DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA

(1)

Prefeitura Municipal de Porto Alegre

Secretaria Municipal da Saúde Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde - CGVS

COORDENADORIA GERAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE - Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis - EVDT

Prefeitura Municipal de PORTO ALEGRE

Secretaria Municipal de Saúde

Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde / CGVS

Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis (EVDT)

DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA

EVDT/CGVS/SMS/PMPA

DEZ/2017

(2)

SITUAÇÃO

EPIDEMIOLÓGICA

DENGUE

ZIKA

CHIKUNGUNYA

(3)

ESTIMATIVAS GLOBAIS

Estimativa anual: cerca de 96 milhões de

infecções por dengue

500.000 com dengue grave: 2,5% com óbito

2,5 bilhões de pessoas vivam em países

endêmicos

3,9 bilhões em risco de infecção (128 países) –

metade da população mundial

(4)

2017 – Global

Até SE 11: região das Américas: 50.172 casos de

dengue (redução em comparação com 2016)

Burkina Faso: epidemia de dengue: SE 31/2017, com

3 subtipos diferentes

Costa do Marfim: junho/2017

Sri Lanka: agosto/2017

Zika: comprovada transmissão sexual em Miami:

importado do México

Até 27/11:

2.742 casos de zika: 1.628 em gestantes

(5)

(6)

BRASIL – DENGUE

2016 (SE 52): 1.483.623 casos prováveis*

2017 até 30/9 (SE 39): 227.793 casos prováveis

Incidência de 110,5 casos/100 mil hab

NE

campeão em casos prováveis: 81.959 – 36%

RS:

última posição: 3147 casos prováveis – 1,4%

2.090 casos de dengue com sinais de alarme (8.685 em

2016, mesmo período)

212 casos de dengue grave (893 em 2016, = período)

105 óbitos (686 em 2016, mesmo período)

(BRASIL, 2017a)

*Considerando que em áreas endêmicas não é realizado o diagnóstico

laboratorial em todos os casos notificados, o MS utiliza o termo “caso provável”

para os casos notificados, excluindo-se os descartados por diagnóstico

laboratorial negativo, com coleta oportuna, ou diagnóstico diferencial.

(7)

Casos prováveis de dengue, por semana epidemiológica de

início de sintomas, Brasil, 2015, 2016 e 2017 (até SE 39).

(8)

Dengue RS – 2017 até SE 48

Ano com menor número de casos confirmados:

22 –

2 autóctones

(Santana do Livramento e São

Gabriel)

47 ainda em investigação

1.428 casos suspeitos: redução de 82% em

relação ao mesmo período de 2016

(9)

Comparativo dos casos de dengue segundo classificação, RS, 2010 a

2017 (até SE 48 – dados sujeitos à alteração)

(10)

Porto Alegre – Dengue (até SE 48)

Residentes em POA confirmados:

2017: 02 homens – 20 a 29 anos e 50 a 59

anos

2016: 355

Autóctones:

2017: zero

2016: 301

Indonésia e Recife

(11)

Casos Notificados para Dengue por SE de início de sintomas, Porto

Alegre, 2013-2017 (incluindo moradores de fora de POA)

FONTE: Sinan online

*

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180 S

E

0

1 S

E

0

4 S

E

0

7 S

E

1

0 S

E

1

3 S

E

1

6 S

E

1

9 S

E

2

2 S

E

2

5 S

E

2

8 S

E

3

1 S

E

3

4 S

E

3

7 S

E

4

0 S

E

4

3 S

E

4

6 S

E

4

9 S

E

5

2 N

d

e

C

a

s

o

s

ANO 2013

ANO 2014

ANO 2015

ANO 2016

ANO 2017

*Até SE 48

*

171

15

42

(12)

Casos confirmados de Dengue em residentes em POA por SE de

início de sintomas, Porto Alegre, 2013-2017

FONTE: Sinan online

0

5

10

15

20

25

30

35

40 S

E

0

1 S

E

0

4 S

E

0

7 S

E

1

0 S

E

1

3 S

E

1

6 S

E

1

9 S

E

2

2 S

E

2

5 S

E

2

8 S

E

3

1 S

E

3

4 S

E

3

7 S

E

4

0 S

E

4

3 S

E

4

6 S

E

4

9 S

E

5

2 N

d

e

C

a

s

o

s

Ano 2013

Ano 2014

Ano 2015

Ano 2016

Ano 2017

*

*Até SE 48

38

(13)

BRASIL - CHIKUNGUNYA

2016 (SE 52): 277.882 casos prováveis

(20.901 em

2015)

2017 (SE 39): 180.430 casos prováveis

Incidência: 87,6 casos/100mil hab

NE

com maior número de casos prováveis: 76,6%

RS: 296 casos prováveis – 0,2%

Óbitos: 123 confirmados (207 em 2016, mesmo

(14)

Casos prováveis de febre de chikungunya, por semana

epidemiológica de início de sintomas, Brasil, 2015, 2016 e 2017 (até

SE 39).

(15)

BRASIL – ZIKA

2016 (SE 52): 216.207 casos prováveis

2017 (SE 38): 16.608 casos prováveis

Incidência de 8,1 casos/100 mil hab

Nenhum óbito (2016: 8, em todo o ano)

(16)

Casos prováveis de febre pelo vírus zika, por semana

epidemiológica de início dos sintomas, Brasil, 2016 e 2017 (até SE

38).

(17)

Rio Grande do Sul

CHIKUNGUNYA

2017 (SE 48): 18 casos confirmados importados (73

em 2016)

Óbitos: zero (zero 2016)

ZIKA

2017 (SE 48): 2 importados, moradores em POA (85

(18)

Porto Alegre – CHIKV (até SE 48)

Residentes em POA confirmados:

2017: 7

2016: 30

Autóctones:

2017: zero

2016: zero

Importados 2017: 3 Fortaleza,

Marabá (PA), Boa Vista, Rio de

Janeiro, Caucaia (CE)

(19)

N

d

e

c

a

s

o

s

* Até SE 42

Casos confirmados de Chikungunya em residentes em POA por

SE de início de sintomas, Porto Alegre, 2016-2017.

FONTE: Sinan net e Sinan online

0

1

2

3

4

5

6 S

E

0

1 S

E

0

4 S

E

0

7 S

E

1

0 S

E

1

3 S

E

1

6 S

E

1

9 S

E

2

2 S

E

2

5 S

E

2

8 S

E

3

1 S

E

3

4 S

E

3

7 S

E

4

0 S

E

4

3 S

E

4

6 S

E

4

9 S

E

5

2 2016

2017

*

_*

_{Até SE 48}

(20)

Porto Alegre – Zika (até SE 48)

Residentes em POA confirmados:

2017: 2

2016: 28

Autóctones:

2017: zero

2016: 14

Importados:

2017: Cuba

2016: Rio de Janeiro, Fortaleza (CE), Bonito (MS),

(21)

0

1

2

3

4

5

6

7 S

E

0

1 S

E

0

3 S

E

0

5 S

E

0

7 S

E

0

9 S

E

1

1 S

E

1

3 S

E

1

5 S

E

1

7 S

E

1

9 S

E

2

1 S

E

2

3 S

E

2

5 S

E

2

7 S

E

2

9 S

E

3

1 S

E

3

3 S

E

3

5 S

E

3

7 S

E

3

9 S

E

4

1 S

E

4

3 S

E

4

5 S

E

4

7 S

E

4

9 S

E

5

1 S

E

5

3 Semanas Epidemiológicas

N

d

e

c

a

s

o

s

2016

2017

Casos confirmados de zika vírus em residentes em POA, por

SE de início de sintomas, Porto Alegre, 2016-2017.

FONTE: Sinan net

(22)

Agente Etiológico: arbovírus do gênero Flavivírus, família

Flaviviridae:

sorotipos 1, 2, 3, 4

Vetores: mosquitos do gênero Aedes

Aedes aegypti

Aedes albopictus: transmissor

do Dengue em países da Ásia.

No Brasil ainda não é

transmissor, mas está

presente em diversos

municípios

DENGUE:

problema de saúde pública global

(23)

DENGUE

=

Transmissão: homem – Aedes – homem

fêmea

infectada

fêmea

infectada

homem não

infectado

fêmea não

infectada

homem

suscetível

homem

infectado

homem

infectado

=

Incubação: 4 a 10 dias (média: 5 a 6)

(24)

DENGUE

Suscetibilidade universal

Imunidade permanente para um mesmo sorotipo

Imunidade cruzada: 2 a 3 meses

Crianças, idosos, comorbidades: maior propensão à

dengue grave

Infecção heterotípica secundária: fator de risco para

dengue grave

Infecção primária em bebês nascidos de mães

imunes: risco para dengue grave

Coinfecção com outras arboviroses não parece

(25)

CASO SUSPEITO - DENGUE

“(...) resida em área onde se registram casos de dengue, ou

(...) viajado nos últimos 14 dias para área (…) de transmissão

de dengue (ou (…) Ae. Egypti).

Deve

apresentar febre,

usualmente entre 2 e 7 dias,

e

duas ou mais das seguintes

manifestações:”

Náusea e/ou vômito

Exantema

Mialgia e/ou artralgia

_Petéquias

Cefaléia com dor retro-orbital

Prova do laço positiva

Leucopenia

(26)

DENGUE - apresentação e manifestações

clínicas

Sistêmica e dinâmica – avaliar e reavaliar

Oligossintomática a grave

Pode haver três fases:

Febril

Crítica:

atentar aos sinais de alarme

Recuperação

(27)

Fase febril

Sinais clássicos da definição de caso suspeito

Exantema: 50% dos casos: máculo-papular (não

exclusivamente): face, tronco e membros,

aditivamente, incluindo palmas das mãos e plantas

dos pés, com ou sem prurido, comumente no

desaparecimento da febre

Anorexia e diarreia podem estar presentes

A maioria dos casos tem melhora do estado geral

ao final dessa fase

(BRASIL, 2017)

(28)

Fase crítica

Alguns pacientes

Sinais de alarme: evolução para dengue grave

Dor abdominal intensa e contínua

Vômitos persistentes

Derrames cavitários

Hipotensão postural e/ou lipotimia

Hepatomegalia dolorosa

Sangramento de mucosa

Aumento súbito e progressivo do hematócrito

(> 10% do normal)

Caso suspeito: um ou mais dos sinais acima, na

defervescência

(29)

Dengue grave

Sangramento grave,

disfunção grave de órgãos ou

extravasamento grave de plasma

Choque: perda crítica de plasma:

entre 4º – 5º dia, no intervalo de 3 a 7 dias de doença

Caso suspeito: uma ou mais:

taquicardia, extremidades frias

e tempo de enchimento capilar >= 3seg, pulso débil ou

indetectável, pressão diferencial convergente <= 20mmHg,

hipotensão arterial fase tardia, acúmulo de líquidos com

insuficiência respiratória

(30)

ESTADIAMENTO

(BRASIL, 2017, RS 2017)

GRUPO A:

ambulatorial

GRUPO B:

leitos de observação: exames e

reavaliação

GRUPO C:

hospital.

MAS: primeiro atendimento

MAS:

em qualquer unidade de saúde, independente do

nível de complexidade: hidratação venosa rápida,

inclusive na transferência para referência

GRUPO D:

UTI, preferencialmente

(31)

(32)

CRIANÇAS

Caso suspeito: toda criança proveniente de (ou

residente em) área com transmissão de dengue, com

quadro febril agudo

, usualmente entre 2 e 7 dias, e

sem

foco de infecção aparente;

Pode ser assintomática ou como síndrome febril clássica

viral

Considerar critérios epidemiológicos

Menores de 2 anos: pode haver choro persistente,

astenia e irritabilidade

Quadro grave pode ser a 1ª manifestação

Agravamento mais súbito

(33)

GESTANTES

DENGUE

De acordo com estadiamento clínico

Observar, independente da gravidade

Concepto: risco de aborto e baixo peso ao

nascer

Sangramento

gestacional, qualquer período:

(34)

GESTANTES – Chikv e Zika

CHIKUNGUNYA:

Raros relatos de abortamento espontâneo

Não há evidências de efeitos teratogênicos

MAS: intraparto, se virêmica: pode transmitir ao RN e

causar infecção grave

Não transmitido pelo aleitamento materno

ZIKA: a partir da suspeita, devem ser acompanhadas

cfe protocolos vigentes do MS. Pode causar óbito

fetal, aborto espontâneo, malformações congênitas

(35)

DENGUE

Vacina: Dengvaxia® (Sanofi): privada, 4 sorotipos,

vírus atenuado, 3 X 0,5ml (6/6 meses), 9 a 45 ou a

60 anos

áreas de baixa transmissibilidade, indicação

questionada: modelos matemáticos (teoria): pode

aumentar a ocorrência de dengue grave ( população

não teve contato com vírus – vacina seria o 1º)

OMS: para populações com soroprevalência >70%

(contra-indica <50%)

(36)

CHIKUNGUNYA

(37)

VÍRUS CHIKUNGUNYA

Gênero Alphavirus; família Togaviridae

Isolado pela 1ª vez durante epidemia ocorrida na

Tanzânia em 1952

2013: primeiros casos autóctones das Américas,

na ilha de Saint Martin, no Caribe

(38)

ASPECTOS GERAIS DA DOENÇA

Febre de início agudo e poliartralgia grave

A infecção assintomática é rara

Incubação: média de 3 a 7 dias, de 1 a 12 dias

Viremia no ser humano dura em média 10 dias,

iniciando 2 dias antes dos sintomas

Frequentemente

ocorrem grandes epidemias

com altas taxas de ataque

(39)

Caso suspeito - chikungunya

Febre de início súbito > 38,5%

e

artralgia

ou

artrite intensa de início agudo,

não

explicado por

outras condições, sendo residente ou tendo

visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até 14

dias antes dos sintomas

(40)

(41)

Febre alta de início súbito e intensa artralgia

Após 7 a 10 dias o quadro agudo regride

Poliartralgia: frequentemente grave e debilitante,

envolvendo múltiplas articulações – simétricas e

bilaterais – mais comuns em mãos e pés

Dor nas costas

Cefaleia

Fadiga

Podem ocorrer edemas articulares, associados à

tenossinovite

Pode haver incapacidade para tarefas diárias devido à

dor, sensibilidade, inflamação e rigidez

(42)

(43)

(44)

Fase subaguda - chikungunya

Febre desaparece, pode recorrer

Permanecem ou mesmo se agravam as

artralgias

(45)

Fase crônica - chikungunya

Permanência de sintomas por mais de 3 meses

Dor articular, músculo-esquelética, neuropática

Pode acometer mais da metade dos casos

Fatores de risco:

Idade > 45 anos

Sexo feminino

Desordem articular preexistente

Maior intensidade de dor na fase aguda

(46)

Formas atípicas - chikungunya

Sem febre ou dor articular

Algumas apresentações:

Meningoencefalites, encefalopatias

SGB

, síndromes cerebelares, neuropatias, neurites ópticas

Miocardite, pericardite

Nefrites e IRA

Discrasia sanguínea

Maior risco de evoluir para formas graves e óbito

Manifestações neurológicas costumam ser graves, apesar de

menos comuns. Podem aparecer muito tempo após a

(47)

ZIKA VÍRUS

Flavivírus, família Flaviviridae

1952: Uganda e Tanzânia

2015: Américas

Incubação estimada intrínseca: 2 a 7 dias

Transmissão também

sexual

e vertical

Imunidade ainda desconhecida

(48)

Manifestações clínicas – Zika vírus

Pode ser assintomática

Manifestações variáveis: brandas e autolimitadas a

complicações neurológicas (

encefalites, mielites, SGB e

meningoencefalites)

e malformações congênitas

Exantema maculopapular pruriginoso

Febre, em geral baixa

Artralgia/poliartralgia, com ou sem edema

Conjuntivite não purulenta

Cefaleia

Mialgia

Caso suspeito: exantema

+ dois ou mais

(49)

*Pode haver risco de morte nos casos com SGB ou para cças com malformações congênitas graves.

Sinais e sintomas

_DENGUE

_ZIKA

CHIKUNGUNYA

Febre

Duração

Alta (>38ºC)

4-7 dias

Sem ou sub

(<=38º)

1-2 dias

Alta (>38º)

2-3 dias

Rush cutâneo

Frequência

A partir do 4º dia

30 a 50%

1º ou 2º dia

90 a 100%

Entre 2º e 5º dia

50%

Mialgia (frequência)

+++

++

+

Artralgia (frequência)

+

++

+++

Intensidade da dor articular

Leve

Leve/moderada

Moderada/intensa

Edema da articulação

Raro

Frequente e leve

Frequente,

moderado a intenso

Conjuntivite

Raro

50 a 90%

30%

Cefaleia

+++

++

Hipertrofia ganglionar

+

+++

++

Discrasia hemorrágica

++

Ausente

+

Risco de morte

+++

+*

++

Acometimento neurológico

+

+++

++

Leucopenia

+++

Linfopenia

Incomum

Incomun

Frequente

Trombocitopenia

+++

Ausente (raro)

++

(50)

Tratamento

(BRASIL, 2017)

Não dar AAS, nem AINE -

evitar esteroides na f. aguda de chikv

Anti-histamínicos se prurido intenso (zika)

Hidratação adequada! – conforme estadiamento

Reconhecimento precoce dos sinais de alarme

Extravasamento plasmático: correção rápida com infusão

de fluidos

Unidade adequada para atendimento: fluxogramas de

estadiamento

(51)

CARTÃO DE ACOMPANHAMENTO

-CASOS SUSPEITOS DE DENGUE

(52)

(53)

Mais informações sobre tratamento das

arboviroses

Guia de manejo da infecção pelo zika vírus –

Sociedade Brasileira de Infectologia

Dengue, diagnóstico e manejo clínico (MS)

Manejo clínico de arboviroses – OPS

Dengue: guideline para cuidado ao paciente na

região das Américas (OMS e OPAS,2016)

Ressalva: poderão haver alterações futuras:

(54)

Anamnese e exame físico detalhado

– manifestações

sutis

Uso de repelente na suspeita –

seguir orientação dos

fabricantes

Hidratação, conforme estadiamento

Atenção aos sinais de alarme –

orientação ao doente

Recomendar

retorno

ao serviço de saúde de

imediato se sentir formigamento em membros (SGB

– zika/chikv)

Avaliar e reavaliar – sempre poderá ser dengue!

Notificar

Recomendações comuns às três

doenças

(55)

Profissional de saúde que atender caso suspeito de

Dengue, Chikungunya ou Zika deve NOTIFICAR

IMEDIATAMENTE (com paciente presente) para a

EVDT: 3289.2472/2471 ou plantão epidemiológico

24 horas

NOTIFICAÇÃO

medidas de controle ambiental de forma

oportuna

tratativas para coleta de amostras em tempo

oportuno (cronologia de sintomas)

(56)

Informações complementares e observações da

ficha Sinan:

essenciais para adequado controle ambiental

(57)

FLUXO/PROCESSO DE TRABALHO

1. Ao receber a notificação, EVDT dispara e-mail “padrão” para

UBS de referência, grupo “dengue da GD” e Equipe de

Roedores e Vetores, informando caso suspeito, solicitando

acompanhamento do caso para coleta em tempo oportuno e

para diagnóstico diferencial

2. Pedido para coleta: formulário “Exames e Procedimentos”:

sorologia para dengue – 3 laboratórios de referência

3. EVDT recolhe amostra e leva ao LACEN

4. EVDT monitora laudos e encaminha ao paciente por e-mail

(ou à UBS; hospitais pegam diretamente no GAL)

(58)

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Exatidão na data de primeiros sintomas: essencial

para amostra ser oportuna e garantir análise

adequada e fidedignidade do resultado

AGRAVO

Sangue (soro)

DENGUE

NS1

Até 5º dia

IgM a partir do 7º dia (ideal:

10º)

Zika: em gestantes

ZIKA

PCR

CHIKUNGUNYA

PCR

(59)

Obrigada

!

(60)

BRASIL. Ministério da Saúde. CGDES. Guia de Vigilância em Saúde. V. 2. 1 ed. Brasília, 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Monitoramento dos

casos de dengue, febre de chikungunya e febre pelo vírus Zika até a semana epidemiológica 39, 2017a.

CÓRDOBA. Servicio de Infectologia Hospital de Misericordia. Reporte Epidemiológico de Córdoba. N. 1.987,

8/11/2017.

CÓRDOBA. Servicio de Infectologia Hospital de Misericordia. Reporte Epidemiológico de Córdoba. N. 1.998,

2/12/2017a.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue Vaccine: WHO position paper – July, 2016. Weekly epidemiological

record. N. 30, 2016, 91, p. 349-364.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue and several dengue. Disponível em:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

Acesso em 10 de dezembro de 2017.

RIO GRANDE DO SUL. Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Informativo Epidemiológico Dengue,

Chikungunya e Zika vírus. Semana Epidemiológica 48. Dezembro, 2017.

RIO GRANDE DO SUL. Secretaria Estadual de Saúde. Universidade Federal. Guia de enfrentamento ao Aedes

Egypti: orientações para profissionais da Atenção Primária à Saúde do Rio Grande do Sul. SES RS. UFRGS.

TelessaúdeRS. Porto Alegre: UFRGS, 2017a.