CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS ASSOCIADAS À
OCORRÊNCIA DA LEISHMANIOSE NO ESTADO DE MINAS
GERAIS, BRASIL (2007-2011).
Geralda Andrade Nogueira1 Dra. Simone Magela Moreira2
RESUMO
Nas últimas décadas, a leishmaniose visceral (LV), tem se expandido para os grandes centros urbanos no Brasil. Muitos fatores contribuíram para este acontecimento, dentre eles as dificuldades para se operacionalizar ações de controle, falta de estrutura, ineficiência no controle vetorial entre outros. O objetivo deste trabalho foi descrever a ocorrência da leishmaniose visceral no estado de Minas Gerais entre os anos de 2007 a 2011. Nos anos pesquisados foram registrados 2154 casos da doença em humanos, destes 203 vieram a óbito. O sexo masculino foi o mais afetado representando 62% do número de casos enquanto as mulheres representaram 38%. Os trimestres com maior incidência foram o primeiro e o quarto, com 26,7% e 26,1% das ocorrências respectivamente, seguido do terceiro semestre com 25,2% e por último o segundo com 22%. Ainda são necessários estudos que tragam resultados e respostas mais concretas sobre o vetor, reservatórios do protozoário causador, questões ambientais favoráveis à proliferação do mosquito, dentre outras. No Estado de Minas Gerais existe a necessidade de maior interesse dos governos em ações eficazes no controle da endemia.
Palavras-chave: leishmaniose visceral, incidência, sazonalidade, Minas Gerais.
INTRODUÇÃO
Leishmaniose é uma doença descrita inicialmente no Velho mundo e atualmente consta entre as seis doenças tropicais de maior relevância, sendo superada apenas pela malária. (COSTA, 2005).
Cosmopolita, já foi descrita em todo o mundo, associando-se à presença de seus insetos vetores. No Brasil, durante muitos anos teve sua ocorrência restrita a
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Graduanda em Ciências Biológicas pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, geandradenog@hotmail.com
áreas rurais e, nas ultimas décadas, avançou para grandes centros urbanos, aumentando a importância desta doença (OLIVEIRA, 2010).
Apesar de ser uma doença com confirmação de muitos casos no continente, é difícil saber qual a sua real prevalência devido à subnotificação, diagnóstico ineficiente, entre outras dificuldades epidemiológicas (OLIVEIRA, 2010).
Além da importância médica, é considerado um grave problema de saúde pública, principalmente em países em desenvolvimento, uma vez que a afeta pessoas em atividade, comprometendo a disponibilidade de mão de obra, prejudicando o comércio, agricultura, indústria etc.(COSTA, 2005).
No Brasil, nos últimos 20 anos as leishmanioses veem se expandindo a cada dia, confirmadas pelas altas taxas de mortalidades. Dos 27 estados brasileiros em 20 deles foram confirmados casos da doença, sendo a região Nordeste com maior incidência, seguida pelas regiões Sudeste, Norte e Centro-Oeste (NASCIMENTO, 2006). Com a dispersão da doença, Belo Horizonte e região metropolitana se tornaram áreas endêmicas, com proliferação para cidades próximas, com casos já relatados (COSTA, 2005).
Com uma percepção da doença, pela população, torna-se necessária uma descrição atualizada das ocorrências no estado. Desta forma, o presente trabalho tem como objetivo demonstrar os valores associados à afecção, bem como descrever as características epidemiológicas associadas à Leishmaniose Visceral em Minas Gerais entre os anos de 2007 a 2011.
MATERIAL E MÉTODOS
Para a presente revisão, foram utilizados artigos publicados em banco de dado como Scielo(Scientific Electronic Library Online), PubMed(US National Library of Medicine National Institutes of Health). O número absoluto e os dados epidemiológicos dos casos humanos de LV ocorridos em Minas Gerais no período de 2007 a 2011 foram obtidos no banco do Sistema Nacional de Notificações de Agravos (SINAN) e DATASUS. O período de estudo foi de 2007 a 2011e foram selecionados todos os casos e óbitos por leishmaniose visceral, por gênero, trimestre. Na pesquisa utilizou-se das palavras chaves: Leishmaniose, distribuição
geográfica, vetor, sendo incluídos artigos na língua inglesa e portuguesa, dos anos de 1999 a 2011.
LEISHMANIOSES
O agente causador da doença é um protozoário do gênero da Leishmania, pertencentes à família Trypanosomatidae. São distinguidas 18 espécies, de acordo com sua função, características imunológicas e moleculares, com várias diferenças entre si (GONTIJO; MELO, 2004).
A espécie Lutzomyia longipalpis é considerada o principal vetor, porém existem registros de outros vetores menos frequentes como, Lutzomyia antunesi encontrado na região nordeste do Brasil e Lutzomyia cruzi e Lutzomyia forattinii no sul do país (OLIVEIRA et al 2010).
O ciclo ocorre quando o feblotómo suga o sangue de um animal ou humano infectado. Após o flebótomo ingerir sangue contendo a forma amastigota da doença, no seu intestino as formas amastigotas se transformam em promastigotas tornando o inseto apto para disseminar a doença. Quando ele fazer um novo repasso sanguíneo em animais e pessoas, dando assim continuidade ao ciclo (ALVES, 2008).
A manifestação clínica conhecida como leishmaniose é dividida em dois tipos, a Leishmaniose Visceral Americana (LVA) e a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) que variam segundo as manifestações clínicas e agentes etiológicos. A Leishmaniose Visceral Americana (LVA) causa infecção no baço, fígado, e medula óssea, se não tratada pode evoluir para forma crônica (ALVES, 2008).
Alvarenga et al (2010) descreve como sintomas iniciais mais frequentes, febre, esplenomegalia, palidez e hepatomegalia.
A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) apresenta-se em três formas clínicas distintas: a cutânea, muco cutânea e cutânea difusa. A primeira apresenta lesão tipicamente ulcerada dos tecidos, a segunda apresenta lesões naso-buco-faringeana e a última causa comprometimento dérmico (ALVES, 2008), principalmente. As principais espécies vetoras transmissoras da LTV são Lutzomyia intermedia e Lutzomyia whitmani encontradas facilmente no velho mundo (NASCIMENTO, 2006).
A Leishmaniose Visceral Americana (LV), apresenta períodos de febre, perda de peso e anemia, ocorrendo o aumento dos linfonodos, se transformando em esplenomegalia (MALAIFA, 2009). Afeta, baço, fígado, rim, menos frequente outras vísceras. L.donovani e L.braziliensis são as espécies que transmitem a LV, são encontradas ao redor do Mediterrâneo e na América do Sul (BOTELHO; NATAL, 2009).
LEISHMANIOSE NO BRASIL
A leishmaniose visceral (LV), até o ano de 2001 estava presente em 17 dos 27 estados brasileiros e a região que apresentava maior incidência era a nordeste que corespondia aos 90% dos casos de LV no país (LUZ et al; 2001). Porém, estudos no ano de 2009 mostram que esta situação modificou-se, e a doença vem se expandindo para outras regiões do país e se confirmou em 20 estados brasileiros regiões como Centro-Oeste, Sudeste e Norte. Sendo que em 2005 a região nordeste passou a representar 56% dos casos, com média anual de 3.095 casos no período de 1996 a 2005 e a incidência de 2,1 casos por 100.000 habitantes (ALVES, 2009).
A doença encontra-se em plena expansão, ocorrendo de forma endêmica e epidêmica apresentando os mais variados padrões de transmissão (BRASIL, 2003).
Segundo Malaifa (2009) está associada com fatores ambientais e socioeconômicos, como o desmatamento e destruição do habitat destes vetores e também de seus hospedeiros, sendo os mesmo obrigados a evadirem as áreas de florestas e habitarem áreas de moradias humanas.
Costa (2005), também defende que o desequilíbrio ambiental causado pela ação do homem forçaram vetores e reservatórios a se adaptarem ao ambiente peri-domiciliar e até mesmo peri-domiciliar. No entanto, segundo Martins (2002), a evolução entre as parasitoses não ocorreu de forma similar, tornando extremamente diversos os seus padrões epidemiológicos. O que torna difíceis as medidas para controlar a doença. Afirmativa corroborada por Malaifa (2009).
Araújo (2011), que destaca fatores sociais, ambientais e climáticos diretamente envolvidos na evolução da doença, já que cada localidade apresenta características próprias, o que torna difíceis ações de combate à doença.
Monteiro et al (2005) apontam o cão como o mais importante reservatório e hospedeiro doméstico que apresenta variações no quadro clínico da doença,
passando de aparentemente sadios a oligossintomáticos, podendo atingir estágios graves, o que torna o cão uma fonte importante de infecção para o vetor. Há ainda a possibilidade de que homem e crianças desnutridas possam ser em alguns casos fonte de infecção, o que pode vir a aumentar a transmissão da LV, o que torna regiões com maior pobreza como o Nordeste do Brasil com maiores números de ocorrência da enfermidade (BRASIL, 2005).
Barata (2005) afirma que os fatores mais importantes na expansão da LV nas cidades mineiras são as transformações dos ambientes, causados pelo processo de urbanização, êxodo rural e pelas constantes secas que favorecem para o surgimento de novos focos. Rezende (2007) destaca a importância das condições das moradias na epidemia da LV na cidade de Belo Horizonte, uma vez que estudos mostraram que residências que apresentam paredes rebocadas garantem três vezes mais proteção aos moradores do que uma casa que não possui reboco.
A questão socioeconômica também está ligada a doença, uma vez que grande número de pessoas, muitas que moravam no interior ou até mesmo em outras regiões do país concretizando a expansão da doença pelo êxodo de pessoas infectadas (MALAIFA, 2009). O mesmo autor defende que este aspecto contribuiu para o crescimento de construções irregulares, vilas e aglomerados na capital mineira. Luz et al (2001) destaca que outra importante ação é coleta seletiva do lixo doméstico, já que o acúmulo de lixo pode atrair cães que ficam soltos pela rua e que por ventura podem estar contaminados, contribuindo assim para disseminação da doença.
LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA
A leishmaniose visceral americana também conhecida como calazar é considerada como uma zooantroponose com ocorrência tradicional em zonas rurais e periurbanas e que nas ultimas décadas se expandiu para áreas urbanas (COSTA, 2005).
Entre os anos de 1981 e 2002 o Ministério da Saúde confirmou 48.455 casos no país, sendo que mais de 66% destas notificações ocorreram em estados do Nordeste. Nos últimos dez anos, a média anual de casos no país foi de 3.156 casos com incidência de dois casos para cada 100.00 habitantes (Costa, 2005).
Costa (2005) destaca que, os efeitos migratórios se tornaram fatores importantes na disseminação da leishmaniose visceral americana nas décadas de 70 a 90 em estados do sudeste brasileiro. Segundo Resende (2007), os primeiros casos registrados de LV em humanos no estado de Minas Gerais datam do ano 1940, ocorrendo no Norte do estado.
Em 1989 a doença foi notificada na região metropolitana de Belo Horizonte e posteriormente em 1991 foi registrado o primeiro caso na capital do estado (NASCIMENTO, 2006).
O autor descreve que a faixa etária mais susceptível a desenvolver a LVA são as crianças com menos de 10 anos de idade e o sexo masculino é o mais afetado. Costa (2005) defende que o risco de crianças terem maior susceptibilidade se deve a imaturidade do sistema imunológico, agravada ainda mais pela desnutrição ocorrida em áreas endêmicas.
Segundo Brasil (2009), a doença é predominante em classes sociais baixas e em sexo masculino, isso devido um maior contato destas pessoas com ambientes propícios ao desenvolvimento da parasitose. O mesmo autor descreve a doença como, lenta causando úlceras severas com infecções severamente complicadas causadas por fungos e bactérias, podendo até mesmo incapacitar o individuo caso o mesmo não faça o tratamento adequado para o controle da doença.
VETOR
Cerca de 800 espécies de flebotomíneos são conhecidas em todo o mundo, a região neotropical abriga 60% destes vetores (RABÊLO, 2001).
Os primeiros registros de espécies nas Américas foram descritas em 1907. São responsáveis por inúmeros patógenos transmitidos aos vertebrados como, por exemplo, malária, dengue, febre amarela, entre outros (SHAW et al; 2003).
Os flebotomíneos são de grande importância médica, uma vez que são vetores de arbovírus, bartonelas e exclusivamente as Leishmania, ocasionando respectivamente as arboviroses, bartoneloese e principalmente as Leishmanioses. (NASCIMENTO, 2006).
O vetor responsável pela disseminação da Leishmaniose Visceral são as fêmeas da espécie Lutzomyia sp. No Brasil a espécie predominante na transmissão é a L. longipalpis (BRASIL, 2005).
São dípteros da família Psychodidae, sub-familia Phebotominae, popularmente conhecidos como “mosquito palha”, devido a sua coloração amarelada similar a palha vegetal, “asa-dura”, por possuírem asa duras no formato lanceolado e que se mantém eretas durante o pouso, “arrepiado”, por possuir corpo piloso, “tatuquira”, por ter hábito de se abrigarem em buracos de tatu, etc. (BRASIL, 2003).
Em geral são de pequeno porte, medindo de dois a três milímetros, cor amarelada ou castanha clara, as pernas são compridas e recoberta de escamas curtas e largas, com algumas cerdas finas (OLIVEIRA et, al; 2008).De acordo com Nascimento (2006), a forma adulta destes dípteros vivem entorno de 15 à 27 dias em laboratório.
Habitam florestas primarias, secundarias e rochas calcárias preferencialmente, porém com a ação do homem a estes ambientes as espécies vem se adaptando a ambientes urbanos fatores que contribuem para a transmissão das leishmanias (DIAS et al; 2007).
Os flebotomíneos machos são exclusivamente fitófagos, ou seja, se alimentam de soluções açucaradas, como néctar e seiva de plantas, porém as fêmeas além de fitófagos, também são hematófagas uma vez que elas necessitam de sangue que são fontes de proteínas essenciais para maturação de seus ovócitos (FONTELES, 2009). Esta característica favorece a transmissão de patógenos. Após as fêmeas se alimentarem de sangue elas procuram lugares mais altos para se repousarem, devido ao fato de se tornarem muito pesadas e a locomoção ser dificultada, sendo geralmente encontrados em paredes e tetos das casas, locais que oferecem maior proteção (BRASIL, 2005).
A cópula ocorre quando a fêmea está em repouso, porém pode ser realizada também durante o voo, acontece geralmente após a alimentação da fêmea e um único repasso sanguíneo é suficiente para o amadurecimento dos ovários. (FONTELES, 2009). Alencar (2007) sugere que a ovoposição ocorre com maior frequência ao final de períodos chuvosos, época mais favorável para o desenvolvimento do embrião.
Em cada postura a fêmea deposita cerce de 40 a 70 ovos (DIAS et al; 2007). Segundo o mesmo autor os ovos são depositados no solo em lugares úmidos,
sombrios e com matéria orgânica em abundância, são aderidos uns aos outros por uma substância viscosa que é expelida durante a postura.
Os flebotomíneos são caracterizados pelo holometabolia, ou seja, seu ciclo de vida é divido em quatro fases, são elas: ovo, larva, pupa e adulto (FONTELES, 2009).
Após a eclosão dos ovos as larvas se alimentam de matéria orgânica em decomposição até atingirem a fase de pupa. As pupas ficam no interior da exúvia larval, neste período elas se tornam imóveis e não se alimentam. Ao fim deste tempo se transformam em adultos. O adulto assume as atividades normais de um flebótomo, voando, copulando e no caso das fêmeas exercendo a hematofagia (FONTELES, 2009). Produzem em média de 3 a 4 gerações(NASCIMENTO, 2009)
Segundo Fonteles (2009), a temperatura considerada propicia para a evolução destes vetores gira em torno de 25° a 29° C, temperatura essa comum na região sudeste do Brasil onde a Leishmaniose é endêmica.
Estudo feito por Rabêlo (2001) aponta que estes insetos possuem maior frequência nos meses de janeiro a abril período chuvoso e julho a outubro período seco sugerindo que a pluviosidade exerce forte influência em sua distribuição sazonal.
Durante o dia estes insetos abrigam em locais úmidos, sombrios e protegidos dos ventos, por isso neste período são encontrados facilmente no interior de casas, fendas em paredes, abrigo de animais silvestres, buracos de pau, etc. (BRASIL, 2003).
Estão em atividade durante todo o dia, porém são mais frequentes ao anoitecer até o fim da noite, principalmente as fêmeas que aproveitam o momento de descanso dos humanos e de outros vertebrados para se alimentarem com maior facilidade (RABÊLO, 2001).
RESULTADOS
A leishmaniose visceral em Minas Gerais apresentou tendência de expansão, com aumento no número de casos a partir de 2007 (Tabela 1). Foram 2154 notificações no período sendo que, em média, foram registrados 430 casos por ano.
O menor número de casos foi registrado em 2011, sendo 2010 o ano com maior registro de casos da endemia.
Segundo Lopes et al (2010), desde o surgimento da LV em Minas Gerais, o governo encontra dificuldades no seu combate. O mesmo autor cita inexperiência com a zoonose, dificuldades de operacionalizar ações de controle da doença, grande extensão e complexidade do estado e falta de estrutura, como fatores que favoreceram a instalação da epidemia no estado.
A série cronológica dos índices de casos de Leishmaniose Visceral no estado de Minas Gerais entre os anos de 2007 e 2011, segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificações (SINAN), é apresentada na tabela 1.
Tabela 1-Casos de Leishmaniose Visceral humana no estado de Minas Gerais entre
os anos de 2007 a 2011. Anos Casos Confirmados (N° absolutos) Valores relativos (%) 2007 375 17,2% 2008 458 21,% 2009 464 21,5% 2010 487 22,6% 2011 370 17,7% Total 2154 100%
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
Observa-se que os anos de 2007 e 2011 apresentaram menor incidência de LV em relação aos outros anos.
Uma possível causa para menor incidência no ano de 2007 é descrita por Malaifa (2009).
O autor destaca que duas ações no Estado de Minas Gerais entre os anos de 2005 e 2007 produziram resultados positivos no controle da LV, foram eles: a elaboração e implementação do plano de intensificação das ações de controle da doença e a organização laboratorial para o diagnóstico sorológico canino. Houve investimento na capacitação de médicos, em campanhas de educação, visitas
técnicas com agentes capacitados, entres outras. Uma possível causa para a menor incidência no ano de 2011, possa ser o combate assíduo a dengue no estado, este fato pode ter contribuído também para o controle do vetor da LV.
Lopes (2009) considera que a crescente no número da endemia até o ano de 2010 pode ser associada à descontinuidade na execução das ações de controle normatizadas pelo Programa Nacional do Ministério da Saúde no Brasil.
Na tabela 2 são apresentadas as incidências de LV segundo o gênero de afetados.
Tabela 2- Casos de Leishmaniose Visceral humana no estado de Minas Gerais
entre os anos de 2007 a 2011, segundo o gênero dos afetados.
Ano Sexo Masculino Sexo Feminino Total 2007 221 154 375 2008 293 165 458 2009 289 175 464 2010 320 167 487 2011 224 146 370 Total 1347 807 2154
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
É possível observar que em todos os anos a incidência da doença foi maior em homens em relação às mulheres, sendo 62% dos casos registrados nos homens e 38% em mulheres. Este resultado é semelhante ao encontrado por Mestre e Fontes (2007). Botelho e Natal (2009) também descrevem o mesmo resultado, os autores acreditam que o fato pode ser explicado devido a maior frequência de homens em matas e florestas, locais propícios para o desenvolvimento do vetor, fato corroborado por Júnior et al,(2009).
Macêdo (2003) aborda o homem como dominador da esfera pública, desde a antiguidade é ele quem trabalha fora, é dele a responsabilidade do sustento da família. Enquanto a mulher sempre teve seu papel voltado para a maternidade, com o cuidado da casa e guardiã do afeto e moral da família. Desta forma desde os
primórdios o homem sempre esteve mais susceptível a endemias em relação às mulheres já que o mesmo se expõe mais.
Borges et al, (2008), também descreve o sexo masculino como o gênero mais susceptível a doença, apontando como possível causa a maior exposição masculina do trabalho para casa em horários que coincidem com os de alimentação do flebótomo. Porém o mesmo autor ressalta que essa disparidade ainda permanece sem explicação científica.
O gráfico 1 apresenta o número de casos de LV por trimestre entre os anos de 2007 á 2011.
Gráfico 1-Casos de LV por trimestre em Minas Gerais entre os anos de 2007 á 2011.
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
O maior número ocorreu no primeiro trimestre (26,7%), seguido do quarto trimestre (26,1%). Este fato pode ser devido às chamadas chuvas de verão, já que segundo Nascimento (2009), períodos de maior pluviosidade são favoráveis ao desenvolvimento do vetor da LV, uma vez que a matéria orgânica entra em decomposição com maior facilidade. Barata et al (2004) em estudo feito na cidade de Porteirinha (MG), obteve o mesmo achado, indicando um correlação significativa entre o número de flebotomídeos capturados e a pluviosidade e umidade.Este fato pode explicar a maior elevação da doença no primeiro e quarto trimestre dos anos estudados, já que geralmente entre os meses de outubro a fevereiro é o período mais chuvoso em Minas Gerais.
Por outro lado Dias et al,(2007), afirma em seu trabalho desenvolvido no município de Varzelândia (MG), que não há correlação entre a densidade de flebotomíneos e as variáveis, temperatura, umidade relativa do ar e pluviosidade, admitindo porém que estes insetos são sensíveis a ambientes secos.
Rabêlo (2001), por sua vez aponta em seu estudo que os feblótomos tendem a ser observados com menor frequência em períodos secos e frios, dado que pode explicar o fato de também encontrar-se o vetor no segundo trimestre outono e inverno, estações mais frias e secas.
O número de óbitos entre os anos de 2007 e 2011 são demonstrados no gráfico 2.
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
Gráfico 2- Número de casos e óbitos por Leishmaniose Visceral em Minas Gerais.
Em 2007 os óbitos representaram 6% do total de casos confirmados, permanecendo no ano seguinte . Em 2009 houve grande aumento chegando a duplicar a porcentagem dos anos anteriores. Nos anos seguintes, 2010 e 2011, ambos apresentaram 9% de óbitos.
Vidal (2008) argumenta que um dos principais motivos para o aumento de óbitos se deve ao diagnóstico tardio dos casos. Oliveira et al, (2010) destaca que, a letalidade prevalece em indivíduos acima de 40 anos, apontando o declínio das
funções imunológicas a partir desta idade como possível causa para este achado. O mesmo autor ainda destaca como causas imediatas de óbitos, diagnóstico tardio, infecções bacterianas, insuficiência respiratória e hepática, hemorragia e arritmia cardíaca, os mesmos resultados foram descritos por Queiroz (2004), que ainda aponta crianças desnutridas como alvo fácil para a doença.
Alvarenga et al, (2010), ressalta que a letalidade por LV está associada a escassez de estudos que possam comprovar a eficácia das drogas utilizadas no tratamento da endemia.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Para a realização deste trabalho foram utilizados dados secundários, reforçando a importância destes sistemas de informações utilizados na área de saúde. Porém o uso de dados secundários muitas vezes apresenta limitações, tais como: dados incompletos ou até mesmo a falta deles.
O sexo masculino mostrou ter mais chance de adoecer do que as mulheres. O mesmo achado é citado por outros autores. Houve uma nítida predominância de casos nos trimestres de maiores pluviosidades, os números de casos nestes meses foram maiores em relação aos períodos de seca época em que o flebótomo apresenta maior sensibilidade. Os óbitos certamente estão relacionados a diagnósticos tardios, corroborados por idade, infecções, insuficiências, arritmias.
Vale ressaltar que apesar de inúmeros estudos realizados sobre a endemia ainda são necessários resultados que tragam respostas mais concretas sobre o vetor, reservatórios do protozoário causador, questões ambientais favoráveis à proliferação do mosquito, dentre outras.
Existe a necessidade de medidas eficientes e rápidas contra a doença no Estado como, por exemplo, campanhas educativas para a população no geral, diagnóstico sorológico em cães, investimentos em equipes médicas e equipamentos hospitalares para o diagnóstico precoce, reciclagens para agentes de combate a doença, combate direto ao vetor em áreas endêmicas. Com certeza estas atitudes contribuiriam muito no controle da endemia em Minas Gerais, uma vez que muitos autores como, Malaifa (2009), Lopes (2009) e Borges et al (2008), citam a falta de ações contínuas dos governos no controle da doença.
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