RELATO DE EXPERIÊNCIA
A ESCOLA COMO ESPAÇO PROMOTOR DE SAÚDE BUCAL: CUIDANDO DE ESCOLARES POR MEIO DE AÇÕES COLETIVAS
Boniek Castillo Dutra Borgesa Francisco Canindé da Silva Trindadeb Renata Suellen Galvão da Silvab Maria Julieta Medeiros Fernandesc Iris do Céu Clara Costad Isauremi Vieira de Assunção Pinheiroe
Resumo
Como alternativas ao controle da cárie dentária em serviços públicos, o Tratamento Restaurador Atraumático (ART), bem como o selamento de cicatrículas e fissuras, têm sido realizados de forma a minimizar o número de extrações dentárias realizadas nos países subdesenvolvidos. Este trabalho objetivou relatar os resultados de uma ação coletiva realizada por estudantes de Odontologia da UFRN. O público alvo incluiu 120 alunos de uma Escola Municipal na cidade de Jardim de Piranhas (RN), Brasil. Foram feitas orientações quanto à saúde bucal, por meio de palestras educativas e teatro de fantoches, extensivas aos pais/responsáveis. Após exame clínico e medição do CPO-D/ceo-d, todos os escolares receberam orientação de higiene bucal e aplicação tópica de flúor. Crianças de 4 a 12 anos de idade receberam restaurações atraumáticas (ART) e selamentos da superfície oclusal com cimento de ionômero de vidro. O Índice de Placa Visível (IPV) médio e o Índice de Sangramento Gengival (ISG) médio foram 31% e 15%, respectivamente. Foram executados 34 ARTs e 39 selamentos. Após seis meses, a média do IPV reduziu para 15% (p<0.001) e a do ISG para 6% (p<0.001). Notou-se que 40% das ARTs permaneceram íntegras e 60% haviam sido perdidas. Quanto aos selantes, 21,9% estiveram
a Aluno de graduação, Bolsista de Iniciação Científica em Odontologia Preventiva e Social, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
b Alunos de Graduação, UFRN.
c Mestre em Odontologia Preventiva e Social pela UFRN.
d Pós-Doutora em Psicologia Social pela Universidade Aberta de Lisboa, Professora da Disciplina de Odontologia Preventiva e Social, UFRN.
e Doutora em Ciências da Saúde pelo Centro de Ciências da Saúde (UFRN), Professora da Disciplina de Clínica Integrada, UFRN.
Endereço para correspondência: Boniek Castillo Dutra Borges. Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP), Dentística, nº 901, cx postal 52; Vila Areião, Piracicaba, SP, Brasil; CEP: 13414-903. boniek.castillo@gmail.com
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íntegros, 25% com perda parcial e 53,1% perderam-se totalmente. Não houve incidência de cárie neste período. Percebeu-se que o programa foi efetivo na promoção e manutenção de saúde oral dos escolares envolvidos.
Palavras-chave: Educação em saúde. Tratamento Restaurador Atraumático. Cimentos de ionômeros de vidro.
THE SCHOOL SPACE AS PROMOTER OF ORAL HEALTH: CARING FOR CHILDREN THROUGH COLLECTIVE PROGRAMS
Abstract
This work aims at reporting results of a collective program carried out by UFRN Dentistry undergraduate students. The population included 120 students of a Municipal School in Jardim de Piranhas/RN, Brazil. Guidelines on oral health were presented through educative lectures and Puppets Theater, which covered also parents/guardians. Oral clinical examination, DMFT/
dmft Indices recording, guidelines of oral care and application of topical fluoride were performed in all schoolchildren. Atraumatic Restorative Treatments (ART) and glass ionomer pit and fissure sealants were carried out in children from 4 to 12 years old. Visible Plaque Index (VPI) and Gingival Bleeding Index (GBI) means were 31% and 15%, respectively. Thirty four ART's and 39 sealments were performed. After six month, the PVI reduced to 15% (p<0.001) and the GBI to 6% (p<0.001). It was observed that 40% of the ARTs remained intact and 60% had been lost. As for sealing, 21.9% were intact, 25% with partial loss whereas 53.1% were totally lost. Decays incidence was none. One can suggest the program was effective in promoting and maintaining oral health among these schoolchildren.
Key words: Health education. Atraumatic restorative treatment. Glass ionomer cements.
INTRODUÇÃO
O conhecimento dos fatores responsáveis pelo processo de início e progressão das doenças biofilme dependentes tem valorizado a realização de programas educativos, prioritariamente em grupos de maior risco ao desenvolvimento dessas doenças, cujos pacientes devem receber instrução de higiene oral de forma direta. Esta é a maneira mais eficaz de estimular hábitos de higiene oral corretos, uma vez que o contato estreito entre profissional e paciente sobrepõe-se a todas as formas de comunicação.1
Como alternativas ao controle da cárie dentária em serviços públicos, o Tratamento Restaurador Atraumático (ART), bem como o selamento de cicatrículas e fissuras, tem sido
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realizado de forma a minimizar o número de extrações dentárias realizadas nos países subdesenvolvidos.2 O primeiro é utilizado em lesões de cárie cavitadas, das quais se remove parcialmente a dentina cariada, seguida da restauração do elemento com material restaurador adesivo.3 Já o último deve ser empregado em dentes não cavitados, com objetivo de prevenir e/ou paralisar o processo carioso.4,5
O cimento de ionômero de vidro é o material de escolha para ambos os procedimentos, pois permite o selamento marginal adequado, promove liberação de flúor, apresenta biocompatibilidade e resiliência semelhante ao dente, além de estética favorável.4,6,7
Coelho e Ribeiro,8 avaliando a efetividade clínica do ART, encontraram achados favoráveis e constataram que a técnica induz maior colaboração por parte do paciente, por não necessitar de anestesia e ser de fácil e rápida realização.
Silveira,7 investigando a eficácia do selamento oclusal com cimento de ionômero de vidro na paralisação de cáries em molares clinicamente não cavitados, encontrou resultados consistentes, sugerindo que este tratamento não invasivo pode conter o avanço de lesões cariosas em dentina sem cavitação visível. Oong, Griffin, Kohn, Gooch e Caufield9 também atestaram a viabilidade da técnica, por reduzir os níveis bacterianos nas superfícies oclusais após selamento.
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é relatar os resultados de um programa educativo, preventivo e curativo, em nível de saúde bucal coletiva, realizado em escolares do ensino fundamental, numa localidade de baixas condições socioeconômicas, onde a oferta de serviços odontológicos é bem precária.
MATERIAL E MÉTODOS
Toda a investigação foi realizada dentro dos princípios éticos contidos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, o qual recebeu parecer favorável sob protocolo número 32/06. Os pais/
responsáveis dos envolvidos nesta ação comunitária assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) autorizando a participação do(s) filho(s).
A ação comunitária intitulada I Programa de Ação Contra a Perda Dentária Precoce (IPACPDP) foi realizada numa Escola Municipal na cidade de Jardim de Piranhas (RN), Brasil, por alunos de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), sob orientação da Cirurgiã-Dentista do Programa Saúde da Família (PSF) local e de docentes da área de Odontologia Preventiva e Social da referida Universidade.
O público alvo foi constituído por 120 alunos. Ambos receberam ações de educação em saúde bucal, visando o controle do biofilme e a consequente prevenção e/ou redução de
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novas doenças biofilme dependentes (cárie e doença periodontal). Receberam também ações curativas, nos casos de necessidades acumuladas, visando a não perda precoce dos elementos dentários. As atividades realizadas com a finalidade de auxiliar no tratamento, controle e manutenção das condições de saúde bucal dos escolares podem ser observadas no Quadro 1.
Quadro 1. Especificação das atividades desenvolvidas, público alvo e material utilizado para realização do IPACPDP. Jardim de Piranhas/RN, Brasil, 2007
As palestras e o teatro de fantoches foram realizados no pátio da escola, para pais e alunos (Fotografia 1). O exame intrabucal (EIB) e o tratamento odontológico (TO) foram executados na biblioteca, que sofreu uma adaptação do espaço para acomodar as crianças a serem atendidas (Fotografia 2). Como espaços para realização da ATF, foram usados o pátio e a quadra interna da escola (Fotografia 3).
Foram documentados, em ficha clínica, os dentes presentes e sua situação clínica (necessidade de ART, selamento oclusal ou casos de maior complexidade), bem como os Índices de Placa Visível (IPV) e de Sangramento Gengival (ISG). Os dentes com cavidades de profundidade rasa e média recebiam indicação de ART. Aqueles com face oclusal pigmentada ou descolorada, bem como os elementos hígidos adjacentes a dentes com lesão de cárie, foram selecionados para selamento oclusal. A aferição do IPV foi executada de acordo com análise visual do biofilme presente em todas as faces dos elementos dentários, sendo registrado como sim ou não. Para averiguação do ISG, foram utilizadas sondas periodontais milimetradas, que permitem a sondagem de todas as faces gengivais. A presença (sim) ou ausência de sangramento (não) era registrada após o procedimento. Todas as aferições dos índices descritos foram realizadas por um único examinador, previamente calibrado.
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Fotografia 1. Pais/responsáveis e crianças durante as palestras educativas e exibição do teatro de fantoches - Jardim de Piranhas/RN, Brasil, 2007
Fotografia 2. Distribuição das crianças e dos acadêmicos durante o Exame Intra Bucal e Tratamento Odontológico, supervisionados pela Cirurgiã-Dentista do PSF local - Jardim de Piranhas/RN, Brasil, 2007
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As crianças com faixa etária entre 4 e 12 anos que necessitaram de ART e/ou selante oclusal receberam o referido tratamento odontológico. As demais foram examinadas, tiveram seus dados anotados em ficha clínica, sendo encaminhadas, quando necessário, ao serviço de atendimento público municipal. O ART foi executado sob isolamento relativo com rolos de algodão. Depois da remoção da dentina infectada e condicionamento ácido, a cavidade foi lavada com soro fisiológico. Inseriu-se o cimento de ionômero de vidro restaurador MaxxionR (FGM Dentscare), segundo instruções do fabricante. Foram feitos os ajustes oclusais necessários e aplicado o adesivo dentinário6 Prime & Bonde 2.1 (Dentsply) para minimizar a sinérese/embebição do ionômero de vidro restaurador.
Para o selamento oclusal, utilizou-se a técnica da pressão digital, descrita no manual da OMS,10 também sob isolamento relativo com rolos de algodão. As etapas de condicionamento, lavagem, inserção do material e aplicação do Prime & Bonde foi semelhante aqueles executados na ART.7
A ATF supervisionada usando Flúor Gel a 1,23% pela técnica da escova dental1,11 foi realizada nas crianças. Estas recebiam OHB (técnica de Fones)12 e realizavam a escovação com o flúor, por três minutos.
Passados seis meses, fez-se novo exame clínico nas crianças tratadas, pelo mesmo examinador inicial, no qual foram aferidos os índices IPV, ISG, CPO-D/ceo-d seguindo os critérios já descritos. Avaliou-se a integridade das ART ou selantes, de acordo com escores: totalmente perdido, parcialmente perdido ou íntegro.
Fotografia 3. Aplicação Tópica de Flúor supervisionada realizada em grupos de crianças da Escola Municipal Evanildo Mariano dos Santos Jardim de Piranhas/RN, Brasil, 2007
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Os dados foram tabulados em planilha do Microsoft Office Excel® for Windows 2007 para realização dos testes estatísticos. Para caracterização dos índices CPO-D/ CEO-d iniciais e finais, utilizou-se a estatística descritiva. O teste Kolmogorov-Smirnov foi executado para verificação da distribuição dos erros referentes às variáveis quantitativas da amostra e, em seguida, o teste t emparelhado de Student para comparação entre as médias iniciais e finais de IPV e ISG.
RESULTADOS
Na Tabela 1, observam-se as variáveis referentes ao perfil sociodemográfico dos participantes. Destaca-se a baixa renda média mensal dos pais/responsáveis, o que mostra o baixo poder aquisitivo das pessoas envolvidas, com consequente difícil acesso aos serviços odontológicos. Das superfícies dentárias analisadas 31% tinham biofilme visível (IPV=31%) e 15%
dos sítios avaliados apresentaram sangramento gengival (ISG=15%). Os índices CPO-D e ceo-d iniciais foram 1.2 e 2.78, respectivamente. Dos dentes analisados, 76% estavam hígidos, 16,78%
cariados, 6,72% encontravam-se em esfoliação/perdidos e apenas 0,5% eram obturados.
Tabela 1. Médias, desvios-padrões, medianas, frequências absolutas e relativas segundo as variáveis sócio-demográficas dos participantes do IPACPDP. Jardim de Piranhas/RN, Brasil, 2007
Foram reexaminadas 93 crianças das 120 inicialmente avaliadas. Dentre as 53 que receberam tratamento odontológico, 26 (49,05%) foram reavaliadas. Após seis meses os IPV e ISG tiveram um decréscimo respectivamente para 15% (p<0.001) e 6% (p<0.001). Quanto ao CPO-D/ceo-d, os índices foram mantidos em todos os pacientes. Das ART, 40% mantiveram-se intactas e 60% totalmente perdidas. Quanto aos selantes 21,9% conservaram-se íntegros, 25%
estiveram parcialmente perdidos e 53,1% totalmente perdidos após o período de observação.
DISCUSSÃO
A redução nos IPV e ISG após seis meses de avaliação mostra a boa higienização mantida pelos escolares durante o período observacional. Seus valores antes (IPV=31%; ISG=15%) e
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após a intervenção (IPV=15%; ISG=6%) estão de acordo com Silveira, Oliveria e Padilha,13 os quais encontraram IPV=29% e ISG=13% inicialmente, sendo reduzidos para 11% e 5%, respectivamente.
A educação em saúde bucal tem sido cada vez mais requisitada, considerando o baixo custo e as possibilidades de impacto odontológico no âmbito público e coletivo,9 de forma que o envolvimento familiar mostra-se de suma importância para aumentar a efetividade de programas educacionais.14 Palestras, instruções de higiene oral, distribuição de escovas, atividades clínicas, foram realizadas nessa ação coletiva, visando conscientizar/motivar crianças e pais/
responsáveis quanto à importância da saúde bucal.
A faixa etária escolhida (4 a 12 anos) objetivou prevenir o aparecimento de cárie nos primeiros molares permanentes, bem como intervir naqueles já com necessidades acumuladas por meio de procedimentos curativos (ART). Estes elementos irrompem geralmente, entre cinco e seis anos de idade21 e possuem grande susceptibilidade à cárie nas superfícies oclusais, a qual perdura até um ano e meio após sua irrupção.22
Embora a odontologia seja muito desenvolvida em insumos tecnológicos, não responde significativamente às demandas dos problemas de saúde bucal da população brasileira.
Uma relação diretamente proporcional tem sido encontrada entre o nível socioeconômico populacional e a prevalência e severidade da cárie dentária. Quanto maior a pobreza, maior é a prevalência desta doença, ressaltando-se ainda que, nas populações de nível socioeconômico mais baixo, raramente é tratada.14 A respeito da distribuição dos componentes dos índices CPO-D/ceo-d, a alta proporção de dentes cariados (16,77%) e a baixa prevalência de dentes restaurados (0,5%) evidenciam a escassez de serviços odontológicos na presente comunidade, o que reforça a importância de ações coletivas naquele grupo populacional.
Forte evidência científica aponta o selamento de fóssulas e fissuras como efetivo na prevenção de cáries.9 Um estudo recente de Silveira7 demonstrou haver paralisação de cáries oclusais não cavitadas em dentina, mediante selamento oclusal com ionômero de vidro autopolimerizável.
Analisando-se os valores de retenção do ionômero de vidro utilizado como selante, pôde-se observar baixos níveis de permanência deste material, corroborando alguns estudos,7,16,18 o que mostra a fragilidade deste material, quando utilizado com finalidade restauradora. Entretanto isso não contribuiu para o surgimento ou progressão de lesões de cárie nos dentes tratados.
Segundo Torppa-Saarinen e Seppa,19 mesmo após a perda macroscópica parcial ou total do ionômero, remanescentes permanecem retidos no fundo da fissura, protegendo-a do aparecimento ou do desenvolvimento de cárie.
Ademais, o ART constitui-se numa técnica simples, de baixo custo, que não necessita de anestesia, utiliza apenas instrumentos manuais na remoção dos tecidos cariados e
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restaura imediatamente a cavidade com um material restaurador adesivo.2 Desde 1994, é recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela Federação Dentária Internacional (FDI) como parte de programas de saúde bucal em países em desenvolvimento.20 Além disso, diversos autores comprovam sua eficácia clínica.18,21,22
Quanto às ART, níveis críticos de conservação foram evidenciados transcorridos seis meses (40%), diferentemente dos resultados alcançados por Mickenautsch, Rudolph, Ogunbodede e Frencken,21 após um ano (98,6%). Este fato pode ser atribuído ao uso de cimentos ionoméricos específicos para a técnica do ART (Fuji IX e Ketac-Molar) por estes autores, diferentemente do MaxxionR utilizado. Além disso, a limitada habilidade e a diversidade de operadores podem ter contribuído para a ocorrência de altos índices de insucesso. Para Mickenautsch e Grossman,22 esta é a principal causa de falhas clínicas em ART.
A ATF com Flúor Fosfato Acidulado a 1,23% é um procedimento utilizado em vários programas preventivos,23-25 porém, por si só, não é capaz de evitar o aparecimento de lesões cariosas. Sabe-se que o maior benefício do flúor é obtido por sua ação tópica, agindo pela manutenção da concentração na saliva, pelo uso frequente e pela formação de produtos da reação no esmalte-dentina, na forma mineral do tipo fluoreto de cálcio (CaF2).26 Assim, pode-se afirmar que as ATF devem ser realizadas semanalmente, o que não foi possível nestes escolares, uma vez que a ação foi muito breve.
A educação e a saúde surgem nesse contexto como práticas sociais que se integram, inter-relacionam e se articulam para promover transformações na vida das pessoas.
Ambas têm como foco o ser humano, com o propósito de proporcionar-lhe pleno desenvolvimento e bem-estar. A saúde apropria-se do homem para curá-lo de suas doenças e a educação apropria-se para curá-lo de sua ignorância.27 Quanto às ações educativas E.Costa, Silva e I.Costa28 têm mostrado que, associadas às ações preventivas e curativas, são de fundamental importância no restabelecimento e manutenção da saúde bucal de crianças no Brasil. Devem ser realizadas em comunidades com baixas condições socioeconômicas, sendo um reforço na redução de doenças bucais biofilme dependentes.
Dos alunos inicialmente atendidos, 76% estiveram presentes na reavaliação, fato que, segundo Chadwick e Treasure,29 pode ser atribuído à mudança das crianças para outras áreas da cidade ou até mesmo para outras localidades, abandonando a escola.
A análise dos resultados permitiu concluir-se que: houve uma redução significativa do IPV e ISG após a intervenção realizada (IPV e ISG Inicial=31% e 15%; IPV e ISG Final=15% e 6% - p<0.001); a participação de pais/responsáveis nas ações educativas como possíveis multiplicadores no âmbito domiciliar foi bastante positiva; a incidência de cárie após o período
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observacional de seis meses foi zero, apesar de alguns dentes selados e/ou submetidos a ARTs terem tido perda de material selador/restaurador. A pesquisa realizada mostra, portanto, a importância de intervenções dessa natureza no controle da cárie dentária.
Finalmente, a despeito do curto tempo de observação, os resultados encontrados sugerem efetividade deste tipo de programa realizado com escolares. Entretanto, a continuidade das ações coletivas torna-se imprescindível na disseminação destas informações, para fortalecer e reiterar procedimentos que melhorem as condições de saúde bucal de escolares com acesso limitado a serviços odontológicos, pois, quanto mais esclarecimento, informação e orientação forem repassados, mais próximo se chegará ao controle consciente das doenças bucais biofilme dependentes.
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