AS CONFIGURAÇÕES DO SUS PARA OS SEUS USUÁRIOS: UMA CONTRIBUIÇÃO PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM E DE SAÚDE

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NORAÍSA ALVES PEREIRA

AS CONFIGURAÇÕES DO SUS PARA OS SEUS USUÁRIOS:

UMA CONTRIBUIÇÃO PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM E DE SAÚDE

RIO DE JANEIRO 2006

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AS CONFIGURAÇÕES DO SUS PARA OS SEUS USUÁRIOS:

UMA CONTRIBUIÇÃO PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM E DE SAÚDE

Noraísa Alves Pereira

Orientadora: Prof^a. Titular Denize Cristina de Oliveira

Dissertação submetida à Banca Examinadora do Programa de Pós-Graduação em

Enfermagem/ Mestrado da Faculdade de

Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, como requisito indispensável para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Rio de Janeiro 2006

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NORAÍSA ALVES PEREIRA

Dissertação apresentada à Banca Examinadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/Mestrado da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, como requisito para a obtenção do Título de Mestre em Enfermagem.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________

Dr^a. Denize Cristina de Oliveira Presidente

________________________________________

Dr^a.Marilda Andrade 1^a Examinadora

________________________________________

Dr^a. Helena Maria Scherlowski Leal David 2^aExaminadora

________________________________________

Dr^a. Vera Maria Sabóia Suplente

________________________________________

Dr^a. Sônia Acioli de Oliveira Suplente

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Trabalho vinculado ao grupo de pesquisa “A Promoção da Saúde de Grupos Populacionais” da FENF/UERJ.

Para a elaboração desta Dissertação, a mestranda contou com o auxílio da CAPES, sob a forma de bolsa de estudos. Contou também com o apoio do CNPq, através de financiamento de pesquisa - Proc. Nº.

402367/2005-7.

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Ao meu pai, pelo incentivo e respeito às minhas escolhas, sempre vibrando e apoiando minhas conquistas;

Ao meu irmão Antônio Luiz, companheiro de uma infância feliz, conselheiro de juventude e amigo de toda a vida, guardo comigo nossas muitas lembranças;

Ao meu irmão Adelino Junior, participar do seu crescimento tem sido um aprendizado de graça, amor e amadurecimento;

Ao meu namorado Leonardo, companheiro sempre presente e disposto a me ajudar, por nossas longas e agradáveis conversas, por compreender meus momentos de leitura e as horas no computador. Presença de paz e segurança em minha caminhada;

Aos meus professores da graduação em Enfermagem, pelo exemplo de dedicação à vida acadêmica, que me inspiraram a trilhar o mesmo caminho.

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orientação, pela segurança transmitida para que eu pudesse realizar este trabalho e que a cada reunião foi capaz de ensinar-me a reorganizar meus afazeres acadêmicos. Você, com certeza, possui imensa responsabilidade e participação na conclusão desta dissertação, e no meu crescimento acadêmico;

Ao amigo Marcos Tosoli, pelo desprendimento em dividir comigo seu saber, sempre com paciência, carinho e ótimas risadas;

A amiga Maria Aparecida Thiengo, que me acompanhou nos primeiros passos desta dissertação, pessoa serena e companheira, que com alegria hoje chamo de amiga;

Aos bolsistas do grupo de pesquisa “A Saúde de Grupos Populacionais”: Ana Paula, Luiz Phillipi, Larissa, Ana Carolina, Weena e aos ex-bolsistas Bruno e Guilherme, pelas contribuições que trouxeram para o meu trabalho, pelas ricas tardes de troca de conhecimentos no laboratório de pesquisa, pelas confraternizações cheias de carinho e amizade, tão jovens e com tanto a oferecer;

Aos colegas de turma de Mestrado em Enfermagem, que fizeram parte de uma fase importante de crescimento e amadurecimento em minha vida;

Aos colegas do mestrado, turma 2006: Susana, Ariádina, Tadeu, Gláucia e Raquel, lembro carinhosamente das reuniões onde discutíamos nossas pesquisas, em uma troca prazerosa de experiências;

Aos professores do Curso de Mestrado em Enfermagem, por todas as contribuições para o meu desenvolvimento acadêmico;

Aos professores Sônia Acioli, Sérgio Marques e Gertrudes T. Lopes, que estiveram presentes nos mais diversos momentos deste mestrado, sempre contribuindo com sabedoria e carinho;

Aos secretários do curso de Mestrado em Enfermagem, Renan, Marcelo e Fabíola, pela atenção e disposição em me ajudar sempre que por eles procurei;

Aos membros da banca examinadora, pelas contribuições na análise desta dissertação;

À CAPES, pelo suporte financeiro para a realização deste trabalho, que permitiu que eu me dedicasse com afinco; e ao CNPq, pelo apoio à dissertação de mestrado que possibilitou desenvolver este trabalho com mais recursos.

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RESUMO

Este trabalho analisa as configurações do SUS, a partir das representações sociais dos usuários de três instituições de saúde do Rio de Janeiro. Busca discutir as implicações das representações identificadas para as práticas desses usuários, com vistas a contribuir para as práticas de Enfermagem e de Saúde. Trata-se de um estudo fundamentado no conceito de representações sociais, onde se busca acessar o conhecimento do senso comum construído a partir das vivências das relações com os serviços de saúde pertencentes ao SUS. Caracteriza-se como um estudo exploratório-descritivo, com orientação metodológica qualitativa, que utiliza técnicas quali-quantitativas para a análise do seu objeto de estudo. A pesquisa de campo foi realizada em três instituições de saúde do Rio de Janeiro, sendo um hospital público municipal; um hospital privado de grande porte, conveniado ao SUS, e um centro de saúde de grande porte. Foram entrevistados 60 usuários, 20 de cada serviço de saúde. Para o tratamento e análise dos dados, utilizou-se o software Alceste 4.7. O programa dividiu o texto analisado em sete classes lexicais, que foram denominadas a partir dos conteúdos que expressam. Essas classes são as seguintes: A busca por serviços de saúde; O direito à saúde e à participação; A qualidade da atenção à saúde no SUS; Trajetória de utilização do SUS; Perfil do SUS; Memórias do INAMPS; Comparando o SUS com o INAMPS. Nessas classes, observou-se que o grupo de usuários associa os serviços de saúde pertencentes ao SUS a dificuldades no acesso às ações e serviços oferecidos, especialmente para o agendamento de consultas; associam ainda ao enfrentamento de filas para o atendimento. Observamos que as dificuldades encontradas fazem com que os usuários se sintam desestimulados a procurar os serviços de saúde, especialmente os preventivos. Identificamos três conceitos associados ao SUS: local de tratamento médico, sistema que atende as demandas emergenciais e serviço utilizado pela classe média sem acesso aos planos de saúde. Apesar de os usuários referirem não conhecer as leis que regem o SUS, eles têm constituída uma representação na qual a saúde é um dever do Estado e um direito dos cidadãos, bem como de gratuidade dos serviços e do acesso universal aos mesmos. Por outro lado, reconhecem que o financiamento desse sistema está associado ao pagamento de impostos.

Concluímos que a atitude frente ao sistema é positiva, apesar das dificuldades enfrentadas, e que as representações interferem nas práticas dos usuários, definindo estratégias particulares de utilização desses serviços.

Palavras-Chave: Sistema Único de Saúde; Serviços de Saúde – Utilização;

Percepção Social; Qualidade da Assistência à Saúde; Enfermagem.

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This research analyzes the configurations of SUS, stemming from the social representations by the users of three health institutions in Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

It aims at discussing the implications of the representations identified for the practices of these users, in order to contribute to the practices of Nursing and of Health. It is based on the concept of social representations, which helps access common sense knowledge built upon the relations experienced with the health services belonging to the SUS network. It is characterized as exploratory-descriptive research, making use of quali-quantitative techniques in the analysis of its object. Field work was carried out in three health institutions in Rio de Janeiro, RJ, Brazil, namely, a local public hospital, a large private-owned hospital, holding a covenant with the SUS, and a large health center. 60 (sixty) users were interviewed, 20 (twenty) out of each health service. Alceste 4.7 software was used in data treatment and analysis. The software divided the text analyzed in seven lexical classes, named after the contents they express. Those classes are as follows: the search for health services; the right to health and to participation; quality of health attention in the SUS; trajectory the SUS utilization; SUS profile; memories of INAMPS; comparing SUS to INAMPS. Under those classes it was observed that users associate the health services belonging to the SUS to hindrances in the access and services offered, especially when scheduling visits is concerned; they associate still having to cope with long lines to be helped. We observed that the difficulties found discourage users to look for health services, especially for those with a preventive nature. We identified three concepts associated to SUS: -place for medical treatment, system in charge of meeting emergencies, and service used by the middle classes with no access to health plans.

Despite admitting not knowing the legislation ruling the SUS, the users’

representation holds health as a duty of the State and a right of the citizens as well as the assurance of granted gratuitousness of the services and their universal access. On the other hand, they admit that the financing of the system is associated to tax paying. We conclude that the attitude towards the system is positive, despite the hindrances identified, and that representations interfere in the users’ practices, defining specific strategies for the use of those services.

Keywords: Single Health System; Health Services – Utilization; Social Perception;

Health Assistance Quality; Nursing.

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Figura 2: Classificação Hierárquica Descendente (Dendograma)

da análise de entrevistas com usuários do SUS, (n= 60) 69

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Tabela 1: Distribuição quantitativa das UCE nas classes Alceste. 66

Tabela 2: Denominação das classes Alceste. 68

Tabela 3: Variáveis com maior grau de associação à classe 1. 71 Tabela 4: Formas reduzidas com maior grau de associação à

classe 1. 71

classe 2. 79

classe 3. 86

classe 4. 94

classe 5. 99

classe 6. 105

classe 7. 111

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APÊNDICE: C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 132

LISTA DE ANEXOS

ANEXO: A Carta de Autorização da Comissão de Ética em

Pesquisa da UERJ 133

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I. O Sistema de Saúde Brasileiro 21 I. 1 Histórico do Sistema de Saúde Brasileiro 21 I. 2 Os Contornos do Sistema Único de Saúde (SUS) 28

I. 2.1 Princípios do SUS 34

I. 2.2 O Financiamento do SUS 38

I. 3 Os Desafios do Sistema Único de Saúde Hoje 44

II. Metodologia 48

II. 1 A Teoria das Representações Sociais como Referencial

Teórico-Metodológico 48

II. 2 Tipo de Estudo 52

II. 3 Campos de Estudo 53

II. 4 Sujeitos do Estudo 54

II. 5 A Entrevista como Estratégia de Coleta de Dados 57

II. 6 Aspectos Éticos da Pesquisa 58

II. 7 Procedimentos de Análise de Dados 60

II. 7.1 A Construção do Corpus Alceste 61 II. 7.2 Bases para interpretação das classes 63

III. O SUS Representado pelos seus Usuários 66 III. 1 Descrição da Análise do Corpus de Entrevistas 66 III. 2 Descrição e Discussão das Classes Temáticas 70

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Apêndices 129

Anexo 133

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CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Esta dissertação faz parte de um projeto integrado intitulado: As Políticas e as Práticas Municipais de Saúde no Contexto do SUS: Memórias e Representações das Instituições, dos Profissionais e dos Usuários na Cidade do Rio de Janeiro (OLIVEIRA et al., 2003), coordenado pela Prof^a. Denize Cristina de Oliveira, e desenvolvido no Grupo de Pesquisa “A Promoção da Saúde de Grupos Populacionais”.

Ao tomar conhecimento das linhas de pesquisa desenvolvidas pela minha orientadora e dos projetos associados a essas linhas, entre os quais aquele dedicado ao estudo do Sistema Único de Saúde brasileiro, interessei-me pelo tema que já estava presente em minha prática profissional.

Trazia comigo indagações a partir das informações veiculadas pela mídia, onde vemos diariamente críticas ao SUS e a alusão àquilo que é chamado de “caos da saúde”. Essas informações me trouxeram algumas indagações: se a realidade era essa mesmo; se o SUS que conheci nas Leis nº. 8.080/90 e n^o. 8.142/90 só existia no papel;

como era o SUS na prática dos serviços de saúde; como era o SUS segundo aqueles que o utilizam. Essas e outras indagações motivaram o desenvolvimento deste estudo.

Sá (1993) considera importante o papel dos jornais, professores, animadores culturais e dos meios de comunicação de massa na transferência e transformação dos conhecimentos à população. Conhecimento esse chamado pelo autor de conhecimento de segunda mão, onde o público se apropria daquilo que é por esses apresentado.

Mendes (1999) relata que boa parte dessas críticas ao SUS, pela televisão, está sustentada por grupos interessados em restringir o SUS a populações não-integradas economicamente, porém não nega que o problema exista e está presente na forma de

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filas, atendimento desumanizado, pacientes nos corredores, grevismo crônico, etc, mas diz haver um certo sensacionalismo dos fatos.

Scheffer (apud XAVIER e VASCONCELOS, 2005), diz já ter passado da hora de fazer um investimento na imagem do SUS, até mesmo para se contrapor ao marketing negativo que é muito bem feito diariamente por jornais, rádios e televisões, os quais sempre mostram as filas de espera, os hospitais lotados e sucateados, o mau atendimento e a falta de remédios, mas não mostram com o mesmo destaque os avanços alcançados a partir desse novo sistema.

Nos tempos de graduação em Enfermagem, durante os estágios no Hospital de Clínicas da Universidade, observei em alguns pacientes uma inquietação ao falar do SUS, das dificuldades encontradas, das filas, e, por outro lado, via aqueles pacientes que se diziam satisfeitos e com sorte por conseguir atendimento. Mais tarde, quando ingressei na residência em Enfermagem, trocava experiências com as colegas enfermeiras dos mais diversos campos de atuação e pude constatar que a realidade na cidade do Rio de Janeiro não era muito diferente daquela por mim vivenciada no interior de Minas Gerais.

Vislumbrei nesta pesquisa uma possibilidade de responder aos meus questionamentos sobre o que pensam os usuários a respeito do SUS, qual o significado do SUS para eles, ou seja, qual seria o olhar desses agentes sociais, quais seriam as representações sociais construídas a partir do conjunto de práticas desenvolvidas dentro dos serviços de saúde? A partir desses questionamentos, decidi estudar as diferentes concepções sociais desse sistema, conforme são elaboradas pelos usuários do SUS.

Busco neste estudo, portanto, acessar como o SUS é concebido pelos usuários, como eles o enxergam, ou seja, como esse sistema foi simbolicamente construído pelos seus

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usuários. Sendo assim, este estudo tem como objeto as configurações que o SUS assume, na percepção dos usuários. Estes são concebidos neste trabalho como aqueles sujeitos sociais que efetivamente utilizam os serviços e ações de saúde ofertadas pelo Sistema Público de Saúde, tanto os serviços próprios, quanto aqueles contratados.

Segundo Bueno (1996), a palavra configuração tem o significado de forma exterior de um corpo, aspecto e representação. Trabalhamos aqui com o conceito de aspecto e de representação, buscando acessar as imagens construídas pelos usuários a partir da dinâmica de relações estabelecidas no cotidiano dos serviços de saúde.

No Brasil, no final da década de 80, mais precisamente em 1988, foi aprovada uma nova Constituição Federal, que, no seu artigo 198, referente ao Sistema Único de Saúde (SUS), afirma:

As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização, com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais e participação da comunidade (BRASIL, 1988, p.196).

A legislação brasileira concebe a saúde como resultante das condições de vida, assim como das formas de organização da produção, cabendo ao Estado a garantia das condições necessárias ao atendimento à saúde da população. A saúde passou, portanto, a ser um bem prioritário e uma condição para que o cidadão possa ter uma vida digna, produtiva e de qualidade.

Nesse novo sistema de assistência à saúde, a participação da comunidade foi adotada como um princípio organizacional, que implica na garantia constitucional de que a população participe das decisões através de entidades representativas. Essa participação envolve o processo de formulação das políticas de saúde e o controle de sua execução. Nesse contexto de reforço da voz do usuário é que se coloca este

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estudo, qual seja, a de estudar a visão da população, dos seus usuários, sobre o SUS, baseada em suas práticas cotidianas nos serviços de saúde e também nas suas necessidades.

Para Assis e Villa (2003), a participação da comunidade é um espaço de representação da sociedade, que consiste em canais institucionais de participação na gestão governamental, com a presença de novos sujeitos coletivos nos processos decisórios, não se confundindo com os movimentos sociais que permanecem autônomos em relação ao Estado.

Esse princípio constitucional implica que o sujeito que utiliza o SUS participe legalmente da gestão das políticas, podendo se posicionar para que suas demandas e os interesses da coletividade sejam atendidos, atuando ainda no enfrentamento das dificuldades da atenção à saúde, em parceria com diversos outros segmentos sociais, tais como gestores e trabalhadores de saúde.

O SUS, segundo Mendes (1999), é um processo social em construção no cotidiano das práticas sociais e deve ser analisado como processo que é, e que visa a médio e longo prazo uma mudança do paradigma de atenção à saúde e a busca de um sistema de saúde eficaz.

Os usuários constroem representações sobre o SUS, que irão determinar suas práticas dentro dos serviços de saúde, uma vez que este é um objeto social que afeta diferentemente os grupos sociais que compõem a coletividade. Visto que, segundo Jodelet (1989), a representação social coloca-se como uma forma de conhecimento socialmente elaborada e partilhada, construída a partir de uma realidade, de uma vivência, que contribui para a construção das práticas sociais.

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Para abordar a representação social, apoiamo-nos na Teoria das Representações Sociais, conforme proposta por Moscovici (1976), pois ela tem a função de orientação dos comportamentos e das práticas, determinando o tipo de relações pertinentes ao sujeito, constituindo-se numa ação sobre a realidade. Outra função assumida pela representação é aquela que permite justificar as tomadas de posição e os comportamentos face a uma situação (ABRIC, 2001).

Para Oliveira (1996), a representação funciona como um sistema de

interpretação da realidade que rege as relações dos indivíduos com seu ambiente físico e social, determinando assim as suas práticas. Ela atua como um guia para a ação, pois as orienta e também as relações sociais, devendo ser considerada como um sistema de pré-decodificação da realidade, porque determina um conjunto de antecipações e de expectativas.

Sendo assim, ao acessar a representação social do SUS para os seus usuários, poderemos nos aproximar da realidade dos indivíduos dentro dos serviços de saúde e orientar ações profissionais e de Enfermagem para o atendimento de suas

necessidades de saúde, bem como para o atendimento das suas expectativas de atendimento.

Para Moscovici (1976), as representações sociais:

Constituem o pensamento em um ambiente onde se desenvolve a vida cotidiana, onde os indivíduos fazem articulações de questões e de experiências, criando a partir daí julgamentos valorativos, conceitos, afirmações e explicações que determinaram suas práticas (MOSCOVICI, 1976, p.26).

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Esses conjuntos de conceitos, afirmações e explicações são as próprias

representações sociais, que são considerados como “teorias do senso comum”, através das quais se procede à interpretação e mesmo à construção das realidades sociais.

Os usuários do SUS estão submetidos aos seus princípios e diretrizes, mas também são sujeitos ativos da efetivação desses princípios, portanto pessoas habilitadas a descrevê-los e questioná-los. A representação social que esses atores constroem do SUS está vinculada às experiências adquiridas no dia-a-dia das instituições de saúde, ou seja, como usuários desses serviços.

Os sujeitos desta pesquisa, através de suas experiências e do sentido que atribuem a ela, geram uma ação e uma forma de pensar. Essa forma de pensar pode ser acessada através do discurso desses sujeitos, que é revelador de suas realidades e representações. Moscovici (apud SÁ, 1996, p. 43), ao definir a representação social

“como aquela modalidade de conhecimento particular que tem por função a elaboração de comportamentos no quadro da vida cotidiana”, sustenta a idéia de que ela produz e determina comportamentos, definindo a resposta que será dada diante dos fatos vivenciados no dia a dia pelos sujeitos.

O foco deste trabalho foi lançado sobre a percepção dos usuários sobre o SUS, utilizando como suporte teórico-metodológico a Teoria das Representações Sociais, dentro da vertente da escola francesa criada por Serge Moscovici. Nessa abordagem, as representações sociais são entendidas como:

Um conjunto de conceitos, proposições e explicações originado na vida cotidiana no curso de comunicações interpessoais. Elas são o equivalente, em nossa sociedade, dos mitos e sistemas de crenças das sociedades tradicionais; podem também ser vistas como a versão contemporânea do senso comum (MOSCOVICI, 1981, p.181).

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Sá (1998) discorre sobre a sua utilização das representações sociais em

diferentes áreas temáticas, como as ciências, a saúde, o desenvolvimento, a educação, o trabalho e a exclusão social.

Encontramos um campo rico de estudos de representação referentes à saúde, às doenças e às formas de cuidados com o corpo. Essas representações não são apenas informativas, mas conduzem a mudanças nas ações. Este campo, segundo Sá (1998), tem despertado crescente interesse na Enfermagem, sendo explorado em diversos locais. Temas como a análise das práticas de saúde pública, o cuidado com a velhice, a representação da epilepsia vêm sendo abordados pelas enfermeiras.

Tavares e Teixeira (1998) apontam aspectos que favorecem a adesão de enfermeiros a esse campo de pesquisa, que são os seguintes: a crítica aos modelos positivistas que limitam a participação do sujeito na pesquisa; o interesse pela

metodologia qualitativa; a possibilidade de estudar a produção simbólica dos sujeitos; a valorização do saber popular; a ampliação do conceito de saúde e doença e a

possibilidade de revelar situações do cotidiano da pratica não visíveis objetivamente.

O estudo das representações sociais, segundo Oliveira (2001, p. 107),

“proporciona um contexto de análise e de interpretação que permite compreender as relações entre o universo individual e as condições sociais nas quais os atores sociais interagem”, ou seja, o estudo daquilo que a autora chama de “visão de mundo” que os indivíduos e grupos constroem e utilizam para agir e tomar decisões.

O estudo das representações sociais na Enfermagem pode trazer contribuições ainda em nível acadêmico, como teoria e método, e em nível assistencial, ao revelar aspectos psicossociais das instituições e dos usuários.

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Ao buscar acessar as representações de um grupo social que legitima e, de certa forma, reconstrói o SUS no cotidiano dos serviços de saúde, pode-se obter um caminho profícuo para a melhor compreensão das suas práticas e das possibilidades de mudanças necessárias a sua plena implantação. Abric (2001) afirma que a representação social funciona como um sistema de interpretação da realidade que rege as relações dos indivíduos com seu meio físico e social, e que determinará seus comportamentos e práticas.

Nesse aspecto, a contribuição deste trabalho se coloca no plano da melhor compreensão da dinâmica de relação estabelecida entre usuários e os serviços de saúde dentro do SUS, incluindo aí a interação com as práticas institucionais, profissionais e também com as práticas de Enfermagem. Entendendo que as representações e práticas estabelecem relações mútuas de determinação, a compreensão das representações dos usuários poderá possibilitar vislumbrar alguns impasses que se colocam para a efetivação dos direitos assegurados na Constituição Brasileira, no que se refere ao direito à saúde.

Diante do exposto, o presente estudo objetiva analisar as configurações do SUS, a partir das representações sociais dos usuários de três instituições de saúde, com vistas a contribuir para as práticas de Enfermagem e de Saúde.

Os objetivos específicos estabelecidos foram: descrever o conteúdo das representações sociais sobre o SUS entre usuários; e discutir as implicações das representações identificadas para as práticas dos usuários, no contexto do SUS no Rio de Janeiro.

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I. O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

I. 1 Histórico do Sistema de Saúde Brasileiro

Este texto é dedicado a descrever a construção do sistema público de saúde brasileiro, enfocando os marcos históricos que deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). Pretende, ainda, delinear o processo de descentralização promovido a partir do SUS, enfocando o papel das Normas Operacionais como instrumentos normativos desse sistema.

O SUS tem raízes que remontam a muitos anos antes do início de sua

implantação. Para entender esse complexo sistema, é preciso considerar a evolução histórica das políticas de saúde no Brasil. Ao analisar a saúde pública no Brasil, Iyda (1994) discute o papel do Estado/sociedade, ressaltando a influência do capitalismo e dos seus aspectos econômicos e político-ideológicos na saúde pública.

Do início do século XX a 1920 foi o tempo da Primeira República, quando a economia se baseava na agricultura e tinha como principal produto o café, produzido para exportação. Nesse período, a saúde pública tinha como objetivo proteger a mão- de-obra nacional ou imigrante das epidemias e endemias existentes e estava vinculada aos interesses do setor agrário-exportador-cafeeiro. A saúde pública, nessa época, esteve ligada aos interesses do capital dominante, ou seja, investiu-se em saúde como forma de manter o trabalhador apto para produzir (CARVALHO et al., 2001).

Era necessário sanear os espaços de circulação (sobretudo os portos) e controlar as doenças que prejudicassem as exportações (como a peste, a cólera e a varíola). Destaca-se nesse período, o médico Oswaldo Cruz que, à frente da Diretoria

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Geral de Saúde Pública, adotou o modelo das campanhas sanitárias. Esse modelo era destinado ao combate de endemias com um estilo repressivo de intervenção médica (LUZ, 1995). O sanitarismo campanhista, tem uma concepção monocausal dos

acontecimentos, na qual os problemas de saúde são explicados por uma relação linear entre agente e hospedeiro. Com isso, esse modelo concentra decisões com estilo repressivo de intervenções nos corpos individual e social (MENDES, 1999).

Nesse período, a assistência individual era privada e as pessoas que não podiam pagar eram atendidas por entidades de caridade, geralmente as Santas Casas de Misericórdia. A assistência hospitalar pública se restringia a abrigar e isolar os

portadores de psicose, hanseníase e tuberculose (CARVALHO et al., 2001). Os autores ressaltam que desde o início do século XX as ações de caráter coletivo dispunham de instrumentos de intervenção mais efetivos do que a assistência individual, mantendo o sanitarismo campanhista como principal característica da política de saúde na época.

Em 1923, com a Lei Elói Chaves, surge a assistência previdenciária, que cria em cada uma das empresas de estrada de ferro uma caixa de aposentadoria e pensões (CAP) para os empregados. Em 1926, as CAPs foram estendidas aos portuários e marítimos. As CAPs eram financiadas pelos patrões e empregados garantindo, assim, a assistência médica e farmacológica, aposentadorias e pensões aos trabalhadores.

Nesse período, o acesso aos serviços de saúde era desigual para o conjunto da população.

Com a criação das CAPs, teve início um movimento de crescente integração e universalização da Previdência Social e paralelamente surgiu o modelo de atenção médico- assistencial privatista. Esse modelo está baseado no crescimento de um complexo médico-

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industrial e hospitalar, com normas que privilegiam a contratação de terceiros, com ênfase para a prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública.

Em 1930, houve a criação do Ministério da Educação e Saúde, que coordenava ações de saúde coletiva, e a assistência à população não vinculada ao mercado de trabalho continuava sendo prestada pelo poder público ou por entidades de caridade. Notamos nesse momento que a educação e a saúde ficam atreladas, o que só será revertido em 1953.

Em 1930, Getúlio Vargas assume o poder e se inicia a longa crise do café, que termina com sua desvalorização no mercado internacional. Esse acontecimento desloca o pólo da economia para os centros urbanos, o que faz com que surjam os trabalhadores assalariados nos setores de transporte e na indústria. Assim, em 1933, nasce uma nova estrutura de previdência social, destinada a atender esses trabalhadores. As CAPs são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), que são classificados por categoria de trabalhadores: Institutos de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM), dos Bancários (IAPB), dos empregados de Transportes e Cargas (IAPTEC), dentre outros (CARVALHO et al., 2001).

Em maio de 1953, foi criado o Ministério da Saúde, pois, com o assalariamento da população, cresce a pressão por assistência médica e pela ampliação dos complexos médico-hospitalares. Ao mesmo tempo, as empresas criavam suas próprias assistências médicas, permitindo o surgimento da previdência privada (MENDES, 1999).

Em 1956, o Brasil acelera o seu processo de industrialização, intensificando o deslocamento dos pólos dinâmicos da economia para os centros urbanos, aumentando

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a massa operária que necessitava de assistência à saúde. O importante, então, já não era sanear os espaços de circulação de mercadorias, mas manter o corpo do trabalhador em funcionamento, para que sua capacidade produtiva fosse preservada (MENDES, 1999). Observou-se aí um movimento de crescimento da atenção médica prestada através da Previdência Social e, simultaneamente, um esvaziamento das ações campanhistas. Esse processo levou, na metade da década de 60, à hegemonização do modelo médico-assistencial privatista.

Segundo Carvalho et al. (2001), a década de 60 é marcada pela insatisfação da população na área da saúde e a solicitação de reformas de base. O que é interrompido em 1964, com o golpe militar, quando o poder fica fortemente centralizado no governo federal. A partir desse momento o Estado passa a interferir nos IAPs e os unifica no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), ocorrido em 1967.

O INPS era destinado a tratar individualmente dos doentes e o Ministério da Saúde deveria tratar da população como um todo através de campanhas (CORDEIRO, 1997). Com a criação do INPS, consolidou-se o modelo médico-assistencial privatista.

As principais características do INPS eram: extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a quase totalidade da população urbana e rural; privilegiamento da prática médica curativa e individual em detrimento da saúde pública; desenvolvimento de uma prática médica orientada para a lucratividade do setor saúde, propiciando a capitalização da medicina e o privilegiamento do produto privado desses serviços (MENDES, 1999).

Na década de 70, cresce a discussão pela busca de reformas nas políticas de saúde e o movimento de Reforma Sanitária surge nos departamentos de medicina preventiva das universidades, defendendo a idéia de medicina comunitária e o conceito de atenção

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primária à saúde (APS), conceito este que foi sistematizado no congresso de Alma Ata e promovido pela Organização Mundial de Saúde (CARVALHO et al., 2001).

O movimento de Reforma Sanitária era contrário ao modelo de saúde curativo e centralizador e congregava entre seus representantes acadêmicos ligados à saúde pública, profissionais de saúde e setores da sociedade (NEGRI, 2002). Era necessário uma mudança do modelo flexneriano para um modelo fundamentado na produção social da saúde.

O modelo flexneriano consolida-se pelas recomendações do Relatório Flexner, publicado em 1910, pela Fundação Carnegie, e cujas principais conclusões foram:

Definições de padrões de entrada e ampliação, para quatro anos, da duração dos cursos; introdução do ensino laboratorial, estímulo à docência em tempo integral; expansão do ensino clínico, principalmente em hospitais; vinculação das escolas médicas às universidades,ênfase na pesquisa biológica como forma de superar a era empírica do ensino médico; vinculação da pesquisa ao ensino médico; estímulo à especialização e controle do exercício pela profissão organizada (MENDES, 1999, p. 298).

Nos anos 70, surgiram os primeiros projetos-piloto de medicina comunitária, que propunham um programa de medicina simplificada, entre eles o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento do Nordeste (PIASS), que alcançou abrangência nacional em 1979 (MENDES, 1999). Outros projetos com essa mesma orientação foram desenvolvidos, firmando as bases para as discussões que seriam travadas em torno da proposta do Sistema Nacional de Saúde.

Em 1975, ocorreu a instituição do Sistema Nacional de Saúde, com a criação da Lei 6.229, que institucionalizou o modelo médico-assistencial privatista ao dividir a medicina curativa (de responsabilidade do Ministério da Previdência) e preventiva (centrada no Ministério da Saúde) (MENDES, 1999).

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A criação do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) deu-se em 1976, juntamente com uma reestruturação do sistema de Previdência Social. Essa reestruturação foi orientada por uma visão e por uma política de expansão do atendimento hospitalar, atendimento esse constituído fundamentalmente pela área hospitalar privada devido ao milagre econômico, que permitiu a entrada de capital estrangeiro no Brasil (CORDEIRO, 1997).

A assistência à saúde desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada”, e seus dependentes, ou seja, não tinha o caráter universal que passou a ser um dos princípios fundamentais do SUS. Dessa forma, o INAMPS aplicava nos Estados, através de suas Superintendências Regionais, recursos para a assistência à saúde, de modo mais ou menos proporcional ao volume de recursos arrecadados e de beneficiários existentes (BRASIL, 2002).

O INAMPS tinha a responsabilidade de prestar assistência à saúde aos seus associados, o que justificava a construção de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como também da contratação de serviços privados nos grandes centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficiários (CORDEIRO, 1997).

Politicamente, observou-se, no final da década de 70, a transição democrática do regime autoritário para um pacto estruturado na definição de um novo padrão de desenvolvimento. Esse pacto implicou a elaboração de um novo arcabouço jurídico expresso em uma nova Constituição. Esse cenário social e político determinou os rumos das políticas de saúde e fez emergir novos sujeitos sociais, que foram conformando o projeto sanitário brasileiro (MENDES, 1999).

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A sociedade começou a se organizar para repensar as suas bases de constituição, entre elas o papel do Estado na saúde. Foram realizados eventos onde se discutiram as ações de saúde: em Brasília ocorreu o I Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, ao mesmo em que a Conferência de Alma – Ata divulgava a proposta de

“Saúde para todos no ano 2000” (MENDES, 1999).

As mudanças que se deram a partir de 1980 resultaram em uma descrença no modelo médico assistencial privatista e a sua substituição por outro modelo de atenção à saúde. Por trás dessa transformação estava uma profunda crise do Estado, fiscal, das relações econômicas e sociais, um esgotamento da liquidez internacional pela divida externa. Esse quadro econômico fez eclodir a crise da Previdência Social (MENDES, 1999).

Nesse contexto, ocorreu, em março de 1986 a VIII Conferência Nacional de Saúde, de caráter democrático e com representação de quase todas as forças sociais interessadas na questão da saúde. Essa Conferência teve um papel fundamental tanto influenciando de forma determinante o Executivo, no que se refere à implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), quanto o Congresso Nacional que definia as diretrizes da nova Constituição Federal (BRASIL, 2002).

No final da década de 80, o INAMPS adotou uma série de medidas que o aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, entre as quais se destaca o fim da exigência da carteira de segurado do INAMPS para atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública. Esse processo culminou com a instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), implementado por meio da celebração de convênios entre o INAMPS e os governos estaduais. O SUDS avançou para a

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descentralização estadualizada da saúde e para a municipalização dos serviços (BRASIL, 2002).

Com a realização da Assembléia Nacional Constituinte em 1988, que no seu artigo 198 definiu o Sistema Único de Saúde (SUS), foi instituída uma mudança no direcionamento e nas diretrizes da assistência à saúde no país, representando um novo olhar sobre a forma de conceber, pensar e fazer a saúde (BRASIL, 1990).

A formulação do SUS englobou diversos movimentos sociais, inclusive não pertencentes à saúde, e implicou a organização da sociedade civil em seus diversos setores de atuação (usuários, prestadores de serviços, agentes institucionais públicos, entre outros), que se expressaram em acontecimentos concretos como a realização das Conferências Nacionais de Saúde (MISOCZKY e FERREIRA, 1998).

O INAMPS foi extinto pela Lei n^o 8.689, de 27 de julho de 1993, portanto quase três anos após a promulgação da lei que institui o SUS. Apesar da extinção do INAMPS, a sua lógica de financiamento e alocação de recursos financeiros foi preservada. Isso, porém, não evitou que o Ministério da Previdência Social deixasse de repassar para o Ministério da Saúde recursos da Previdência Social, criando uma enorme defasagem entre a nova responsabilidade constitucional e a disponibilidade orçamentária (BRASIL, 2002).

I. 2 Os Contornos do Sistema Único de Saúde

Com a Constituição de 1988, estabeleceu-se a implantação do SUS, que propunha que a população brasileira tivesse acesso igualitário, universal e integral ao sistema e serviços de saúde (BRASIL, 2002). Essa definição de sistema se deu num

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contexto onde o sistema de previdência encontrava-se falido, uma vez que a situação deficitária era persistente, conforme apontado no capítulo anterior.

A Constituição de 1988, no capítulo II relativo à seguridade social, seção II, descreve o Sistema de Saúde Brasileiro, especialmente nos artigos 196 a 200, que serão abordados neste texto.

A saúde, na Constituição de 1988, é definida como “resultante de políticas sociais e econômicas, como direito de cidadania e dever do Estado, como parte da seguridade social e cujas ações e serviços devem ser providas por um Sistema Único de Saúde” (BRASIL, 1988), conforme pode ser observado no texto constitucional abaixo:

Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).

O SUS passou a ser efetivado a partir de um conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas Federais, Estaduais e Municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público e, de forma complementar, pela iniciativa privada (BRASIL, 1997). Essa estrutura do SUS está respaldada nos artigos 198 e 199 da Constituição de 1988:

Art. 198 - As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

Art. 199 - A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos (BRASIL, 1988).

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Após a Constituição de 1988, a institucionalização do controle social sobre o SUS foi legitimada, prevendo a ação dos grupos de interesse através dos Conselhos de Saúde. Essa institucionalização possibilitou a participação de grupos sociais organizados, como sindicatos, associações de moradores e igrejas, ao lado de representantes diretos do executivo, como secretários de saúde e técnicos graduados no controle do sistema. Essa participação se desenvolveu a partir de legislação específica, que definiu seus contornos, escopo de decisões e participantes (BRASIL, 2002). Essa participação é expressa no art. 198, inciso III:

Art. 198 - As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade (BRASIL, 1988).

O artigo 200 apresenta outras atribuições do SUS, não contempladas nos artigos anteriores, as quais são:

I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;

II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;

III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;

V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;

VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;

VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;

VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (BRASIL, 1988).

Para que os direitos e deveres dos cidadãos brasileiros no que se refere à saúde, estabelecidos pela Constituição de 1988, possam ser desfrutados e exercidos

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são necessários atos legislativos que os regulamentem. Sendo assim, as Leis Orgânicas de Saúde nº. 8.080 e 8.142 foram elaboradas. Essas leis são destinadas a esclarecer o papel das esferas de governo na proteção e na defesa da saúde, orientando suas respectivas atuações para garantir o cuidado à saúde.

Em 19 de setembro de 1990, a Lei 8.080 veio regulamentar o funcionamento do SUS, tratando do processo de descentralização, das competências das diferentes esferas de governo e da organização do sistema. Ela dispõe “sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências” (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, 2004, p. 41).

Em 28 de dezembro, a Lei 8.142 regulamentou o controle social do SUS, com a instituição dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde. A Lei 8.142

“dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências” (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, 2004, p.

61). A partir das Leis 8.080 e 8.142 foram criadas as Normas Operacionais Básicas (NOB) e Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) para assegurar os direitos dos cidadãos e concretizar a propostas de descentralização SUS. Segundo Negri (2002), com a criação de instrumentos necessários para o adequado funcionamento dos serviços de saúde, é possível prosseguir à procura de soluções para questões ainda não resolvidas, sem a perda da autonomia conquistada pelos administradores.

As Normas Operacionais Básicas do SUS são destinadas à operação do sistema e à regulamentação da relação entre os administradores. Essas normas têm como principal objetivo disciplinar o processo de implementação do SUS e se voltam mais

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diretamente para a definição de estratégias que orientam a operacionalidade do sistema, entre esses o detalhamento das competências das três esferas de governo (NEGRI, 2002).

Foram expedidas NOB em 1991, 1992, 1993 e 1996. Mais recentemente, foram elaboradas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS 01/2001 e 01/2002), cuidando especificamente da regionalização da assistência.

Segundo Negri (2002, p. 16), as “duas primeiras NOB foram editadas num contexto em que a cultura centralizadora e as práticas do INAMPS ainda atuavam, embora caminhassem para a descentralização”. A NOB 01/91 cria a Autorização de Internação Hospitalar (AIH); o Sistema de Informação Hospitalar (SIH); o Fator de Estímulo à Municipalização (FEM) e a NOB 01/92 redefiniu alguns critérios de aplicação de recursos, propondo mecanismos de estímulo para a gerência municipal e a estadual.

A NOB 01/93 significou grande avanço na descentralização e na organização desse processo, pois ela definiu procedimentos e instrumentos operacionais que visavam ampliar e aprimorar as condições de gestão, no sentido de efetivar o comando único do SUS nas três esferas de governo.

A NOB 01/93 criou as Comissões Intergestores Bipartite, no campo estadual, e a Comissão Intergestores Tripartite no campo federal, que funcionavam como centros deliberativos e de ajuste para a gerência da descentralização e estabeleciam o fluxo decisivo entre elas e os conselhos de saúde. Essas comissões podiam se habilitar na gestão Incipiente, Parcial e Semiplena, das quais, apenas a semiplena implicava considerável autonomia pelo recebimento da totalidade dos recursos para custeio da rede ambulatorial e hospitalar. Foram criados, também, o Fator de Apoio ao Estado

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(FAE), o Fator de Apoio ao Município (FAM) e o Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, 2004).

A NOB 01/96 veio aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização do sistema, visto que o município passa a ser de fato o responsável pelo atendimento das necessidades e das demandas de saúde do seu povo e das exigências de intervenções saneadoras em seu território. A NOB 01/96 estabelece apenas dois sistemas de descentralização para os municípios: a Gestão Plena da Atenção Básica e a Gestão Plena do Sistema Municipal (NEGRI, 2002).

Na Gestão Plena da Atenção Básica, o município assume a responsabilidade pela gestão e execução da assistência ambulatorial, das ações de vigilância epidemiológica e sanitária; gestão de todas as unidades básicas de saúde vinculadas ao SUS; autorização de internações e procedimentos especializados, controle e avaliação da assistência básica e elaboração da programação. Na Gestão Plena do Sistema Municipal, essa responsabilidade é ampliada para toda a assistência em ambulatório e hospitalar (CARVALHO et al., 2001 e NEGRI, 2002).

Uma abordagem mais aprofundada das NOB 01/93 e 01/96, no que tange ao financiamento para a saúde no SUS, encontram-se no tópico I. 2. 2 deste capítulo.

Negri (2002) ressalta que foram percebidas dificuldades no estabelecimento de fluxos de referência e contra-referência, na integração e hierarquia dos serviços, nos padrões de oferta e qualidade, ou seja, no tratamento das questões intermunicipais.

Para enfrentar essas dificuldades, foi elaborada a NOAS 01/01, que buscava a ampliação das responsabilidades dos municípios quanto à atenção básica e à definição do processo de regionalismo da assistência.

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A Noas 01/02 foi criada para complementar a primeira e mantém suas diretrizes, aumentando o número de procedimentos do PAB (Piso Assistencial Básico), criando o PAB Ampliado e estabelecendo mecanismos de financiamento para os procedimentos de maior complexidade e custo.

I. 2.1 Princípios do SUS

O SUS foi fruto de uma discussão ampla da sociedade, desenvolvida por longo tempo e que, em determinado momento, adquiriu institucionalidade no Congresso Nacional (BRASIL, 2002).

Esse sistema tem como princípio básico o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. O texto constitucional expressa, ainda, uma clara intenção de deslocar o poder do centro para a periferia, tendo como eixo a descentralização, reforçando a autonomia municipal e a participação da comunidade. O nível municipal tem a incumbência especifica de prestar serviços de atendimento à saúde da população, e à União e aos Estados cabe prover a cooperação técnica e a articulação financeira (MISOCZKY, 1999).

O SUS é um sistema formado por várias instituições dos três níveis de governo (União, Estado e Municípios), e complementarmente pelo setor privado contratado e conveniado.

A construção do SUS foi norteada por alguns princípios doutrinários, quais sejam, a universalidade, a equidade e a integralidade das ações de saúde. A universalidade implica que todas as pessoas tenham direito ao atendimento, ou seja, a saúde é considerada direito de cidadania e dever dos governos Municipal, Estadual e

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Federal. A equidade parte da premissa de que todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme as suas necessidades, permitindo a diminuição das desigualdades existentes. A integralidade implica que todas as ações de promoção, proteção e de recuperação da saúde formam um todo indivisível que não pode ser compartimentalizado; sendo as unidades prestadoras de serviços com seus diversos graus de complexidade, também um todo indivisível, configurando um sistema capaz de prestar assistência integral (BRASIL, 1990).

Simultaneamente, a institucionalização do SUS foi regida por cinco princípios organizativos, sendo eles: a regionalização e a hierarquização; resolutividade;

descentralização; complementaridade; e a participação da comunidade.

A regionalização e a hierarquização implicam que a rede de serviços do SUS deve ser organizada de forma que todas as regiões contem com serviços de saúde de diferentes níveis de atenção, que se articulam a partir da sua hierarquização, permitindo um conhecimento maior dos problemas de saúde em uma área delimitada, favorecendo as ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.

A resolutividade é definida como exigência de que, quando um indivíduo busca um atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível exigido pela sua complexidade.

A descentralização representa a redistribuição das responsabilidades sobre as ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, chegando até o nível municipal.

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A participação dos cidadãos implica a garantia constitucional de que a população, através de entidades representativas, deverá participar do processo de formulação das políticas de saúde e do controle de sua execução, em todos os níveis desde o federal até o local.

A complementaridade do setor privado restringe essa participação, definindo que a mesma deve acontecer apenas quando há necessidade de contratação de serviços privados para a complementação dos serviços públicos (BRASIL, 1990).

A participação é um dos princípios do SUS que traz aspectos de ordem organizacional e também implica assumir um posicionamento ético-político de caráter democrático para sua concretização (ACIOLI, 1999).

A participação deve se dar nos conselhos de saúde, com representação paritária de usuários, estado, profissionais de saúde e prestadores de serviços. Outra forma de participação são as conferências de saúde periódicas, para definir prioridades e linhas de ação sobre a saúde. Deve ser também considerado como elemento do processo participativo o dever das instituições oferecerem as informações e conhecimentos necessários para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde (BRASIL, 2000).

O texto constitucional da Lei 8.080/90, no capitulo II, artigo 7, referente aos princípios e diretrizes, inciso VIII, assim como a constituição de 1988, denominam a participação de participação da comunidade. A Lei 8.142/90 regulamenta essa participação da população na organização, gestão e controle dos serviços de saúde, através das conferências e dos conselhos de saúde.

As expressões participação da comunidade e controle social vem sendo utilizadas como sinônimos por alguns autores, porém, ao pesquisar os textos da

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Constituição de 1988, da Lei 8.080 e da Lei 8.142, não se encontra uma referência direta ao controle social, já que a expressão não consta dos textos constitucionais.

Segundo Acioli (1999) a expressão participação social tem sido confundida com o controle social, sendo utilizada por profissionais de saúde, por seguimentos dos movimentos populares e pelo poder público. A autora descreve o controle social como uma forma de regular o comportamento da sociedade através da religião, moral, leis e outros, e relata que no campo da saúde o sentido dado ao termo difere do sentido original, apresentado como controle do que é público, por parte de segmentos organizados da população. Sendo assim, os Conselhos de Saúde podem ser vistos como possíveis espaços de participação popular e controle social.

Assis e Villa (2003) discutem a participação e o controle social através da óptica do campo da saúde, conforme apresentada por Acioli (1999), e os discute como sinônimos e práticas realizadas dentro e fora dos ambientes institucionais:

O controle/participação social é entendido como um espaço de representação da sociedade, onde se articulam diferentes sujeitos, com suas diversas representações: movimentos populares, entidades de classe, sindicatos, governo, entidades jurídicas, prestadores de serviço, entre outros, e uma população com suas necessidades e interesses que envolvem o indivíduo, família e grupos da comunidade (ASSIS e VILLA, 2003).

As autoras apontam que o controle social consiste em um campo de relações sociais, onde os sujeitos participam por meio de distintas articulações, que são processadas no âmbito interno e externo dos espaços institucionais. Essas articulações ocorrem na busca da identificação de necessidades dos trabalhadores de saúde e grupos da comunidade, em co-responsabilidade com as instâncias governamentais, o Ministério da Saúde, as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Surge aqui a

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conceituação de que a participação social não ocorre somente nos conselhos de saúde, mas também externamente a esses ambientes institucionais.

I. 2.2 O Financiamento do SUS

O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, sendo o único a garantir assistência integral para a totalidade da população, inclusive aos pacientes portadores de HIV, aos pacientes renais crônicos e aos pacientes com câncer que exigem a utilização de tecnologias de alto custo e alta complexidade (BRASIL, 2002).

Nesse contexto, a questão do financiamento adquire importância fundamental pelo volume de recursos que exige. O artigo 33 da Lei 8.080 determina que:

§ 1º Na esfera federal, os recursos financeiros, originários do Orçamento da Seguridade Social, de outros Orçamentos da União, além de outras fontes, serão administrados pelo Ministério da Saúde, através do Fundo Nacional de Saúde (BRASIL, 1990, p. 55).

Segundo Carvalho et al. (2001), a lei traz pouco detalhamento das fontes e é omissa na determinação dos percentuais orçamentários destinados ao financiamento do Sistema, o que tem provocado problemas, como cortes freqüentes no orçamento e exclusão de algumas fontes antes destinadas à saúde, com conseqüente redução das verbas para esse setor.

Para solucionar esses problemas, foi elaborada uma emenda constitucional para estabelecer a participação orçamentária mínima obrigatória da União, Estados, Municípios e Distrito Federal no financiamento das ações dos serviços públicos de saúde. Como resultado dessa iniciativa, no ano 2000 foi aprovada a Proposta de Emenda Constitucional nº. 29 (PEC 29) (BRASIL, 2000).

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O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de governo - federal, estadual e municipal – implicando a vinculação de receitas dos três níveis para o sistema (BRASIL, 2002).

A PEC 29 determina que a União deve agregar 5% a mais ao Orçamento da Saúde, com base no repasse de 1999, ficando esse reajuste atrelado à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados teriam que gastar, no mínimo, 7%

dos seus orçamentos com saúde, devendo chegar esse percentual a 12% até 2004. Os Municípios comprometeriam 7% de suas contas, chegando a 15% também em 2004 (BRASIL, 2000).

A saúde é um direito de todos e para garantir esse direito é preciso assegurar recursos suficientes e estáveis. Mesmo reconhecendo que a PEC da Saúde garante estabilidade e evita cortes nos orçamentos, a vinculação de recursos da União, dos Estados e Municípios ainda será insuficiente para satisfazer plenamente as necessidades e os direitos de todos os cidadãos no que se refere à saúde. No entanto, espera-se que os gestores possam planejar com recursos garantidos.

A Lei 8.142, no artigo 4, estabelece que os estados e municípios devem apresentar os seguintes requisitos para o recebimento de recursos:

I – Fundo de Saúde: conta especial onde serão depositados e movimentados os recursos financeiros do SUS, sob fiscalização do Conselho de Saúde;

II – Conselho de Saúde: órgão colegiado, de caráter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadoras de serviços, profissionais de saúde e usuários;

III – Plano de Saúde: base das programações e atividades que serão desenvolvidas por cada nível de direção do Sistema Único de Saúde;

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IV – Relatórios de Gestão: mecanismo de acompanhamento da execução do plano de saúde e da aplicação dos recursos recebidos;

V – Contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;

VI – Comissão de elaboração do plano de carreira, cargos e salários (PCCS), previsto no prazo de dois anos para sua implantação (BRASIL, 2000).

A descentralização de recursos e responsabilidades para os estados e, principalmente, para os municípios, constitui-se em um dos mais importantes elementos do processo de implementação do SUS. Contudo, dadas as características do Brasil, é imprescindível a articulação entre os diversos níveis de governo de modo a garantir que toda a população tenha acesso ao sistema em todos os seus níveis de atenção com qualidade.

Uma melhor definição das responsabilidades de cada nível de governo é fundamental para a consolidação do SUS. Para o êxito das estratégias de regionalização e de descentralização, cada nível de governo deverá desempenhar suas responsabilidades operacionais e de gestão de forma harmônica e cooperativa (BRASIL, 2002).

Nesse sistema, o Ministério da Saúde é o responsável por tutelar o processo de descentralização, através da emissão periódica de Normas Operacionais Básicas que normalizam a transferência de recursos federais para estados e municípios.

O processo de descentralização dos recursos financeiros vem sendo regulado por sucessivas Normas Operacionais, como a Norma Operacional Básica - SUS NOB 01/91 que instituiu um sistema de alocação de recursos estruturado em quatro fluxos.

O primeiro fluxo é destinado ao financiamento das internações hospitalares, baseado no pagamento direto, por parte do Ministério da Saúde (MS), aos prestadores

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de serviços, públicos e privados, mediante sistema de pagamento prospectivo por procedimento.

O segundo é relacionado ao financiamento de assistência ambulatorial, calculado em base per capita (UCA - Unidade de Cobertura Ambulatorial), com valores diferenciados entre grupos de estados, multiplicados pelo tamanho da população.

O terceiro fluxo é referente aos recursos destinados a investimentos em equipamentos e ampliação das unidades assistenciais já existentes (UCR - Unidade de Capacitação da Rede), que variava entre 1% a 5% do teto ambulatorial e era inversamente proporcional ao valor da UCA; e o quarto e último é o fator de estímulo à municipalização, calculado com base em um valor per capita correspondente a 5% do valor da UCA, multiplicado pelo tamanho da população, destinado aos municípios que cumprissem os requisitos estabelecidos pela norma (UGÁ et al., 2003).

Note-se que esse modelo de alocação financeira, destinado ao financiamento das internações hospitalares, instituiu uma distribuição de recursos determinada pela capacidade instalada que se efetivava mediante o pagamento direto pelo Ministério da Saúde dos serviços prestados por unidades públicas e privadas. Os gestores municipais do SUS só definiam no passado a distribuição das cotas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) entre os diversos hospitais da rede, mas não o tipo de serviço a ser prestado. Dessa forma, estados e municípios recebiam, no que diz respeito ao financiamento da assistência hospitalar, somente os recursos referentes aos serviços prestados por intermédio de suas próprias unidades hospitalares (UGÁ et al., 2003).

O processo de reorientação da gestão do SUS, desenvolvido ao longo dos últimos dez anos, pode ser caracterizado como um movimento pendular de