Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Programa de Pós-Graduação
Stricto Sensu
em Gerontologia
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA TERAPIA DE REPOSIÇÃO
HORMONAL COM ESTRADIOL TRANSDÉRMICO,
PROGESTERONA ORAL E ATIVIDADE FÍSICA NO SONO,
HUMOR E SEXUALIDADE EM MULHERES
APÓS A MENOPAUSA
Brasília - DF
2014
GIORDANNE GUIMARÃES FREITAS
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL COM ESTRADIOL TRANSDÉRMICO, PROGESTERONA ORAL E ATIVIDADE FÍSICA
NO SONO, HUMOR E SEXUALIDADE EM MULHERES APÓS A MENOPAUSA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília como requisito para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.
Orientadora: Profª. Dra. Karla Helena Coelho Vilaça
7,5cm
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB F866a Freitas, Giordanne Guimarães.
Avaliação dos efeitos da terapia de reposição hormonal com estradiol transdérmico, progesterona oral e atividade física no sono, humor e sexualidade em mulheres após a menopausa. / Giordanne Guimarães Freitas – 2014.
71 f.; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2014. Orientação: Profa. Dra. Karla Helena Coelho Vilaça
1. Gerontologia. 2. Menopausa. 3. Hormonioterapia. 4. Progesterona. 5. Exercícios físicos. 5. Fisiologia. I. Vilaça, Karla Helena Coelho, orient. II. Título.
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela minha vida, pelos momentos felizes e por me dar forças para enfrentar os períodos mais difíceis.
Em especial aos Professores Dra. Karla Helena Coelho Vilaça e Dr. Adriano Bueno Tavares, pelos seus conhecimentos, pelo incentivo, dedicação, paciência e ajuda.
À Valéria Mourão Morais, Arlete Cristina Dantas Ruiz e Giancarllo Vasconcelos que muito me ajudaram na realização desta pesquisa.
RESUMO
FREITAS, Giordanne Guimarães. Avaliação dos efeitos da terapia de reposição hormonal com estradiol transdérmico, progesterona oral e atividade física no sono, humor e sexualidade em mulheres após a menopausa. 2014. 71 folhas. Mestrado em Gerontologia – Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2014.
Objetivo: Verificar o efeito da terapia de reposição hormonal com estradiol transdérmico, progesterona oral e atividade física no sono, humor e sexualidade de mulheres no período pós-menopausa.
Delineamento: Foi realizado ensaio clínico com a participação de mulheres no período pós-menopausa , divididas em 2 grupos, sendo que 30 mulheres receberam tratamento com estradiol transdérmico a 1,5 mg/dia e progesterona natural micronizada 100 mg/dia, além de orientação para a prática de caminhada por 30 minutos, 3 vezes por semana (grupo TRH+Cam). O outro grupo foi composto por 30 mulheres que praticaram caminhada 3 vezes por semana, durante 30 minutos por dia (Grupo Cam). A amostra foi avaliada pré e pós intervenção nas seguintes variáveis: humor pelo questionário de Beck, sono pelo inventário do sono de Pittsburgh e sexualidade pelo instrumento Female Sexual Function Index (FSFI). Resultados: O grupo TRH+Cam apresentou melhora significativa (p<0,01) no humor (média pré-intervenção 19,4 ± 9,7 e média pós-intervenção 4,8 ± 3,9), na qualidade do sono (média intervenção 13 ± 3,9 e média pós-intervenção 4,0 ± 2,1) e na sexualidade (média pré-intervenção 17,6 ± 5,1 e média pós-pré-intervenção 28,7 ± 4,1). O grupo Cam não apresentou melhora em nenhum dos parâmetros avaliados.
Conclusão: o uso de estradiol transdérmico, progesterona e atividade física se mostraram efetivos na melhora da sexualidade, qualidade do sono e humor em mulheres no período pós-menopausa, enquanto a prática de caminhada isolada não se mostrou efetiva em melhorar tais parâmetros.
ABSTRACT
Objective: To investigate the effect of hormone replacement therapy with transdermal estradiol, progesterone oral and physical activity in sleep, mood and sexuality in postmenopausal women.
Design: Study design clinical trial was conducted with the participation of women in the postmenopausal period, divided into 2 groups, and 30 women were treated with transdermal estradiol 1.5 mg / day and natural micronized progesterone 100 mg / day , as well as advising to the practice of walking for 30 minutes 3 times a week (group HRT + Cam ) . In another group, 30 women were instructed to go hiking only 3 times a week, 30 minutes a day (Group Cam ). The sample pre and post intervention was evaluated in the following variables: mood of the Beck questionnaire, sleep by the Pittsburgh Sleep inventory and sexuality instrument by Female Sexual Function Index ( FSFI ).
Results: Cam + TRH group showed significant improvement ( p < 0.01 ) in all analyzed aspects ( mood , sleep quality and sexuality ). The Cam group showed no improvement in any of the evaluated parameters.
Conclusion: The use of transdermal estradiol, progesterone, and physical activity was effective in the improvement of sexuality, sleep quality and mood in postmenopausal women in the period, while the practice of walking alone was not effective in improving these parameters.
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1: Escores dos domínios do Female Sexual Function Index (FSFI). Tabela 2:Características demográficas das participantes do estudo.
Tabela 3: Comparação dos resultados entre os dois grupos, pré e pós-intervenção.
Tabela 4: Resultados pré e pós-intervenção no grupo que recebeu Terapia de Reposição Hormonal e realizou caminhada (TRH+Cam).
LISTA DE ABREVIATURAS
FSFI – Female Sexual Function Index GABA – ácido gama-aminobutírico GH – hormônio do crescimento HDL: lipoproteína de alta densidade ICAM – molécula de adesão intercelular IGF1 – fator de crescimento insulina símile LDL – lipoproteína de baixa densidade OPG - osteoprotegerina
PAI-1 – inibidor do ativador do plasminogênio REM – Rapid Eye Moviment
TCLE – termo de consentimento livre e esclarecido TRHE – terapia de reposição hormonal estrogênica VCM – molécula de adesão vascular
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 100
REVISÃO DE LITERATURA ... 122
1.1 EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO GERAL E DO ENVELHECIMENTO FEMININO ... 122
1.2 ESTRADIOL ... 122
1.3 PROGESTERONA ... 133
1.4 PROGESTERONA VERSUS PROGESTINAS ... 145
1.5 HIPOESTROGENISMO ... 166
1.6 ESTRADIOL TRANSDÉRMICO X ESTRADIOL ORAL ... 244
1.7 EXERCÍCIOS ... 266
MATERIAIS E MÉTODOS ...28
2.1 TIPO DE ESTUDO ... 28
2.2 LOCAL DE ESTUDO ... 28
2.3 AMOSTRA ... 28
2.4 INSTRUMENTOS ... 29
2.5 PROCEDIMENTOS ... 30
2.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 31
ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ... 302
RESULTADOS ... 313
DISCUSSÃO ... 336
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 3739
REFERÊNCIAS ... 380
APÊNDICE 1 - ARTIGO CIENTÍFICO ... 502
APÊNDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...65
APÊNDICE 3 - ESCALA DE ANSIEDADE DE BECK ... 657
INTRODUÇÃO
O climatério é a fase da vida da mulher, que corresponde ao período de transição entre a fase reprodutiva e a não reprodutiva, ocorre entre os 40 e 65 anos. O marco desse processo é a menopausa, que corresponde à última menstruação da mulher, reconhecida após 12 meses de amenorreia ou por meio de exames laboratoriais pela dosagem dos níveis séricos do Hormônio Folículo Estimulante (FSH) (BANDEIRA, 2006). Esse processo geralmente ocorre por volta dos 50 anos (entre 45 e 50 anos) e é causado pela falência ovariana em produzir os hormônios estradiol e progesterona. Dados do Ministério da Saúde de 2007 mostram que no Brasil existem cerca de 15.505.461 mulheres com mais de 50 anos, o que representa cerca de 35% do total das mulheres do País com mais de 10 anos de idade. No Brasil, a expectativa de vida das mulheres aproxima-se de 80 anos; logo, cerca de 33% da vida das mulheres ocorre após a menopausa.
O período pós-menopausa, em decorrência da falência ovariana e do consequente hipoestrogenismo, muitas vezes está associada à redução da qualidade de vida das mulheres, por isso questiona-se a importância da reposição hormonal. Com o aumento da longevidade das mulheres, fica sempre o questionamento: deve-se acrescentar anos à vida ou vida aos anos? Os hormônios sexuais femininos (estradiol e progesterona) desempenham papel importante em processos fisiológicos no organismo e a falta deles está associada a alterações, como: insônia e piora da qualidade do sono , alteração do humor, como maior risco para o desenvolvimento de depressão, distúrbios de ansiedade, alteração no funcionamento dos aparelhos: cardiovascular, genito-urinário e alterações metabólicas (BANDEIRA, 2006; CLAPAUCH, 2012).
A terapia de reposição hormonal estrogênica (TRHE) tem o objetivo de repor esses hormônios (estradiol e progesterona), já que a mulher perde a capacidade de produzi-los após a insuficiência ovariana e é utilizada com o intuito de melhorar a qualidade o sono , humor e sexualidade em mulheres no climatério, além de melhorar outros aspectos, como sintomas genitourinários, saúde cardiovascular, que causarão melhora da saúde e qualidade de vida desta população. (BANDEIRA, 2006; CLAPAUCH, 2012).
transdérmico mostra-se mais seguro que o oral. Já a progesterona pode ser usada por via oral, transvaginal e transdérmica, e essas três vias se mostram seguras e de igual eficácia (CLAPAUCH, 2012).
Esse trabalho teve o objetivo de avaliar a resposta ao uso da terapia de reposição hormonal e atividade física em três variantes: o sono, humor e sexualidade nas mulheres no período pós-menopausa.
1. REVISÃO DE LITERATURA
1.1 EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO GERAL E DO ENVELHECIMENTO FEMININO
A população com acima de 60 anos no Brasil mais do que dobrou nos últimos 50 anos, passando de 4% em 1940 para 8,6% em 2000. Estima-se que em 2020, 15% da população terá mais de 60 anos. A maior parte desses indivíduos são mulheres. Em 2000, dos 14 milhões de idosos, 55% eram do sexo feminino, isso faz com que a população feminina cresça a taxas mais elevadas do que a masculina. Hoje, a expectativa de vida das mulheres em países desenvolvidos está próxima de 80 anos (CHAIMOWICZ, 2006).
O último censo, mostrou que no Brasil, a população de idosos com mais de 65 anos representa 7,4% da população, em 1991 essa população representava 4,8% do total e em 2000, 5,9% (IBGE 2010).
No ano de 1000 a.C., as pessoas viviam em média 18 anos. Em 100 a.C., alcançavam 25 anos. Há 300 anos, apenas 28% das mulheres chegavam à menopausa. Estima-se que em 2015, as mulheres passarão metade de suas vidas após a menopausa. Hoje, com o aumento da expectativa de vida das pessoas, as mulheres passam aproximadamente 1/3 de suas vidas no período após a menopausa (POLISSENI, 2009; MORAES, 2007).
Além do crescente aumento da sobrevida das pessoas, nota-se redução da fecundidade, com decréscimo dos nascimentos. Em 1970, a média de filhos por mulher era de 5,8, trinta anos depois, esta média era de 2,3, o que certifica o envelhecimento populacional (IBGE 2000).
1.2 ESTRADIOL
O estradiol é um hormônio esteroide, produzido principalmente nos ovários, tendo como principal fonte de produção os folículos ovarianos em maturação. O folículo é formado pelos seguintes componentes: células da teca, células da granulosa e oócitos primários. Nas células da granulosa, há a conversão dos precursores imediatos: androstenediona e testosterona em estradiol, que são produzidos nas células da teca (AMADEI, 2006; GREENSPAN, 2006).
fontes: da lipoproteína de baixa densidade (LDL), que é um transportador plasmático de colesterol, síntese do colesterol a partir do acetato e liberação do colesterol presente nas gotículas lipídicas armazenadas. A captação do colesterol pela célula é facilitada pela ação dos hormônios hipofisários LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo-estimulante), que são liberados em pulsos por estímulo do hormônio hipotalâmico GnRH (hormônio liberador das gonadotrofinas). O colesterol é transformado em pregnenolona, que é convertido em androstenediona. Esse último hormônio é convertido em estrona ou testosterona, e esses dois últimos esteroides poderão ser transformados em estradiol (GREENSPAN, 2006).
1.3 PROGESTERONA
A progesterona é um hormônio esteroide produzido pelas suprarrenais, gônadas, sistema nervoso central e periférico e placenta, tanto em homens como em mulheres, e sintetizado principalmente na segunda fase do ciclo menstrual da mulher, pelo corpo lúteo e é o principal hormônio da gravidez. Tem como precursor o colesterol, que é captado principalmente de três fontes: do LDL colesterol (lipoproteína de baixa densidade), que é um transportador plasmático de colesterol, síntese do colesterol a partir do acetato e liberação do colesterol presente nas gotículas lipídicas armazenadas. O colesterol na célula lútea é transformado em pregnenolona, para posteriormente ser convertido em progesterona. A produção e liberação da progesterona durante a fase lútea é regulada principalmente pelo LH (hormônio luteinizante), produzido na hipófise (GREENSPAN, 2006).
A progesterona tem várias funções no organismo feminino, dentre eles ajuda a regular o ciclo menstrual da mulher, tendo ação principalmente na segunda fase do ciclo menstrual, quando prepara o útero para receber o embrião, levando a um acúmulo de glicogênio no endométrio, secreção de glicopeptídeos e proteínas dentro da cavidade endometrial; também estimula a diferenciação do endométrio. Sob seu efeito, as glândulas endometriais tornam-se cada vez mais tortuosas e os vasos espiralados adquirem um aspecto de “saca-rolhas”. Se não houver a implantação de um embrião, o endométrio entra na fase degenerativa, com isquemia endometrial e hemorragia dentro do endométrio, com consequente aparecimento do sangramento menstrual (GREENSPAN, 2006).
Têm sido atribuídos à progesterona vários efeitos no sistema nervoso central, hoje esse hormônio é reconhecido como um importante neuroesteroide (hormônio que pode ser produzido diretamente pelos neurônios e células gliais), tem ações na mielinização dos axônios durante o desenvolvimento e regeneração dos axônios após lesões, assim como desempenha um papel neuroprotetor. A ação da progesterona no cérebro é desempenhada principalmente através do seu metabólito alopregnenolona, que em estudos em animais, tem tido efeitos anticonvulsivantes, ansiolíticos e antidepressivos (GOLETIANI, 2007). O uso da progesterona tem sido associado à redução da lesão isquêmica em processos isquêmicos cerebrais. Em estudos com ratos, a progesterona mostrou efeitos protetores, melhorou a recuperação, reduziu morte neuronal, edema e inflamação em animais com trauma cerebral focal (STEIN, 2011). A progesterona tem efeito em aumentar os níveis de fatores neurotróficos cerebrais, e melhora a eficiência funcional das mitocôndrias cerebrais. Estudos em humanos, especificamente em pacientes com ataque isquêmico transitório, o uso da progesterona teve um resultado positivo, pois reduziu mortalidade e melhorou resultado funcional do cérebro desses pacientes (SCHUMACHER, 2008, STEIN, 2011).
Caufriez et al (2011), em estudo que avaliou o uso da progesterona no sono de mulheres pós-menopausa, mostraram que a progesterona é capaz de restaurar o sono em mulheres com distúrbios do sono nesse período.
1.4 PROGESTERONA VERSUS PROGESTINAS
forma transdérmica ou por via oral, esse hormônio usado na reposição, possui a mesma estrutura molecular do hormônio natural, já as “progestinas” ou “progestágenos” são hormônios desenvolvidos em laboratório, e que têm a estrutura molecular parecida com a progesterona, e por isso não têm todos os efeitos fisiológicos da mesma. É importante saber, em se tratando de hormônios, que, pequenas mudanças na estrutura molecular é capaz de causar mudanças consideráveis na sua propriedade farmacológica e ação. Existem várias “progestinas” disponíveis no mercado, como: acetato de medroxiprogesterona, noretisterona, drospirenona e gestodeno, dentre outras. Essas progestinas têm diferentes afinidades pelo receptor da progesterona e não mimetiza todos os efeitos biológicos da progesterona natural. A medroxiprogesterona, por exemplo, tem ação sobre outros receptores androgênicos e tem efeito deletério sobre o sistema nervoso central, ao contrário da progesterona (SCHUMACHER, 2008).
A medroxiprogesterona parece ter efeitos deletérios no aparelho cardiovascular, como: aumento da progressão da aterosclerose, redução do efeito vasodilatador promovido pelos estrogênios, aumento da deposição de LDL na placa de aterosclerose, aumento do potencial trombogênico da placa e aumento da resistência periférica a insulina, problemas não causados pela progesterona (CLARKSON, 1999). Cerquetani et al (2001) avaliaram a isquemia miocárdica induzida por exercícios em três grupos, um que usou apenas estrogênio equino conjugado, outro grupo recebeu estrogênio equino conjugado e acetato de medroxiprogesterona contínuo e outro grupo estrogênio equino e acetato de medroxiprogesterona cíclico, e os autores mostraram que o grupo que recebeu a medroxiprogesterona cíclica teve perda da resposta positiva do estradiol sobre a isquemia. Nesse sentido, Seeger et al (2001) compararam o efeito de duas “progestinas” na proliferação da célula muscular lisa das artérias e mostraram que o acetato de medroxiprogesterona aumentou a proliferação celular , tendo efeito antagonista ao estradiol, já a noretisterona não teve efeito no crescimento dessas células.
Algumas “progestinas” apresentam efeitos que não são desempenhados pela progesterona, como por exemplo: o uso da didrogesterona pode apresentar retenção hídrica e acne, pode interferir nas funções hepáticas, a noretisterona pode induzir o ganho de peso, virilização e possui atividade estrogênica. Já a medroxiprogesterona pode apresentar efeito glicocorticóide, reduzir a tolerância à glicose, aumentar o risco de hipercoagulação e apresenta efeito antiandrogênico. A progesterona não possui nenhum desses efeitos deletérios (GOLETIANI, 2007).
Devido aos efeitos negativos do uso das “progestinas”, alguns estudos recomendam o uso da progesterona natural micronizada na terapia de reposição hormonal, ao invés do uso das progestinas, pelo fato da progesterona micronizada ter a mesma estrutura química da progesterona natural, tendo assim os mesmos efeitos biológicos, não tendo os possíveis efeitos deletérios no metabolismo, lipídeos e aparelho cardiovascular das progestinas. (FRANCIELI, 2011; LANGE, 1999; SITRUK-WARE, 1987; LIGNIERES, 1999).
1.5 HIPOESTROGENISMO
1.5.1 Hipoestrogenismo e o sono
Uma manifestação muito comum do período pós-menopausa são as alterações do sono, alterações essas muitas vezes negligenciadas pelos profissionais de saúde, que geralmente tendem a valorizar apenas os sinais / sintomas clássicos do climatério, como: fogachos e alterações do trato genito-urinário. Além disso, dados da qualidade do sono em mulheres no climatério, principalmente de mulheres brasileiras são escassos. Dados da literatura mostram que a insônia é 30 a 80% mais frequente nas mulheres (SOARES, 2006). Souza et al, assim como Hollander et al (2001), mostraram aumento da prevalência de distúrbios do sono em mulheres no período de transição da pré-menopausa para o período pós-menopausa.
Dennerstein et al (2000) investigaram os sintomas mais comuns no período pós-menopausa, e a insônia foi um deles, sendo que a maioria das outras queixas melhorava com o tempo de menopausa, como os fogachos, diferentemente da insônia, que piorava com o tempo de menopausa.
qualidade do sono, maior dificuldade para iniciar o sono, mais despertares noturnos, maior dificuldade para reiniciar o sono após o despertar noturno, maior sonolência diurna, com o envelhecimento feminino.
Os possíveis fatores associados a essas alterações são: presença de sintomas vasomotores, como fogachos e suores noturnos (50 a 70% das mulheres no climatério apresentam tais sintomas) na madrugada, presença de sintomas depressivos ou apneia do sono (mulheres no período pós-menopausa sem reposição hormonal têm maior risco para desenvolver apneia do sono do que as mulheres na pré-menopausa ou que fazem reposição hormonal) (SOARES, 2006).
O sono é composto por 2 fases, o sono REM (Rapid Eye Moviment) e o sono não REM, sendo que o sono REM está associado a baixa atividade cerebral e é importante para a estabilidade emocional, armazenamento dos dados do aprendizado e memória e o sono não REM, que é formado por 4 fases: o estágio 1, que é a fase de transição entre o período de alerta e o início do sono, estágio 2: primeiro período do sono e estágios 3 e 4: que correspondem ao sono profundo, que em pessoas normais corresponde a aproximadamente 80% do sono, e é importante para a manutenção da homeostase hormonal (SOARES, 2006).
Além disso, o eixo hipotálamo-hipófisário-gonadal parece desempenhar papel importante na regulação dos neurotransmissores e neuroesteróides ligados ao controle do humor e do sono, como: serotonina, GABA (ácido gama-aminobutírico) e melatonina. A flutuação dos níveis de estradiol também influencia a resposta do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal, com alteração na resposta do cortisol ao estresse, o que pode precipitar alterações do sono e do humor. Ainda, no período pós-menopausa há a perda do efeito barbitúrico-like do estradiol nos receptores GABA. E mais, a progesterona também parece ter efeitos sedativos e tranquilizantes, por efeito nos receptores GABA, sendo um indutor do sono. No hipotálamo, o estradiol modula os níveis de neurotransmissores responsáveis pela regulação do sono e da temperatura corporal (SOARES, 2006; STERGER, 2007).
1.5.2 Hipoestrogenismo e o humor
inibir a monoaminoxidase, enzima responsável pela degradação da noradrenalina, serotonina, opioides e dopamina, aumentando assim os níveis desses neurotransmissores cerebrais, além disso, os estrogênios melhoram a sensibilidade dos receptores a esses neurotransmissores. Baixos níveis de estradiol estão associados a alterações na concentração de serotonina, acetilcolina, GABA, glutamina e noradrenalina (SCHIFF, 2005; GOLDEN, 1990, BARTHOLOMEUSZ, 2008).
A prevalência de depressão e ansiedade está aumentada em mulheres no climatério, reduzindo assim a qualidade de vida dessas mulheres, além de aumentar o risco de suicídio, problemas familiares e profissionais. A depressão está associada a altos custos sociais em decorrência de despesas com medicamentos, faltas ao trabalho, redução da produtividade (BROMBERGER, 2011). A etiologia para o aparecimento desses distúrbios psicológicos não está totalmente claro e provavelmente é multifatorial, sendo importante: as flutuações hormonais típicas dessa fase, a presença de sintomas vasomotores à noite, o que causa comprometimento do sono, maior irritabilidade e ansiedade, síndrome do ninho vazio, medo de envelhecer, carência afetiva, sentimento de inutilidade, doença ou morte de familiares. Concentrações de estradiol e estrona estão inversamente associadas à depressão e ansiedade. Uma das hipóteses para a maior prevalência de depressão em mulheres na menopausa decorre do hipoestrogenismo, que aumenta a frequência de fogachos durante a noite, que causará insônia e consequente alteração do humor, além de fadiga. Alguns estudos mostram que o risco de depressão em mulheres no climatério é aumentado na presença de fogachos e distúrbios do sono (COHEN, 2006; AVIS, 1994; JOFEE, 2002, POLISSENI, 2009). A presença de sintomas depressivos também difere quando se leva em consideração a etnia, sendo mais comum nas mulheres americanas e hispânicas e menos comum nas chinesas e japonesas (BROMBERGER, 2011)
Os principais efeitos dos estrogênios no humor das mulheres parecem ser intermediados pela serotonina. Os efeitos positivos do estradiol são determinados pelo aumento da secreção e redução da degradação da serotonina (GOLDEN, 1990).
resultado satisfatório com o uso do estradiol. As mulheres que tiveram melhora da qualidade do sono apresentaram melhora do humor, tanto as que estavam no período pós-menopausa, como as do período perimenopausa.
Vários estudos (SCNEIDER et al, 2001; RASGON, 2002; SOARES, 2001; SCHMIDT, 2000) mostram os efeitos antidepressivos do estradiol, com melhora do humor nas mulheres que fizeram uso desse hormônio, principalmente, no período perimenopausa.
Andrade (2005), em estudo com ratos mostrou os efeitos na redução da ansiedade dos animais com o uso do estradiol, mostrando importante efeito modulador do estradiol nos receptores 5 HT1 da serotonina.
Freeman et al (2006), em um estudo longitudinal, mostraram que o diagnóstico de depressão é duas vezes maior em mulheres após a menopausa e tais sintomas estavam associados diretamente aos níveis hormonais. Maartens (2002) e colaboradores também apontaram prevalência aumentada de depressão nas mulheres na transição do período pré-menopausa pra o pós-pré-menopausa.
1.5.3 Outras repercussões do hipoestrogenismo
1.5.3.1 Hipoestrogenismo e os ossos
A osteoporose é reconhecidamente um grande problema da velhice, já que aumenta o risco de fraturas ósseas, que está associado a aumento da mortalidade. A osteoporose ocorre por um desequilíbrio entre a reabsorção e a neoformação óssea. O hipoestrogenismo é fator determinante para o aparecimento da osteoporose no período pós-menopausa (BANDEIRA, 2006).
fator mais influenciado pelo estrogênio é o TGF-beta, que tem ação mitogênica sobre os osteoblastos e diminui o recrutamento e a atividade reabsortiva dos osteoclastos.
Steeve et al (2004) mostraram aumento da produção da OPG (osteoprotegerina) pelos estrogênios, o que leva a diminuição da diferenciação e ativação dos osteoclastos, além de promover a apoptose dessas células. Paz et al (2001) compararam a densidade óssea de ratas ooforectomizadas, sendo que um grupo fez uso de alendronato, outro grupo fez uso de estradiol e outro grupo recebeu placebo. Tal estudo mostrou que tanto o estradiol como o alendronato foram efetivos na prevenção de perda de massa óssea. Já Tiras (2000) comparou quatro grupos de mulheres com osteopenia, o grupo I recebeu terapia de reposição hormonal, o grupo II calcitonina, o III clodronato e o IV calcitonina e clodronato, tal estudo mostrou que a terapia de reposição hormonal foi o tratamento mais efetivo nessas mulheres, quando comparou-se com os outros tratamentos.
Heshmato et al (2002), em estudo que acompanhou por 6 meses, dois grupos de mulheres, em que um grupo recebeu placebo e outro inibidor de aromatase, que fez com que os níveis de estradiol e estrona ficassem indetectáveis, mostrou que o grupo que tinha baixos níveis de estrogênios tinha aumento dos marcadores de reabsorção óssea.
Bagur et al (1996) mostraram aumento da densidade mineral óssea e redução dos níveis séricos de marcadores de reabsorção óssea em mulheres que receberam terapia de reposição hormonal. Lufkin et al (1992) , também mostraram melhora da densidade mineral óssea em mulheres que usaram estradiol transdérmico e acetato de medroxiprogesterona por via oral, quando comparado com mulheres que usaram placebo.
1.5.3.2 Hipoestrogenismo e aparelho urogenital
Waetjen et al (2005), não observaram melhora da incontinência urinária em mulheres idosas que usaram baixas doses de estradiol, quando comparou-se com o grupo que fez uso de placebo. Já Henriksson e colaboradores (1996) mostraram que o uso de estradiol intravaginal foi efetivo na melhora dos sintomas e das alterações da mucosa vaginal, como atrofia da mucosa vaginal e alteração do PH intravaginal.
Já Hendrix et al (2005), em um estudo duplo-cego randomizado, identificaram que o uso de estrogênio equino conjugado e medroxiprogesterona pioraram os sintomas de incontinência urinária. O mesmo resultado foi encontrado por Grady e colaboradores (2001) e Grodstein e colaboradores (2004)
1.5.3.3 Hipoestrogenismo e o aparelho cardiovascular
Mulheres no período pós-menopausa têm aumento do risco cardiovascular. Isso porque têm sido designados ao estradiol vários efeitos protetores no aparelho cardiovascular. Tais como melhora do perfil lipídico, com aumento do HDL e redução do LDL, redução da oxidação do LDL (fator essencial para o início do processo aterosclerótico), redução da deposição do colesterol nas artérias, modulação da liberação das catecolaminas, efeitos no aumento da produção do óxido nítrico, que tem ação na dilatação das artérias, parece ter efeitos inotrópicos no músculo cardíaco, reduz o índice de resistência ao fluxo sanguíneo das artérias: uterina, carótida interna e cerebral média. A reposição hormonal no período pós-menopausa reduz mortalidade cardiovascular em 30 a 50% e a cerebrovascular em 50% (PENOTTI, 1996; MAMBETOVA, 2000; MENG, 1999)
Penotti et al (1996) avaliaram o índice de pulsatilidade arterial em mulheres em terapia de reposição hormonal, e mostrou redução do índice de pulsatilidade arterial em mulheres usuárias da terapia, e tal efeito era rapidamente perdido após a suspensão da terapia. Em 3 meses sem o uso da hormonioterapia, houve aumento do índice de pulsatilidade arterial, ou seja, aumento da resistência ao fluxo sanguíneo arterial.
sublingual e o outro placebo. Houve melhora dos sintomas isquêmicos e das alterações eletrocardiográficas nas mulheres que usaram o estradiol.
Villa et al (2011) dividiram mulheres no período pós-menopausa, em 2 grupos, em que um recebeu placebo e outro, baixos níveis de estradiol com drospirenona. Tal estudo teve o objetivo de avaliar o efeito da reposição hormonal no perfil lipídico, na tolerância periférica a glicose, na reatividade vascular. Tal estudo também quis avaliar os efeitos da drospirenona, já que o uso de outras progestinas pode às vezes anular os efeitos benéficos do estradiol no endotélio. Esse estudo mostrou melhora significativa nos níveis de LDL coletesterol, colesterol total, apolipoproteína B, melhora da função vascular, com melhora do fluxo sanguíneo arterial e não mostrou qualquer comprometimento na resistência periférica a insulina.
Já Xu et al (2008) pesquisaram em ratas o efeito do hipoestrogenismo nos níveis da pressão arterial, no sistema renina/angiotensina e na função endotelial. Tal estudo mostrou que as ratas histerectomizadas tinham aumento súbito da pressão arterial, redução do relaxamento endotelial induzido pela acetilcolina e redução da angiotensina II com aumento da atividade da renina. E todas essas alterações foram revertidas após início da terapia de reposição hormonal com estradiol. Já Goldev et al (2002) avaliaram o efeito da reposição hormonal nos níveis séricos dos marcadores inflamatórios, que sabidamente estão associados ao aumento do risco cardiovascular. Nesse estudo, a terapia de reposição hormonal esteve associada à melhora de todos os marcadores inflamatórios pesquisados, que foram VCM (molécula de adesão vascular), ICAM (molécula de adesão intercelular), amiloide A e Proteína C reativa, além de melhorar o perfil lipídico das mulheres.
1.5.3.4 Hipoestrogenismo e fogachos
(2011) mostraram que mulheres que tinham mais fogachos apresentavam maior espessura da íntima média, nas carótidas.
Outro estudo também associou a presença de fogachos com disfunção endotelial e aumento do risco cardiovascular. No estudo supracitado, as mulheres que apresentavam mais fogachos tinham níveis séricos mais altos de P-selectina (que está envolvida no recrutamento de células inflamatórias para a parede vascular) e CD40L (ligante natural do receptor CD40, que está presente em todas as células e tem papel fundamental no processo de inflamação do endotélio, progressão e desestabilização da placa de aterosclerose e trombose) (BECHLIOULIS, 2012).
1.5.3.5 Hipoestrogenismo e disfunção sexual
No período pós-menopausa, há aumento da prevalência de distúrbios da função sexual, 68 a 87% das mulheres nesse período relatam tais distúrbios, sendo os mais comuns: dispaurenia, redução da libido, dificuldade para chegar ao orgasmo, ressecamento vaginal. O hipoestrogenismo tem papel importante na gênese de todos esses problemas. O hipoestrogenismo está associado ao afinamento do epitélio da mucosa vaginal, atrofia do musculo liso vaginal e redução da lubrificação vaginal (HUANG, 2008).
1.5.3.6 Hipoestrogenismo e colágeno
Há receptores estrogênicos nos fibroblastos da pele, e, o hipoestrogenismo causa perda de colágeno na pele, principalmente, nos 5 primeiros anos do período pós-menopausa, no qual a mulher pode perder até 30% do colágeno, o que leva a perda do brilho da pele, aumento da elasticidade e do aparecimento das rugas, ressecamento da pele, aparecimento de manchas escuras, aumento da fragilidade capilar (BANDEIRA, 2006).
1.5.3.7 Hipoestrogenismo e qualidade de vida
apresentavam redução dos sintomas climatéricos e maior qualidade de vida. O mesmo resultado foi encontrado em outros estudos, como os feitos por Silva Filho et al (2005), assim como os trabalhos feitos por Welton et al (2008) e Mooren et al (2004).
1.6 ESTRADIOL TRANSDÉRMICO X ESTRADIOL ORAL
O estradiol transdérmico apresenta algumas vantagens em relação ao estradiol usado por via oral, principalmente pelo fato de não apresentar o fenômeno de primeira passagem hepática. Ao se usar o transdérmico, o estradiol vai primeiro para os tecidos alvos e apenas 20% é metabolizado pelo fígado. O estradiol oral é absorvido pelo intestino e prontamente metabolizado no fígado, no processo que chamamos de “fenômeno de primeira passagem hepática”. Nesse processo ocorre perda de 30% da atividade do estradiol e boa parte do estradiol é convertido em estrona. Esse processo também é responsável por possíveis efeitos colaterais, como hipertrigliceridemia, aumento dos fatores pró-coagulantes e aumentando o risco de trombose. (BANDEIRA, 2006).
Akkad et al (1997) compararam a pressão arterial de mulheres usuárias de estradiol oral e transdérmico, mostrando que usuárias de estradiol transdérmico tiveram redução da pressão arterial, enquanto as usuárias de estradiol oral não tiveram redução nem aumento da pressão arterial. Já Nieto et al, (2000) avaliaram as mudanças no perfil lipídico de mulheres usuárias de estradiol transdérmico e dydrogesterona. Essas mulheres tiveram aumento do HDL-colesterol, sem hipertrigliceridemia, alteração comumente vista em usuárias de estradiol oral.
Pereira et al (2001) analisaram os marcadores de função endotelial, lipoproteínas e coagulação em mulheres diabéticas usuárias de estradiol transdérmico e noretisterona e encontrou redução de 8% nos níveis de colesterol total, redução de 22% na trigliceridemia, tendência a redução do HDL-colesterol, a atividade do fator VII de coagulação reduziu 16%, o antígeno do fator de von Willebrand reduziu em 7%. Não houve alteração nos níveis de D-dímero, VLDL-colesterol, LDL- colesterol, ativador do plasminogênio tecidual, lipoproteína (a) e leptina. Esse estudo mostrou então, redução do risco para trombose, ao reduzir a atividade do fator VII de coagulação e melhora da função endotelial com a queda do fator de von Willebrand.
Em um estudo feito por Steingold et al (1991), compararam-se parâmetros hepáticos de usuárias de estradiol oral e transdérmico. Os dois grupos apresentaram níveis séricos de estradiol similares, o grupo que usou estradiol oral teve um aumento dez vezes maior nos níveis de estrona. As usuárias de estradiol oral tiveram um aumento importante dos níveis de globulina ligadora dos hormônios sexuais, globulina ligadora dos hormônios tireoidianos e dos substratos de renina, enquanto que não houve tais alterações do grupo que usou estradiol transdérmico. De Lignieres (1986) e colaboradores encontraram resultados similares ao estudo descrito acima
Uma das sabidas complicações da terapia de reposição hormonal com estradiol é o aumento do risco para colelitíase, por isso Van Erpecum et al (1991) compararam o uso do estradiol oral e transdérmico no potencial para causar colelitíase. Tal estudo mostrou que o uso do estradiol transdérmico não aumenta o risco para colelitíase, diferente do uso do estradiol oral.
comparou com um grupo recebendo placebo. Gerhard et al (1998) mostraram os mesmos resultados do estudo acima e mais um dado foi importante, ele mostrou que a adição da progesterona ao estradiol não atenuou o efeito benéfico do estradiol no endotélio.
O uso do estradiol oral também está associado à redução dos níveis séricos de fator de crescimento insulina símile (IGF-1), pois sua metabolização hepática (fenômeno de primeira passagem hepática) inibe a produção do IGF1 no fígado, sob estímulo do GH (hormônio do crescimento). O uso do estradiol oral está associado ao aumento do GH, justamente por causa da redução do IGF1, que estimula por feed-back, a secreção do GH, o estradiol oral também está associado ao aumento da proteína transportadora do GH, alterações que não ocorrem com o uso do estradiol transdérmico, Inclusive, o uso do estradiol transdérmico está associado a aumento do IGF1. (KELLY, 1993; GOODMAN-GRUEN, 1996; WEISSBERG, 1991).
1.7 EXERCÍCIOS
Vários estudos associam melhora da qualidade de vida, melhora do humor e da qualidade do sono com a prática de atividade física. Passos et al (2011) mostraram que a atividade física moderada, a longo prazo, melhora significativamente a qualidade do sono, qualidade de vida e humor em pacientes com insônia. Maruf et al (2013) mostraram melhora da qualidade de vida com a prática de atividade física, em pacientes hipertensos.
Um artigo de revisão publicado por Yang et al (2012) chegou a conclusão que um programa de exercícios tem efeitos positivos moderados na qualidade de sono em adultos, e tal prática pode ser prescrita com tratamento alternativo ou complementar a outras terapias disponíveis para insônia
2. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 TIPO DE ESTUDO
Ensaio clínico experimental (tipo de estudo realizado em seres humanos, que busca o conhecimento do efeito de intervenções em saúde) (SOUZA, 2009)
2.2 LOCAL DE ESTUDO
A pesquisa foi realizada na Clínica de Especialidades Médicas, na cidade de Rio Verde, Goiás.
2.3 AMOSTRA
A amostra foi composta por 60 mulheres com idade entre 50 e 55 anos, moradoras do bairro Dona Alta, na cidade de Rio Verde – GO, que se encontravam no período pós-menopausa (mulheres que não menstruavam há 1 ano ou nos últimos 5 anos, ou que tiveram o diagnóstico de insuficiência ovariana por meio de exames laboratoriais, por meio da dosagem dos níveis séricos de FSH).
Foram incluídas no estudo mulheres com exames ginecológicos de citologia oncológica do colo uterino, mamografia e ultrassonografia transvaginal normais, realizados no último ano, para afastar a presença de câncer de mama, de colo uterino ou de endométrio. Assim como ter nível sérico de TSH normal (valores de normalidade: 0,5 a 5 UI/ml), não estar em uso de qualquer tipo de terapia de reposição hormonal, não ter feito nenhum tipo de reposição hormonal no período após a menopausa, estar sem praticar qualquer atividade física, ter capacidade para responder os questionários, aceitar participar da pesquisa e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1).
Foram excluídas do estudo mulheres tabagistas, com história pregressa de câncer de mama, endométrio ou evento tromboembólico, assim como mulheres com doença hepática ou renal, aguda ou crônica, com câncer ativo de mama ou útero, e usuárias de ansiolíticos, antidepressivos, hipnóticos ou outros medicamentos que atuem no humor ou sono.
orientado a realizar 30 minutos de caminhada 3 vezes por semana e o segundo grupo, denominado Cam foi orientado a caminhar 30 minutos por dia, 3 vezes por semana, sem uso de TRHE. A seleção obedeceu aos critérios de inclusão e exclusão.
2.4 INSTRUMENTOS
- Consulta médica com anamnese e exame físico completo (ectoscopia, exame dos aparelhos: respiratório, cardiovascular, abdome, membros superiores e inferiores)
- Estadiômetro em barra fixa, graduada, com precisão de 0,5 cm; marca Wiso, China. - Esfigmomanômetro Missouri, São Paulo, Brasil
- Fita métrica de celuloide inextensível;
- Estetoscópio Littmann classic II, Estados Unidos da América;
- Escala de ansiedade de Beck (Apêndice 3): questionário com 21 perguntas para avaliação do humor, sendo que a pontuação entre 0 a 10 corresponde a ausência de ansiedade, 11 a 19: ansiedade leve, 20 a 30: ansiedade moderada e 30 a 63: ansiedade grave. Ao participante foi perguntado o quanto se sentiu incomodado por cada sintoma, dentro de uma escala de 4 pontos, variando de 0 (não a todas) a 3 (severamente). Os itens somados resultam em pontuação final de 0 a 63. (MONTIEL, 2005; GODOY, 2009);
- Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (Apêndice 4): questionário composto por 8 questões, em que a pontuação até 5 corresponde a boa qualidade do sono, enquanto a pontuação maior ou igual a 5 corresponde a qualidade do sono ruim (CARDOSO, 2009; FONSECA, 2010). A pontuação desse questionário varia de 1 a 21 pontos;
- Female Sexual Function Index (Apêndice 5): composto por 19 questões, sendo que pontuação até 26,5 corresponde a disfunção sexual e pontuação maior que 26,5 boa função sexual, sendo que a pontuação final varia de no mínimo 2 e máximo 36. Nesse questionário a participante seleciona em cada questão a alternativa que melhor descreve a sua situação. Os escores dos domínios e a escala geral de escores são calculados como demonstrado na tabela 1. Para escores dos domínios, somam-se os escores individuais e multiplica-se pelo fator correspondente. Para obter o escore total soma-se os escores para cada domínio (CABRAL, 2012; SILVA, 2013).
Domínio Questão Variação do escore Fator Escore mínimo Escore máximo
Desejo 1,2 1-5 0,6 1,2 6,0
Exitação 3,4,5,6 0-5 0,3 0 6,0
Lubrificação 7,8,9,10 0-5 0,3 0 6,0
Orgasmo 11,12,13 1-5 0,4 0 6,0
Satisfação 14,15,16 0 (ou1)-5 0,4 0,8 6,0
Dor 17,18,19 0-5 0,4 0 6,0
Escore total 2,0 36
2.5 PROCEDIMENTOS
A relação das convidadas para participar das palestras foi retirada do cadastro das mulheres com idade entre 50 e 55 anos, do posto de saúde do Programa de Saúde da Família do bairro Dona Alta, em Rio Verde. As mulheres foram abordadas e informadas por meio de palestra educativa antes do início do estudo e após livre aceitação, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 2). A palestra abordou os seguintes temas: riscos e benefícios da terapia de reposição hormonal e os benefícios da atividade física.
As mulheres que aceitaram participar da pesquisa foram submetidas a consulta médica individual, onde foi feita anamnese completa que constou de: dados de identificação, história da doença atual, história patológica pregressa, história familiar e história social, foi feito ainda o exame físico completo, com: aferição dos sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória), ectoscopia, exame do aparelho respiratório, cardiovascular, abdome, membros superiores e inferiores, estatura com uso do estadiômetro, massa corporal, medida da circunferência abdominal, tendo como referência para tal medida o ponto médio entre a borda inferior da última costela e a crista ilíaca, usando fita métrica. A pressão arterial foi verificada com a participante deitada, no braço direito após 15 minutos de repouso.
Após a consulta médica, as participantes responderam ao questionário denominado escala de ansiedade de Beck. Esse questionário foi aplicado pelo pesquisador e analisado por uma psicóloga, convidada para fazer parte da equipe da pesquisa. Após responder tal questionário, as voluntárias responderam ao Índice da qualidade de sono de Pittsburgh. Todos os procedimentos descritos foram executados pelo pesquisador. Por fim, as voluntárias responderam ao instrumento Female Sexual Function Index (FSFI) para avaliar função sexual das participantes.
pele, podendo ser usado em qualquer região do corpo, com exceção da face e mamas. A dose usada do estradiol transdérmico foi de 1,5 mg por dia e da progesterona 100 mg por dia.
Todas as mulheres foram orientadas a fazer caminhada de leve intensidade, por 30 minutos, pelas ruas do bairro ou em pista de caminhada, e não tiveram nenhuma outra atividade associada à caminhada. A cada 15 dias as mulheres eram questionadas, através de contato telefônico, quanto à adesão à prática de atividade física.
Após 8 semanas do uso do tratamento proposto, foi feita nova consulta, onde foi realizada nova anamnese e exame físico, avaliando-se todos os parâmetros analisados no primeiro encontro. Durante essa nova consulta, foram aplicados novamente os três questionários.
Ao longo do estudo as participantes foram contatadas por meio de contato telefônico a cada 15 dias para verificação da adesão ao tratamento proposto, possível efeito colateral ou relato de qualquer natureza. Os medicamentos foram comprados e doados às participantes pelo pesquisador. A imparcialidade dos resultados foi aferida a partir do momento em que os resultados foram analisados apenas pelas pontuações finais dos questionários.
2.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para as medidas descritivas foram calculadas as médias, desvio padrão e frequência. Para avaliação da normalidade dos dados foi utilizado o teste estatístico
Kolmogorov-Smirnov. Para análise inferencial utilizou-se o teste ANOVA. Os dados foram analisados por meio do software Statistica e adotado o nível de significância de p < = 0,05.
3. ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
RESULTADOS
Das 60 mulheres selecionadas, 52 (86%) terminaram a pesquisa (83% do grupo TRH+Cam e 90% do grupo Cam). Das cinco mulheres do grupo TRH+Cam que desistiram de continuar a pesquisa, três o fizeram por efeitos adversos ao uso dos hormônios (duas tiveram sangramento uterino e uma mastalgia), as outras duas participantes fizeram uso irregular dos medicamentos e não compareceram à segunda fase da pesquisa. Outras duas pacientes do grupo TRH+Cam tiveram efeitos colaterais com o uso dos hormônios, uma teve sangramento uterino e outra mastalgia, mas não descontinuaram o uso dos medicamentos. O sangramento se resolveu espontaneamente, com a continuação do tratamento, enquanto a mastalgia melhorou com a redução da dose do estradiol para 1,0 mg ao dia (essa redução da dose aconteceu após a segunda consulta). Três participantes do grupo Cam desistiram de continuar a pesquisa e não compareceram à segunda fase da pesquisa, tais pacientes não tiveram nenhum efeito colateral, apenas optaram por não participar do estudo. Quatro participantes (duas em cada grupo) se recusaram a responder o questionário FSFI.
As principais características das mulheres que concluíram o estudo estão listadas na Tabela 2. A maioria das mulheres eram brancas (88,4%), com média de idade de 52,0 ± 1,8 anos para o grupo TRH+Cam e 52,0 ± 2,0 anos para o grupo Cam. Não houve diferenças estatísticas nas características demográficas entre os dois grupos, exceto para o número de gestações, com maior número de gestações no grupo Cam.
Quando se avaliou os questionários de Pittsburgh, Beck e FSFI, pré-intervenção, não se encontrou diferenças estatísticas significativas entre os dois grupos, como demonstrado na Tabela 3.
Em relação a qualidade do sono, avaliada pelo Questionário de Pittsburgh: observou-se maior redução do escore de Pittsburgh no grupo TRH+Cam em comparação com o grupo Cam. Ao avaliar os resultados do grupo TRH+Cam, pré e pós-tratamento, a média do pré-tratamento foi maior que o pós-pré-tratamento, já para o grupo Cam, não houve diferença (Tabelas 3,4 e 5).
Em relação a sexualidade, avaliada pelo Questionário FSFI, observou-se melhora significativa do grupo TRH+Cam em comparação com o grupo Cam . No grupo TRH+Cam, a média pré-tratamento foi menor que a do pós-tratamento, já para o grupo Cam, não houve diferença entre as médias (Tabelas 3, 4 e 5).
Quando se analisa a possível interferência do tempo de menopausa, relação cintura-quadril e índice de massa corporal nos resultados, a análise estatística não identificou nenhuma correlação entre tais variáveis e os resultados dos questionários (p>0,05).
Tabela 2 – Características demográficas das participantes do estudo
CARACTERÍSTICAS TRH+Cam(n=25) Cam (n=27) P
Idade (média) 52 anos 52 anos 0,62
Raça Negra Branca 2(8%) 23(92%) 4(14,8%) 23(85,2 %) 0,44 Estado civil Não casadas Casadas 5 (20%) 20(80%) 3(21%) 24(89%) 0,37
Indice de massa corporal (IMC)
Normal (<25) Sobrepeso (25 – 29,9) Obesidade (>=30) 11(44%) 14(56%) 0 9(33,3%) 17(62,9%) 1(3,7%) 0,21
Vida sexual ativa
Sim Não 22(88%) 3(12%) 23(85%) 4(15%) 0,76 Fogachos Sim Não 19(76%) 6(24%) 18(66,6%) 9(33,4%) 0,45 Doenças crônicas Sim Não 14(56%) 11(44%) 17(63%) 10(37%) 0,60
Doenças mais frequentes
Hipertensão arterial Hipercolesterolemia Hipotireoidismo Diabetes mellitus Osteoporose Refluxo gastroesofágico Hipertireoidismo 8(32%) 7(28%) 3(12%) 2(8%) 1(4%) 0 1(4%) 12(44,4%) 4(14,8%) 5(18,5%) 1(3,7%) 1(3,7%) 2(7,4%) 1(3,7%)
Número de gestações
0 - 2 ≥ 3
13(52%) 12(48%)
6(22%) 21(78%)
0,00
Pré-tratamento Pós-tratamento
P P´´
Grupo TRH+Cam n=25 Grupo Cam N=27 Grupo TRH+Cam n=25 Grupo Cam n=27 Pittsburgh
<5 (boa qualidade do sono)
>5 (qualidade do sono ruim) 1 (4%) 24 (96%) 6 (22%) 21 (78%) 21 (84%) 4 (16%) 8 (29,5%) 19 (70,4%)
p<0,01 0,058
Beck
0 a 10 (sem ansiedade) 11 a 19 (ansiedade leve) 20 a 30 (ansiedade moderada)
31 a 63 (ansiedade grave)
4 (16%) 11 (44%) 7 (28%) 3 (12%) 6 (22%) 4 (14,8) 10 (37%) 7 (26%) 23 (92%) 2 (8%) 9 (33%) 7 (25,9%) P<0,01 7 (25,9%) 4 (14,8%) 0,58 FSFI <26,5 >26,5 0 23 (100%) 3 (12%) 22 (88%) 17 (77%) 5 (23%) 2 (8%)
23 (92%) P<0,01 0,11 P: comparação entre o grupo TRH+Cam e grupo Cam, pós- intervenção, P´´: comparação
entre o grupo TRH+Cam e grupo Cam pré-intervenção
Tabela 4 – Comparação pré e pós-intervenção do grupo TRH+Cam
Grupo TRH+Cam
Pré-intervenção n = 25
Grupo TRH+Cam Pós-intervenção
n = 25 P
Pittsburgh 13,0 ± 3,9 4,0 ± 2,1 < 0,01
Beck 19, 4 ± 9,7 4,8 ± 3,9 < 0,01
FSFI 17,6 ± 5,1 28,7 ± 4,1 < 0,01
Fonte: Elaborada pelo autor
Diferença entre as médias pré e pós-intervenção no grupo TRH+Cam
Tabela 5 – Comparação pré e pós-intervenção do grupo Cam
Grupo Cam Pré-intervenção n = 27
Grupo Cam Pós-intervenção n = 27
P
Pittsburgh 10,4 ± 5,2 8,25 ± 4,5 0,10
Beck 21,2 ± 12,5 17,3 ± 13,1 0,27
FSFI 20,1 ± 5,5 19,6 ± 5,2 0,75
Diferença entre as médias pré e pós-intervenção no grupo Cam
DISCUSSÃO
melhora da qualidade do sono, do humor e da sexualidade nas pacientes que utilizaram TRHE e caminharam por no mínimo 30 minutos 3 vezes por semana
Estudos mostram que os distúrbios do sono são mais comuns em mulheres no período pós-menopausa ( HOLLANDER, 2001; DONNERSTEIN, 2000), e isso pode ser justificado pelos efeitos do estradiol e da progesterona na regulação dos neurotransmissores e neuroesteroides ligados ao sono, como o neurotransmissor GABA e melatonina. Esses hormônios têm efeito sedativo e induzem o sono (SOARES, 2006; Steiger, 2007). Alguns estudos mostram que a TRH tem a capacidade de melhorar a qualidade do sono dessas mulheres (SARTI, 2005; HACHUL, 2008; PICKET, 1989; TOM; 2011). Dentre os distúrbios do sono comuns do climatério, pode-se citar: maior dificuldade para iniciar o sono, mais despertares noturnos, maior dificuldade para reiniciar o sono, após o despertar noturno e maior sonolência diurna (SHIN, 2005). No presente estudo a maioria das participantes apresentaram qualidade do sono ruim e após o uso de TRHE e a prática de atividade física, tiveram melhora considerável na qualidade desta variável, quando comparadas ao grupo mulheres que não receberam a reposição hormonal.
Outros estudos (SCHNEIDER, 2001; RASGON, 2002; SOARES, 2001; SCHMIDT, 2000; ONALAN, 2005) mostram os efeitos antidepressivos do estradiol, com melhora do humor nas mulheres que fizeram uso desse hormônio. Neste estudo foi possível observar que as mulheres em uso de terapia de reposição hormonal e atividade física tiveram melhora considerável do humor, com redução importante dos escores do questionário de Beck.
Outros estudos, como o de Almeida et al (2006) , que avaliaram o uso de TRHE em mulheres com mais de 70 anos, e o de Albertazzi et al (2000), que compararam dois grupos de pacientes, em que um grupo usou estradiol e noretisterona, enquanto o outro usou tibolona, não mostraram melhora do humor dessas mulheres. O primeiro estudo citado provavelmente não encontrou resultados satisfatórios pelo fato de ter usado a terapia de reposição hormonal em mulheres idosas, que já estavam há muito tempo no período pós-menopausa. O segundo também não apresentou efeitos positivos da TRHE no humor, pois as mulheres participantes não apresentavam alteração de humor na avaliação pré-intervenção.
Esse estudo também avaliou a função sexual das mulheres no período pós-menopausa e mostrou que a grande maioria delas apresentaram disfunção sexual por meio do FSFI. A TRHE e o exercício foram efetivos na melhora da função sexual dessas mulheres. Estudos mostram resultados parecidos com o uso da TRHE, alguns mostram menos irritação vaginal , dor e melhora do ressecamento vaginal (BERMAN, 2001; FREEDMAN, 2000; ARCHER, 2000). Outros mostram aumento do desejo sexual e maior excitação (SARREL, 2000; GONZALEZ, 2006; SHERWIN, 1991).
Alguns estudos mostram melhora do humor e sono com a prática de atividade física (PASSOS, 2011; YANG, 2012; REID, 2010; GALLANGER, 2013; ABBY, 1997; RETHOUT, 2013), resultados não encontrados no presente estudo onde o grupo que fez apenas atividade física não obteve melhora desses parâmetros. Uma hipótese para esse achado é que provavelmente o pequeno tempo de atividade física praticado pelas participantes não tenha sido suficiente para promover a melhora do sono e do humor dessas mulheres. Por outro lado, o grupo que fez atividade física e TRHE teve melhora de tais parâmetros, esse achado sugere que a TRHE foi o fator principal para a melhora das pacientes.
No melhor do nosso conhecimento, até o presente momento, não encontramos na literatura estudos que avaliaram os efeitos da terapia de reposição hormonal com estradiol transdérmico e progesterona natural micronizada oral, associada à atividade física no sono, no humor e na sexualidade de mulheres após a menopausa. Importante ressaltar que nenhum estudo citado anteriormente fez uso da combinação de estradiol transdérmico e progesterona natural micronizada oral, o que mostra que a terapia com esses dois hormônios e a via usada para administração (transdérmica para o estradiol e oral para a progesterona) também são eficazes em melhorar os parâmetros avaliados.
O presente estudo apresenta algumas limitações, como: pequena quantidade de mulheres em cada grupo, falta de acompanhamento de um profissional especializado durante a prática da caminhada e a falta de um terceiro grupo, que fizesse uso de TRHE, sem a prática de atividade física, o que contribuiria para avaliar a real influência da TRHE e da atividade física na melhora dos parâmetros avaliados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
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