Prof. Me. Deise Fernandes

(1)

Prof� Me� Deise Fernandes

(2)

Realização: Apoio:

(3)

Conteúdo

OBJETIVOS DO CURSO: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �4 Caracterização do transtorno � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �5 Critérios diagnósticos e apresentações – DSM V � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �6 Características neuropsicológicas do TDAH – o papel

da avaliação neuropsicológica no diagnóstico e

planejamento do tratamento � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �11 Tratamento do TDAH – diretrizes gerais � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �13 Treinamento de processos cognitivos específicos – alguns

instrumentos � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �15 A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento dos sintomas do TDAH � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �18 A Terapia Cognitiva Comportamental em grupo para

crianças e adolescentes com TDAH – a inclusão dos pais

no processo de reabilitação� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �25

(4)

/ 4 / OBJETIVOS DO CURSO

OBJETIVOS DO CURSO:

ABORDAR O DIAGNÓSTICO, ASSIM COMO O PROCESSO DE REA- BILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DE DÉFI- CIT DE ATENÇÃO E HIPERTIVIDADE (TDAH) EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES:

• Discutir brevemente o papel da avaliação neuropsi- cológica e da Classificação Internacional de Funcio- nalidade (CIF) na elaboração de planos de tratamento individualizados;

• Apresentar alguns exemplos e discutir a função da apli- cação de instrumentos padronizados de treinamento de funções cognitivas específicas como atenção, memória operacional, habilidades sociais e regulação emocional;

• Apresentar possibilidades de intervenção para o TDAH baseada na teoria e técnicas da Terapia Cognitivo Com- portamental (TCC) em abordagens individual e grupal;

• Discutir intervenções possíveis para a família e escola da criança com TDAH;

• Visualizar as interfaces da intervenção em rede: reabili- tação neuropsicológica, Neurologia/Psiquiatria, Fonoau- diologia, Psicopedagogia, Tutoria, entre outras�

(5)

/ 5 / CARACTERIZAÇÃO DO TRANSTORNO

CARACTERIZAÇÃO DO TRANSTORNO

O TDAH conforme denominado na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM V) da Associação Psiquiátrica Americana (APA) tem como caracte- rística essencial um padrão persistente de impulsividade, de- satenção e hiperatividade� Os sintomas do transtorno surgem na infância e frequentemente persistem na adolescência e na vida adulta, embora a natureza dos sintomas possa mudar, assim como o indivíduo, que passa por estágios de desenvolvimento (Efron, Hazell & Anderson, 2010)�

Trata-se de um problema de saúde mental bastante frequen- te em crianças, adolescentes e adultos em todo o mundo� Da- dos mundiais (incluindo os brasileiros) apontam para uma incidência de 6 a 9% em crianças e adolescentes e 3 a 5% em adultos (Dopheide & Pliszka, 2009)�

Parece haver consenso de que sua etiologia é multifatorial�

Envolve fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais que atuam de maneira extremamente complexa� As característi- cas clínicas são marcadas por diferentes graus de severidade dos sintomas, e com frequência há a presença de comorbidades tais como ansiedade, depressão, problemas de conduta, comportamento desafiante-opositor, em que muitas vezes pode haver a presença de mais de uma dessas comorbidades (Steinhausen, 2009)�

No que se refere ao desenvolvimento cognitivo, embora não haja consenso, estudos apontam que pode haver déficits em alguns aspectos das Funções Executivas (FEs), como inibi- ção de resposta, atenção sustentada, perseveração, memória

(6)

/ 6 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V

operacional não-verbal e verbal, planejamento, estimativa de tempo, regulação da emoção e, em menor medida, tarefas que envolvem fluência verbal e não verbal (Fisher Barkley, Smallish & Fletcher, 2005; Papazian, Alfonso, Luzondo & Ara- guez, 2009)�

Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado com um risco aumentado de mau desempenho escolar, reprova- ções, expulsões e suspensões escolares, relações difíceis com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depres- são, baixa auto-estima, problemas de conduta e delinquên- cia, experimentação e abuso precoce de drogas, entre outros, tornando crescente a importância de pesquisas sistemáticas nas formas de diagnóstico e intervenção do TDAH (Rohde &

Halpern, 2003)�

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V

O diagnóstico do TDAH é eminentemente clínico, baseado em critérios diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM –V)� Este é usado tanto em si- tuações clínicas (ambulatórios, hospitais, clínicas e atenção básica), assim como em amostras populacionais� O DSM V foi lançado em maio de 2013 e trouxe algumas atualizações, ba- seadas em estudos científicos publicados nos últimos anos.

Para que um indivíduo seja diagnosticado com TDAH, seus sintomas tem que atender aos seguintes critérios:

(7)

CRITÉRIO A Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere com o funcionamento ou desenvolvimento� Em ambos os domínios seis (ou mais) dos seguintes sintomas devem persistir por pelo menos seis meses, em um grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento, e tem um impacto negativo diretamente sobre as atividades sociais e aca- dêmicas/profissionais. Para adolescentes e adultos mais velhos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são obrigatórios:

1. DESATENÇÃO:

a� Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou co- mete erros por descuido na escola, no trabalho ou durante outras atividades�

b� Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por exemplo, tem dificuldade em permanecer focado durante as palestras, conversas ou leitura longa)�

c� Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a palavra (por exemplo, a mente parece divagar, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia)�

d� Muitas vezes, não segue instruções e não termina tarefas domésticas, escolares ou no local de trabalho (por exemplo, começa tarefas, mas rapidamente perde o foco e é facilmente desviado)�

(8)

e� Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo, dificuldade no gerenciamento de tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais e os pertences em ordem, é desorganizado no trabalho, tem má administração do tempo, não cumpre prazos)�

f� Muitas vezes, evita, não gosta, ou está relutante em envol- ver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou para os adolescentes mais velhos e adultos: elaboração de relatórios, preenchimento de formulários, etc)�

g� Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, materiais escolares, lápis, livros, ferramen- tas, carteiras, chaves, documentos, óculos, telefones móveis)�

h� É facilmente distraído por estímulos externos�

i� É muitas vezes esquecido em atividades diárias (por exemplo, fazer tarefas escolares, adolescentes e adultos mais velhos: retornar chamadas, pagar contas, manter compromissos)�

2. HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE:

a� Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira�

b� Muitas vezes levanta-se ou sai do lugar em situações que se espera que fique sentado (por exemplo, deixa o seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de

(9)

trabalho, ou em outras situações que exigem que se per- maneça no local)�

c� Muitas vezes, corre ou escala em situações em que isso é inadequado (Em adolescentes ou adultos, esse sintoma pode ser limitado a sentir-se inquieto)�

d� Muitas vezes, é incapaz de jogar ou participar em atividades de lazer calmamente�

e� Não pára ou frequentemente está a “mil por hora” (por exemplo, não é capaz de permanecer ou fica desconfor- tável em situações de tempo prolongado, como em res- taurantes e reuniões)�

f� Muitas vezes fala em excesso�

g� Muitas vezes deixa escapar uma resposta antes da per- gunta ser concluída (por exemplo, completa frases das pessoas; não pode esperar por sua vez nas conversas)�

h� Muitas vezes tem dificuldade em esperar a sua vez (por exemplo, esperar em fila).

i� Muitas vezes, interrompe ou se intromete os outros (por exemplo, intromete-se em conversas, jogos ou atividades, começa a usar as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão)�

CRITÉRIO B Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem estar presentes antes dos 12 anos de idade�

(10)

CRITÉRIO C Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem estar presentes em dois ou mais contextos (por exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os amigos ou familiares; em outras atividades)�

CRITÉRIO D Há uma clara evidência de que os sintomas interferem ou reduzem a qualidade do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional�

CRITÉRIO E Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, e não são me- lhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno de personalidade)�

Os tradicionais subtipos de TDAH (predominantemente de- satento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combi- nado) (American Psychiatric Association, 2000) são conside- rados como apresentações no DSM V (American Psychiatric Association, 2013)� Essa alteração deve-se aos resultados de inúmeras pesquisas que refletem que a manifestação dos sintomas pode variar de acordo com a idade em que o diagnósti- co é considerado (Biederman et al�, 2000; Van Lier et al�, 2007;

(11)

/ 11 / CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH – O PAPEL DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

Larsson et al�, 2011; Dopfner et al�, 2014), diferente do sentido do termo “subtipo”, que se refere a uma condição invariável�

Estudos anteriores descreveram um declínio geral da severidade dos sintomas de hiperatividade-impulsividade ao longo do desenvolvimento (Van Lier et al�, 2007; Larsson et al�, 2011), enquanto que para os sintomas de desatenção os resultados são inconclusivos, a redução (Biederman et al�, 2000), a estabi- lidade (Dopfner et al�, 2014) e o aumento desses sintomas (Lar- sson et al�, 2011) têm sido relatados� Dessa forma, estima-se que até 70% das crianças diagnosticadas com TDAH na infân- cia continuam a exibir níveis inapropriados de desatenção e, em menor grau, sintomas de hiperatividade-impulsividade durante a adolescência e na vida adulta (Biederman et al�, 1998; Faraone et al�, 2002)�

CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH – O PAPEL DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

Como dito anteriormente, o diagnóstico do TDAH é eminentemente clínico, baseado nos critérios do DSM V� Este diag- nóstico é feito por um médico� Então a avaliação neuropsi- cológica não é um instrumento diagnóstico? Na realidade, a avaliação pode ser utilizada como auxiliar no diagnósti- co, mas não é obrigatoriamente incluída com este propósito�

Aqui faz-se extremamente importante enfatizar quais podem

(12)

CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH – O PAPEL DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

ser os papéis principais da avaliação das funções cognitivas no diagnóstico:

• Auxiliar no diagnóstico do TDAH–é muito comum o indi- víduo apresentar comportamentos relacionados ao TDAH e na avaliação neuropsicológica não haver sinais de dis- funções atencionais ou de funções executivas (FEs);

• Auxiliar no diagnóstico diferencial – algumas dificuldades relacionadas com o TDAH também são encontradas em outros quadros, como ansiedade, depressão, transtorno Afeti- vo Bipolar, Transtorno do Espectro do Autismo entre outros;

No que diz respeito ao tratamento do TDAH, a avaliação neu- ropsicológica pode ser ainda mais importante� A avaliação das funções, assim como a análise da funcionalidade nas diferentes esferas da vida cotidiana, podem fornecer todos os dados para o planejamento individualizado do tratamento de cada indivíduo com TDAH�

Os quadros de TDAH podem ser extremamente heterogêneos�

Portanto, existem funções que podem ou não apresentar al- terações� As funções cognitivas candidatas a apresentarem déficits no TDAH são:

• Déficits em atenção sustentada e atenção seletiva:

• Funcionalmente, o indivíduo apresenta impacto no comportamento e aprendizagem, pois torna-se mais suscetível à distração tem dificuldade em permanecer alerta e focado e tem persistência reduzida�

(13)

/ 13 / TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS

• Déficits em funções executivas (FEs) – inibição, planejamento, organização, autorregulação, iniciativa, memória operacional, entre outros:

• Funcionalmente, o indivíduo tem dificuldades em manter o comportamento direcionado à consecução de me- tas� Ou seja, não se organiza ou planeja, não inibe comportamentos impulsivos, tem dificuldades em aprender conteúdos novos, falha no autocontrole e avaliação e execução de estratégias para resolução de problemas, etc�

• Déficits em habilidades sócioemocionais – empatia, resposta assertiva, resolução de conflitos interpessoais, teoria da mente:

• Funcionalmente, o indivíduo expressa dificuldade nos relacionamentos interpessoais� Exibe respostas pouco assertivas, falha em atribuir estados emocio- nais ao outro, em colocar-se no lugar do outro em si- tuações de interação, etc�

TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS

Considerando os prejuízos funcionais, assim como um prog- nóstico desfavorável sem tratamento, revisões estabelecem recomendações práticas (practice guidelines) para o tratamento do TDAH, os quais variam na recomendação para os tratamentos comportamentais, mas de forma geral, estabelecem que o tratamento pode incluir farmacoterapia, psicoe- ducação, terapia comportamental, intervenção na escola ou

(14)

/ 14 / TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS

outros ambientes, sendo estes indicados pelas circunstâncias clínicas bem como preferências da família com o objetivo de minimizar o impacto dos sintomas na qualidade de vida, convívio social, na produtividade

Após a realização do diagnóstico, a primeira indicação de tratamento é o farmacológico, particularmente os estimulantes, sendo considerada a primeira linha de tratamento� Essa classe medicamentosa está entre os psicofármacos mais pesquisa- dos. Seu alto grau de eficácia foi demonstrado em vários estudos randomizados e controlados, nos quais houve melhora nos sintomas nucleares de hiperatividade, impulsividade e desatenção do TDAH� Além disso, os estimulantes também melhoram a produtividade acadêmica e a capacidade de con- clusão de tarefas, relação familiar, agressividade, perturbações na escola, a interação com os pares, comportamentos antissociais, e podem até mesmo diminuir o risco para posterio- res comorbidades psiquiátricas e fracasso escolar (Kaplan &

Newcorn, 2011)�

Apesar disto, outros estudos apontam que alguns indivíduos podem continuar a apresentar significativo prejuízo funcional ou há aqueles que optam por não utilizar farmacoterapia (Knight, 2008)� Especialmente como coadjuvante no tratamento medicamentoso do TDAH, alguns estudos de meta análise têm apontado que há benefícios em integrar essas in- tervenções com abordagens farmacológicas, sendo esse um desafio para futuras pesquisas (Sonuga-Barke et al., 2103; Cor- tese, et al�, 2015)

A reabilitação neuropsicológica ou cognitiva pode ser en- tendida como um conjunto de atividades terapêuticas sistemáticas, funcionalmente orientadas que pretendem

(15)

/ 15 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS

melhorar o funcionamento cognitivo (Cicerone et al, 2005)�

Esta abordagem de intervenção integrativa pode ser utilizada para o tratamento de dificuldades e prejuízos funcionais relacionados ao TDAH e tem recebido destaque na literatura internacional� Conforme Sohlberg e Mateer, (2009) a reabilitação neuropsicológica pode ser voltada tanto para o manejo de dificuldades acadêmicas como para várias áreas da cognição�

TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS

Entre os vários métodos e instrumentos de intervenção que podem ser utilizadas no processo de reabilitação cognitiva estão os programas de “treinamento” de processos especí- ficos, nos quais os vários componentes cognitivos são vis- tos como capacidades que podem ser melhoradas através de treinamento (Tamm et al�, 2012) e que segundo Miotto, Serrão, Guerra, Lucia e Scaf (2008), também auxiliam o indi- víduo a utilizar efetivamente estratégias compensatórias, generalizando o aprendizado para tarefas da vida diária é uma intervenção�

PAY ATTENTION!

Entre os programas estruturados de treinamento da aten- ção estão o Attention Process Training–APT (Sohlberg & Ma- teer, 2001) e sua versão para a infância, o Pay Attention!–A

(16)

Children´s Attention Process Training Program (Thomson, Seidenstrang, Kerns, Sohlberg & Mateer, 2005). O Pay Atten- tion! foi desenvolvido a partir dos princípios do APT para uso em crianças de 4 a 10 anos de idade, com o objetivo de intervir nas dificuldades de atenção sustentada, seletiva, alternada e dividida� Para Tamm et al� (2010): “O treinamento da atenção se concentra no treinamento de habilidades atencionais centrais usadas em muitas tarefas (melhorando a eficiência da rede que permite a realização de uma tarefa específica)� Por isso, um desempenho melho- rado em várias tarefas é esperado, ou seja, a transferência do treinamento�

A eficácia do Pay Attention! e do APT foi analisada e demons- trada em quadros de TDAH e em outras condições clínicas�

Melhora em medidas não treinadas foram observadas em vá- rios estudos: Butler & Copeland, (2002); Chenault, Thompson Abbot & Berninger (2006); Kerns et al� (1999); Semrud-Clike- man et al�, (1998); Semrud-Clikeman et al�, (2000); Tamm et al�, (2010); Tamm et al� (2012)�

COGMED Trata-se de um treinamento informatizado e online cujo objetivo é desenvolver de maneira sustentável a memória operacional. Tem uma série de exercícios específicos para a memória operacional, altamente estruturados em ordem, intensidade, variedade e com nível de dificuldade adaptati- vo a fim de maximizar a eficácia do treinamento e também manter os usuários envolvidos� Com um histórico único e excepcional de resultados positivos, fortes e duradouros� O

(17)

Cogmed tem 80% de eficácia comprovada e por isso faz uma diferença sensível e melhora a vida das pessoas� O Cogmed foi desenvolvido há 15 anos por uma importante equipe de neurocientistas do Instituto Karolinska, na Suécia, e baseia- -se no conceito de que a memória operacional pode ser me- lhorada através do treinamento intensivo, altamente estru- turado e apoiado (Van der Donk et al, 2015; Klingberg et al, 2010 e 2005)�

PROGRAMA DE INTERVENÇÃO EM AUTORREGULAÇÃO E FUNÇÕES EXECUTIVAS – PIAFEX O programa reúne um conjunto de atividades que visam estimular o desenvolvimento de habilidades em crianças pré- -escolares e no início do Ensino Fundamental, incluindo habilidades como organização, planejamento, inibição de impulsos, atenção, memória de trabalho, metacognição e re- gulação emocional�

Pode ser aplicado nos contextos clínico e escolar, como fer- ramenta de reabilitação ou de intervenção precoce� A aplica- ção preventiva do Piafex, porém, é seu maior objetivo! Ou seja, o professor encontrará neste programa de intervenção sub- sídios teóricos e práticos que o auxiliarão a estimular o desenvolvimento das funções executivas de suas crianças, auxi- liando-as a lidar com as demandas crescentes da escola e da sociedade� (Dias et al, 2011; Dias & Seabra, 2013)�

(18)

/ 18 / A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH

A TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL (TCC)

NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH

A TCC é citada na literatura internacional como a principal modalidade de intervenção não medicamentosa para o tratamento do TDAH, aliada ao trabalho de orientação aos pais, pois atuaria nos principais déficits comportamentais da criança, como o déficit do comportamento inibitório, de autorregula- ção da motivação e emoção, do limiar para ação dirigida a um objetivo, entre outros (Reeves & Anthony, 2009; Swanson et al., MTA Cooperative Group 2008a, 2008b; Wigal, 2009)�

A TCC tem sido uma das abordagens psicoterápicas mais apli- cadas atualmente por seguir a direção prática baseada em evidências, sendo comprovada sua validade científica em di- versos estudos realizados (Beck, 2008)�

Pelham e Fabiano (2008) realizaram uma extensiva revisão da literatura acerca de intervenções comportamentais, como por exemplo, treinamento comportamental dos pais, gestão de comportamento em sala de aula, entre outras técnicas psi- cossociais, mostrando que há, de fato, evidências de eficácia desses tratamentos para o TDAH� Em outro estudo (Fabiano, Pelham, Coles, Gnagy, Chronis-Tuscano & O’Connor, 2009), fi- zeram uma meta-análise abrangente e quantitativa sobre a magnitude (tamanho do efeito) da eficácia dos tratamentos de modificação de comportamento em indivíduos com TDAH.

A busca de estudos em banco de dados internacionais, te- ses e capítulos de livros, incluiu 174 trabalhos que atende- ram os critérios determinados pelos autores� Após a análise

(19)

/ 19 / A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH

de correção de tamanho amostral encontrou-se tamanho de efeito de 0,74, apoiando claramente a eficácia dos tratamentos comportamentais para TDAH, sugerindo que esforços devem ser direcionados para a divulgação das intervenções, com o objetivo de aperfeiçoar e melhorar a utilização das in- tervenções na comunidade, escola e serviços de saúde mental�

Outro estudo de meta-análise, de Hodgson, Hutchinson &

Denson (2014), avaliou sete tipos de intervenção com crian- ças e adolescentes (modificação de comportamento, neuro- feedback, tratamento psicossocial multimodal, programas baseados na escola, técnicas de melhora da memória, do automonitoramento e a orientação de pais) Os autores investi- garam quais intervenções eram mais eficazes no tratamento de TDAH, em crianças com idade entre 5 e 10 anos de idade, com o principal objetivo de verificar se há maior eficácia em intervenções que combinavam uma variedade de técni- cas de tratamento psicológico, em relação aos tratamentos unitários� Os resultados apontaram que as intervenções de componentes múltiplos, combinando uma série de técnicas de tratamento psicológico não são apresenta mais eficazes.

Por outro lado, os resultados sugeriram que a modificação de comportamento é eficaz no tratamento de crianças com TDAH, melhorando sintomas cardinais do transtorno, comportamentos e desempenho em testes neuropsicológicos�

Para a intervenção sobre as dificuldades do TDAH, pode-se utilizar diversas técnicas de base TCC� Citando algumas delas:

• Psicoeducação para pais, escola e o próprio paciente;

• Análise funcional do comportamento;

(20)

/ 20 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO

• Parada de pensamento;

• Análise de fluxo – pensamento, sentimento, comportamento;

• Técnica de solução de problemas;

• “Role play”

• Desenho/colagem dicotômica;

• Automonitoramento e autoinstrução�

A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO.

*Créditos à amiga e parceira de criação, Dra Luzia Flávia Coe- lho com a qual desenvolvi um lindo trabalho com grupos de crianças com TDAH. O protocolo criado para a intervenção foi desenvolvido e testado no âmbito do projeto de doutorado dela, que sem dúvida nenhuma é a cabeça número 1 neste ne- gócio todo. Esperamos que em breve esse material esteja dis- ponível para uso por profissionais de reabilitação no TDAH.

Na infância percebe-se que a TCC é de grande relevância, principalmente se aliada ao tratamento com os familiares� Vila,

(21)

Silveira & Gongora (2003) afirmam que práticas parentais es- tão envolvidas na promoção das habilidades sociais de seus filhos. “Disciplina pobre e incoerente, coerção exagerada e monitoramento fraco têm sido, recorrentemente, relacionados na literatura com comportamentos antissociais infantis”

(Emery apud Vila, Silveira & Gongora, 2003).

Desta forma, percebe-se a necessidade de também incluir os pais e familiares na terapia� Os pais/familiares são, em grande parte, responsáveis pelo desenvolvimento global da criança e são modelos de interação� A partir do conceito de modela- gem, nota-se que a qualidade da interação da criança no seio familiar reflete também a sua capacidade de interagir em di- versos espaços sociais, demonstrando que a família desempe- nha fundamental papel na construção e mediação de reper- tórios cognitivos e comportamentais da criança com o meio�

Assim, a participação no processo de intervenção possibilita a modificação e correção dos modelos de interação inadequa- dos aumentando a efetividade da intervenção�

O modelo de terapia em grupo traz oportunidade de tratar um maior número de pacientes, podendo trazer benefícios principalmente para o sistema de saúde brasileiro� Além dis- to, na experiência da aplicação deste programa notou-se di- ferenças na interação e progresso do paciente quando tra- tado neste modelo� Esta dinâmica permitiu que o paciente percebesse com maior prontidão erros cognitivos e comportamentais, oportunizando maior frequência de conexões entre pensamentos, sentimentos e comportamentos� Além dis- to, foi possível praticar ensaios comportamentais frente a situações mais próximas da realidade, enriquecendo, então, o repertório�

(22)

Em 2008, iniciou-se no grupo de pesquisa do Núcleo de Aten- dimento Neuropsicológico Infantil (NANI), um estudo de intervenção no TDAH financiado pela Fapesp (processo n°

2007/07989-7), cujo objetivo principal foi o de analisar os efei- tos de tratamentos isolados e combinados utilizando medi- cação, TCC, treino de atenção, treino de memória operacional e intervenção familiar em grupo� Foi feito, assim, o convite para a elaboração deste programa baseado na TCC, com a proposta de atendimento em grupo�

O programa de tratamento foi elaborado a partir dos princí- pios teóricos da TCC, como: condicionamento clássico, condicionamento operante, treinamento de habilidades sociais, técnicas de manejo cognitivo e de autocontrole, além de treinamento/orientação de pais�

A estrutura do programa foi inicialmente composta por 28 sessões de uma hora e meia cada, sendo 08 sessões com os pais; 20 sessões com as crianças; 2 sessões realizadas com pais e crianças ao mesmo tempo� A proposta desta terapia é de grupo fechado com participação de 05 crianças e sua família�

Para a aplicação do programa, foram elaborados um protocolo/manual para crianças, outro para pais e outro para te- rapeutas� O objetivo foi o de padronizar a aplicação da inter- venção nos vários grupos de pesquisa e posteriormente na comercialização do material�

Após a elaboração do material, realizou-se um estudo piloto com 05 crianças diagnosticadas com TDAH que já estavam em acompanhamento medicamentoso com metilfenida- to� Foram selecionadas 11 sessões do protocolo com 28 ses- sões com o objetivo de testar a estrutura do programa, bem como a aplicabilidade das tarefas elaboradas� Sendo assim,

(23)

realizou-se: primeira sessão (pais), segunda sessão (pais), primeira sessão (crianças), segunda sessão (crianças), terceira sessão (pais e crianças), quarta sessão (crianças), quinta ses- são (crianças), quarta sessão (pais) sexta sessão (crianças), sé- tima sessão (crianças), décima oitava sessão (crianças), oitava sessão (pais)�

A partir deste estudo-piloto, houve a necessidade de redu- zir a quantidade de sessões para que a estrutura fosse simi- lar aos propósitos do projeto mais amplo, com uso de outras técnicas� Desta maneira, o programa foi compilado para 20 sessões. Além disto, devido à dificuldade que os pais apresen- tavam em manusear dois manuais (o manual de pais e o manual da criança), decidiu-se elaborar um material único denominado de “manual do paciente”� O manual do terapeuta permaneceu separado, mas foram realizadas as modificações de acordo com o manual do paciente e foram incluídas mais descrições a respeito de como as sessões devem ser realizadas�

A estrutura das sessões também foi modificada, para que se pudesse aliar o atendimento de orientação aos pais em todos os encontros� Desta forma, no novo programa de TCC em grupo, os pais receberam um atendimento breve de quaren- ta minutos, em dezoito sessões, com o objetivo de auxiliá-los na aplicação de técnicas e manejo de comportamentos� Após o atendimento dos pais, as crianças participaram da sessão destinada a elas�

Logo nas sessões iniciais, mais especificamente na quinta ses- são, crianças e familiares foram instruídos sobre como ocor- re o funcionamento psicológico, baseado no modelo cognitivo genérico de Beck (Beck, 2013)� É interessante notar que esta instrução se realizava com o objetivo de impulsionar a

(24)

prática socrática, levando a compreensão e motivação para a mudança de problemas individuais dos pacientes� Para que isto se desse, principalmente tratando-se de um grupo, utilizou-se um cartaz de impacto que explicava a primazia das cognições, ou seja, como os processos de pensamentos influenciam os sentimentos e comportamentos segundo a teoria de Beck (Beck, 2008)�

Foram orientados também que, desde as primeiras expe- riências de convívio, formamos crenças que orientam nos- sos pensamentos, sentimentos e comportamentos� Baseado neste modelo cognitivo, todas as estratégias de intervenção comportamental tornam-se pequenos experimentos para provocar mudança cognitiva�

Seguindo este modelo de análise e modificação, grande parte das técnicas utilizadas (planejamento, autoinstrução, orga- nização, resolução de problemas e treinamento em habilidades sociais) tinha como objetivo aprimorar a capacidade de a criança/adolescente com TDAH alcançar níveis mais eleva- dos de qualidade de vida�

Embora este processo seja grupal, toda análise de pensamentos foi individualizada� Em nossa experiência com estes grupos, notamos que muitas crenças são compartilhadas pelos familiares e pelas crianças, principalmente no tocante da in- capacidade� Além das crenças, as estratégias compensatórias se tornam também muito semelhantes, desta maneira o trabalho grupal facilita questionar essas crenças�

Notou-se que o processo de psicoterapia em grupo para crian- ças e adolescentes com TDAH foi muito eficaz, tendo resultados parciais já publicados em anais de congressos (Miranda,

(25)

/ 25 / REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Muszkat, Rizzutti, Coelho, Barbosa, Bueno, 2011; Coelho, Mi- randa, Barbosa, Rizzutti, Muskat, Palma�� Bueno, 2013; Coelho, Miranda, Barbosa, Muszkat, Rizzutti, Palma, Bueno, 2013)� Este protocolo em grupo mostrou apropriada aplicabilidade, in- dicando a importância do uso deste método em centros de saúde, principalmente por ser economicamente viável�

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry – AAP� (2007)� Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psy- chiatry, (46), 894-921.

Barbosa, D� L� F�; Miranda, M C; Bueno, O� F� A� Tradução e adap- tação do Pay Attention–um programa de treinamento dos processos da atenção para crianças. Psicologia-Reflexao e Critica, v� 27, p� 775-783, 2014�

Beck, A� T� (2008)� The evolution of the cognitive model of depression and its neurobiological correlates� Am Jornal Psychiatry. 165(8), 969-77.

Beck, J� S� Introdução à terapia cognitivo-comportamen- tal (2013)� In� Beck, J� S� (Ed�), Terapia Cognitivo Compor- tamental� Teoria e Prática� Terapia Cognitivo Compor-

tamental: Teoria e Prática (2 th, pp� 21-34)� Porto Alegre:

Artmed�

(26)

Bellé, A�H� & Caminha, R�M� (2005)� Grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças com TDAH: estudando um modelo clínico� Revista brasileira de terapia cognitiva, 1(2), 103-114.

Coelho, Luzia Flavia; Barbosa, Deise Lima Fernandes; Rizzut- ti, Sueli; Muszkat, Mauro; Bueno, Orlando Francisco Amo- deo; Miranda, Monica Carolina� Use of Cognitive Behavio- ral Therapy and Token Economy to Alleviate Dysfunctional Behavior in Children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Frontiers in Psychiatry , v. 6, p. 167, 2015.

Coelho, L�F�, Miranda, M� C�, Barbosa, D� L� F�, Muszat, M�, Rizzutti, S�, Palma, S�, Bueno, O�F�A� (2013)� The consequences predic- tion with the token economy technique for the behavior management in ADHD In: 4 th World Congress on ADHD From childhood to Adult disease� Milan, 5, 46�

Coelho, L�F�, Miranda, M� C�, Barbosa, D� L� F�, Rizzutti, S�, Muszkat, M., ... Bueno, O.F.A.(2011). Cognitive behavioral therapy in the treatment of children with Attention Deficit Hyperac- tivity Disorder (ADHD) In: 3rd International Congress on ADHD from childhood to adult disease, Berlin, 3,164�

Dias, N. M., Trevisan, B. T., Menezes, A., Godoy, S.; Seabra, A. G.

Dificuldades de aprendizagem e funções executivas. Em F.

C� Capovilla� (Org�), Transtornos de Aprendizagem: Progres- sos em avaliação e intervenção preventiva e remediativa (2 ed)� São Paulo: Memnon, 2011�

Dias, N� M�; Seabra, A� G� Programa de Intervenção sobre a Au- torregulação e Funções Executivas – PIAFEx� Ao Paulo, Memnon, 2013�

(27)

Donnelly, M., Haby, M. M., Carter, R., Andrews, G., & Vos, T. (2004).

Cost-effectiveness of dexamphetamine and methylpheni- date for the treatment of childhood attention déficit hyperactivity disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38(8), 592-601.

Dopheide, J. A. & Pliszka, S. R. (2009). Attention Deficit Hyperac- tivity Disorder: An Update. Pharmacotherapy, 29(6), 656-679.

Efron, D�, Hazell, P� & Anderson, V� (2010)� Update on attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Paediatrics and Child Health, 47(10), 682-689�

Fabiano, G.A., Pelham, W.E., Coles, E.K., Gnagy, E.M., Chronis-Tus- cano, A., O’Connor, B.C. (2009). A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder.

Clinical Psychology Review, 29(2), 129–140.

Fisher, M., Barkley, R., Smallish, L., & Fletcher, K. (2005). Execu- tive Functioning in Hyperactive Children as Young Adults:

Attention, Inhibition, Response Perseveration, and the Im- pact of Comorbidity. Developmental Neuropsychology, 27 (1), 107-133�

Hanisch, C�, Hautmann, C�, Plück, J�, Eichelberger, I� and Döp- fner, M� (2014), The prevention program for externalizing problem behavior (PEP) improves child behavior by redu- cing negative parenting: analysis of mediating processes in a randomized controlled trial. J Child Psychol Psychiatr, 55: 473–484� doi:10�1111/jcpp�12177

(28)

Hodgson, K�, Hutchinson, A� D�, Denson, L� (2014)� Nonphar- macological Treatments for ADHD: A Meta-Analytic Review.

Journal of Attention Disorders, 18(4), 275 –282�

Kaplan, G. & Newcorn, J. H. (2011). Pharmacotherapy for Child and Adolescent Attention-deficit Hyperactivity Disorder.

Pediatric Clinics of North America, 58(1), 99-120�

Klingberg T, Fernell E, Olesen PJ, Johnson M, Gustafsson P, Dahlstrom K, et al� Computerized training of working memory in children with ADHD—a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. [Clinical Trial Mul- ticenter Study Randomized Controlled Trial Research Su- pport, Non-U.S. Gov’t]. 2005 Feb;44(2):177-86.

Klingberg, T. Training and plasticity of working memory.

Trends in Cognitive Sciences, n� 14, p� 317–324, 2010�

Knapp, P.; Lyszkowski, L.; Johannpeter, J.; Carim, D. & Rohde, L.

(2003)� Terapia cognitivo-comportamental no TDAH� In L�

Rohde & P� Mattos (Orgs�), Princípios e práticas em TDAH (pp�

183-197)� Porto Alegre: Artmed�

Knight, L. A., Rooney, M., Chronis-Tuscano, A. (2008). Psychoso- cial treatments for attentiondeficit/ hyperactivity disorder.

Current Psychiatry Reports, 10(5), 412-418.

Kolb, D� (1984)� Experiential learning: Experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs, NJ: Pren- tice Hall�

Majewicz-Hefley, A., & Carlson, J. S. (2007). A meta-analysis of combined treatments for children diagnosed with ADHD�

Journal of Attention Disorders, 10(3), 239-250�

(29)

Larsson, H�, Dilshad, R�, Lichtenstein, P� and Barker, E� D�

(2011), Developmental trajectories of DSM-IV symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder: genetic ef- fects, family risk and associated psychopathology. Jour- nal of Child Psychology and Psychiatry, 52: 954–963.

doi:10�1111/j�1469-7610�2011�02379�x

Miranda, M� C�, Muszkat, M�, Rizzutti, S�, Coelho, L�F�, Barbosa, D. L. F., Bueno, O.F.A. (2011). A study of combined treatments in cognitive and behavioral symptoms of children with ADHD In: 3rd International Congress on ADHD from childhood to adult disease, Berlin, 3� 167�

Papazian, O�, Alfonso, I�, Luzondo, R� J�, Araguez, N� (2009)�

Training of executive function in preschool children with combined attention deficit hyperactivity disorder: a pro- spective, controlled and randomized trial� Revista de Neu- rologia, 27 (48-2), 119-122�

Pelham W. E. & Fabiano G. A. (2008). Evidence-based Psycho- social Treatments for Attention deficit/Hyperactivity Dis- order. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37(1), 184-214�

Peterson, K�, McDonagh, M� S�, & Fu, R� (2008)� Comparative be- nefits and harms of competing medications for adults with attention-deficit hyperactivity disorder: A systema- tic review and indirect comparison meta-analysis. Psycho- pharmacology, 197 (1), 1-11.

Purdie, N�, Hattie, J�, & Carroll, A� (2002)� A review of the research on interventions for attention deficit hyperactivity

(30)

disorder: What works best? Review of Educational Resear- ch, 72(1), 61-99�

Reeves, G. & Anthony, B. (2009). Multimodal Treatments Versus Pharmacotherapy Alone in Children with Psychiatric Dis- orders: Implications of Access, Effectiveness, and Contex- tual Treatment� Paediatrics Drugs, 11(3), 165-169�

Rohde, L. A., & Halpern, R. (2003) Transtorno do déficit de aten- ção e hiperatividade: atualização� Jornal de Pediatria, 80 (02), S61-S70�

Steinhausen H.C. (2009). The Heterogeneity of Causes and Courses of Attention Deficit⁄Hyperactivity Disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120(5), 392–399.

Swanson, J�, Arnold, L� E�, Kraemer, H�, Hechtman, L�, Molina, B�, Hinshaw, S�, … MTA Cooperative Group� (2008a)� Evidence, In- terpretation, and Qualification from Multiple Reports of Long-Term Outcomes in the Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA): Part I: Executive Summary.

Swanson, J�, Arnold, L� E�, Kraemer, H�, Hechtman, L�, Molina, B�, Hinshaw, S�, … MTA Cooperative Group� (2008b)� Evidence, In- terpretation, and Qualification from Multiple Reports of Long-Term Outcomes in the Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA): Part II: Supporting Details�

Van der Donk M, Hiemstra-Beernink AC, Tjeenk-Kalff A, van der Leij A, Lindauer R (2015)� Cognitive training for children with ADHD: a randomized controlled trial of cogmed

(31)

working memory training and ‘paying attention in class’.

Front Psychol, Jul 28;6:1081.

Van Lier, P� A�C�, Der Ende, J� v�, Koot, H� M� and Verhulst, F� C�

(2007), Which better predicts conduct problems? The re- lationship of trajectories of conduct problems with ODD and ADHD symptoms from childhood into adolescence.

Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48: 601–608.

doi:10�1111/j�1469-7610�2006�01724�x

Vila, E� M�, Silveira, J� M� & Gongora, M� A� N� (2003)� Ensinando repertório alternativo para clientes que apresentam pa- drões comportamentais passivo e hostil� Em C� G� Almeida (Org�), Intervenções em grupo: Estratégias psicológicas para a melhoria da qualidade de vida (pp� 59-81)� Campinas, SP:

Papirus�

Wigal, S. B. (2009). Efficacy and Safety Limitations of Atten- tion-Deficit Hyperactivity Disorder Pharmacotherapy in Children and Adults� CNS Drugs, 23(1), 21-31�

Prof. Me. Deise Fernandes