ICTER
ICTER Í Í CIA CIA
Dr Dr . Guilherme . Guilherme Beolchi Beolchi
Metabolismo da Bilirrubina Metabolismo da Bilirrubina
• • Produto final da degreda Produto final da degreda ç ç ão do HEME ão do HEME ( Hemoglobina;
( Hemoglobina; Mioglobina Mioglobina ) ) 1 G Hemoglobina
1 G Hemoglobina – – 50 Mg Bilirrubina 50 Mg Bilirrubina p/dia
p/dia
• • A produ A produ ç ç ão ocorre nas c ão ocorre nas c é é lulas lulas
ret ret í í culo endoteliais culo endoteliais
OO22 hemeheme bilirrubinabilirrubina Hemoglobina
Hemoglobina BiliverdinaBiliverdina BilirrubinaBilirrubina Oxigenose
Oxigenose (hidrossolú(hidrossolúvel)vel) redutaseredutase
NADPH NADPH
A A LopossolubilidadeLopossolubilidade se deve a 6 ligase deve a 6 ligaçções estões estááveis veis com Hidrogênioscom Hidrogênios -- pode ser quebrada pelo Ápode ser quebrada pelo Álcool lcool -- reareaçção ão diazodiazo e pela e pela esterificaesterificaççãoão –– conjugaconjugaçção ão com Ácom Ácido cido Glicurônico.Glicurônico.
Cerca de 20% são formados
Cerca de 20% são formados àà partir de cpartir de céélulas lulas imaturas e ba
imaturas e baçço.o.
Transporte hep
Transporte hepáático das bilirrubinas.tico das bilirrubinas.
A bilirrubina não conjugada
A bilirrubina não conjugada éé transportada transportada fortemente ligada a albumina
fortemente ligada a albumina –– compete com compete com sulfas; auto
sulfas; auto--anticorpos e anticorpos e salicilatos.salicilatos.
No No SinusSinusóideóide HepáHepático a BI tico a BI éé transportada pela transportada pela prote
proteíínas Y (nas Y (ligandinaligandina) e Z até) e Z até o retío retículo culo endoplasm
endoplasmáático liso onde tico liso onde éé conjulgadaconjulgada em BD em BD (polar
(polar –– hidrossolhidrossolúvel).úvel).
UDP UDP GlicuronilGlicuronil BIL não
BIL não ConjulgadoConjulgado
Transferase Transferase
Ácido Ácido GlicurônicoGlicurônico
Monoglicuron
Monoglicuroníídiodio BIL BIL ConjulgadaConjulgada
Diglicuron
Diglicuroníídiodio
BD 0,2 a 0,4
BD 0,2 a 0,4 mgmg / / dldl BD 0,8 a 1
BD 0,8 a 1 mgmg / dl/ dl
* BD +
* BD + áágua + sais biliares + gua + sais biliares + fosfolfosfolíípidespides + proteí+ proteínasnas BILEBILE
A A metaboliza metaboliza ç ç ão ão da Bilirrubina da Bilirrubina ocorre primeiramente no F
ocorre primeiramente no F í í gado gado 1. 1. Capta Capta ç ç ão da BILE pelas c ão da BILE pelas c é é lulas do lulas do
parênquima hep
parênquima hep á á tico tico
2. 2. Conjulga Conjulga ç ç ão ão da Bilirrubina no R.E.L. da Bilirrubina no R.E.L.
3. 3. Secre Secre ç ç ão da Bilirrubina conjugada ão da Bilirrubina conjugada atrav
atrav é é s da BILE s da BILE
Classifica
Classifica ç ç ão das Icter ão das Icter í í cias cias
a) a) Aumento da oferta da Bilirrubina Aumento da oferta da Bilirrubina para o F
para o F í í gado gado
b) b) Dist Dist ú ú rbios da capta rbios da capta ç ç ão e transporte ão e transporte da Bilirrubina no interior do
da Bilirrubina no interior do hepat
hepat ó ó cito cito
c) c) Dist Dist ú ú rbio na conjuga rbio na conjuga ç ç ão ão
d) d) Dist Dist ú ú rbio na excre rbio na excre ç ç ão da BILE ão da BILE
Classifica
Classifica ç ç ão mais Simples ão mais Simples
1. 1. Pr Pr é é - - Hep Hep á á tica: * tica: *
Aumento da Bilirrubina IndiretaAumento da Bilirrubina Indireta* *
NíNíveis normais de proteveis normais de proteíínas FAnas FA e aminotransferasee aminotransferase** Não se consegue detectar Não se consegue detectar bilirrubina na urina
bilirrubina na urina
** Causas: HemolCausas: Hemolíítica ou disttica ou distúúrbiorbio familiar na
familiar na metabolizametabolizaççãoão dada bilirrubina.
bilirrubina.
2. 2.
IcterIcteríícia Hepácia Hepática:tica: ** IníInício rcio ráápido e colorapido e coloraçção ão alaranjadaalaranjada
** Fadiga e mal estarFadiga e mal estar
** AlteraçAlteração da Personalidade ão da Personalidade atéaté FlappingFlapping
** Confusão e COMA nos Confusão e COMA nos casos mais graves
casos mais graves
** RetençRetenção hão híídrica e ganho drica e ganho ponderal at
ponderal atéé edema e asciteedema e ascite
** PA baixaPA baixa
** ReduçRedução dos fatores de ão dos fatores de coagula
coagulaççãoão
** Aumento das aminotransferaseAumento das aminotransferase
** NíNíveis de albumina reduzidaveis de albumina reduzida
3. 3. Icter Icter í í cia cia Colest Colest á á tico tico : :
* Impossibilidade da BILE * Impossibilidade da BILE atingir o duodenoatingir o duodeno
* Prurido acentuado
* Prurido acentuado
* Má* Má absorçabsorção de vitaminas ão de vitaminas lipossol
lipossolúúveis: A D E K veis: A D E K
* BD FA Gama GT
* BD FA Gama GT
Diagn
Diagn ó ó stico da Icter stico da Icter í í cia cia
Hist Hist ó ó rico e exame f rico e exame f í í sico bem feito sico bem feito
Urina e fezes Urina e fezes
Bilirrubina, TGO, TGP, Albumina, Bilirrubina, TGO, TGP, Albumina,
Imunoglobulina, FA, Colesterol Total Imunoglobulina, FA, Colesterol Total
Hemoglobina e Plaquetas Hemoglobina e Plaquetas
Esfrega Esfrega ç ç ão Sangu ão Sangu í í neo neo
TAP TAP
RX de T RX de T ó ó rax rax
Hist Hist ó ó ria Cl ria Cl í í nica nica
Ocupa Ocupa ç ç ão Profissional ão Profissional
Local de origem Local de origem
–– Ex.: Mediterrâneo Ex.: Mediterrâneo –– Hep.BHep.BAntecedentes Familiares Antecedentes Familiares
Contatos, uso de drogas, viagens Contatos, uso de drogas, viagens
Histó Hist ória de depressão, intolerância e ria de depressão, intolerância e gorduras
gorduras
Exames Exames
Mulheres –Mulheres – CáCálculos Biliareslculos Biliares
Exame FExame Físico: ísico: * * AnemiaAnemia
* Perda Ponderal
* Perda Ponderal
* Febre
* Febre
Estado Mental:Estado Mental: HáHábito Hepábito Hepático tico FlappingFlapping
AlteraçAlterações Cutâneas: ões Cutâneas: * TVP Mú* TVP Múltipla –ltipla – TU PâncreasTU Pâncreas
* Esquimose* Esquimose, dist, distúúrbios de rbios de coagula
coagulaççãoão
* Aranhas vasculares, eritema
* Aranhas vasculares, eritema palmar
palmar
Exame do AbômenExame do Abômen:: * Tamanho do Fí* Tamanho do Fígadogado
* Palpar a Ves
* Palpar a Vesíícula, cula, MurphyMurphy ++
* Circula
* Circulaçção Colateral, Asciteão Colateral, Ascite
Urina –Urina – Fezes:Fezes: * Ausência ou presenç* Ausência ou presença de a de UrobilinogênioUrobilinogênio
* Pesquisa de sangue nas fezes
* Pesquisa de sangue nas fezes
Exames Bioqu
Exames Bioqu í í micos e Sorol micos e Sorol ó ó gicos gicos
Hematologia Hematologia
Radiologia: RX de T
Radiologia: RX de T ó ó rax rax US e TC
US e TC CPER ou
CPER ou Colangiografia Colangiografia
Bi Bi ó ó psia Hep psia Hep á á tica por Pun tica por Pun ç ç ão ão Laparoscopia
Laparoscopia
Laparotomia
Laparotomia
Exame Cl
Exame Clííniconico
da BI
da BI Dosagem de BilirrubinasDosagem de Bilirrubinas da BDda BD suspeita de atresia suspeita de atresia biliarbiliar
Hemogr
Hemogr. . ReticulReticulóócitoscitos CintilografiaCintilografia Hepatoglobina
Hepatoglobina Causa não
Causa não Coombs avaliaCoombs avaliaççãoão TGO TGP TGO TGP ϒϒϒϒϒϒϒϒGT FAGT FA domédomésticastica Dosagem sobre osDosagem sobre os Albumina GlobulinaAlbumina Globulina
níníveis do BIveis do BI Hemograma ProtombinaHemograma Protombina Marcadores Hepatite Marcadores Hepatite Enzimas
Enzimas Eritrost
Eritrostááriasrias Causa IndicadaCausa Indicada NãoNão CausaCausa SimSim sobrevida
sobrevida Demonstr.Demonstr.
do Cromo do Cromo
US
US Lesão Lesão TratTrat..IndicIndic.. Tratam.Indicado
Tratam.Indicado ocupando espaçocupando espaço*o*
Não
Não DuctosDuctos SimSim dilatados
dilatados causa demonstradacausa demonstrada CPERCPER BióBiópsia Heppsia Hepááticatica
Causa não
Causa não Trat. IndicadoTrat. Indicado Ductos
Ductos PertinentesPertinentes DemonstradaDemonstrada
Transperieto Transperieto Causa Demonstrada
Causa Demonstrada CPERCPER
Tratamento Indicado Tratamento Indicado
