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Duas coroas suportadas por um único
implante em região estética
Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que repre- sentem conflito de interesse nos produtos e compa- nhias descritos nesse artigo.
O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
Como citar este artigo: Moreira AMC, Barbieri Filho C, Ottero RC, Lacerda HM, Lacerda EJR. Two prosthetic crowns supported by a single implant in the esthetic zone. Dental Press Implantol. 2015 July-Sept;9(3):55-68.
DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2553.9.3.055-068.oar Enviado em: 05/08/2015 - Revisado e aceito: 07/09/2015
Endereço de correspondência: Evelyn Júri Rezende de Lacerda
Rua Santa Cruz, 39, salas 101 a 104, Centro – Ubá/MG – CEP: 36.500-000 - E-mail: evelynlacerda@uol.com.br
Ana Maria Coelho MOREIRA1, Contardo BARBIERI FILHO2, Robson de Castro OTTERO2, Hésio Magri de LACERDA3, Evelyn Júri Rezende de LACERDA3
1 Especializando em Implantodontia, Funorte - Ubá/MG.
2 Especialista em Implantodontia pela Funorte - Ubá/MG.
3 Mestre e Especialista em Implantodontia pela São Leopoldo Mandic. Professor coordenador do Curso de Implantodontia, Especialização - Funorte - Barbacena/MG e Ubá/MG.
O objetivo desse relato de caso clínico foi apresentar uma opção terapêutica para casos em que há ausência de elementos dentários contíguos em região estética, por meio da utilização de duas coroas suportadas por um único implante. Recursos como compensação de tecido mole e um provi- sório imediato que ofereça conformação à gengiva mostraram-se previsíveis na obtenção de uma harmonia estética. Implantação dentária. Estética dentária. Prótese dentária.
INTRODUÇÃO
As perdas de dentes contíguos na região anterior são um desafio para a reabilita- ção estética com prótese sobre implan- tes, pois o espaço que existe entre eles muitas vezes dificulta a formação ou a manutenção de uma papila interdentária com aspecto estético. Em algumas situa- ções, o mais recomendado talvez seja a colocação de apenas um implante, com a substituição do outro dente por um pôntico em cantilever. Essa alternativa na região anterior, por estar submetida a um menor esforço, não representa um
grande problema biomecânico, desde que um preciso ajuste da guia anterior seja realizado1.
A presença ou ausência de tecido pa- pilar entre dois dentes2 adjacentes, um dente e um implante ou entre implan- tes3 tem recebido muita atenção por parte dos clínicos durante os últimos 15 anos, uma vez que o preenchimen- to da maior parte do espaço interproxi- mal pela papila gengival é fundamental para se alcançar uma composição den- togengival agradável4.
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O restabelecimento da aparência natural da anatomia peri-implantar é um constan- te desafio à equipe multidisciplinar que lida com a osseointegração. Do ponto de vista estético, as restaurações nessas si- tuações clínicas não são previsíveis, par- ticularmente no que se refere aos contor- nos do tecido mole peri-implantar5.
Tarnow et al.3 mensuraram a altura da papila gengival entre implantes e encon- traram uma média de 3,4mm, variando de 1 a 7mm. Comparando esse resulta- do à altura média da papila entre dentes (5mm), esse valor representa uma defi- ciência de 1 a 2mm, acarretando em im- plicações estéticas importantes quando aplicado à maxila anterior.
Para minimizar esse problema, muitos procedimentos têm sido propostos para preservar ou recuperar a integridade dos tecidos moles na zona estética, sejam es- ses de cunho cirúrgico6-9 ou protético10,11. Dez pacientes (cinco homens e cinco mulheres) com ausência dos incisivos central e lateral superiores foram trata- dos com uma prótese com cantilever suportada por um único implante. Esse tipo de prótese com cantilever supor- tada por um implante único pode pro- porcionar uma aparência estética no tratamento da ausência unilateral dos incisivos central e lateral superiores12. O objetivo desse relato de caso clínico foi apresentar uma opção terapêutica nos casos onde há ausência de elementos dentários contíguos na região estética.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente com 25 anos de idade, sexo fe- minino, ASA I, melanoderma, com linha do sorriso baixa, buscou atendimento no curso de especialização Exímia (filial Fu- norte/Ubá), relatando ter sofrido acidente automobilístico que gerou um queloide no lábio superior esquerdo, seguido da perda dos elementos dentários contíguos central e lateral esquerdo. Incomodada com o uso da prótese móvel, mostrou in- teresse nos implantes denários (Fig. 1).
Ao exame clínico intrabucal, pôde-se notar, além da ausência dos dentes, o rebordo totalmente cicatrizado e já apresentando um aspecto plano, o que indica problema para obtenção de papila (Fig. 2).
Na radiografia panorâmica, notou-se dispo- nibilidade óssea em altura; porém, um as- pecto côncavo do rebordo ósseo (Fig. 3).
Foi sugerido um implante para sustentar duas coroas por meio de um pôntico, deixando-se claro que a obtenção de papila seria uma tarefa limitante para o caso, considerando-se a dificuldade téc- nica em obter o pico ósseo natural perdi- do, seja esse por trauma — como relata- do — ou pela própria remodelação óssea resultante das extrações. Um planeja- mento protético reverso, após ser expli- cado e aprovado, foi realizado, no qual se vislumbrou a possibilidade de instalação imediata de um implante em qualquer um dos leitos disponíveis, de forma que o implante ficasse com uma emergência mais palatina, para poder utilizar-se do re- curso da prótese parafusada.
57 Figura 1. Paciente melanoderma, com linha do sorriso baixa, lábio com queloide pós-trauma.
Figura 2. Ausência dos incisivos central e lateral. Nota-se o aspecto plano do rebordo.
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Figura 3. Na radiografia panorâmica, notou-se dis- ponibilidade óssea em altura; porém, o rebordo ós- seo apresentava um aspecto côncavo.
Figura 4. Após o rebatimento total do tecido gengival, constatou-se o aspecto do rebordo visualizado previa- mente na radiografia.
Após o rebatimento total do tecido gengival, foi constatado o aspecto do rebordo visuali- zado previamente na radiografia (Fig. 4).
Em uma vista oclusal do osso, já remode- lado, notou-se espessura suficiente para ancoragem do implante (Fig. 5).
Com a guia cirúrgica em posição, iniciou-se a fresagem com a broca lança, estudan- do qual dos dois leitos permitirá um im- plante mais palatinizado, sem que haja fenestração da parede vestibular — quan- tas vezes forem necessárias, a guia pode ser removida, antes de perderem-se pa- redes (Figs. 6 e 7).
59 Figura 5. Alvéolo cicatrizado, osso remodelado.
Figura 6. Guia cirúrgica em posição. Figura 7. Durante a fresagem, pôde-se notar o po- sicionamento mais palatinizado do incisivo central, em relação ao lateral.
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Figura 8. O leito do incisivo central permitiu a insta- lação do implante seguindo com rigor a guia.
Figura 9. O implante ficou envolvido por osso nas quatro paredes.
Figura 10. Instalação de um componente que se liga diretamente ao implante.
Figura 11. O provisório foi confeccionado e, nessa vista oclusal, percebe-se que a prótese parafusada realmente requer um posicionamento mais palati- no do implante.
O leito do incisivo central permitiu a insta- lação do implante Cone Morse 3,50 x 15 (Dentoflex®, São Paulo/SP, Brasil), o qual ficou envolvido por osso nas quatro pare- des (Figs. 8 e 9).
Instalou-se um componente que se liga di- retamente ao implante (Ucla Pross®, Dabi Atlante, São Paulo/SP) e o provisório foi confeccionado com faceta, dente de esto- que e resina acrílica (Dencor, Clássico, São Paulo/SP) pela técnica do pincel (Fig. 10).
A Figura 11 mostra, em uma vista oclu- sal, que a prótese parafusada realmente requer um posicionamento mais palati- no do implante. O provisório deverá ter um perfil que permita uma acomodação gengival passiva e ser extremamente polido. Uma vez o provisório instalado, seguiu-se com a obtenção do EGL (en- xerto gengival livre), usando o bisturi cir- cular de 8,0mm na rotação de 1.200rpm, o programa “1” do motor de implante.
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A remoção do enxerto foi concluída com a lâmina 15C (Swann Morton®, En- gland), de forma a deixar pelo menos o periósteo em contato com o osso na re- gião doadora13 (Figs. 12 e 13).
O enxerto EGL foi bem fixado ao leito receptor, por meio de sutura colchoeiro, ficando o epitélio voltado para o osso, de- talhes importantes dessa técnica estão na reprodutibilidade tanto para o iniciante no ofício da Implantodontia quanto para o veterano. Nenhum preparo foi realizado no enxerto, ou seja, não removeu-se o epitélio (Fig. 14). O leito doador foi com- primido com gaze até que a hemostasia
permitisse a instalação de uma membrana de colágeno (Lyostypt, BBrauan, Melsun- gen, Alemanha), sutura e uma camada de agente selador (Hystoacryl, BBraun, Mel- sungen, Alemanha) funcionando como cimento cirúrgico, não trazendo descon- forto pós-operatório ao paciente14.
A gengiva foi reposicionada sobre o provi- sório, com sutura, conferindo prontamente um perfil de emergência agradável (Fig. 15).
As Figuras 16 e 17 ilustraram o pós-ope- ratório de 10 e 30 dias, respectivamente, deixando que a cicatrização ocorresse em seu livro curso.
Figura 12. Obtenção do EGL (enxerto gengival livre), por meio do bisturi circular de 8,0mm em rotação de 1.200rpm — programa 1 do motor de implante.
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Figura 13. A remoção do enxerto foi concluída com a lâmina 15C, de forma a deixar pelo menos o periósteo em contato com o osso na região doadora.
Figura 14. O enxerto EGL foi bem fixado por meio de sutura colchoeiro, ficando o epitélio voltado para o osso (nenhum preparo foi realizado no enxerto, não sendo removido o epitélio).
63 Figura 15. A gengiva foi reposicionada sobre o provisório, com sutura.
Figura 16. Pós-operatório de 10 dias: momento da remoção dos pontos.
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Figura 18. Pós-operatório de quatro meses. Figura 19. Vista oclusal do rebordo após quatro meses.
Figura 17. Pós-operatório de 30 dias.
A partir do quarto mês, o provisório foi remo- vido e pôde-se notar, em vista por oclusal, uma papila pequena, porém sugestiva, pro- movida pelo provisório, e a compensação com enxerto (Figs. 18 e 19).
A moldagem personalizada foi realizada copiando-se a base do próprio provisório (Fig. 20). A partir disso, seguiram-se os pro- cedimentos laboratoriais para confecção de
uma prótese em metalocerâmica — desta- cando-se, nas Figuras 21, 22 e 23, a prótese metalocerâmica instalada, o sorriso baixo da paciente, limitado pelo queloide pós-trauma, e a harmonia entre o sorriso e a face, frente à limitação do caso.
O caso encontra-se em acompanhamen- to há dois anos, e a paciente está satisfei- ta com o resultado (Fig. 24).
Figura 20. A moldagem personalizada foi realizada copiando-se a base do próprio provisório. 65
Figura 21. Prótese metalocerâmica instalada.
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Figura 22. Sorriso baixo da paciente, limitado pelo queloide pós-trauma.
Figura 23. Harmonia do sorriso, frente à limitação do caso.
Figura 24. Controle radiográfico de 24 meses.
DISCUSSÃO
Dois implantes adjacentes são críticos para a manutenção do contorno gengival.
Em primeiro lugar, há que se considerar que o rebordo ósseo edêntulo é plano e não apresenta a crista óssea, habitual- mente encontrada subjacente à papila gengival, entre dentes naturais. Em se- gundo lugar, a explicação pode estar na compreensão da formação do espaço biológico ao redor de implantes15. Sabe-se que a perda óssea se estabelece próximo à plataforma dos implantes, e o processo de reabsorção óssea avança em sentido apical e lateral16, sendo que a magnitude da perda depende de vários fatores, entre eles: a predisposição genética de cada in- divíduo17, magnitude da carga protética18, o tipo de implante utilizado e a posição inicial do implante19.
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Com a utilização de apenas um im- plante, ou seja, a presença da relação implante-pôntico, a possibilidade de manu- tenção da altura do rebordo ósseo torna-se maior. Muitos avanços têm sido descritos no sentido de se manter a crista óssea ao redor dos implantes por meio da modifica- ção de sua macro- e microanatomia20-22. Muitos sistemas de implantes evocam melhor desempenho clínico na manuten- ção da crista óssea23. Analisando-se o as- sunto sob a óptica da curva de evolução tecnológica, a expectativa é de que os implantes possam manter a estrutura ós- sea ao redor da plataforma. Portanto, até que estejam disponíveis implantes que seguramente se comportem como raízes dentárias — ou seja, que possam manter a crista óssea inalterada em torno de sua porção coronal —, o clínico deve conside- rar o uso de um único implante para repor a perda de dois dentes adjacentes, visto que esse procedimento pode proporcio- nar melhor desempenho.
Mesmo com a escassez de evidências científicas, vários fatores apoiam a integri- dade biomecânica da prótese com can- tilever suportada por um implante único:
na maxila anterior, a carga mastigatória é um pouco menor do que metade daquela
da porção posterior dessa arcada24; os im- plantes atuais apresentam maior percen- tual de contato osso-implante, e isso pode aumentar sua função de ancoragem25; um ajuste oclusal cuidadoso26, que mante- nha leve toque na posição de máxima in- tercuspidação, o movimento de protrusão e lateralidade ajustado, principalmente no pilar, e uma seleção que exclua pacientes com parafunção.
Avaliando-se os resultados do presente caso por uma óptica exigente, uma redu- ção das manchas de melanina se fazia necessária, como outras intervenções de tecido mole. Já do ponto de vista protéti- co, quando muitos indicariam uma papila cerâmica, esbarrou-se no olhar do pacien- te de que o simples fato de não usar uma prótese removível satisfez suas necessi- dades. Será que caberia a nós apontar esses defeitos, sendo que a interessada nem os tinha percebido? Fica a reflexão.
CONCLUSÃO
Recursos como compensação de tecido mole, um provisório imediato que ofereça conformação à gengiva e a utilização de um único implante para suportar duas coroas mostraram-se previsíveis na obtenção de uma harmonia estética em caso de ausên- cia de dentes contíguos em região estética.
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REFERÊNCIAS
