Samantha Brandes
‘Quem cuida e se deixa tocar pelo sofrimento humano torna- se um radar de alta sensibilidade, se humaniza no processo e, para além do conhecimento científico, tem a preciosa chance e o privilégio de crescer em sabedoria. ’
(LEO PESSINI, 2000).
Náuseas e Vômitos
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
INTRODUÇÃO
•
São sintomas de alta prevalência e estressantes para o paciente e familiares;
•
Contribuem para o desenvolvimento da síndrome da anorexia- caquexia, provocam desequilíbrios eletrolíticos, comprometem a qualidade de vida;
•
Frequentes em pacientes com câncer, em especial nos tumores gástricos, ginecológicos e intestinais.
ANCP, 2012
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
PREVALÊNCIA
•
6-68% pacientes com câncer;
•
43-49% pacientes com HIV/AIDS;
•
17-48% pacientes com IC;
•
30-43% paciente com doença renal.
HCFMUSP, 2018
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
CONCEITO
•
Náusea: sensação subjetiva e desagradável em epigástrio e orofaringe associada à urgente necessidade de vomitar – pode vir acompanhada de sudorese, mal-estar, sialorreia;
•
Vômito: esvaziamento forçado do conteúdo gástrico pela boca, ocasionado pela contração espasmódica do diafragma, parede gástrica, musculatura respiratória e parede torácica.
ANCP, 2012
Fonte: freepik
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
Fonte: freepik
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
1- Zona quimiorreceptora: área postrema - estrutura circunventricular, localizada no assoalho do 4º ventrículo, no tronco cerebral; mediadores envolvidos – dopamina (R-D2) e serotonina (R-5HT3); relacionado a causas medicamentosas e toxico-metabólicas;
2- Centro do vômito: próximo a área postrema, no mesencéfalo, zona de substância reticular lateral; é a via comum no processamento de estímulos aferentes, promovendo o vômito; mediadores relacionados são acetilcolina (R-muscarínico) e a histamina (R-H1).
HCFMUSP, 2018
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
3- Sistema vestibular: causado por discinesias e outras alterações vestibulares, compressão medular e hipertensão intracraniana; mediadores envolvidos são acetilcolina e histamina;
4- Córtex cerebral: influenciado por sensações de medo, ansiedade;
sistema GABA agonista;
HCFMUSP, 2018
Fonte: fonovim
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
5- Sistema gastrointestinal: interação com sistema nervoso central (parassimpático, simpático, neurônios entéricos e células do músculo liso);
• Quimiorreceptores e mecanorreceptores – parede TGI: serotonina e neurocininas;
• Estímulo vagal mediado por neurotransmissores do núcleo do trato solitário – serotonina, adrenocorticotrófico, dopamina e histamina;
• Motilidade do TGI – relacionada a esvaziamento gástrico lentificado e alterações da motilidade intestinal mediados por dopamina e serotonina.
HCFMUSP, 2018
FISIOPATOLOGIA NÁUSEA E VÔMITO
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
ABORDAGEM E DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico é clínico;
• Etiologia é sugerida pela história clínica;
• Conhecer o indivíduo, evolução da sua doença, condições fisiopatológicas e tratamentos já realizados;
• Características do vômito (fecaloide, biliar, alimentar, característica de líquido de estase);
• Considerar aspectos emocionais e sociais.
HCFMUSP, 2018
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
• Aromaterapia;
• Acupuntura;
• Terapia cognitiva;
• Exercícios de imagens mentais guiadas.
HCFMUSP, 2018
Fonte: freepik
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
MEDIDAS DIETÉTICAS
• Fracionamento da dieta em pequenas refeições em intervalos menores;
• Realização das refeições em ambiente tranquilo e arejado;
• Oferta de pequenas quantidades de carboidratos;
• Manutenção de horários estabelecidos para as refeições;
• Oferta de alimentos que sejam da preferência do paciente;
• Evitar que o paciente deite-se logo após as refeições;
• Evitar que o paciente fique próximo à cozinha na hora do preparo da refeição.
ABCP, 2011
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• Agonistas dopaminérgicos (D2):
- Haloperidol 1-2mg 8/8h;
- Clorpromazina, levomepromazina- 10mg a cada 6 ou 8h;
- Prometazina;
• Agentes pro-cinéticos:
- Metoclopramida 40-120mg EV;
HCFMUSP, 2018
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• Anti-histamínicos e anticolinérgicos:
- Escopolamina 120mg/24h;
• Antagonistas 5-HT3:
- Ondansetrona 0,15 mg/kg por dose / 8mg a cada 8h;
- Mirtazapina 15-45mg/dia;
- Olanzapina 2,5-10mg/dia (age também R-muscarínicos e H1)
HCFMUSP, 2018
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• Benzodiazepínicos:
- Quimioterapia / náusea antecipatória;
• Análogo da somatostatina:
- Octreotide - 150 - 1500 µg;
- Oclusão intestinal maligna;
• Corticosteroides:
- Dexametasona 4-20 mg/dia;
HCFMUSP, 2018
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
• Náusea/vômito quimicamente induzidos:
- Metoclopramida 30-80mg/dia - 6/6h;
- Haloperidol na impossibilidade do uso de gastrocinética: 1 a 2mg 8/8h;
- Ondansetrona 4-8mg 8/8h;
• Estase gástrica:
- Sonda nasogástrica de alívio se distensão abdominal;
- Usar inibidores de bomba de próton ou antagonista H2;
- Gastrocinéticos: metoclopramida, bromoprida, domperidona e eritromicina.
ANCP, 2012
AULA 1 – NÁUSEAS E VÔMITOS
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
• Hipertensão intracraniana e meningismo:
- Corticosteroides em dose elevada - dexametasona 16 a 20mg/dia;
• Irritação peritoneal:
- Metoclopramida ou haloperidol;
- Ondansetrona como segunda escolha;
- Anti-histamínicos como o dimenidrinato – a cada 6 ou 8 horas;
ANCP, 2012
Constipação, obstrução e diarreia
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
CONSTIPAÇÃO
• Frequente em 30-90% dos pacientes – neoplasia avançada e uso de opioides (redução da atividade neural e diminuição da atividade propulsora);
• Pode promover a dor abdominal, perda de apetite, náuseas/ vômitos, diarreia paradoxal, retenção urinária, confusão mental;
DEFINIÇÃO: percepção individual de desconforto ou dificuldade de eliminação das fezes, associada à diminuição do hábito intestinal e/ou alteração da consistência das fezes.
HCFMUSP, 2018
Fonte: absguedes
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
DIAGNÓSTICO DE CONSTIPAÇÃO
• Histórico de constipação (Critérios de Roma III);
• Avaliação de condições clínicas recentes que possam determinar ou agravar a obstipação;
• Sensação subjetiva de obstipação: sensação de evacuação incompleta ou plenitude retal;
• Alterações objetivas (frequência/consistência das fezes).
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
CAUSAS DE CONSTIPAÇÃO
• Imobilismo, inatividade, dificuldade de acesso ao vaso sanitário e falta de privacidade;
• Baixa ingesta oral, caquexia, diminuição da força de preensão abdominal e fraqueza;
• Dor à evacuação – doença hemorroidária, fissura anal, tumores;
• Distúrbios metabólicos – desidratação, hipocalemia, hipercalcemia;
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
CAUSAS DE CONSTIPAÇÃO
• Medicamentoso – opioide, diurético, bloqueador do canal de cálcio, antidepressivo tricíclico, escopolamina, antiemético ant 5TH3, análogo somatostatina;
• Causas mecânicas – volvo, obstrução por tumor;
• Outras condições: hipotireoidismo, distúrbios neurológicos (lesão medular), medo de diarreia, depressão.
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
• Orientação dietética - ingesta de frutas laxativas, legumes e verduras, frutas com casca e bagaço, alimentos integrais, leguminosas, aumento da ingesta de líquidos;
• Estimular a atividade física e mobilidade, se possível;
• Em ambiente tranquilo, estimula a ida ao vaso sanitário principalmente no período matutino.
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – LAXATIVOS
• IRRITATIVOS
Estimulação direta do plexo mioentérico, causa aumento da peristalse;
Cólicas abdominais e diarreia como efeitos colaterais;
Primeira escolha para constipação por opioide;
- Bisacodil (5mg comprimido): início de ação 10-12h; recomendado 5-10mg à noite;
- Senne (cápsula): início de ação 8-10h; 1-2 cápsulas à noite;
- Picossulfato de sódio (2,5mg pérola gelatinosa/ 7,5mg/ml): início de ação 6-12h; 2-4 pérolas OU 10-20 gotas à noite.
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – LAXATIVOS
• OSMÓTICOS
Atuam promovendo um meio hiperosmolar, atraindo água e determinando aumento do trânsito fecal por aumento do bolo fecal e da diminuição da sua consistência;
- Lactulose (667mg/ml): início de ação 48h; 15-30ml ao dia, 2-3x;
- Polietilenoglicol (macrogol): 1-2 sachês pela manhã;
- Hidróxido de magnésio: 30-60ml ao dia por 3 dias consecutivos.
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – LAXATIVOS
• LUBRIFICANTES
Lubrificação das fezes;
Risco de broncoaspiração – pneumonia lipídica;
- Óleo mineral: 1- 2 colheres de sopa por dia;
- Docusato (60mg comprimido): início de ação 24-48h; 1-2 comprimidos à noite.
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – LAXATIVOS
• DE USO RETAL
- Supositório de glicerina adulto: ação osmótica – ação em 15-60min;
- Solução glicerinada12% 500ml: com sonda retal, aplicado lentamente; ação em 15-60minutos;
- Fosfato de sódio monobásico e de sódio dibásico (solução 130ml): ação em 30-60min.
HCFMUSP, 2018
Fonte: home.ufam
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
Para concluir ...
• Antecipar-se a este problema comum;
• Questionar o paciente sobre sua função intestinal habitual;
• Iniciar laxantes profiláticos em concomitância ao início do uso de opioides;
• Dar preferência a laxantes orais aos retais;
• Combinar laxantes se necessário;
• Titular o tratamento visando atingir evacuações confortáveis;
• Considerar, sempre que possível, medidas não farmacológicas.
ANCP, 2012
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
DIARREIA
DEFINIÇÃO: eliminação de fezes anormalmente líquidas com maior frequencia que o habitual;
Diarreia aguda < 2 semanas;
Diarreia persistente 2-4 semanas;
Diarreia crônica > 4 semanas;
O volume da evacuação deve ser superior a 200g/dia.
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
CAUSAS DE DIARREIA
• Desequilíbrio de terapia laxativa;
• Medicamentos (antibióticos, antiácidos, AINE, quimioterapia, preparados contendo ferro);
• Impactação fecal com diarreia por transbordamento;
• Obstrução intestinal maligna;
• Estenose de ostomia intestinal e fístulas entéricas (neoplasia de colo de útero);
• Radioterapia abdominal/ pélvica;
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
CAUSAS DE DIARREIA
• Má absorção (neoplasia de pâncreas, gastrectomia, ressecção ileal, colectomia);
• Tumores retais/ colônicos;
• Tumores endócrinos (carcinoide);
• Doenças concomitantes (DM, DII, hipertireoidismo, infecção gastrointestinal);
• Hábitos alimentares prévios.
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
TRATAMENTO DE DIARREIA
• Incontinência anal: loperamida 4mg, seguida de 2mg a cada evacuação diarreica até 16mg/ dia (como opção: codeína 30mg 6/6h);
• Terapia laxativa: ajuste de laxativos;
• Diarreia colônica – ressecção ileal < 100cm: HEV, colestiramina 4-16g/dia;
• Esteatorreia crônica: pancreatina 2-4 cápsulas/refeição;
• Diarreia por transbordamento: toque retal, tratamento da causa;
• Diarreia infecciosa: Clostridium difficile – metronidazol/ vancomicina VO;
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
TRATAMENTO DE DIARREIA
• Radioterapia (em geral 2ª-3ª semana pós-RT): profilaxia sulfassalazina /tratamento mesalazina e AAS;
• Quimioterapia (febre/fezes com sangue/ enterocolite neutropênica):
filgrastim/ loperamida/ antibiótico;
• Esclerose sistêmica difusa / síndrome de má absorção: rotação de ATB – metronidazol, tetraciclina, amoxicilina, ciprofloxacina / octreodite 0,1mg SC 12h ou 20mg/mês IM por 6 meses;
• HIV/AIDS (TARV): dieta constipante, loperamida, difenoxilato, octreodite.
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
OBSTRUÇÃO INTESTINAL MALIGNA
• Complicação bem conhecida e um problema complexo em pacientes com câncer avançado;
• Obstrução pode ser mecânica ou funcional, parcial ou completa, no intestino delgado, grosso ou em ambos;
• Comum em pacientes com neoplasia ginecológica e gastrointestinal;
• 4-24% em pacientes com neoplasia colorretal;
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
FISIOPATOLOGIA DA OBSTRUÇÃO INTESTINAL
• Tumores intraluminais podem ocluir o lúmen;
• Tumores intramurais podem causar lesão da mucosa intestinal, obstruindo a luz ou diminuindo o peristaltismo;
• Massas mesentéricas ou omentais podem causar obstrução extramurais;
• Tumores que infiltram mesentério, músculo do intestino podem causar alteração da motilidade.
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
SINTOMAS DA OBSTRUÇÃO INTESTINAL
ANCP, 2012
ANCP, 2012
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
DIAGNÓSTICO
• Rx simples de abdome;
• Rx contrastada pode ajudar na definição do local;
• TC abdome com duplo contraste é o padrão-ouro;
TRATAMENTO
• Cirúrgico: quando não for possível controle de sintomas em 48-72h;
• Stent autoexpansível metálico;
• Gastrostomia descompressiva;
• Clínico;
HCFMUSP, 2018
AULA 2 – CONSTIPAÇÃO, OBSTRUÇÃO E DIARREIA
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
• Usar haloperidol como primeira escolha em dose de até 15mg/24h - ondansetrona e dimenidrinato podem ser ambos úteis como segunda escolha;
• Restringir volume de hidratação;
• Usar antissecretores como hioscina;
• Usar SNG até melhora da distensão e redução do volume de drenagem;
retirar se o paciente concordar com o jejum;
• Corticosteroides podem diminuir edema de alça e de massa tumoral, reduzindo o fator de compressão, além de fatores inflamatórios locais.
ANCP, 2012
ANCP, 2012
Ana B.
• https://www.youtube.com/watch?v=
b8dPnIVajNs
• https://www.youtube.com/watch?v=t CTQBvuF98M
• https://veja.abril.com.br/revista- veja/a-boa-morte/
• https://veja.abril.com.br/videos/em- pauta/o-fim-corajoso-de-ana-beatriz- cerisara/
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Associação Brasileira de Cuidados Paliativos. Consenso Brasileiro de Náuseas e vômitos.
2011.
• Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2012.
• Manual da Residência de Cuidados Paliativos. HCFMUSP. 2018.
• WATSON, M., LUCAS, C., HOy, A., WELLS, J. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press, 2 ed, Oxford, 2010.
