Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina – 2014/2015
IMUNODEFICIÊNCIA COMBINADA
SEVERA
SERÁ PLAUSÍVEL A IMPLEMENTAÇÃO DO RASTREIO
NEONATAL?
AUTOR
Joana Sofia Pereira Magalhães
Estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina Nº aluno: 200801487
Endereço eletrónico: joanaspmagalhaes@gmail.com
ORIENTADOR
Margarida Maria dos Santos Guedes Carolino
Professor Auxiliar Convidado de Pediatria - ICBAS/ UP
Título Profissional: Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria
AFILIAÇÃO
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar- Universidade do Porto Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313 Porto, Portugal
2 | P á g i n a
“Não há nada mais próximo da insanidade, que
fazer várias vezes a mesma coisa, da mesma
forma e esperar resultados diferentes”
3 | P á g i n a Não posso deixar de agradecer ao conjunto de pessoas
que contribuíram para a realização deste trabalho e concretização da vontade de ser médica. À Dra Margarida Guedes que me orientou pacientemente durante este trabalho. A quem devo a paciência e a dedicação. À minha família pela oportunidade e esforço para que
pudesse cumprir este sonho – de ser médica. Aos meus amigos a quem devo o companheirismo e ânimo ao longo de todo o percurso.
4 | P á g i n a ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS ... 5 RESUMO ... 6 ABSTRACT... 6 PALAVRAS-CHAVE: ... 7 INTRODUÇÃO ... 7 MATERIAIS E MÉTODOS ... 9 DESENVOLVIMENTO ... 9
PORQUE SE PENSA EM RASTREAR O SCID? ... 9
QUE TESTES DE RASTREIO ESTÃO DISPONÍVEIS? ... 11
RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO: ... 15
PROGRAMA NACIONAL DE DIAGNÓSTICO PRECOCE EM PORTUGAL ... 16
LIMITAÇÕES DO RASTREIO NEONATAL DE SCID ... 17
CONCLUSÕES ... 18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 22
TABELAS E FIGURAS ... 28
Tabela 1 – Genes associados à Imunodeficiência Combinada Severa, incidência na população e respectivo perfil linfocítico. ... 28
Figura 1 – Árvore de decisão para avaliar o custo de rastreio da imunodeficiência combinada severa em recém-nascidos ... 29
Tabela 2 – Dados obtidos do rastreio neonatal realizado entre outubro de 2004 e dezembro de 2014 em Portugal ... 30
5 | P á g i n a
LISTA DE ABREVIATURAS
ADN – Ácido desoxirribonucleico BCG - Bacillus Calmette-Guérin
GPIP – Grupo Português de Imunodeficiências Primárias NBS – Newborn screening
PNDP – Programa Nacional de Diagnóstico Precoce QALY – Quality-adjutes life year
RTqPCR – PCR quantitativo em tempo-real (real-time quantitative PCR)
SCID – Imunodeficiência Combinada Severa (Severe Combined Immunodeficiency) SPI – Sociedade Portuguesa de Imunodeficiências
6 | P á g i n a
RESUMO
A imunodeficiência combinada severa (SCID) engloba um conjunto de doenças raras e fatais caracterizadas por alterações genéticas que levam ao bloqueio na diferenciação de linfócitos. Estas alterações apresentam consequências graves no sistema imunológico dos indivíduos com SCID cujo diagnóstico só é habitualmente feito após aparecimento de infeções graves e/ou recorrentes. O transplante de células hematopoiéticas é curativo, e a sua taxa de sucesso é tanto maior quanto mais cedo for aplicado.
Tendo em vista a obtenção de melhores resultados no tratamento e sobrevida das crianças com SCID, tem sido estudada a possibilidade de implementação do rastreio neonatal, já integrado nos programas de alguns estados dos Estados Unidos da América (EUA).
Este trabalho avalia os resultados obtidos nos estudos realizados, tendo em conta a eficácia do rastreio, o seu custo-benefício e o tipo de teste que apresenta melhores resultados, de modo a compreender a pertinência de estudar a possibilidade de introdução deste rastreio em Portugal.
Os resultados obtidos demonstram que a introdução do rastreio neonatal do SCID traz benefícios não só no diagnóstico e tratamento precoce destes doentes (evitando o aparecimento de sintomatologia grave e recorrente) como também em termos da relação custo-benefício. Quanto ao teste a aplicar conclui-se que o que apresenta melhores resultados é através da quantificação dos círculos de excisão dos recetores das células T (TREC) pela técnica de RTqPCR.
ABSTRACT
Severe combined immunodeficiency is a group of rare and fatal diseases characterized by genetic disorders leading to the blockage in lymphocyte differentiation. Affected children have severe consequences in their immunologic system and the diagnosis is usually done only after these children developed serious and recurrent infections. Early diagnosis and treatment, in most cases, with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation are crucial for the success of these patients.
Bearing in mind better outcomes respecting to treatment and survival of patients with SCID, several studies about the possibility of implement the newborn screening of SCID have been carried out, and in some states of USA had already add this screening to the NBS program.
7 | P á g i n a This revision aim to assess the results of the studies realized considering the screening efficacy, cost-effectiveness of screening for SCID and what is the test with better results in order to thinking of the importance of apply this screening in Portugal.
The conclusions reveal that this newborn screening is really important for the survival of patients with SCID presenting advantages not only in the early diagnosis and treatment, but also respecting the cost-effectiveness. About the test applied for the screening we could conclude that TREC test by RTqPCR is the one who presents better outcomes.
PALAVRAS-CHAVE:
Imunodeficiência combinada severa, SCID, TREC, rastreio neonatal, linfopenia
INTRODUÇÃO
A imunodeficiência combinada severa (SCID) engloba um conjunto de doenças raras, potencialmente fatais, caracterizadas por um conjunto heterogéneo de alterações genéticas que levam ao bloqueio na diferenciação dos linfócitos (1–3). Atualmente estão identificados pelo menos 20 genes, apresentados na Tabela 1, cujas mutações dão origem a uma imunodeficiência combinada severa (4). Estes genes estão envolvidos na codificação de proteínas importantes no desenvolvimento imunológico e a sua alteração acarreta diferentes fenótipos linfocíticos. Os vários tipos de expressão de SCID a têm em comum a deficiência ou ausência de produção de células T podendo também ser acompanhados de deficiência ou ausência na produção de células B, como é o caso das mutações nos genes RAG1, RAG2, Artemis e Ligase IV; na produção de células NK, como é o caso das mutações nos genes IL2RG e JAK3; ou mesmo deficiências de todas estas células (T, B e NK) como acontece nas mutações ADA e AK2 (6–8). A alteração mais comum está associada ao cromossoma X, ocorrendo em cerca de 45% dos casos (6,7), seguida da alteração associada à ausência da enzima ADA (adenosina desaminase) que está documentada ocorrer em cerca de 15% dos casos (6,7).
Apesar da maioria das crianças afetadas apresentar linfopenia, há alguns tipos de SCID que apresentam valores normais de linfócitos ou mesmo linfocitose. A Síndrome de Omenn é o melhor exemplo de tradução laboratorial de SCID sob a forma de linfocitose, em vez de linfopenia (9–11). Pensava-se, inicialmente, que esta síndrome estaria associado a mutações em RAG1 e RAG2, no entanto, tem-se verificado que ocorre também noutras mutações, como Artemis ou Ligase IV. Além dos doentes
8 | P á g i n a portadores desta síndrome, também os recém-nascidos e crianças que, por alguma imunodeficiência mantêm os linfócitos T recebidos da mãe durante a vida in utero podem apresentar valores normais na contagem de linfócitos(12). Estima-se que o grupo de doentes não linfopénicos, nos quais se incluem os portadores de Síndrome de Omenn, represente 10% de todos os casos de SCID (13,14).
Os doentes com SCID são extremamente susceptíveis a infecções graves e recorrentes que conduzem à morte a não ser que a sua imunidade seja rapidamente reconstituída(15,16) através de transplante de medula óssea(1,13), substituição enzimática(17), nomeadamente nos casos de défice de ADA, ou, em alguns casos específicos, como o SCID ligado ao cromossoma X, por terapêutica genética (18–20).
A clínica do SCID apresenta-se, na maioria das vezes, sob a forma de infeções causadas por diversos tipos de agentes comuns, como o vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza – que provocam um quadro semelhante a bronquiolite crónica – ou o rotavírus – que provoca diarreia persistente. Outros tipos de agentes que costumam provocar quadros graves nestas crianças são agentes oportunistas como o Pneumocystis jirovecci. Um quadro de apresentação mais rara mas grave está associado à infeção por citomegalovirus que provoca uma infeção disseminada podendo decorrer com pneumonia, hepatite e encefalite(21). Outro alerta importante nestes recém-nascidos é a reação vacinal a vacinas vivas atenuadas, como é o caso da BCG, provocando uma Becegeíte disseminada nas crianças com SCID(22).
A gravidade da apresentação clínica e a emergência da realização do transplante de células hematopoiéticas levantaram a hipótese de implementação de um rastreio que permitisse identificar os recém-nascidos com SCID o mais precocemente possível. Num estudo levado a cabo por Buckely et al. em 2004, verificou-se que nas crianças em que o transplante de medula óssea foi realizado nos primeiros 3,5 meses de vida a sobrevida a longo prazo foi de 95% em contraponto com crianças transplantadas após os 3,5 meses de vida em que a sobrevivência reduziu para os 66%, demonstrando a importância de um diagnóstico precoce (5,23). Também em 2013, Dvorak et al. (24) concluíram que quando o diagnóstico é feito precocemente, através de rastreio ou por suspeita devido a história familiar positiva, o tratamento é muito mais atempado. A maioria dos diagnósticos foi feito antes do mês de idade, o que possibilitou o tratamento da maior parte (74%) antes dos 3,5 meses de vida, idade em que já foi demonstrado estar associada a melhores resultados (20,25). Além disso, este estudo demonstra ainda que nos casos mais raros de imunodeficiência, que não se manifestam tão precocemente ou têm uma sintomatologia diferente da comum, o atraso no diagnóstico torna-se muito maior (24).
9 | P á g i n a O rastreio do SCID já está implementado em alguns estados nos EUA (26–29) e estão a ser feitos estudos para a implementação em diferentes países, nomeadamente em vários países europeus.
Este trabalho pretende fazer uma revisão sobre a importância do rastreio neonatal do SCID e avaliar a oportunidade da implementação deste rastreio em Portugal, tendo em conta o melhor teste a selecionar, a sua eficácia na detecção deste conjunto de doenças e a relação custo-benefício.
MATERIAIS E MÉTODOS
A revisão bibliográfica efetuada baseou-se na pesquisa no PUBMED (em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) com as seguintes indicações: Title: severe combined immunodeficiency AND All Fields: neonatal screening + Date: 2000-2015.
Dos 47 artigos encontrados, foram seleccionados 26. Os restantes artigos foram excluídos pelos seguintes motivos: tratarem-se de artigos de revisão, serem artigo tipo case report, ou não se adequarem aos tópicos a rever nesta publicação - importância da aplicação do rastreio, que tipos de teste e relação custo-benefício.
Além destes artigos, que sustentam o fundamental desta revisão, estão ainda referenciados outros que pela sua pertinência, pelo enquadramento histórico e do estado da arte sobre o tema, demonstraram relevância em serem incluídos neste estudo.
DESENVOLVIMENTO
PORQUE SE PENSA EM RASTREAR O SCID?
A incidência do SCID estava inicialmente estimada entre 1:70.000 a 1:100.000 nascimentos (30–32). No entanto, publicações mais recentes que têm em conta os dados obtidos desde a aplicação do rastreio desta imunodeficiência em alguns estados dos Estados Unidos da América têm revelado que a incidência deverá ser mais alta (cerca de 1:58.000 nascimentos) (33,34), sendo ainda maior nas populações com um alto índice de relações de consanguinidade (35,36).
O principal objectivo de implementação de um rastreio neonatal é a identificação pré sintomática de doenças graves ou potencialmente fatais em recém-nascidos com o objectivo de efectuar tratamento, reduzindo a morbilidade e mortalidade associada a essa mesma doença (37). Os critérios para a inclusão de um rastreio neonatal definem, na sua generalidade que a incidência da doença deve compensar o custo do rastreio;
10 | P á g i n a que a doença não possa ser diagnosticada por exame objetivo; que a doença cause graves complicações, comprometendo a sobrevida; que o diagnóstico precoce e tratamento melhorem o prognóstico e conduza a bons resultados; e que o rastreio seja sensível, específico, económico, validado e esteja disponível (38). Vários estudos demonstram que a implementação do rastreio de SCID preenche muitos destes critérios, apontando algumas das seguintes razões para incluir o rastreio do SCID no programa de rastreios neonatais: ser assintomático ao nascimento; o tratamento ser tanto mais eficaz quanto mais precocemente for instituído, reduzindo a taxa de infeções e complicações graves; poder potenciar o aconselhamento genético; permitir conhecer a verdadeira incidência e espetro do SCID; e potenciar o aconselhamento genético e o diagnóstico pré-natal (4,20,39–41)
Num estudo referenciado por Puck em 2007 (5) verificou-se que as crianças com história familiar de SCID e, portanto, cujo diagnóstico foi mais precoce, em média aos 2 meses de idade, apresentaram uma taxa de sobrevivência de 100%, ao contrário do grupo de crianças cujo diagnóstico foi feito apenas na presença de sintomas associados às complicações do SCID. Nas 32 crianças que faziam parte deste último grupo, 8 faleceram antes de poder ser feito o tratamento e das outras 24 a quem foi aplicado tratamento apenas 14 sobreviveram, apresentando uma taxa de sobrevivência de 44% entre as crianças com SCID e sem história familiar positiva(5).
Num estudo realizado na Califórnia por Kwan et al em 2013, após 2 anos de aplicação do rastreio neonatal do SCID neste estado, verificou-se que o SCID e outras doenças com uma contagem de linfócitos inferior a 1500 células T/µL apresentavam uma incidência maior do que mais de metade das doenças que fazem parte do programa nacional de rastreio dos EUA(33)
Também na Europa têm sido feitos estudos em vários países com interesse em aplicar este rastreio. Estudos recentes desenvolvidos no Reino Unido, França, Espanha, Suécia, Holanda e antiga Sérvia-Montenegro apresentam como útil e benéfica a implementação do rastreio de SCID(16,42–44).
No estudo realizado na antiga Sérvia-Montenegro em que avaliaram os casos diagnosticados com SCID entre 1986 e 2010, chegaram à conclusão que, em média, havia um período de 2 meses entre o aparecimento das primeiras infeções e o diagnóstico, sendo que, em média, os sintomas iniciavam por volta do 45º dia de vida(44). Validaram também neste estudo a ideia de que quanto mais cedo for o diagnóstico melhores são os resultados obtidos com o tratamento.
Em 2011, Brown et al publicaram um estudo realizado no Reino Unido (Newcastle e Ormond) em que crianças com diagnóstico de SCID a quem tinha sido feito o rastreio neonatal precoce tinham uma taxa de sobrevivência de 90%, ao passo que o grupo de
11 | P á g i n a crianças não rastreadas apresentava uma taxa de sobrevivência de 40%(19). Patger et al, em 2015, revelaram resultados de um estudo retrospectivo do diagnóstico de SCID na Holanda onde concluem que a taxa de mortalidade é menor nos doentes diagnosticados mais precocemente, com menor número de infeções e de hospitalizações(16).
QUE TESTES DE RASTREIO ESTÃO DISPONÍVEIS?
O facto de o SCID ser uma doença rara significa que mesmo nos testes mais específicos, há um baixo valor preditivo positivo. McGhee et al num estudo publicado em 2005 estimam que para que o rastreio do SCID apresente uma boa relação custo-benefício, que compense a sua implementação, o mesmo deve apresentar uma especificidade de pelo menos 97%, assumindo que o estado está disposto a pagar cerca de 90.000€ ($100.000) por cada QALY(45). Assim sendo, a especificidade deverá ser maximizada em qualquer programa de rastreio de SCID. Em alguns programas de rastreio, como é o caso do rastreio do hipotiroidismo congénito, a especificidade foi melhorada pela utilização de um teste duplo, em que um primeiro teste positivo é confirmado por um segundo teste utilizando a mesma amostra (46).
Desde que foi considerado o rastreio de SCID, várias alternativas foram avaliadas para a seleção do teste a utilizar, como a contagem absoluta de linfócitos (20,47), detecção de proteínas de células T CD3, CD4 e de marcadores de leucócitos CD45 baseados na ligação ao anticorpo(48), o imunoensaio com IL-7 (5), o resequenciamento genético(49) e a quantificação de círculos de excisão dos receptores das células T (TREC).
A contagem absoluta do número de linfócitos considera o pressuposto de que as formas típicas de SCID se apresentam com linfopenia, considerando-se que uma contagem absoluta de linfócitos inferior a 2500/µL seria suspeita de imunodeficiência combinada severa (12,15). De seguida, seria realizada citometria de fluxo que permite determinar a presença de células T, B e NK, a quantidade de receptores de células T e a resposta a uma estimulação mitogénica e antigénica, podendo confirmar o diagnóstico(50).
Apesar de terem sido obtidos bons resultados, esta técnica não se revela a mais eficaz por ser pouco sensível, isto é, deixar de fora os doentes que apresentam elevado número de células B e NK ou os doentes com linfócitos T residuais, auto-reativos (como na Síndrome de Omenn) ou aloreativos (células maternas adquiridas durante a vida in utero e que ainda se mantém em circulação). Ou seja, ainda que esta seja uma técnica
12 | P á g i n a útil em alguns casos, nomeadamente, nos casos de alto risco de serem portadores de SCID, não se revela suficientemente útil para ser aplicada como método de rastreio, principalmente devido à sobreposição de resultados entre indivíduos saudáveis e doentes (15).
Sobre a hipótese de realização de imunoensaios, Janik e al em 2010 desenvolveram um estudo que avalia a possibilidade de aplicação do imunoensaio múltiplo (CD345) como forma de detecção de SCID em recém-nascidos(48). Neste imunoensaio, onde foram ser utilizados os cartões de Guthrie já utilizados actualmente no rastreio de outras doenças, recorreram ao CD3 como marcador de céulas T e ao CD45 como marcador do número total de linfócitos. Os resultados obtidos foram positivos, contudo, devido à possibilidade de nem todos os recém-nascidos portadores de SCID apresentarem linfopenia, consideraram que este teste ainda que fosse útil na detecção da grande maioria dos casos não seria o método ideal (48). Estes resultados foram validados pelo mesmo autor num estudo apresentado no ano seguinte. Mesmo utilizando um método de rastreio mais específico e melhor calibrado para o SCID, Janik chegou à mesma conclusão – que estes marcadores poderiam apenas ser utilizados como métodos de rastreio complementares (51).
Também, num outro estudo realizado por McGhee et al em 2005, foi testada a aplicação de um imunoensaio com IL-7, uma citocina envolvida no desenvolvimento das células T. Neste estudo estimaram uma especificidade de cerca de 85% para este método de rastreio, pelo que, tal como referido por Janik, este teste não poderia ser aplicado isoladamente com risco de se perderem os casos de doentes não linfopénicos(52).
Uma outra possibilidade apresentada foi estudar a sequência ADN nos genes que provocavam os vários tipos de SCID. Ainda que esta possa ser uma técnica utilizada em alguns testes de rastreio como por exemplo na fibrose quística (53), não é possível de ser aplicada no SCID uma vez que não estarão ainda descobertos todos os tipos e variantes deste conjunto de doenças. Num estudo realizado em 2008 por Lebet et al. foi utilizada a técnica de resequenciação capaz de detetar variantes de SCID, desenvolvida por Puck e Warrington, tendo-se demonstrado que era possível detetar apenas 90% dos casos de SCID (49). Apesar de ser bastante específico, quando o resultado é positivo, esta técnica apresenta um número de falsos negativos muito elevado para um teste de rastreio(53).
Assim, a técnica mais utilizada e que tem apresentado melhores resultados, detectando os vários tipos de SCID, é a técnica de quantificação de moléculas TREC por PCR (37,39,54,55). As moléculas TREC são excelentes marcadores de actividade tímica(56) e de diferenciação de células T no timo. Estas moléculas são produtos do
13 | P á g i n a rearranjo dos receptores das células T que se formam aquando da diferenciação das células T mas não estão envolvidas em processos de mitose, pelo que enquanto num período inicial de vida a sua concentração sanguínea é elevada, à medida que vai ocorrendo mitose de células T as moléculas TREC vão-se diluindo(15,53). Normalmente os recém-nascidos apresentam uma elevada produção de células T o que resulta numa concentração de moléculas TREC de cerca de 10% do total de células T, ao contrário das crianças mais velhas e dos adultos que apresentam progressivamente um número mais baixo de moléculas de TREC (4). A detecção de moléculas TREC no sangue periférico reflecte portanto um processo de diferenciação de células T no timo(15,56).
A técnica de quantificação de moléculas TREC por RTqPCR é a que tem demonstrado melhores resultados na determinação em sangue periférico(15,37,39). O rastreio de imunodeficiência combinada severa por esta técnica requer, contudo, uma amostra de sangue periférico, extracção de ADN manual, amplificação de ADN através de RTqPCR com uma curva de calibração e um controlo genético e interpretação dos dados e resultados obtidos(57). Devido à utilização de moléculas de ADN, esta técnica teve inicialmente algumas dificuldades de implementação como método de rastreio(4,48). Contudo, apesar dessas reticências, foi aceite como o melhor método de rastreio, apresentando vantagens como: possibilidade de utilizar os cartões Guthrie (utilizados para rastreio neonatal de outras patologias em recém-nascidos), baixo custo, alto rendimento e alta sensibilidade que permite detetar os casos de SCID mesmo em recém-nascidos que tenham um elevado número de células B, de células T maternas em circulação(55,58) ou células T que apresentam expansão oligoclonal como ocorre no Síndrome de Omenn(11,53,55). Nestes dois últimos casos, estes indivíduos apresentam elevados valores de linfócitos mas baixos valores de moléculas TREC uma vez que os linfócitos que possuem são essencialmente células T memória(12,37), pelo que é possível a sua identificação quando se recorre ao teste TREC, ao contrário do que acontece com as técnicas anteriores.
Baker et al em 2009 foram os primeiros a amplificar e adaptar o teste TREC de modo a que fosse possível aplicá-lo a todo o Estado de Wiscosin. Neste estudo foi demonstrado não só que o rastreio recorrendo à quantificação de moléculas TREC era muito sensível (99,98%) como também apresentava um baixo custo – cerca de 5,5€ ($6) por amostra(37).
No mesmo ano, Morinishi publicou um estudo em que comparou os valores das moléculas TREC em indivíduos saudáveis e em indivíduos com diagnóstico de SCID, tendo verificado 100% de sensibilidade do teste ao utilizar a quantificação de TREC por RTqPCR(55).
14 | P á g i n a Além de demonstrar bons resultados para rastreio da imunodeficiência combinada severa, esta técnica permite ainda a identificação de outras patologias que, não fazendo parte deste conjunto de doenças, reflectem um número baixo de células T em circulação como é o caso da Síndrome de DiGeorge(59).
Os Estados Unidos da América foram os primeiros a aprovar a implementação do rastreio e a sugerir a sua aplicação, ficando a cargo dos vários estados cumprir esta orientação. Jennifer Puck em 2011, fez um levantamento dos resultados obtidos com os rastreios levados a cabo em Wisconsin, Massachusetts e Califórnia, utilizando o método TREC. Neste estudo verificou que os rastreios haviam revelado excelentes resultados tendo sido detetados todos os casos de SCID. Além disso, todos os recém-nascidos que revelaram alguma linfopenia foram avaliados e seguidos por especialista desde o primeiro mês de vida(4). Numa outra publicação deste autor é comparado o sucesso do teste que utiliza a quantificação das moléculas TREC com outros ensaios, nomeadamente com CD3, CD45 e IL-7, já referidos anteriormente, chegando à conclusão que o teste TREC é aquele que obtém melhores resultados, tendo identificado não só os casos de SCID mas também outros associados com anomalias na produção dos linfócitos(53). Também Verbsky conduziu um estudo para avaliar os resultados da aplicação do rastreio no estado de Wisconsin, que publicou em 2012, onde demonstrou uma excelente eficácia do teste TREC, apresentando uma especificidade de 99,98% e um número de falso-positivos de 0,018%. Além destes resultados puderam também comprovar que este teste permite a identificação quer de causas conhecidas quer de causas desconhecidas de SCID(60).
Num estudo realizado em Nantes (França) que utilizou as amostras recolhidas para outros diagnósticos pré-natais já implementados, demonstrou que o teste por quantificação de moléculas TREC apresentou bons resultados, salvaguardando no entanto que o cut-off de mais de 183 cópias de moléculas TREC por amostra para considerar um teste negativo (indivíduo normal) pode ser bastante elevado, dado o número de confirmações, através de um segundo teste que foi necessário realizar, e que se vieram a verificar negativas. Quando comparado com um cut-off de mais de 100 moléculas TREC por amostra, verificou-se que os resultados obtidos eram iguais, havendo um menor número de testes com necessidade de repetir(43). Num estudo apresentado no Reino Unido, por Adams et al em 2014, os resultados obtidos foram igualmente favoráveis à eficácia do rastreio utilizando a quantificação de moléculas TREC, sendo possível detetar todos os casos de imunodeficiência combinada severa. Os autores deste estudo sugerem ainda que um cut-off de <20 moléculas TREC/µL é considerado um bom valor para detecção dos casos de SCID propondo este valor no caso de ser implementado o rastreio de SCID no Reino Unido(42).
15 | P á g i n a
RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO:
Além da eficácia do rastreio, é importante ter também em conta, aquando da inclusão de um novo rastreio no programa de rastreios neonatais, o fator económico associado ao seu custo-benefício. Neste campo são vários os estudos que têm provado que a aplicação do rastreio de SCID preenche também estes critérios, demonstrando que dependendo da gravidade da doença, da eficácia do tratamento aplicado e do custo associado ao rastreio, a detecção de uma doença de baixa prevalência pode apresentar uma melhor razão custo-benefício do que muitas doenças mais comuns.
McGhee em 2005, estimou que a realização de rastreio de SCID poderia ser vantajosa em 86% dos casos, em termos de relação custo-benefício, ainda que o valor a aplicar a este rastreio seja elevado em relação ao que é considerado para outros rastreios. Prevendo um valor de cerca de 21.200.000€ ($23.920.000) para implementação do rastreio nos Estados Unidos da América mas que, estimam, estaria associado a 760 anos de vida salvos em cada ano de implementação do rastreio(45).
Nomeadamente no que toca à comparação do custo associado ao rastreio com o tratamento, quer da doença, quer das infecções que estes doentes acabam por desenvolver quando não são diagnosticados precocemente, está demonstrado ganho efectivo na detecção precoce.
Num estudo norte americano, realizado por Oskin em 2004, está descrito que um transplante efectuado nos primeiros 3 meses de vida pode custar menos 46.000€ ($50.000), e que este valor aumenta substancialmente quando é necessário tratar os estados agudos, graves e recorrentes desenvolvidos pelo decurso natural da doença enquanto não é feito o seu diagnóstico) (61).
Chan et al, em 2011, demonstram que a implementação do rastreio poderá custar cerca de 20 milhões de euros ($22.400.000) com um ganho de 880 anos de vida e 802 QALY, tendo a realização de cada rastreio um custo de cerca de 4€ ($4,25) por criança(62).
Num outro estudo, publicado em 2015 por Clement et al., onde foi avaliado o custo-benefício associado ao rastreio na região de Nantes (França)(57), foi demonstrado que esse rastreio era benéfico em termos de custo, com um valor por teste a variar entre os 4,69€ e os 6,79€ para 33.000 amostras por ano que estava dependente da utilização e saturação do material, isto é, o custo por teste vai ser tanto menor quanto mais maximizada for a utilização dos materiais utilizados para a realização do teste. Além disso, validaram também a ideia de que as crianças tratadas mais cedo têm melhores sobrevidas e passam menos tempo hospitalizadas, diminuindo também os custos.
16 | P á g i n a Em 2014, Modell et al desenvolveram um algoritmo – “árvore de decisão" – que permite avaliar o custo-benefício do rastreio de SCID(63), representado na fig. 1, e sendo sugerida a sua utilização pelas entidades competentes pela regulamentação de serviços de saúde norte americanos. Este algoritmo pode ser uma ferramenta útil no processo de decisão sobre a implementação deste rastreio. Nesta publicação os autores referem também o estudo de Chan et al (62), onde foi estimado um custo de aproximadamente 4€ ($4,25) por criança, que inclui a utilização do equipamento, laboratório e reagentes, estimando um gasto de cerca de 400.000€ ($425.000) para rastrear 100.000 recém-nascidos. A estes valores soma-se o tratamento por transplante de cada caso diagnosticado de cerca de 110.000€ ($120.000) e o custo do follow-up durante 5 anos deste doente de cerca de 180.000€ ($200.000), baseados em dados de hospitais e unidades de saúde. Do outro lado da balança encontra-se o custo associado ao tratamento das infeções decorrentes de uma imunodeficiência combinada severa não diagnosticada ou sub diagnosticada que se estima ser de 1.800.000€ ($2.000.000). Este estudo vem, mais uma vez, confirmar o benefício quando avaliada a relação custo-benefício e justificar a implementação do rastreio.
PROGRAMA NACIONAL DE DIAGNÓSTICO PRECOCE EM PORTUGAL
Em Portugal, o Programa Nacional de Diagnóstico Precoce (PNDP) foi iniciado em 1979 no Instituto de Genética Médica Doutor Jacinto de Magalhães com o rastreio da Fenilcetonúria, ao qual, em 1981, se juntou o do Hipotiroidismo Congénito. A partir de 2004, após a aquisição de nova tecnologia que facilitou a introdução de mais rastreios, o Programa Nacional de Diagnóstico Precoce foi sendo alargado progressivamente a outras Doenças Hereditárias do Metabolismo até ao ano de 2008 em que se rastreavam 25 tipos diferentes de doenças hereditárias do metabolismo, apresentadas na tabela 2 juntamente com as respectivas incidências registadas a nível nacional entre o período de outubro de 2004 a dezembro de 2013(64). Em 2013 implementou-se o rastreio à fibrose quística, sendo esta a última adição ao PNDP(65). Num estudo publicado em 2006 por Vilarinho et al, a taxa de cobertura à altura era de 99,3%, com um tempo médio de tratamento de 11,2 dias após o nascimento(64), no relatório do Programa Nacional de Diagnóstico Precoce publicado em 2013 pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge está apontada uma taxa de cobertura de cerca de 100% e uma comunicação global dos casos positivos de, em média, 10,1 dias de vida do recém-nascido(66) validando os dados obtidos anteriormente.
Estes dados vêm corroborar a importância de aplicação do diagnóstico precoce destas 26 doenças que apesar de raras, com a implementação de rastreio passaram a
17 | P á g i n a ter menos implicações na vida das crianças que são portadoras das mesmas diminuindo a sua mortalidade e morbilidade(64,67).
Além destas 26 patologias tem sido estudada a possibilidade de implementação de outros rastreios, nomeadamente o da infecção por citomegalovirus(68) ou mesmo a imunodeficiência combinada severa(3). O GPIP tem estudado a incidência deste conjunto de doenças em Portugal, no entanto ainda não existem dados concretos sobre a incidência nacional, pelo que em muitos estudos baseia-se a presunção da incidência nacional por extrapolação dos resultados obtidos em outros países da Europa.
LIMITAÇÕES DO RASTREIO NEONATAL DE SCID
Como em qualquer rastreio, também no rastreio da imunodeficiência combinada severa há um conjunto de situações em que o mesmo é mais susceptível a falhas, aumentando o número de falsos negativos, diminuindo dessa forma a eficácia do rastreio. Estas situações devem ser também ponderadas aquando do estudo sobre a sua implementação.
Como já foi descrito anteriormente, dentro do conjunto de alterações que conduzem à imunodeficiência combinada severa, há algumas que fogem à regra da linfopenia. Esta alteração é ultrapassável se o teste de rastreio a utilizar for a quantificação de moléculas TREC uma vez que, como também já foi referido, estas moléculas relacionam-se com a formação de novas células T, estando esta produção diminuída também nestes casos.
Outra limitação do rastreio de SCID surge quando um recém-nascido, a quem é feito o rastreio, apresenta uma infecção congénita. Neste tipo de situações, existe em circulação um grande número de células T de memória associada a uma escassez de células T naive o que leva a que o número de moléculas TREC no rastreio seja extremamente baixo, conduzindo a um resultado falso-positivo(37). Ainda que este tipo de situações seja raro é importante ter em atenção estes casos quando se avalia a potencial aplicação deste rastreio.
Os recém-nascidos pré-termo e os que se encontram em unidades de cuidados intensivos são outros grupos de doentes em que o número de falsos-positivos é elevado.
Nos vários estudos realizados e nos locais onde já tem sido implementado o rastreio, os recém-nascidos pré-termo têm-se apresentado como um factor importante no número de resultados falsos-positivos obtidos(39,69). São apontadas algumas razões que podem explicar a obtenção de um baixo número de moléculas TREC num teste de rastreio a um recém-nascido pré-termo. Uma das explicações é a técnica
18 | P á g i n a utilizada para a obtenção de sangue para o cartão que em vez de ser feito por uma picada no pé é feito através de um cateter venoso podendo ocorrer diluição do sangue no cateter ou mesmo conter substâncias que impeçam um leitura correta na técnica de PCR utilizada(53,69). Além disso, o valor de cut-off estabelecido para considerar um resultado positivo foi baseado em curvas de distribuição obtidas com recém-nascidos a termo o que é normalmente variável quando estamos perante recém-nascidos pré-termo uma vez que formação do sistema imunológico não está completa, havendo uma velocidade de formação de células T mais diminuída(69). Apesar de se conhecer esta limitação não há ainda estudos suficientes que permitam inferir o valor cut-off nestes indivíduos para que sejam considerados não-SCID(12). Não obstante, Baker et al. apresentaram em 2011 um estudo baseado nos dados obtidos no programa de rastreio implementado em Wisconsin onde estimava que o número de moléculas TREC aumentava 9,8% por cada semana de gestação(70).
Os recém-nascidos internados em cuidados intensivos por englobarem situações consideradas dentro dos grupos já referidos anteriormente – com infeções graves ou prematuros – apresentam as mesmas situações que podem conduzir a valores falsos-positivos(4,5,36).
Outras limitações remetem-se ao tratamento associado à detecção de um SICD. Enquanto grande parte das patologias detectadas no diagnóstico neonatal possuem tratamento através da evicção de determinados comportamentos, a imunodeficiência combinada severa é tratada através de transplante de medula, que tem associada um risco considerável de mortalidade e morbilidade(71). Além disso, a especificidade do teste e do tratamento implicam que só possam ser realizados em determinados laboratórios e hospitais, respectivamente, constituindo também uma limitação à implementação do rastreio(71).
CONCLUSÕES
O SCID retrata um conjunto de doenças às quais se tem dado considerável relevância por se tratar de uma patologia com significado importante entre os recém-nascidos e pequenos lactentes. Embora ocorram alguns casos de diagnóstico num período de vida mais tardio (após um ano de vida), o SCID manifesta-se entre os recém-nascidos e crianças nos primeiros meses de vida, acarretando graves consequências para a saúde dos mesmos. Como foi descrito, este conjunto de doenças cumpre muitos dos critérios definidos para implementação de rastreio neonatal, sendo a sua implementação defendida por vários grupos. Não obstante todos os argumentos a
19 | P á g i n a favor do rastreio, a sua raridade e o custo associado apresentam-se como as principais razões de resistência na sua implementação.
Ao longo deste trabalho foi feito um levantamento dos vários estudos conduzidos em alguns países, nomeadamente em alguns estados dos Estados Unidos da América e em alguns países da Europa, onde se provou que o rastreio da imunodeficiência combinada severa, além de útil, com uma eficácia de detecção da doença muito próxima de 100%, apresenta também uma boa relação custo-benefício. Aliados a estes resultados, na defesa da implementação deste rastreio, surgem o facto de que este conjunto de doenças apresenta uma taxa de mortalidade muito elevada que está intimamente relacionada com a idade de diagnóstico e o facto de os doentes que não apresentam história familiar só serem diagnosticados após início da sintomatologia que surge, na grande maioria dos casos, sob a forma de infeções graves e recorrentes com várias hospitalizações e tratamentos aos quais estão associados importantes comorbilidades.
Como foi demonstrado é indiscutível o sucesso obtido com o teste utilizado para rastreio da imunodeficiência combinada severa, designadamente quando se recorre à quantificação de moléculas TREC em sangue de indivíduos. Além do sucesso do teste por si só, outra mais-valia prende-se com a possibilidade de efetuar utilizando os cartões de Guthrie já utilizados para outros rastreios e, portanto, sem necessidade de recorrer a nova colheita de sangue.
Nos estudos apresentados neste artigo não houve nenhum caso de crianças não diagnosticadas com SCID. No entanto é relevante ter em conta o número de falsos positivos que se demonstrou ser significativo em alguns estudos. Estes resultados são explicados tanto pelos cut-off utilizados, que não são uniforme nos vários estudos, como pela realização de testes em recém-nascidos prematuros e/ou internados em unidades de cuidados intensivos. Nestes últimos casos, é necessário uma discussão mais profunda sobre a pertinência de realização de rastreio a estes recém-nascidos, colocando-se em alternativa a utilização de valores de cut-off ajustados a estas situações, que necessitam por si só de estudos mais específicos, ou, por outro lado, aguardar que estes recém-nascidos estejam em condições de normalidade equiparáveis àquelas para as quais os testes e valores foram calibrados.
O teste utilizando a quantificação de moléculas TREC foi aquele que demonstrou melhores resultados, apresentando uma eficácia melhor do que as outras hipóteses apresentadas, nomeadamente porque permite detetar os casos em que não há linfopenia, que escapam quando é aplicado o teste de contagem absoluta de linfócitos, e porque não é dependente do conhecimento de todas as mutações associadas à imunodeficiência combinada severa, que, como foi também demonstrado, apesar de já
20 | P á g i n a se conhecer um grande número de mutações genéticas provocadoras de SCID ainda há uma percentagem importante (cerca de 10%) por descobrir. Além da detecção da imunodeficiência combinada severa, este teste permite a identificação de outras patologias associadas a uma deficiência do sistema imune, como é o caso da Síndrome de DiGeorge.
Relativamente ao custo-benefício do rastreio, vários estudos demonstram a sua mais-valia, comprovando que a realização de rastreio, que será ela mesma tanto menos dispendiosa quanto mais ajustado estiver o rastreio à população para a qual se dirige, diminuindo o número de falsos positivos e de segundos testes confirmatórios nestes casos, é economicamente mais rentável do que os tratamentos e hospitalizações associados às intercorrências decorridas no período até ao diagnóstico de imunodeficiências combinada severa numa criança, nomeadamente as infeções graves e recorrentes que lhe estão associadas, assim como do que o tratamento aplicado após diagnóstico cujo custo e dificuldade associados estão intimamente relacionados com a idade de diagnóstico.
No que respeita a aplicação deste rastreio em Portugal, é inquestionável que representa uma mais-valia no Programa Nacional de Diagnóstico Precoce. No entanto, antes da sua aplicação, é necessário um estudo mais aprofundado sobre os casos de SCID que ocorrem em Portugal. São poucos os estudos realizados, não sendo possível caracterizar exactamente a população acometida por este conjunto de doenças. A estimativa inicial de incidência de SCID apontava para 1 em cada 100.000 nascimentos o que poderia tornar inviável a prática deste rastreio em Portugal, principalmente tendo em conta o número total de nascimentos, que se tem cifrado inferior a 100.000 nascimentos desde 2011, e com tendência decrescente. No entanto, tem-se verificado que a incidência destas patologias é mais elevada, aproximando-se de metade do estimado anteriormente (1:58000 nascimentos).
Pela especificidade do rastreio realizado, só alguns laboratórios o poderiam realizar, havendo, provavelmente, necessidade de centralizar o processo em laboratórios específicos. Devido à utilização de cartões de Guthrie, em uso nos restantes rastreio de diagnóstico neonatal, seria necessário ponderar a centralização também destes rastreios ou a utilização de cartões diferentes conforme se tratasse das patologias actualmente diagnosticadas ou do rastreio de SCID, o que poderia acrescentar mais probabilidades de erro e mais custos.
Conclui-se portanto que apesar do inquestionável benefício da adição deste rastreio ao Programa Nacional de Diagnóstico Precoce, estão ainda por cumprir algumas etapas desse processo, sendo recomendado a implementação destes estudos
21 | P á g i n a que permitam viabilizar a implementação do rastreio da imunodeficiência combinada severa em Portugal.
22 | P á g i n a
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28 | P á g i n a
TABELAS E FIGURAS
Gene Mutado % casos SCID Perfil Linfocitário
IL2RG (Ligado ao X) 45-50% T- B+ NK- ADA 16% T- B+ NK- IL7R 9% T- B+ NK+ JAK3 6% T- B+ NK- RAG1, RAG2 5% T- B- NK+ DCLRE1C (Artemis) <5% T- B- NK+
TCRD, TCRE, TCRZ Raro T-ou baixo B+ NK+
CD45 Raro T-ou baixo B+ NK+ ou baixo
LCK Raro T-ou baixo B+ NK+
PNP Raro T baixo B baixo NK baixo
LIG4 Raro T- B+ NK+
DNAPKCS Raro T- B- NK+
NHEJ1 (Cernunnos) Raro T- B- NK+
AK2 Raro T- B- NK-
FOXN1 Raro T-ou baixo B+ NK+
STATSa Raro T-ou baixo B+ NK-
CORO1A Raro T-ou baixo B+ NK+
Atualmente desconhecidos ≈ 10%
Tabela 1 – Genes associados à Imunodeficiência Combinada Severa, incidência
na população e respectivo perfil linfocítico(4).
29 | P á g i n a
Figura 1 – Árvore de decisão para avaliar o custo de rastreio da imunodeficiência
combinada severa em recém-nascidos(63).
30 | P á g i n a
Doença Rastreada Incidência
Fenilcetonúria (PKU) 1:12 622
Hiperfenilalaninemia/DHRR 1:41 022
Leucinose (MSUD) 1:205 108
Tirosinemia Tipo I (Tyr I) 1:136 739
Tirosinemia Tipo II/III (Tyr II/III) 1:820 433
Homocistinúria clássica (Hcy) 1:410 217
Deficiência em metionina adenosiltransferase II/III (MAT II/III) 1: 28 291
Citrulinemia tipo I (Cit I) 1:91 159
Acidúria argininosuccinica (AAS) 1:410 217
Argininemia (Arg) 1:164 087
3-metilcrotonilglicinúria (3-MCC) 1:35 671
Acidúria isovalerica (IVA) 1:205 108
Deficiência em holocarboxilase sintetase (Def HCS) 1:410 217
Acidúria propiónica (PA) 1:273 478
Acidúria metilmalónica tipo Cbl (Cbl C/D) 1:91 159
Acidúria 3-hidroxi-3-metilglutárica (3-HMG) 1:102 554
Acidúria malónica (MA) 1:820 433
Deficiêmncia de Desidrogenase dos Ácidos Gordos da Cadeia Média
(MCAD) 1:8 372
Deficiência da Desidrogenase de 3-Hidroxe-Acil-CoA de Cadeia Longa
(LCHAD) 1:117 205
Deficiência Múltipla das Acil-CoA-Desidrogenases dos Ácidos Gordos
(MADD) 1:164 087
Deficiência primária de carnitina (CUD) 1:102 554
Deficiência da Desidrogenase dos Ácidos Gordos de Cadeia Muito
Longa (VLCAD) 1:102 554
Deficiência de Carnitina-Palmitol Transferase I (CPT I) 1:410 217 Deficiência de Carnitina-Palmitol Transferase II (CPT II) 1:273 478 Deficiência de Desidrogenase de 3-Hidroxe-Acil-CoA de Cadeia Curta
(SCHAD) 1:410 217
