Guia de Orientação ao Usuário DOENÇA DE ALZHEIMER

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Guia de Orientação ao Usuário DOENÇA DE ALZHEIMER

(CID 10: G30.0; G30.1; G30.8) 1. Medicamento

• Rivastigmina, Hidrogenotartarato 9 Mg Adesivo Transdérmico (4,6 Mg/24h)

•Rivastigmina, Hidrogenotartarato 18 Mg Adesivo Transdérmico (9,5 Mg/24h)

• Rivastigmina, Hidrogenotartarato 27 Mg Adesivo Transdérmico (13,3 Mg/24h)

• Memantina, Cloridrato 10 Mg Comprimido

2. Documentos a serem apresentados (Original e cópia) 2.1. Documentos pessoais

Solicitação inicial

( ) Carteira de Identidade – RG ( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF ( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS

( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência) ( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos

2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico

Solicitação inicial Renovação a cada 3 (três) meses

( ) Laudo para Solicitação de Medicamentos da Farmácia de Acolhimento - LSM.

( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento

( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente, diagnóstico informando sinais e sintomas clínicos e ESCOLARIDADE do paciente.

( ) Avaliação Clínica- Mini exame do estado mental - MEEM;

( ) Avaliação Clínica- Escala de CDR (Estadiamento Clínico das Demências);

( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.

( ) Laudo para Solicitação de Medicamentos da Farmácia de Acolhimento.

( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;

( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente, em caso de alteração da terapêutica ( ) Avaliação Clínica- Mini exame do estado mental – MEEM (a cada 6 meses);

( ) Avaliação Clínica- Escala de CDR (Estadiamento Clínico das Demências)(a cada 6 meses).

2.3. Exames Solicitação inicial

( ) Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética do Encéfalo;

( ) Hemograma c/ plaquetas;

( ) Sódio;

( ) Potássio Sérico;

( ) Glicemia de jejum;

( ) Uréia;

( ) Creatinina;

( ) Hormônio Estimulador da Tiroxina – TSH;

( ) Teste Luético – VDRL;

( ) Vitamina B12.

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3. Serviços de Referência

Unidades de Saúde do SUS que atendam a especialidade correspondente à patologia de que trate este documento, regularizadas no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e credenciadas à Farmácia de Acolhimento (AL).

4. Para Receber os Medicamentos

O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Acolhimento (AL) munido de documento de identificação com foto e Cartão do Usuário.

5. Observações:

1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias;

2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias;

3. Os documentos (LSM – Laudo para Solicitação de Medicamento, Receita Médica e Laudo Médico)devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma legível em acordo com a legislação vigente;

4. Regras estabelecidas pelas Portarias GM/MS nº. 1554, de 07/2013 e SAS/MS nº. 1.298 de 21/11/2013 que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para tratamento da Doença de Alzheimer.

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MINI –EXAME DO ESTADO MENTAL (Folstein, Folstein & McHugh, 1975)

Paciente: _________________________________________________________

Escolaridade: _____________________________________________________

Data da Avaliação: _____/ _____/ _____

ORIENTAÇÃO

• Dia da semana (1 ponto)...( )

• Dia do mês (1 ponto) ...( )

• Mês (1 ponto) ... ( )

• Ano (1 ponto) ...( )

• Hora aproximada (1 ponto) ...( )

• Local específico (aposento ou setor) (1 ponto)...( )

• Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto)...( )

• Bairro ou rua próxima (1 ponto)...( )

• Cidade (1 ponto) ...( )

• Estado (1 ponto) ...( )

MEMÓRIA IMEDIATA

• Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras. Dê 1 ponto para cada resposta correta ...( )

Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante você irá perguntá-las novamente.

ATENÇÃO E CÁLCULO

• (100 - 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente (1 ponto para cada cálculo correto) ...( ) (alternativamente, soletrar MUNDO de trás para frente)

EVOCAÇÃO

• Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra)...( )

LINGUAGEM

• Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos)...( )

• Repetir "nem aqui, nem ali, nem lá) (1 ponto)...( )

• Comando:

"Pegue este papel com a mão direita. Dobre ao meio e coloque no chão ( 3 ptos)( )

• Ler e obedecer: "feche os olhos" (1 ponto)...( )

• Escrever uma frase (1 ponto)...( )

• Copiar um desenho (1 ponto)...( )

ESCORE: (____/30)

_________________________________________________________________

Assinatura e carimbo do médico

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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEMÊNCIA - escala

CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR)

Nome do paciente: _________________________________________________________________

Saudável CDR 0

Demência questionável

CDR 0,5

Demência leve CDR 1

Demência moderada CRD 2

Demência grave CDR 3

MEMÓRIA

Sem perda de memória, ou

apenas esquecimento

discreto e inconsistente

( )

Esquecimento leve e consistente;

lembrança parcial de eventos;

“esquecimento benigno”

( )

Perda de memória moderada, mais acentuada para fatos

recentes; o déficit interfere com atividades

do dia-a-dia ( )

Perda de memória grave; apenas material muito aprendido é retido;

materiais novos são rapidamente

perdidos ( )

Perda de memória grave; apenas

fragmentos permanecem

( )

ORIENTAÇÃO Plenamente orientado

( )

Plenamente orientado

( )

Dificuldade moderada com as relações de tempo; orientado no espaço no exame, mas pode ter desorientação geográfica em outros

locais ( )

Geralmente desorientado

( )

Orientação pessoal apenas

( )

JULGAMANTO E SOLUÇÃO

DE PROBLEMAS

Resolve bem problemas do dia- a-dia, juízo crítico é bom em relação ao desempenho

passado ( )

Leve comprometimento

na solução de problemas, semelhanças e

diferenças ( )

Dificuldade moderada na solução de problemas,

semelhanças e diferenças; julgamento

social geralmente mantido

( )

Gravemente comprometido para

solução de problemas, semelhanças e diferenças. Juízo social geralmente

comprometido ( )

Incapaz de resolver problemas ou de ter qualquer juízo crítico

( )

ASSUNTOS NA COMUNIDADE

Função independente na função habitual de trabalho, compras, negócios, finanças e grupos sociais

( )

Leve dificuldade nestas atividades

( )

Incapaz de funcionar independentemente nestas atividades embora ainda possa desempenhar algumas; pode parecer

normal à avaliação superficial

( )

Sem possibilidade de desempenho fora

de casa. Parece suficientemente bem para ser levado

a atividades fora de casa

( )

Sem possibilidade de desempenho fora de

casa. Parece muito doente para ser levado a atividades

fora de casa ( )

LAR E PASSATEMPOS

Vida em casa, passatempos, e

interesses intelectuais

mantidos ( )

Vida em casa, passatempos, e

interesses intelectuais

levemente afetados

( )

Comprometimento leve mas evidente em casa;

abandono das tarefas mais difíceis;

passatempos e interesses mais complicados são também abandonados

( )

Só realiza as tarefas mais simples.

Interesses muito limitados e pouco

mantidos ( )

Sem qualquer atividade significativa em casa

( )

CUIDADOS

PESSOAIS Plenamente capaz ( )

Plenamente capaz ( )

Necessita assistência ocasional

( )

Requer assistência no vestir e na

higiene ( )

Requer muito auxílio nos cuidados pessoais. Geralmente

incontinente ( )

Resultado: ________________________

___________________________________________________

Assinatura e carimbo do médico

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Termo de Esclareimento e Responsabilidade

DONEPEZILA, GALANTAMINA E RIVASTIGMINA

Eu,________________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de donepezila, galantamina e rivastigmina, indicadas para o tratamento de doença de Alzheimer.

Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico________________________________________________ (nome do médico que prescreve).

Assim, declaro que fui claramente informado (a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras:

• redução na velocidade de progressão da doença;

• melhora da memória e da atenção.

Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do uso do medicamento:

• não se sabe ainda ao certo os riscos do uso destes medicamentos na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o médico;

• efeitos adversos da donepezila mais comuns: insônia, náusea, vômitos, diarreia, perda de apetite, dispepsia, cãibras musculares, cansaço; menos comuns: dor de cabeça, sonolência, tontura, depressão, perda de peso, sonhos anormais, aumento da frequência urinária, desmaios, bradicardia, artrite e manchas roxas na pele;

• efeitos adversos da galantamina mais comuns: náusea, vômitos, diarreia, perda de apetite, perda de peso, dor abdominal, dispepsia, gases, tontura, dor de cabeça, depressão, cansaço, insônia e sonolência; menos comuns: infecção do trato urinário (com sangue na urina), incontinência urinária, anemia, tremor, rinite e problemas hepáticos;

• efeitos adversos da rivastigmina mais comuns: tontura, dor de cabeça, náusea, vômito, diarreia, perda de apetite, cansaço, insônia, confusão mental e dor abdominal; menos comuns; depressão, ansiedade, sonolência, alucinações, desmaios, hipertensão, dispepsia, prisão de ventre, gases, perda de peso, infecção do trato urinário, fraqueza, tremor, angina, úlcera gástrica ou duodenal e erupções cutâneas;

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• contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida aos fármacos;

• o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvêlo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido (a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer em uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

O meu tratamento constará do seguinte medicamento:

( ) donepezila ( ) galantamina ( ) rivastigmina

Local: Data:

Nome do paciente:

Cartão Nacional de Saúde:

Nome de responsável legal:

Documento de identificação do responsável legal:

_____________________________________

Assinatura do paciente ou do responsável legal Médico responsável: CRM: UF:

__________________________

Assinatura e carimbo do médico Data:___/___/_____

Observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento à Farmácia de Acolhimento (AL) e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia, e a outra entregue ao usuário ou seu responsável legal.

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FARMÁCIA DE ACOLHIMENTO (AL)

LAUDO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE

1.Número do CNES* 2.Nome do estabelecimento de saúde solicitante*

3.Nome do Paciente*

4.Nome da Mãe do Paciente*

5.Medicamento(s)* 6.Quantidade solicitada*

1º Mês 2º Mês 3º Mês

1

2 3 4 5

7.CID-10* 8.Diagnóstico

9.Nome do médico solicitante* 12.Assinatura e carimbo do médico*

10.Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante*

11.Data da

solicitação*

13.Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* 14.Telefone(s) para contato do paciente

Branca Amarela

- Preta Indígena. Informar Etnia:_______________________

- Parda Sem informação

- 15.Número do documento do paciente*

CPF CNS

*CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

*OBRIGATÓRIA APRESENTAÇÃO DE RECEITA MÉDICA PARA 90 DIAS

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DECLARAÇÃO AUTORIZADORA 1. DADOS DO USUÁRIO

NOME:

CPF: - CNS:

CARTEIRA DE IDENTIDADE: ORGÃO EMISSOR: -

ENDEREÇO:

COMPLEMENTO:

BAIRRO: CEP: -

CIDADE:

TEL: - CEL: - / -

EMAIL:

Local e data

_____________________________,______de_____________________________de_______.

Assinatura Usuário Rubrica Usuário

Nomeio como representante, junto à Farmácia de Acolhimento (AL) o Senhor(a):

2. DADOS DO REPRESENTANTE