**** Cirurgião bucomaxilofacial. Chefe do serviço de cirurgia bucomaxilofacial do Complexo Hospitalar Padre bento Guarulhos. Professor da disciplina de cirur-gia e traumatolocirur-gia bucomaxilofacial da Universidade de São Paulo
**** Cirurgião bucomaxilofacial. Professor da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Cirurgião Bucomaxilofacial da Universidade de Guarulhos **** Mestre em Ciências da Saúde pelo Hospital Heliópolis
CompliCações assoCiadas à Cirurgia de terCeiros molares: revisão de literatura
ThiRd mOlaR SURgeRy and aSSOCiaTed COmPliCaTiOnS: Review Of liTeRaTURe
Walter Paulesini Junior * Lázaro da Silva Caixeta Neto ** Antônio Augusto Leporace *** Abraão Rapoporat ****
resumo
Como em todo procedimento cirúrgico a remoção de terceiros molares pode resultar em uma série de com-plicações de morbidade variada, algumas tendo sua resolução mesmo sem qualquer tratamento específico e outras consideradas complexas, as quais ao serem identificadas, merecerão tratamento imediato, muitas vezes necessitando de hospitalização e, portanto referenciadas a um cirurgião bucomaxilofacial. Dentre as muitas complicações associadas à remoção cirúrgica de terceiros molares, a dor e o edema são normalmente esperados e tornam-se fonte de ansiedade para pacientes e preocupação para cirurgiões. O presente traba-lho tem como objetivo revisar as complicações associadas à cirurgia para remoção de terceiros molares, discutindo os eventos mais comumente observados e complicações menos comuns descritas na literatura, assim como seus fatores predisponentes.
desCritores: Terceiro molar – Cirurgia bucal abstraCt
Third molar surgery is the most common procedure performed by oral and maxillofacial surgery. De-spite great surgical skill and expertise, complication may arise. The complications seen from the removal of third molar include pain, swellig, bleeding, infection, alveolar osteitis and uncommon complications (mandibular fracture, nerve injuries). The aim of this article is to discuss the associated complications to third molar surgery.
introdução
A cirurgia para remoção de terceiro molar (CRTM) é o procedimento mais realizado por cirurgiões bucomaxi-lofaciais e praticada por muitos clínicos (Muñoz-Guerra et al.20, 2006). A remoção cirúrgica de terceiros molares pode resultar em uma serie de complicações, incluindo dor, trismo, edema, sangramento, alveolite (Jerjes et al.14, 2006; Krekmanov15, 1986; Peterson et al.26, 2005), que freqüentemente são observadas, e complicações consi-deradas incomuns. Algumas variantes têm sido relacio-nadas às complicações, entre elas a idade do paciente (Capuzzi et al.4, 1994; Chang et al.7, 2007;Haug et al.11, 2005), o uso de contraceptivos orais, a posição do dente, a experiência do cirurgião (Capuzzi et al.4, 1994; Jerjes et al.14, 2006; Sisk et al.30, 1986;Sursala et al.31, 2003) , o tempo de cirurgia (Sursala et al.31, 2003). Atenção aos detalhes cirúrgicos, incluindo o preparo do paciente, as-sepsia, manejo cuidadoso dos tecidos, controle da força aplicada com o instrumental, controle da hemostasia e adequadas instruções pós-operatórias reduzem o índi-ce de complicações (Sisk et al.30, 1986; Sursala et al.31, 2003; Muñoz-Guerra et al.20, 2006). Outras formas de prevenir ou reduzir complicações têm sido preconizadas como o uso de antibióticos, antiinflamatórios, agentes anti-fibrinolíticos e clorexidina. Considera-se que a me-lhor e mais fácil maneira de tratar uma complicação é prevenir que ela aconteça, no entanto, uma vez identifi-cada, esta deverá ser efetivamente tratada.
revisão de literatura
Complicações comuns
Dor, edema e trismo são esperados após remoção ci-rúrgica de terceiros molares e apesar de transitórias são fontes de ansiedade para o paciente (Muñoz-Guerra et al.20, 2006), sendo seu controle parte essencial para o su-cesso da cirurgia oral. Sangramento excessivo ou persis-tente, alveolite constituem outras complicações comuns associadas à CRTM.
A dor após a CRTM atinge sua máxima intensidade nas primeiras 12 horas (Shepherd e Brickley29, 1992), tendo seu inicio logo após o término do efeito anestésico local. O uso de analgésicos e antiinflamatórios não este-roidais, analgésicos de ação central e esteróides tem sido empregado para controle da dor pós-operatória. Anes-tésico local de longa duração parece efetivo no controle imediato, comparado ao uso de anestésico de curta du-ração (Marcovik e Todorovic18, 2006).
A remoção de um dente impactado com desloca-mento de tecidos moles e osteotomia pode resultar em grande aumento de volume. O edema cirúrgico alcança sua expressão máxima em 48 a 72 horas após o proce-dimento, começa a regredir por volta do terceiro dia e tem sua resolução normalmente em um período de 7 dias (Poeschl et al.27, 2004). O uso de antiinflamatórios esteroidais no pré-operatório reduziram significamente o edema em pacientes submetidos à CRTM comparados com grupo-controle (E Esen et al.8, 1999).
Trismo é reconhecidamente uma complicação co-mum, e queixa freqüente de pacientes submetidos à CRTM, pois impede múltiplas funções. É resultado de inflamação dos músculos da mastigação, e pode ter origem na disseminação do processo inflamatório ou mesmo nas múltiplas injeções de anestésico local nos músculos, sen-do o músculo pterigóideo medial normalmente envolvi-do. O uso de corticoides no pré-operatório, utilização de antiinflamatórios não esteroidais no pós-operatório ou a associação destas duas terapias reduziram o trismo em relação a grupo-controle de pacientes que fizeram uso de placebo (Paul et al.25, 2005). O calor úmido local no período pós-operatório pode ser indicado para melhorar o trismo persistente (Poeschl et al.27, 2004).
Sangramento pode ser efetivamente tratado com me-didas locais, sendo a pressão com compressas de gazes efetivo e normalmente suficiente para o controle. San-gramento persistente pode ser manejado com suturas adicionais, uso de gelfoam ou surgicel. Sangramento arterial, quando identificado, é melhor tratado com a identificação do vaso, ligadura ou cauterização (Muñoz-Guerra et al.20, 2006).
Alveolite ocorre em 0,6% a 19,5% na CRTM (Chia-pasco et al.5, 1993; Goldeberg et al.10, 1985; Osborn et al.24, 1985; Sursala et al.31, 2003) e seus mecanismos ain-da não foram bem definidos, mas considera-se a fibrino-lise independente e a invasão bacteriana em sua gênese suportada pelo fato de que o uso de anti-fibrinolíticos diminuem o índice de alveolite após remoção de tercei-ros molares e que pacientes com maior contagem de bac-térias na saliva apresentam maior incidência (Larsen16, 1992). Alguns autores associaram fatores como uso de tabaco, idade, sexo, uso de contraceptivos orais à alveoli-te, (Bruce et al.1, 1980; Capuzzi et al.4, 1994; Chiapasco et al.5, 1993; Goldeberg et al.10, 1985; Nitzan21, 1983; Nordemram e Grave22, 1983; Osborn et al.24, 1985) Pre-conizam-se medidas para reduzir a incidência de
alveo-lite após a CRTM entre elas copiosa irrigação durante a cirurgia, uso de antibiótico tópico, e de bochecho com clorexidina no pré-operatório (Hermesch et al.12, 1998).
Complicações incomuns
Apesar de infreqüentes, algumas complicações asso-ciadas à CRTM podem levar a lesões teciduais severas, grande morbidade, altos custos com hospitalização e me-dicação e seqüelas irreversíveis. Muitas vezes merecem cuidados especiais e, portanto, o encaminhamento a um cirurgião bucomaxilofacial torna-se necessário, assim como a hospitalização. Fraturas, infecções de espaços fa-ciais, lesão em nervos, deslocamento de dentes são com-plicações descritas na literatura.
A fratura mandibular após a CRTM é considerado um evento raro e pode ocorrer durante ou após o pro-cedimento cirúrgico. Ocorre pela diminuição da porção óssea secundária à intervenção cirúrgica e forças excessi-vas para elevação do elemento dentário. Consideram-se, ainda, fatores de risco dentes impactados profundamen-te, osteoporose, lesões associadas como cistos ou tumo-res, atrofia mandibular ou infecção envolvendo o osso na região do terceiro molar (Lizuka et al.17, 1997).
As infecções após a CRTM parecem ter uma maior incidência em comparação com outros tipos de exodon-tias, ocorrendo em 3% a 5% das cirurgias (Chiapasco et al.5, 1993), com acréscimo nas impacções ósseas man-dibulares. Experiência do cirurgião, tempo de cirurgia, pericoronarite, doenças debilitantes são considerados fatores predisponentes para infecção pós-operatória. Técnica asséptica, hemostasia, manejo delicado dos te-cidos, irrigação do sítio cirúrgico diminuem os índices de infecção (Hermesch et al.12, 1998). O papel do uso de antibióticos sistêmicos para prevenção da infecção após a CRTM ainda não foi definido, sendo questionado por alguns autores (Seymor et al.28, 1985). As infecções dos espaços faciais profundos são consideradas infreqüentes, no entanto são situações de perigo potencial, e podem disseminar-se para espaços cervicais, torácicos e órbita (Munhoz Guerra et al.20, 2006), comprometer as vias aéreas e colocar o paciente em risco (Poeschl et al.27, 2004). Abscesso intra-orbitário, apesar de raro foi des-crito como complicação após a CRTM (Muñoz-Guerra et al.20, 2006).
O enfisema subcutâneo é pouco observado na prática clínica porém inúmeros relatos estão disponíveis na lite-ratura, onde se relacionam lesões graves ao uso de peças
de mão para remoção de terceiros molares e conseqüen-te injeção de ar nos conseqüen-tecidos. As caracconseqüen-terísticas clínicas observadas no enfisema subcutâneo são aumento de vo-lume, consistência endurecida e crepitação à palpação. O ar pode permanecer próximo ao sítio cirúrgico e em raros casos envolver espaços distantes aos espaços mas-tigatórios, atingindo espaço parafaríngeo, retrofaríngeo e mediastino. Foi descrito enfisema cervicofacial, axilar bi-lateral e de mediastino anterior após exodontia de terceiro molar inferior (Capes et al.3, 1999) e enfisema subcutâneo e pneumomediastino em três pacientes sub-metidos à CRTM (Howowitz et al.13, 1987).
A injúria aos ramos sensitivos do nervo trigêmeo (al-veolar inferior e lingual), é relacionada à CRTM. A po-sição anatômica do nervo lingual com sua proximidade aos tecidos moles adjacentes coloca-o em risco durante exodontias de terceiros molares mandibulares. A proxi-midade das raízes dos terceiros molares inferiores com o canal mandibular é considerada o principal fator de risco para lesão do nervo alveolar inferior, e deve ser avaliada radiograficamente com o auxílio de radiografias pano-râmicas e tomografia computadorizada. A lesão perma-nente do nervo ocorre em 0,5% das cirurgias para remo-ção de terceiros molares inferiores. Como mencionada anteriormente, a posição anatômica do nervo lingual é um ponto fundamental nas lesões iatrogênicas do nervo lingual e diferentemente do nervo alveolar inferior não pode ser observada em radiografias panorâmicas, alem disso a posição do nervo parece ser bastante variável (Chossegros et al.6, 2002). A lesão ocorre normalmen-te por trauma direto ou punção com agulha durannormalmen-te a anestesia e sutura. Injúria ao nervo alveolar inferior pode ser direta ou indireta, a primeira é causadas por injeção de anestésico, instrumentação cirúrgica (osteotomia, odontosecção, curetagem do alvéolo). As lesões indire-tas são resultado da movimentação das raízes em contato íntimo com as paredes do canal mandibular, compressão por edema ou hematoma. A posição do dente parece es-tar diretamente relacionada com lesões ao nervo alveolar inferior. Foi descrita a paralisia do nervo facial após re-moção de terceiro molar inferior com resolução em sete dias, utilizando-se terapia com corticóides (Burke et al.2, 1987).
O deslocamento de dentes durante a CRTM é uma complicação classicamente descrita em livros de cirurgia oral. Um fragmento da raiz, coroa, ou mesmo um dente inteiro podem ser deslocados (Gay-Escoda et al.9, 1993).
reFerÊnCias
Em elementos inferiores pode ocorrer deslocamento para o espaço submandibular, assoalho da boca, região cervi-cal. Terceiros molares superiores podem ser deslocados para o seio maxilar e fossa infratemporal (Obberman et al.23, 1986). Cuidados na manipulação do instrumental, evitando-se manobras intempestivas, são essenciais. A tomografia computadorizada é o exame de eleição para localização dos elementos deslocados para espaços faciais e planejamento cirúrgico para sua remoção.
ConClusões
São muitas as complicações associadas à CRTM, que podem gerar diferentes graus de morbidade. As
com-plicações consideradas menores incluem dor, edema, trismo e na maioria das vezes evoluem satisfatoriamente mesmo sem tratamento específico, no entanto devem ser prevenidas e tratadas corretamente para maior conforto pós-operatório, diminuição da morbidade e dos custos. Por outro lado, as complicações menos freqüentes como fraturas mandibulares, infecção de espaços faciais, exi-gem diagnóstico preciso e tratamento adequado, onde se justifica a atuação do cirurgião bucomaxilofacial. Em todos os casos os pacientes submetidos à remoção de terceiros molares devem ser orientados sobre os riscos e possibilidades de tais complicações.
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Recebido em: xx/xx/xxxx Aceito em: xx/xx/xxxx
