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A INTEGRACIÓN
DE LAS CIENCIAS DEL COMPORTAMIENTO
Y LA BIOMEDICINA:
NECESIDAD
DE UNA METATEORÍA
Fernando Lolasl
las tensiones teóricas y las dificultades que supone partir de una perspectiva bkpsicosocial en la atención de salud plantean la difícil relación entre biomdicina y cti aél wmportarniento. Los distintos pro@onales involucrados (por t$, médiws y psiuílogos) pueden interactzm por competencia, wlaboración e integración, y representan subsisternas
de atención de salud, defintis por un pe$il de acmo a recursos primarios y .secmdatis.
La institzlcional~n tradkional asigna al profesional médico la hegemonúz. las actuales objeciones a esta subrayan la necesidad de una reformulación conceptual que integre complementaria y dialécticamente los aportes de médicos y otros profesimdes e incorpore expltitamente los aspectos epistemológiws y éticos akriv&s de la relación entre los distintos profesionales. Aakmás de precisar la función de una metateoriá, se señala su relevancia en el contexto latinoamericano.
Un análisis reciente de la contri- bución de la psicología a la mejora de la salud (1) reitera los aspectos positivos de su vin- culación con la biomedicina. Tanto el movi- miento psicosomático de los anos treinta y cuarenta como ciertas formulaciones más re- cientes de modelos holísticos o biopsicosocia- les, se basan en esta vinculación (24). La reciente creación de la medicina conductual y de la psicología de la salud indican la vi-
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talidad de esta área de estudio (5-7). La in- w traducción de la psicología en los programas 4 de enseñanza de la medicina y la incorpora- c!
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ción de psicólogos a los equipos de atención de salud son hoy realidades indiscutibles,
ii pero no han significado una renovación del E marco conceptual de la medicina (8). La 22 mayor parte de los sistemas de atención de s salud siguen siendo “medicocéntricos”. Las s
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cq ’ Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Unidad de Ps1c0fi.51010gía. mcción postal: casilla 7ME5, Santiago 7, Chile.
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orientaciones fundamentales, la responsabi- lidad y las decisiones finales están en manos de los profesionales médicos, La biomedicina domina conceptualmente la estructura y las funciones de los equipos de salud. La vague- dad de las formulaciones holísticas y biopsi- cosociales y la falta de interés de los psicó- logos y otros profesionales por acciones globales de prevención y tratamiento consti- tuyen una aceptación implícita de la hege- monía del modelo biomédico (9-10). A&nos científicos sociales piensan que la absorción de las ciencias sociales y del comportamiento por el establishment médico neutraliza sus as- pectos críticos y desvirhía su función (II).
atención sanitaria y las diversas expectativas de los usuarios de tales sistemas. (12).
Una teoría integradora de las ciencias del comportamiento y la biomedicina podría aportar directrices para la práctica y sería un intento de superar la heterogeneidad de la medicina manteniendo un pluralismo que asegure una integración armónica de 10s
aspectos técnicos, éticos y comunicativos. Dentro del habitual discurso “psicosomático” o ‘biopsicosocial”, la coherencia se ha logrado hasta ahora solo yuxtaponiendo puntos de vista o anulando algunos de estos. Puede de- cirse que la mayor parte de las teorías médicas (“modelos” biomédico, psicológico y psico- social) (13) han sido reduccionistas, en el sen- tido de derivar la totalidad de la disciplina de algún principio rector exclusivo y excluyente.
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ETEROGENEIDAD
DE LA MEDICINA
Como señalamos en otro lugar (14), la heterogeneidad de la medicina es evi- dente en numerosos aspectos. Concebida como proceso, hay diferencias en la situación de partida (la enfermedad sentida es distinta de la categorizada y valorada) y en el escenario donde el proceso ocurre (la enfermedad puede ser banal, grave, aguda, crónica) (15). También como praxis exhibe la medicina una sustancial heterogeneidad: es, simultánea- mente, praxis dirigida a fines, praxis nor- mativa y praxis comunicativa y, desde este punto de vista, no hay dos actos médicos idénticos. Finalmente hay heterogeneidad en la institucionaltición de la atención de salud. Ello da origen a distintos subsistemas, defi- nidos como patrones de utilización de recur- sos, que determinan la formación de grupos profesionales.
La profesionalización puede ser desaita como el proceso por el cual ciertos grupos intentan obtener control exclusivo sobre algunos recursos de su área de trabajo (16, 17). Para tal fìn los grupos profesionales imponen a sus afiliados normas de conducta, participan en debates y decisiones públicos y
se institucionalizan (asociaciones, colegios profesionales, federaciones). También inter- actúan con organismos estatales y otros gru- pos con objeto de transformar su influencia potencial en control reglamentario, sancio- nado por la ley. La certiticación (licencia o licenciatura) explicita el dominio en que puede ejercerse una práctica y delimita el ac- ceso a ciertos recursos.
Un&uld desaibe dos tipos de re- cursos de los profesionales de la medicina: recursos primmios que serían las técnicas, los medicamentos, las instalaciones y los para- digmas conceptuales, y recursos senrtitis 0 recompensas derivadas de la práctica médica, básicamente poder, prestigio y dinero (18).
En el campo de la salud las pro- fesiones no se hallan en una situación pari- taria. Ello depende del contexto sociocultural y del grado de desarrollo conceptual de las disciplinas científicas que las sustentan. En América Latina la profesionalización del psi- cólogo es aun incompleta y su función en el equipo de salud, ambigua (IL El programa de la OMS sobre salud mental (19) cita cuatro actividades de los psicólogos: desarrollo de política, investigación y utilización de factores psicosociales, prevención y control del alco- holismo y la drogadicción, y prevención y tratamiento de trastornos mentales y neuro- lógicos. Casi en todas ellas, especialmente en s la última, es previsible algún grado de fricción g entre psicólogos y médicos. Puede haber dis- crepancia, por ejemplo, en cuanto al empleo 8 de fármacos (restringido por muchas legisla- 2 ciones a la profesión médica) frente a la psi- coterapia o las actividades comunitarias. La 8 ã resolución de los eventuales conflictos no es solo un asunto tético sino también econó- s mico y polftico; involucra relaciones de poder ’ 3 entre las profesiones que no se resuelven con 0 “eclecticismo aditivo” consistente en incor- 2 porar a los equipos de salud profesionales no ;c médicos. Es válido preguntarse si las solucio- 2 nes adoptadas en otras regiones son trans- . feribles, o si es necesario un planteamiento diferente.
Perfil profesional e interacción
entre profesiones
En la práctica concreta de la aten- ción de salud, un profesional se caracteriza por un perfil de uso de recursos primarios y de acceso a recursos secundarios (además de otros criterios que definen una profesión) (20). El concepto de recursos primarios es equívoco. Aparte de los obvios, medica- mentos, instalaciones, técnicas 0 conocimien- tos, hay otros como educación, prácticas religiosas 0 relaciones familiares, que consti- tuyen recursos de salud condicionados o me- diatos, ya que dependen de las creencias de una comunidad o tienen una influencia in- directa sobre la salud. Cualquier factor o ele- mento de la vida social puede ser relevante para la salud, siempre que el grupo aea en su relevancia y lo legitime en ese sentido.
También los recursos secunda- rios pueden mostrar diversidad. Por ejemplo, el prestigio de algunas especialidades médi- cas puede no ser proporcional al ingreso que genera su ejercicio.
Los diferentes profesionales del equipo de salud representan o encarnan dis- tintos subsistemas de atención. En una con- cepción “medicocrática” se da por supuesto que solo el profesional médico puede ofrecer una visión de conjunto. Los demás se su- peditan a sus decisiones y no presentan con- cepciones integrales sobre el diagnóstico, la prevención y el tratamiento. Característica- mente, la función del psicólogo es paramédka y se limita a auxiliar en problemas diagnós- s ticos o a asumir aspectos circunscritos del tra- tamiento, de la planitkación o de la edu- -:
2. cación.
N Esta asignación de tareas dentro !s
del equipo de salud no es necesariamente función de la formación o de las competencias e profesionales. Es además ideológica en el sen- .î:
u tido de que indica sistemas de creencias que s
legitiman normas de conducta mientras pa- rece basarse en verdades empíricas (21). Ello õ
m no es óbice para que ocasionalmente se den ‘luchas de poder” e “impulsos totalitarios” dentro de los sistemas de atención de salud. 40 Paradójicamente, el movimiento psicosomá-
tico, que en algunas de sus versiones se iden- tificó con el psicoanálisis y en otras con el análisis conductual aplicado y llevó a la be-
havimal medicine, condujo a veces al reemplazo de una ortodoxia (la de la biomedicina cien- tífico-natural) por otra (la de la psicología pro- funda o la del análisis conductual aplicado) (2-5).
Retengamos este punto: los dis- tintos profesionales de la salud representan distintos subsistemas de atención. Su función depende de su jerarquía, sancionada por la costumbre y la ley, basada en criterios no solo técnicos sino también ideológicos.
Competencia, cooperación,
integración
Unschuld (28) propone tres alter- nativas de interrelación entre subsistemas médicos (o de atención de salud): competen- cia, cooperación e integración.
Al usar estos conceptos, somos conscientes de que el contexto no es ente- ramente comparable. Unschuld se refiere a sistemas médicos integrales; cada uno (por ejemplo, medicina tradicional versz.4S medicina occidental) ofrece teorías compre- hensivas sobre etiología, patogenia y tera- péutica y tiene cierta autonomía conceptual y operativa.
Al sugerir que cada profesional representa subsistemas, ofrecemos un razo- namiento por analogía que puede tener uti- lidad en este contexto. Si cada profesional asume dentro del equipo de salud un papel espeafico (en calidad de “experto”), la suma de sus esfuerzos constituiría una atención sa- nitaria óptima. Este “mosaicismo” profesional encuentra dos excepciones fundamentales en el campo de la atención sanitaria: a) a menudo se traspasan las barreras disciplinarias y 10s
Respecto al traspaso de los lfmites profesionales y las barreras disciplinaias, la
defensa del esfablishmerzf médico frente a las
“incursiones” de los psicólógos y otros pro- fesionales suele centrarse en el diagnóstico insuficiente (los psicólogos no manejan ciertas tecnologías y recursos teóricos) y el trata- miento incompleto (uso de ciertas técnicas y recursos farmacológicos). Sm embargo, en países con escasos recursos humanos, tales barreras son menos estrictas y a menudo no se respetan. La prescripción de fármacos la realizan otros profesionales e incluso no pro- fesionales (22).
Con respecto al segundo aspecto, al aceptarse las ciencias y las tecnologías como productos sociales, se admite la relatividad y dependencia contextual de todo conoci- miento (23). La medicina científico-natural de los últimos decenios es una alternativa, entre otras, para formular, investigar y tratar pro- blemas de salud. La función del médico como “experto de expertos” en salud se objeta hoy en muchas partes del mundo, no solo por otros profesionales sino por la gente en gene- ral (24, 25). La creciente insatisfacción en los países desarrollados puede entenderse como una desproporción entre costo y beneficio. La hegemonía implícita de la biomedicina cien- tífka parece estar en entredicho.
Si bien la incorporación de la psi- cología y las ciencias sociales al corpus bio- médico ha sido beneficiosa, se ha verificado en base a un modelo “homogéneo”. Sus aportaciones se yuxtaponen y reducen al ra- dical científico e ideológico de la medicina científico-natural. El carácter “sistémico” de algunas posiciones no pasa de ser puro ver- balismo.
Si se objetan el mosaicismo y la hegemonía profesional, se plantea el problema de las formas de interacción entre profesio- nales de la salud. En el esquema de cmpe- ten&, cada grupo profesional ofrece su de- fmición de problemas “válidos”, un catálogo de soluciones (con su correspondiente fun-
damentación de superioridad) y una pro- puesta de legislación exclusiva y excluyente, con obligaciones y derechos. En la cooperación, aunque se mantiene la diferenciación profe- sional, existe la posibilidad de acceso a re- cursos primarios y secundarios con limitacio- nes variables o transitorias. En el esquema de
integmión, el “profesional de salud” no esta identificado obligatoriamente con una sola función y tiene acceso a todo tipo de recursos (28, 26). De estas tres formas de interacción pueden encontrarse ejemplos en distintos autores (18, 27, 28, 29).
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ECESJD^D
DE UNA REFORMULACION
CONCEM’UAL
La revolución humanística en medicina es una realidad en los países in- dustrializados de occidente. Aunque en oca- siones es más retórica que esencial, indica que asistimos a una revisión de la “racionalidad médica”, del estatuto de la medicina como teoría, técnica y praxis (30, 31).
Esta revisión ha sido generada por hechos que demuestran la permeabilidad del discurso médico a influencias de la polí- tica, la economía y la religión y obligan a re- s plantear el carácter de sus “ciencias funda- ,O 3 mentales” (hasta ahora eminentemente
biológicas). La existencia de diferentes para- 8 digmas, profesiones y teorfas hace imperiosa si la búsqueda de un discurso disciplinario que
no implique la hegemonía ideológicamente u ã lastrada de un punto de vista sobre otros.
No es este el lugar para examinar 2 la racionalidad médica en discusión; sus atri- .q butos son los de la medicina en los países 0 industrializados, cuya aplicación irrestricta en 2 América Latina puede ser motivo de contro- ;c ver.& (4, 30, 32, 33). s!
Justamente en los aspectos mas tecnificados de la medicina contemporánea se plantea hoy la revisión ética y epistemológica i de sus supuestos (34). Ejemplos como el tras- plante de órganos, la reproducción in vitre y
bios cualitativos en la práctica de la medicina occidental. Las relaciones entre ciencias del comportamiento y biomedicina deben ser abordadas desde una perspectiva más amplia que la empleada hasta ahora. No solo debe examinarse el aporte de las ciencias del com- portamiento sino el marco conceptual de la medicina, en la cual ellas tendrán una fun- ción. Las “humanidades médicas” deberán generar activamente un discurso que respete la pluralidad de la medicina y anticipe sus paradojas, en vez de desempeñar un papel reactivo que intenta resolver problemas aea- dos por la tecnología (35). Este paso (36) no es un lujo sino una exigencia del progreso médico, especialmente en América Latina, donde el relativo retraso tecnológico puede constituir una ventaja para una reformulación de la medicina que respete su vertiente an- tropológica (32, 37). Como dice el proverbio: “Nada hay más práctico que una buena teolía”.
Si se acepta la multidimensiona- lidad de la medicina, la teoría médica deberfa dar cuenta de ella y explicar sus caracterfsticas y función en las comunidades humanas. Que este campo de estudio al que podría deno- minarse patolo@ feóridr (38) deba considerar la heterogeneidad de la medicina significa que no puede ser una teoría más, sino una “teoría de teorías”; es decir, una metateorfa. El tér- mino indica tanto un conjunto de proposicio- nes “acerca de” la medicina como “más allá” de las teorizaciones biológicas, psicológicas o sociales que han constituido su soporte doc-
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trinal, reduciéndola a mera aplicación de estas ciencias. La metateoría médica debe respetar ?‘ las diferencias entre las situaciones de partida E
8 de toda práctica en salud: “sentirse enfermo”, w “tener una enfermedad” y “ser considerado
E enfermo” (15). Debe indagar las diferencias e sustanciales entre curar y sdnar derivadas del .u hecho de que cada acto médico es técnica,
8 comunicación y dual (39). Debe estudiar las s diferentes formas de praxis y situar el acto médico en un contexto de acción orientada a õ m fines, creadora de valores, comunicadora de emociones y transmisora de conocimientos. Debe prestar especial atención a la aeación
42 de una “matriz disciplinaria”, en la que las
distintas profesiones encuentren función y sentido. Finalmente, debe formular principios que permitan expresar y estudiar la diversi- dad cultural y entender la comunidad de ori- gen e intenciones de prácticas e idiomas diferentes.
Esta tarea teórica tiene varias fun- ciones: en primer lugar, una función crítica de examen, enjuiciamiento y valoración de las prácticas actualmente vigentes; en segundo lugar, una función hermenéutica, que da razón y sentido a las explicaciones de distintas teo- rías, y, en tercer lugar, una función técnica, de examen histórico y comparativo de los sis- temas de atención sanitaria en sus aspectos de costo y eficiencia. Por titimo, tiene una función emancipadora que desliga al discurso y la práctica médica de la sujeción a ciencias que no tienen ni su objeto de estudio, ni su finalidad, ni su valor.
Sin duda, la primera tarea en un programa de estudios metamédicos es definir el paradigma o modelo de ciencia que es apro- piado para la medicina. La pregunta impor- tante no es si la medicina que se precisa es científica o no, sino mas bien qué fomuz a’e
cienfificidad es apropiada para la medicina multidimensional que integrará, mante- niendo sus diferencias específicas en el seno de la metateolía, las distintas situaciones de partida de la reflexión y la práctica, las distin- tas formas de praxis y las diferentes perspec- tivas profesionales.
Parece evidente que la medicina no es un saber puro en el sentido en que lo son, por ejemplo, las matemáticas. Mas tam- poco es solamente aplicación de principios científicos (técnica en sentido estricto). Es un híbrido entre saber y hacer; un suber-kacu,
La segunda tarea programática para una metateorfa médica es indagar acerca de las relaciones entre economía, política, ciencia, ritual y vida, pues la medicina, por su mismo carácter de sabduzce, no es un conocimiento puro sino influido por el con- texto en que se desarrolla, la cultura que lo nutre y la sociedad a la que sirve. En tal sen- tido, metamedicina quiere decir también más allá de la medicina, en tanto saber hacer téc- nico y consideración del cuidado de la salud como una tarea que involuaa a profesionales y profanos, cada cual con su propia teorfa y sus propias creencias. El punto de encuentro es, justamente, la disciplina que llamamos metamedicina 0 medicina teórica.
La comparación de las distintas formas en que se manifiesta la medicina como teoría y como práctica permitiría separar lo adjetivo de lo sustancial en su desarrollo. Es- pecial atención deben recibir los procesos por los cuales se renueva, cambia o progresa en una sociedad determinada. Entre los países desarrollados y los menos desarrollados se observan muchas diferencias. Una diferencia importante en este contexto es el distinto uso que hacen de los procesos de invención e innovación en la renovación de sus prácticas y servicios. La invennán es aquel proceso por el cual se aumentan los flujos de entrada, se plantean nuevas preguntas 0 se diseñan nue- vos modos de observar y medir. La innovación
puede definirse como la renovación a través del incremento de flujo de salida, de la búsqueda de formas nuevas de aplicación de principios ya conocidos. Si la invención de nuevos conceptos caracteriza a las ciencias básicas, la innovación de prácticas es propia de las tecnologías. En medicina están presen- tes ambos procesos, con un predominio de la innovación en los países menos desarrolla- dos. En la medicina latinoamericana, la intro- ducción de altas tea-rologías y de paradigmas conceptuales avanzados precede a la inves- tigación fundamental.
La metateoría médica debe ser un discurso que articule los momentos científico, práctico y ritual de los sistemas de cuidado de la salud, integre las teorfas parcelares sin desvirtuarlas y supere las barreras de la pro-
fesionakación cuando estas dejen de repre- sentar alternativas de organización institucio nal y se conviertan en concepciones rígidas y excluyentes.
El restablecimiento de la dimen- sión antropológica del arte de curar es sin duda la meta lejana a que conduce la revo lución humarústica de los últimos decenios. Las ciencias sociales y de la conducta primero y luego la bioética y la filosofía médica son estadios en ese desarrollo. Una metateorfa médica que gufe la práctica de la medicina y proponga alternativas para su desarrollo fu- turo es la posibilidad de tener no solo mas medicina, sino también mejor medicina, tanto en América Latina como en el resto del mundo.
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S
UMMARY
THE INTEGRATION
OF
BEHAVIORAL
SCIENCES
AND BIOMEDICINE:
THE NEED FOR A
METATHEORY
Theoretical tensions and diffi- culties in the implementation of the biopsychosocial approach in health care uncover a problematic relationship be- tween biomedicine and the behavioral sciences. The different professionals in- volved (e.g., psychologists and physi- cians) can interact through competition, collaboration, and integration and may be considered to represent health care subsystems, defined by profiles of their access to primary and secondary resour-
Corrección
ces. Traditional institutionalization as- signs the physician the hegemony in the system.
Current challenges to this view underscore the need for a conceptual re- formulation which should not only inte- gratein a dialectical and complementary way-the contribution of physicians and other professionals, but also explicitly in- corporate ethical and epistemological as- pects derived from their relationship. Along with indications about the roles of metatheory, its relevance in the Latin Ameritan context is indicated.
C. F. Lanata ef al., autores del artículo “De- tección de portadores de Salmonella fyphi me- diante la prueba de hemaglutinación indirecta con antígeno Vi muy purificado” que se pu- blicó en el Vol. 105, No. 3 de esta revista (septiembre de 1988), desean hacer las si- guientes correcciones. En la sección de Re sultados, página 286, primer párrafo, línea antepenúltima, donde dice “292 por 100 000 habitantes”, debe decir “262 por 100 000 habitantes”. En Agradecimiento, línea 12, en ~ vez de “San Martín de Porres”, debe decir 1 “San Martín de Porras”.
