ANÁLISE MICROBIOLÓGICA IN VITRO DO SELAMENTO BACTERIANO NA CONEXÃO PILAR IMPLANTE EM IMPLANTES
TIPO CONE MORSE E HEXÁGONO EXTERNO
CURITIBA 2011
ANÁLISE MICROBIOLÓGICA IN VITRO DO SELAMENTO BACTERIANO NA CONEXÃO PILAR IMPLANTE EM IMPLANTES
TIPO CONE MORSE E HEXÁGONO EXTERNO
CURITIBA 2011
JEFFERSON FRANZON
ANÁLISE MICROBIOLÓGICA IN VITRO DO SELAMENTO BACTERIANO NA CONEXÃO PILAR IMPLANTE EM IMPLANTES
TIPO CONE MORSE E HEXÁGONO EXTERNO
Monografia apresentada apresentada ao Curso de Pós Graduação em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná , como requisito parcial para obtenção do título de especialista em implantodontia.
Orientador: Prof. Luiz Carlos do C. Filho
CURITIBA 2011
TERMO DE APROVAÇÃO Jefferson Franzon
ANÁLISE MICROBIOLÓGICA IN VITRO DO SELAMENTO BACTERIANO NA CONEXÃO PILAR IMPLANTE EM IMPLANTES
TIPO CONE MORSE E HEXÁGONO EXTERNO
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia no Programa de Pós-Graduação em Implantodontia da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 02 de Dezembro de 2011.
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Curso de Pós Graduação em Implantodontia Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Prof. Luiz Carlos do C. Filho
Prof. Renata Ribas Costa
AGRADECIMENTOS
A Jesus Cristo, amigo sempre presente, o qual ilumina nosso caminho e nos da forças.
A minha esposa Valéria pelo amor, carinho, incentivo, compreensão e apoio em todos os momentos.
Aos amigos, que sempre incentivaram meus sonhos e estiveram sempre ao meu lado.
Aos meus colegas de especialização pela amizade e companheirismo que recebi.
Ao Prof.°. Luiz Carlos,Prof. Renata, e demais professores do curso pela amizade, compreensão e aprendizado.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...3
2. REVISÃO DE LITERATURA ...6
2.1 – ADAPTAÇÃO PILAR-IMPLANTE...6
5. MATERIAIS E MÉTODOS ...12
5.1 – SELEÇÃO DA AMOSTRA...12
5.2 – PREPARAÇÃO DA AMOSTRA...12
5.3 – TESTE MICROBIOLÓGICO...12
6. RESULTADOS...14
7. DISCUSSÃO ...15
8. CONCLUSÕES ...18
9. REFERÊNCIAS...19
10. ANEXOS (figuras)...24
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 - ANÁLISE DA CONTAMINAÇÃO DOS CORPOS DE PROVA...16
RESUMO
Mesmo com vários estudos longitudinais comprovando a eficácia dos implantes, algumas falhas no processo de osseointegração podem ocorrer tanto no inicio ou após esse processo. Estudos in vivo e in vitro demonstram a contaminação da porção interna de implantes osseointegráveis por bactérias associadas à periimplantite, apresentando como conseqüência a desorganização dos tecidos podendo interferir na saúde periimplantar a longo prazo. O objetivo deste estudo é a analise microbiológica in vitro do selamento bacteriano da conexão pilar implante em implantes tipo cone morse e hexágono externo. Para o presente estudo foram utilizados 05 implantes com conexão do tipo hexágono externo e 05 implantes com conexão do tipo cone morse, foram utilizados dez componentes protéticos do tipo mini pilar cônico sendo 5 para os implantes hexágono externo e cinco para os implantes cone morse. O espaço interno dos implantes foi inoculado com 0,2µl de uma suspensão de E. coli.Em seguida os corpos de prova foram mergulhados em meio de cultura para análise do turvamento,comprovando a infiltração pela microfenda.A leitura após inoculação foi feita no primeiro,sétimo e décimo quarto dia.Os resultados demonstraram que ocorreu contaminação em um implante hexágono externo e em quatro implantes cone morse,porém um foi excluído devido contaminação do swab.Conclui-se que a interface hexágono externo apresentou melhor vedamento em comparação com a interface cone morse e que são necessários mais estudos e com maior amostragem para verificar o selamento bacteriano nestas interfaces.
Palavras chaves: periimplantite, infiltração bacteriana, implantes osseointegráveis.
1. INTRODUÇÃO
Os estudos de Brånemark revolucionaram a Implantodontia ao introduzirem o conceito de osseointegração e estabelecerem um protocolo cirúrgico e protético que permitiu alcançar altos índices de sucesso. Os implantes osseointegráveis representam um grande avanço para a Odontologia, proporcionando aos pacientes a reposição dos elementos dentários perdidos de forma previsível, permitindo recuperar a função, estética, conforto e fonação, com vantagens sobre as próteses convencionais (DIAS, 2007).
Vários estudos longitudinais demonstraram o sucesso de longo prazo dos implantes osseointegrados (ADELL et al., 1981; VAN STEENBERGHE et al., 1990)
De acordo com Daniel (1998) existem fatores que podem influenciar negativamente a longevidade dos implantes dentre eles a adaptação entre o implante e o pilar protético.
Uma adaptação inadequada entre o implante e o pilar protético pode ser considerada como um fator de risco similar às restaurações dentárias mal adaptadas, podendo levar a alterações clínicas e microbiológicas nos tecidos perimplantares (DIAS, 2007).
A desadaptação entre esses componentes pode ocasionar a contaminação da câmara interna dos implantes endósseos e como resultado dessa contaminação ocorre um infiltrado de células inflamatórias ao redor do parafuso de cobertura (KLEISNER et al, 1996)
Segundo Ericson et al (1995) essa contaminação da parte interna dos implantes pode promover a ruptura do tecido periimplantar e uma pequena reabsorção óssea ao redor da primeira rosca do implante pode ser causada.
Jansen et al, (1997) concluíram que independente do sistema de implante, não se pode prevenir seguramente a infiltração de micróbios e a colonização bacteriana da parte interna do implante, e que é provável que a colonização microbiana no gap marginal e na parte interna do implante possa resultar em leve inflamação do tecido.
Quirynen et al (1994) observaram que uma extensa variedade de microorganismos parece ter a capacidade de penetrar nos componentes de implantes, desde cocos Gram-positivos até bastonetes Gram-negativos. Os autores encontraram no interior de implantes do sistema Brånemark bactérias associadas à perimplantite, tais como Streptococcus constellatus, Bacterioides sp., Peptostreptococcus micros e Fusobacterium sp.
O biofilme bacteriano pode ser considerado como um importante fator etiológico da periimplantite, a infiltração bacteriana poderá afetar a evolução do tratamento e interferir no sucesso em longo prazo dos implantes osseointegráveis (DIAS, 2007).
Este trabalho tem como objetivo então a análise microbiológica in vitro do selamento bacteriano da conexão pilar implante em implantes tipo cone morse e hexágono externo.
2. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 – ADAPTAÇÃO PILAR-IMPLANTE
A existência de más adaptações entre o conector protético e o implante favorece o desenvolvimento de microorganismos, contribuindo para o insucesso na osseointegração (MEFFERT, 1988).
Muitos trabalhos científicos têm relacionado os insucessos dos implantes dentais, com a presença de infecção periimplantar persistente. Dentre os fatores que podem favorecer a colonização bacteriana estão: a má higiene bucal, a doença periodontal preexistente, a topografia da superfície do implante, o desenho do implante, espaço na interface implante/conector protético. As más adaptações das conexões implante/conector protético possibilitam o crescimento bacteriano, levando a perda do selamento mucoso periimplantar, com alteração dos parâmetros clínicos e microbiológicos dos tecidos periimplantares (BUSER et al, 1990; WALLACE 1990)
Quirynen e Van Steenberghe (1993) investigaram a presença de microorganismos no interior de implantes tipo Brånemark, sendo estes provavelmente oriundos da contaminação na interface implante-pilar protético.
Realizaram uma avaliação microscópica por meio do diferencial de fase, e observaram que após três meses, em todos os parafusos protéticos analisados, havia uma quantidade significativa de microorganismos, principalmente células cocóides (86,2%), bastonetes imóveis (12,3%), organismos móveis (1,3%), ou raramente, espiroquetas (1,3%).
Quirynen et al (1994) observaram que uma extensa variedade de microorganismos parece ter a capacidade de penetrar nos componentes de
implantes, desde cocos Gram-positivos até bastonetes Gram-negativos. Os autores encontraram no interior de implantes do sistema Brånemark bactérias associadas à perimplantite, tais como Streptococcus constellatus, Bacterioides sp., Peptostreptococcus micros e Fusobacterium sp.(10)
Segundo Ericson et al (1995) mucosas aparentemente sadias apresentam no gap marginal entre o parafuso de cobertura e o implante, um tecido conjuntivo com um infiltrado inflamatório resultante da contaminação de bactérias na parte interna do implante.
Person et al (1996) relataram que um dos inconvenientes do espaço criado internamente ao implante é a contaminação dessa área, passando essa região a abrigar uma flora bacteriana heterogênea e anaeróbica durante o período de espera da osseointegração.
Segundo Kleissner et al (1996) não é bem entendida a etiologia e a patogênese nas falhas de fixação dos implantes, mas acredita-se que a reabsorção óssea ao redor do implante seja devido a atividade bacteriana, oriunda de bactérias que se alojam no interior do implante no ato de sua instalação, nas micro fendas entre o parafuso de cobertura e a rosca interna do implante.
De acordo com Michaels et al (1997) a precisão na adaptação dos conectores protéticos no implante é fundamental, pois adaptações irregulares possibilitam o crescimento bacteriano, sendo uma potencial fonte de problemas, o que poderia levar a perda da manutenção do selamento mucoso periimplantar, importante para evitar a penetração de bactérias e seus produtos, gerando até mesmo a perda da osseointegração.
Um estudo retrospectivo realizado em 255 pacientes, nos quais foram inseridos 350 implantes, sugeriu uma relação direta entre a localização subgengival
do espaço existente entre o implante/conector protético, com a perda óssea da crista alveolar. Ao analisar por meio de microscopia eletrônica de varredura, a interface implante/conector protético de 45 implantes que fracassaram, encontrou-se um acúmulo significativo de placa bacteriana (CALLAN et al,1998).
A falha na adaptação na interface implante e intermediário podem permitir a passagem de fluidos e bactérias, independente do sistema de implante. A incidência de cargas e o desaparafusamento do pilar protético podem aumentar a infiltração, enquanto a ótima adaptação dos componentes, mínimo micro movimento do pilar protético e ótimo planejamento protético e oclusal são fatores que podem prevenir ou minimizar a microinfiltração (GROSS; ABRAMOVICH & WEISS, 1999).
A placa bacteriana acumula-se em áreas retentivas e os desenhos de alguns implantes constituem locais favoráveis ao acúmulo de placa bacteriana, geralmente na interface implante/conector, sobre a superfície do conector, no implante e na prótese. O tamanho desta interface contribui para o acúmulo de placa e produz um meio ideal para a colonização bacteriana (O’MAHONY et al, 2000).
Considerando-se que a desadaptação entre o implante e o pilar protético influencia os níveis da crista óssea, é possível que o tamanho da desadaptação e a subseqüente invasão bacteriana da interface exerçam um importante efeito na saúde perimplantar. Sistemas de implantes que apresentam interface I-P em sua configuração estarão associados com mudanças biológicas, independentemente do tamanho da desadaptação (KING et al, 2002).
Todescan et al (2002) verificaram se a localização do espaço em relação à crista óssea marginal, influencia no posicionamento dos tecidos periimplantares moles e duros. Utilizando 24 implantes inseridos em mandíbulas de cães, em 3 posições distintas, observaram uma clara tendência dos tecidos epitelial e conjuntivo
serem mais longos nos implantes inseridos mais profundamente, embora não tenha tido diferenças estatisticamente significativas. Os autores concluíram que nesta condição não houve perda óssea adicional.
Cochran & Buser (2002) afirmaram que a avaliação dos níveis de crista óssea tornou-se um componente crítico de critérios de sucesso ou insucesso dos implantes. Para eles, pesquisas realizadas em modelos pré-clínicos e clínicos de implantes submersos e não-submersos demonstraram que ambos apresentam um bom desempenho, entretanto dois fatores são importantes na posição final do nível da crista óssea. O micro-espaço nos implantes submersos e a característica da superfície nos dois tipos de implantes.
A desadaptação entre o componente protético e a plataforma do implante pode levar ao insucesso do tratamento, principalmente devido á indução de concentrações de tensões, infiltração bacteriana e formação de biofilme (DING et al, 2003).
Broggini et al (2003) relacionaram a presença da microfenda com a persistente inflamação aguda, através do acúmulo de células inflamatórias, na interface implante-pilar protético e como consequência uma maior perda óssea perimplantar.
Lamar (2004) baseado nos resultados de sua clínica privada, acredita que a interface entre implante e abutment não seja o principal fator irritante, e sim, a discrepância marginal entre esse componentes. A maioria dos sistemas apresenta um microespaço de 5 µm, o que é insignificante, quando comparado aos aproximadamente 50 µm de discrepância marginal entre esses componentes.
Broggini et al (2006) compararam, em experimento com cães, a presença de células inflamatórias em torno de implantes correlacionando com a posição da interface implante-pilar se supra-crista, sub-crista ou em nível de crista.
Todos os implantes desenvolveram um padrão de inflamação perimplantar, com acúmulo de neutrófilos polimorfo-nucleares na interface ou imediatamente acima desta. O número de neutrófilos perimplantares aumentava progressivamente quando a profundidade da interface implante-pilar aumentava, ou seja, interfaces localizadas subcrista, mais apicalmente, promoviam uma densidade significativamente maior de neutrófilos do que quando supracrista (10,51 ± 691 versus 2,39 ± 1077 neutrófilos/mm2). Concluíram que uma intensa concentração de células inflamatórias no perimplante estaria associada com o nível da interface implante-pilar/coroa e que quando estivesse abaixo da crista óssea original, estaria significativamente correlacionado com a perda óssea.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 – SELEÇÃO DA AMOSTRA
Para o presente estudo foram utilizados 05 implantes com conexão do tipo hexágono externo plataforma 4.1 e 05 implantes com conexão do tipo cone morse plataforma 4.6, foram utilizados dez componentes protéticos do tipo mini pilar cônico sendo 5 para os implantes hexágono externo e cinco para os implantes cone morse todos com altura 2.
Todos os implantes e todos os componentes protéticos eram da empresa Signo-Vinces.
5.2 – PREPARAÇÃO DA AMOSTRA
Os implantes Signo Vinces estavam nas suas embalagens originais estéreis, já os componentes protéticos que não são comercializados estéreis foram esterilizados em autoclave (Cristófoli) a 121°C por 30 minutos.
5.3 – TESTE MICROBIOLÓGICO
Os corpos de prova foram montados utilizando para sua estabilização e fixação pinça esterilizada em autoclave (Cristófoli) a 121ºC por 30 minutos.
Dentro da câmara de fluxo laminar e utilizando campo estéril confeccionado em tecido 100% polipropileno, os corpos de prova foram inoculados com 0,2 µl de
suspensão de Escherichia coli (referência 25922 ATCC) aplicada no interior dos implantes com auxílio de micropipeta Digipet.
A E. coli é uma bactéria gram-negativa móvel e anaeróbia facultativa, é um microorganismo amplamente usado em estudos in vitro, especialmente com propósitos de esterilização, desinfecção e contaminação. Além disso, é uma bactéria de fácil manipulação em laboratório e possui período curto de reprodução de 20 minutos (JANSEN et al,1997).
Com a proteção de luvas estéreis, os pilares protéticos foram cuidadosamente instalados, com torque recomendado pelo fabricante de 20 N.
Para aplicação do torque de fixação nos pilares protéticos foi usado torquímetro manual.
Após a aplicação do torque, um swab estéril foi passado na plataforma de cada implante para o teste de verificação de possível contaminação externa.
Os corpos de prova e seu respectivo swab foram introduzidos em diferentes tubos de ensaio estéreis numerados de um a cinco, contendo meio de cultura BHI (Newprov – São José dos Pinhais-Pr).
Os tubos de ensaio contendo os corpos de prova, seus respectivos swabs foram incubados a 37°C em estufa biológica Fanem.
Isto possibilitou as observações quanto à possibilidade de contaminação do meio de cultura por turvamento, no primeiro, sétimo e décimo quarto dia.
4. RESULTADOS
Na análise do primeiro dia não houve contaminação dos corpos de prova hexágono externo e de seus respectivos swabs, já nos corpos de prova cone morse houve contaminação de 04 implantes e de 01 implante houve contaminação do swab, sendo este corpo de prova excluído da amostra.
Na análise do sétimo dia não houve alterações em relação aos corpos de prova tanto hexágono externo quanto cone morse.
Na análise do décimo quarto dia houve a contaminação de um corpo de prova hexágono externo e não houve alterações em relação aos corpos de prova cone morse.
TABELA 01 – ANÁLISE DA CONTAMINAÇÃO DOS CORPOS DE PROVA Implantes/pilares
Tempo/dias
HE 1-5
SWAB HE 1-5
CM 1-5
SWAB CM 1-5
1 0 0 4 1
7 0 0 4 1
14 1 0 4 1
5. DISCUSSÃO
A literatura atual e dos últimos anos tem se preocupado e atribuído cada vez mais atenção ao estudo das possíveis causas que possam levar o tratamento com implantes ao fracasso. Apesar dos excelentes índices de sucesso em reabilitações com implantes osseointegrados, falhas tem sido descritas e relacionadas às técnicas cirúrgicas, aos fatores mecânicos e microbiológicos, frequentemente atuando associados (QUIRYNEN et al, 2002).
Hertel & Richter (1988) afirmaram que uma interface implante/conector protético ampla pode ter uma influência negativa na saúde dos tecidos periimplantares. A presença de bactérias no interior de implantes de titânio é um achado relatado por diversos autores, mesmos nos sistemas considerados de ponta, onde a passagem bidirecional de fluídos é evidente.
Uma grande variedade de microorganismos parece ser capaz de infiltrar-se na interface entre o pilar e o implante. Algumas espécies identificadas como Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivallis, Campylobacter rectus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp. e Peptostreptococcus micros, tem sido associadas à peri-implantites. Esses microorganismos são considerados pequenos comparados com as fendas encontradas nas interfaces entre os pilares e os implantes. (QUIRYNEM,2006)
De acordo com Mombelli et al (1988) e Meffert (1988) a existência de más adaptações entre o conector protético e o implante favorecem o desenvolvimento de microrganismos, contribuindo para os insucessos na osseointegração.
Tem sido proposto que implantes cone morse possuem maior capacidade de garantir saúde periodontal quanto ao aspecto microbiológico,á vantagem protética,por garantir melhor estabilidade do componente ,e melhoria no aspecto
biológico,por reduzir a perda óssea como resultado dessa somatória de fatores (MANGANO et al, 2009).
Ainda de acordo com Mangano et al (2009) a conexão cone morse apresenta melhor fixação e estabilidade mecânica da prótese,reduz a movimentação rotacional,apresenta maior resistência ao afrouxamento do parafuso e diminui a folga entre implante e o pilar protético
O significado clínico da perda óssea marginal ao redor dos implantes dentários está diretamente relacionada com a existência da interface implante/conector protético na crista alveolar, que pode favorecer a manutenção de um processo inflamatório crônico na área, pelo acúmulo de bactérias (QUIRYNEN et al, 2002)
Goheen et al (1994) e Weiss (2000) valorizaram a importância do torque para melhorar a adaptação dos componentes protéticos sobre os implantes. Segundo os autores torques inadequados possibilitam uma desadaptação que favorece a colonização bacteriana. O torque utilizado em nosso trabalho seguiu as recomendações dos fabricantes, evitando assim possíveis variáveis que pudessem interferir nos nossos resultados.
Lamar (2004) baseado nos resultados de sua clínica privada, acredita que a interface entre implante e abutment não seria o principal fator irritante, e sim, a discrepância marginal entre esses componentes. A maioria dos sistemas apresenta um microgap de 5µm, o que é insignificante, quando comparado aos aproximadamente 50µm de discrepância marginal entre esses componentes.
Portanto, um espaço significantemente maior permitiria um maior acúmulo de bactéria, e uma resposta inflamatória maior
O significado clínico da existência da interface muitas vezes não é observado pela maioria dos profissionais que realizam reabilitações por implantes osseointegrados. A perfeita adaptação entre o componente protético e o implante, bem como a localização da interface são fatores importantes para o sucesso em longo prazo do tratamento (STEFLIK et al, 1991)
6. CONCLUSÕES
Com base na avaliação dos resultados obtidos, e dentro dos parâmetros do presente estudo, é lícito concluir que:
• Os implantes Hexágono externo testados apresentaram melhor vedamento na interface implante-pilar em comparação aos implantes cone morse.
• São necessários mais estudos com maior amostragem para verificar o selamento bacteriano nas interfaces implante-pilar tanto na conexão hexágono externo como cone morse.
7. REFERÊNCIAS
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ANEXOS (Figuras)
Figura 1-Implantes Hexágono externo e Cone morse.
Figura 2-Inoculação da suspensão de E. coli.
Figura 3-Instalação de mini pilar e aplicação do torque (20 N).
Figura 4-Esfregaço com swab.
Figura 5-Colocação das amostras em meio de cultura BHI.
Figura 6-Colocação dos tubos de ensaio em estufa.
Figura 7-Implantes Cone morse contaminados (turvação do meio).
Figura 8-Implante Hexágono externo contaminado (turvação do meio).
