INFARTO
miocárdio
agudo do
Dr. Pedro Duccini Trindade
(CRM: 121561-SP)
Cardiologista e Arritmologista; Diretor de ACLS e BLS pela American Heart Association; Professor do curso de Urgências e Emergências da Universidade Brasil; Diretor técnico da Viva Coração; Presidente da SOCESP - regional Vale do Paraíba
1. Síndromes coronarianas agudas nos dias atuais 2. Suspeita clínica
3. Suspeita eletrocardiográfica 4. Suspeita laboratorial 5. Estratificação de risco 6. Abordagem terapêutica 7. Estratégia de reperfusão 8. ICP primária
9. Terapia trombolítica 10. Angioplastia de resgate 11. Terapia adjuvante Referências
3 4 5 7 9 12 18 20 21 26 28 35
Sumário
Síndromes coronarianas agudas nos dias atuais
1.
As doenças cardiovasculares respondem por aproxima- damente um terço de todas as mortes no mundo, totali- zando cerca de 17,6 milhões no ano de 20161. No Brasil, estima-se uma morte a cada dois minutos e, nos Estados Unidos, uma a cada um minuto.
Apesar dos esforços na conscientização da população, sobre o diagnóstico precoce da doença e seu tratamen- to, observa-se, ainda, um aumento em sua incidência e mortalidade, principalmente nos países emergentes, como o Brasil, Rússia e China, onde se projeta um in- cremento de até 250% na mortalidade até 20402. As síndromes coronarianas agudas (SCA) se destacam como as principais causas de morte na maior parte do mundo, sendo responsáveis, só na Europa, por cerca de 1,8 milhões de mortes ao ano3.
As SCA são divididas em dois grandes grupos: SCA com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSST) – an- tigamente chamada de infarto transmural – e SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST), que, por sua vez, divide-se em infarto agudo do miocárdico (IAM) sem supradesnível do segmento ST e angina instá- vel (AI). Os principais registros internacionais4 revelam que 29% a 47% dos casos de SCA apresentam suprades- nível de ST.
A prevenção e o controle dos fatores de risco – como hi- pertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo e sedentarismo – são parte das medidas que devem ser adotadas para que o impacto das doenças cardiovasculares seja reduzido, em especial a doença isquêmica do coração. Quando essas me- didas falham e o quadro isquêmico finalmente se instala, o diagnóstico precoce e o tratamento rápido são decisivos.
Suspeita clínica 2.
O diagnóstico adequado se inicia a partir da suspeita clíni- ca. A caracterização da dor torácica é etapa fundamental na abordagem do paciente, devendo ser realizada já na triagem pela Enfermagem e, em seguida, confirmada pelo médico.
É considerada dor típica aquela que possui duas das três características a seguir5:
I. Dor retroesternal em aperto, peso ou queimação, prolongada (maior que 20 minutos), que pode irradiar para membros su- periores (principalmente esquerdo), região epigástrica, pescoço, mandíbula ou dorso;
II. Precipitada por estresse físico ou emocional;
III. Aliviada com repouso ou nitrato.
A presença de sinais/sintomas disautonômicos, como su- dorese fria, palidez, dispneia, náuseas ou vômitos, refor- çam a probabilidade de doença isquêmica.
Uma atenção especial deve ser dada aos idosos, diabéticos e mulheres, que, com menor frequência, apresentam qua- dro típico. Canto et al. (2002) observaram que mais da me- tade dos idosos apresentam sintomas atípicos, podendo se apresentar apenas com dispneia, por exemplo6.
Suspeita eletrocardiográfica 3.
O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é o exa- me “divisor de águas” na abordagem diagnóstica do qua- dro suspeito de IAM, apresentando uma sensibilidade de 56% e especificidade de 94%. Assim, sua realização deve ser feita com até dez minutos após a admissão do paciente ao serviço de saúde. Esse exame permite clas- sificar a situação em dois grandes grupos: SCACSST e SCASSST, de acordo com a relação entre o segmento ST e a linha de base do traçado7.
É fundamental o reconhecimento das diferentes paredes ventriculares a partir das derivações do ECG, conforme mostrado na figura 1. O supradesnível do segmento ST ≥ 1,0mm em duas ou mais derivações que compõem a mesma parede levanta forte suspeita de IAM e, na vigência de dor torácica, indica a terapia de reperfusão. A exceção a essa regra são as derivações V2 e V3, cujo supradesnível deve ser de ≥ 2,5mm em homens < 40 anos, ≥ 2mm em homens
> 40 anos e ≥ 1,5mm em mulheres8.
Figura 1: Correlação entre o eletrocardiograma e as paredes ven- triculares.
O supradesnível de ST na parede inferior (D2, D3 e AVF) obriga a complementação do ECG com as derivações de ventrículo direito (V3R e V4R) e de parede inferobasal (V7 e V8), uma vez que tais paredes geralmente são ir- rigadas pela mesma artéria que nutre a parede inferior e, desse modo, podem estar igualmente acometidas.
Na presença de dor típica, o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumidamente novo deve levantar sus- peita de infarto transmural e indicar a terapia de reperfu- são química ou mecâmica.
Parede lateral alta Parede lateral
Parede inferior Parede anterior
Parede anterosseptal Parede anterior extensa
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
aVF V3 V6
III
Algumas apresentações infrequentes do ECG, na presença de sintomatologia típica, indicam intervenção coronaria- na precoce visando angioplastia primária, tais como8:
• Presença de marcapasso ventricular;
• Bloqueio de ramo direito novo ou presumidamente novo;
• Infradesnível de ST ≥ 0,5 de V1 a V3 e supradesní- vel ≥ 0,5mm de V7 a V9;
• Infradesnível de ST ≥ 1,0 mm em seis ou mais de- rivações, associado a supradesnível em aVR e/ou V1.
Nos quadros de SCASSST, as apresentações eletrocardio- gráficas variam de infradesnível de ST e inversão simétrica da onda T (isquemia subepicárdica), ondas T apiculadas e simétricas (isquemia subendocárdica), até traçados com- pletamente normais, que ocorrem em 6% a 8% dos casos7. Quando o ECG inicial não é diagnóstico (até 45% em alguns estudos9), recomenda-se repeti-lo em intervalos de 15 a 30 minutos ou de acordo com a sintomatologia.
Suspeita laboratorial 4.
Uma série de marcadores de necrose miocárdica podem ser dosados na suspeita de SCA, porém três deles desta- cam-se como os mais utilizados5:
I. Creatina cinase total (CK total): presente em qual- quer tecido contrátil. Começa a se elevar na circulação após cerca de quatro a oito horas, apresentando pico entre 12 e 18 horas e normalização em 48 a 72 horas;
II. CK-MB atividade: isoforma da CPK, presente nos músculos periféricos e no cardíaco. É mais específica para o miocárdio por representar 5% a 30% da ativi- dade da CK total nesse músculo. Eleva-se após cerca de quatro a seis horas, apresentando pico entre dez e 24 horas e normalização em 72 a 96 horas. Quan- do elevadas, uma relação da CK-MB atividade sobre CK total entre 4% e 25% sugere lesão miocárdica. A CK-MB massa (dosada a partir da utilização de anti- corpos) possui cinética igual à da CK-MB atividade, mas com sensibilidade e especificidade superiores;
III. Troponinas T e I: são específicas da musculatura cardíaca e são consideradas os marcadores de primeira escolha para o diagnóstico de IAM. Sua elevação no sangue ocorre de três a 12 horas após o início dos sin- tomas, o pico entre 24 e 48 horas e a normalização em até dez dias (troponina I) e até 15 dias (troponina T).
Além de auxiliar no diagnóstico de IAM, os marcadores de necrose contribuem para a estratificação de risco das SCASSST. Mas é importante ressaltar que, nos quadros de SCACSST, suas dosagens não podem retardar a in- dicação e o início da terapia de reperfusão.
Estratificação de risco 5.
A estratificação de risco nos casos suspeitos de SCA é obrigatória e recomendada pelas principais diretrizes mundiais. Constitui importante ferramenta para a deter- minação do prognóstico e para a decisão do melhor tra- tamento, sobretudo nos cenários sem supradesnível de ST, quando estima a chance de o paciente evoluir com morte, infarto não fatal, revascularização de urgência, entre outros, a depender do modelo utilizado. As SCA- CSST devem ser encaradas sempre como alto risco, ne- cessitando de terapia de reperfusão de imediato.
Na literatura, é possível encontrar diversos modelos de estratificação de risco das SCASSST, como o de Braunwald10 (figura 2), Pursuit11, TIMI12 (figura 3) e Grace13. Por não existir um modelo com 100% de acurá- cia, recomenda-se a utilização de, pelo menos, dois estratificadores, devendo a conduta se basear naquele que evidenciar maior risco.
Figura 2: Estratificação de risco de Braunwald. Em vermelho estão demarcadas as variáveis independentes de risco.
Figura 3: Escore de risco TIMI.
Característica História
Alto Idade > 75 anos
Dor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas
Marcadores séricos de isquemia
Acentuadamente elevados Dor precordial Prolongada (> 20 min.), em repouso
Exame físico Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicar- dia e taquicardia
Eletrocardiogramas Infradesnível do segmento ST: 0,5mm (associada ou não com angina), alteração dinâmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumida- mente novo. Taquicardia ventricular sustentada
*TnIc, TnTc ou CK-MB (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevação discreta
= acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99. Canadian Cardiovascular Society (CCS).
Idade superior a 65 anos Três ou mais FR para DAC (HAS) Uso prévio de AAS
Estenose coronariana > 50%
Dor precordial em repouso nas últimas 24 horas IST > 0,5mm
Elevação de marcadores cardíacos 1
1 1 1 1 1 1
Pontuação Variável
0 – 2 pontos: Baixo Risco | 3 – 4 pontos: Risco Intermediário | 5 – 7 pontos: Alto Risco Legendas: FR: fator de risco; DAC: doença arterial coronariana; HAS:
hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes; DLP: dislipidemia; HF:
história familiar de insuficiência coronária prematura em parentes de primeiro grau; IST: infradesnível de ST
Nos cenários sem supradesnivelamento do segmento ST, são considerados de muito alto risco os indivíduos que se apresentam com instabilidade elétrica (arritmias ven- triculares complexas), clínica (dor refratária) ou hemodi- nâmica (choque cardiogênico).
A partir da determinação da categoria de risco do pa- ciente (baixo, intermediário, alto ou muito alto), defini- -se o ambiente de internação (enfermaria ou UTI/UCO) e o planejamento de estudo coronário (testes provocati- vos ou cateterismo), conforme ilustrado no algoritmo 1 apresentado mais adiante.
Moderado Baixo
Elevação discreta Normais
Prolongada (>20 min), em repouso, mas com alívio espontâneo ou nitrato
Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas últimas duas semanas, sem dor prolongada em repouso (>20 min)
Idade 70-75 anos
Infarto prévio, doença vascular peri- férica, diabetes mellitus, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS
-
- -
Inversão onda T > 2mm, ondas Q patológicas
Normal ou inalterado durante o período de dor
6.
Abordagem terapêutica
4,8,14,15A abordagem de um quadro suspeito de SCA se inicia com a triagem da Enfermagem, por meio da classificação da dor e da realização precoce (até dez minutos) do ECG de 12 derivações. O paciente deve permanecer em repouso no leito com monitorização cardíaca contínua e acessos venosos instalados. É obrigatória a coleta dos exames de sangue contendo hemograma, TTPa, TP, eletrólitos e função renal. Os marcadores de necrose devem ser seriados com, ao menos, três medidas: admissão, seis horas e 12 horas.
I. Oxigênio (O2)
A oxigenoterapia se faz necessária na presença de dispneia, congestão pulmonar, cianose ou saturação de O2 < 90%, visando a mantê-la entre 90% e 99%.
II. Nitrato
No manejo da dor, prefere-se a utilização dos nitra- tos, pois promovem a formação de óxido nítrico e vasodilatação coronária, aumentando o fluxo sanguí- neo do miocárdio. Inicialmente, pode-se utilizar a formulação sublingual do dinitrato ou mononitrato de isossorbida 5mg a cada cinco minutos (máximo de 15mg). Nas SCACSST, recomenda-se repetir o ECG após administração do nitrato, podendo haver desaparecimento do supradesnível de ST nos casos de angina vasoespástica (angina de Prinzmetal). As
principais contraindicações ao nitrato são: hipoten- são, bradi ou taquicardia, infarto de ventrículo direi- to e uso de inibidores de fosfodiesterase nas últimas 24 a 72 horas. Na persistência da dor, sobretudo no paciente hipertenso, pode-se lançar mão da nitrogli- cerina endovenosa, iniciando com 5 a 10 mcg/min.
III. Opioide
O sulfato de morfina endovenoso possui potente ação analgésica e ansiolítica, estando indicado naqueles que não respondem ao uso do nitrato. A dose inicial varia de 2mg a 8mg, podendo ser repetida a cada cinco a 15 minutos. Em caso da não disponibilidade desse fárma- co ou de hipersensibilidade a ele, pode ser substituí- do pelo sulfato de meperidina em doses fracionadas de 20mg a 50mg. As contraindicações aos opioides são praticamente as mesmas relacionadas aos nitratos.
A administração oral de benzodiazepínicos pode ser considerada nos indivíduos mais ansiosos.
IV. Terapia antiplaquetária
A antiagregação plaquetária constitui elemento fun- damental no tratamento de quadro isquêmico, de- vendo ser iniciada em até dez minutos após o início do atendimento.
Ácido acetilsalicílico (AAS)
Atua bloqueando a ciclooxigenase e, com isso, inibindo a formação de tromboxano A2, um agregante plaquetá- rio e potente vasoconstritor.
Deve ser oferecido na dose única de ataque de 160mg a 325mg mastigáveis, nos primeiros dez minutos do aten- dimento; manutenção de 100mg/dia. Sua utilização este- ve relacionada à redução de 46% de eventos vasculares (infarto não fatal, acidente vascular cerebral (AVC) não fatal ou morte vascular). A droga está contraindicada nos casos de hipersensibilidade conhecida, sangramento ati- vo, hemofilia ou úlcera péptica ativa.
Clopidogrel
Bloqueia a ligação do ADP com o receptor específico P2Y12, inibindo a adenilciclase e a agregação plaquetá- ria. Sua utilização junto ao AAS mostrou redução adicio- nal dos desfechos cardiovasculares.
A dose de ataque irá variar de acordo com o tipo de SCA, idade do paciente e terapia de reperfusão escolhida:
SCACSST (terapia trombolítica):
• < 75 anos: 300mg ataque, seguido de manutenção de 75mg;
• ≥ 75 anos: ataque e manutenção com 75mg.
SCACSST (angioplastia primária):
• Ataque de 600mg.
SCASSST:
• Previsão de CATE em até duas horas: ataque de 600mg, seguido de manutenção de 75mg;
• Previsão de CATE após duas horas: ataque de 300mg, seguido de manutenção de 75mg.
Prasugrel
De forma semelhante ao clopidogrel, sua ação antiagre- gante se faz por meio do bloqueio do receptor P2Y12, porém de maneira mais rápida e consistente. A dose de ataque é de 60mg, seguida da dose de manutenção de 10mg uma vez ao dia.
O fármaco só pode ser utilizado após o cateterismo, es- tando contraindicado nas SCACSST, em que se optou pela terapia trombolítica. Além disso, está contraindica- do nos pacientes com história de AVC ou ataque isquê- mico transitório (AIT). Nos indivíduos com idade supe- rior a 75 anos ou peso corporal inferior a 60kg, seu uso deve ser evitado ou feito com cautela (dose de 5mg/dia).
Ticagrelor
Inibidor reversível do receptor P2Y12, essa droga possui ação antiagregante mais potente e mais rápida em com- paração ao clopidogrel. A dose de ataque é de 180mg, seguida da manutenção de 90mg duas vezes ao dia. Seu uso é restrito aos quadros de SCASSST e nos casos de SCACSST tratados com reperfusão mecânica.
V. Terapia anticoagulante
A ação anticoagulante acrescida à dupla antiagregação plaquetária contribui ainda mais na redução dos desfe- chos cardiovasculares, sendo obrigatória em toda SCA.
Em nosso meio, o anticoagulante mais utilizado é a heparina de baixo peso molecular (HBPM), sendo a enoxaparina a principal representante.
A dose irá variar de acordo com o tipo de SCA, idade do paciente, terapia de reperfusão escolhida e função renal:
SCACSST (terapia trombolítica):
• < 75 anos: 30mg EV em bolus; após 15 minutos, 1mg/kg subcutâneo (SC) duas vezes ao dia (máximo 100mg/dose);
• ≥ 75 anos: 0,75mg/kg SC duas vezes ao dia (omite- -se a dose de ataque);
• ClCr < 30ml/min/1,73m2: 1mg/kg uma vez ao dia.
SCACSST (angioplastia primária):
• 0,5mg/kg (no laboratório de hemodinâmica).
SCASSST:
• < 75 anos: 1mg/kg subcutâneo (SC) duas vezes ao dia (máximo 100mg/dose);
• ≥ 75 anos: 0,75mg/kg SC duas vezes ao dia;
• ClCr < 30ml/min/1,73m2: 1mg/kg uma vez ao dia.
Nos casos de SCACSST, em que se optou pela angio- plastia primária, é mais comum a utilização da heparina não fracionada (HNF) no laboratório de hemodinâmica.
Nesse caso, a dose é de 70 a100UI/kg EV em bolus.
O algoritmo 1 ilustra o fluxo de atendimento dos cená- rios se SCASSST:
Algoritmo 1: Algoritmo de atendimento das SCASSST.
Quadro suspeito de síndrome coronariana aguda
ECG seriado
Coleta de sangue: HMG, COAG, U, Cr, K, Na Marcadores de necrose: CPK, CK-MB e troponina
(admissão, 6, 12 e 24hrs) Raio-x de tórax
SCA muito alto risco CATE até 24hrs
Dinitrato de isosorbida 5mg SL (até três doses). Morfina 2mg a 4mg EV s/n
Clopidogrel 300mg VO Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12hrs.
(>75 anos: 0,75mg/kg duas vezes; CICr<30: 1mg/kg uma vez) iECA/BRA, Bbloq, Ansiolítico, Estatina
Dieta hipossódica laxativa
SCA mod/alto risco Transferência para UTI/UCO
CATE < 48 a 72hrs
SCA baixo risco Transferência para enfermaria Acomodar na sala de emergên-
cia com monitorização cardía- ca e acesso venoso periférico
ECG com infra ST ≥ 0,5mm ou onda T negativa
Catéter O2 se Sat < 90%
AAS 160mg a 325mg VO (exceto se alergia ou úlcera
gástrica ativa)
ECG normal Avaliar dor torácica e ECG
Estratificação de risco - pelo menos dois escores de risco 10min
Legendas: SCASSST: Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST; ECG: eletrocardiograma; AAS: Ácido Acetil Salicílico; HMG:
hemograma; COAG: coagulograma; U: ureia; Cr: creatinina; K: potássio; Na:
sódio; CPK: creatinoqinase; CK-MB: fração MB; CATE: cateterismo cardíaco;
UTI: unidade de terapia intensiva; UCO: unidade coronariana; iECA: inibidor da
7.
Estratégia de reperfusão
A terapia de reperfusão é obrigatória para todos os pa- cientes que se apresentam com supradesnível de ST per- sistente em duas ou mais derivações contíguas (ou BRE novo/presumidamente novo), associado à dor torácica (ou equivalente anginoso). Nas SCACSST, via de regra, existe a oclusão completa da luz da coronária, e a reca- nalização desse vaso é a principal medida para reduzir a área de infarto e a mortalidade.
Existem duas estratégias de reperfusão: terapia trombolíti- ca e intervenção coronária percutânea (ICP) primária. As atuais diretrizes recomendam que a ICP primária deva ser a terapia de escolha, desde que em tempo hábil. Infeliz- mente, em nossa realidade, são poucos os hospitais com recursos para ICP, ainda menos 24/7. Por isso, a decisão pela estratégia a ser utilizada deve, obrigatoriamente, le- var em consideração o local de atendimento (hospital com ou sem ICP) e o tempo de deslocamento até um centro com condições de ICP.
I. Hospital habilitado para ICP primária (figura 4):
Se o hospital é habilitado para ICP primária, o tempo diagnóstico-balão (intervalo de tempo entre o diagnósti- co do supradesnível e a insuflação do balão de angioplas- tia) ideal deve ser inferior a 60 minutos8.
II. Hospital não habilitado para ICP primária (figura 5):
Nesse caso, o tempo diagnóstico-transferência-balão (in- tervalo de tempo entre o diagnóstico do supradesnível, acionamento da ambulância, transferência para hospital habilitado e insuflação do balão de angioplastia) deve ser inferior a 120 minutos8.
Se houver indícios de que esse tempo (< 120min) não po- derá ser alcançado, deve-se priorizar a terapia trombolíti- ca, idealmente com tempo diagnóstico-agulha (intervalo de tempo entre o diagnóstico do supradesnível e o início da administração do trombolítico) de até dez minutos8. É importante frisar que esses são tempos ideais, em que se alcança maior benefício ao coração. No entanto, enquanto houver dor e supradesnível do segmento ST (desde que < 12 horas do início dos sintomas), haverá indicação da terapia de reperfusão. Nas apresentações mais tardias (> 12 horas) ou em vigência de choque car- diogênico, dá-se preferência pela ICP primária8,14. Figura 4: Estratégia de reperfusão em hospitais habilitados para realização de ICP.
Tempo diagnóstico-balão
ICP Primária
24hrs 60min
Legendas: ICP: intervenção coronária percutânea; ATC: angioplastia coronária
ICP primária 8.
É a terapia de preferência na maior parte dos cenários, em especial, nos hospitais habilitados para tal procedimento.
No entanto, a disponibilidade de hospitais habilitados em nosso país é muito baixa, limitando a realização desta.
As atuais diretrizes recomendam que, na fase aguda do IAM, a ICP primária deve ser realizada preferencialmen- te via acesso de artéria radial e devem-se utilizar stents farmacológicos para tal. Em geral, trata-se somente o vaso culpado pelo IAM na primeira abordagem; demais lesões podem ser tratadas em um segundo momento, de preferência ainda na mesma internação8.
Figura 5: Estratégia de reperfusão em hospitais não habilitados para realização de ICP.
Tempo diagnóstico >
Transferência > balão
< 120min
> 120min
10min 30min
Terapia trombolítica 60-90 min Legendas: ICP: intervenção coronária percutânea; CATE: cateterismo cardíaco.
Terapia trombolítica 9.
A utilização dos agentes trombolíticos nas SCACSST já existe há mais de 30 anos, e é a única possibilidade de reperfusão na maior parte dos hospitais de todo o mun- do. Está indicada para todos os pacientes que apresentam supradesnivelamento do segmento ST associado à dor torácica com menos de 12 horas de duração. As atuais diretrizes recomendam que seja realizado o cateterismo cardíaco entre duas e 24 horas após o término do trom- bolítico, ao que se denomina terapia fármaco-invasiva8. A cada minuto que passa com a artéria ocluída, reduz-se
Até 90min ICP Primária
ICP Resgate
CATE 24hrs 120min
do trombolítico é maior quanto mais cedo é administrado, poupando 65 mortes a cada mil pacientes tratados na pri- meira hora dos sintomas17. Por esses motivos, é preferível à ICP primária caso esta não consiga ser realizada com até 120 minutos do diagnóstico da SCACSST.
A formação de um trombo oclusivo na SCACSST se inicia com a erosão ou ruptura da placa de ateroma, seguida da exposição de colágeno e fator tecidual. Ocorre, então, a agregação das plaquetas e ativação do sistema de coagu- lação e, por fim, a rede de fibrina, que forma o arcabouço de sustentação do trombo. Todos os trombolíticos atuam na ativação do sistema trombolítico endógeno, transfor- mando plasminogênio em plasmina. Uma vez formada, a plasmina atua degradando a rede de fibrina, dissolvendo o trombo e restabelecendo o fluxo coronário.
Atualmente, é difícil de se encontrar a estreptoquinase (SK) no mercado mundial. No Brasil, são disponíveis os trombolíticos:
I. Alteplase (t-PA)8,14,18: enzima de ocorrência natural produzida pelo endotélio e uma série de tecidos. Em contraste com a SK, essa enzima é um agente fibri- no-específico, com meia-vida de apenas três a quatro minutos. Sua posologia varia de acordo com o peso e duração dos sintomas:
Início dos sintomas há menos de seis horas:
• 15mg EV em bolus, seguidos de infusão de 0,75mg/kg (não excedendo 50mg) em 30 minutos e, por fim, mais 0,50mg/kg (não excedendo 35mg) nos próximos 60 minutos;
Início dos sintomas entre seis e 12 horas:
• 10mg EV em bolus, seguidos de infusão de 50mg em 60 minutos e, por fim, mais 35mg nos próximos 120 minutos. Naqueles com < 65Kg, a dose total não deve exceder 1,5mg/kg.
II. Tenecteplase (TNK)8,14,18: é um fármaco derivado da t-PA humana por meio de modificações em três posições da estrutura da proteína, sendo considerada 14 vezes mais fibrino-específica e 80 vezes mais resistente à inibição. Por possuir meia-vida mais longa, sua infusão se faz através de bolus único de cinco a dez segundos. Não pode ser feita em soro glicosado, pois precipita e perde sua ação. Sua posologia varia de acordo com o peso e a idade:
< 80Kg: usa-se ampola de 40mg - Até 60kg: 30mg
- 60kg a 70kg: 35mg - 71kg a 80kg: 40mg
> 80Kg: usa-se ampola de 50mg - 80kg a 90kg: 45mg
- > 90kg: 50mg
Nos idosos com mais de 75 anos, faz-se somente metade da dose.
A literatura conta com mais de 200 mil pacientes estuda- dos com a terapia fibrinolítica19. O primeiro grande estu- do a mostrar redução da mortalidade com esse método foi o GISSI-1, comparando a estreptoquinase com placebo. E os resultados de redução de mortalidade com o trombolí- tico foram mantidos por dez anos, sendo mais evidentes
nos pacientes tratados com até três horas do início dos sintomas20. Em seguida, o estudo ISIS-2 revelou que a uti- lização do trombolítico combinado à terapia antiplaquetá- ria com AAS reduziu a mortalidade em 42%21.
Em 1993, o estudo GUSTO 1 comparou a utilização da alteplase (t-PA) com a estreptoquinase em 41 mil pacien- tes, demonstrando superioridade do primeiro sobre o se- gundo (redução absoluta de 1% na mortalidade dos que utilizaram t-PA)22.
O ASSENT-123 foi um estudo de fase 2 desenhado com o objetivo de testar três diferentes doses do trombolítico TNK (30mg, 40mg e 50mg), e resultou em desfechos seme- lhantes aos obtidos com o t-PA. O ASSENT-224 foi um es- tudo de fase 3, incluindo 16949 pacientes com SCACSST, comparando diretamente o TNK com o t-PA, que, ao final de 30 dias, apresentou semelhantes taxas de mortalidade entre os dois trombolíticos. O estudo ASSENT-325 testou a utilização do TNK junto à enoxaparina, que mostrou me- nor taxa de sangramento quando comparada à associação com Abciximab, e menor taxa de reinfarto, recorrência de isquemia e mortalidade quando comparada à associação do TNK com heparina não fracionada.
Por fim, em 2013, o estudo STREAM26 comparou a es- tratégia fármaco-invasiva com a ICP primária. Foram incluídos 1892 pacientes com SCACSST com sintomas há menos de três horas e sem possibilidade de realizar ICP em menos de 60 minutos. O grupo da estratégia fármaco-invasiva recebeu o TNK e foi submetido ao
cateterismo cardíaco entre seis e 24 horas após a in- fusão do trombolítico. Ao final do estudo, as taxas de desfecho composto de morte, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca e reinfarto foram numericamente menores no grupo fármaco-invasivo, mas sem signifi- cância estatística (12,4% versus 14,3%; p=0,24); no en- tanto, a taxa de infarto abortado foi maior que no grupo ICP (11,1% versus 6,9%; p < 0,01).
Segurança dos trombolíticos
As complicações sérias com trombolíticos são raras, desde que respeitadas as doses e as contraindicações. A taxa de AVC hemorrágico varia de 0,54% (com TNK)26 até 1,8%
(com t-PA)22. São considerados preditores independentes para AVC pós-trombolíticos: idade avançada, baixo peso, sexo feminino, antecedente de AVC e hipertensão arterial na admissão. Sangramentos maiores não cerebrais (com- plicações hemorrágicas que necessitam de transfusão) podem ocorrer entre 4% e 13%, sendo que os preditores independentes são: idosos, baixo peso e sexo feminino14.
Cuidados pós-trombólise
O paciente deve permanecer em leito com monitoriza- ção cardíaca e pressórica contínua. Alguns cuidados es- pecíficos devem ser tomados:
• Não realizar cateterização venosa central ou pun- ção arterial nas primeiras 24 horas;
• Não passar sonda vesical nos primeiros 30 minutos após o término da infusão do trombolítico;
• Não passar SNE nas primeiras 24 horas;
• Vigilância neurológica e para sangramentos.
Contraindicações ao trombolítico8:
As contraindicações absolutas ao uso do trombolítico são: história de AVC hemorrágico prévio ou AVC isquê- mico nos últimos seis meses; malformação arteriovenosa, dano ou neoplasia em sistema nervoso central; trau- ma de face ou cabeça nos últimos 30 dias; punção não compressível há menos de 24 horas (ex.: biópsia renal ou hepática, punção liquórica); sangramento ativo; san- gramento em trato gastrointestinal nos últimos 30 dias;
suspeita de dissecção aguda de aorta.
São contraindicações relativas: PA > 180x110mmHg;
uso prévio de anticoagulante; doença hepática avan- çada; úlcera péptica ativa; ressuscitação cardíaca pro- longada; endocardite infecciosa; gravidez e primeira semana de puerpério; ataque isquêmico transitório nos últimos seis meses.
Angioplastia de resgate 10.
8,14Quando não se alcançam os critérios de reperfusão, veri- ficados após 90 minutos do início do trombolítico (me- lhora súbita da dor, regressão superior a 50% do suprades- nível de ST, pico precoce de marcadores de necrose e/ou
arritmias de reperfusão), está indicada a ICP de resgate, que idealmente deve ser realizada em até 90 minutos.
O algoritmo 2 ilustra o fluxo de atendimento da SCACSST em centro não habilitado para realização de ICP.
Algoritmo 2: Algoritmo de atendimento das SCACSST.
Quadro suspeito de síndrome coronariana aguda
Dinitrato de isosorbida 5mg SL (exceto contraindicação) Acomodar na sala de emergên-
cia com monitorização cardía- ca e acesso venoso periférico
ECG com supra ST ≥ 1mm em duas ou + derivações (≥ 2,0mm em V2 e V3) ou BRE novo/presumidamente novo¥
Catéter O2 se Sat < 90%
AAS 160mg-325mg VO (exceto se alergia ou úlcera
gástrica ativa)
Clopidogrel 300mg VOᵟ Repetir dinitrato de isosorbida 5mg
Morfina 2mg-4mg EV s/n Avaliar dor torácica e ECG
Novo ECG
SCASSST SCA com supradesnível de ST
Contato com centro de ICP Supradesnível persistente?
10min
NÃO SIM
11.
Terapia adjuvante
Betabloqueadores: inibem os efeitos das catecolaminas circulantes, reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica, promovendo, com isso, uma redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Além dis- so, possuem ação antiarrítmica, ação especialmente impor- tante nas primeiras horas do infarto. Por isso, esse fármaco deve ser administrado em todos os pacientes dentro das primeiras 24 horas, visando à redução do tamanho da área infartada, da incidência de reinfarto e da mortalidade27, 28.
SIM
sim NÃO
não
Tempo diagnóstico-transf-balão < 120min?
ICP primária Trombolítico Alteplase Tenecteplase Enoxaparina 30mg EV* seguido de 1mg/kg SC
ECG 30, 60, 90min Reperfusão?€
Centro habilitado para CATE/ICP
Legendas: SCASSST: Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST; SCACSST: Síndrome coronariana aguda com supradesnivelamen- to do segmento ST; ECG: eletrocardiograma; ATC: angioplastia coronária; ICP:
intervenção coronária percutânea; CATE: cateterismo cardíaco; ¥ Se Supra ST D2, D3 e aVF = > fazer V3R, V4R. ᵟ Se > 75 anos com indic. de fibrinolítico, fazer APENAS 75mg (não fazer ataque) * Se > 75 anos, não fazer o ataque de 30mg € Melhora da dor e/ou redução do supra > 50%
ATC resgate até 90min
CATE até 24h ATC resgate
até 90min
A via de administração preferencial é a oral, objetivando a manutenção da FC entre 50bpm e 60bpm. A adminis- tração venosa deve ser reservada apenas para os casos de SCACSST com PA sistólica > 120mmHg que irão para angioplastia primária. Nesse caso, pode-se utilizar o tar- tarato de metoprolol 5mg EV bolus lento (máx. 15mg)8. As contraindicações absolutas aos betabloqueadores são:
asma grave, bloqueios atrioventriculares (BAV) de pri- meiro grau (intervalo PR > 240ms), BAV de segundo ou terceiro graus (em vez de dois ou três graus), insuficiência cardíaca descompensada, bradicardia e hipotensão8, 14. Doses iniciais sugeridas:
• Atenolol 25mg VO cada 12hrs a 24hrs;
• Propranolol 20mg VO cada 8hrs;
• Carvedilol 3,125mg VO cada 12hrs.
Estatinas: atuam não só baixando os valores do LDL co- lesterol, mas também reduzindo a inflamação endotelial.
Reduzem a taxa de recorrência de IAM, mortalidade por doença cardiovascular, AVC e necessidade de revascula- rização de urgência. Devem, portanto, ser iniciadas em doses elevadas dentro de 24 horas da admissão8,14. Doses sugeridas:
• Sinvastatina 40mg VO à noite;
• Atorvastatina 80mg VO ao dia;
• Rosuvastatina 40mg VO ao dia.
Inibidores da enzina conversora de angiotensina (iECA)/bloqueadores dos receptores de angiotensi- na (BRA): os iECAS devem ser iniciados dentro de 24 horas em todos os pacientes com disfunção ventricular (FE<40%), hipertensos, diabéticos ou com doença renal crônica. Nos intolerantes, deve-se utilizar os BRAs. Tais drogas contribuem para redução da mortalidade cardio- vascular8,14.
Doses iniciais sugeridas:
• Captopril 12,5mg VO a cada 8hrs;
• Enalapril 5mg VO a cada 12hrs;
• Losartana 25mg VO ao dia.
Bloqueadores dos receptores de aldosterona: essa classe de medicação está indicada nos indivíduos que evoluem com disfunção ventricular (FE<40%) com insu- ficiência cardíaca ou diabetes8,14.
Dose inicial sugerida:
• Espironolactona 12,5mg a 25mg VO ao dia.
Alteplase
Posologia para IAM29
A dose máxima para o tratamento do infarto agudo do miocárdio é de 100 mg.
Tempo de infusão intravenosa Início dos
sintomas Regime Peso Dose
Total Bolus 30 min 60 min
Até 6h Acelerado (90 min)
<65 kg 1,5 mg
x peso 15 mg 0,75 mg/kg (Até o máximo de 50 mg)
0,5 mg/kg (Até o máximo de 30 mg)
≥65 kg 100 mg 15 mg 50 mg 35 mg Início dos
sintomas Regime Peso Dose
Total Bolus 60 min 120 min
Entre
6 e 12 h Convencional (3 horas)
<65 kg 1,5 mg
x peso 10 mg Infusão intravenosa até dose máxima total de 1,5 mg/kg em 3 horas
≥65 kg 100 mg 10 mg 50 mg 40 mg
Administração de alteplase rt-PA para o IAM29
• Retirar o frasco-ampola de Alteplase, a água estéril para injetáveis e o dispositivo de transferência da cai- xa (observe que não existe dispositivo de transferên- cia nas embalagens de 10 mg e 20 mg).
• Remover a tampa de uma extremidade do dispo- sitivo de transferência e do frasco do diluente (água para injeção estéril). Inserir o pino de perfuração no frasco do diluente. MANTER O FRASCO NA POSIÇÃO VERTICAL.
• Remover a tampa da outra extremidade do disposi- tivo de transferência. Inverter para baixo o frasco de Alteplase para que o pino de perfuração passe pelo centro do batoque do frasco-ampola de Alteplase.
• INVERTER OS DOIS FRASCOS-AMPOLAS para que Alteplase fique na parte de baixo. Permitir que TODA a água flua para dentro do frasco-ampola de Alteplase. Remover o dispositivo de transferência.
• Reconstituir com movimentos leves e circulares para dissolver o Alteplase. Não agitar vigorosamente. Ins- pecionar visualmente quanto a partículas e coloração.
• Retirar a DOSE para o bolus, segundo a tabela acima, usando seringa e agulha. Em um acesso limpo, adminis- trar a dose em BOLUS INTRAVENOSO por 1 minuto.
• Retirar o restante da dose calculada para o paciente.
DESCARTAR O EXCESSO de medicamento acima do necessário para tratamento.
• INFUNDIR o conteúdo da seringa ao longo de 60 minutos usando uma bomba de infusão. No final do tratamento, LAVAR o acesso com 15-20 mL de Solu- ção Fisiológica Normal.
Tenecteplase
Peso corpóreo do paciente
(kg)
Tenecteplase
(U) Tenecteplase (mg)
Volume correspondente
à solução reconstituída (mL)
<60 6000 30 6
60 a <70 7000 35 7
70 a <80 8000 40 8
80 a <90 9000 45 9
≥90 10000 50 10
Escolha a apresentação de 40 mg ou 50 mg de acordo com o peso do paciente
Administração30
• Abrir a proteção plástica do frasco, abrir o adapta- dor e a seringa
• Rosquear a seringa (com o diluente) ao adaptador
• Acoplar o adaptador ao frasco contendo o pó seco da medicação
• Infundir TODO o diluente (água para injeção) da seringa para o frasco
• Manter a seringa no frasco e reconstituir todo o pó seco com movimentos leves e circulares
Posologia30
• Inverter o frasco e aspirar o conteúdo de acordo com o peso do paciente (ver escala de seringa)
• Retirar a seringa do adaptador. A medicação está pronta para infusão
• Garantir que o acesso venoso esteja limpo e SEM glicose
• Manter o paciente monitorizado
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