ANÁLISE DAS INTERVENÇÕES UTILIZADAS PARA A PROMOÇÃO DA MARCHA EM CRIANÇAS PORTADORAS DE PARALISIA CEREBRAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

Rev. bras. fisioter. Vol. 8, No. 2 (2004), 155-163 IDRevista Brasileira de Fisioterapia

ANÁLISE DAS INTERVENÇÕES UTILIZADAS PARA A PROMOÇÃO DA MARCHA EM CRIANÇAS PORTADORAS DE PARALISIA CEREBRAL:

UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

Chagas, P. S. C.,¹ Mancini, M. C.,² Barbosa, A. P.³ e Silva, P. T. G.-1

1Mestranda, Professora Auxiliar do Departamento de Fisioterapia, Faculdade de i\1edicina, Universidade Federal de Juiz de Fora, UFJF. Juiz de Fora, MG

2Doutora em Ciências (Sc.D.), Professora Adjunto, Departamento de Terapia Ocupacional, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, MG

'Fisioterapeuta

"Fisioterapeuta

Correspondência para: Professora Marisa Cotta Marícini. Rua Minerva, 556. apto. 602. Bairro Caiçara, CEP 30720-580, Belo Horizonte. l\1G, e-mail: mcmancini@'pib.com.br

Recebido em: 3111/0-J.- Aceito em: 6/5/04

RESUMO

Com o aumento da produção científica em reabilitação, a literatura tem sido fonte de informação para profissionais que atuam nessa área, indicando procedimentos válidos e adequados a determinada situação clínica. O objetivo deste estudo foi realizar na literatura uma revisão sistemática de artigos científicos que investigaram os efeitos de diferentes tipos de abordagem terapêutica não-invasiva, visando à promoção da marcha em crianças portadoras de paralisia cerebral espástica. Foi realizada busca em diferentes bases eletrônicas de dados entre janeiro de 1995 e maio de 2003. Com base nos critérios de inclusão, sete estudos foram selecionados e realizada análise da qualidade da evidência por dois examinadores separadamente. utilizando a escala PEDro (índice de concordância Kappa K = 0,95). Os resultados foram discutidos centrando-se nos seguintes pontos: tipo de investigação metodológica utilizada, caracterização dos participantes dos estudos, descrição dos procedimentos terapêuticos e dos efeitos da intervenção e análise da informação fornecida pelos estudos relacionando efeitos terapêuticos com funcionalidade. Os resultados desta revisão sistemática poderão nortear a atuação clínica em paralisia cerebral, estimulando prática com base em evidênêlas.

Palavras-chave: paralisia cerebral, fisioterapia, eletroterapia, equoterapia!hipoterapia e marcha.

ABSTRACT

The increase of scientific publications in rehabilitation has been a source of infonnation to professionals who work in this area, suggesting valid and appropriate procedures to a specific clinicai problem. The objective of this study was to conduct a system- atic review of the literature, through the analysis of scientific studies tlíat investigated the effects of different types of non-inva- sive therapeutic approaci{es, in arder to promote gait in children with spastic cerebral palsy. A search was performed on differ- ent electronic data bases, considering the period between January, 1995 and May, 2003. Based on the inclusion cri teria, seven studies were selected, and an analysis of the quality of the evidence was perfo.rmed by two separate examiners, using the PEDro scale (agreement index Kappa K = 0.95). The results were discussed based on the fo11owing points: type of scientific design usect characteristics of studies' participants, description of the therapeutic procedure and the effects of the intervention, as well as analyses of the information provided by the studies relating the therapeutic effects to functioning. The results of this systematic review may guide clinicai practice in cerebral palsy, stimulating evidence...based practice.

Key words: cerebral palsy, physical therapy, electrical stimulation, hyppotherapy/therapeutic riding and gait.

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156 Chagas, P. S. C. e r ai. Rev. bras . .fisiotl!l:

INTRODUÇÃO

A Paralisia Cerebral (PC) é uma condição de saúde que resulta em deficiências nos sistemas neuro-músculo-esquelético, comprometendo ptincipalmente a aquisição e o aprimoramento de funções motoras.' Sendo assim, para crianças portadoras de PC, começar a andar constitui um processo complexo, mas de grande relevância para sua independência funcional.' Na verdade, a aquisição da marcha é um dos principais objetivos terapêuticos almejados por profissionais que lidam com essa clientela.²³

DiYersas abordagens não-invasivas vêm sendo utilizadas no tratamento de crianças pmtadoras de PC visando à promoção de seu desempenho motor,⁴ incluindo o método neuro-evolutivo Bobath,⁵ o fortalecimento muscular,²·6 a estimulação elétrica funcional.⁷·8

·9

·10 equo ou hipoterapia, ¹u² entre outros. Apesar da popularidade de algumas dessas abordagens na clínica, a comproYação científica sobre os efeitos dessas terapêuticas ainda é pouco sistematizada, dificultando uma prática com base em e\'idências entre os profissionais da saúde~ ² Para a análise criteriosa de tais evidências, deve-se utilizar um referencial comum que possa ser facilmente compreendido pelos diferentes profissionais.

Recentemente, a Classificação Internacional de Fun- cionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) foi publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), ¹³ com o objetivo de servir de linguagem comum, bem como de parâmetro conceitual para descr~y_e.[ _ç9_ndiç_ões dt? saúde e de_

incapacidade, além de organizar informação científica.¹³ A CIF é composta de duas partes: domínios de funcio- nalidade e sacíde e fatores contextuais. A primeira parte da classificação é constituída de dois componentes denominados (a) estrutura e função do co1po, que se refere à funcionalidade de estruturas e funções dos diferentes órgãos e sistemas internos ao indivíduo e (b) atividades e participação, que classifica a funcionalidade por intermédio das tarefas desempenhadas pelo indivíduo em sua rotina diária e/ou por seu envolvimento na comunidade. ¹³ Na segunda parte da classificação, os fatores contextuais são descritos pelos fatores pessoais (idade, sexo, estilo de vida, entre outros) e pelos ambientais (ambientés físico e social). Os componentes des.se modelo de classificação incluem informação sobre fatores intrínsecos (fatores pessoais, estrutura e função do corpo) e extrínsecos (fatores ambientais) na descrição dos parâmetros de funcionalidade e saúde. Esses parâmetros incluem, ainda, informação sobre interação do indivíduo com contexto relevante (atividade e participação). A CIF tem sido utilizada como modelo de • referência para análise de informação científica. Versão anterior dessa classificação foi utilizada para analisar informação científica disponível na literatura sobre efeitos de programas de fortalecimento muscular em indivíduos portadores de PC,² e essa versão atual foi utilizada e.m um estudo que investigou as deficiências neurológicas, as

limitações de atividades e as restrições na participação social de crianças portadoras de PC. ¹

Há diferentes formas de avaliar a literatura sobre determinado assunto. sendo que as mais comuns são revisão crítica, revisão sistemática e meta-análise. Em uma revisão crítica da literatura, elege-se um tema e busca-se, por conveniência, literatura que o aborde. Por outro lado, uma revisão sistemática inclui a elaboração de uma pergunta, a definição de uma população ou grupo clínico, a seleção de critérios específicos para busca de artigos, além de análise da qualidade da evidência documentada e do tipo de investigação metodológica selecionada.^14·15 Finalmente, meta- análise inclui a comparação quantitativa dos efeitos publicados por diferentes estudos sobre determinada intervenção.¹⁵

O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão sis- temática da literatura por intermédio da seleção e da análise criteriosa de artigos científicos que investigassem os efeitos de diferentes tipos de abordagem terapêutica não-invasi v a visando à promoção da marcha independente em crianças portadoras de PC espástica.

METODOLOGIA Identificação e Seleção dos Estudos

As bases eletrônicas de dados Medline, Lilacs, Cochrane, e PEDro foram pesquisadas, com busca restrita ao período de janeiro de 1995 a maio de 2003. As palavras-chave utilizadas foram: paralisia cerebral, em combinação com fisioterapia, intervenção, tratamento, eletroterapia, ou equoterapia/

hipoterapia, associadas à marcha ou locomoção. A busca restringiu-se a artigos publicados em inglês, cujas pesquisas fossem realizadas com humanos de faixa etáriª- e:ntre O e 20 anos de idade.

Os títulos e os resumos foram inicialmente selecionados, independentemente, por três pesquisadores, por meio dos se- guintes critélios de inclusão: 1. população: CJianças pmtadoras de PC; 2. tipo clínico da PC: hemiplegia e/ou diplegia espás- ticas; 3. gravidade: leve ou moderada (marcha com ou sem uso de dispositivos de auxílio); 4. tipo de inte1venção realizada:

cinesioterapia, hipoterapia!equoterapia ou estimulação elétiica funcional; e 5. desfecho investigado: ênfase na promoção da marcha, com mensurações de variáveis em um dos domínios da CIF (estrutura e função do corpo, atividade ou patticipação).

Quando o título ou resumo do estudo não explicitava esses cinco critérios, o artigo era: automaticamente descartado qa

seleção. \

Na leitura dos artigos, uma segunda seleção respeitou os seguintes critérios, somados aos citados anteriormente:

a) tempo de tratamento: duração mínima de 6 semanas e máxima de 1 ano; b) freqüência de sessões terapêuticas:

mínimo de 1 vez por semana e máximo de 6 vezes por se- mana; e c) os participantes não terem história de intervenção cirúrgica ou aplicação de drogas locais que pudesse alterar os resultados da pesquisa.

Voi. 8 No. 2, 2004 Intervenções para Promoção da Marcha em PC: Revisão Sistemática !57

Avaliação Qualitativa dos Estudos

Os estudos que atingiram os ctitéiios de inclusão definidos anteriormente foram submetidos a uma avaliação qualitativa da metodologia empregada. por intermédio da escala de PEDro e com base na lista de Delphi, descrita por Verhagen et a!. ¹⁶ Com a escala de PEDro. dois autores (P.S.C.C. e M.C.M.) avaliaram de forma independente cada artigo selecionado em relação à presença (1 ponto atribuído) ou ausência (nenhum ponto atribuído) dos seguintes indicadores de qualidade da evidência apresentada: 1. especificação dos ciitéiios de inclusão (item não pontuado); 2. alocação aleatóiia; 3. sigilo na alocação;

4. similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; 5. masca- ramento dos sujeitos; 6. mascaramento dos terapeutas; 7.

mascaramento do avaliador; 8. medida de pelo menos um desfecho primário em 851fê dos sujeitos alocados; 9. análise da intenção de tratar; 10. comparação entre grupos de pelo menos um desfecho primário; e 11. relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parâmetros de pelo menos uma variável primária. A aplicação da escala PEDro, na avaliação de cada mtigo, resulta em um escore final que pode variar de O (zero) a 10 (dez). A concordância na utilização da escala- PEDra pelos dois autores, para avaliação das evidências selecio- nadas, foi testada pelo índice Kappa K. A escala PEDro tem demonstrado níveis moderados de confiabilidade entre os exa- minadores (ICC = 0,68; com intervalo de confiança de 95% =

0,57-0,76).¹⁷ Para fundamentar a consistência dos resultados obtidos na utilização da escala PEDro, as discordâncias encon- tradas na avaliação independente dos mtigos foram discutidas

e~tre os autores até que se atingisse o consenso.

RESULTADOS

A pesquisa iniciaL realizada nas bases eletrônicas de dados, identificou 202 artigos. Desse total, 49 estudos foram pré-selecionados pelo conteúdo do título e pela concordância com os c1itéiios de seleção definidos. Após leitura dos resumos, urna nova seleção foi feita utilizando os mesmos ctitétios, sendo escolhidos 12 artigos para leitura. Os outros artigos foram desca1tados por abordarem outros tipos de PC, por não apre- sentarem definição específica de desfecho da marcha, por fazerem uso de procedimentos cirúrgicos e/ou aplicação de toxina botulínica, alterando o efeito da abordagem terapêutica não-invasiva, por elegerem o uso de órteses como desfecho principal, por utilizarem mecanoterapia (esteira ergométrica) como fom1a de intervenção e/ou por serem estudos de desenhos transversais (observacionais), sem o emprego de uma intervenção. Também foram excluídos os trabalhos de revisão da literatura. Durante a leitura dos mtigos selecionados, uma segunda análise foi realizada, considerando os outros três critérios de inclusão definidos anteriormente.

Ao final, foram incluídos sete estudos para esta revisão.

A Tabela I apresenta as seguintes informações sobre cada artigo: autores;²¹•27 escore PEDro; idade das crianças;

classificação da PC; comprometimento neuromotor dos pmtici- pantes, conforme a Gross Motor Function Classification System (GMFCS); número de participantes; tipo de inter- venção utilizada; procedimento terapêutico; componente de funcionalidade informado nos desfechos investigados pelo estudo (com base na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde): e breve descrição

Extração dos Dados dos Artigos dos resultados.

As informações disponibilizadas nos artigos incluídos Em razão da escassez de informações sobre as funções nesta revisão foram resumidas de forma padronizada, com base motoras dosy~rticipantes, a distinção entre os níveis I e II nos seguintes tópicos: título do artigo; autor(es); idade dos do GMFCS tornou-se difícil. Assim, indivíduos com marcha participantes; classificação da PC, de acordo com o com- independente foram classificados em uma categoria que com- prometimento topográfico e a qualidade do tônus muscular binou os dois níveis (IIII). A classificação topográfica (diplegia, (segundo relato dos autores nos mtigos); gravidade do compro- hemiplegia e quadriplegia) dos participantes foi obtida de metimento neuromotor dos participantes, de acordo com a Gross acordo com o relato dos autores, sendo a análise do nível Motor Function Classification System (GMFCS); 21 número deambulatório das crianças realizada pelo GMFCS.

de participantes; objetivo do trabalho (desfecho desejado); A concordância entre os autores que avaliaram indivi- desenho metodológico utilizado no estudo; detalhes do pro- dualmente a qualidade da evidência utilizando a escala PEDro grama terapêutico empregado (tipo de intervenção, freqüência foi elevada com índice Kappa K = 0,95. Discordância entre . e duração das sessões e tempo total do tratamento); e análise os dois autores foi observada somente em dois itens, de dois estatística utilizada para avaliação dos efeitos e dos resultados dos sete artigos incluídos nesta revisão. Apresentaram encontrados. O GMFCS é um ctitéiio de classificação da função discrepância o item (9) da escala PEDro, no artigo Damiano.:

motora grossa de crianças portadoras de PC proposto por & Abel,²² e o item (4) da escala PEDro, no artigo Damiano!

Palisano et al.¹⁸ Segundo esse critério, a classificação do et al.²³

comprometimento neuromotor na PC é feita em escala ordinal .. ·• Com base na avaliação da qualidade da evidência dos de cinco níveis, sendo a· distinção entre os níveis baseada nas 7 estudos selecionados, a maior pontuação foi atribuída a um limitações funcionais e na necessidade de equipamentos para estudo controlado e randomizado (7/10 na escala PEDro).³⁰ locomoção. O GMFCS tem sido amplamente utilizado como Dos restantes, 5 estudos quasi-expe1imentais²²·²³•²~·²⁵·²⁶pontuaram

critério para classificação da gravidade do comprometimento entre 4110 e 6/10, e um relato de casos²¹ recebeu a menor motor de crianças porta'doras de PC. 1.1⁹·20 pontuação (li 1 0).

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Tabela 1. Resumo das informações dos artigos selecionados para análise nesta revisão sistemática.

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Autores Escore Características Tipo de marcha/ Tipo de l'rocedimenlo Desfechos avaliados (ref.) !'EDro dos sujeitos severidad~ (GMFCS) intervenção terapêutico Níveis EFC Atividade

Caso 1:

Não foram

• NMES com

relatados

N = 2 sujeitos Caso I: Marcha sem controle remoto

Diplcgia apoio ( 1/2) Estimulaçiio • Não foram

Carmick²¹ l/lO Idades: Elétrica relatados

funcional detalhes do Caso 2: Caso 2:

Caso 1: 34m Caso 2: Marcha sem (NMES) ^programa I.ADM _i\) Marcha

Caso 2:20 m apoio ( 1/2)

terapêutico 2. Órtcsc rígida livre:

(frcq. c dur.) 3: Pé v algo observação

l.FM /\) GMFM

. Dur.: 6 sem.•

• (MCM) ^(,fi() N = li sujeitos Marcha sem apoio ( 1/2): 1;011alccilncnto de diferentes . Freq.: 3x/sem.

Diplcgia (6) 5 particip;lllles (li) • Carga: úYYt_, 13) Marcha

Damiano grupos 2. Assim. FM

& Abei²² Hcmiplegia (5) musculares CVM (2 vcl.)

(li) 5110

Idade: 6-12 a Marcha com apoio (3): para cada • 20 cxcrc. por

3.1GE C) Assim.

(PSCC) 6 participantes (D) _criança musc. Marcha H

• 4 strics, 5x

. Dur.: 6 sem .

. Frcq.: 3x/scm . I. FMqu<id.

4110 Marcha sem apoio (1/2): • Carga: 65%

(MCM) N = 14 sujeitos 11 participantes Fortalccimclllo CVM

A) Marcha Damiano

Diplcgia muscular • 4 s~rics.: 5x

et ai., ²³

Idade: 6-14 a (quadríccps)

.

5110 Marcha com apoio (3):

(l'SCC) .3 participantes joelho 2. FM IQTs

(contrações concêntricas c

~: excêlllricas)

;

I,

Descrição dos resultados*

Caso l: Mcllwra obscrvacionai da marcha

Caso 2:

l. ADM: pós> pré.

2. Órtese fixa para móvel 3. Diminuição do valgo

A) Marcha: obscrvacionalmcntc aumentou o comp. passo. vcl.. cquil., ror\·;t e coord.

I. FM: pós> pré*: D pós > !!pós*

2. Assim. FM (11): pós< pré*

3. ICôE: pós= pré

A) GMFM (dim. E): pós> pré"

13) Marcha: vel. c cad.: pós> pré (v. I. c v.r.)*

c% de duplo suporte: pós< pré (v.r.)*

C) Assim. marcha H: pós= pré I. FM Quad. pós > pré*

2. FM IQTs pós =pré A) Marcha:

. ^H joelho: pós< pré (v.l.)*

• Ext. jocllw: pós= pré (v.l. c v.r.)

• ADM quadril e joelho: pós = pré (v.l. c v.r.)

• Vel. c cad.: pós= pré (v.!. e v.r.)

• Comp. passo: pós> pré (v.l. c v.r.)*

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Tabela 1. Resumo das informações dos artigos selecionados para análise nesta revisão sistemática. (Continuação.)

Autores (ref.)

Damiano ct a/.²⁴

Macl'hail &

Kwmcr²⁵

McGibbon et a/.²⁶

Sommcrfclt et a/. ²⁷

Escore PEDro

6110

5110

4110

7110

Características dos sujeitos N = 14 sujeitos Diplcgia Idade: ú-14 a N = 25 sujeitos normais Idade: 3,5-13 a

N = 17 sujeitos Diplc~ia (7) Hcmiplcgia (9) Quadriplcgia (l) Idade: 12-20 a

N = 5 sujeitos Diplcgia (4) Hcmiplegia (I) Idade: 9-11 a

N = 12 sujeitos Diplcgia Idade: 5-12 a

Tipo de marcha/

sevcridmle (GMFCS)

Marcha sem apoio ( 1/2):

li crianças Marcha com apoio (3):

3 crianças

Marcha sem apoio (1/2):

todos os participantes

Marcha sem apoio (1/2):

I criança

Marcha com ~poio (3):

4 crianças

Marcha sem apoio (1/2):

4 participantes Marcha com apoio (3):

8 particip,UHCS

Tipo de intcrvcnçiio

Fortalecimento 1nuscular (quadríccps)

Fortalccintcnto 111uscular dos flcxores c extensores do joelho

Equotcrapia

Estimulação Elétrica Funcional (TES)

Procedimento terapêutico

. Dur.: 6 sem .

. Frcq.: 3x/scm .

• Carga: C.5% CVM

• 4 séries.; Sx

. Mov.: 0/ext.

joelho

. ^{Dur.: K scn1 .}

. Frcq.: 3x/scm .

• Tempo: 45 min.

. ^{3 sériL:s, '5x} . Veloc: 90"/s,

ampl.: 20" a 90"

. ^{Mov.: n. c cxt.}

joelho (contr.

concêntricas c excêntricas)

. Dur. 8 sem.

. Frcq: 2x/sem .

• Tempo: 30 min.

• Dur: 12 meses

• Frcq: 6x/scm.

• Tempo: mín. de 5 hs/noitc

Desfechos avaliados Níveis EFC

I. FM quad.

2. Relação quad.

Ísquios.

I.FM

2.1GE 3. Espasticidadc (Ashworth)

I.IGE

Atividade

A) Marcha (pré)

A)GMFM B) Marcha

A) GMFM ll) Marcha

I) Dorsiflcxão de A) Marcha tornozelo

2) FM: quad. TA, c TS

3) [:<Juilíbrio em pé c sentado

ll)PDMS

Descrição dos resultados*

I) FM quad. PC: pós> pré*

c pósPC=pósN 2) Relação FM quad./marcha

pré PC "' pré N • pré PC = pós PC I) FM: cxt. c 11.: pós> pré* c

D plí!i: > li pô!>"'

2) !GE.: pós= pré 3) Ashworth: pós= pré A) GMFM (dim. D c E):

pôs> pré*

(em 9 dos 17 sujeitos) ll) Veloc. marcha: pós= pré l) FC: pós < pré*

A) GMFM (dim. E): pós>

pré*

ll) Marcha: vcl.. comp. passo.

cadência: pós =pré

Nenhum efeito foi obtido

EFC = Donúnio Estrutura c Função do Corpo (C!F/OMS); a= anos: 111 =meses: PC= paralisia cerebral: N = n" de sujei los participantes no estudo: I)= diplcgia: li = hemiplcgia: GMFC:S = Gross Motor Function Classification Systcm: ADM;:::: amplitude de llloviniCHin; Dur. = duraç:ln; Fn:q. = fn:qiiência: CVM = conlra~üo volunt:íria 111:íxiuJa: x =vezes; Jnov. = IIIOVÍIIICllln; I;M = for,·a nmscular; O. = Ocxftu; ext. ::::: cxtcns;.lo; TA :::: tihíal anterior; TS = tríccps surra!: Gnd.x. =glúteo nt.íximo: quad. = quadríccps: IQT = isquiotibíais: Ocxt. :::: oblíquo externo: AbJ = abdominai~; ativ. ::::

ativid;~dc: GMFM = Gross Motor Function Mcasurc: PDMS = Pcabody Dcvclopmcntal Motor Scalcs; IGE = índice de gasto energético; dim. =dimensão: vcl. =velocidade: comp. =comprimento:

v.l. =velocidade livre; v.r. velocidade r;ípida: cad.:::: c:~dência: assim.= assirnclria: cquil. = cquilnlrio; coord. = coordcn;t\':lo:% =porcentagem: c*:::: signiric:incia c~talí;..tica.

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160 Chagas, P. S. C. e/ ai. Rev. bras . .fisiotet:

DISCUSSÃO

Diversos fatores devem ser considerados na análise das e\·idências disponíveis na literatura sobre a eficácia das abordagens terapêuticas não-medicamentosas e não-cirúrgicas na promoção da marcha em crianças portadoras de PC. Alguns desses fatores incluem as características dos desenhos metodológicos empregados nos estudos, a descrição do procedimento de intervenção utilizado e dos participantes do estudo, bem como a identificação do componente de funcionalidade priorizado nos desfechos dos estudos.

Tipo de Investigação :Metodológica

Pesquisas na área de reabilitação nem sempre conseguem realizar estudos do tipo ensaio clínico aleatório, considerado o melhor tipo de desenho para avaliar a eficácia de uma intervenção.¹⁵ Dessa forma, muitos autores optam por realizar estudos com desenhos do tipo quasi-experimental, nos quais o paciente se "torna controle dele mesmo, sendo avaliado en~

diferentes momentos (antes e depois da intervenção).¹)

Entretanto, esses desenhos apresentam evidências menos conclusivas em relação à causalidade de possíveis mudanças observadas nos participantes. Nesses casos, as mudanças identificadas podem ter sido permeadas por outras influências além dos efeitos da intervenção, como maturação, efeito históJia, efeito teste, entre outrosY Dessa forma, os resultados apresentados em investigações quasi-experimentais podem refletir uma associação dos efeitos da intervenção com outros fatores, denominados ameaças à validade interna do estudo.

Dos sete estudos selecionados para esta revisão, um caracterizou-se como ensaio clínico controlado e randomi- zado,27 cinco foram estudos quasi-experimentaisn.²³.n25·26 e um foi relato de casos. ²¹ Este último²¹ apresentou detalhada desciição da evolução individual de cada pmticipante. Embora tal procedimento se aproxime mais da realidade da prática clínica em neurologia infantil, em termos metodológicos, a informação apresenta diversas falhas que questionam a validade interna e externa dos resultados apresentados. Estudos como esse apresentam pontuação extremamente baixa em relação à qualidade da evidência, sendo facilmente excluídos de muitos estudos de revisão.²•15

•16

Com base nos resultados desta revisão, pode-se argu- mentar que apenas u~ estuCfo²⁷ apresentou metodologia adequada para investigação da eficácia de intervenção não- invasiva na marcha de crianças pmtadoras de PC. No que tange à qualidade metodológica da evidência científica, é necessário desenvolver estudos experimentais controlados e randomizados, os quais disponibilizem informações mais conclusivas sobr~ ₄

o efeito causal das intervenções não-invasivas na promoção da marcha em crianças portadoras de PC.

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Caracterização dos Participantes dos Estudos

Os participantes apresentaram diversidade nos estudos selecionados para esta revisão. Por exemplo, nos estudos que utilizaram fortalecimento muscular como tratamento,²²·2nus os patticipantes apresentaram características etárias bastante variadas. O tamanho da amostra variou de 11 a 39, sendo que a faixa etária dos participantes incluiu indivíduos de 3,5 a 20

anos.22.232~.2s

Em todos os estudos, a gravidade da PC foi definida por meio do Gross Motor Function Classification System (GMFCS), com crianças classificadas nos níveis I, II e III, o que ilustra a capacidade de executar marcha independente ou com auxílio. A classificação topográfica da PC também foi variada, com alguns estudos incluindo apenas crianças com diplegia e outros apresentando indivíduos com quadros de diplegia e hemiplegia. No estudo de MacPhail & Kammer/⁵ um dos sujeitos apresentava o quadro de quadriplegia, entretanto, a gravidade de seu comprometimento neuromotor foi classificada no nível III, sendo, portanto, incluído nesta revisão. Os participantes dos estudos de Carmick²¹ e Somme1felt²⁷ também apresentaram grande diversidade etária, incluindo crianças com idades entre 1,8 e 12 anos. A gravidade da condição de PC como também incluiu crianças com PC leve e moderada (níveis IIII e III do GMFCS). Carmick²¹ relata quatro casos diferentes, sendo que dois deles foram excluídos por não se adequarem aos critérios de inclusão estabelecidos para esta revisão. No estudo de McGibbon et a/}⁶ entretanto, foi utilizada uma amostra mais_hqmogênea tanto quanto ao tipo clínico de PC como quanto à gravidade do quadro motor, incluindo cinco indivíduos com PC (quatro com diplegia e um com hemiplegia), idades entre 9 e 11 anos e gravidade leve e moderada (níveis I/li e III do GMFCS).

Apesar da relativa consistência tanto do tipo clínico da PC quanto da classificação da gravidade da limitação motora das crianças nos sete estudos, a faixa etária dos par- ticipantes foi extremamente variável, tanto intra quanto entre os estudos. Tal variedade etária dificulta a comparação dos efeitos encontrados, uma vez que o tamanho de efeitos distintos pode estar relacionado a perfis etários específicos, nos quais mudanças podem ser mais prováveis do que em outros grupos etários.

Características do Procedimento Terapêutico e Efeitos da Intervenção

Dos sete a1tigos incluídos nesta revisão, quatro utilizara,m cinesioterapia/fortalecimento muscular como intervenção não- invasiva, um utilizou equo/hipoterapia e dois empregaram esti- mulação elétrica funcional. Nos estudos que utilizaram cinesioterapia/fortalecimento muscular, foram identificadas diferenças quanto ao gi1rpo muscular treinado. Dois dos estudos

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Vol. 8 No. 2, 2004 Intervenções para Promoção da Marcha em PC: Revisão Sistemática ₁₆₁

utilizaram programa para fortalecimento da musculatura do

quadríceps,²³·²~ enquanto os outros dois fortaleceram os grupamentos musculares que estavam fracos de acordo com as características individuais de cada criança definidas na avaliaçãoY²⁵ Apesar dessas diferenças, esses quatro estudos apresentaram consistência entre os programas de fo1talecimento muscular referente à freqüência (três vezes por semana), à duração (de seis a oito semanas) e ao reajuste da carga de trabalho, a fim de garantir a intensidade do trabalho de fortalecimento, seguindo as recomendações do American College of Sports ~v1edicine.²⁸ A metodologia de avaliação empregada para determinar o ganho de força muscular (efeito do tratamento) também foi semelhante, tendo os quatro estudos realizado avaliações da Contração Voluntária Máxima (CVM) e análises cinemáticas da marcha (velocidade, comprimento do passo e cadência). Finalmente, os quatro artigos que utilizaram protocolos de fortalecimento musculm·²²·23·H·25

documentaram: melhora significativa da força muscular dos grupos treinados; melhora ou manutenção das caracter(sticas da marcha; modificações da a ti \'idade motora grossa das crianças (por meio do GMFM - Gross Motor Function Measure); e diminuição do gasto energético (por meio da medição do índice de gasto energético) após o tratamento cinesioterapêutico. O estudo de MacphaiJ2⁵ foi o único que avaliou o efeito do programa na espasticidade de membros infe1iores das c1ianças, não observando alterações com o treino de força muscular. Com base no exposto, pode-se argumentar que programas de fortalecimento muscular em membros inferiores de crianças portadoras de PC apresentmn efei_t()S -positivos na marcha das mesmas.

Dos outros três estudos selecionados, o de McGibbon et al. ²⁶ utilizou a hipoterapia/equoterapia como método terapêutico. O programa terapêutico, aplicado em 5 pacientes, consistiu em duas sessões de hipoterapia por semana, por um período de 8 semanas, com duração média de 30 minutos por sessão. Como apenas um estudo de equoterapia foi selecionado para esta revisão, fica difícil concluir sobre os efeitos desse programa. Entretanto, o estudo disponibiliza detalhamento do protocolo utilizado, que pode ser utilizado em outras inves- tigações. Como resultados, esse estudo documentou diminuição do gasto energético dos patticipantes (diminuição da freqüência cardíaca), melhora na atividade motora grossa (avaliada pelo teste GMFM) e melhora nos parâmetros de marcha (velocidade e comprimento do passo). A validade dos efeitos documentados por esse estudo pode ser resultado da consistência nos procedimentos utilizados.

Dois attigos empregaram a eletroestimulação como abor-.

dagem terapêutica. Carmick²¹ utilizou Estimulação Elétrica Funcional (NMES), mas a autora não descreve detalhes do

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programa terapêutico, como freqüência ou duração. O NMES foi aplicado em grupos musculares diferentes durante o desempenho de atividades funcionais (sentado, de pé e durante a marcha). Nesse estudo, o tipo de tratamento foi selecionado individualmente, de acordo com as características clínicas de cada criança. Como nesse estudo a amostra de indivíduos foi pequena (n = 2) e o protocolo de tratamento foi administrado de forma individualizada, o estudo não conseguiu chegar a uma conclusão sobre os efeitos do tratamento. Pode-se citar, ainda, a ausência de um protocolo sistematizado, bem como de documentação objetiva dos desfechos de marcha nas crianças (avaliação observacional subjetiva da marcha), assim como ausência de esclarecimentos acerca de como o programa de intervenção foi empregado (intensidade da con·ente elétiica empregada, duração e freqüência do tratamento). Os resultados foram apresentados de forma empírica, sendo relatados de acordo com a observação clínica da autora.

Sommerfelt et al.,²⁷ por sua \'eZ, também utilizaram Estimulação Elétrica Terapêutica (TES) como tipo de intervenção em 12 crianças. durante 12 meses. Os proce- dimentos foram peculiares, com a cmTente terapêutica aplicada pelos pais das crianças, a uma freqüência de 6 vezes por semana, por um período de 5 horas durante a noite, enquanto a criança dmmia. Tal procedimento impossibilita a associação da estimulação elétlica ao desempenho de ati\'idades da rotina diária, minimizando os efeitos funcionais da intervenção. Esse estudo não apresentou efeitos positi\'OS do tratamento na marcha de crianças portadoras de PC.

Yisto que os procedimentos de intervenção de cinesioterapia empregados (fortalecimento muscular e equoterapia) nos diferentes estudos apresentaram certa consistência, pôde-se fazer uma comparação dos resultados.

Conclui-se que os estudos que utilizaram esses protocolos terapêuticos conseguiram documentar efeitos positivos na atividade motora grossa e na marcha de crianças portadoras de PC.

Informação Sobre Funcionalidade dos Efeitos Terapêuticos

A análise dos desfechos investigados nos sete estudos se baseou nos componentes do modelo de classificação de funcionalidade, incapacidade e saúde (estrutura e função do corpo, e atividade e participação). No domínio da Estrutura e Função do Corpo, os desfechos mais fl-eqüentemente docu- mentados nos estudos foram: força de gmpamentos musculares de membros inferiores envolvidos na marcha realizada em laboratórios;²1.22•23

·24

·25

·27 amplitude de movimento de .. 'tornozelo;²L27 espasticidade de membros inferiores;²⁵ e índice

de gasto energético durante a atividade de marcha.²²·25

·26

.. -·---·~- ~ '~---. -

I

;::.

162 Chagas. P. S. C. et al. Rev. bras . .fisioter

No domínio das atividades, quase todos os estudos documentaram, por análise cinemátiça, parâmetros da marcha das crianças (velocidade, comprimento do passo ou cadência).²²²³·2u⁵·26

·27 Entretanto, alguns estudos avaliaram as habilidades motoras das crianças em atividades como ficar de pé, andar, correr e pular, por meio de testes infantis padronizados, como o Gross Motor Function Measure (GMFM)22.²⁵·26 e o Peabody Developmental Motor Scales (PDMS).²⁷

Com esse foco, os autores que investigaram efeitos nos dois domínios de funcionalidade (estrutura e função do corpo e atividade) conseguiram identificar ganhos mais diretamente relacionados com a marcha. ²²•24

·25

·²⁶·27 Por outro lado, estudos que documentaram efeitos apenas no domínio da estrutura e função do corpo concluem, de forma indireta, que houve melhora da marcha dos panicipantes.21.²³ Por exemplo, estudo desenvolvido por Damiano²³ avaliou apenas o domínio de estrutura e função do corpo, discutindo o impacto no domínio da atividade sem avaliar esse conteúdo como desfecho primário, enquanto outro estudo²¹ avaliou a amplitude de movimento, a força muscular e a marcha de forma qualitati,~a

e observacional.

Nenhum dos artigos incluídos nesta revisão documen- taram o impacto das modificações resultantes das diferentes intervenções no domínio da participação. Dessa forma, embora as intervenções selecionadas tenham produzido efeitos nas estruturas e nas funções neuro-músculo-esqueléticas e no desempenho de atividades de mobilidade em c1ianças po1tadoras de PC,--inforrriaÇões sobre-o fm.pactode-ssas intervenções terapêuticas não-invasivas no acesso dessa clientela a ambientes relevantes, no uso de meios de transpmtes, entre outros, perma- necem sem documentação científica.

CONCLUSÃO

Até o momento, as informações disponíveis na literatura sobre a eficácia das abordagens terapêuticas não-medica- mentosas e não-citúrgicas na promoção da marcha em c1ianças pmtadoras de PC não são conclusivas. Tal constatação se deve às características dos desenhos metodológicos empregados nesses estudos, à incompleta descrição dos procedimentos de intervenção empregado$, bem'"' como à inadequada definição dos desfechos reportados, que nem sempre informam de ma- neira objetiva as características da marcha das crianças. Esta revisão aponta para a necessidade de estudos de intervenção não-invasiva que apresentem qualidade metodológica e docu~entem o impacto dessas intervenções na participação social de crianças portadoras de PC. ...

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