UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE MEDICINA
Relato de caso: Mielopatia cervical compressiva em C5-C7
com mielomalácia
Bianca Vieira Gonçalves
Yara Cibele Lima Teles
Duque de Caxias – RJ
2018
UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE MEDICINA
Relato de caso: Mielopatia cervical compressiva com
mielomalácia
Bianca Vieira Gonçalves
Yara Cibele Lima Teles
Projeto de Monografia apresentado ao 11º Período do Curso de Medicina, como um dos requisitos para a conclusão da Disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II.
Orientador: André Luiz Campos Pessoa
Duque de Caxias – RJ
2018
UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE MEDICINA
Bianca Vieira Gonçalves
Yara Cibele Lima Teles
Relato de caso: Mielopatia cervical compressiva em C5-C7
com mielomalácia
Aprovado pela banca:
Prof.__________________________________
Prof.__________________________________
Em_________de_________________2018
Duque de Caxias – RJ
2018
AGRADECIMENTOS
Agradecemos еm primeiro lugar а Deus quе nos iluminou durante esta caminhada. Agradecemos também, a todos os Professores do curso, ao Orientador do trabalho, aos familiares, amigos e a todos aqueles que, de certa forma, contribuíram para a realização deste projeto.
“Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas usadas, que já tem a forma do nosso corpo, e esquecer os nossos caminhos, que nos levam sempre aos mesmos lugares. É o tempo da travessia: e, se não ousarmos fazê-la, teremos ficado, para sempre, à margem de nós mesmos”.
RESUMO
A compressão crônica da medula espinhal cervical devido a processos degenerativos, tais como hérnia discal, é referida na literatura como mielopatia cervical degenerativa (DCM). Os graus de deficiência possuem variação de intensidade, podendo ser uma dor leve ou até déficit sensorial grave, incluindo quadriplegia. Em relação ao tratamento, a descompressão cirúrgica é a mais utilizada, mesmo sabendo que inúmeros dados ainda continuam controversos, a exemplo do tipo e do momento correto de início da cirurgia. É esperado que o DCM continue a aumentar sua incidência, devido ao envelhecimento da população no mundo moderno. O presente trabalho tem como objetivo descrever um caso de um paciente masculino de 55 anos que apresentou mielopatia cervical degenerativa por hérnia discal em C5-C7, com alteração de sinal medular (mielomalácia). Foi abordado cirurgicamente por acesso anterior para descompressão medular cervical e artrodese C5-C7.
ABSTRACT
Chronic compression of the cervical spinal cord due to degenerative processes, such as herniated disc, is referred to in the literature as degenerative cervical myelopathy (DCM). Deficiency degrees vary in intensity, and may be mild pain or even severe sensory deficit, including quadriplegia. Regarding treatment, surgical decompression is the most used, even though many data are still controversial, such as type and correct time to start the surgery. DCM is expected to continue to increase its incidence due to the aging population in the modern world. The present study aims to describe a case of a 55 year old male patient who presented degenerative cervical myelopathy due to C5-C7 disc herniation, with altered spinal cord (myelomalacia). It was surgically approached by anterior access for cervical spinal decompression and C5-C7 arthrodesis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da coluna cervical plano sagital
pré-operatório ... 9
Figura 2: Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da coluna cervical plano axial pré-operatório
... 10
Figura 3: Radiografia em AP da coluna cervical no pós-operatório ... 10 Figura 4: Radiografia em perfil da coluna cervical no pós-operatório ... 11 Figura 5: Tomografia Computadorizada em plano axial, no pós-operatório com visualização
do CAGE ... 11
Figura 6: Tomografia Computadorizada em plano sagital, no pós-operatório ... 12 Figura 7: Tomografia Computadorizada em plano axial, no pós-operatório com visualização
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Sistema de classificação Nürick - Seis graus de gravidade baseados em
"dificuldade em caminhar" ... 14
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 1 2. JUSTIFICATIVA ... 2 3. OBJETIVOS ... 3 3.1 OBJETIVOS GERAIS ... 3 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 3 4. REFERENCIAL TEÓRICO ... 4 5. MATERIAIS E MÉTODOS ... 7 6. RELATO DE CASO ... 8 7. DISCUSSÃO ... 13 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 16 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 171
INTRODUÇÃO
Dentre as causas mais comuns de disfunção da medula espinhal, a mielopatia cervical degenerativa (DCM) é uma das mais prevalentes na clínica médica. A DCM representa um conjunto de patologias que causam compressão da medula espinhal cervical, resultando em uma síndrome clínica composta por desequilíbrio de marcha, perda de destreza das mãos e disfunção do esfíncter (Wilson et al., 2017).
Assim como a apresentação radiológica, a história clínica dos pacientes é bastante variável. Alguns manifestam um declínio neurológico lento e progressivo, enquanto outros podem ter períodos de doença assintomática e posterior deterioração. É sabido que a apresentação aguda é rara, exceto para trauma cervical ou hérnia de disco aguda (Joaquim et al., 2017).
De acordo com a literatura, pacientes sintomáticos provavelmente não terão o benefício da melhora com tratamento conservador. Condutas não-cirúrgicas, com o objetivo de sanar a dor no pescoço, não melhoram o estado da “doença subjacente à compressão, desmielinização, mudanças na arquitetura macro e microvascular, apoptose neuronal e oligodendrocítica e destruição da barreira do cordão sanguíneo” (Joaquim et al., 2017).
Pressões intensas geram necrose de matéria branca e cinzenta na medula espinhal cervical. Sabe-se que a maioria dos pacientes em que a conduta tenha sido tratamento não-cirúrgico irão piorar, sendo que “mais de 50% irão progredir para deficiência clínica grave” (Joaquim et al., 2017)
2
JUSTIFICATIVA
Segundo dados estatísticos expostos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2018, a hérnia de disco atinge 5,4 milhões de brasileiros.
De acordo com o IBGE, a hérnia de disco representa 90% dos problemas ligados à coluna. Embora não seja mortal, a hérnia de disco é a primeira causa de obtenção de auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez. Dessa forma, é incontestável a importância dessa patologia que, no futuro, poderá implicar em profundas mudanças no setor político, social e da saúde nacional e mundial, fato que nos leva a fundamentar nosso estudo na busca pelo maior entendimento acerca das consequências relacionadas a ela. Conhecer essa doença mostra-se como um passo imprescindível na compreensão e avanço de técnicas relacionadas ao diagnóstico precoce e manejo dessa patologia tão vigente em nosso meio.
3
OBJETIVOS
Objetivo geral –
1.
Relatar um caso clínico de um portador de mielopatia compressiva em C5-C7 com mielomalácia.Objetivos específicos –
2.
Conceituar Mielopatia Cervical Degenerativa (DCM).3.
Elencar sinais e sintomas apresentados por pacientes com degeneração progressiva.4.
Apresentar vantagens e consequências do tratamento cirúrgico a longo prazo.5.
Identificar benefícios da fisioterapia reabilitadora no pós-operatório de pacientes com hérnia de disco cervical compressiva.4
REFERENCIAL TEÓRICO
A mielopatia cervical degenerativa (DCM) é uma causa comum de disfunção da medula espinhal que tem confrontado os clínicos diariamente. A pesquisa realizada ao longo das últimas décadas proporcionou uma melhor visão do diagnóstico, avaliação e tratamento desta desordem. 2
Está relacionada à degeneração típica do envelhecimento, cuja patologia primária se relaciona a uma compressão da medula espinhal cervical. Acometem principalmente pacientes do sexo masculino entre a quinta e a sétima décadas de vida, as manifestações clínicas desta doença cursam com alterações do moto neurônio superior, caracterizadas por hiperreflexia, distúrbios da marcha e da coordenação. 11-14
São frequentes as alterações dos movimentos finos da extremidade superior, fadiga precoce aos movimentos repetitivos e perda da coordenação motora. Distúrbios da marcha são umas das primeiras manifestações clínicas da MCE, que ocorre de forma lenta e gradual, muitas vezes passando despercebido pelo paciente, que sente inicialmente desequilíbrio e falta de coordenação para fazer curvas, a perda do controle vesical e intestinal pode ocorrer em 20 a 50% dos pacientes, porém é uma manifestação tardia da doença. 15-16
O diagnóstico das síndromes cervicais é realizado por meio de anamnese e exames musculoesquelético e neurológico. Devemos diferenciar, a partir desses dados, quadros clínicos relacionados à compressão radicular e da medula espinhal. Ocasionalmente, os sintomas das compressões radiculares podem ser confundidos com outras afecções dos membros superiores, como compressões de plexo braquial ou de nervos periféricos. 17
Os exames por imagem permitem a compreensão e avaliação da estenose do canal vertebral, possibilitando o planejamento terapêutico, valorizando-se sempre o quadro clínico em relação aos achados dos exames complementares. As radiografias simples de frente e perfil permitem a observação direta das estruturas ósseas, mostrando osteófitos, degeneração das facetas articulares, desalinhamentos no plano frontal e lateralmente. A tomografia computadorizada possibilita avaliar a forma do canal vertebral, principalmente das estruturas ósseas responsáveis pelo estreitamento. Também permite observar o disco intervertebral e as estruturas neurais. A ressonância magnética é o método de escolha para avaliação das estenoses vertebrais, em cortes sagitais, coronais e axiais. Tem as vantagens de não submeter o paciente
5
à irradiação e, principalmente, demonstrar as estruturas nervosas e disco intervertebral com muito melhor definição do que os demais métodos. 17
Segundo Brandt e Wajchenberg, existem várias doenças para ser incluídas no diagnóstico diferencial da mielopatia compressiva: Siringomielia: associada ou não à malformação de Arnold-Chiari; Distúrbios vasculares: como malformações e síndrome medular anterior (relacionada à artéria espinhal anterior); Mielites; Doenças reumatológicas: como artrite reumatóide, na qual é possível haver luxação atlanto-axial; Tumores: neurofibroma, meningioma, metástases, carcinomatose e lipoma; Doenças do neurônio motor: esclerose lateral amiotrófica e esclerose múltipla; Transtornos psicogênicos. 17
Uma parte importante do tratamento é a orientação do paciente em relação às atividades cotidianas, explicando-lhe noções de postura e ergonomia e solicitando que evite carregar peso. O emagrecimento auxilia a diminuir a carga sobre a região lombar. Durante a fase aguda, na presença de dor intensa, o repouso pode ser indicado, mas não é obrigatório e nem interfere sobre o resultado. 17
Antiinflamatórios não esteróides, miorrelaxantes, manutenção da atividade física e reabilitação têm efeitos comprovados na fase aguda. O uso de corticosteróide tem evidência limitada nesta fase. Quanto ao uso de anti-depressivos, injeções em pontos-gatilho, injeções facetarias e de técnicas manipulativas não há comprovação evidente de melhora. Medicamentos analgésicos e antiinflamatórios não hormonais são as drogas de escolha para iniciar o tratamento, sempre observando os possíveis efeitos adversos, levando em consideração que esses pacientes são, em sua maioria, idosos, suscetíveis a complicações gastrintestinais e renais. Os analgésicos narcóticos podem ser utilizados em pacientes com dor intensa, sendo necessário cuidado com a dependência, obstipação e retenção urinária. 17
O tratamento cirúrgico é indicado quando houver déficit neurológico progressivo, resistente ao tratamento conservador e com prejuízo da qualidade de vida do paciente. A cirurgia é feita em caráter eletivo, após uma completa avaliação clínica do paciente. A única justificativa para urgência é a presença de síndrome aguda da cauda eqüina. 17
Os resultados do tratamento cirúrgico estão relacionados a um diagnóstico preciso e abordagem no momento adequado, pois as lesões neurológicas motoras graves podem ser irreversíveis. 17
6
Uma meta-análise, realizada por Turner et al.18, mostrou taxa de sucesso de 64% para os procedimentos cirúrgicos tradicionais. Alguns autores, como Kleeman, Hiscoe e Berg 19, preferem utilizar técnicas menos invasivas, preservando estruturas articulares e ligamentares, com objetivo de descomprimir setores com maior estenose, sem causar instabilidades. No entanto, os resultados obtidos com a cirurgia podem apresentar piora com o tempo, conforme observado em trabalho retrospectivo realizado por Katz20, que observou a deterioração dos resultados cirúrgicos em 45% dos pacientes em sua série. Portanto, deve-se manter o tratamento clínico e fisioterápico mesmo após o tratamento cirúrgico.
7
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um relato de caso e revisão bibliográfica sobre Mielopatia cervical compressiva em C5-C7 com mielomalácia. As informações foram obtidas através de:
1.
Coleta e análise de dados contidos em prontuário médico relacionados aos exames do paciente após consentimento do mesmo2.
Busca de artigos científicos nas plataformas Pubmed e Scielo dos últimos 20 anos (1998 – 2018)8
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 55 anos, deu entrada na emergência do Hospital da Bahia no dia 09/07/2014, com quadro de dor em pontada na região cervical com irradiação para membro superior esquerdo e tórax (investigada com enzimas cardíacas e ECG que foram normais), além de tetraparesia, sendo internado para realização de avaliação clínica e radiológica por equipe multidisciplinar (neurologia ortopédica e neurocirurgia).
Após realização de exames, foi diagnosticado com mielopatia cervical compressiva com alteração de sinal medular (mielomalácia). Foi indicado tratamento cirúrgico (descompressão medular cervical e artrodese C5-C7).
Na ressonância magnética (RM) da coluna cervical no dia 11/07/2014 foi evidenciada espondiloartrose cervical, com complexos disco-osteofitários de C3-C4 a C6-C7, associados a hérnia discais extrusas em C3-C4 e C5-C6, destacando-se redução do canal vertebral neste último nível, com importante compressão e leve alteração de sinal medular.
Foi submetido a estudo tomográfico computadorizado (TC) da coluna cervical no dia 12/07/2014, tendo-se evidenciado sinais de espondiloartrose cervical, com redução da altura dos espaços discais avaliados mais proeminentes em C5-C6 e C6-C7, além de osteófitos marginais nos níveis cervicais inferiores; hérnia discal extrusa em C5-C6, com importante compressão e redução da amplitude do canal vertebral ao nível de C5-C6 e C6-C7.
Após realização da cirurgia no dia 26/07/2014 via acesso anterior, o paciente manteve o quadro de tetraparesia e apresentou extrema dificuldade para deambular sozinho, além de parestesia em testículos, virilha, pênis, membro inferior direito, 3º e 4º quirodáctilos esquerdos, dorso da mão esquerda, constipação, urgência e incontinência urinárias. Recebeu alta no dia 01 de agosto de 2014, e foi orientado a realizar fisioterapia diária. Após 9 meses de realização de fisioterapia, apresentou melhora discreta dos sintomas, tendo voltado ao trabalho com limitações para realização de suas atividades. No dia 06/10/2015, o paciente encontrava-se com melhora do quadro de forma lenta, apresentando alteração no equilíbrio estático e dinâmico, instabilidade na marcha com uso de DAM (bengala), força muscular grau 3 em músculos de MMSS e MMII, com sensibilidade preservada e mantida, não tendo condições de realizar suas atividades de vida laborais, devido ao quadro apresentado e ao alto risco de queda, precisando ainda de acompanhamento de um cuidador para se locomover. No momento, 3 anos e 4 meses
9
após a cirurgia, paciente apresenta significativa melhora na marcha, ainda necessitando de DAM em alguns momentos, porém realiza suas atividades diárias com menor limitação devido à fisioterapia. O mesmo não necessita de cuidador para se locomover, no entanto mantém os mesmos sintomas apresentados no pós-operatório (parestesia em testículos, virilha, pênis, membro inferior direito, 3º e 4º quirodáctilos esquerdos, dorso da mão esquerda, além de constipação, urgência e incontinência urinárias), mesmo após a continuação das sessões de fisioterapia, agora 3 vezes por semana.
Exames de imagem:
10
Figura 2: RM da coluna cervical plano axial pré-operatório
11
Figura 4: Radiografia em perfil da coluna cervical no pós-operatório
Figura 5: Tomografia Computadorizada em plano axial, no pós-operatório com visualização do CAGE
12
Figura 6: Tomografia Computadorizada em plano sagital, no pós-operatório
Figura 7: Tomografia Computadorizada em plano axial, no pós-operatório com visualização dos parafusos
13
DISCUSSÃO
A disfunção neurológica apresentada foi de caráter progressivo e persistente, refratário a medidas clínicas, sendo uma das indicações de tratamento cirúrgico nos pacientes com radiculopatia.
Segundo Magnaes9, a dor que acompanha e caracteriza a hérnia de disco é geralmente causada por herniação, degeneração do disco e por estenose do canal espinal.
Em um paciente alerta e responsivo, a quadriplegia sugere uma lesão cervical e apresenta-se como manifestação mais incapacitante de compressão cervical. Dependendo do nível da compressão cervical, pode haver inclusive comprometimento respiratório. 8
De acordo com a diretriz de tratamento cirúrgico na hérnia de disco cervical, as opções de tratamento cirúrgico vigentes incluem a discectomia anterior, discectomia anterior com enxerto anterior, com e sem instrumentação, foraminotomia posterior, com ou sem microdiscectomia posterior, e a artroplastia. 4
É sabido que a escolha do tipo de abordagem cirúrgica requer observação de alguns fatores, tais como: idade, sintomas clínicos, número de níveis envolvidos, local de compressão, alinhamento cervical, cirurgias prévias, estado funcional dos pacientes, qualidade óssea, presença de instabilidade, entre outros.
A vantagem da abordagem anterior é evidente na facilidade de realização, o que propicia uma ampla exposição e descompressão associada a estabilização.
Joaquim et al10, em seu artigo na Revista da Associação Médica Brasileira, cita que embora o diagnóstico seja clínico, a ressonância magnética (MRI) é o estudo de escolha para confirmar estenose e também para excluir o diagnóstico diferencial.
A gravidade dos sintomas clínicos do DCM são avaliadas por diferentes escalas, mas a Associação Ortopédica Japonesa modificada (mJOA) (Tabela 2) e a escala Nürick (Tabela 1) são provavelmente as mais utilizadas. 10
A melhora clínica espontânea é rara e a cirurgia é a principal forma de tratamento na tentativa de prevenir uma deterioração neurológica adicional e, potencialmente, proporcionar alguma melhora nos sintomas e função. As abordagens cervicais anterior, posterior ou
14
combinada são usadas para descomprimir a medula espinhal, sendo comumente realizada a fusão adjuvante. A escolha de uma abordagem sobre a outra depende das características do paciente (como número de níveis envolvidos, local de compressão, alinhamento cervical, cirurgias anteriores, qualidade óssea, presença de instabilidade, entre outros), bem como a preferência e experiência do cirurgião. 10
TABELA 1 O sistema de classificação Nürick - Seis graus de gravidade baseados em "dificuldade em
caminhar".
Grau Características
0 sinais ou sintomas de envolvimento radicular, mas sem evidência de doença da medula espinhal 1 sinais de doença da medula espinal, mas não há dificuldade em caminhar
2 pequena dificuldade em andar, o que não impede o emprego a tempo inteiro
3 dificuldade em andar que impediu o emprego a tempo inteiro ou a capacidade de fazer todo o trabalho doméstico, mas que não era tão severo que exigia a ajuda de outra pessoa para caminhar
4 caminhar apenas com a ajuda de outra pessoa ou com a ajuda de um quadro 5 cadeira ou acamada
TABELA 2 O sistema de pontuação JOA modificado para avaliar a gravidade do DCM.
Ponto Descrição
Disfunção motora da extremidade superior
0 Não é possível mover as mãos
1 Incapaz de comer com uma colher, mas capaz de mover as mãos
2 Não é possível camisa de botão, mas capaz de comer com uma colher
3 Capaz de camisa de botão com grande dificuldade
4 Capaz de camisa com botão com ligeira dificuldade
5 Sem disfunção
Disfunção motora da extremidade inferior
0 Perda completa de função motora e sensorial
1 Preservação sensorial sem capacidade de mover as pernas
2 Capaz de mover as pernas, mas incapaz de andar
3 Capaz de andar no piso plano com um auxílio para caminhar (bastão ou muleta)
4 Capaz de andar para cima e / ou baixo com ajuda de um corrimão
5 Falta de estabilidade moderada a significativa, mas capaz de caminhar para cima e / ou para baixo sem corrimão
6 Menor falta de estabilidade, mas capaz de caminhar sem ajuda de reciprocação suave
7 Sem disfunção
Disfunção sensorial
0 Perda completa da sensação das mãos
1 Perda sensorial severa ou dor
2 Perda sensorial suave
3 Sem perda sensorial
Disfunção do esfíncter
0 Não é possível gerar voluntariamente
1 Dificuldade marcada na micção
2 Dificuldade ligeira a moderada na micção
3 Micturição normal
Segundo Turner e Choi5, Substituições de Disco Cervical Anterior (ACDR) mostraram-se mais eficazes do que Discetomia Cervical Anterior e Fusão (ACDF) para doença
15
degenerativa do disco. A manutenção do movimento foi demonstrada em mais de 80% dos pacientes após a substituição do disco. No ACDR, a prótese gera condições biomecânicas mais próximas dos parâmetros fisiológicos, mantendo o movimento no nível afetado, enquanto os resultados da ACDF demonstram um movimento reduzido das vértebras afetadas, particularmente após fusão de mais de 1 nível.
16
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorsolateral do disco. (Barros et al. ,1995)7
A mielopatia cervical é uma disfunção da medula espinhal relacionada a degeneração típica do envelhecimento, cuja patologia se relaciona com a isquemia e compressão da medula. Muitos são os problemas clínicos apresentados por portadores de mielopatia, nos casos mais graves este acometimento pode levar a para ou tetraplegia quando não tratado. 11
Sabe-se que o grau de comprometimento clínico nos pacientes está diretamente relacionado com o grau de estenose do canal vertebral. 11
A mielopatia cervical é um tema de grande relevância na sociedade, pois é a causa mais comum de disfunção da medula cervical em adultos. Ela cursa com um declínio motor lento e progressivo, causando uma deterioração gradual e levando o paciente a incapacidade de realizar suas atividades laborativas diárias. Requer tratamento cirúrgico, muitas vezes imediato, devido a sua morbidade. Nos casos mais graves, o paciente pode chegar até a necessitar de aposentadoria por invalidez.
17
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