Doença de Von Willebrand na gestação: um relato de caso / Von Willebrand's disease in pregnancy: a case report

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p.57749- 57759 aug. 2020. ISSN 2525-8761

Doença de Von Willebrand na gestação: um relato de caso

Von Willebrand's disease in pregnancy: a case report

DOI:10.34117/bjdv6n8-255

Recebimento dos originais:08/07/2020 Aceitação para publicação:17/ 08/2020

Marta Maria Soares Herculano

Mestre em Enfermagem- UFC- Universidade Federal do Ceará Instituição: Centro Universitário Christus- Unichristus Endereço: Rua João Adolfo Gurgel, 133- Cocó, Fortaleza -Ce

E-mail:martaherculano@hotmail.com

Maria Isabel Menezes Jorge Freitas

Formação: Graduada em Enfermagem

Instituição: Centro Universitário Christus- Unichristus Endereço: Rua João Adolfo Gurgel, 133- Cocó, Fortaleza -Ce

E-mail:isabel-jorge@hotmail.com

Mirla Marques Soares Carvalho

Mestre em Ensino na Saúde - Centro Universitário Christus Instituição- Centro Universitário Christus

Rua João Adolfo Gurgel, 133- Cocó, Fortaleza -Ce E-mail:mirlamarques@hotmail.com

Rosana Gomes de Freitas Menezes Franco

Mestre em enfermagem -Universidade Federal do Ceará-UFC Instituição: centro universitário Christus

Endereço: Rua João Adolfo Gurgel, 133- Cocó, Fortaleza -Ce E-mail:rosanagomesfranco@hotmail.com

Carla Monique Lopes Mourão

Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará Instituição: Centro universitário Christus

Endereço: Rua João Adolfo Gurgel, 133- Cocó, Fortaleza -Ce E-mail:monique.enf@hotmail.com

RESUMO

Objetivo: Relatar um caso de uma gestante portadora da Doença de Von Willebrand. Método: Pesquisa qualitativa, exploratória, do tipo relato de caso. Os dados foram coletados em uma instituição pública terciária em Fortaleza-CE. A análise das informações foi realizada com base na sistematização da assistência de enfermagem. Resultados: Paciente 29 anos, G2P1A1, diagnosticada com DvW tipo III na infância. Em 2018 engravidou, sendo acompanhada pelo serviço de gravidez de alto risco materno fetal e pelo serviço de hematologia em Fortaleza-CE. No curso das 38° semana,

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foi encaminhada à maternidade para internação, onde permaneceu acompanhada até a resolução da gravidez. O desfecho aconteceu na 40º semana por via abdominal sob raquianestesia. A cesárea evoluiu sem intercorrência, tendo a paciente recebido alta hospitalar após sete dias. Evidenciou-se que apesar da Doença de Von Willebrand ser uma coagulopatia preocupante, e que eventos hematológicos com sangramento podem ou não perpassar pelo ciclo gravídico-puerperal, a exemplo do caso estudado. Considera-se a relevância do acompanhamento especializado, desde a concepção até a resolução da gravidez. Conclusão: O período intraparto e puerpério, constituem os momentos mais críticos, sendo mandatória maior atenção da equipe multiprofissional. As intervenções implementadas pela equipe de enfermagem proporcionaram conforto, autonomia e segurança para o autocuidado da mulher.

Palavras-chave: Doenças de Von Willebrand, Gravidez,Cuidados de Enfermagem, Relatos de

Casos.

ABSTRACT

Objective: To report a case of a pregnant woman with von Willebrand disease. Method: Qualitative, exploratory, case report research. Data were collected in a public tertiary institution in Fortaleza-CE. The analysis of the information was performed based on the systematization of nursing care. Results: A 29-year-old patient, G2P1A1, diagnosed with type III EVD in childhood. In 2018, she became pregnant, being accompanied by the high-risk maternal pregnancy service and the hematology service in Fortaleza-CE. During the 38th week, she was referred to the maternity hospital for admission, where she remained accompanied until the pregnancy was resolved. The result occurred at 40 weeks through the abdominal route under spinal anesthesia. The cesarean section evolved without complications and the patient was discharged after seven days. It has been shown that, despite von Willebrand's disease being a worrying coagulopathy, and that hematological events with bleeding may or may not go through the pregnancy-puerperal cycle, as in the case studied. The relevance of specialized monitoring is considered, from conception to pregnancy resolution. Conclusion: The intrapartum and puerperium periods are the most critical moments, with greater attention from the multiprofessional team. The interventions implemented by the nursing team provided comfort, autonomy and security to women's self-care.

Keywords: von Willebrand Diseases, Pregnancy, Nursing Care, Case Reports.

1 INTRODUÇÃO

Durante a gestação, o organismo feminino passa por uma reorientação de prioridades fisiológicas e anatômicas, e quando essas mudanças estão associadas à presença de doenças de base, podem predeterminar a ocorrência de complicações. A doença de Von Willebrand (DvW) se constitui um distúrbio genético inato de coagulação de caráter autossômico dominante, sendo mais frequente entre as mulheres, com incidência de até 1% na população em geral, sendo considerada uma das coagulopatias com maior probabilidade de ocasionar complicações na gestação e parto.1

Na gestação é esperado que ocorra um aumento significativo dos fatores de coagulação, assim como também do fator de Von Willebrand (FvW). Isso favorece a continuidade da gestação para aquelas que possuem a patologia, pois o aumento do FvW durante o período gestacional, que

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em algumas situações podem até atingir níveis normais (>50 UI/dL), proporciona uma melhora temporária da doença e oportuniza o seguimento seguro do pré-natal.2 Entretanto os momentos do parto e puerpério imediato se caracterizam como mais críticos para essas gestantes, pois aumentam os riscos de sangramentos, gerando sentimentos de ansiedade e preocupação.2

Estudos sobre doenças que elevam o risco de sangramentos ou mesmo hemorragias durante a gravidez são necessários para ampliar o entendimento dos profissionais sobre a DvW e suas implicações na gestação, com possíveis impactos na diminuição de eventos hemorrágicos e em desfecho satisfatório da gestação. Nesse contexto, o objetivo da presente pesquisa é relatar um caso de uma gestante portadora da Doença de Von Willebrand.

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória, com abordagem qualitativa do tipo relato de caso. O cenário da pesquisa foi um hospital público de nível terciário, referência no estado do Ceará em atendimento de gestações de alto risco obstétrico. A amostra constituiu-se a uma gestante portadora do diagnóstico da doença de Von Willebrand. A coleta de dados ocorreu em novembro de 2019, por meio da consulta ao prontuário da paciente e de uma entrevista semiestruturada, com uso de um formulário criado pela pesquisadora. Houve identificação dos diagnósticos de enfermagem de acordo com os domínios da taxonomia II da NANDA-I (2018-2020).3_{A análise dos}

dados foi conduzida com base na literatura pertinente ao tema e na sistematização da assistência de enfermagem. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer nº 3.673.801.

3 RESULTADOS

Paciente M.V.S.M, 29 anos, G2P1A1 proveniente do interior do estado do Ceará, costureira, casada, segundo grau completo. Foi diagnosticada com Doença de Von Willebrand (DvW) tipo III desde a infância, sendo acompanhada no serviço de hematologia. Relata apresentar na adolescência hematomas frequentes, edema em articulações, sangramento gengival e fluxo menstrual intenso com presença de coágulos, utilizando fator VIII e FvW durante esse período. Histórico de aborto espontâneo em 2015, com idade gestacional de nove semanas, sem necessidade da realização de curetagem, seguido de hemotransfusão. Refere ainda histórico familiar de irmão com a DvW.

Em 2018 engravidou novamente, e foi acompanhada pelo serviço de medicina materno fetal e pelo serviço de hematologia em Fortaleza-CE. No curso da 38º semana, foi encaminhada à internação hospitalar para melhor acompanhamento materno fetal, onde permaneceu internada até a resolução da gravidez. Na admissão apresentava-se hemodinamicamente estável, cardiotocografia

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reativa, batimentos estáveis 148-150 bpm, dinâmica uterina ausente, altura do fundo uterino 34cm. Extremidades bem perfundidas, ausência de edemas, tempo de enchimento capilar <3s. Assintomática, ausência de sangramentos transvaginal e ausência de perda de líquido amniótico.

Exames complementares: Ultrassom obstétrica revelando idade gestacional 37 semanas e 5 dias, feto em apresentação cefálica, longitudinal, com dorso à direita, peso 3.609 g (percentil 95), placenta com inserção corporal posterior, espessura de 36mm, compatível com grau I de Grannun. Maior bolsão 42mm. Desenvolvimento adequado para idade gestacional. Exames laboratoriais: Fator VIII: 3%; FvW:Ag: 10%; Tempo de Protrombina: 11,9 segundos; Inibidor do Fator VIII: negativo; Tempo de tromboplastina parcial ativada: 58,7segundos; Hemoglobina: 11,6g/dL; Hematócrito: 35%; Leucócitos:11.420/µL; Plaquetas: 265.400 µL; ABO/RH: O+; VDRL: não reagente. HBsAg: negativo; Anti HBC IgG e IgM: negativo; Anti HVC: negativo; Anti HIV 1 e 2: negativo; Toxoplasmose IgG + e IgM -; Citomegalovírus: IgG + e IgM-.

Na 40º semana de gestação, foi constatado pelo ultrassom macrossomia fetal, sendo então indicada a resolução da gravidez por via abdominal. Na ocasião da cesárea eletiva foi prescrito e administrado fator VIII e FvW uma hora antes da cirurgia, conforme protocolo de conduta hematológica. A cesárea foi conduzida por raquianestesia, conforme protocolo assistencial. Paciente evoluiu estável, procedimento transcorreu sem intercorrências e ou sangramentos importantes. A paciente foi conduzida para a sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu em acompanhamento por seis horas. Seu recém-nascido-RN nasceu estável, ativo, APGAR: 9/9, sexo masculino, peso: 4.375 kg, ABO/RH: O+, e testes de triagem neonatal sem alterações.

A paciente foi conduzida no puerpério imediato, acompanhada de seu RN, responsiva, conciliando sono e vigília, aceitando dieta via oral, amamentando, discreta dor na ferida operatória, apresentando loquiações fisiológicas, com volume sanguíneo transvaginal moderado, rubro com presença de coágulos, que se restabeleceram com uso de FvW e FVIII. De modo que foi realizado de maneira profilática uma dose do FvW e FVIII 12hs após o parto e foi prescrito diariamente por sete dias consecutivos.

No 1º dia de pós operatório, ao exame físico apresentava-se em um bom estado geral, consciente, orientada, normocorada, eupneica e hidratada. Hemodinamicamente estável. Abdômen plano, ruídos hidroaéreos presentes, normotimpânico, levemente doloroso a palpação, sem sinais de peritonite, útero contraído, ferida operatória limpa e seca, loquiações fisiológicas. Após sete dias de puerpério a mesma recebeu alta hospitalar sem queixas clínicas e/ou sangramentos. Acompanhada de seu RN em amamentação exclusiva. A paciente saiu de alta com agendamento para o serviço de hematologia.

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No total foram identificados 8 diagnósticos de enfermagem a partir dos dados do prontuário e da entrevista semiestruturada. Essas informações foram organizadas de acordo com os domínios da taxonomia II da NANDA-I (2018-2020) (QUADRO 1). Os diagnósticos identificados estão inseridos em domínios específicos, que são: Nutrição, atividade/repouso, autopercepção e segurança/proteção.

Quadro 1 - Distribuição dos Diagnósticos de Enfermagem com base na Taxonomia NANDA-II

Domínio Diagnóstico de Enfermagem

Nutrição Risco de glicemia instável associado à gravidez.

Atividade/repouso Risco de débito cardíaco diminuído associado à possível alteração na pós-carga e na pré-carga.

Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz associado à coagulopatia. Risco de Intolerância à atividade associado a um problema circulatório.

Autopercepção Risco de baixa autoestima situacional associado à alteração da imagem corporal, do papel social e doença física.

Segurança/proteção Risco de infecção associado à doença crônica.

Risco de infecção no sítio cirúrgico associado ao tipo de procedimento cirúrgico. Risco de sangramento associado à coagulopatia inerente

4 DISCUSSÃO

O caso relatado é classificado como o tipo III da DvW, que se caracteriza por um distúrbio genético recessivo autossômico, menos frequente e clinicamente mais grave, sendo responsável por cerca de 5% a 10% dos casos. Neste tipo de DvW, o paciente apresenta níveis indetectáveis ou muito reduzidos do FvW, de modo que, ainda não há por definição qual valor do FvW diagnosticaria a doença nos seus diferentes tipos.1,4

Desse modo, é consenso que o diagnóstico de DvW tipo III seria definido, quando o paciente apresentar valores de VWFpp ≤ 5UI/dl, associado as manifestações clínicas e histórico familiar, sendo o teste genético indicado nesses pacientes. Vale salientar que neste tipo da DvW, no qual está associada a gestante do caso estudado, os fenótipos de sangramento são diferentes em comparação aos tipos mais suaves, pois há forte influência do FVIII que está reduzido.1,4

Dentre as manifestações clínicas que esses pacientes podem apresentar, as mais relatadas na literatura são: hemorragias mucocutâneas; musculares e articulares; sangramento nasal; facilidade no desenvolvimento de hematomas; sangramento no trato gastrointestinal; menorragias; e risco de desenvolvimento de cistos ovarianos em mulheres. Algumas destas manifestações foram relatadas pela paciente, porém é importante ressaltar que o fenótipo de sangramento e as manifestações clínicas são altamente heterogêneas, mesmo em indivíduos que possuem o mesmo tipo e nível de FvW.5

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Essa heterogeneidade também está presente quando se analisa os exames laboratoriais, onde pacientes acometidos pela DvW tipo 3, apresentam níveis do FVIII abaixo dos valores de referência, em torno de 1% a 5%, tal resultado é percebido devido à deficiência ou total ausência do FvW, que é responsável por carrear o FVIII. Sendo esperado também que o tempo de coagulação sofra alterações, porém, somente estes dados não devem ser utilizados para o diagnóstico, já que se deve observar também, o quadro clínico da paciente.6

A paciente do caso estudado apresentou alterações nos exames laboratoriais, porém, se manteve sem sinais de hemorragias durante a gestação e parto, apesar de ter apresentado sangramento transvaginal moderado no puerpério imediato, o qual foi controlado com a administração do FvW e FVIII.

Os exames utilizados para rastreio da DvW são: a determinação da concentração do antígeno do FvW (FvW:AG) que avalia a concentração do FVW na corrente sanguínea, a relação entre cofator ristocetina e antígeno do fator de Von Willebrand (FvW:RCo), que reflete a propriedade funcional do domínio A1 do FvW que interage com complexo GPIb/IX plaquetário e o FVIII - CB que avalia o sítio de ligação A3 do FvW no colágeno.6

Entretanto, alguns fatores podem interferir na concentração dos níveis plasmáticos do FvW, como indivíduos do grupo sanguíneo do tipo O, que apresentam cerca de 25% de redução dos níveis do FvW, em comparação com a dos outros grupos sanguíneos, em especial no período menstrual, onde há uma redução entre o primeiro e quarto dia. Outras situações, como estresse, cirurgia, exercício físico, gravidez, processo inflamatório e uso de contraceptivos orais podem aumentar os níveis dos fatores na corrente sanguínea e mascarar seus níveis basais.6 Essas evidências fortalecem a ideia de um diagnóstico baseado não somente nos exames laboratoriais, mas na clínica e no histórico familiar.

Evidenciou-se que a assistência de enfermagem a pacientes com distúrbios hematológicos se configura em um grande desafio, pois exige da equipe um conhecimento cauteloso e seguro, assim como a prestação de um cuidado minucioso, a fim de evitar as complicações inerentes à doença.7

Vale ressaltar ainda, que no período gestacional o aumento dos fatores de coagulação, maioria das mulheres com DvW tipo I e II apresentam uma melhora da doença. Porém tal fato, não é realidade para todas, fazendo com que seja necessária a realização da monitorização do nível de FvW pelo menos uma vez a cada trimestre, que deve ser mantido acima de 50UI/dl antes da realização de qualquer procedimento invasivo, parto e até duas semanas do puerpério.1

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Conforme descrito na literatura as mulheres com níveis basais do FvW >30UI/dl, dispõem de uma alta probabilidade de atingirem os níveis normais ao final do terceiro trimestre. No entanto, aquelas que possuem níveis basais menores que 20 UI/dl, geralmente não conseguem atingir níveis mais altos durante toda a gestação e parto.2

Nesse contexto, mulheres que estão no primeiro trimestre, apresentam-se predispostas à ocorrência de sangramentos, pois ainda não há aumento significativo dos níveis basais dos fatores de coagulação. Porém, o período que se tem maior risco, é durante o pós-parto, pois é nesse estágio que ocorre uma queda dos níveis do FvW, podendo ser já nas primeiras 24 horas pós-parto. Após o parto, os níveis começam a retornar ao valor basal, de acordo com a redução do estradiol.2

Durante o parto, o risco de hemorragias é maior quando os níveis do fator VIII estão abaixo de 40% dos valores normais, sendo então indicado, o início do tratamento com administração de desmopressina (DDAVP) ou de concentrados de plasma que contêm o FvW, sendo este indicado quando os níveis do FvW - RCo e FVIII estiverem abaixo de 50 UI/dl antes do parto.8

Mulheres que possuem o tipo II e tipo III da DvW, possuem um risco substancial para a ocorrência de hemorragias, principalmente se não receberam terapia profilática adequada, e de modo que o risco se mantém por algumas semanas do puerpério. A paciente desse estudo, não apresentou nenhuma complicação hemorrágica durante a gestação, parto e puerpério. Tal fato foi possível, devido a gestante ter realizado acompanhamento o pré-natal de forma adequada, e segura, bem como pelo acompanhado da equipe multiprofissional durante todo esse período.2

O DDAVP é um dos medicamentos mais utilizados em coagulopatias, com atuação sob a liberação do FvW dos locais de armazenamento e no aumento dos níveis de FVIII, podendo ser administrado por via intravenosa, subcutânea ou intranasal. Cerca de 30 a 60 minutos após sua administração, os níveis de FVIII e FvW já se encontram três a cinco vezes maiores do que os valores basais.2

Porém, o DDAVP não é indicado para todos os subtipos da DvW, sendo então, contraindicado para o subtipo 2B, pois ele poderá aumentar o risco de trombocitopenia, devido à potencialização da agregação plaquetária. Assim como no subtipo 3, pois como os níveis do FvW e FVIII são extremamente baixos ou inexistentes, a droga não conseguirá realizar seu efeito.1

No caso apresentado foi utilizado Fator VIII, 1h horas antes do parto, 12 horas após a primeira dose, e uma vez ao dia por 7 dias. De forma que, o tratamento de reposição com concentrados de FvW e FVIII, será indicado quando a utilização do DDAVP não for efetivo. Vale salientar que alguns estudos mostram que altas concentrações do FVIII aumentam o risco de trombose venosa profunda no pós-operatório. Sendo então recomendado que em cirurgias, o FVIII

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seja monitorado a cada 12 horas no dia da cirurgia e diariamente a partir do primeiro dia de pós-operatório.9

Quanto ao procedimento anestésico, há uma controvérsia das técnicas que podem ser utilizadas, pois há um elevado risco de hemorragias na medula espinhal e da formação de hematomas durante a introdução e retirada do cateter, durante a anestesia espinhal. Porém, quando níveis hematológicos estão sob controle, não há contraindicação para o uso de anestesias locais.8

Desta forma, mulheres com a DvW, podem ser submetidas com segurança tanto a partos vaginais quanto cesarianos. Um estudo realizado por Govorov10 evidenciou que em um n =26, a incidência de Hemorragias pós-parto (HPP) foi de 37% em partos vaginais, 57% dos partos vaginais com instrumentais e 64% das cesarianas, sendo que as gestantes que mais apresentavam HPP eram aquelas acometidas pelo tipo 3 da DvW. No caso apresentado, a paciente foi submetida a parto cesariano sob raquianestesia, sem nenhuma intercorrência.

Dentre os diagnósticos de Enfermagem localizados, todos configuram-se como diagnósticos de risco, pelo fato de a paciente não possuir características definidoras que reforçassem o julgamento clínico para o diagnóstico de Enfermagem real.

O Diagnóstico de “Risco de glicemia instável”, está inserido no domínio Nutrição da NANDA, e configura-se como a suscetibilidade à variação dos níveis séricos de glicose em relação à faixa normal que pode comprometer a saúde e é presente em todo o processo gestacional. O diagnóstico de “Risco de débito cardíaco diminuído associado à possível alteração na pós-carga e na pré-carga” está presente, uma vez que a paciente pode possuir mais ou menos volume circulante secundário à coagulopatia, esse diagnóstico configura-se como a suscetibilidade a volume de sangue bombeado pelo coração inadequado para atender às demandas metabólicas do organismo que pode comprometer a saúde, o mesmo está no domínio “Atividade/repouso”.

Os diagnósticos de Enfermagem “Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz associado à coagulopatia” e “Risco de Intolerância à atividade associado a problema circulatório’ estão ambos inseridos no domínio “Atividade/repouso” e são conceituados como Suscetibilidade a uma redução na circulação do tecido cerebral que pode comprometer a saúde e Suscetibilidade a energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas que pode comprometer a saúde, respectivamente. Ambos foram listados para a paciente, uma vez que a coagulopatia pode proporcionar esses riscos à atividade e repouso da paciente.

No domínio “Autopercepção” listou-se o diagnóstico de Enfermagem “Risco de baixa autoestima situacional associado à alteração da imagem corporal, do papel social e doença física” e

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este pode ser definido por Suscetibilidade ao desenvolvimento de uma percepção negativa sobre o seu próprio valor em resposta a uma situação atual que pode comprometer a saúde, comprometendo a autopercepção da mesma.

Já no domínio “Segurança/proteção”, definiram-se 03 diagnósticos: “Risco de infecção associado à doença crônica”, “Risco de infecção no sítio cirúrgico associado ao tipo de procedimento cirúrgico” e “Risco de sangramento associado a coagulopatia inerente”, que podem ser definidos por suscetibilidade a invasão e multiplicação de organismos patogênicos que pode comprometer a saúde e suscetibilidade à redução no volume de sangue que pode comprometer a saúde. Neste domínio predominam os riscos relacionados à coagulopatia inerente em si, presentes na paciente em questão e que devem ser monitorados a fim de que não se tornem diagnósticos reais.

Portanto os cuidados de enfermagem as gestantes com a DvW, devem ser realizados com base no planejamento sistematizado, contemplando as necessidades da paciente diante da história pessoal, das manifestações clínicas e dos resultados de exames laboratoriais. A partir da anamnese e exame clínico, deverão ser elencados diagnósticos de enfermagem e os respectivos cuidados que a equipe de enfermagem deverá prestar.7,11

Neste contexto as condutas de enfermagem consistem em monitorar os níveis hematológicos desses pacientes, buscar cofatores para a morbidade, realizar vigilância em sinais de hemorragia como monitoramento o fundo uterino, das loquiações e da ferida operatória. A escuta ativa, a promoção da segurança, o conforto e manutenção de um ambiente calmo, bem como a explicação prévia sobre todos os procedimentos a serem realizados se faz pertinente. Também é importante informar a paciente sobre o seu quadro patológico e incentivar o autocuidado.8

5 CONCLUSÕES

Evidenciou-se que apesar da doença de Von Willebrand ser uma coagulopatia, que aumenta consideravelmente o risco de sangramentos. Mulheres acometidas por esta patologia, podem perpassar pelo ciclo gravídico-puerperal sem a ocorrência de agravamentos, desde que realizem acompanhamento especializado de preferência antes da concepção.

O parto e puerpério representaram os períodos mais críticos para as gestantes, requerendo maior atenção e cuidado pela equipe multiprofissional. A profilaxia farmacológica utilizada no caso estudado, mostrou-se eficaz para o controle de sangramento. A Enfermagem desempenhou um acompanhamento fundamental, tanto no apoio físico, mantendo-se cautelosa a qualquer sinal de agravamento, bem como no suporte emocional da gestante.

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Evidencia-se o papel do enfermeiro na condução do caso com conhecimento e segurança, pois este irá identificar as principais necessidades dos pacientes, definindo, por conseguinte os diagnósticos de enfermagem e as intervenções necessárias para proporcionar conforto, autonomia e estímulo ao autocuidado. É importante salientar, a necessidade da realização de estudos nessa temática, a fim de subsidiar as pesquisas futuras e as evidências científicas para as práticas assistenciais pela equipe multiprofissional, diante de pacientes portadores de coagulopatias.

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