Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina
F
ORMA
A
TÁXICA
DE
M
IELINÓLISE
P
ÔNTICA E
E
XTRAPÔNTICA
Estudo baseado num caso clínico
Chelsea Cora Costa Araújo Gysin
Orientador: Dr. Válter R Fonseca
Coordenador: Professor Doutor Rui M M Victorino
Clínica Universitária de Medicina II 2015 / 2016RESUMO
Introdução. A mielinólise pôntica (MP) e extrapôntica (MEP) constituem síndromes de mielinólise osmótica que ocorrem habitualmente durante a correção excessivamente rápida da natremia em doentes com factores predisponentes, como o alcoolismo.
Caso Clínico . Doente do sexo masculino, 40 anos, com hábitos alcoólicos exclusivamente sob a forma de cerveja, sem antecedentes de relevo, é internado por Insuficiência Renal Aguda acompanhada de Infecção do Tracto Urinário e Hiponatrémia ([Na +] 100mEq/L)
Hiposmolar Hipovolémica associada a nistagmo horizontorotatório e ataxia apendicular ligeira. Foi iniciada terapêutica dirigida incluindo correcção da natremia, dado os sinais neurológicos, com solução salina hipertónica, obtendose [Na +] 129mEq/L em 72 horas.
Após se ter verificado melhoria clinica e laboratorial o doente teve alta mas desenvolveu, em ambulatório, ataxia da marcha com impossibilidade de marcha autónoma e foi novamente internado. A ressonância magnética mostrou lesões compatíveis com MP e MEP. O doente recuperou sem sequelas neurológica após reabilitação motora prolongada.
Conclusão. O caso clinico apresentado descreve a ocorrência de MP e MEP no contexto de
Beer Potomania com manifestações predominantemente atáxicas. Este caso sublinha os aspectos fisiopatológicos específicos da MP e MEP no contexto da Beer Potomania e a particularidade das manifestações atáxicas que são raras e pouco reconhecidas na desmielinização osmótica.
ABSTRACT
Introduction. Central pontine myelinolysis (CPM) and extrapontine myelinolysis (EPM) are osmotic demyelination syndromes occuring during excessively fast correction of natremia. It usual develops in patients with predisposing factors like alcoholism.
Clinical Case. A 40yearold patient with a history of alcoholism, drinking only beer, without any other previous medical condition, was admitted because of acute renal insufficiency, urinary tract infection and hiposmolar hipovolemic hiponatremia ([Na +]
100mEq/L) associated with ataxia and horizontalrotatory nistagmus. Targeted therapy was initiated, including controlled sodium correction with hypertonic saline infusion, reaching [Na+] 129mEq/L after 72h. He was discharged after clinical improvement. After some days
the patient developed severe walking ataxia, making autonomous walk impossible, and was readmitted. Brain MRI revealed lesions compatible with CPM and EPM. After prolonged rehabilitation he recovered completely.
Conclusion. The clinical case presented describes CPM and EPM in the context of Beer Potomania with predominantly ataxic manifestations. This case points out the specific pathophysiological mechanisms of CPM and EPM in the context of Beer Potomania . Additionally, this case illustrates that CPM and EPM could present with ataxic manifestations, which are rarely reported in osmotic demyelination syndromes.
INTRODUÇÃO
A Mielinólise Pôntica (MP) é caracterizada pela perda de oligodendrócitos e mielina na região central da protuberância. A Mielinólise Extrapôntica (MEP) atinge a substância branca do cerebelo, corpo geniculado externo, putámen, tálamo, hipocampo e zona subcortical do telencéfalo. A MP e a MEP são conjuntamente denominadas “Mielinólise Osmótica” (MO). Estas entidades são geralmente causadas por desequilíbrios osmóticos súbitos, como acontece nas situações de correcção rápida da hiponatrémia. Contudo, a probabilidade de desenvolvimento de MO no decurso da correcção da hiponatrémia é maior em doentes com condições predisponentes, como o alcoolismo. A hiponatrémia ([Na +]
inferior a 135 mmol/L) é considerada aguda se se desenvolver em menos de 48h e habitualmente manifestase com sintomas neurológicos potencialmente graves. Por outro lado, a hiponatrémia que se desenvolve em mais de 48h é considerada crónica e associase a um maior risco de MO (14).
Epidemiologia, Factores de Risco e Etiologia
A incidência da MO não é conhecida mas parece atingir preferencialmente indivíduos do sexo feminino. Embora a hiponatrémia seja um evento comum, a MO raramente ocorre na ausência de outras patologias significativas, a MO ocorre principalmente num número restrito de situações clínicas, nomeadamente em situações concomitantes de alcoolismo (verificado em 40% dos casos de MO), desnutrição e póstransplantação hepática (em 29% dos casos) (5 ). Apesar de menos frequentes outras condições clínicas podem associarse a risco de desenvolvimento de MO, como por exemplo, o uso prolongado de diuréticos, a polidipsia psicogénica; as grandes queimaduras; na hiperemese gravídica, na anorexia nervosa, na síndrome de Wilson, no lúpus eritematoso sistémico ou após cirurgia hipofisária, urológica ou ginecológica, especialmente se envolver injecção de glicina (5). Curiosamente, a MO é rara na presença de desequilíbrios osmóticos complexos, como acontece na diabetes mellitus ou nas situações de hemodiálise. A hiperglicémia pode também ser um factor etiológico de MO, como descrito em alguns trabalhos mais recentes
(6). Alguns estudos reportam também casos de MO associados a hiponatrémia no contexto de síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIHAD) associado a fármacos, como os antidepressivos (ISRS, clomipramina e imipramina) e a carbamazepina (7,8). Finalmente, embora seja raro, a MO também pode acompanhar a correcção rápida da hipernatrémia ou durante a instalação aguda de hipernatrémia (9,10).
Mecanismos Fisiopatológicos
A fisiopatologia da MO não está completamente estabelecida, mas o stress osmótico verificado em situações de desadaptação osmótica do sistema nervoso central (SNC) parece ser um factor etiopatogénico transversal a todas as situações de MO. O modelo actualmente aceite para a fisiopatologia da MO é o estudado para os casos de MP e MEP verificados após normalização repentina da natrémia em doentes com hiponatrémia crónica. Contudo, existem certamente outros factores etiopatogénicos uma vez que, como já referido, existem casos de MP e MEP noutros contextos clínicos.
Quando se verifica diminuição da osmolalidade sanguínea (como na hiponatrémia) o fluxo osmótico do espaço extra para o espaço intracelular causa edema celular. As células do SNC são particularmente susceptíveis às alterações osmóticas, pelo que o edema é predominantemente neuronal. O grau de edema e sinais neurológicos consequentes dependem tanto da velocidade da instalação do desequilíbrio osmótico quanto da duração e magnitude da hipotonicidade. Nas situações crónicas de hiponatrémia as células do SNC iniciam um processo de adaptação através do efluxo de solutos, designados osmólitos, como o inositol, a taurina e a glutamina, limitando o edema cerebral e garantindo a sobre vida e função celular. Contudo, esta adaptação torna o SNC vulnerável a consequências graves quando os desequilíbrios osmóticos que iniciaram a resposta adaptativa são corrigidos a uma velocidade que não permite o restabelecimento concomitante dos solutos. De facto, quando a hiponatrémia é corrigida rapidamente verificase uma retracção celular com perda súbita de volume intracelular condicionando o aparecimento de stress osmótico e consequentemente MO (1122).
Macroscopicamente, a MO é caracterizada por zonas de escurecimento granular ou descoloração acinzentada na base pôntica, com bordos irregulares. Microscopicamente, as
lesões consistem em zonas esféricas circunscritas de desmielinização, com perda de oligodendrócitos, hiperplasia de astrócitos e micróglia, mas sem destruição dos corpos neuronais ou axónios. Estudos imunohistoquímicos corroboram a desmielinização, por uma menor imunorreactividade das lesões para a proteína básica da mielina ( myelinassociated glycoprotein carbonic anhydrase C) , e uma abundante infiltração de células da micróglia, com activação de citocinas próinflamatórias nas lesões activas (2325).
Os oligodendrócitos são o principal tipo celular atingido pelo stress osmótico, sofrendo degeneração e apotose e a sua organização em “grelha” na protuberância justifica, pelo menos em parte, a selectividade da MO para esta região, uma vez que esta citoarquitectura é mais susceptível a lesão osmótica. A disrupção da barreira hematoencefálica permite uma libertação de factores do complemento, citocinas e outros mediadores inflamatórios, contribuindo para a patogénese da MO. Os astrócitos que apresentam hiperplasia na avaliação histológica das lesões de MO parecem também estar envolvidos na patogénese da MO, uma vez que estão envolvidos na manutenção da barreira hematoencefálica e no controlo da osmolalidade e volume do SNC, através de canais de membrana designados aquaporina4. Um estudo recente mostrou uma redução da quantidade de canais de aquaporina em astrócitos humanos quando submetidos a condições de stress osmótico (2628).
Manifestações Clínicas
Embora a MP e a MEP apresentem a mesma etipoatogenia as suas manifestações clínicas são distintas. Os estudos indicam que a MP ocorre isoladamente em cerca de metade dos casos, e em 3/5 dos casos a MP acompanhamse de MEP, verificandose a ocorrência de MEP isolada em 2/5 dos casos (29).
O curso clínico é difásico, inicialmente os sintomas de hiponatrémia predominam o quadro clínica que, nesta fase é caracterizado por encefalopatia com letargia, confusão, deterioração cognitiva, perturbações da marcha, náuseas e vómitos, e nas situaçãoes mais graves crises convulsivas generalizadas. Em seguida, e durante a correção da hiponatrémia, verificase uma recuperação clínica rápida. Nos casos em que a MO se desenvolve, alguns dias após a correção da hiponatrémia surgem os primeiros sintomas específicos da
desmielinização osmótica. A MP manifestase por disartria e disfagia (secundária ao envolvimento corticobulbar), tetraparésia ou tetraplegia (devido ao envolvimento corticoespinal) inicialmente flácida e depois espástica. Se a desmielinização se estender ao tegmento pôntico, podem ocorrer alterações pupilares e oculomotoras e, nas situação mais graves, podem registarse alterações da consciência com síndrome lockedin . Na MEP, dada a topografia das lesões, podem ocorrer manifestações comportamentais e psiquiátricas, bem como motoras, nomeadamente sintomas parkinsónicos, distonia e catatonia. A apresentação clínica de MEP pode evoluir ao longo do tempo, com remissão ou progressão dos sintomas agudos e aparecimento de manifestações tardias. As manifestações agudas podem beneficiar de tratamento com agonistas dopaminérgicos, ao contrário das manifestações tardias, que habitualmente progridem apesar do tratamento. A melhoria da sobrevivência dos doentes com MO verifica nas últimas décadas, devido ao mais seguro tratamento da hiponatrémia e às novas alternativas terapêuticas, bem como à melhoria dos cuidados de suporte, tem justificado um aumento da incidência das manifestações tardias da MEP (3032).
Diagnóstico
O diagnóstico de MP e MEP baseiase no aparecimento de sinais neurológicos específicos, como os já descritos, num doente com factores predisponentes e hiponatrémia em correcção.
A ressonância magnética (RM) é o exame complementar de diagnóstico de primeira linha. A MP é caracterizada por lesões simétricas na protuberância, em tridente ou em forma de “asa de morcego”, hipointensas em T1 e hiperintensas em T2. As lesões de MEP são também simétricas, estendendose a partir da região central da base pôntica, podendo atingir o tegmento, mesencéfalo, corpo geniculado, e mais raramente o bulbo raquidiano. Nas formas mais extensas as lesões da MEP têm a forma de duas pirâmides adjacentes, com base na origem dos nervos trigémeos. Os locais frequentemente afectados na MEP são: o cerebelo, a cápsula externa e extrema, o hipocampo, o putámen, o córtex cerebral, a zona subcortical do telencéfalo, o tálamo e o núcleo caudado. O claustro, cápsula interna, lamela
medular interna, e os corpos mamilares podem também ser, mais raramente (menos de 10% dos casos) afectados (33,34).
Nenhum outro exame complementar de diagnóstico é suficientemente específico e sensível para o diagnóstico definitivo de MO. Ainda assim foram descritas alterações no líquido céfaloraquidiano e no electroencefalograma nos doentes com MP e MEP. O líquido céfaloraquidiano pode apresentar um aumento da pressão hidrostática e do teor em proteínas, bem como pleiocitose mononuclear ligeira. O electroencefalograma pode demonstrar um padrão de lentificação bihemisférica difusa.
Tratamento
O tratamento da MO é habitualmente de suporte, ainda que tenham sido ao longo das últimas décadas tentadas várias abordagens farmacológicas.
Dexametasona. Alguns estudos demonstraram, em modelos animais, que os esteróides (como a dexametasona) podem apresentar um efeito protector na indução e progressão da desmielinização osmótica, se administrados antes da correcção da hiponatrémia. O efeito terapêutico dos esteróides parece estar relacionado com a estabilização da barreira hematoencefálica, redução do edema e lesão dos oligodendrócitos, e acção antiinflamatória. Contudo, a evidência científica disponível não é suficientemente robusta para recomendar estar medida farmacológica nestes doentes (35,36).
Osmólitos Orgânicos . Vários estudos evidenciam um papel importante dos osmólitos orgânicos, como o mioinisotol, a taurina e o glutamato na patogénese da MO. Em modelos experimentais, as regiões do cérebro mais lentas a recuperar estes osmólitos são as mais afectadas por mielinólise após uma rápida correcção da hiponatrémia. Pensase que os osmólitos orgânicos possam actuar na patogénese da MO como factores protectores já que estão envolvidos na diminuição da desidratação celular e endotelial na barreira hematoencefálica, prevenindo a sua disrupção, para além de apresentarem propriedades antiapoptóticas. O mioinositol tem um perfil de segurança excelente em humanos e está a ser estudado como terapêutica adjuvante para a hiponatrémia. Aurémia parece ter um papel
protector contra a mielinólise, estando associada com uma rápida recaptação de osmólitos orgânicos no sistema nervoso central. A MO não ocorre com frequência nos doentes hemodialisados. Os mecanismos deste efeito não estão esclarecidos, mas pensase que a ureia, dada a sua osmolalidade, possa estar envolvida (3742).
Plasmaferese. Alguns estudos sugerem que a plasmaferese pode ser benéfica em doentes com MO associada a uma correcção rápida da hiponatrémia. Esta acção terapêutica parece estar relacionada com a redução da concentração sérica de substâncias mielotóxicas de elevado peso molecular. Contudo, mais uma vez, a evidência científica não é suficientemente robusta para recomendar estar medida farmacológica nestes doentes (43,44).
Prevenção
Dado o prognóstico da MO e as poucas alternativas terapêuticas, a prevenção da MO deve ser considerada a melhor estratégia na abordagem destes doentes. Actualmente o s algoritmos terapêuticos de hiponatrémia são muito claros e rigorosos relativamente a este aspecto. Podemse resumir as recomendações internacionais sobre o tratamento da hiponatrémia, no que concerne à prevenção da MO, da seguinte forma: a) Para a hiponatrémia grave ([Na +] inferior a 120mmol/L) e sintomática recomendase a soroterapia
com solução salina hipertónica, com o objectivo de aumentar a natrémia 6 mmol/L nas primeiras 24 horas (sem exceder 12 mmol/L) e 8 mmol/L adicionais a cada período de 24h subsequente, até a natrémia atingir 130 mmol/L; b) Nos casos de SIADH recomendase a restrição de fluidos (500 mL/d abaixo do volume urinário diário), se não se verificar normalização da natrémia após 24 a 48 horas, pode ser tentada a terapêutica com vaptanos; c) Nos casos de hiponatrémia hipovolémica recomendase a soroterapia com solução salina a 0,9% a 0,51,0 mL/kg/hora; d) Nos restantes casos não se recomenda a utilização de soluções salinas hipertónicas. Apesar do cumprimento rigoroso destas recomendações a MO pode desenvolverse, especialmente em pacientes alcoólicos e malnutridos (45).
Prognóstico
A taxa de mortalidade da MO é cerca de 24,8%, mas tem diminuído ao longo das últimas décadas. Nos casos de MO associada a hipernatrémia a mortalidade é superior a 50%. As sequelas neurológicas de MP podem ser graves, como o síndrome lockedin ou tetraparésia, e as de MEP consistem principalmente em tremor e ataxia. As complicações mais frequentes da desmielinização osmótica são comuns às da hospitalização prolongada e incluem: necessidade de ventilação, pneumonia de aspiração, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, úlceras de decúbito, infecções do tracto urinário, e atrofia muscular.
Apesar de rara, a remissão quase total ou total dos sintomas é possível. Uma revisão sistemática da literatura permitiu concluir que mais de metade (51,9%) dos casos de MP e MEP têm uma boa recuperação, embora seja lenta (4651).
O presente trabalho apresenta um caso clínico de MP e MEP no contexto de Beer Potomania com manifestações predominantemente atáxicas. Este caso sublinha os aspectos fisiopatológicos específicos da MP e MEP no contexto da Beer Potomania e a particularidade das manifestações atáxicas que são raras e pouco reconhecidas na desmielinização osmótica.
CASO CLINICO
Doente do sexo masculino, 40 anos de idade, caucasiano, com hábitos alcoólicos (consumo de 150 a 200 gramas de álcool por dia, exclusivamente sob a forma de cerveja) e tabágicos (30 UMA), sem antecedentes pessoais, familiares ou epidemiológicos relevantes, inicia quadro agudo de disúria, polaquiúria, tenesmo vesical e desconforto hipogástrico, sem outros sintomas acompanhantes. Por esta razão foi medicado pelo seu médico assistente com Cotrimoxazol após o diagnóstico presuntivo de Infecção do Tracto Urinário. Apesar de ter verificado uma melhoria dos sintomas referidos, após uma semana desenvolveu anorexia não selectiva, astenia e adinamia acompanhadas de diminuição gradual do débito urinário. Desde o início dos sintomas que o doente não apresentava consumos alcoólicos. Dada a persistência dos sintomas durante a semana seguinte, o doente recorreu ao hospital onde ficou internado por Insuficiência Renal e Hiponatrémia Hiposmolar Hipovolémica.
Do exame objectivo, inicial, destacase idade aparente superior à real, desnutrido, sem febre, TA 79/50 mmHg, FC 84 bpm, eupneico em repouso, mucosas descoradas e desidratadas, sem alterações na observação torácica e com dor ligeira à palpação difusa do abómen, sem outros achados relevantes na observação abdominal. Do ponto de vista neurológico destacase nistagmo horizontorotatório não extinguível na levoversão do olhar e ataxia apendicular (dismetria ligeira dos quatro membros e marcha de base alargada).
A avaliação analítica inicial mostrou, como dados relevantes, leucocitose (17,070 x 10 9/L)
com neutrofilia (15,020 x 10 9/L), PCR 1,8mg/dL, elevação da creatinina sérica (3,0mg/dL)
e da ureia (149 mg/dL), hiponatrémia (100mEq/L) hiposmolar (259mOsmol/kg), hipercaliémia (7,3mEq/L), hiperuricémia (14,9mg/dL), hiperfosfatémia (8,0mg/dL), hipermagnesiémia (2,9 mEq/L), ligeira elevação das provas hepáticas com padrão citolítico (ALT 70 U/L, AST 28 U/L, GGT 89 U/L, bilirrubina 0,8 mg/dL e albumina 3,6 g/dL ). A gasimetria arterial mostrou a presença de aci dose metabólica (pH 7,41; paCO 2 22,5 mmHg; paO2 98,9 mmHg; HCO 3 18,2 mmol/L; Lactatos 12 mmol/L), O exame sumário da urina mostrou a presença de leucocitúria e hematúria ligeiras, sem outros achados patológicos.
Não foram documentadas alterações no electrocardiograma em repouso. A ecografia abdominal e renal mostrou esteatose hepática, hipoecogenicidade pancreática difusa, rins globosos com incipente hiperecogenicidade parenquimentosa, sem outras alterações do aparelho urinário.
Foram assumidos os diagnósticos de a) Infecção do Tracto Urinário (sem documentação de agente infecioso), b) Insuficiência Renal Aguda Prérenal e Renal, c) Hiponatréma Hiposmolar Hipovolémica de evolução crónica, em provável contexto de Beer Potomania , com agravamento recente por diminuição de aporte hídrico e perdas. Perante estes diagnósticos presumptivos foi iniciada terapêutica com antibioterapia empírica (Ceftriaxone 1g, EV, 12/12 horas), soroterapia com solução salina hipertónica, dada a gravidade da hiponatrémia e a presença de sintomas atribuíveis a este desequilíbrio hidroelectrolítico, para além de suporte vitamínico (Tiamina 10mg, PO, 24/24 horas) e nutricional.
Foi iniciada investigação etiológica dirigida quer à Infeção do Tracto Urinário quer à Hiponatréma Hiposmolar Hipovolémica. Do ponto de vista urológico a investigação adicional excluiu o diagnóstico de Prostatite, bem como de patologia oncológica renal, urotelial ou vesical. Do ponto de vista da investigação do desequilíbrio hidroelectrolítico não se verificaram alterações na função tiroideia ou suprarrenal e não se verificaram critérios analíticos para SIADH. Apesar do quadro neurológico poder ser, pelo menos em parte explicado, pela hiponatrémia e/ou alcoolismo crónico o doente realizou tomografia computorizada cranioencefálica que mostrou aspectos compatíveis com alcoolismo crónico, nomeadamente atrofia cortical e subcortical difusas.
Ao longo do internamento verificouse melhoria clínica progressiva acompanhada de evolução laboratorial favorável, tendose registado a correcção da natrémia para 129mEq/L em 72 horas e a normalização da função renal. Ao quinto dia de internamento o doente desenvolveu Síndrome Confusional Agudo caracterizado por acatísia, confabulação e delírio persecutório, mas não foi encontrada nenhum etiologia específica para este quadro
que melhour em cerca de 48 horas com terapêutica com Quetiapina 50mg, PO, 24/24 horas. O doente teve alta após nove dias de internamento hospitalar.
Nos dias seguintes o doente iniciou desequilíbrio progressivo da marcha que motivou novo internamento hospitalar. Nesta altura o exame neurológico mostrou desorientação temporoespacial, nistagmo horizontorotatório não extinguível em todas as posições do olhar, com decomposição dos movimentos em sacadas, apagamento do SNG esquerdo, sinal de Hoffman positivo bilateralmente, mas sem alterações do tónus ou da força muscular global ou segmentar, reflexos cutâneoplantares em flexão bilateralmente, sinais de ataxia axial e apendicular, nomeadamente dismetria, adiadococinésia bilateral e marcha de base alargada, impossível sem auxílio, Romberg com oscilações laterais com latência, sem alterações da sensibilidade. O doente realizou RM cranioencefálica que mostrou “atrofia cortical e cerebelosa difusa com lesões hipointensas em T1 e hiperintensas em FLAIR na protuberância, envolvendo as fibras centrais e poupando a periferia e as vias piramidais, aspectos sugestivos de mielinólise pôntica, acompanhadas de alteração do sinal dos núcleos da base de forma simétrica sugestiva de mielinólise extrapôntica” (Figura). A avaliação analítica nesta altura não apresentava alterações significativas.
Foi assumido o diagnóstico de Mielinólise Pôntica e Extrapôntica com manifestações predominantemente atáxicas. Durante o internamento hospitalar o doente realizou reabilitação motora com melhoria gradual dos sinais neurológicos e teve alta após duas semanas, com sequelas neurológicas ligeiras caracterizadas por disartria ligeira, dismetria e adiadococinésia bilateral e marcha de base alargada, mas possível com auxílio.
Durante o seguimento em ambulatório o doente mantevese em abstinência e evoluiu favoravelmente com recuperação completa dos sinais neurológicos.
DISCUSSÃO
Álcool e Mielinólise Osmótica
O álcool tem toxicidade directa sobre as células do SNC, que é potenciada pelas carências nutricionais, nomeadamente em tiamina, que frequentemente se verificam nos alcoólicos. A desnutrição diminui o volume de distribuição do álcool, aumentando a sua concentração quando ingerido e portanto a sua toxicidade directa. Os principais alvos da toxicidade neurológica do álcool são os receptores GABA e NMDA, podendo afectar também os sistemas catecolaminérgicos, dopaminérgicos, serotononinérgicos, colinérgicos e de encefalina. Estes processos levam a lesões anatómicas e estruturais, especialmente com atrofia da substância branca cerebelosa e do corpo caloso, bem como alteração das regiões corticais e subcorticais (5261).
A MO em doentes alcoólicos é habitualmente multifactorial. O alcoolismo pode estar na génese de um dos principais fatores predisponentes para a MO: a hiponatrémia. Os mecanismos de hiponatrémia induzidos pelo álcool são vários e incluem: a) hipovolémia, b) pseudohiponatrémia por hipertrigliceridémia induzida pelo álcool , c) beer potomania , e, mais raramente, SIHAD, espoliação cerebral salina e reset osmostat . A MO pod e mesmo ocorrer durante o período de cessação de consumo, mesmo na ausência de uma correcção rápida da natrémia e ser causada por avitaminose B1. Outros factores associados ao álcool têm sido implicados na etiopatogénese específica da MO, nomeadamente a alteração da secreção da vasopressina e o aumento da expressão de canais de aquaporina4 pelos astrócitos. Por outro lado, alguns estudos demonstraram que o álcool tem um efeito tóxico directo sobre a mielina que a torna mais susceptível a lesão em situações de stress osmótico. O prognóstico da MO em doentes alcoólicos é variável, com cerca de um terço dos sobreviventes a apresentarem sequelas graves, um terço a apresentarem sequelas ligeiras e um terço a evoluir para perda da autonomia para as actividades da vida diária (6272).
O alcoolismo com consumo exclusivo de cerveja pode causar hiponatrémia por excesso de consumo de volume em relação ao consumo de solutos, especialmente pela desnutrição concomitante. Este fenómeno é denominado Beer Potomania , e foi descrito pela primeira vez em 1971 (73).
A cerveja tem um conteúdo baixo em sódio e proteínas, pelo que se consistir na principal ingestão alimentar de um indivíduo o aporte diário em solutos será muito reduzido. A osmolalidade urinária mínima humana é 50 mOsmol/Kg, sendo, por isso, limitada pelo aporte de solutos, principalmente de sódio e ureia. O excesso de volume associado a baixo teor proteico na alimentação que se verifica nas situações de Beer Potomania explica assim a retenção de volume orgânico com hiponatrémia consequente. Adicionalmente, a cerveja contém hidrocarbonetos que inibem a cetogénese e impedem, dessa forma, a geração endógena de solutos alternativos pelo metabolismo complementar hepático. Embora seja reconhecido o efeito diurético do álcool por antagonismo da vasopressina, esse efeito é transitório durante a subida abrupta da álcoolémia. Quando os níveis de álcoolémia, mesmo se elevados, são estáveis não se verifica o efeito diurético do álcool. O que significa que, em conjunto com a diminuição do gradiente de contracorrente induzido pelo défice de aporte em solutos, os doentes com Beer Potomania são particularmente susceptíveis de desenvolveram hipervolémia e hiponatrémia consequente. Este mecanismo pode ser subitamente alterado se for reintroduzida uma ingestão rica em proteínas e solutos osmóticamente activos, o que, por vezes, justifica o desenvolvimento de hipernatrémia durante o internamento hospitalar ou uma correcção da hiponatrémia mais rápida do que o estimado (7480).
Existem vários casos descritos de MO em doentes com Beer Potomania . É crucial reconhecer as situações de hiponatrémia que ocorrem no contexto fisiopatológico muito específico, como o da Beer Potomania, pois a abordagem terapêutica destas situações apresenta algumas particularidades. A correção da natrémia deve seguir as recomendações enunciadas, mas a monitorização da natrémia deve ser mais frequente e a introdução alimentar deve ser muito prudente, recomendandose a realimentação só após as primeiras
24 horas de tratamento hospitalar. Nalguns casos pode estar indicada a terapêutica com desmopressina para evitar uma correcção excessivamente rápida e inesperada da natrémia (7480).
Manifestações Atáxicas de Mielinólise Osmótica
A evolução clínica descrita nesta caso é compatível com a instalação de MO durante o internamento hospitalar. A instalação de MO nesta caso verificase num doente com Alcoolismo e Beer Potomania e ocorre durante a correcção da natrémia, apesar desta correcção ter sido feita de acordo com as recomendações clínicas e com a melhor evidência científica disponível. Este aspecto é particular e prova que esta entidade clínica pode ocorrer mesmo sem que a natrémia seja corrigida de forma inapropriada. Esta conclusão é apoiada pelo facto de existirem sinais neurológicos prévios ao início da correcção da natrémia, provavelmente em relação com o alcoolismo e a desnutrição. Adicionalmente, a fisiopatologia específica da Beer Potomania poderá, conforme descrito anteriormente, ter contribuído para a desenvolvimento da MO mesmo durante uma correcção adequada da natrémia.
O Síndrome Confusional Agudo verificado durante a primeira semana de internamento pode, em retrospectiva, ter correspondido à primeira manifestação de MO. De facto, os casos de MEP podem cursar com manifestação neuropsiquiátricas por envolvimento dos gânglios da base, como alguns casos documentam. Mais raramente foram descritos quadros neuropsquiátricos em doentes com MP, por envolvimento protuberancial, talâmico e mesencefálico, mas nestes casos as alucinações liliputianas e zoópsias costumam fazer parte deste espectro clínico, o que não se verificou no caso descrito. A MO deve, por isso, ser considerada no diagnóstico diferencial de Sindrome Confusional Agudo, uma entidade que nem sempre é considerada neste diagnóstico diferencial (8285).
Um dos aspectos mais particulares deste caso de ME e MEP é o predomínio de manifestações atáxicas, sobretudo pela ausência dos sinais neurológicos clássicos, como a disfagia e a tetraparésia. As manifestações atáxicas ocorrem em apenas 14,4% dos casos de
MO (com apenas cerca de uma dezena de casos descritos), estando as manifestações oculomotoras descritas em apenas 8% dos casos (5,86). Habitualmente não se equaciona o diagnóstico de MP ou MEP na presença de manifestações atáxicas, o que, como este caso demonstra, pode não se correcto. Os casos de MO com manifestações atáxicas associamse a melhor prognóstico (30, 86) o que é concordante com a evolução do doente apresentado.
O presente trabalho apresenta um caso clínico de MP e MEP no contexto de Beer Potomania com manifestações predominantemente atáxicas. Este caso sublinha os aspectos fisiopatológicos específicos da MP e MEP no contexto da Beer Potomania e ilustra a necessidade de reconhecer todo o espetro clinico das manifestações de MO, mesmo quando as manifestações surgem sem que se tenha verificado uma correção excessivamente rápida da natremia.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Dr. Válter Fonseca e ao Prof. Doutor Rui Victorino pela sua abertura e disponibilidade para orientar este trabalho final de mestrado, bem como pela sua cordialidade e simpatia ao longo de todo o processo de pesquisa e redacção.
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FIGURA
Figura: Ressonância Magnética com evidência de Mielinólise Pôntica e Extrapôntica. Lesão hipointensa em T1 (A) e hiperintensa em T2/FLAIR (B) na protuberância, com restrição à difusão (C), envolvendo as fibras centrais e poupando a periferia e as vias piramidais, aspectos sugestivos de mielinólise pôntica. Nos gânglios da base, incluindo o tálamo e com extensão ligeira às cápsulas internas, detectase também alteração do sinal compatível com mielinólise extrapôntica (D e E).
