RAQUEL MARCON BELTRAME IRSCHLINGER SISTEMAS DE RETENÇÃO EM OVERDENTURES MANDIBULARES IMPLANTO-RETIDAS. e g. rlion 11C1. frillsofic) FLORIANÓPOLIS 2004

RAQUEL MARCON BELTRAME IRSCHLINGER

SISTEMAS DE RETENÇÃO EM OVERDENTURES MANDIBULARES IMPLANTO-RETIDAS

00

e g

frillSOfic) rlion 11C1¡

FLORIANÓPOLIS 2004

SISTEMAS DE RETENÇÃO EM OVERDENTURES MANDIBULARES IMPLANTO-RETIDAS

Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Prótese Dentária da Univer- sidade Federal de Santa Catarina. como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Prótese

Dentária.

Orientador: Prof. Dr. Darcy Zani

FLORIANÓPOLIS 2004

IRSCHLINGER, Raquel Marcon Beltrame. Sistemas de Retenção em Overdentures Mandibulares Implanto-Retidas. 2004. 33 f. Trabalho de Conclusão (Especialização em Prótese Dentária).- Curso de Especialização em Prótese Dentária, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

RESUMO

As reabilitações dentárias realizadas através de overdentures retidas por implantes osseointegrados são uma alternativa de sucesso na odontologia moderna. Os pacientes encontram nesta modalidade de tratamento, a retenção e estabilidade que suas próteses convencionais já não oferecem mais. Neste trabalho, fez-se uma revisão de literatura dos sistemas de retenção mais utilizados nas overdentures implanto-retidas, contribuindo para que o protesista possa selecionar a melhor forma de retenção para determinada situação clinica.

ii

AL:;:0 tt

Palavras-chave: Overdentures — Sistemas de Retenção — Sobredentaduras.

Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

ABSTRACT

The oral reabilitation performed osseointegrated- implant- retained overdentures are a successful alternative in modern dentistry. Patients find with this treatment retention and stability no longer supplied by theier conventional prothesis.

In this paper, a review of literature concerned with retention systems mostly use on implant- retained overdentures is made, thus, helping the prothetic to better select the treatment for a determined clinical situation.

Key-Words: Overdenture — Retention Systems.

RAQUEL MARCON BELTRAME IRSCHLINGER

SISTEMAS DE RETENÇÃO EM OVERDENTURES MANDIBULARES IMPLANTO-RETIDAS

Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado para obtenção do titulo de especialista em prótese dentária e aprovado em sua forma final pelo Curso de

Especialização em Prótese Dentária.

Florianópolis, 02 de abril de 2004.

Banca Examinadora

Prof. Dr o Milton Zani Membro

OvVA- Profl Dr. Darcy Zani

Orientador

(

»)11,

Prof. Dra. Cláudia Maziero Volpato Membro

Agradeço primeiramente à DEUS, pela vida e saúde.

Ao meu Pai Valentim, meu grande mestre.

Ao meu marido André, meu amor, companheiro, amigo, o maior incentivador.

Obrigada pela força. Sem você seria difícil.

A minha amada filha Sofia, o maior presente que ganhei, o grande tesouro da minha vida.

A minha mãe Valdete, minha irmã Silvia, minha avó Rosa Carolina que já não estão mais aqui em nosso convívio mas que estão presentes de uma maneira sutil e muito mais forte. Meus verdadeiros anjos da guarda. Eu sei que vocês estão aqui.

Ao Professor Darcy Zani, pelos anos de experiência clinica que nos foram repassados.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

2 REVISÃO DA LITERATURA ⁹

3 DISCUSSÃO ²⁴

4 CONCLUSÃO 31

REFERÊNCIAS 32

1 INTRODUÇÃO

Segundo Bonachela e Rossetti (2002), overdentures são próteses removíveis totais ou parciais que cobrem raizes e implantes osseointegrados restaurando toda a dentição. Os primeiros relatos são creditados a Bonwil que tentava sanar problemas advindos de dentições com poucos remanescentes. Em 1856, Ledger descreveu uma prótese que se assemelhava a uma overdenture. Mais tarde, Thomas Evans descreveu um método de utilizar raizes para reter próteses. Em 1896, Esig e Peeso trabalharam com estruturas semelhantes a coroas telescópicas, com o objetivo de preservar raizes e melhorar a retenção das próteses.

A possibilidade de se manter raizes teve seu inicio em 1969 com as publicações de Morrow, Lord e Tell, entretanto, algumas pessoas não possuem remanescente dental em um ou ambos os arcos, e implantes podem ser instalados para promoverem um mecanismo de retenção em overdentures implanto-retidas. Com o advento dos implantes osseointegrados as overdentures tem sido uma opção para fixar próteses implanto-retidas.

Segundo Donatsky (1993) e Naert et al.(1994) graças ao baixíssimo índice de insucesso dos implantes na sinfise é aceito que dois ou mais implantes, um em cada região de canino, sejam suficientes para suportar uma overdenture, e se tem descrito excelentes resultados com essa solução minima.

Existem vários sistemas de retenção que podem aumentar a retenção e estabilidade das overdentures, entre elas estão ancoragem esférica, sistema barra-clip e magnetos.

8

0 propósito deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre os sistemas de retenção em overdentures implanto-retidas quanto a retenção, distribuição de cargas para facilitar a seleção nas diversas situações clinicas.

2 REVISÃO DE LITERATURA'

Tendo em vista

o

problema da instabilidade

e

retenção em próteses totais completas, Dolder (1961) idealizou uma

prótese

total sendo retida pelo uso de uma barra em liga

áurea

conectando duas raizes em 270 pacientes. 0 conjunto foi

constituído

por uma barra com secção oval medindo 3mm no seu

diâmetro

principal

e

2,2 no menor

diâmetro.

A manga (clipe) era contida na base da dentadura. Concluiu que

o

método ofereceu grande retenção

e

que

é

uma solução

transitória

entre uma

prótese

parcial

removível e

a dentadura completa, melhorando a situação emocional do paciente frente a necessidade do uso de dentaduras completas.

Thayer

e

Caputo (1977) realizaram uma pesquisa para comparar forças entre dois tipos de attachments sobre raizes: Zest Anchor

e

Barra Dolder, utilizando dois modelos de overdentures com os respectivos attachments. Os resultados demonstraram que a barra Dolder promove menos estresse à estrutura remanescente dental

e

tecidos, enquanto que

o

Zest Anchor promoveu maior estresse sobre os abutments. Contudo, a barra Dolder distribuiu grande estresse na

região

edéntula posterior. Conseqüentemente a barra Dolder compartilhou cargas oclusais entre os abutments

e

a regido edêntula de maneira mais

favorável

do que Zest Anchor.

Gillings (1981) estudou em seu trabalho, a retenção magnética para overdentures, afirmando que este sistema já vem sendo utilizado desde 1976. 0 autor relatou um histórico sobre as ligas que

compõem

os magnetos

e

que

o

desenvolvimento de novas ligas magnéticas tem prolongado a aplicação potencial de retenção magnética em overdentures. Efeitos de campo magnético em tecido tem sido investigados extensivamente, com resultados conflitantes. 0 sistema de retenção

magnética de campo fechado, segundo descreve o autor, evita qualquer possibilidade de efeitos de campo magnético em tecidos.

Crillings (1983) descreveu os procedimentos clínicos e laboratoriais relacionados à confecção de prótese magneto-retidas. Relatou que a retenção por magnetismo tem um baixo potencial de trauma sobre o dente-suporte, sendo a força exercida no deslocamento de aproximadamente 250g, não promovendo extrações ao longo do tempo. As forças laterais são minimizadas, uma vez que há liberdade de movimento horizontal entre o dente-suporte e o magneto. Por essas razões, a retenção por magneto é muito bem indicada em casos de raizes de prognóstico ruim.

Mensor (1990) fez uma abordagem sobre os sistemas de retenção para overdentures. Comentou que os magnetos providenciam uma carga constante ou fator de retenção, ao passo que as conexões mecânicas gradualmente perdem sua retenção através do uso, e que os mesmos podem sofrer corrosão e com isso perda de retentividade. 0 autor ressaltou que o que deveria ser considerado na seleção dos attachments é como o estresse é transferido a partir dessas conexões através dos contíguos e estruturas relacionadas. Destacou que movimentos laterais excessivos sobre a carga mastigatória obliqua ou lateral é uma característica indesejável dos imas (o movimento lateral requer menos do que um décimo da força retentora para deslizar o find do mantenedor, ou seja, um ímã de 500g deslizará com uma carga lateral de 50g). 0 autor citou, que experiências com overdentures suportadas pelo dente tem demonstrado a eficácia dos sistemas de suporte e barra para retenção mecânica, e afirmou que o lado negativo do uso da barra é que requer mais espaço do que os suportes, demanda crescente higiene, mais trabalhosa para o dentista e laboratório.

Block; Kent; Finger (1990) descreveram o uso de implantes para estabilização de overdentures com diferentes tipos de attachments e avaliaram a retenção em

overdentures

mandibulares e maxilares. Pesquisaram

4

tipos de attachments: Barra

Dolder,

Barra Hader,

ASC 52

e magnetos. Noventa pacientes foram acompanhados por

56

meses. Concluíram que a barra-clip alcançou maior sucesso em

overdentures

mandibulares, sendo que a Barra

Dolder

combinada com clips

metálicos

promoveu maior

retenção

do que a Barra Hader e clips

plásticos.

Concluíram também

que

os magnetos

são

os menos

retentivos

e que dos 10 pacientes em

que

foram utilizados magnetos,

4

apresentaram

reação tecidual.

Naert

et al.

(1991)

pesquisaram

86

pacientes usando

overdentures

apoiadas em

173

implantes

osseointegrados,

situados na regido da

sinfise

na mandíbula, e analisaram a longevidade dos implantes

osseointegrados

e da

overdenture.

Foram utilizados sistemas de

retenção

a barra e magnetos.

Insucessos

com

experiências

utilizando os magnetos demonstraram que corrosão, perda

rápida

de

retenção

e desgaste extremo, foram as

razões

principais para cessar o seu uso. Uma razão para o sucesso dos resultados foi o

próprio

desenho da

overdenture

usando duas

fixações

com

conexões

paralelas. Das

71 overdentures

conectadas por barra,

5

precisaram de

manutenção. 0

conceito de barra envolve mais esforços do dentista e do técnico do que o uso de magnetos ou outros sistemas, porém, a

manutenção

à longo prazo do conceito de barra é restrito a

ativação

do clip de

retenção.

Nenhuma

reação

adversa ao tecido foi encontrada

quando

magnetos foram utilizados, e concluíram que implantes

osseointegrados

podem ser usados com baixa taxa de fracasso. Nenhuma falha ocorreu para

overdentures

conectadas por barra.

Donatsky (1993)

avaliou implantes

Branemark

com attachments esféricos retendo

overdentures

como alternativa de tratamento e

retenção

das

próteses

antigas dos pacientes com cristas atrofiadas. Vinte e cinco pacientes receberam

93

implantes com attachments esféricos.

0

período de observação

após

ativação dos implantes e

12

inserção das próteses foi de 18 meses. Os implantes alcançaram sucesso de 98% e o funcionamento das próteses ^{foi de} 100%. Não houve complicações periodontais, concluindo que os implantes Branemark associados a attachments esféricos pode ser uma alternativa de sucesso. Uma ilustração do sistema esférico pode ser vista na figura 1.

(FIG. 1).

aro

Figura 1- Sistema Esférico

Naert et al. (1994) realizaram uma pesquisa em 36 pacientes edentados onde foram instalados 2 implantes na Area da sinfise. Os 36 pacientes foram divididos em 3 grupos de acordo com o sistema de retenção. Grupo 1- Barra Dolder parafusada a 2 implantes; grupo 2- magnetos, e grupo 3- sistema esférico. A retenção da prótese foi registrada por meio de um dinamômetro. Durante o período de observação nenhuma falha foi encontrada entre os 72 implantes. 0 sistema de retenção equivalente ao grupo 1 teve maior capacidade de retenção. A menor força foi medida com o grupo 2. Maior número de consultas foram necessárias para corrigir ulcerações causadas pela prótese de falha independente do sistema de retenção, sendo que a barra mostrou-se mais retentiva e de manutenção mais simples quando magnetos ou o sistema esférico foi

usado. Concluíram que 2 implantes podem ser usados para reter uma overdenture na mandíbula com baixo índice de falha. As figuras 2 e 3 ilustram o sistema barra-clip.

(FIG. 2) (FIG. 3)

Figuras 2 e 3 — Sistema Barra- Clip.

Walton e Ruse (1995) analisaram e compararam a retenção de clipes metálicos (Figura 5) e plásticos (Figura 4) retendo overdentures e monitoraram as mudanças de superficie das barras e clipes. Um modelo de laboratório foi feito com 2 implantes análogos processados dentro de uma plataforma de resina acrílica. Duas overdentures foram feitas e retidas sobre o modelo com clipes metálicos ou plásticos. Cada modelo barra clipe foi sujeito b. 5500 ciclos de inserções e remoções simulando 3 anos de uso.

As diferenças de retenção entre clipes plásticos e metálicos foram significantes.

Nenhum clip fraturou ou perdeu-se durante o estudo, o que sugere que podem ser cargas funcionais ou parafuncionais e não repetidas remoções e inserções que causam problemas de retenção.

(FIG. 4) (FIG. 5)

Figura 4 — Clip Plástico Figura — Clip Metálico

14

Breeding; Smith; Schimitt (1996) pesquisaram a retenção de 1 e 2 clipes.

Vinte Barras Hader foram divididas em dois grupos. Dez barras com 1 clip plástico e 10 barras com 2 clipes plásticos. Cada clipe e barra foram colocados juntos como uma unidade na máquina de testes Instron. Uma carga de 2.5 Kg foi aplicada diretamente sobre a barra com uma velocidade de 120 ciclos por minuto que continuou em 48 horas por um total de 345,600 ciclos, simulando 1.75 anos de função intrabucal. 0 mais interessante achado nesta pesquisa foi a dramática diminuição da retenção que resultou da primeira remoção dos clipes na barra. Concluíram que o uso de 2 clipes promove maior retenção ao uso de 1 e que 1.75 anos de simulação da função não gerou uma perda significante na retenção do clip. Sugerem que o número máximo de clips devem ser inseridos e a prótese deveria ser colocada e removida da barra de 12 a 15 vezes antes da inserção até um nível de retenção que demonstra ser adequado para reter as próteses e que também seja confortável para o paciente quando remove sua prótese.

Labaig et al. (1997) estudaram o relacionamento fotoeldstico entre o desenho do attachment ^, distribuição de forças oclusais entre o abutment dental e a crista alveolar distal com o objetivo de desenvolver uma classificação para a seleção correta de attachments' para determinados casos clínicos. Utilizaram neste estudo 6 modelos com 2 caninos em cada um e com um sistema de retenção diferente em cada modelo que foram: coroa telescópica, sistema gaber, sistema barra clipe, magnetos e sistema RPI. 0 sistema barra clipe comportou-se como um real quebra de estresse e toda a carga aplicada na superficie oclusal das overdentures foi distribuída para a zona edéntula distal. Isto é compreensível considerando que o movimento de rotação é feito sobre uma barra cilíndrica. Com os magnetos a concentração de estresse perto dos caninos foi minima que poderia ser um compromisso para classificar este sistema

como quebra de estresse, porque este sistema

não

trabalha como real distribuidor de cargas.

0

estresse nas raizes foi causado exclusivamente pelas

superficies

planas do sistema que mantinham contato.

Petropoulos;

Smith;

Kousvelan (1997)

compararam a

retenção

e os períodos de

liberação

(tempo em

que

o attachment da base da

pr6trese

leva para se soltar do abutment do implante) dos

attachments

barra-clip da Nobel

Biocare

(NBC), Nobel

Biocare

Ball (NB), Zest Anchor

(ZA),

Zest Magnet

(ZM),

e

Sterngold

Era (SE), em um modelo de

overdenture

implanto-retida. Os

attachments

foram testados utilizando

2

implantes

Branemark

permanentemente instalados em um modelo de testes que foram acoplados em

máquinas Instron.

Forças de deslocamento foram aplicadas em duas

direções

simulando

função

vertical e obliqua. Oito testes foram feitos em

direções

com

3

amostras de cada

attachment.

Os períodos de

liberação

foram calculados usando o pico de carga e parada de carga. Os resultados mostraram

que

NBC

é

significativamente mais

retentivo quando

submetido A.

forças

verticais e obliquas.

0

segundo mais

retentivo

foi o SE, seguido do

ZA

e NB.

0 ZM

foi o menos

retentivo.

Para o

período

de

liberação,

os resultados mostraram que o NBC tem período de

liberação

mais

rápido

para

forças

verticais e obliquas.

0 ZM

tem o mais lento

quando

aplicadas. Pelos dados, os autores sugeriram que o NBC pode ser selecionado

quando

alto grau de

retenção

e

rápido

período de

liberação são

desejados.

0

segundo mais

retentivo

foi o SE e o menos

retentivo

foi o

ZM

e com o mais lento

período de liberação. Os autores sugerem que nos casos de

bruxismo,

onde

forças

laterais

são

excessivas, os magnetos liberam menos força aos implantes e possuem

período de

liberação

lento, o que poderia favorecer uma oportunidade para

que

os

magnetos recuperem a

própria função.

16

Engquist et al. (1988) realizaram uma pesquisa para tratamento de pacientes com overdentures suportadas por implantes. Participaram desta pesquisa 11 centros de estudos suíços. Avaliaram a qualidade e quantidade óssea para osseointegraçao, a opinião dos pacientes e sistemas de attachments. Os pacientes que apresentaram grande reabsorção óssea tiveram 78% de perda da fixação, 51% não osseointegraram, 81% dos pacientes relataram mais conforto e satisfação do que com as próteses anteriores. Com relação aos sistemas de retenção, os attachments isolados são mais acessíveis economicamente e mais facilmente usados em diferentes tipos de situação.

As próteses instaladas na mandíbula obtiveram sucesso de 99%.

Mericske-Stern (1998) definiu em seu artigo 3 indicações para overdentures implanto-retidas para pacientes idosos. Indicações estas para mandíbula edêntula e situações comprometidas. Afirmou que overdentures superiores possuem um índice de falha 20% maior em relação a overdentures inferiores, e que cargas e distribuição de forças ao redor de 2 implantes possuem grande sucesso. Comentou que o melhor mecanismo de retenção (attachment simples ou barra esplintada) possui controvérsias, e que forças tridimensionais atuantes com 2 implantes mandibulares, indicaram que a barra contribui para distribuir melhor as forças entre 2 implantes. Concluiu que a barra rígida esplintada para overdentures promove melhor estabilidade do que attachments isolados.

Bergendal; Engquist (1998) avaliaram o índice de sobrevida dos implantes, sua função, estética e prognóstico em overdentures mandibulares e maxilares usando 2 tipos de attachments com um número limitado de implantes. Utilizaram 49 pacientes com 2 implantes bilateralmente. Os dois sistemas foram barra sem extensão e sistema esférico, os quais foram acompanhados por 10 anos. 0 índice de sobrevida nos implantes maxilares foi de 75%. Nenhum implante mandibular foi perdido. A maior

condição negativa para a overdenture maxilar foi

o

braço de alavanca provocado tanto pelo sistema barra quanto para

o

sistema esférico, em implantes curtos

e

com qualidade óssea inferior. Neste estudo, a relação entre carga

e

osseintegração na

mandíbula é favorável

em ambos os sistemas.

0 conceito da instalação de implantes em maxilares edéntulos

é

considerado um tratamento bastante seguro em pacientes que estão insatisfeitos com suas próteses totais convencionais. A retenção da prótese

é

um fator importante para a satisfação do paciente. Setz et al. (1998) relataram uma pesquisa sobre attachments de alguns sistemas de implantes (31, IMZ, Nobel Biocare)

e

magnetos (Steco), para analisar a força retentiva, fadiga

e

compararar os resultados com outros estudos já realizados.

Os resultados demonstraram que

o

mais retentivo foi

o

sistema esférico (Ball Titanium Gold) que tem forças retentivas de 85N,

e

os mais fracos são os magnetos com força retentiva de 3N. Com relação A. fadiga, sabe-se que attachments para overdentures sobre implantes perdem a retenção depois de algum tempo

e

que

é

necessário substituir os clipes; contudo, comentaram que testes de fadiga não simulam as condições clinicas adequadamente.

Menicucci et al.(1998) analisaram a transmissão de cargas mastigatórias em overdentures mandibulares implanto-retidas. As forças reacionais na mucosa edéntula distal

e o

estresse no osso periimplantar foram comparadas em 2 sistemas de retenção:

sistema esférico

e

sistema barra-clip através de um modelo finito tridimensional. Uma carga de 35N induziu uma grande força de reação na mucosa edêntula quando a overdenture foi ancorada por sistema esférico do que com barra-clip. Estresse no osso periimplantar foi maior com barra-clip do que com sistema esférico.

Gallina et al. (2001) desenvolveram uma pesquisa, in vitro, para avaliar a retenção proporcionada por 1

e

2 clipes conectados a uma barra simulando a

18

capacidade retentiva de uma overdenture, com o objetivo de comparar a retenção proporcionada por 1 e 2 clipes, comparar também a média dos valores de resistência tração proporcionado por 1 e 2 clipes em cada 50 ensaios por corpo de prova. Para isso utilizaram 30 clipes e 20 barras cilíndricas em liga de ouro que foram divididos em 2 grupos. 0 primeiro, composto por 10 clipes e 10 barras e o segundo por 20 clipes e 10 barras. Os corpos de prova foram submetidos aos testes de resistência tração em 6000 trações. As barras sustentadas por 1 clipe obtiveram resultado de 7,47N e as barras sustentadas por 2 clipes 14,36N, verificando-se que a média para dois clipes foi superior. Na comparação de retenção para cada nível de tração, os resultados foram superiores nos corpos de prova com 2 clipes e que os mesmos mantiveram sua capacidade de retenção estável após 50 trações iniciais, enquanto que os corpos de prova compostos por 1 clipe, após as 50 trações iniciais continuaram perdendo a capacidade de retenção ao longo dos ensaios. Constataram também que os corpos de prova compostos por 2 clipes apresentaram diferença estatística nas 50 trações e nas seguintes não diferenciaram entre si. Os corpos de prova compostos por

1 clipe não apresentaram diferença estatística entre os diferentes níveis de tração.

Davis; Packer (2001) compararam as exigências de manutenção de sobredentaduras estabilizadas por implantes na mandíbula usando 3 mecanismos de retenção: esférico, magnetos e barras. Trinta e sete pessoas participaram deste estudo, os quais foram observados durante 3 anos. 0 mecanismo de retenção da barra exigiu consideravelmente menos manutenção que os outros grupos. A maior razão da exigência de manutenção do sistema esférico foi que parte do aperto da fixação esférica era claramente uma ligação fraca uma vez que soltou do contíguo em 18 ocasiões e fraturou em 5 ocasiões. Os autores utilizaram um dispositivo em 2 pacientes como uma peça única (contíguo e esfera) não havendo relato de fratura ou

afrouxamento. A

razão

principal para a manutenção dos magnetos foi a necessidade de substitui-los pela

corrosão e

perda de função.

Matsumoto et al. (2002) avaliaram as overdentures implanto-retidas

e

dento- suportadas. Segundo autores os sistemas de attachments mais utilizados são os sistemas de barra retendo clipes fixados na prótese, os sistemas esféricos

e

as

conexões

magnéticas. Destacaram que uma das vantagens das overdentures, está na freqüência de ajuste da prótese, incluindo reembasamento

e

substituição, que deve ser significativamente menor em overdentures fixadas por retenção magnética, sendo

é

uma alternativa efetiva para proporcionar conforto aos pacientes, principalmente nas situações clinicas de reduzido suporte periodontal. 0 sistema esférico confere retenção com amortecimento das forças não axiais (torque) nos dentes suporte em virtude do anel de borracha, além de diminuir

o

braço de alavanca em relação ao eixo de rotação da raiz, permitindo melhor distribuição de forças mastigatórias sobre raizes, pilares

e

rebordo alveolar.

Concluíram

que as overdentures elevam

o nível

de conforto

e

aceitação pelo paciente melhorando também a estabilidade da

prótese.

Karabuda et al. (2002) compararam a condição de saúde do tecido periimplantar dos implantes apoiados em sobredentaduras com 2 tipos de sistema:

sistema barra-clipe

e

sistema esférico, como também a satisfação do paciente com estes dois tipos de fixação.Trinta

e

seis pacientes receberam 94 implantes; 18 pacientes com fixação à barra

e

18 com fixação esférica em um estudo de 4 anos.

Observaram não haver nenhuma diferença significativa entre os 2 grupos com relação ao acúmulo de placa, tendência à sangramento dos tecidos

e

profundidade de sulco.

Citaram que as fixações esféricas acumularam menos placa

e

que os pacientes relataram mais satisfação com

o

tratamento que com suas próteses antigas, em ambas as fixações.

20

Walmslay (2002)

relatou o desenvolvimento de magnetos aplicados na Odontologia

(Figura 6). 0

principal material magnético utilizado hoje em dia é o magneto de terra rara boro de ferro

neomidio (NdFe-B),

e o cobalto

samario

(Sm-Co).

Podem ser de campo aberto ou fechado sendo que o de campo fechado é mais

retentivo.

A retenção magnética oferece mais vantagem porque ela serve para dissipar

forças

funcionais laterais. HA menos necessidade de paralelismo entre os implantes uma vez que a linha rígida de

inserção não

é

tão

critica. Existem

vários

estudos demonstrando a deficiente durabilidade dos magnetos, principalmente devido corrosão, seguida da perda de magnetismo. Atualmente para evitar

a corrosão, os magnetos

são encapsulados com aço inoxidável ou

titanio.

A corrosão pode ocorrer por quebra do material encapsulado. Os avanços

tecnológicos

exigem experimentos longo

prazo.

(FIG. 6)

Figura

6 — Siatema

magnético.

Bonachella

e Rossetti

(2002)

fizeram uma

aboradagem biomecanica

sobre os sistemas de

retenção:

barra-clip, sistema esférico e magnetos. Comentaram

que

o sistema barra-clip pode ser rígido, que não permite movimento e pode ser resiliente permitindo movimentos verticais, horizontais sendo a condição indicada para a maioria dos trabalhos

protéticos.

Nos mecanismos de

ação

de barra, na

posição

de repouso a barra deveria estar I

mm

de

distancia

do rebordo, que por

ação

do clip sobre a barra resultaria na

dissipação

de

forças

para os pilares laterais, gerando na

prótese

estabilidade e retenção. Os movimentos rotacionais dependem substancialmente da secção transversal da barra, e também do material que é confeccionado o clip (plástico ou metálico). 0 uso de espaçadores confere ao conjunto uma amplitude de movimento adequada, pois se não ocorre, há desgaste do clipe ou fratura deste. Já os clipes plásticos não necessitam de espaçador devido a sua grande capacidade de deformação e recuperação determinando maior simplicidade para o profissional. Comentaram que a secção da barra vem mudando desde o conceito de Dolder, sendo que as barras retangulares ou ovais vem sendo substituidas pelos formatos circulares ou fechadura.

Os movimentos sofridos por uma prótese convencional que geram seu deslocamento antero-posterior, os quais são destrutivos ao rebordo e podem acelerar a reabsorção dos processos alveolares, são prontamente inibidos pelo uso da barra e do clip. Os magnetos determinam excelente distribuição de forças sobre os implantes tendo como grande vantagem a incidência minima de forças axias oriundas das próteses em uso.

Este não impede os movimentos laterais sofridos pela prótese, determinando uma estabilidade incompleta para os rebordos reabsorvidos ou condições de assentamento da base da prótese.

Telles; Hollung; Castelucci (2003) comentaram que a escolha do tipo de sistema vai depender: do número e localizacão dos implantes, quantidade de suporte, qualidade óssea, custo e conveniência protética. Avaliaram 3 tipos de sistemas de retenção: barra-clip, sistema esférico e magnetos. A barra-clip, é um sistema que caracteriza um conceito de planejamento que objetiva priorizar a distribuição de cargas entre os implantes, o que seria conseguido pela unido rígida destes elementos pela barra. 0 sistema esférico está particularmente indicado nos casos em que a posição dos implantes restringir o uso das barras ou quando o paciente apresentar dificuldades para executar sua higiene bucal a contento. No sistema de magneto a

'7^?

retenção é obtida pela força magnética e deve-se dar preferência a dispositivos magnéticos de campo fechado, para evitar corrosão, pigmentos na base da prótese e tecidos bucais. Comparando a biomecânica dos 3 sistemas, comentaram que a rotação da overdenture e a direção axial das cargas que incidem sobre os implantes são apontadas como vantagens do sistema barra-clip. Além disso, uma conexão rígida entre os implantes permitiria a dissipação de forças por todo o conjunto, criando um sistema estável e ao mesmo tempo funcional, que induziria menos tensão aos implantes. Os sistemas magnéticos exercem menor carga aos implantes. Quanto a retenção, o sistema barra-clip e sistema esférico conferem retenção adequada e os magnetos são menos retentivos.

Tokuhisa; Mstsushita; Koyano (2003) compararam os padrões de estresse gerados em torno de implantes e os movimentos da prótese do tipo total entre 3 sistemas de retenção. Dois implantes foram ancorados em um modelo mandibular feito de resina e uma sobredentadura removível sob a qual todos os experimentos foram realizados. Uma força vertical foi aplicada para o primeiro molar esquerdo e gradualmente aumentou de 0 a 50N. 0 sistema esférico transferiu o menor estresse para ambos os implantes e produziu um impulso menor de curvatura do que a conexão barra-clip. Força vertical aplicada no sistema barra-clip criou padrão de estresse imediato de maior magnitude e concentração em ambos os implantes. Por este estudo, in vino, os autores sugeriram que o uso do sistema esférico poderia ser vantajoso para

"overdentures" implanto-retidas com relação ao estresse, melhorando e minimizando o movimento da dentadura.

Gonçalves et al. (2003) relataram um caso clinico indicando o sistema magneto para uma "overdenture" sobre raizes e colocação de apenas um implante. Concluíram

14

3 DISCUSSÃO

A utilização de implantes em

mandíbula

edêntula tem sido bem documentada na literatura com indices de 100% de sucesso, segundo Enqguist et al. (1988), Naert et al. (1991), Donatsky (1993), Mericske-Stern (1998), Petropoulos; ^Smith;

Kousvelari (1997), Mensor (1990).

Bergendal

e

Enqguist (1998) encontraram 100% de sucesso em overdentures mandibulares com número reduzido de implantes

e

não determinaram diferenças no

índice

de sobrevida dos implantes com relação aos sistemas de attachments utilizados que foram barra-clip

e

sistema esférico.

Bonachella

e

Rossetti (2002), Telles; Hollurg; Castelucci (2003) afirmam que os sistemas de retenção podem ser utilizados para melhorar a retenção, estabilidade das próteses totais além de aumentar a eficiência mastigatória associada a baixo custo

e

rapidez na confecção.

Segundo Petropoulos; Smith, Kousvelari (1997) os sistemas de retenção mais utilizados são

o

barra-clip, sistema esférico

e

os magnetos.

Existem muitas variáveis para a selecdo de qual sistema usar. A escolha do tipo de sistema depende, segundo Telles; Hollurg; Castelucci (2003) do número

e

posição dos implantes, quantidade de suporte (dado pelo

diâmetro e

comprimento dos implantes), qualidade óssea, altura necessária

e

custo.

0 sistema barra-clip

é

um dos mais utilizados, segundo Mensor (1990) em overdentures implanto-retidas. Mais do que uma forma de retenção, este tipo de dispositivo caracteriza um conceito de planejamento que objetiva priorizar a distribuição de cargas entre os elementos que suportam as próteses, no caso os implantes,

o

que seria conseguido com a unido

rígida

destes elementos pela barra.

Bonachela e

Rossetti

(2002)

relataram que do ponto de vista

biomecânico,

a

prótese

poderia

rotacionar

ao redor da barra, garantindo as

condições

de

retenção e

estabilidade, melhorando a capacidade

mastigatória e

preservando

o periodonto

envolvido.

Segundo Thayer

e

Caputo

(1977), Labaig

et al.

(1997), Enqguist (1988), Naert

et al.

(1994), Mericske-Stern (1998),

Telles;

Hollung; Castelucci (2002) o

sistema barra-clip contribui para distribuir melhor

forças

entre os implantes.

Menicucci

et

al.(1998)

comentaram que uma carga de

35N

induziu uma grande força de

reação

na mucosa

ed'éntula quando

a

overdenture

foi ancorada por sistema esférico do que com barra-clip. No entanto, um estudo recente realizado por

Tokuhisa;

Matsushita;

Koyano (2003)

revelou que

o

sistema esférico transferiu menos estresse para ambos os implantes, sugerindo ser este sistema mais vantajoso para

overdentures

implanto-retidas melhorando

e

minimizando

o

movimento da

prótese.

Segundo Davis

e

Parker

(2001) e Naert

et

al.(1994), o

mecanismo de

retenção

a barra exige consideravelmente menos

manutenção

que os outros grupos.

As barras podem ser classificadas de acordo com sua

secção

transversal

(Figura

7). Dolder (1961)

idealizou um sistema de

retenção

a barra com

secção

oval

unindo

2

raizes pra promover maior retenção as suas

próteses.

Segundo

Bonachella

et

al

(2002)

a

secção

transversal da barra, vem mudando desde

o

conceito de

Dolder,

sendo que as barras retangulares ou ovais vem sendo progressivamente

substituidas

pelos formatos circulares ou do tipo fechadura.

Setz

et al.

(1998)

relataram

que

os

resultados A. longo prazo com

overdentures

retidas por barras paralelas ou com forma

de Ora mostraram ter suficiente

retenção

por muitos anos.

(FIG.

7).

26

Figura

7 —

Formas de

secção

da barra.

Os sistemas de ancoragem esférica consistem basicamente de um

intermediário

com um encaixe esférico aparafusado sobre os implantes e uma

cápsula

ou

fesmea encorporada

na base da

prótese.

Segundo Telles;

Hollung; Castelucci (2002)

este tipo de encaixe permite movimentos verticais e

rotacionais

da

overdenture,

mas exige que os implantes estejam paralelos entre si para permitirem a

inserção

da

overdenture. Donatsky (1993) afirmou

que os implantes associados a attachments esféricos são uma alternativa de sucesso. Matsumoto et al.

(2002)

comentou

que

o sistema esférico, produz melhor

distribuição

de estresse sobre as cargas clinicas

quando

comparado A. sistemas rígidos. Davis e Parker

(2001)

afirmaram que

há

necessidade de maior

manutenção

deste tipo de sistema devido à fratura do parafuso ou afrouxamento do mesmo.

No sistema tipo Magnético, a

retenção

é obtida pela força magnética de pequenos ímãs feitos a partir de uma liga que possui alta energia magnética, alta

resistência

à desmagnetização e que promovem

retenção

de aproximadamente

550g.

Enqguist

et al.

(1988)

afirmaram que os sistemas isolados

(

esférico ou magnetos) são mais acessíveis economicamente e mais facilmente usados em diferentes

situações

clinicas.

Segundo

Gillings (1983),

a

retenção

por magnetismo tem um baixo potencial de trauma sobre

o

os dentes suporte, sendo que a força exercida no deslocamento

é

de aproximadamente

250g, não

promovendo

extrações

ao longo do tempo. As

forças

laterais

são

minimizadas, uma vez que

há

liberdade de

movimento

horizontal entre

o

dente suporte

e o

magneto. Isto

está

de acordo com

Petropoulos;

Smith;

Kousvelan (1997),

Telles;

Hollung; Castelucci (2003)

que concordam que os magnetos também induzem menos estresse aos implantes.

Labaig

et al.

(1997)

também confirmam estes dados pois, em seu estudo, a

concentração

de estresse proximo aos caninos (usando magnetos) foram

mínimas.

Gonçalves et al.

(2003) e

Matsumoto et al.

(2002)

concordam que os magnetos promovem maior conforto ao paciente.

Walmsley (2002)

confirmou

que

a

retenção

magnética oferece mais vantagem, pois ela dissipa

forças

funcionais laterais. Ha menos necessidade de paralelismo dos

contíguos

uma vez

que

a linha

rígida

de

inserção não e tão

critica. No entanto,

Bonachela e

Rossetti

(2002)

comentaram que os magnetos

não

impedem os movimentos laterais sofridos pela

prótese

determinando uma instabilidade ou

condições

de assentamento adequado da base da

prótese.

Bergendal e Enqguist (1998)

encontraram bons resultados para

attachments

isolados

e

para barras. A

relação

entre carga

e osseointegração

em

mandíbula

tem provado ser

favorável

em ambos os sistemas de

attachments. Karabuda

et al.

(2002)

também encontraram resultados

favoráveis

para ambos os sistemas: esférico

e

barras

quando

compararam a

condição

de

saúde periimplantar

dos implantes.

Com

relação

a

retentividade, Petropoulos;

Smith;

Kousvelari (1997)

revelaram

que o

sistema barra-clip atingiu uma capacidade retentiva superior

quando

comparado

ao sistema esférico

e

aos magnetos. Isto

está

de acordo com

Naert

et al.

(1991, 1994) e Mericske-Stern (1998). Afirmaram

que este além de ser

o

mais

retentivo,

necessitou

28

de menor tempo de liberação em relação aos outros sistemas para separar-se da barra nas condições de forças obliquas. Isto pode ser atribuído ao design e composição do material, o que também está de acordo com Naert et al. (1994). Este dado é importante, porque as forças obliquas são mais nocivas para os implantes. No entanto, Setz et al. (1998) observaram que o sistema esférico foi mais retentivo quando comparado à ban-a-clip e magnetos. Breeding; Smith; Schmitt (1996) comentaram que a retenção do sistema ban -a-clip depende da resistência da porção inferior do clip para se lançar sobre a altura do contorno ^{da barra.}

Petropoulos; Smith; Kousvelari (1997) afirmaram que o sistema magnético é o menos retentivo dos sistemas. Block; Kent; Finjer (1990), Naert et al (1991, 1994), Setz et al.(1998), também concordam com este dado. Encontraram o mais lento período de liberação para os magnetos, ou seja, tempo que o attachment da base da prótese leva para se soltar do abutment no implante durante a função, o que poderia ser interessante, segundo Petropoulos; Smith; Kousvelari nos casos de bruxismo, onde há forças laterais excessivas, pois favorece uma oportunidade para que os magnetos recuperem a própria posição. Mensor (1990) relatou que os magnetos providenciam uma carga constante, ou fator de retenção, ao passo que as conexões mecânicas gradualmente perdem sua retenção através do uso.

Movimentos entre o clip e a barra diante de atividade funcional e parafuncional, colocação e remoção da prótese podem resultar em perda da retenção.

Esta diminuição pode ser própria do desgaste do clip, deformação plástica ou combinação destes.

Breeding; Smith; Schmitt (1996) em estudos realizados, in vivo, observaram que os movimentos funcionais simulados neste estudo não produziram desgaste na superficie da ban-a ou clip e deformação plástica dos clips ocorreram. Já no estudo de

Walton e Ruse

(1995),

grandes desgastes foram observados na barra de liga áurea

quando

clips

metálicos são

usados e podem ter sido o fator da perda de

retenção

nesta

combinação.

Block; Kent;

Fenji (1990)

relataram que a maior desvantagem da

combinação

barra Hader com clips

plásticos

é a

rápida

perda de

retenção

resultante do desgaste do material

plástico

do clip.

Com

relação

a fadiga, sabe-se que

attachments

para

overdentures

sobre implantes perdem a

retenção

depois de algum tempo.

Setz

et al.

(1998)

observaram

que

a redução de

20%

a

70%

nos valores obtidos da média,

3000 trações

para cada

acessório,

o que corresponde a

simulação

de

2

anos de uso clinico. Walton e Ruse

(1995)

encontraram perda de

retenção

na ordem de

15% após 5500

ciclos e Breeding;

Smith; Schmitt

(1996)

encontraram valores de

43%

para uso de

1

clip e

60%

para

2

clipes.

0

mais importante deste estudo foi o

dramático

decréscimo de

retenção após 12

testes de

tração,

recomendando inclusive que a

prótese

deveria ser colocada e removida da barra de

12

a

15

vezes antes da

inserção

para depois em consulta com o paciente, os clips possam ser removidos até um nível de

retenção

que demonstra ser adequado para reter as

próteses

e que também é confortável para o paciente.

Com

relação

ao

número

de clips, Breeding; Smith; Schmitt

(1996)

indicaram que a

utilização

de

2

clips é mais retentiva que

1

clip.

Gallina

et al.

(2001) confirmaram

os mesmos resultados. Walton e Ruse

(1995)

comparam os clips

plásticos

e

metálicos

e concluíram que a força de

retenção

entre os dois é semelhante, discordando de Block; Kent;

Fenji (1990)

que afirmaram que a barra

Dolder

combinada com clips

metálicos

possui maior

retenção

que a barra Hader e clips

plásticos.

Gillings (1981)

e

Naert

et al.

(1991) não

encontraram

reação tecidual

aos

magnetos.

Já

Block; Kent;

Fenji (1990)

em seu trabalho com

10

pacientes que usaram

30

próteses retidas por magnetos, 4 resultaram em reação tecidual. Naert et al. (1991) relataram que os magnetos sofrem

corrosão,

perda de retenção, desgaste

e

indicaram

o

cessar de seu uso. Mensor (1990) também confirmou que os magnetos apresentam desgaste

e corrosão e

que a retentividade pode ser perdida por causa da corrosão.

Davis

e

Parker (2001) também confirmaram que a razão principal para a manutenção dos magnetos foi a necessidade de substitui-los pela corrosão ou perda da função. Walmsley (2002) comentou que a deficiente durabilidade dos magnetos se dá principalmente devido à

corrosão,

seguida da perda de magnetismo.

4 CONCLUSÃO

De acordo com a literatura, conclui-se

que:.

1) 0

sistema barra-clip

e o

sistema esférico promovem

retenção adequada,

porém,

o

sistema esférico exige maior

manutenção

que

o

barra-clip

e

há necessidade de paralelismo entre os implantes.

2) 0

sistema magnético

é o

menos

retentivo

dos sistemas, devido ao problema de

corrosão e

perde

retentividade

com

o

passar do tempo.

3) Os sistemas barra-clip

e

os magnetos distribuem melhor as

forças

através dos implantes, porém,

o

sistema magnético oferece pouca

retentividade.

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