UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
ANÁLISE DE FERRAMENTAS PEDIÁTRICAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL HOSPITALAR
CAMILA MACHADO ALVES
NATAL-RN 2021
ANÁLISE DE FERRAMENTAS PEDIÁTRICAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL HOSPITALAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de Nutricionista.
Orientadora: Profª. Drª. Sancha Helena de Lima Vale
Co-orientadora: Profª. Me. Karina Marques Vermeulen Serpa
NATAL-RN 2021
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Alves, Camila Machado.
Análise de ferramentas pediátricas de triagem nutricional hospitalar / Camila Machado Alves. - 2021.
36f.: il.
Trabalho de Conclusão de Curso - TCC (Graduação em Nutrição) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Nutrição. Natal, RN, 2021.
Orientadora: Profª. Drª Sancha Helena de Lima Vale.
Coorientadora: Profª Me. Karina Marques Vermeulen Serpa.
1. Transtornos da nutrição infantil - Triagem - TCC. 2.
Desnutrição infantil - TCC. 3. Pediatria - TCC. I. Vale, Sancha Helena de Lima. II. Serpa, Karina Marques Vermeulen. III. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 613.22
Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263
ANÁLISE DE FERRAMENTAS PEDIÁTRICAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL HOSPITALAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de
nutricionista.
BANCA EXAMINADORA
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Profª. Drª. Sancha Helena de Lima Vale - UFRN Orientador
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Profª. Me. Karina Marques Vermeulen Serpa - UFRN Co-orientador
________________________________ _______________________________
Nut. Thais Alves Cunha 1° Membro
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Me. Ádila Danielly de Souza Costa 2° Membro
Natal, 15 de abril de 2021.
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, sem Ele me fortalecendo nada seria possível.
Dedico também a minha amada filha Luna, cuja simples presença sempre afetou positivamente a minha vida, em todos os aspectos.
Agradeço primeiro a Deus por ter me mantido com saúde e forças durante este projeto de pesquisa para chegar até o final.
Sou grata à minha família pelo apoio que sempre me deram, sobretudo nesse período entre a gravidez e o pós-parto, que vem sendo um período singular da minha vida.
Deixo um agradecimento especial as minhas orientadoras e as demais integrantes do grupo de extensão e pesquisa JBN pelo incentivo e pela dedicação de seus escassos tempo ao meu projeto de pesquisa, bem como a minhas demandas pessoais.
Também quero agradecer à Universidade Federal do Rio Grande do Norte e a todos os professores do curso de Nutrição pela elevada qualidade do ensino oferecido.
Enfim, expresso toda a minha gratidão homenageando todos àqueles que cruzaram meu caminho na universidade e contribuíram de alguma maneira para a conclusão bem sucedida desse trabalho de pesquisa.
Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.
Madre Tereza de Calcutá
A desnutrição é um problema de saúde pública considerada uma das causas mais comuns de morbimortalidade entre crianças em âmbito mundial. Para detecção precoce do risco de alteração do estado nutricional na prática clínica existem as ferramentas de triagem nutricional, permitindo que uma intervenção nutricional adequada possa ser iniciada o quanto antes. Portanto o objetivo do trabalho é avaliar o risco nutricional em pacientes pediátricos mediante três instrumentos validados de triagem nutricional hospitalar (STRONGkids, STAMP e PYMS). Trata-se de um estudo de delineamento transversal e observacional na enfermaria pediátrica de um hospital de Natal, RN, com pacientes de 1 mês a 16 anos de idade. Foram aplicadas, em até 24h da admissão hospitalar, as três triagens nutricionais traduzidas e compiladas, seguindo‑se da aferição de peso, estatura e Perímetro Braquial (PB).
Foram coletados dados de 90 pacientes com média e desvio padrão de idade de 5,00 (4,97) anos, com prevalência de diagnóstico de doenças do trato gastrointestinal e seus anexos.
Dentre a classificação dos parâmetros antropométricos, a maioria da população do estudo se encontrava dentro dos parâmetros adequados para peso para idade, índice de massa corpórea para idade e PB. Em relação aos instrumentos de triagem nutricional, houve certo equilíbrio quanto a análise da capacidade de identificar algum risco nutricional entre as triagens, tendo 80%, 85% e 78% de risco nutricional detectado pela STRONGkids, PYMS e STAMP respectivamente. Assim, o estudo mostra que os critérios de avaliação do estado nutricional com base nas medições de peso e estatura já estão bem estabelecidos na literatura, no entanto, a desnutrição hospitalar envolve diferentes fatores e mecanismos patológicos e o parâmetro de diagnóstico ideal para detecção e prevenção da desnutrição permanece sujeito a debate pela discrepância de resultados dos estudos, havendo necessidade de mais estudos para que haja consenso e padronização das ferramentas de triagem nutricional.
Palavras-chave: Triagem. Desnutrição infantil. Pediatria.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 8
2 OBJETIVOS ... 10
2.1 OBJETIVO GERAL ... 10
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 10
3 REVISÃO DA LITERATURA ... 11
3.1 DESNUTRIÇÃO PEDIÁTRICA HOSPITALAR ... 11
3.2 TRIAGEM NUTRICIONAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ... 12
3.2.1 STRONGkids ... 13
3.2.2 STAMP ... 14
3.2.3 PYMS ... 15
4 METODOLOGIA ... 17
4.1 SUJEITOS ... 17
4.2 COLETA DE DADOS ... 17
4.2.1 Triagens nutricionais ... 18
4.2.1.1 STRONGkids ... 18
4.2.1.2 STAMP ... 18
4.2.1.3 PYMS ... 18
4.2.2 Medidas antropométricas ... 19
4.2.3 Análises estatísticas ... 20
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 21
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 27
REFERÊNCIAS ... 28
APÊNDICE A - Ficha para Coleta de Dados ... 31
ANEXO A - STRONGkids ... 33
ANEXO B - STAMP ... 34
ANEXO C - PYMS ... 35
1 INTRODUÇÃO
A desnutrição é um problema de saúde pública que tem afetado a população, sobretudo de países em desenvolvimento como o Brasil. Esse mal que faz milhares de vítimas de todas as idades é definido como o estado nutricional do indivíduo caracterizado pela ingestão insuficiente de energia e nutrientes, que resulta da complexa interação entre a alimentação, condições socioeconômicas e estado de saúde (COSTA; FERREIRA; SILVA, 2018; SOARES, 2018).
Trata-se de um processo contínuo que incide da ingestão alimentar inadequada, podendo resultar da anorexia ou escassez de alimentos, da diminuição na capacidade de absorção de nutrientes ou do aumento das perdas e de gasto energético, seguida da diminuição de valores antropométricos e bioquímicos. Os principais indicadores usados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para verificação e classificação do estado nutricional de crianças e adolescentes são o Índice de Massa Corpórea para Idade (IMC/I), Peso para Idade (P/I) e Perímetro Braquial (PB) (SISVAN, 2011; COSTA; FERREIRA; SILVA, 2018; SOARES, 2018).
Considerada uma das causas mais comuns de morbimortalidade entre crianças em âmbito mundial. O percentual de óbitos por desnutrição grave infantil em nível hospitalar se mantém elevado, ainda que sua prevalência tenha caído nas últimas décadas. (MAIA et al., 2020).
A infância e adolescência são períodos que se caracterizam por um rápido crescimento e desenvolvimento físico e intelectual, sendo estes particularmente vulneráveis a fatores externos. O estado nutricional influencia a funcionalidade do organismo, bem como o bem-estar do indivíduo, levando a importantes alterações na qualidade de vida (COSTA;
FERREIRA; SILVA, 2018; PEREIRA, 2019).
Indivíduos com desnutrição grave podem apresentar danos irreparáveis, sobretudo em pacientes pediátricos hospitalizados pela instabilidade fisiológica, a maioria dos estudos aponta que a negligência no tratamento da desnutrição acarretam problemas que marcam toda a vida e está associada à maior frequência de internações hospitalares como resultado de repetidas infecções. Para detecção precoce de risco de alteração do estado nutricional há, na prática clínica, as ferramentas de triagem nutricional (COSTA; FERREIRA;
SILVA, 2018; MANSO, 2019; SANTOS et al, 2019).
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A fim de prevenir a desnutrição hospitalar, o risco nutricional deve ser identificado precocemente, de preferência no momento da admissão, de modo que uma intervenção nutricional adequada possa ser iniciada. Assim as ferramentas de triagem nutricional devem ser aplicadas em até 48 horas após a admissão hospitalar (CAMPOS et al, 2015; SANTOS et al, 2019).
Para o público pediátrico, diferentes métodos de triagem nutricional são propostos na literatura, entre eles estão a Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth (STRONGkids), The Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) e Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS), os quais são os validados em âmbito mundial para certa variedade de doenças e são aplicáveis ao ambiente hospitalar, porém o único traduzido, adaptado e validado para as crianças brasileiras é o STRONGkids (BANG et al, 2017; SANTOS et al, 2019; TUOKKOLA et al, 2019).
Portanto, é clara a importância de investigar a evolução do estado nutricional de crianças e adolescentes hospitalizados, no intuito de contribuir para um melhor planejamento de ações destinadas a minimizar os índices de desnutrição hospitalar. Além disso, tal avaliação pode ser capaz de proporcionar aos pacientes uma melhor recuperação, menor tempo e frequência de hospitalização (FERREIRA; FRANÇA, 2002).
A valorização da avaliação do estado nutricional é de suma importância, uma vez que se trata de uma atitude essencial ao aperfeiçoamento da assistência e da promoção à saúde (SISVAN, 2011).
Com isso, este trabalho teve o objetivo de avaliar o risco nutricional em pacientes pediátricos mediante três instrumentos de triagem nutricional hospitalar, a fim de guiar uma tomada de decisão para qual o instrumento que se adequaria melhor ao serviço do local de estudo.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o risco nutricional em pacientes pediátricos mediante três instrumentos de triagem nutricional hospitalar.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar a enfermaria pediátrica do hospital quanto à idade, sexo, diagnóstico e tempo de internação;
Classificar e avaliar o estado nutricional dos participantes segundo parâmetros antropométricos;
Aplicar e comparar os três instrumentos de triagem nutricional.
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3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 DESNUTRIÇÃO PEDIÁTRICA HOSPITALAR
Em países desenvolvidos a malnutrição é uma condição debilitante de elevada prevalência em ambiente hospitalar, afetando cerca de 10% - 60% dos indivíduos durante a admissão e com tendência a piorar durante o internamento, com taxas de desnutrição hospitalar infantil variando de 7,5% a 45,6% (GOMES et al, 2019).
O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) revelou que aproximadamente metade (48,1%) dos indivíduos internados na rede pública do país apresentam algum grau de desnutrição, dentre estes, 12,6% eram desnutridos graves e 35,5% desnutridos moderados. O IBRANUTRI também identificou que a desnutrição hospitalar apresenta diferentes níveis, de acordo com a região e estado, aumentando significativamente nas regiões Norte/Nordeste, com 43,8% de pacientes desnutridos em grau moderado e de 20,1% a de desnutridos graves, perfazendo um total de 63,9% de pacientes que apresentam algum grau de desnutrição nestas regiões (GOMES et al, 2019; MARINHO et al, 2019; WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2019).
A desnutrição é considerada uma doença e pode causar prejuízos e consequências irreparáveis no decorrer do desenvolvimento físico e mental da criança, ocasionando, danos de memória e concentração, perda de peso, retardo no desenvolvimento psicomotor, dificuldades de aprendizagem, impulsionando-a a comportamentos agressivos e negativistas, dentre outros. Em crianças e adolescentes hospitalizados é considerada um fator de risco para desfechos desfavoráveis como complicações, infecções, atraso na recuperação e maiores custos relacionados aos cuidados em saúde (SANTOS, D.; SANTOS, J.; SANTOS, T., 2016; COSTA; FERREIRA; SILVA, 2018).
A desnutrição hospitalar está normalmente associada à doença de base do paciente. Porém, diversos fatores contribuem para seu agravamento como a idade, tratamento com múltiplas drogas, quimioterapia, radioterapia, cirurgias, saúde dental e isolamento social.
A desnutrição é um grave problema ainda desmerecido, e sua avaliação nutricional possui fundamental importância em crianças e adolescentes hospitalizados para detectá-la, sendo necessária uma adequada triagem para rastrear o risco de desnutrição ou da desnutrição já estabelecida (SANTOS, D.; SANTOS, J.; SANTOS T., 2016; TUOKKOLA et al., 2019;
WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2019).
A abordagem ampla e adequada do tratamento nutricional mediante o conhecimento das alterações fisiológicas da criança desnutrida, baseada em conhecimento científico atualizado, é fundamental para o sucesso do cuidado. Além disso, é importante que as ferramentas auxiliem na prevenção e no tratamento da desnutrição, com o objetivo de reduzir suas taxas e consequências danosas ao organismo. A importância da triagem e avaliação nutricional é reconhecida pelo Ministério da Saúde do Brasil, que tornou obrigatória a implantação de protocolos para pacientes internados pelo SUS como condicionante para remuneração de terapia nutricional enteral e parenteral (GOMES et al, 2019).
3.2 TRIAGEM NUTRICIONAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Num contexto de aumento da incidência da desnutrição hospitalar, destaca-se a importância da detecção precoce do risco nutricional por meio de um método efetivo de triagem, visando uma intervenção dietoterápica que previna a deterioração do estado nutricional ou promova sua recuperação. A inserção de um método de triagem nutricional para identificação de risco nutricional tem sido recomendada, nacional e internacionalmente, por organizações de especialistas, com intuito de avaliar efeitos físicos e fisiológicos adversos de pacientes com doenças crônico-degenerativas e/ou lesões agudas (ARAÚJO et al., 2010;
DIAS et al., 2011).
Desta forma a triagem nutricional aparece como um processo sistemático de avaliação nutricional, sendo o primeiro passo da assistência nutricional. Tem como objetivo obter informações adequadas, a fim de identificar problemas relacionados à nutrição, sendo constituída de coleta, verificação e interpretação de dados para tomada de decisões referentes à natureza e à causa de problemas relacionados à nutrição (DIAS et al., 2011).
As ferramentas de triagem nutricional são conceituadas como um procedimento que identifica indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição, possibilitando a identificação precoce da real necessidade de uma avaliação nutricional complementar detalhada e quais pacientes serão beneficiados pela oferta de uma Terapia Nutricional (TN), coadjuvante no tratamento hospitalar (CAMPOS et al, 2015; SANTOS et al, 2019).
A triagem nutricional auxilia no reconhecimento de uma condição outrora não detectada - o risco nutricional - para que sejam instituídas medidas de intervenção precocemente. Após a triagem, o paciente em risco nutricional deve ser encaminhado para a
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avaliação do estado nutricional, planejamento e início da TN, caso seja necessária, ocasionando benefícios na recuperação e melhora do prognóstico (DIAS et al., 2011).
Durante os últimos anos, a incidência do risco nutricional em crianças hospitalizadas, avaliadas por ferramentas de triagem de risco nutricional, foi verificada em vários países. Apesar de serem escassas as pesquisas publicadas acerca da temática, alguns estudos relatam uma alta prevalência da desnutrição na admissão hospitalar infantil, onde 15% a 50% das crianças apresentam a piora do estado nutricional durante a internação (SOUZA et al., 2019).
O Ministério da Saúde recomenda a antropometria como um método mais adequado e viável para avaliar, classificar e monitorar o estado nutricional do indivíduo ou coletividades em serviços de saúde por ser de baixo custo, ter simplicidade de realização com facilidade de aplicação e padronização, amplitude dos aspectos analisados, além de não ser invasiva e ser empregado universalmente para todas as faixas etárias. Os parâmetros antropométricos mais utilizados para identificação do estado nutricional na pediatria são peso, comprimento/estatura e PB, que devem ser classificados de acordo com o sexo e a idade dos indivíduos (SISVAN, 2011; SANTOS, D.; SANTOS, J.; SANTOS T., 2016).
Existem três métodos validados de triagem de leito para identificar risco de desnutrição desenvolvidos recentemente: STRONGkids, STAMP e PYMS. Estudos anteriores validaram essas ferramentas para identificar o risco nutricional de pacientes hospitalizados com uma variedade de doenças (BANG et al, 2017; TUOKKOLA et al, 2019).
3.2.1 STRONGkids
A identificação precoce de indivíduos em risco nutricional, seguida de manejo nutricional adequado, é um dos determinantes do sucesso durante o tratamento hospitalar.
Uma das ferramentas de triagem nutricional pediátrica é a STRONGkids. Ela é uma ferramenta de triagem de risco para estado nutricional e crescimento de crianças, desenvolvida por pesquisadores holandeses em 2007, no qual a avaliação de sua aplicação foi realizada em 44 hospitais com indivíduos de 1 mês a 18 anos de idade. Não implica a necessidade de realização de medidas antropométricas e a avaliação subjetiva não demonstra ser fator de viés de modo significativo, além de ser a única traduzida, adaptada e validada para as crianças brasileiras (CARVALHO et al, 2013; BANG et al, 2017; GOMES et al, 2019; MACIEL et al., 2020).
Esta ferramenta é rápida e prática, em média cinco minutos para aplicação, e consiste na análise de quatro itens: 1) presença de doença com alto risco de desnutrição (câncer, queimaduras, doenças musculares, doenças infecciosas, doença hepática crônica, dentre outras), a qual indica também o risco ou previsão de uma cirurgia de grande porte; 2) avaliação nutricional subjetiva global (perda de massa muscular e adiposa); 3) ingestão alimentar e perdas nutricionais (diminuição da ingestão alimentar e presença de vômito >3 vezes por dia ou diarreia ≥5 por dia; e 4) perda de peso recente (HULST et al, 2010;
SANTOS, D.; SANTOS, J.; SANTOS, T., 2016; OLIVEIRA et al, 2017).
Dependendo do escore obtido, os pacientes são classificados em alto (4 a 5 pontos), moderado (1 a 3 pontos) ou baixo (0 pontos) risco de desnutrição com uma somatória simples de pontos, além de guiar o aplicador sobre a intervenção e o acompanhamento necessários para cada classificação. A avaliação deve ser feita com menos de 24 horas de admissão hospitalar e reavaliada uma vez por semana (HULST et al, 2010; CARVALHO et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2017).
Por fim, Maciel e colaboradores (2020) validaram a acurácia da STRONGkids em comparação aos parâmetros antropométricos para a crianças brasileiras através de estudo transversal com amostra representativa de crianças admitidas em unidades de pronto‐socorro infantis públicos, onde houve verificação de alta sensibilidade, o que permitiu a identificação precoce de risco nutricional em populações semelhantes.
3.2.2 STAMP
O STAMP é outra ferramenta para o rastreio do risco nutricional pediátrico, a qual implica a realização de medidas antropométricas e apresenta suporte on-line (site com o formulário de triagem e tabela de diagnóstico com instruções de pesagem, medição e tabelas de referência) que pode facilitar a interpretação das mesmas. É validada para indivíduos hospitalizados de 2 a 16 anos, e fornece uma maneira simples para determinação de desnutrição e orientação para ajudar a desenvolver um plano de cuidados de acordo com o risco geral de desnutrição da criança (MCCARTHY, 2008; ORDEM DOS NUTRICIONISTAS, 2017).
A ferramenta é simples e composta por cinco passos: 1) Diagnóstico; 2) Ingestão nutricional; 3) Peso e altura; 4) Risco geral de desnutrição e 5) Plano de cuidado.
Desenvolvida em 2008 por uma equipe dos Royal Manchester Children's Hospitals e da
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Universidade de Ulster no Reino Unido - sendo a principal pesquisadora Helen McCarthy, professora e nutricionista pediátrica honorária – sendo especificamente para uso por membros da equipe multidisciplinar (MCCARTHY, 2008; WONG, 2013).
O STAMP incorpora três componentes iniciais, índices ou sintomas reconhecidos de desnutrição, sendo eles: a presença de um diagnóstico clínico com implicações nutricionais no passo 1, consumo nutricional atual estimado no passo 2 e diferenças no gráfico de peso para idade no passo 3. Cada componente possui uma pontuação de até 3 pontos e a pontuação total reflete o risco de desnutrição. Uma pontuação de 2 ou 3 indica risco médio de desnutrição e ⩾ 4 indica risco alto. Entretanto, o STAMP não detecta deficiências ou ingestão excessiva de vitaminas e minerais (MCCARTHY, 2008; WONG, 2013).
Verificou-se que o STAMP possui boa confiabilidade, sensibilidade, ou seja, representando a probabilidade de identificar corretamente a desnutrição - verdadeiros positivos; e especificidade, representando a probabilidade de identificar crianças saudáveis como sendo desnutridas - falsos positivos (WONG, 2013).
3.2.3 PYMS
O PYMS é uma ferramenta de triagem nutricional sensível quando utilizado por profissionais da área da nutrição e implica a realização de medidas antropométricas. Esta ferramenta é validada para pacientes de 1 a 16 anos e foi desenvolvida no Reino Unido em 2008 (GERASIMIDIS et al, 2010; ORDEM DOS NUTRICIONISTAS, 2017)
O PYMS foi projetado para incorporar perguntas/medidas para abordar os quatro princípios a seguir: 1) o estado nutricional atual; 2) a estabilidade do estado nutricional; 3) as recentes mudanças no estado nutricional e 4) a probabilidade de a doença aguda afetar o estado nutricional adversamente. Assim ele avalia nas quatro etapas, todos os preditores ou sintomas reconhecidos da desnutrição. Cada uma dessas etapas possui uma pontuação de 0 a 2 e uma pontuação total de risco nutricional é calculada com base na soma dos resultados das etapas 1 a 4. Assim, uma pontuação 1 indica risco médio, e 2 ou acima, alto risco de desnutrição (NHS, 2009; GERASIMIDIS et al, 2010).
Como esta ferramenta avalia o IMC, há a necessidade de verificação do peso cuja repetição deve ser a cada vez que o PYMS for executado e recomenda-se que, para internações de longa duração, a altura ou comprimento seja mensurado mensalmente para bebês e trimestralmente para crianças mais velhas (NHS, 2009).
Estudos reconhecem o PYMS como apresentando níveis aceitáveis de sensibilidade e especificidade em comparação com a avaliação dietética completa, considerada padrão ouro, das pesquisas. Esta ferramenta foi desenvolvida para uso clínico de rotina (admissão e intervalos durante a internação hospitalar) e projetada para garantir um equilíbrio entre a necessidade de identificar mais pacientes com alto risco de desnutrição, sem aumentar significativamente a carga de trabalho da equipe (NHS, 2009; GERASIMIDIS et al, 2010).
Esta ferramenta foi desenvolvida para detectar crianças com risco de desnutrição energético-proteica e não detecta crianças com deficiências, carências ou excesso de vitaminas e minerais, assim como não foi concebida para detectar crianças em risco de obesidade (NHS, 2009).
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4 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de delineamento transversal e observacional realizado na ala pediátrica do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), em Natal/RN, com coleta de dados realizada entre os meses de novembro de 2019 e março de 2020. A amostragem foi não probabilística, compreendendo todas as crianças e adolescentes internados no período do estudo.
A participação foi concedida pelos pais ou responsáveis através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), onde foram informados quanto à natureza da pesquisa. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) sob o CAAE: 78662617.4.0000.5292.
4.1 SUJEITOS
Os critérios de inclusão foram: indivíduos internados na enfermaria pediátrica com idade entre 1 mês e 16 anos e tempo de internação superior a 24h. Os critérios de exclusão foram: bebês prematuros durante os primeiros 24 meses de vida; presença de desidratação e/ou edema; condições clínicas interferentes à coleta das medidas antropométricas e aplicação tardia da triagem nutricional (> 24 horas).
4.2 COLETA DE DADOS
Foi previamente elaborada uma ficha (Apêndice A) para a coleta dos dados da pesquisa, constando inicialmente, dados de identificação, como nome completo, código de números e letras, data da admissão, data da coleta de dados, data de nascimento, idade, sexo e diagnóstico do prontuário do paciente. Posteriormente, foram aplicadas as três triagens nutricionais traduzidas e compiladas, seguindo‑se a antropometria (peso, estatura, PB e classificação do PB).
As coletas se deram durante a admissão hospitalar, sendo complementadas posteriormente pelos dados do prontuário eletrônico do hospital. Na impossibilidade de acompanhamento da admissão, os dados eram coletados em até 24h da admissão hospitalar juntos aos indivíduos e seus responsáveis legais, com posterior confirmação e/ou complementação de dados através do prontuário.
4.2.1 Triagens nutricionais
Foram aplicadas as três triagens, STRONGkids (ANEXO A), STAMP (ANEXO B) e PYMS (ANEXO C), traduzidas e compiladas na ficha de coleta de dados desenvolvida pelos pesquisadores. Ao final foi realizada análise e comparação entre os três instrumentos a fim de verificar a identificação risco de desnutrição na população estudada.
4.2.1.1 STRONGkids
Para realização da STRONGkids foram analisados 4 itens: 1) Doença com alto risco de desnutrição ou previsão de cirurgia de grande porte; 2) Avaliação nutricional subjetiva global; 3) Ingestão alimentar prejudicada ou presença de vômito ⩾3 vezes por dia ou diarreia ⩾5 por dia; 4) Perda de peso recente ou baixo ganho de peso (menores de 1 ano).
Dependendo do escore obtido, os pacientes são classificados em alto (4 a 5 pontos), moderado (1 a 3 pontos) ou baixo (0 pontos) risco de desnutrição, através de um somatório simples dos pontos.
4.2.1.2 STAMP
O STAMP é composto por 3 passos: 1) Diagnóstico clínico com implicações nutricionais; 2) Ingestão nutricional estimada; 3) Alterações no parâmetro de P/I. Cada componente possui uma pontuação de até 3 pontos e a pontuação total reflete o risco de desnutrição. Uma pontuação de 2 ou 3 indica risco médio de desnutrição e ⩾ 4 indica alto risco.
4.2.1.3 PYMS
O PYMS incorpora 4 princípios: 1) Adequação do IMC/I; 2) Perda de peso recente; 3) Consumo alimentar reduzido na última semana; 4) Probabilidade da doença aguda afetar o estado nutricional adversamente. Cada uma dessas etapas possui uma pontuação de 0 a 2 e a pontuação total de risco nutricional é calculada com base na soma dos resultados das etapas 1 à 4. Portanto, uma pontuação 1 indica risco médio, e 2 ou acima, alto risco de desnutrição.
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4.2.2 Medidas antropométricas
Os parâmetros de peso e estatura foram aferidos durante a admissão pela equipe de enfermagem ou nutrição, conforme rotina admissional. Para crianças até 2 anos de idade, foi utilizada uma balança antropométrica (109E, Welmy) calibrada e com capacidade de até 15 kg; para as crianças maiores de 2 anos foi utilizada balança eletrônica com estadiômetro (LD1050, Líder) calibrada e com capacidade mínima de 2 kg e máxima de 200 kg. O estadiômetro fixo à balança possui escala de precisão de 5 cm e foi utilizado para aferir a estatura das crianças a partir de 1 metro e que já fiquem de em posição ortostática sozinhas, as demais tiveram comprimento aferido com infantômetro, em decúbito dorsal em superfície plana.
Os dados antropométricos foram inseridos nos softwares WHO Anthro® para crianças menores de 5 anos e WHO AnthroPlus® para crianças dos 5 aos 19 anos, 2009 versão 1.0.3, para cálculo do IMC e do Z-score dos índices antropométricos de P/I e IMC/I, sendo classificados baseados nos parâmetros estabelecidos pela OMS. O ponto de corte para desnutrição foi considerado de acordo com a OMS (Z‐score < ‐2). O peso de todos os indivíduos foi aferido, a estatura foi aferida daqueles em que havia tal possibilidade durante a admissão hospitalar e o IMC foi calculado apenas dos indivíduos com aferição da estatura (n=58 e n= 56 de IMC/I e P/I respectivamente).
Também foi coletado o PB de crianças de 3 meses à 5 anos de idade (n=60), a fim de se obter resultados quanto à reserva de massa magra. Para sua aferição foi utilizada fita métrica inextensível, com mensuração de 1 cm à 200 cm. A medida foi realizada com o braço do indivíduo posicionado em um ângulo de 90º, aferindo o ponto médio entre o acrômio e o olécrano e, em seguida, com o braço estendido, passada a fita, fazendo assim o perímetro da região delimitada, dando preferência ao membro direito.
Para a interpretação dos resultados, foram utilizados os valores de referência de Frisancho (1990), de acordo com sexo e faixa etária, para classificação da adequação do PB em desnutrição grave (< 0.7), desnutrição moderada (0.7 à 0.8), desnutrição leve (0.81 à 0.9), eutrofia (> 0.9), sobrepeso (> 1.1) e obesidade (> 1.2), de acordo com a relação da medida aferida de cada paciente dividida pelo valor do percentil 50 (considerado ideal) com base na faixa etária e sexo.
Todas as medidas antropométricas foram seguidas de acordo com o Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição, da Associação Brasileira de Nutrição (2014), bem como das Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em
serviços de saúde, da Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN, 2011).
4.2.3 Análises estatísticas
Os dados foram tabulados e analisados pelo programa Excel, (versão 2019), e apresentados na forma de medidas descritivas de média e desvio padrão. As classificações dos dados descritivos foram apresentadas como número absoluto e frequência.
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5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram coletados dados de 90 indivíduos com média e desvio padrão de idade de 5,00 (4,97) anos e tempo de internação de 12,40 (12,30) dias. Foi verificado também que a maioria era do sexo masculino (53%). Em relação à prevalência de diagnóstico, foi observado (Gráfico 1) que as doenças mais frequentes apresentam importante impacto nutricional, como doenças do Trato Gastrointestinal (TGI) e seus anexos.
Gráfico 1 - Distribuição de diagnóstico primário e motivo de admissão de pacientes recrutados.
Fonte: autoria própria.
Silva e Almeida (2017) também avaliaram crianças na enfermaria e encontraram maior prevalência de crianças com mais de 1 ano de idade, entretanto, o diagnóstico prevalente foi de doença respiratória (21,8%). Nesse estudo foram excluídos indivíduos em uso de nutrição enteral ou parenteral no momento da admissão e aqueles transferidos da UTI e outras unidades hospitalares, uma possível justificativa para essa distinção de diagnósticos prevalentes seria a de que é comum que indivíduos com doenças do TGI estejam em benefício da TN. Também ressaltando que difere consideravelmente da realidade do local de nosso estudo, que recebe egressos da UTI e de outros hospitais.
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4 3
20
0 5 10 15 20 25 30
Doenças Infecciosas
Doenças do TGI e anexos
Doenças neurológicas
Doenças autoimune
Doenças respiratórias
Doenças renais
Doenças cardíacas
Outras doenças
Oliveira e colaboradores (2017) verificaram prevalência de doenças do sistema renal (25,4%) e apenas 8,5% de doenças do TGI, o que pode ser explicado pelo fato do estudo ser com crianças e adolescentes admitidos no setor de urgência pediátrica, diferentemente do nosso estudo, cuja característica é com hospitalizações em enfermaria.
Dentre a classificação dos parâmetros antropométricos, a maioria da população se encontrava dentro dos parâmetros de normalidades para P/I, IMC/I e PB, porém também podemos observar que 29% da população estudada obteve classificação entre baixo e muito baixo P/I, 14% entre magreza e magreza acentuada pelo IMC/I e 37% entre desnutrição moderada e grave pelo PB, como descrito na Tabela 1.
Tabela 1 - Classificação dos parâmetros antropométricos
Classificações % (n)
Peso/Idade (Z-score)*
Muito baixo peso para idade Baixo peso para idade Peso adequado para idade Peso elevado para idade
13 (7) 16 (9) 71 (40)
0 (0) IMC/Idade (Z-score)**
Magreza acentuada Magreza
Eutrofia Sobrepeso Obesidade
9 (5) 5 (3) 67 (39)
9 (5) 10 (6) PB (mm)***
Desnutrição grave Desnutrição moderada Eutrofia
Sobrepeso Obesidade
20 (12) 17 (10) 45 (27) 8 (5) 10 (6)
*: n=56; ** n=58; *** n=60.
Alguns estudos, como o de Silva e Almeida (2017), tem demonstrado que no momento da admissão hospitalar há predomínio de crianças e adolescentes com estado
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nutricional adequado quando avaliados por parâmetros antropométricos, considerando os indicadores P/I e IMC/I. Segundo o PB foi observado, no mesmo estudo, que 63,1% das crianças apresentavam-se sem desnutrição, tais predomínios se assemelham, pelos três parâmetros, com os resultados do nosso estudo, possivelmente pela facilidade de aferição e classificação das medidas antropométricas, além da indicação internacional de tais indicadores.
Frequência semelhante dentre os parâmetros antropométricos foi observada por Oliveira e colaboradores (2017), os quais encontraram que a maioria da população estudada apresentou peso adequado para idade e eutrofia segundo o IMC/I. Já em relação ao PB, 32,4%
apresentaram algum grau de desnutrição, corroborando com nosso estudo que encontrou 37%
de déficit nutricional segundo o PB. Outro estudo com Santos, Alves e Almeida (2017), demonstraram que 61,4%, e 63,5% dos pacientes oncológicos apresentavam-se na faixa de normalidade para os parâmetros de P/I e IMC/I, respectivamente. No que diz respeito às medidas de PB, observaram que 29,6% da população analisada apresentou déficit nutricional.
De acordo com o SISVAN (2011), o P/I é considerado um bom indicador do estado nutricional das crianças (<10 anos) pelo acompanhamento do ganho de peso refletir a situação global da criança, já o IMC/I é o melhor indicador para adolescentes (entre 10 e 19 anos) pela avaliação da proporção entre o peso e a altura. O IMC/I é utilizado principalmente para identificar o excesso de peso e é recomendado internacionalmente para diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios nutricionais na adolescência.
Além disso, tais achados demonstram que os parâmetros antropométricos, mesmo sendo um método objetivo de avaliação do estado nutricional, de acordo com Souza e colaboradores (2018), tem o viés da diferença do avaliador e dos equipamentos, como a calibração periódica. Segunda a ASBRAN (2014), nenhum método de avaliação nutricional pode ser considerado como padrão-ouro, todos apresentam limitações como o fato de serem influenciados por fatores independentes do estado nutricional.
Em relação aos instrumentos de triagem nutricional (Tabela 2), verificamos um equilíbrio quando analisamos a capacidade de identificar algum risco nutricional entre as triagens, tendo 80%, 85% e 78% de risco nutricional detectado pela STRONGkids, PYMS e STAMP respectivamente. Porém, podemos observar que a PYMS foi a ferramenta que mais identificou um alto risco de desnutrição (70%).
Tabela 2 - Classificação dos instrumentos de triagem nutricional
Triagem STRONGkids PYMS STAMP
Classificação % (n)
Baixo risco 20 (19) 16 (14) 22 (20)
Médio Risco 45 (40) 15 (13) 29 (26)
Alto Risco 35 (31) 70 (63) 49 (44)
Como Bang e colaboradores (2018) trazem, a influência do estado nutricional na evolução clínica do indivíduo torna clara a importância da realização do diagnóstico nutricional precoce para permitir a correção da desnutrição e com isso ajudar na recuperação do indivíduo. Em concordância, Maciel e colaboradores (2019) afirmam que quando avaliado o risco nutricional, é possível predizer a probabilidade de um melhor ou pior desfecho clínico devido aos fatores nutricionais, bem como avaliar a influência da intervenção nutricional neste desfecho.
Conforme o estudo de Vallandro (2016), Silva e Almeida (2017) e Oliveira e colaboradores (2017), em relação ao escore de risco nutricional obtido pela STRONGkids, tal ferramenta identificou a maioria (64,8%, 71,8% e 63,4%, respectivamente) das crianças com médio risco nutricional. Tais porcentagens apresentam certa proximidade de valores com os do presente estudo, cuja maior porcentagem foi da identificação de médio risco pela mesma ferramenta.
De acordo com Gomes et al. (2019), uma metanálise envolvendo 1.593 pacientes evidenciou maior sensibilidade e baixa especificidade na escala STRONGkids. Nos estudos de Santos, D., Santos, J. e Santos, T. (2016) um maior percentual de desnutrição foi evidenciado a partir da sua utilização, em comparação a aplicação de outra ferramenta de triagem, a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), assim, os dados coletados permitiram a conclusão de que a STRONGkids apresentou maior sensibilidade para detectar alterações nutricionais.
Ao considerar a associação da ferramenta STRONGkids aos parâmetros antropométricos, foi observado que, quanto maior o risco nutricional, menor o Z-score para os índices antropométricos P/I e IMC/I mediante estudos com a população pediátrica internada no estudo de SOUZA e colaboradores (2019). Já Campos et al. (2015) compararam a ANSG à STRONGkids e aos parâmetros antropométricos. STRONGkids apresentou maior
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concordância, embora ainda fraca, com a avaliação antropométrica quando comparado a ANSG.
Diferente do nosso estudo, Santos, Alves e Almeida (2017), observaram que 24,3% pacientes foram classificados como em risco nutricional alto e 75,7% foram classificados como em risco nutricional médio, segundo a STRONGkids, totalizando 100% de pacientes em risco nutricional. Isso pode ser explicado em virtude da população estudada ser oncológica, logo, a presença dessa patologia já pontuava no quesito “presença de doença de alto risco” presente na referida ferramenta.
Um estudo semelhante ao nosso, Lara-Pompa et al (2020) aplicaram as três ferramentas estudadas (PYMS, STAMP e STRONGkids) durante a admissão hospitalar de crianças do Reino Unido, com um total de 152 indivíduos, e encontrou valores discrepantes dos do presente estudo, onde a PYMS detectou a maioria (46,1%) de baixo risco e a STAMP detectou a maioria (48,7%) de médio risco. A distância de valores pode ser justificada pela população do estudo ter idades entre 5 e 18 anos e o nosso com indivíduos de 1 mês até 16 anos. Além disso, a PYMS é validada para pacientes de 1 a 16 anos e a STAMP para pacientes de 2 a 16 anos, então a aplicação dessas ferramentas para idades distintas pode ser um interferente de resultados.
O estudo de Tuokkola et al. (2019) comparou as três ferramentas de triagem (STRONGkids, STAMP e PYMS) para determinar qual teria a melhor precisão para uso na prática diária e pode identificar que a STAMP teve melhor correlação na identificação do alto risco, excelente sensibilidade (bem como as demais) e maior especificidade que a PYMS.
Corroborando, há o estudo de Bang e colaboradores (2017) que também identificou melhor correlação da STAMP com a identificação do alto risco de desnutrição.
Apesar da nossa população não ser composta por pacientes oncológicos na sua maioria, Bicakli e Kantar (2020), verificaram resultados semelhantes ao nosso com indivíduos com idades entre 5 meses e 18 anos, hospitalizados na Clínica de Oncologia Pediátrica, Turquia, onde detectaram que a STRONGkids identificou a maioria em médio risco (59,4%) e a PYMS em alto risco (69,4%). Apesar do diagnóstico, a idade das populações estudadas apresenta semelhança com nosso estudo e com a idade para a qual as ferramentas foram validadas, que são de 1 mês a 18 anos para a STRONGkids e 1 a 16 anos para a PYMS, o que pode ter possibilitado tal semelhança de resultados.
De acordo com Gerasimidis e colaboradores (2010) o PYMS parece ser eficaz na identificação de crianças em risco de desnutrição com menos casos de falso-positivos, ou
seja, maior especificidade, do que o STAMP. A ferramenta PYMS classificou a maioria como apresentando risco de desnutrição em detrimento da STRONGkids no estudo de Tuokkola e colaboradores (2019), assim como em nosso estudo.
Ainda no estudo de Tuokkola e colaboradores (2019), eles identificaram que o PYMS se correlaciona mais com baixo e médio risco de desnutrição em comparação ao STAMP e STRONGkids. Em contrapartida, o estudo de Bang et al. (2017) encontraram que o PYMS se correlaciona mais com o alto risco, em consonância ao nosso estudo que também encontrou tal resultado.
Importante ressaltar que as ferramentas de triagem nutricional estão sujeitas a interpretação de cada aplicador, bem como de sua prática profissional, visto que em cada ferramenta há questões subjetivas, como a “face encovada” e a “cirurgia de grande porte” da STRONGkids, a “implicação nutricional do diagnóstico” e qual o tempo exato de “alteração da ingestão alimentar” da STAMP e há quanto tempo se refere o “recentemente” da perda de peso na PYMS. Então essa interpretação subjetiva pode ser um viés para se chegar a um consenso quanto às ferramentas.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo mostrou que os critérios de avaliação do estado nutricional com base em medições de peso e altura já estão bem estabelecidos, no entanto, a desnutrição hospitalar envolve diferentes fatores e mecanismos patológicos e o parâmetro de diagnóstico ideal para detecção e prevenção da desnutrição permanece sujeito a debate pela discrepância de resultados dos estudos. Portanto há necessidade de mais estudos acerca da temática para que haja consenso e padronização das diversas ferramentas de triagem nutricional.
Tal estudo representa grande relevância para o serviço do HUOL, frente à identificação de que a STRONGkids, já utilizada na prática hospitalar, é de fato a ferramenta que mais se aproxima dos achados que os indicadores antropométricos classificam.
REFERÊNCIAS
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APÊNDICE A - Ficha para Coleta de Dados
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ANEXO A - STRONGkids
STRONGkids Pontuação
Doença de Risco ou Cirurgia de grande porte ( ) não (0 pontos) ( ) sim (2 pontos) Avaliação Subjetiva do estado nutricional
prejudicado
(Se marcar algum, 1 ponto)
( ) Face encovada/emagrecida ( ) Gordura subcutânea reduzida ( ) Massa muscular reduzida
Ingestão alimentar e perda nos últimos dias (Se marcar algum, 1 ponto)
( ) Diarreia: ≥ 5 vezes por dia ( ) Vômito: ≥ 3 vezes por dia
( ) Recomendação de intervenção nutricional preexistente
( ) Diminuição da ingestão alimentar durante os últimos dias antes da internação (não incluindo jejum para procedimento ou cirurgia eletivos)?
( ) Incapacidade de ingestão alimentar por dor?
Perda de peso (ou pouco ganho para crianças
<1 ano) nas últimas semanas ou últimos meses
( ) não (0 pontos) ( ) sim (1 ponto) TOTAL
Escore 4-5: Alto risco Nutricional 1-3 Médio risco nutricional 0- Baixo risco nutricional Classificação da triagem: ( ) ALTO RISCO ( ) MÉDIO RISCO ( ) BAIXO RISCO
ANEXO B - STAMP
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ANEXO C - PYMS
