REVISÃO DE
LITERATURA
Rev. Psiq. Clín. 28 (5):253-265, 2001
Estimulação magnética transcraniana: uma nova
ferramenta para o tratamento da depressão?
Felipe Fregni1 Alvaro Pascual-Leone2
Recebido: 21/6/2001/Aceito: 20/8/2001
RESUMO
Estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma nova técnica capaz de estimular o cérebro, com algumas vantagens sobre as já existentes. A EMT é indolor, não-invasiva, simples de ser aplicada e, mais importante ainda, é considerada de baixo risco para pesquisas em seres humanos. Essa nova ferramenta tem sido proposta para ser usada no tratamento de diversas doenças neurológicas e psiquiátricas – inclusive depressão. A EMT pode atuar na depressão balanceando a assimetria inter-hemisférica entre o lobo pré-frontal esquerdo e direito, observada na depressão maior. Nesse conceito, a EMT pode ser considerada um tratamento
não-convulsivo para a depressão farmacologicamente resistente, podendo evitar o uso da eletroconvulsoterapia (ECT). Vários estudos em animais e humanos foram realizados para avaliar a eficácia da EMT no tratamento da depressão. Tais estudos, alguns com resultados surpreendentes, demonstram que a EMT é uma ferramenta promissora. No entanto, a EMT é ainda experimental, aguardando a realização de outros estudos para ser validada; porém, no futuro, a EMT pode se tornar uma poderosa ferramenta na diagnose e na terapêutica em neuropsiquiatria. O objetivo dos autores nesta revisão foi de apresentar os princípios básicos da EMT e discutir os resultados dos estudos publicados sobre o uso dessa técnica no tratamento da depressão.
Unitermos: Estimulação magnética transcraniana; Depressão;
Eletroconvulsoterapia; Córtex pré-frontal.
ABSTRACT
Transcranial magnetic stimulation: a new tool in the treatment of depression?
Transcranial magnetic stimulation (TMS) is a new technique capable of stimulating the brain with some advantages over existing ones. TMS is painless, non-invasive, simple to apply and, more importantly, it is considered of low risk for research in human. This new tool has been proposed to be used in several neurologic and psychiatric diseases –
depression included. TMS could act in depression balancing the interhemispheric asymmetry of the prefrontal lobes that is seen in major depression. In this fashion, TMS could be a non convulsive treatment for medication-resistant major depression, avoiding the use of
electroconvulsivetherapy (ECT). Many animal and human studies have been done to evaluate the efficacy of TMS in the treatment for
depression. Most of these studies, with impressive positive results, makes TMS a very promising tool. Nevertheless, TMS is still experimental and more work is needed, but in the future, TMS may become a major therapeutic and diagnostic tool in neuropsychiatry. The objective of the authors is to review the basic principles of TMS and discuss the results of published studies about TMS in the treatment of depression.
Keywords: Transcranial magnetic stimulation; Depression;
electroconvulsivetherapy; Prefrontal cortex.
Introdução
O córtex humano pode ser estimulado por uma técnica não-invasiva e praticamente indolor em seres humanos conscientes, usando-se um campo magnético pulsante. Essa técnica, chamada de
estimulação magnética transcraniana (EMT ou transcranial magnetic stimulation – TMS), é baseada em um campo magnético variável. Uma bobina pequena, que recebe uma corrente elétrica alternada extremamente potente, é colocada sobre o crânio humano. A mudança constante da orientação da corrente elétrica dentro da bobina é capaz de gerar um campo magnético que atravessa alguns materiais isolantes, como a pele e os ossos, gerando a corrente elétrica dentro do crânio, onde é capaz de ser focalizada e restrita a pequenas áreas dependendo da geometria e da forma da bobina (Hallet, 2000). Quando essa corrente atinge o córtex motor, ela pode produzir uma resposta muscular no membro contralateral. Quando a EMT é aplicada sobre outras regiões do córtex cerebral, os resultados irão depender da função da área escolhida; logo, efeitos cognitivos e emocionais são possíveis.
Os efeitos da EMT podem transitoriamente interromper ou facilitar a rede neuronal, dependendo do padrão de conexões neuronais entre as diversas áreas cerebrais e as vias córtico-corticais e
subcorticais que se pretende estimular (Pascual-Leone et al., 1999).
A EMT foi introduzida na pesquisa clínica e básica por Baker et al., em 1985, mostrando que, ao colocar-se a bobina sobre a região escalpena próxima ao córtex motor, um movimento da perna e do braço opostos era produzido (Baker et al., 1985). Desde essa época, vários autores têm utilizado essa técnica não-invasiva para mapear e estudar o córtex humano, tanto normal como patológico. Estudos com EMT têm mostrado os seguintes efeitos:
• estimulação sobre áreas motoras do cérebro resulta em um movimento muscular observável (Baker et al., 1985);
• estimulação sobre o córtex temporal e frontal inferior esquerdo pode causar uma afasia transitória na maioria dos sujeitos (Pascual-Leone et al., 1991);
• estimulação sobre o córtex occipital pode induzir distúrbios visuais, como supressão visual, quando a EMT é aplicada sobre o córtex visual primário (Pascual-Leone et al., 1991);
• neurologistas têm empregado a EMT como uma ferramenta de investigação em combinação com a eletroneuromiografia para medir a condução do córtex motor até o músculo periférico (Hallet et al., 1989).
O número de artigos e pesquisas em EMT vem crescendo a cada ano. Desde o estudo publicado por Baker et al. em 1985, o número de artigos publicados em EMT atingiu a marca de 160 em 1996, e mais que o dobro desse número em 2000 (Pascual-Leone e Meador, 1998; busca no Medline). A EMT tem sido continuamente aperfeiçoada e atualmente é considerada confiável e de baixo risco para pesquisa em seres humanos (Rossini et al., 1994). Tem sido usada como uma ferramenta confiável para a modulação não-invasiva de regiões corticais. Em conseqüência, a EMT tem sido sugerida para o tratamento de diversas doenças neurológicas e psiquiátricas, reabilitação pós AVC e aceleração do aprendizado (Pascual-Leone, 1994a, 1994b, 1999).
Mecanismo de ação da EMT
Michael Faraday descobriu a base da estimulação magnética em 1831, na Inglaterra. A variação de corrente elétrica produz um campo magnético, e, se esse campo magnético for variável, ele induzirá correntes elétricas em materiais condutores.O campo magnético variável pode ser gerado por uma corrente elétrica variável, por exemplo, uma que passe por dentro de uma bobina (Kirkcaldie et al., 1997).
Para gerar um campo magnético capaz de estimular o córtex, o equipamento deve ser capaz de produzir voltagens de 500 V a 4000 V e armazenar energia equivalente a 400 J até 2500 J. Essa energia deve ser descarregada como um pulso elétrico de grande intensidade através de uma bobina de cobre chamada de bobina magnética. Essa corrente, por sua vez, poderá gerar um campo magnético de até 2,5 Tesla (Rossini et al., 1994).
A bobina magnética é colocada sobre a região escalpena a ser estimulada. O campo magnético decorrente é perpendicular à direção da corrente elétrica que o produz. No caso de uma bobina circular, o campo magnético é mais forte próximo à circunferência externa da bobina e mais fraca próximo ao centro; não há campo magnético no ponto central da bobina (Hallet, 2000). O campo magnético pode ativar neurônios a uma profundidade de 20 mm a 30 mm e a uma área de 30 mm de comprimento por 20 mm de largura a partir da superfície da bobina, alcançando, desse modo, a superfície branca mais externa na transição com o córtex, e ativando, portanto, tanto a substância branca quanto a cinzenta dos giros mais superficiais (Bohning, 2000).
A forma da bobina é responsável pelas características do campo magnético. Existem diferentes formatos de bobina, com diferentes resultados sobre a distribuição da corrente induzida. As bobinas circulares são relativamente poderosas. As bobinas em formato de oito (dois círculos com uma intersecção entre eles) são as mais freqüentemente usadas por produzirem um campo magnético mais focal, dando um controle maior sobre a área estimulada (Hallet, 2000).
O limiar motor (LM, ou motor threshold – MT), isto é, a mínima energia requerida pela EMT para produzir uma reação motora observável, varia de acordo com o sujeito. O LM é definido como a intensidade de estímulo mínimo para produzir, a partir de dez estimulações consecutivas, cinco potenciais maiores que 50 mV no músculo abdutor breve do polegar contralateral na
eletroneuromiografia, administradas a 0,2 Hz (Rossini et al., 1994). Mesmo quando a região cortical a ser estimulada não é o córtex motor, o limiar motor é um nível de referência adotada pela maioria dos estudos de EMT, por ser confiável e facilmente determinado.
Tipos de EMT
Existem dois tipos de EMT: a EMT de pulso único e a EMT repetitiva (EMTr ou repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS). A EMT de pulso único foi a primeira a ser desenvolvida. Nesse caso, em cada aplicação, uma corrente única é levada ao córtex.
Posteriormente, o desenvolvimento de equipamentos capazes de gerar estímulos a uma freqüência de até 60 Hz aumentou o potencial de aplicação clínica da EMT. Pulsos de alta freqüência (1-60 Hz), gerados pela EMT repetitiva, têm algumas vantagens em relação aos pulsos únicos. Os neurônios que são estimulados por essa técnica repetitiva apresentam descargas freqüentes, podendo, com isso causar um aumento no tempo de refratariedade, ocasionando uma inibição ou mesmo um bloqueio da comunicação com outras áreas corticais, criando a desejada "lesão virtual" (Pascual-Leone et al., 1992, 1999).
Vários autores usam a EMT simulada (sham TMS) – ou EMT-placebo – como grupo-placebo. Para isso, a bobina, em vez de estar tangente ao crânio, é colocada a 45º do crânio, gerando, portanto, um efeito limitado (George et al., 1997).
EMT para o tratamento da depressão
Desde o primeiro estudo sobre EMT repetitiva (EMTr) e depressão, publicado por Höflich et al., em 1993, vários pesquisadores têm concluído que a EMT pode se tornar uma boa ferramenta no tratamento da depressão. Considera-se, entretanto, que esta não é uma verdade universal e
definitivamente estabelecida. Essa técnica, logicamente, ainda precisa de algumas melhorias, porém existem boas razões que a indicam como uma promissora terapia. Estudos em animais e seres humanos têm sido continuamente publicados, ainda com algumas inconsistências e variabilidades que tem de ser entendidas.
Estudos em animais
Vários estudos em animais têm sido apresentados para mostrar o efeito antidepressivo da EMT. Para avaliação desse efeito, os pesquisadores têm adotado as variáveis normalmente usadas para aferir os efeitos das descargas eletroconvulsivas (DEC ou electroconvulsive shock – ECS) em camundongos. O teste da apomorfina (Apomorphine induced stereotypy), o teste do nado Porsolt (Porsolt swin test), a regulação beta (b -down regulation) e a inibição de convulsão induzida por eletrochoque são exemplos de modelos usados para avaliar os efeitos da DEC. Alguns autores encontraram resultados semelhantes nesses parâmetros após a aplicação EMTr ou DEC em camundongos. Uma outra abordagem é a avaliação de alterações nas monoaminas e nos receptores de NMDA após uma sessão de EMTr. Foram encontradas alterações significativas na concentração de dopamina, serotonina e receptores NMDA que são compatíveis com os efeitos antidrepressivos no cérebro. Os estudos em animais mostram um panorama promissor para EMT. Detalhes a seguir.
1) Imobilidade reduzida no teste Porsolt (Porsolt swin test)
Fleischmann et al. (1995) observaram que a aplicação diária de EMTr (50 estímulos com freqüência de 25 Hz, com intensidade de 2,3 T por 2 segundos) em camundongos reduzia a imobilidade no teste do nado Porsolt tanto quanto no grupo com descargas eletroconvulsivas (DEC). Zyss et al. (1997) também mostraram resultados semelhantes quando comparam os efeitos nos camundongos submetidos a EMTr, DEC e grupo-controle. Nesse estudo, a EMTr foi aplicada com uma intensidade de 0,1 T em sessões de 5 minutos, com freqüência de 50 Hz. Eles observaram que a DEC e a EMTr reduziam significativamente a imobilidade no teste Porsolt, porém os efeitos da DEC foram mais pronunciados.
2) Aperfeiçoamento da estereotipia induzida por apomorfina
Fleischmann et al. (1995), no mesmo experimento descrito acima, observaram um aperfeiçoamento da estereotipia induzida pela apomorfina no grupo que recebia EMTr em relação ao grupo-controle. 3) Regulação beta (b-down regulation)
Zyss et al. (1997), comparando os efeitos em camundongos submetidos a EMTr, DEC e grupo-controle, observaram que a produção de AMP cíclico nos cortes cerebrais estava deprimida nos grupos de EMTr e DEC, mais importante no DEC. Em contraste, o grupo que recebeu a EMTr não
apresentou nenhuma mudança no comportamento geral, particularmente sem a catalepsia e sem a analgesia profunda que foram vistas no grupo de DEC por pelo menos 60 minutos após a estimulação.
4) Alterações nas monoaminas cerebrais
Bem-Shacar et al. (1997) reportaram um estudo no qual camundongos receberam a EMTr (2,3 T, 50 estímulos, 25 Hz) e a EMTr-placebo (grupo-controle), tendo sido, após 10 segundos, sacrificados e seus cérebros dissecados e analisados. A concentração de dopamina aumentou significativamente no estriado e no hipocampo no grupo de EMTr, porém diminuiu no córtex frontal, enquanto que as concentração de serotonina aumentaram somente no hipocampo após a EMTr. O grupo-controle não mostrou nenhuma alteração.
Esses achados são semelhantes àqueles obtidos nos camundongos submetidos a DEC. As monoaminas, especialmente a noradrenalina e a serotonina, têm um papel importante nos eventos bioquímicos relacionados à depressão, tal como acontece nestes camundongos submetidos a DEC. 5) Mudanças no local de ligação dos receptores de 5-HT e NMDA
Kole et al. (1999) estudaram três grupos de animais que eram submetidos a paradigmas diferentes: EMTr-placebo, EMTr com 60 aplicações a 20 Hz por 3 segundos cada aplicação, e grupo-controle. Os camundongos eram decapitados 24 horas após a estimulação. O tecido cerebral era analisado. Os autores concluíram que os camundongos recebendo EMTr apresentaram um aumento substancial e específico da densidade nos locais de ligação da 5-HT no córtex frontal, no cingulado e no núcleo olfatório anterior comparados a camundongos do grupo-placebo. Houve também um aumento dos locais de ligação NMDA no hipotálamo ventromedial. Esses achados podem sinalizar a real existência de um efeito antidepressivo da EMTr com as interferências potenciais neuroquímicas da transmissão sináptica no SNC.
6) Inibição de crises convulsivas por descargas eletroconvulsivas (DEC)
Fleischmann et al. (1999), em estudo com animais para explorar os efeitos da EMTr nas propriedades de inibição de convulsão, dividiram os camundongos em dois grupos: animais que recebiam EMTr-placebo (sham rTMS) e outros que recebiam EMTr (intensidade de 2,5 T; 20 Hz por 4 segundos, 2 sessões ao dia, por 16 dias). Ambos os grupos receberam DEC nos dias 11, 17 e 21 para testar parâmetros (presença e duração das crises). Os autores concluíram que o grupo que recebeu EMTr teve menos crises, com convulsões mais curtas, porém esse efeito foi de curta duração; após 5 dias da aplicação da EMTr, a resposta à DEC foi normalizada. Esse efeito é semelhante ao observado em animais que recebem DEC: diminuição da duração da convulsão. Localizando a EMT
O primeiro aspecto a se considerar quando são analisados estudos com seres humanos é o lugar da estimulação. Geralmente, é escolhido o córtex pré-frontal para os estudos de depressão. Por quê? A explicação mais simples se baseia na crença de que a hipoatividade do córtex pré-frontal esquerdo está envolvida na patogenia da depressão. Logo, este deve ser o local para estimulação.
George et al. (1994), em um artigo de revisão, correlataram a disfunção do córtex pré-frontal esquerdo com depressão maior. Estudando imagens anatômicas do cérebro, Coffey et al. (1993) concluíram que pacientes com depressão severa têm o lobo frontal menor (7%) do que os sujeitos dos grupos-controle. Estudos com neuroimagens estruturais (TC e RNM) e funcionais (SPECT e PET) também encontraram relações importantes entre anormalidades no lobo pré-frontal tanto em depressão primária quanto em depressão secundária (George et al., 1994). Baxter et al. (1985) encontraram um metabolismo diminuído no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo em todas as formas de depressão e uma correlação inversa entre a severidade da depressão e a diminuição do metabolismo frontal. Bench et al. (1995) reportaram a mudança de padrão na circulação cerebral em um grupo de 25 pacientes tratados para depressão. Eles compararam o fluxo cerebral pré e pós-tratamento e reportaram que a melhora da depressão estava associada com um aumento significativo
no fluxo sangüíneo cerebral no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (CPFDLE), incluindo o giro cingulado anterior.
A estimulação do CPFDLE é atingida da seguinte forma: primeiro, o pesquisador ajusta a posição correta da bobina para estimular o primeiro músculo interósseo ou o abdutor breve do polegar, com a ajuda de eletrodos nesses músculos e a monitorizarão eletroneuromiográfica. Após ter escolhido o melhor ponto, o CPFDLE é localizado cinco centímetros anteriormente ao melhor ponto de estimulação do abdutor breve (Pascual-Leone et al., 1996). Porém, esse local pode ser melhor situado através do uso de navegação estereotáxica que permite a colocação da bobina de EMT em estruturas cerebrais individualizadas, reconhecidas após a reconstrução em 3D pela RNM (Herwig et al., 2001).
Estudos clínicos: EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo
Vários estudos têm sido realizados no intuito de avaliar a real eficácia da EMTr no tratamento da depressão. Alguns desses estudos têm mostrado grande eficácia; um deles evidenciou uma queda de 50% na escala de Hamilton após o tratamento, mesmo considerando que a amostra é pequena e a variabilidade nos parâmetros usados entre os diversos protocolos é grande. Porém, efeitos modestos também foram encontrados, até mesmo a ausência de diferença entre a EMT-placebo e a real, sugerindo um efeito-placebo para EMT. Entretanto, os resultados modestos foram encontrados em trabalhos com número reduzido de sujeitos e com menor número de pulsos aplicados por pacientes. Estudos com grandes evidências pró-EMTr no tratamento de depressão
Pascual-Leone et al. (1996) realizaram um dos primeiros estudos randomizados com EMTr para o tratamento da depressão. Os autores estimularam diversas regiões e obtiveram melhores resultados no córtex pré-frontal esquerdo, apesar da pequena duração dos efeitos. Conca et al. (1996) publicaram um estudo aberto com resultados positivos após o uso de EMTr como uma terapia aditiva para a depressão, apesar de terem usado a EMT de pulso único ao invés da EMTr. Posteriormente, Triggs et al. (1999) e Avery et al. (1999), estimulando apenas o córtex pré-frontal esquerdo, obtiveram resultados impressionantes, atingindo uma redução maior que 50% na escala de Hamilton em metade dos pacientes (Triggs et al., 1999) e com efeito duradouro – mais de 1 ano em 1 paciente (Avery et al., 1999).
Pascual-Leone et al. (1996), em um estudo randomizado com uso de placebo, avaliou 17 pacientes com depressão resistente do subtipo psicótico. EMTr-placebo e EMTr foram aplicadas sobre o vértex, córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e direito, com freqüência de 10 Hz, com 2.000 pulsos por sessão, a uma intensidade de 90% do limiar motor (LM). Sessões diárias por 5 dias consecutivos foram realizadas com 1 mês de intervalo entre elas. As menores pontuações na escala de Beck e Hamilton foram obtidas após a estimulação do CPFDL em comparação com os outros pontos de estimulação. Porém, os efeitos duraram por apenas 2 semanas, na terceira e quarta semanas não houve diferenças entre os grupos. Para os autores, esse efeito fugaz poderia ser devido ao tempo curto de estimulação, comparado com outros que usaram em média 10 dias de estímulos. Conca et al. (1996), em um estudo randomizado, analisaram a eficácia da EMT de pulso único como uma terapia aditiva ao antidepressivo padrão para o tratamento de depressão maior.
Vinte e quatro pacientes com depressão maior foram divididos em dois grupos de 12 cada. Um grupo recebeu EMT como terapia aditiva à medicação, enquanto que o outro grupo recebeu apenas antidepressivo. A EMT foi aplicada sobre a região correspondente aos locais de eletrodos: Fp1, Fp2, F3, F4, T3, T4, P3, e P4. Cada área foi estimulada 5 vezes com a mesma intensidade de 1,9 T (100% da capacidade máxima do aparelho em questão) por 10 dias. Após 3 dias, o grupo tratado com depressão tinha as menores pontuações no Hamilton: média de 26,2 para o grupo de EMT versus 31,75 para o grupo com apenas medicação. Apesar do uso de pulso único (ao invés de EMTr) e vários pontos de estimulação, os resultados foram positivos, sugerindo a EMT como uma terapia aditiva na depressão. Os autores (Conca et al., 1996) acreditam que o efeito antidepressivo da EMT é intrínseco ao invés de um possível gatilho para ação da droga antidepressiva.
Triggs et al. (1999), em um estudo aberto de EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo em 10 pacientes com depressão maior resistente à medicação, realizaram sessões diárias de EMT (2.000 estímulos, 20 Hz, 80% LM) por 10 dias em cada paciente. As medicações antidepressivas foram reduzidas e descontinuadas por uma semana antes do começo da EMTr. O tratamento com EMTr foi associado a uma melhora significativa do humor, incluindo uma redução de 41% no HAM-D e 40% na pontuação da escala BDI. Cinco pacientes puderam ser classificados como respondedores ao tratamento, definidos por uma redução de pelo menos 50% na escala de HAM-D após a aplicação de EMT. A melhora na escala de BDI nos 10 pacientes ainda foi estatisticamente significativa após 3 meses da aplicação de EMT. Apesar de este ter sido um estudo aberto, sem o uso de placebo, todos os pacientes eram resistentes à terapia farmacológica, no qual dois períodos de 4 semanas com antidepressivos havia resultado em insucesso. Com a EMTr, todos responderam bem sem o antidepressivo.
Avery et al. (1999), em um estudo com EMTr real e placebo sobre o córtex pré-frontal esquerdo no tratamento de seis pacientes com depressão farmacologicamente resistente, usaram os seguintes paradigmas: 80% LM a 10 Hz com 1.000 pulsos, em 10 sessões, em um período de 16 dias. Os pacientes escolhidos haviam tido insucesso com pelo menos dois diferentes tipos de antidepressivo. Apesar da amostra reduzida, os autores concluíram que a melhora no grupo recebendo EMTr (queda de 10,5 na escala de Hamilton) era significativa. Outro achado do estudo foi uma melhora na performance dos sujeitos nos testes neuropsicológicos após 10 dias de tratamento. No estudo, ainda houve um paciente com resposta de duração maior que 1 ano após o uso de EMTr.
Estudos com evidência reduzida para o uso de EMTr no tratamento de depressão
Posteriormente ao estudo de Pascual-Leone et al. (1996), George et al. (1997) encontraram apenas uma diminuição de 20% na pontuação da escala de Hamilton após a aplicação de EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo. Padberg et al. (1999) também acharam uma pequena melhora (diminuição de 19% na escala de Hamilton) após a EMTr de baixa freqüência e efeitos marginais pós-EMTr de alta freqüência. Esses dois estudos usaram um número de estímulos menor que aqueles que obtiveram bons resultados. Loo et al. (1999) não encontraram nenhuma diferença entre os grupos que receberam EMTr-placebo e real.
George et al. (1997), baseado em um estudo placebo-controlado, dividiram randomicamente os pacientes deprimidos para receber por 2 semanas tratamento ativo com EMTr (800 pulsos, 20Hz, 80% LM) ou 2 semanas de EMTr-placebo sobre o córtex pré-frontal esquerdo. A média da pontuação da escala de Hamilton diminuiu 20% no grupo de tratamento e aumentou 12% no grupo-placebo. O efeito modesto encontrado nesse estudo pode ser devido ao menor número de estímulos aplicados (800 por sessão) comparado com outros que usaram 2.000 estímulos por dia (Pascual-Leone et al., 1996; Triggs et al., 1999).
Padberg et al. (1999), em um estudo randomizado, dividiram 24 pacientes com depressão maior farmacologicamente resistente (pelo menos três drogas) em três grupos: EMT-placebo, EMTr de baixa freqüência (1 Hz) e de alta freqüência (10 Hz). As medicações antidepressivas foram mantidas em dose estável. O estímulo foi realizado sobre o córtex pré-frontal esquerdo. Os pacientes
receberam 250 pulsos por 5 dias a uma intensidade de 90% do LM. Apenas o grupo que recebeu EMTr de freqüência baixa mostrou uma pequena melhora na pontuação da escala de Hamilton – diminuição de 19%. A baixa eficácia da EMTr de alta freqüência nesse estudo comparado com os prévios pode ser devida a diferenças metodológicas: menor número de estímulos/dia e menor tempo de tratamento (Pascual-Leone et al., 1996; George et al., 1997; Triggs et al., 1999). Outra diferença foi a qualidade da amostra: Padberg et al. usaram pacientes com depressão farmacologicamente resistente muito severa (os pacientes haviam tentado três medicações sem sucesso), enquanto em outros estudos, como o realizado por Loo et al. (1999), os pacientes haviam tentado apenas uma medicação sem resultado.
Loo et al. (1999), em um estudo duplo-cego com 18 pacientes com depressão severa
farmacologicamente resistente, encontraram resultados diferentes dos anteriormente publicados (comentados acima). Os pacientes foram randomicamente divididos em dois grupos: EMTr sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (1.500 pulsos, 110 Hz, 110% LM) e EMTr-placebo. Eles
apresentaram uma melhora linear significativa após 2 semanas de tratamento na pontuação da escala de Hamilton (diminuição de 40%), porém não houve diferença entre o grupo que recebia EMTr-placebo e real. Esse resultado nos leva a questionar se a EMT teria ou não apenas um efeito-EMTr-placebo. Para os autores, a resposta placebo poderia ser devida ao considerável contato clínico e à atividade envolvida no estudo (sessões diárias), fato surpreendente se considerada a natureza refrataria da depressão. Alternativamente, a EMT-placebo pode ter algum grau de ação, mesmo considerando-se que o estímulo ocasionado por essa forma é muito menor do que na forma tradicional.
Outros estudos
Outros estudos têm sido realizados para avaliar os efeitos da EMT na depressão; três deles devem ser considerados. Grunhaus et al. (2000), comparando os efeitos da ECT com a EMTr, obtiveram um efeito melhor do primeiro em relação ao segundo para o tratamento de depressão psicótica, e eficácia semelhante entre os dois métodos para o tratamento de depressão não-psicótica. Menkes et al. (1999) obtiveram bons resultados no tratamento de pacientes com depressão estimulando o córtex pré-frontal direito com EMTr de baixa freqüência (talvez devido a algum mecanismo inibitório). Klein et al. (1999a), em um estudo similar, confirmaram o efeito antidepressivo de EMTr de baixa freqüência (1Hz) sobre o córtex pré-frontal direito.
Grunhaus et al. (2000), em um estudo aberto comparando os efeitos da EMTr e da ECT, estudaram 40 pacientes com depressão maior (DM) não-responsiva a tratamento antidepressivo ou DM com psicose. Os pacientes tratados com ECT receberam 9,6 sessões de ECT em média. A EMTr foi aplicada a 90% LM (400-1.200 pulsos por dia a 10 Hz), 5 vezes por semana, durante 4 semanas. A medicação psicotrópica foi mantida conforme tratamento prévio. No grupo de pacientes psicóticos, o tratamento com ECT foi significativamente mais efetivo em relação à EMT. Por outro lado, no grupo de pacientes não-psicóticos a resposta foi praticamente igual em ambos os tratamentos (ECT – 6 em 10 pacientes com boa resposta, EMTr – 7 em 11 pacientes com boa resposta). Os autores concluíram que a ECT é claramente superior para tratar DM com psicose e que a EMTr possui resposta similar à ECT para o tratamento de pacientes com DM sem psicose. Também concluíram que a EMTr por 4 semanas possui maior eficácia. Esse resultado é oposto ao publicado por Pascual-Leone et al. em 1996, que mostrou boa resposta com o uso de EMTr para o tratamento de DM com psicose. Pelo fato de os pacientes do estudo de Pascual-Leone et al. (1996) permanecerem em acompanhamento ambulatorial por 5 meses, estes devem ser considerados substancialmente menos doentes do que os pacientes com DM com quadro psicótico agudo que participaram do estudo de Grunhaus et al. Adiciona-se a isso o fato de que o estudo de Grunhaus et al. teve uma avaliação não cega e não houve grupo-placebo.
Outro importante aspecto que deve ser abordado no tratamento de depressão por EMTr é o papel inibitório inter-hemisférico via corpo caloso (Moore, 2000). Menkes et al. (1999) demonstraram que EMTr de baixa freqüência tem um papel inibitório, e quando aplicada ao córtex pré-frontal direito produziu um efeito antidepressivo significante, em contraste com a excitação do lobo frontal esquerdo com a EMTr de alta freqüência. Eles conduziram um estudo caso-controle piloto da estimulação do lobo pré-frontal direito com EMTr. Oito pacientes com depressão unipolar e seis sujeitos saudáveis se submeteram à estimulação com os seguintes paradigmas: cinco sessões de 20 estímulos a 0,5 Hz, separados por um minuto, em um total de 100 estímulos por dia, por oito sessões. Os pacientes deprimidos mostraram uma melhora estatisticamente significante nas duas escalas aplicadas: Beck Depression Inventary e Hamilton-D.
Klein et al. (1999a) realizaram um protocolo semelhante, porém com uma amostra maior (70 pacientes), dividida em dois grupos: o grupo-tratamento que recebeu EMTr de baixa freqüência (1 Hz) sobre o lobo frontal direito com a intensidade de 110% LM em 10 sessões, com 120 estímulos cada sessão, e o grupo com EMTr-placebo. Os pacientes que receberam EMTr tiveram grande melhora na pontuação das escalas de depressão em relação ao grupo-placebo. Dezessete pacientes em 32 do grupo da EMTr real e apenas oito pacientes em 32 do grupo placebo tiveram melhora maior que 50% na escala de Hamilton-D.
A atividade aumentada do lobo pré-frontal direito pode ser um dos responsáveis pela atividade diminuída do lobo pré-frontal esquerdo na depressão. Uma das vantagens da inibição do lobo frontal
direito com EMTr de baixa freqüência ao invés da estimulação do lobo pré-frontal esquerdo com alta freqüência é a segurança. É reduzida a probabilidade da EMTr de baixa freqüência causar crises epilépticas, apesar da EMTr de alta freqüência ser ainda razoavelmente segura (Reid et al., 1998). Os efeitos da EMTr de baixa freqüência no córtex pré-frontal direito na depressão grave e psicótica são ainda desconhecidos. Esses estudos suportam o paradigma do desbalanço do lobo pré-frontal na depressão maior.
Poderia a EMTr induzir crises de mania em pacientes bipolares?
Considerando-se que os pacientes com mania têm um fluxo sangüíneo aumentado no hemisfério esquerdo (Nobler et al., 1994) e que pacientes deprimidos têm um fluxo deprimido no hemisfério esquerdo (George et al., 1994), poderíamos esperar que a estimulação do lobo pré-frontal esquerdo poderia desencadear mania e a inibição deste lobo poderia ser benéfica para pacientes com mania. Exatamente como reportado: pacientes bipolares desenvolveram sintomas maníacos após receberem EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo. Por outro lado, existem relatos de casos com efeito positivo no tratamento de pacientes com mania recebendo EMTr sobre o córtex pré-frontal direito com freqüência alta, provavelmente devido a um mecanismo inibitório para o lobo pré-frontal esquerdo, via corpo caloso.
Garcia-Toro et al. (1999) reportaram um caso, no qual EMTr desencadeou, temporariamente, sintomas de mania. Um paciente bipolar foi hospitalizado, e, logo após receber EMTr (20 Hz, 90% LM, 1.200 pulsos por sessão) sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo para tratar a
depressão, desenvolveu sintomas maníacos. O efeito desapareceu algumas horas mais tarde. O efeito se repetiu nos três dias seguintes de tratamento, e, por essa razão, a EMTr foi suspensa. Duas semanas mais tarde, o tratamento foi reiniciado devido à piora clínica do paciente, porém nessa ocasião não houve sintomas maníacos e o paciente apresentou melhora da depressão. Uma possível explicação para o fato seria que a EMTr sobre o CPFDLE poderia desencadear mania em pacientes bipolares devido a propriedades antidepressivas.
Grisaru et al. (1998), em um estudo duplo-cego com 16 pacientes que estavam usando medicação para mania, compararam o efeito da EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo em relação ao direito, com freqüência de 20 Hz (800 pulsos por 10 dias, 80% LM). Os autores encontraram resultados significativamente melhores nos pacientes tratados com EMTr sobre o córtex pré-frontal direito (escala de Hamilton: pré-tratamento: 23,4; pós-tratamento: 6,8) quando comparados com aqueles que receberam estímulos no córtex pré-frontal esquerdo (escala de Hamilton: pré-tratamento: 28,7; pós-tratamento: 20,4). O estudo teve que ser interrompido devido à impressão clínica de que a EMTr sobre o lobo pré-frontal esquerdo poderia piorar o quadro de mania. Esses resultados confirmam a hipótese de que o tratamento com EMTr de freqüência alta tem efeitos benéficos na mania quando aplicado sobre o córtex pré-frontal direito, e benéficos na depressão quando aplicado na mesma região, porém à esquerda.
Erfurth et al. (2000) reportaram um caso de um paciente com mania refratária a tratamento que teve uma melhora sintomática durante a monoterapia com EMTr sobre o córtex pré-frontal direito. Foram aplicados 800 pulsos por dia (freqüência de 20 Hz por 2 segundos, com 1 minuto de intervalo entre eles). O paciente recebeu o tratamento por 16 dias e sua pontuação na escala de Bech Rafelson Mania teve uma queda de 20 pontos. O tratamento foi bem tolerado.
EMT comparada à ECT
A eletroconvulsoterapia (ECT) é considerada o tratamento não-farmacológico mais efetivo para depressão maior (Kellner et al., 1991). ECT tem sido utilizada como uma ferramenta clínica eficaz e valorosa por quase 60 anos. Pacientes referidos para ECT geralmente sofrem de depressão maior não-responsiva à medicação, apresentam alucinações, delírios, pensamentos suicidas intensos, ou estão com depressão grave (Kellner et al., 1991). Posteriormente, em uma revisão sobre ECT, Kelly et al. (2000) mostraram que a ECT está associada com riscos cardiovasculares consideráveis, tais como bradicardia e até mesmo um curto período de assistolia, seguida por um aumento na freqüência cardíaca e na pressão sangüínea. Esses efeitos podem ser danosos a pacientes com insuficiência coronariana crônica. Os pacientes podem ter algum grau de amnésia anterógrada ou
retrógrada durante o período do tratamento, porém, com recuperação completa na maioria dos casos. A ECT pode desencadear delírios em pacientes mais velhos. Tomac et al. (1997) encontraram quadro de delírio em um terço dos pacientes que foram submetidos à ECT. A necessidade de anestesia e o perfil com efeitos cognitivos adversos da ECT, apesar de benignos, limitam sua aplicação clínica.
Um tratamento que possua uma eficácia semelhante e seja menos invasivo é bastante desejado. A EMT seria uma boa candidata, considerando ser essa uma técnica não-invasiva, indolor, que não necessita de anestesias ou analgésicos. Não há relatos de perda de consciência ou a indesejada perda de memória com o uso da EMT. Entretanto, a EMT pode causar dores de cabeça transitórias e leve desconforto no escalpe devido à contração muscular secundária à estimulação de nervos superficiais (Reid et al., 1998). Essa dor local ou cefaléia responde rapidamente aos analgésicos comuns. Adiciona-se o fato da EMT não estar associada a efeitos cognitivos adversos (Triggs et al., 1999). Uma pergunta freqüentemente realizada ao se comparar a ECT à EMT seria se uma técnica tem alguma sensibilidade em relação a outra. De fato, qual é a relação entre elas? Eschweiler et al. (2000), retrospectivamente, analisaram 16 pacientes com depressão maior que haviam sido submetidos a EMTr (100-1.300 pulsos por dia, 5-15 dias de duração, 90-100% LM, 10 Hz) como tratamento para depressão: 40% dos pacientes (6/16) obtiveram resultados positivos (melhora do CGI +2 para +3). Após 143 dias, a ECT foi aplicada em todos os pacientes. Doze destes (75%) tiveram resultados positivos na pontuação das escalas de Hamilton-D e CGI. Os seis pacientes que responderam à EMTr previamente foram os mesmos que responderam à ECT, e os quatro pacientes que não responderam à ECT também não haviam obtido resposta anteriormente à EMTr. Os autores concluíram que a resposta à EMTr poderia ser um preditor à resposta à ECT, e a ausência de reposta à ECT pode indicar que a EMTr seria ineficaz.
Os estudos comparando a EMTr e a DEC em camundongos apresentam algumas semelhanças em relação àqueles realizados em seres humanos, comparando EMTr e ECT. Estudos em animais de laboratório têm mostrado que a EMT possui em comum alguns dos efeitos encontrados nas descargas eletroconvulsivas, como inibição de convulsão e duração das crises (Fleischmann et al., 1999), intensificação da estereotipia induzida por apomorfina (Fleischmann, 1995) e reversão da imobilidade no teste do nado Porsolt (Zyss et al., 1997). Esses resultados são normalmente obtidos com a DEC em camundongos. Nos parâmetros bioquímicos, a EMT tem sido descrita como capaz de realizar a diminuição da população dos receptores beta-adrenérgicos (b -down regulation) (Zyss et al., 1997) e aumentar a concentração de dopamina no estriado e de serotonina no hipocampo (Bem-Shacar, 1997), ambos os efeitos bem conhecidos como sendo da ECT. Entretanto, existe uma dificuldade técnica na estimulação de animais: devido ao reduzido tamanho do seu crânio, a EMT atinge todo o cérebro do animal, enquanto no ser humano, apenas o córtex mais superficial é atingido. Mesmo com essa estimulação de amplo espectro, existe ausência de convulsões (Kirkcaldie et al., 1997).
Ainda resta uma questão: seria o efeito antidepressivo obtido com a EMTr similar àquele observado com a ECT? Pridmore et al. (2000), em um estudo com 32 pacientes com DM, compararam dois tipos diferentes de tratamento: um grupo recebeu EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo com 100% LM, 1.200 pulsos cada sessão, com um mínimo de 10 dias, e o outro grupo recebeu ECT. Eles encontraram uma melhora estatisticamente significante em ambos os grupos, levemente melhor no grupo de ECT quando medido pelo BDI (Beck Depression Inventary) e pela VAS (Visual Analogue Scale), porém similar quando medido por Hamilton (50% de queda). Grunhaus et al. (2000), em um estudo similar comparando os efeitos da EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo (com 90% LM, 400-1.200 pulsos por sessão) com a ECT, concluíram que a ECT, comparada com a EMTr, foi um tratamento mais potente para pacientes deprimidos com psicose, porém foi quase similar com pacientes com DM sem psicose (melhora de 50% pelo Hamilton-D em média para ambos os tratamentos).
Segurança da EMT
Vários autores concluíram que a EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo no tratamento da depressão é uma técnica segura. Não há relato de episódios de convulsões nos estudos publicados
com EMT em depressão (Pascual-Leone et al., 1996; George et al., 1997; Triggs et al., 1999; Loo et al., 1999; Padberg et al., 1999; Avery et al., 1999). Loo et al. (1999) também consideraram que essa técnica não causa prejuízos na função cognitiva. Na estimulação repetitiva, a bobina pode produzir um som na descarga como um "click", logo uma mudança temporária no limiar acústico pode acontecer e, por essa razão, o uso de protetores auditivos é recomendado (Reid et al., 1998). Não há relato de caso da EMT causando ou piorando a epilepsia. Crises convulsivas chegaram a ser relatadas com a estimulação única, ou estimulação repetitiva, ou ainda com a estimulação repetitiva com um intervalo curto entre os estímulos (Pascual-Leone et al., 1993). Apesar de o número de estudos estar crescendo a cada dia, novas convulsões não foram mais relatadas (Reid et al., 1998). O campo magnético da EMT deve ser diferenciado da ressonância nuclear magnética (RNM) e da radiação eletromagnética doméstica, duas situações em que ondas eletromagnéticas estão presentes.
1. Ressonância nuclear magnética (RNM)
O equipamento de RNM expõe o tecido a um campo magnético estático (em torno da intensidade da EMT) e mede a ressonância emitida por componentes atômicos quando os campos se colapsam. Por contraste, a EMT desenvolve um campo magnético de 1,5-2,5 Tesla pelo tempo de um milissegundo, e em humanos esse estímulo é repetido no máximo 1 a 5 vezes por segundo (Belmaker et al., 1995). Uma curta duração em comparação com a RNM.
2. O campo eletromagnético doméstico
EMT não pode ser comparada com o campo eletromagnético doméstico, caracterizado por baixa intensidade e uma exposição crônica gerada por fios de alta tensão. Esses campos possuem uma intensidade de um milésimo a um milionésimo em relação à intensidade da EMT, porém a exposição é muito mais contínua. Esse campo magnético tem efeito biológico muito improvável sobre o córtex humano (Bates et al., 1991).
Gates et al. (1992) não encontraram, no nível celular, evidências histopatológicas de lesão no exame microscópico do tecido cerebral de dois pacientes que receberam EMTr (2.000 estímulos) 2 e 4 semanas antes da lobectomia anterolateral para epilepsia. A EMTr foi usada para determinar o hemisfério dominante de linguagem. Estudos em modelos animais também estabeleceram a segurança da EMT nesse aspecto.
Em junho de 1996, em Bethesda, EUA, a segurança da EMT foi revisada e discutida na conferência do NIH (National Istitute of Health). Posteriormente a essa conferência, a posição adotada foi publicada em um artigo de consenso por Eric Wassermann (1998). Esse artigo representa as recomendações oficiais do NIH. Atualizações mais recentes e outras informações podem ser obtidas através da Internet no web site da Sociedade Internacional de Estimulação Transcranial
(International Society for Transcranial Stimulation – ISTS).
Considerações futuras
O estudo presente tende a indicar a ocorrência de efeitos benéficos da EMT para o tratamento da depressão, mesmo considerando que o mecanismo da EMT ainda não foi totalmente esclarecido. As evidências mostram que a EMTr produz resultados diferentes daqueles encontrados na ECT, evidenciados pelo fato de a EMTr não induzir crises convulsivas parciais, conforme conclusão de estudos prévios. Tais estudos mostraram a não existência da alterações no nível da prolactina após o procedimento de EMT (George et al., 1996) e também a ausência de mudanças no EEG de
superfície antes e depois da EMT (Pascual-Leone et al., 1993).
1) Triggs et al. (1999) observaram que a estimulação do córtex pré-frontal causava algumas mudanças no córtex motor. Eles especularam que a ativação do córtex motor poderia ter alguma relação com a fisiopatologia da depressão. Outra indicação da relação entre depressão e córtex motor foi apresentada por Maeda et al. (2000), relatando diferenças inter-hemisféricas significativas no limiar motor entre pacientes com depressão maior e controle, indicando uma assimetria na excitabilidade da membrana na depressão.
2) Pascual-Leone et al. (1994a; 1994b) reportaram que pacientes com Parkinson apresentam menos acinesia após a EMT. Isso sugere que a EMT pode causar uma liberação de monoaminas no cérebro; portanto, esse pode ser um dos mecanismos envolvidos na melhora da depressão com o uso de EMT.
3) Foi demonstrada também a ativação de focos a distancia após o uso da EMT. O aumento no fluxo sangüíneo cerebral medido com PET Scan em regiões distantes do ponto de estimulação foi observado em sujeitos submetidos à estimulação transcraniana sobre o córtex órbito-frontal (Paus et al., 1997). Ainda, de acordo com Ilmoniemi et al. (1997), registrando a atividade elétrica cerebral com EEG de alta resolução (EEG-AR), a ativação do córtex adjacente e contralateral ocorria 5-10 ms e 20 ms, respectivamente, após a estimulação do córtex motor. Logo, a EMT aplicada sobre uma área limitada do cérebro (como o CPFDLE) poderia levar à ativação ou à inibição de áreas mais extensas através de conexões córtico-corticais ou córtico-gânglios da base.
Outras aplicações psiquiátricas estão sendo estudadas. Greenberg et al. (1997) observaram que pacientes com transtorno obssessivo-compulsivo submetidos a EMTr tiveram uma diminuição dos pensamentos compulsivos e uma melhora no humor. A EMTr pode ser uma ferramenta poderosa no tratamento de gestantes com depressão, pois dispensa anestesia e drogas psiquiátricas (Nahas et al., 1999). O estudo com pacientes esquizofrênicos conduzido por Klein et al. (1999b) mostrou não haver efeito terapêutico após a EMTr de baixa freqüência sobre o córtex pré-frontal direito. Entretanto, poderia ser interessante a realização de estudos futuros nesses pacientes com estimulações em outras áreas, como o córtex temporal ou o giro cingulado, potencialmente alvos melhores para estudos com EMTr em esquizofrenia. Nesse sentido, o estudo publicado por Hoffman et al. (2000), que usou EMTr sobre o córtex temporoparietal esquerdo, suporta a utilidade da EMTr na supressão de alucinações em pacientes esquizofrênicos.
Muitos assuntos ainda têm que ser pesquisados no futuro na busca da melhoria da eficácia da EMT no tratamento da depressão.
• EMT-placebo
Uma EMT-placebo ideal deve possuir as seguintes características: 1) formato da bobina idêntico ao da EMT real; 2) sensação semelhante sobre o escalpe devido à estimulação dos nervos periféricos e dos músculos; 3) efeito acústico da EMT; 4) ausência de efeitos fisiológicos (Loo et al., 2000). A técnica de EMT-placebo mais utilizada consiste na colocação da bobina angulada a 45º ou 90º do crânio
(Lisanby et al., 2001). Porém, essa técnica é passível de gerar um estímulo fraco, podendo resultar em efeito secundário (Loo et al., 1999). Loo et al. (2000) reportaram que a angulação da bobina a 45º pode gerar uma estimulação com 50% da potência em relação à angulação padrão. Ruohonen et al. (2000)
desenvolveram um método relativamente simples para produzir tanto EMT real quanto placebo: construíram uma bobina especial em formato de oito que consiste de duas bobinas circulares independentes, cada uma com pulsos eletromagnéticos independentes. O campo eletromagnético no cérebro será a soma dos campos de cada bobina. Esse sistema possui um dispositivo para mudar a orientação da corrente, portanto EMT real e placebo podem ser obtidas com as mesmas características (efeito acústico e sensação no escalpe), exceto que na condição de placebo não haverá estimulação sobre o córtex (Ruohonen et al., 2000). Apesar de
essa técnica ser potencialmente satisfatória, novos estudos são necessários para encontrar uma condição placebo mais confiável para a EMT.
• Lugar de estimulação
Atualmente, o ponto de estimulação é encontrado por medidas estatísticas, logo, existem possibilidades de erros devido a variações anatômicas de cada sujeito. Para diminuir essa interferência, um novo sistema que utiliza imagens reconstruídas em 3D a partir da RNM, com a representação tridimensional do ponto de estimulação gerada por um computador via um sistema de
infravermelhos, poderá gerar um salto de qualidade nos estudos, e subseqüentemente no tratamento com EMT.
• Paradigmas de estimulação
Considerando que as respostas neuropsicológicas à EMTr são pleomórficas e podem depender de um número significativo de parâmetros, e que essa é uma técnica recente, diferentes parâmetros estão sendo usados nos estudos publicados. Logo, deve-se determinar o melhor conjunto de parâmetros que podem influenciar na resposta à EMT, tais como: a distância para estimular o córtex, o formato das bobinas, o nível de estimulação e o número e freqüência de pulsos.
• Individualizando a estimulação
Dadas as diferenças inter-individuais proeminentes dos efeitos da EMT, a individualização dos parâmetros de estimulação de acordo com os efeitos medidos em cada paciente poderá aperfeiçoar muito a eficácia da EMT.
Hoje, apesar de a ação da medicação antidepressiva estar bem estabelecida, a existência de casos de pacientes com quadros resistentes à medicação continua a ter impacto importante na saúde pública. O papel da EMT poderia ser fundamental no tratamento de tais pacientes e daqueles que possuam riscos para ECT, ou ainda dos que não toleram os déficits cognitivos da sessão de ECT. A EMT pode, ainda, ser útil como terapia aditiva às terapias medicamentosas existentes (Conca et al., 1996). A EMT é uma nova técnica com grande potencial de aperfeiçoamento. A sua utilização tem a possibilidade de ser ampliada, podendo ser usada para estudar as funções cognitivas, como a função visual (Pascual-Leone et al., 1999), para avaliar as vias corticoespinais e, ainda, ser valiosa no estudo de doenças neurológicas, como esclerose múltipla e mielopatias (Rossini, 1998).
A EMT é uma nova fronteira para a psiquiatria: uma ferramenta terapêutica ao invés de diagnóstica. A estimulação transcraniana magnética tem um perfil minimamente invasivo e os efeitos adversos são de baixo significado clínico. Apresenta ainda baixos custos quando comparada a outras técnicas, como, por exemplo, a ECT. Por essas razões, a EMT pode se tornar uma alternativa mais
precocemente utilizada para o tratamento de depressão maior. Estudos duplo-cego adicionais ainda são necessários antes de essa sugestão se tornar uma recomendação clínica específica.
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