Marcelo Carneiro de Menezes

(1)

M a r c e l o C a r n e i r o d e M e n e z e s

Avaliação da concordância interobservadores do

acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da

laringe e hipofaringe por meio da tomografia

computadorizada

Dissertação apresentada ao CPG em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL para a obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza

SÃO PAULO 2007

(2)

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

(3)

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Bibliotecária Lic. Rogéria Cristina Dias - CRB 8ª / 7382

©reprodução autorizada pelo autor

Menezes, Marcelo Carneiro

Avaliação da concordância interobservadores do acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio da tomografia computadorizada / Marcelo Carneiro Menezes. -- São Paulo, 2007.

Dissertação (mestrado)—Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de concentração: Radiologia

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza

Descritores: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas

3.Metástase neoplásica 4.Neoplasias de cabeça e pescoço 5.Tomografia por raios x

(4)

(5)

ii

Aos meus pais Roberto e Fátima Menezes pelo

incentivo constante e apoio em todos os momentos da

minha vida. Exemplos de profissionalismo em suas

respectivas especialidades médicas.

À Daniela, minha esposa, pelo amor, ajuda,

compreensão e paciência incondicionais, nas longas horas

de dedicação e estudo durante a execução desta

Dissertação.

À Marcelinha, minha filha, razão de minha

existência.

As minhas queridas irmãs Renata e Patrícia pela

crença em minhas vitórias profissionais e pessoais.

(6)

(7)

iv

Ao Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza, orientador, pela constante crítica, paciência e inspiração.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador da Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelo talento e dinamismo de saber vencer as enormes adversidades, sem esmorecer.

Aos mestres Radiologistas Dr. Olger de Souza Tornin, Dr. Flamarion de Barros Cordeiro, Dr. Renato Assayag Botelho e ao Radiologista Dr. Segismundo Wanderley Neto não só pela análise das imagens, sem as quais este trabalho não seria possível, mas também pelo exemplo e estímulo nesta incipiente vida acadêmica.

Ao Dr. Wagner Moraes Barros, Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, pelo incentivo para ingressar neste projeto.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Marcovechio Fonseca, Cirurgião do Hospital Heliópolis, pela disponibilidade, paciência e integridade, qualidades dos autênticos mestres.

Ao Prof. Dr. José Francisco Sales Chagas, Professor do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelo incentivo e conselhos durante o período da Pós-Graduação em Campinas que resultaram na defesa deste projeto.

Às Funcionárias do Hospital Heliópolis Conceição Prado, Maria Ascenção e Selma Pagotto pela ajuda e carinho.

Aos Médicos Assistentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, pelo apoio na busca do conhecimento na especialidade de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

(8)

v

Aos Residentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, pelo estímulo e ajuda durante o cumprimento dos créditos.

À Rosicler Aparecida de Melo, Secretária da Pós-Graduação pela ajuda incondicional, paciência, força e incentivo.

A todos os funcionários do Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis, do Serviço de Diagnóstico por Imagem, do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e do Serviço de Anatomia Patológica, pela colaboração nesta dissertação.

Aos alunos do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelas críticas e conselhos durante as explanações, fundamentais no aperfeiçoamento da arte de transmitir o conhecimento, razão principal desta qualificação.

Aos pacientes, dos quais foram originados os exames, meu agradecimento especial.

(9)

(10)

vii

S

U M Á R I O Dedicatória ... i Agradecimentos ... iii Sumário ... vi Lista de Abreviaturas ... x Lista de Figuras ... xi

Lista de Quadros ... xii

Lista de Tabelas ... xiii

Resumo ... xv

Summary ... xvii

1 INTRODUÇÃO ... 1

2 OBJETIVO ... 6

3 REVISÃO DA LITERATURA ... 8

3.1 O Carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe ... 9

3.2 Diagnóstico e estadiamento do carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe ... 14

3.3 Tomografia computadorizada ... 16

3.4 Avaliação do compartimento subglótico ... 24

3.5 Análise intra-observadores e interobservadores ... 31

4 MÉTODO ... 38

4.1 Casuística ... 39

(11)

viii

4.3 Leitura dos exames ... 42

4.4 Método estatístico ... 42 5 RESULTADOS ... 44 6 DISCUSSÃO ... 48 7 CONCLUSÃO ... 57 8 ANEXOS ... 59 9 REFERÊNCIAS ... 68 10 FONTES BIBLIOGRÁFICAS ... 77 APÊNDICES

(12)

(13)

x

A

B R E V I A T U R A S

AJCC American Joint Committee against Cancer HOSPHEL Hospital Heliópolis

k Kappa

Observ Observador

TC Tomografia computadorizada

(14)

xi

F

I G U R A S

Figura 1 – TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de

laringe, acometendo a prega vocal esquerda (setas), sem extensão para a subglote... 11

Figura 2 – TC axial para partes moles. Extensa lesão acometendo a

hipofaringe e a laringe (setas), impossibilitando a realização da laringoscopia para a avaliação da subglote 15

Figura 3 – TC axial para partes moles. Anatomia normal da

subglote, com seu formato oval e superfície interna lisa (setas)... 25

Figura 4 – TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de

laringe com acometimento da subglote (setas)... 26

Figura 5 – TC axial para partes moles. Lesão polipóide

estendendo-se caudalmente, simulando envolvimento subglótico (setas)... 31

(15)

xii

Q

U A D R O S

Quadro 1 – Divisão dos casos por topografia do tumor primário 40 Quadro 2 – Avaliação da concordância interobservadores de

(16)

xiii

T

A B E L A S

Tabela 1 – Análise do envolvimento da subglote segundo os

observadores 1 e 2 ... 44

(17)

(18)

xv

Menezes MC. Avaliação da concordância interobservadores do

acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio da tomografia computadorizada [dissertação]. São

Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis; 2007. 80p.

Objetivo: Avaliar a concordância interobservadores, por meio da análise da

tomografia computadorizada, em relação ao envolvimento da subglote por carcinoma epidermóide de laringe e hipofaringe. Método: Foram selecionados e avaliados exames de tomografia computadorizada, no período entre 1990 a 2004, de 76 pacientes com carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe, neste estudo retrospectivo e não randomizado. Todos os pacientes eram oriundos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil. Dentre os pacientes, 68 eram do sexo masculino e apenas 8 eram do sexo feminino, com idade variando de 32 a 73 anos. Os exames foram avaliados por quatro radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico. Todos os pacientes não haviam recebido qualquer tratamento até o momento do exame de imagem, como cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Todos os casos coletados eram de pacientes portadores de carcinoma epidermóide de laringe ou hipofaringe, comprovados por exame histopatológico. Os dados clínicos dos pacientes foram obtidos baseados na revisão de prontuários médicos. Resultados: O índice Kappa calculado para estimar a concordância entre os quatro observadores foi de 0,84. Conclusão: A concordância interobservadores entre os quatro radiologistas na avaliação do acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio da tomografia computadorizada obteve um Kappa geral de 0,84.

Descritores: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas 3.Metástase

(19)

(20)

xvii

Menezes MC. Assessment of inter-observers agreement in the analysis of

subglottis involvement by epidermoid carcinoma of larynx and hypopharynx by computed tomography [dissertation]. “São Paulo: Curso de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis”; 2007. 80p.

Objective: The aim of this study was to evaluate interobserver agreement by

computed tomography analysis regarding the involvement of the subglottis by larynx and hypopharynx squamous cell carcinoma. Method: Seventy-six computed tomography images of patients with squamous cell carcinoma, from 1990 to 2004, were selected and evaluated. All the patients were from the Service of Head and Neck Surgery of the Hospital Heliópolis, São Paulo, Brazil. Among the patients, 68 were males and 8 females, with ages ranging from 32 to 73 years. Imaging results were analyzed by four radiologists, alone, without any previous knowledge of the clinical stage. No patients had received any previous treatment up to the moment of imaging examination, like surgery, chemotherapy or radiotherapy. All the cases were confirmed by biopsy. Clinical data were obtained from the medical file. Results: Kappa Index, calculated by assessing agreement between four observers, was 0.84.

Conclusions: The General Kappa Index was 0,84.

Descriptors: 1.Evaluation 2.Carcinoma, squamous cell 3.Neoplasm

(21)

(22)

I

INNTTRROODDUUÇÇÃÃOO 2

1 Introdução

Este estudo tem como objetivo estudar a invasão do carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe para os sub-sítios adjacentes, mais especificamente para a subglote. Este carcinoma corresponde a 90% dos tumores malignos do pescoço, os quais apresentam freqüentemente metástases para região cervical, segundo Batsakis (1979).

Carcinoma da laringe é uma doença potencialmente curável, cujo tratamento inclui radioterapia, cirurgia ou a combinação de ambas. A radioterapia e o desenvolvimento de cirurgias conservadoras da laringe - capazes de preservar funções como a deglutição e a voz - fizeram com que a delineação precisa da extensão tumoral e o estadiamento exato fossem imperativos para o adequado planejamento terapêutico (Sulfaro et al. 1989).

Para Mancuso et al. (1978), todos os métodos de exame da laringe apresentavam deficiências. Antes, quando a única cirurgia para o câncer da laringe era a laringectomia total, essas deficiências eram menos relevantes. Com o advento da tomografia computadorizada (TC) da laringe, houve uma grande melhora na eficácia da avaliação de áreas, tais como a margem

(23)

I

superior da cartilagem cricóide, da cartilagem aritenóide, do cone elástico e do espaço paraglótico, nas quais tanto o exame clínico, quanto os métodos de imagem existentes forneciam informações pouco precisas.

Segundo Sagel et al. (1981), Sexton e Anderson (1984), Katsantonis

et al. (1986), Charlin et al. (1989), Sulfaro et al. (1989) e Becker et al. (1997),

um dos fatores mais importantes no planejamento terapêutico era a eficácia do estadiamento, pois o conhecimento preciso da verdadeira extensão tumoral e do estado em que se encontrava o esqueleto cartilaginoso da laringe era necessário para determinar a viabilidade de uma cirurgia conservadora ou radioterapia.

Sagel et al. (1981), Sexton e Anderson (1984) afirmaram que o exame laringoscópico é útil na avaliação da extensão tumoral superficial. Sítios específicos como a comissura anterior, o ventrículo laríngeo e a região subglótica são, freqüentemente, difíceis de serem avaliados na presença de um tumor exofítico. Além dessas áreas existem outras, como os espaços pré-epiglótico, paraglótico e o esqueleto cartilaginoso da laringe, que não podem ser endoscopicamente avaliados, fazendo com que um estadiamento clínico/endoscópico falhem em uma alta porcentagem dos casos.

De acordo com Zbären et al. (1996), havia falhas no estadiamento realizado pelo exame clínico/endoscópico. Desde que apenas a superfície mucosa era vista durante a laringoscopia direta, invasões tumorais profundas e para cartilagens adjacentes, bem como para ventrículos e subglote, não poderiam ser determinadas adequadamente.

(24)

I

Para Kazkayasi et al. (1995), o advento da TC tornou-se um importante método na avaliação das estruturas profundas da laringe e de tecidos moles paralaríngeos, passando a ser cada vez mais usada na definição da extensão dos tumores da laringe.

Mukherji et al. (1997) afirmaram que os desenvolvimentos de técnicas de imagem têm alterado de forma substancial a conduta e o tratamento das neoplasias malignas do trato aerodigestivo, sendo um importante complemento ao exame clínico, ajudando a determinar a ressecabilidade e a extensão tumoral adjacente.

De acordo com Zbären et al. (1997), as limitações dos exames clínico e endoscópico em avaliar a exata extensão do carcinoma de laringe eram bem reconhecidas. A comissura anterior e a subglote podiam ter a visualização prejudicada por tumores volumosos; além disso, a infiltração tumoral dos espaços pré-epiglótico e paraglótico, do esqueleto cartilaginoso e a invasão extralaríngea podiam não ser avaliadas pela endoscopia. O estadiamento clínico falhou no correto estadiamento em um alto número de casos. A combinação da avaliação clínica/endoscópica com TC ou RM resultou numa melhora da eficácia no estadiamento do câncer de laringe.

Para Becker (2000), tanto a TC quanto a RM eram métodos adequados para a detecção de invasão de cartilagens. A RM tinha um alto valor preditivo negativo; no entanto, sua especificidade ainda era menor do que a esperada, com um alto número de casos falso-positivos. A TC foi, até recentemente, considerada de baixa sensibilidade para a detecção de invasão de cartilagens, decorrente dos critérios utilizados até então;

(25)

I

atualmente, utilizando-se critérios tais como esclerose, erosão e a presença de tecido tumoral nos dois lados da cartilagem, sendo que a TC passou a apresentar uma sensibilidade aceitável para este fim.

A literatura tem mostrado dados, por vezes, conflitantes, quando os achados de RM são comparados com os da TC. Ambos os métodos têm limitações e vantagens. Caberá ao radiologista considerar a necessidade de um exame ou de outro, ou de ambos, para responder à questão levantada pelo cirurgião, levando-se em consideração fatores como a região a ser analisada, a sua experiência com o método, assim como fatores inerentes ao paciente tais como a sua condição clínica de submeter-se a determinado exame e a eventual presença de alguma contra-indicação (por exemplo: alergia ao iodo para a TC e o uso de marcapasso cardíaco para a RM).

A TC tem sido amplamente utilizada para o estadiamento de neoplasias da laringe e hipofaringe, a fim de estabelecer um planejamento terapêutico adequado para cada paciente, muitas vezes alterando o estadiamento clínico inicial. Estudos têm comparado os achados da TC com os resultados após laringectomias e mostrado que a TC é um método eficaz no delineamento do câncer da laringe. A utilidade clínica do estudo por imagem não depende apenas da sua sensibilidade, da sua especificidade ou da sua eficácia, mas, também, da consistência da interpretação por diferentes observadores.

(26)

(27)

O

OBBJJEETTIIVVOO 7

2 Objetivo

Avaliar a concordância interobservadores de 4 radiologistas em relação ao comprometimento ou não da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe.

(28)

(29)

R

REEVVIISSÃÃOO DDAA LLIITTEERRAATTUURRAA 9

3 Revisão da Literatura

3.1 O Carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe

Segundo Deschepper et al. (1989), o câncer de laringe era um tumor relativamente freqüente, representando 2% de todas as neoplasias malignas e aproximadamente 45% das neoplasias da cabeça e do pescoço, afetando principalmente homens entre 50 e 70 anos. O carcinoma envolvendo a glote é o mais freqüente, sendo responsável por cerca de 65% de todos os tumores da laringe, seguidos daqueles situados na região supraglótica e na subglote, representando cerca de 30% e 5%, respectivamente.

De acordo com Van Cauwenberge et al. (1992), o câncer de laringe era uma enfermidade relativamente incomum, se comparada com carcinomas de outros órgãos.

Segundo Bertelli (1980), a sintomatologia do câncer da laringe estava relacionada com sua sede anatômica. Dessa maneira, o câncer glótico era de sintomatologia francamente fonatória; o da supraglote, de sintomatologia faríngea; e o subglótico, respiratória. A disfonia era o mais freqüente sintoma

(30)

R

do câncer da laringe, ainda que, nem sempre, fosse o mais precoce. A rouquidão ocorria por fatores tais como a perda da elasticidade da mucosa e a alterações nas margens livres das pregas vocais, fosse pelo obstáculo representado pela massa vegetante do tumor, fosse pela infiltração submucosa da prega vocal (Figura 1). A odinofagia ou deglutição dolorosa era a segunda queixa mais comum e o sintoma inicial de quase todos os tumores localizados na borda livre da epiglote e na porção superior do vestíbulo laríngeo, dos que comprometiam os seios piriformes e dos que apresentavam invasão da área retrocricoaritenóidea. Emagrecimento era a terceira queixa em freqüência dos pacientes com câncer da laringe e era o resultado de outros acontecimentos que interferiam no mecanismo da deglutição esofagiana: odinofagia, disfagia e otalgia. Dispnéia e disfagia não dolorosa representaram a quarta e quinta queixas mais comuns, respectivamente. Nódulo e otalgia foram queixas relacionadas de forma mais freqüente ao câncer da laringe supraglótica e representaram a sexta e oitava queixas mais comuns em todos os pacientes com câncer da laringe.

A otalgia ocorre quando as terminações sensitivas do nervo laríngeo superior sofrem invasão neoplásica, levando o impulso via nervo laríngeo superior ao gânglio jugular do nervo pneumodigástrico; a partir deste ponto, via nervo auricular de Arnold, alcança o ouvido médio e externo. Outros sintomas observados foram: tosse, sialorréia, sensação de corpo estranho, halitose e dor cervical.

(31)

R

Figura 1 – TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de laringe, acometendo a prega vocal esquerda (setas), sem extensão para a subglote.

Em estudo realizado por Nikolaou et al. (2000), aproximadamente 8,17% dos pacientes com câncer de laringe desenvolveram um segundo tumor primário. Os pacientes portadores de tumores da supraglote apresentaram um maior risco que aqueles que os tinham na glote de desenvolvê-los. Os locais mais freqüentes de um segundo tumor primário foram o pulmão, o esôfago e a bexiga.

Em relação ao carcinoma epidermóide da hipofaringe, Batsakis (1979) comentou que a doença é insidiosa e que, para diagnosticar lesões na hipofaringe, devia-se estar atento a pequenas queixas.

(32)

R

A possibilidade de uma neoplasia deve ser levantada em pacientes com odinofagia. Sintomas tardios como: disfagia, rouquidão, linfonodomegalia cervical e síndrome consumptiva apontam doença em estágio avançado. Dor referida em orelha evidencia invasão do ramo laríngeo interno do nervo laríngeo superior (ramo do vago), com passagem de impulsos nervosos para o nervo auricular. O seio piriforme é mais freqüentemente envolvido do que os outros sítios da hipofaringe e essas lesões apresentam tendência de invadir a laringe e disseminar para os linfonodos cervicais. Com grande freqüência, pacientes com neoplasia do seio piriforme apresentam, como primeira queixa, nódulos cervicais.

Spector et al. (1995) estudaram 408 pacientes com carcinoma epidermóide de seio piriforme, de 1964 a 1991, com idade variando entre 29 e 83 anos (média de 62,3 e mediana de 59) com proporção de cinco homens para cada mulher, sendo 89% com história de tabagismo e/ou alcoolismo. Nesse grupo, 67% das lesões eram T3 ou T4, com 69% dos pacientes apresentando metástases cervicais. Os mesmos autores publicaram, em 2001, que a incidência de metástases em pacientes com carcinoma epidermóide de hipofaringe é 3 vezes maior que de lesões na laringe e que isso está relacionado com as apresentações iniciais em estágios mais avançados nos tumores de hipofaringe, quando comparados com os de laringe.

Elias et al. (1995) relataram que o câncer de hipofaringe freqüentemente era diagnosticado em estágio avançado e apresentava prognóstico ruim. As razões para o prognóstico pobre são diversas:

(33)

R

crescimento insidioso da neoplasia de forma assintomática no início do seu desenvolvimento; tendência à disseminação submucosa; metástase precoce para linfonodos, invasão de estruturas vizinhas e alta incidência de metástases à distância. É também relevante o fato de os pacientes apresentarem mal estado geral no momento do diagnóstico, devido ao abuso crônico de álcool e tabagismo. De 113 pacientes com carcinoma epidermóide de hipofaringe selecionados de 1970 a 1989, 101 (89%) tinham origem em seio piriforme.

Rapoport e Kanda (1997) relataram que, de 1977 a 1993, 438 pacientes portadores de carcinoma epidermóide da hipofaringe foram atendidos no Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, e o seio piriforme era a estrutura afetada em 90%. A idade média foi de 55,2 anos, 154 do sexo masculino (93,4%) e 12 feminino (6,6%), sendo 135 (81,3%) brancos, 29 negros (17,5%) e 2 amarelos (1,2%). A doença cursava de forma insidiosa, fazendo com que os pacientes procurassem o serviço em fases avançadas da moléstia, predominando os estágios III/IV. Os sintomas iniciais mais comuns foram: linfonodomegalia 30%, odinofagia 25%, otalgia reflexa em 19%, rouquidão em 17,5% e disfagia 7,1%.

Becker (1998) reafirmou que 90% dos tumores da laringe e hipofaringe eram carcinomas epidermóides. Lembrou que os carcinomas epidermóides da hipofaringe tinham péssimo prognóstico e que isso se devia ao fato de 75% dos pacientes apresentarem metástase em linfonodos cervicais no momento do diagnóstico e 20% a 40% desenvolvem metástases à distância.

(34)

R

Canto e Devesa (2002), estudando a incidência de câncer de cavidade oral e faringe nos Estados Unidos, de 1975 a 1998, verificaram que incidência de câncer de seio piriforme por 100.000 pessoas/ano foi de: 0,9 em homens brancos; 0,2 em mulheres brancas; 2,3 e homens negros e 0,5 em mulheres negras.

3.2 Diagnóstico e estadiamento do carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe

O diagnóstico e o estadiamento clínico dos carcinomas da laringe e hipofaringe faziam-se por meio de exame físico, laringoscopia indireta (com espelho de Garcia), laringoscopia direta e biópsia com exame histopatológico (Dubin et al., 1983). O exame anatomopatológico do fragmento, obtido por meio de biópsia, era obrigatória antes da instituição da terapêutica.

O exame laringoscópico permitia a abordagem das áreas mucosas da laringe e da hipofaringe, avaliando, assim, a extensão das lesões nessas regiões (Remacle et al., 1982). Entretanto, já estava bem estabelecido que, histopatologicamente, os tumores da laringe e hipofaringe, freqüentemente apresentavam extensão bem maior do que aquela aferida clinicamente (Sulfaro et al., 1989), e a indicação de cirurgia conservadora poderia não ser previsível, quando baseada apenas nos achados da laringoscopia.

(35)

R

Esse fato era particularmente evidente na detecção do envolvimento subglótico, que podia ser de difícil avaliação pelo exame laringoscópico, principalmente em casos de tumores vegetantes volumosos (Figura 2) ou com pregas vocais imóveis, e em paciente cujo estado respiratório impedisse a realização da laringoscopia (Smaltino et al., 1981).

Desse modo, todos os métodos de exame para diagnóstico ou estadiamento dos carcinomas da laringe apresentam suas “áreas cegas” ou deficiências. Segundo Archer et al. (1981), nas indicações de laringectomia total, essas deficiências eram menos críticas.

Figura 2 – TC axial para partes moles. Extensa lesão acometendo a hipofaringe e a laringe (setas), impossibilitando a realização da laringoscopia para a avaliação da subglote.

(36)

R

3.3 Tomografia computadorizada

Larsson et al. (1982) destacaram que a tomografia computadorizada era adequada para o estudo das doenças da cabeça e do pescoço, devido aos planos teciduais apresentar diferentes densidades.

A TC forneceu valiosas informações que, associadas a um cuidadoso exame clínico, podia interferir no planejamento terapêutico dos pacientes com carcinoma do trato aerodigestivo superior (Silver et al., 1983).

Pequenas alterações em pacientes com suspeita clínica deviam ser relatadas com precaução. Embora alterações muito evidentes parecessem óbvias, a correlação com exame clínico e anatomopatológico era mandatório, pois, em muitos casos, poderia alterar o manejo do paciente. Cabe ressaltar que, embora os achados fossem inespecíficos, a tomografia computadorizada podia fornecer informações que não poderiam ser obtidas por outros métodos não-seccionais de imagem (Mancuso et al., 1983; Som e Curtin, 1996).

Mancuso et al. (1977) publicaram um dos primeiros artigos sobre a utilização da TC na avaliação do carcinoma epidermóide de pescoço. Anunciaram que a TC da laringe era o único método capaz de expor a anatomia do câncer, além de ser uma ferramenta segura e não invasiva que contribuía para um planejamento radioterápico mais eficaz, pois demonstrava a relação da disseminação linfática com o tumor primário.

Fraser et al. (1980), avaliando a aplicação da tomografia na análise de carcinomas da laringe e hipofaringe, estudaram quatro casos, sendo um de

(37)

R

seio piriforme, um de área retrocricóide, um supraglótico e um transglótico. Consideraram que, devido à capacidade de avaliar estruturas profundas pelo plano axial e o contraste entre os tecidos fornecidos pela TC, esse método permitia a avaliação de áreas difíceis, como as regiões dos seios piriformes e do espaço pós-cricóide, prevendo que, no futuro seria usado para planejar radioterapia bem como acessar a resposta aos tratamentos.

Sagel et al. (1981) afirmaram que, embora os carcinomas da laringe fossem detectados pela laringoscopia direta ou indireta, apenas a superfície mucosa poderia ser acessada. A invasão neoplásica paralaríngea do espaço pré-epiglótico ou do esqueleto cartilaginoso poderia ser negligenciada. Recomendavam a TC como método complementar à laringoscopia, na busca de informações diagnósticas adicionais sobre infiltração tumoral profunda, uma vez que, com o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas capazes de preservar a voz e a deglutição, tais informações eram fundamentais na decisão da escolha de um procedimento mais ou menos radical.

Gamsu et al. (1981) obtiveram informações estruturais e funcionais por meio da TC, durante a respiração suave e fonação da letra “E”, em 25 pacientes com carcinoma de laringe ou do seio piriforme. A utilização da TC, durante a fonação, ajudou na avaliação das pregas vocais, cartilagens aritenóides, pregas ariepiglóticas, espaço pré-epiglótico e região subglótica. Durante a respiração suave, a laringe supraglótica estava relaxada e o seio piriforme, parcialmente colapsado, fazendo com que as pregas ariepiglóticas não pudessem ser distinguidas da parede lateral do seio piriforme.

(38)

R

Larsson et al. (1981), em um estudo que objetivava diferenciar, por meio de tomografia computadorizada, tumores do seio piriforme daqueles originados na supraglote, observaram que os tumores originados na região supraglótica apresentavam um padrão de crescimento circunferencial e que, quando o espaço pré-epiglótico era invadido, a extensão era bilateral, enquanto nos do seio piriforme, o envolvimento era unilateral.

Silverman et al. (1984) estudaram 20 casos de carcinomas de laringe e hipofaringe, correlacionando os achados de tomografia computadorizada com histopatologia. Embora a correlação macroscópica fosse boa no estudo da extensão dos tumores, identificaram-se algumas “armadilhas”. A extensão tumoral podia ser discretamente superestimada pelo TC, quando havia alterações inflamatórias ou edematosas peritumoral, embora a simulação provocada por edema/inflamação fosse pequena quando comparada com o volume total do tumor, não alterando o plano cirúrgico. Por outro lado, a TC não detectou três casos de pequenos focos de processo tumoral envolvendo a superfície mucosa e dois casos de invasão microscópica de cartilagens, assim, subestimando o envolvimento tumoral. Os autores ainda consideraram a possibilidade de que lesões volumosas, promovendo o deslocamento das estruturas adjacentes, pudessem simular um comprometimento neoplásico, embora não relatassem que isso tivesse ocorrido na amostra.

Katsantonis et al. (1986) realizaram um estudo com 42 pacientes portadores de carcinoma de laringe com o objetivo de comparar a precisão do estadiamento clínico, do tomográfico e de ambos com o estadiamento

(39)

R

patológico pós-cirúrgico. Os autores demonstraram uma tendência inversa dos estadiamento clínico e tomográfico, tendo o primeiro diminuído e o segundo aumentado a precisão do estadiamento da glote para a supraglote e subglote. Quando comparado com a TC, a laringoscopia tendeu a subestadiar a verdadeira magnitude das lesões da supraglote e da subglote. A eficácia dos estadiamentos clínico e tomográfico para os tumores da supraglote foi de, respectivamente, 74,3% e 82,7%, subindo para 91,4% quando os dois foram associados. A TC é superior à laringoscopia no estadiamento dos tumores de médio e grande volume, enquanto a laringoscopia é melhor na avaliação de tumores menores. Os autores concluíram que a laringoscopia e a TC, em conjunto, melhoraram a precisão do estadiamento pré-operatório do câncer da laringe.

Charlin et al. (1989) conduziram um estudo com câncer de laringe a fim de comparar o estadiamento endoscópico com o tomográfico. Os autores demonstraram áreas de difícil avaliação tomográfica, como a prega ariepiglótica, a cavidade ventricular, a mucosa glótica e os tumores superficiais, apontando outras em que a TC foi superior à endoscopia, tais como o espaço pré-epiglótico, a subglote, a cartilagem tireóide e o complexo tireocricoaritenóide. O subestadiamento pela TC ocorreu em 10,6% dos casos e, em cerca de 22,7% deles, o estadiamento foi aumentado devido à invasão profunda não identificada na laringoscopia. Nenhuma lesão T1 teve o estadiamento aumentado pela tomografia computadorizada. Os autores concluíram que a TC e a endoscopia eram métodos complementares e que

(40)

R

a TC deveria ser solicitada para qualquer paciente com câncer de estadiamento maior que T1.

Sulfaro et al. (1989) demonstraram que a acurácia no estadiamento da extensão tumoral por TC é maior que aquele obtido clinicamente, sendo de, respectivamente, 58,8% e 70,6%; no entanto, quando são analisados em conjunto, a acurácia chega a 88,2%. A superestimação no estadiamento deveu-se, principalmente, a distorções de estruturas normais, alterações edematosas associadas e a tumores vegetantes que simulavam infiltração.

Deschepper et al. (1989) afirmaram que somente através da TC era possível um correto estadiamento da extensão tumoral. Nos 13 casos de tumores da supraglote, a TC foi coincidente em nove, tendo aumentado o estadiamento nos quatro restantes. De todos os tumores da laringe avaliados, a TC aumentou o estadiamento em 34% dos casos.

Werber e Lucente (1989) afirmaram que a TC era desnecessária naqueles casos em que os exames clínico e endoscópico demonstrassem comprometimento tumoral avançado, já que estes pacientes seriam submetidos à laringectomia total. Já naqueles pacientes com alguma possibilidade de cirurgia conservadora, a TC devia ser realizada, pois poderiam ser demonstradas áreas não visibilizadas diretamente, como a subglote e o espaço pré-epiglótico.

Thabet et al. (1996) realizaram um estudo a fim de determinar a eficácia do estadiamento clínico e tomográfico em pacientes com tumores da laringe e hipofaringe. Para isso, 95 pacientes foram submetidos a avaliações clínica e tomográfica antes da cirurgia e os resultados comparados entre si e

(41)

R

com o estadiamento do tumor pela histopatologia. O estadiamento pela TC demonstrou alta precisão nos tumores transglóticos (88%), supraglóticos (68%) e de tumores de orofaringe que invadem a laringe (68%) quando comparados com os achados da análise histopatológica. Eles demonstraram que o estadiamento apresenta maior precisão (84%) quando combinados os achados das avaliações clínica e tomográfica, estes apresentando, individualmente, precisão de 52% e 68%, respectivamente.

Hirano et al. (1998) publicaram um trabalho realizado com 22 pacientes submetidos à faringolaringectomia, devido a tumor de hipofaringe. Compararam retrospectivamente os achados de tomografia e de avaliação clínica com o estudo anatomopatológico das peças. Concluíram que a tomografia apresentava ótima acurácia no estudo do espaço paraglótico, sendo também muito útil no estudo do espaço pré-epiglótico e da prega ariepiglótica, embora apresentasse alguns casos de falso-positivos nesses últimos.

Sulfaro et al. (1989) afirmaram que o exame clínico falhava em estadiar o câncer de laringe e hipofaringe corretamente em uma alta porcentagem de casos, resultado esse que fora decorrente de uma não observação precisa da infiltração de tecidos gordurosos profundos da laringe, além de as cartilagens e as estruturas extralaríngeas terem sido de difícil acesso. Isso fez com que muitos tumores T3 e T4 da laringe e hipofaringe fossem subestagiados clinicamente.

Aspestrand et al. (1990) avaliaram a contribuição que a tomografia prestava no estadiamento T e N, quando comparado com o estadiamento

(42)

R

clínico obtido por palpação e laringoscopia/hipofaringocopia direta e indireta. No que se referia aos 26 casos de lesão de seio piriforme, a tomografia aumentou o estadiamento T em seis casos (26%) e o estadiamento N em nove casos (34,6%). Demonstraram que as informações adicionais prestadas pela tomografia, com conseqüente aumento no estadiamento T.

Thabet et al. (1996) realizaram um estudo a fim de determinar a eficácia do estadiamento clínico e tomográfico em pacientes com tumores da laringe e hipofaringe. Para isso, 95 pacientes foram submetidos a avaliações clínica e tomográfica antes da cirurgia e os resultados comparados entre si e com o estadiamento do tumor pela histopatologia. Os resultados foram subdivididos de acordo com o sítio comprometido. No que se referiu ao seio piriforme (12 casos), eles demonstraram que os estadiamentos tomográfico e clínico apresentavam acurácia semelhante quando avaliados individualmente (58,3%), mas que a precisão aumentava quando se combinavam os achados clínicos e tomográficos (83,3%).

Williams (1997) afirmou que a laringoscopia provê uma excelente visão da mucosa laríngea e que os métodos de imagem não estariam indicados nos pacientes com câncer glótico T1 e talvez nos pequenos tumores T2. O estudo por imagem seria recomendado nos casos de tumores glóticos mais avançados ou em paciente com tumores de supraglote, subglote e hipofaringe. Para ele, tanto a TC quanto a RM obtinham informações adequadas sobre o tamanho e a extensão tumoral e sobre o envolvimento de estruturas críticas e de linfonodos, propiciando um plano terapêutico adequado. Portanto, a modalidade de imagem a ser escolhida

(43)

R

vai depender de vários fatores, já que ambas possuem vantagens e desvantagens.

Hermans et al. (1997) investigaram a reprodutibilidade intra e interobservadores, utilizando o método Kappa, na análise de exames de TC de 100 pacientes com carcinoma de laringe, avaliando as seguintes estruturas: base da língua, pregas vocais, aritenóides, espaço paraglótico, comissura anterior, comissura posterior, subglote, seio piriforme, cartilagens cricóide, tireóide e aritenóide e extensão extralaríngea. Embora houvesse diferenças nos índices de concordância conforme a estrutura analisada, os autores concluíram que a interpretação de imagens pela TC em câncer de laringe é reprodutível.

Paiva et al. (2001) avaliaram 22 pacientes com carcinoma epidermóide de prega vocal, objetivando verificar a concordância interobservadores por meio da TC no envolvimento tumoral em regiões de interesse. Os autores encontraram uma concordância excelente para o comprometimento tumoral das cartilagens cricóide e tireóide e para a detecção de extensão extralaríngea e uma concordância boa para a presença de tumor na supraglote e na subglote. A concordância entre os observadores no estadiamento T foi considerada excelente; quatro dos seis casos discordantes ocorreram em tumores T1 ou T2. Em nenhum tumor T4, houve discordância.

Stadler et al. (2002) observaram que a TC “funcional” (realizada durante manobra de Valsalva modificada ou durante fonação da letra “E”) apresentou uma melhor correlação com os achados de histopatologia do que

(44)

R

a TC não funcional em pacientes com tumores da laringe e hipofaringe. Em 54% dos pacientes, o estadiamento foi idêntico com as duas modalidades de tomografias e, em 46% dos casos, o estadiamento foi menor pela TC funcional; em nenhum paciente, o estadiamento “T” foi aumentado pela TC funcional.

3.4 A avaliação do compartimento subglótico

A subglote podia ser rotineiramente avaliada por meio de cortes axiais de Tomografia Computadorizada, obtidos no nível do anel cricóideo (Mancuso et al., 1978).

A mucosa subglótica era intimamente aderente à superfície interna da cartilagem cricóide, usualmente não se identificando qualquer espessamento ou irregularidade mucosa nesse nível (Figura 3) (Mancuso e Hanafee, 1979; Parsons, 1983).

A área subglótica, nos cortes axiais de TC, era caracterizada pelo formato oval da via aérea, delimitada, na face posterior, pela lâmina cricóide e, na face anterior, pela margem inferior arredondada da cartilagem tireóide. À medida que a cartilagem tireóide dava lugar à membrana crico-tiróidea, o arco cricóideo completava o aspecto oval (Gregor e Michaels, 1981).

(45)

R

Figura 3 – TC axial para partes moles. Anatomia normal da subglote, com seu formato oval e superfície interna lisa (setas).

O corte axial da TC, imediatamente abaixo do plano das pregas vocais, poderia revelar a extensão neoplásica subglótica pela demonstração da assimetria da imagem normalmente ogival da sua luz nesse nível. A cartilagem tiróide era ainda visibilizada, apresentando seu característico aspecto “em ferradura” e quase sempre calcificada (Giron et al., 1990).

A presença de assimetria luminal, no nível do corte axial da TC através da cartilagem cricóide, indica extensão subglótica baixa, mais freqüentemente 6 a 8 mm abaixo do nível glótico, e é dificilmente compatível com a conservação do anel cricóideo. Esse achado é freqüentemente causado por câncer glótico-subglótico com infiltração profunda e alteração

(46)

R

mais ou menos importante da mobilidade da prega vocal homolateral (Giron,

et al., 1993) (Figura 4).

Figura 4 – TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de laringe com acometimento da subglote (setas).

Em 1981, Sagel et al. observaram que a relação entre qualquer tumor subglótico e a cartilagem cricóide era bem demonstrada pela TC.

Em 1983, Dubin et al. observaram que a extensão subglótica poderia ser avaliada pela TC, mesmo quando o estado respiratório do paciente ou o volume tumoral tivesse tornado impossível a abordagem por meio de laringoscopia direta.

Em 1984, Stines et al. observaram que as extensões tumorais para a subglote, incluindo o envolvimento da cartilagem cricóide, foram bem avaliadas pela TC. Parsons (1983) ressaltou, entretanto, que poderia ser difícil reconhecer extensões subglóticas circunferenciais que não alterassem a forma da via aérea.

(47)

R

Silverman et al. (1982, 1983) mostraram que cortes finos axiais associados a reconstruções nos planos sagitais e coronais poderiam ser úteis, considerando que, embora as imagens reconstruídas não proporcionassem mais informações do que àquelas presentes nas imagens axiais, a partir das quais elas foram geradas, proporcionando melhor visualização tridimensional. Já Scott et al. (1981) demonstra que as reconstruções coronais e sagitais, obtidas dos cortes axiais da TC, não acrescentam informações significativas na avaliação subglótica. Por sua vez, Giron et al. (1993) observaram que tanto a TC quanto a ressonância magnética (RM) proporcionam informações satisfatórias no nível da região subglótica.

Archer et al. (1978), Laccourreye et al. (1983), Rieux et al. (1983), Katsantonis et al. (1986) e Dullerud et al. (1992) identificaram, por meio de TC, casos de invasão subglótica não detectada pela laringoscopia, em suas respectivas séries.

Em 1978, Archer et al. notaram que a TC delineou precisamente a extensão do envolvimento subglótico em um paciente (16,6%) de sua série de seis casos.

Em 1983, Laccourreye et al. demonstraram que a TC detectou adequadamente lesões subclínicas da região subglótica, apresentando 91,0% de correspondência com achados histológicos.

Em 1983, Rieux et al. Observaram, em três (15,0%) dos 20 pacientes de sua série, envolvimento subglótico não identificado pela laringoscopia,

(48)

R

devido ao caráter vegetante das lesões, e claramente detectado pela TC, em função da infiltração assimétrica da ogiva luminal subglótica.

Em 1986, Katsantonis et al. notaram que a TC foi mais eficiente na avaliação dos seus oito tumores transglóticos do que a laringoscopia, identificando envolvimento subglótico em todas as lesões desse grupo, enquanto que a laringoscopia falhou em dois casos (25%,0).

Em 1992, Dullerud et al. identificaram 10 casos (19,6%), em 51 de sua série, em que o estadiamento T foi alterado em função dos achados da TC, incluindo um caso com envolvimento subglótico e invasão de cartilagem cricóide, identificada pela TC, modificando a abordagem terapêutica.

Quanto aos resultados falsos negativos para detecção de envolvimento subglótico pela TC, Archer et al. em 1981, encontraram um resultado falso negativo (3,3%), em série de 30 casos, cuja causa não podia ser explicada pelos autores.

Em 1983, Laccourreye et al. em série de sete casos com envolvimento subglótico, encontraram também apenas um resultado falso negativo (14,2%) pela TC, correspondente a envolvimento subcomissural anterior puramente mucoso.

Dawes et al. (1989) observaram que, eu sua série de 13 pacientes portadores de carcinoma glótico T1, a TC apresentou quatro resultados falsos - negativos (30,7%), corretamente evidenciados pela tomografia computadorizada no plano coronal, embora nenhum caso tenha sido submetido a tratamento cirúrgico com conseqüente avaliação histopatológica, e a própria tomografia convencional tenha sido usada como

(49)

R

padrão-ouro na análise dos resultados. Por outro lado, segundo esses autores, nas lesões mais invasivas, o planejamento radioterápico foi alterado em seis (60,0%) dos casos, em função dos achados da TC.

Giron et al. (1990) notaram quem, em 20 casos de envolvimento subglótico, a TC identificou 16 (80%).

Grandjean et al. (1993) encontraram 40,0% de sensibilidade da TC, na avaliação do envolvimento subglótico, em sua série de 35 casos, em que cinco (14,2%) apresentaram invasão desse compartimento; esses autores obtiveram três resultados falsos negativos (8,5%) em casos em que não se observava deformação da luz da via aérea nesse nível.

Mancuso et al. (1978) afirmaram que, em sua série, a extensão e a localização das disseminações subglóticas foram claramente visíveis pela TC.

Friedman et al. (1981) observaram que, na avaliação da região subglótica, a TC foi eficaz em todos os 25 pacientes da sua série.

Scott et al. (1981) não encontraram falso-negativos em sua série de nove tumores.

Mafee et al. (1983) observaram que a extensão subglótica foi reconhecida pela TC, em todos os casos de sua série de sete casos.

Hoover et al. (1984) não obtiveram falsos negativos na TC, na avaliação da subglote, em sua série de 12 casos.

Katsantonis et al. (1986) notaram que a TC identificou envolvimento subglótico em todas as oito lesões do grupo de tumores transglóticos de sua série.

(50)

R

Garcia Alonso et al. (1992) obtiveram 100,0% de sensibilidade na detecção da extensão subglótica pela TC, em série de 54 casos de carcinoma de laringe, enquanto que a exploração clínica apresentou 54,0% de sensibilidade.

Com relação aos resultados falsos positivos da TC, na avaliação subglótica, constatou-se que Hoover et al. (1984) obtiveram um falso positivo (8,3%), em sua série de 12 casos, em paciente previamente submetido a esquema completo de radioterapia.

Garcia Alonso et al. (1992) obtiveram 79,0% de especificidade na detecção da extensão subglótica, em 54 carcinomas de laringe, com a TC apresentando três resultados falso-positivos (5,5%), ao confundir edema subglótico com extensão tumoral, enquanto que a exploração clínica apresentou 100,0% de especificidade.

Gradjean et al. (1993) encontraram 90,0% de especificidade, pela TC, na avaliação do envolvimento subglótico.

Souza (2000) obteve 100% de especificidade e 93,5% de sensibilidade, apresentando em sua amostra de 17 casos, três resultados falso-positivos em que lesões vegetantes se projetaram para o interior da luz da subglote, sem real acometimento mucoso ou submucoso da mesma (Figura 5).

(51)

R

Figura 5 – TC axial para partes moles. Lesão polipóide estendendo-se caudalmente, simulando envolvimento subglótico (seta).

3.5 Análise intra-observadores e interobservadores

Uma importante questão para a medicina clínica, especialmente nos exames clínicos e complementares, sempre foi grau de discordância na observação de um mesmo sinal na avaliação realizada por médicos diferentes, ou seja, a capacidade de reprodutibilidade de uma observação (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Os métodos estatísticos, utilizados para medir e explicar a variação total poderia mudar aleatoriamente, parte por deficiência do método de exame empregado e parte por falha do observador (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Dois objetivos importantes na coleta e na análise de dados foram descritos: acurácia e reprodutibilidade (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et

(52)

R

A acurácia refere-se à capacidade de uma medida de ser correta. Se a medida não era acurada, era viciada (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et

al., 1999).

A reprodutibilidade foi descrita como a capacidade de uma medida ou observação dar o mesmo resultado ou muito semelhante nas medições ou observações de um mesmo fato ou sinal (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al.,1999).

Se o mesmo médico examinasse uma radiografia várias vezes, sem saber que se tratava da mesma, provavelmente haveria alguma variação, mesmo pequena, na interpretação. Isso ficou denominado de variação intra-observador. Quanto maior o número de variáveis na interpretação, maior seria o erro. Deviam-se buscar sinais que apresentassem pouca variação, entretanto, precisava-se antes identificá-los. Se uma mesma radiografia fosse interpretada por mais de um médico, as diferenças identificadas nas interpretações caracterizariam a variação interobservadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Se existisse concordância intra-observadores ou interobservadores, os dados no estudo eram considerados fidedignos e iriam merecer mais confiança. Todavia, confiança não é prova de validade; dois observadores poderiam relatar a mesma leitura, mas estarem errados (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Demonstrou-se que não era incomum encontrar concordância imperfeita entre observadores, nem mesmo observar que o observador,

(53)

R

olhando para o mesmo sinal, muitas vezes discordava de sua própria leitura, feita em ocasião anterior (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Se um teste usava uma variável dicotômica (sim ou não), os dados poderiam ser colocados em uma tabela padrão 2x2, podendo-se calcular a concordância, se utilizada a avaliação de dois observadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al.,1999).

Uma maneira que se tornou comum foi a de medir a concordância, calculando-se a percentagem global de concordância. Então, os casos que estavam nas células que representavam a concordância, seja positiva ou negativa, entre os observadores, tendo-se uma boa concordância global (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Entretanto, a porcentagem global de concordância não diz a prevalência dos achados nos indivíduos estudados. Ela também não informa como as discordâncias ocorreram: os resultados positivos e negativos estavam distribuídos uniformemente entre os dois observadores ou um encontrou, consistentemente, mais resultados positivos do que outro? Além disso, uma concordância considerável seria esperada apenas ao acaso, sendo que a percentagem global de concordância não dizia em que grau essa concordância melhorou por acaso (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al., 1999).

O método Kappa permitiu identificar a concordância entre observadores e também estimar a concordância ao acaso. A concordância máxima possível tornou-se o número de observações (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Mas qual era importância dessas

(54)

R

diferenças? Porque métodos de imagem não faziam diagnósticos. Na verdade, eles apenas auxiliam os médicos no diagnóstico, os quais dominavam o conhecimento técnico na execução, informações clínicas e habilidades visuais, cognitivas e perceptivas, muitas vezes, subjetivas, o que enriquecia a avaliação. No entanto, mediante a grande importância do médico no processo diagnóstico, não somente o equipamento a ser utilizado no exame deveria ser avaliado, mas também o radiologista, na busca de suas vulnerabilidades, para que se buscassem alternativas para corrigi-las (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Algumas perguntas deveriam ser realizadas, quando se investiga um método diagnóstico, especialmente, de imagem. Em quanto uma técnica de imagem aumentaria a capacidade diagnóstica do radiologista? Que variabilidade o método poderia apresentar em uma população de radiologistas gerais e dentro de subespecialidades? Quanto as características do radiologista interfeririam na interpretação do método? Qual a discordância esperada para determinado sinal nos métodos de exame? A variação que seria encontrada poderia interferir no manejo clínico do paciente? A partir de que grau de variação poderia haver conseqüências negativas para o paciente? Estas eram apenas algumas das muitas perguntas que podem ser feitas e, também, alguns dos muitos trabalhos científicos que poderiam ser desenvolvidos. Infelizmente, essas perguntas não poderiam ser respondidas utilizando a avaliação de apenas um observador radiologista. Seria necessária a interação de muitos radiologistas pesquisadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al.,1999).

(55)

R

Segundo Kundell e Polansky (2003) a análise estatística da concordância interobservadores em imagem geralmente deve ser realizada, pois a concordância interobservadores forneceria informações sobre a confiança no diagnóstico por imagem, já que um método confiável deveria produzir boa concordância quando utilizado por profissionais experientes. Além disso, a concordância interobservadores poderia ser usada para checar a consistência de um método na classificação de uma anormalidade que indicaria a extensão da severidade de uma doença e para determinar a confiabilidade de vários sinais da doença.

Obuchowski e Zepp (1996) destacam que em 1990, tomando o exemplo do American Journal of Roentgenology, foram encaminhados 9 artigos com múltiplos observadores versus 18 artigos com um único observador. Em 1995, foram encaminhados 29 artigos com múltiplos observadores e 8 artigos com um único observador.

Entretanto, os trabalhos versavam, principalmente, sobre a acurácia de cada observador, independentemente. Para se ter uma idéia, dos 29 artigos em 1995, apenas sete artigos apresentavam dados da variabilidade interobservadores, representando cerca de 24%.

Hermans et al. (1998) investigaram a reprodutibilidade intra-observador e interintra-observador, utilizando o método Kappa, na análise de exames de TC de 13 pacientes com carcinoma de laringe, avaliando a mensuração do volume. Embora houvesse diferenças nos índices de concordância, conforme a estrutura analisada, os autores concluíram que a interpretação de imagens pela TC em câncer de laringe era reprodutível.

(56)

R

Paiva et al. (2001) avaliaram 22 pacientes com CE de prega vocal, objetivando verificar a concordância interobservadores por meio da TC no envolvimento tumoral em regiões de interesse. Os autores encontraram uma concordância excelente para o comprometimento tumoral das cartilagens cricóide e tireóide, bem como para a detecção de extensão extralaríngea e uma concordância boa, para a presença de tumor na supraglote e na subglote. A concordância entre os observadores no estadiamento T foi considerada excelente; quatro dos seis casos discordantes ocorreram em tumores T1 ou T2. Em nenhum tumor T4, houve discordância.

Gusso et al. (2001) estudaram a concordância interobservadores no estadiamento por TC, em 15 casos. A análise da concordância entre os observadores quanto à extensão e envolvimento da fossa infratemporal, seios esfenoidal e cavernoso, e fossa craniana média foi excelente; em relação à fissura orbitária superior, foi boa; e em relação à base do processo pterigóide e fossa craniana anterior, foi ruim.

Aragão Jr (2002) estudou a concordância entre dois observadores que analisaram 39 tomografias de pacientes com CE de laringe supraglótica (epiglote, pregas ariepiglóticas e bandas ventriculares). A análise específica da concordância no estudo das pregas ariepiglóticas apresentou valor de Kappa de 0,75 (boa).

Houve forte concordância na avaliação de prega ariepiglótica no estudo, com 0,84 de Kappa médio. Apresentaram as seguintes variações de resultado: 0,79 (obs 1 X obs 3); 0,86 (obs 2 X obs 3); 0,86 (obs 1 X obs 2). Demonstrou, também, concordância interobservadores ótima, com índice

(57)

R

Kappa 0,88 (excelente concordância), na avaliação tomográfica da extensão para a subglote de tumores da supraglote.

Paes Jr (2004) avaliou a concordância interobservadores, por meio da análise da tomografia computadorizada, em relação à extensão tumoral local e regional do carcinoma da base da língua. Pacientes submetidos a estudos por imagens, cujos filmes de tomografia computadorizada estavam disponíveis para reavaliações, com diagnóstico de carcinoma de base da língua, totalizaram 14 casos. Todos os exames foram avaliados por três radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, avaliando a extensão para sítios de disseminação local e regional das lesões. O índice Kappa médio foi calculado para estimar a concordância entre os três observadores. A concordância entre os observadores na definição do estadiamento das lesões da base da língua variou de moderada a excelente, sendo os valores significantes, apesar da ampla amplitude dos intervalos de confiança (resultado da casuística com reduzido número de casos).

Mendes et al. (2004) estudaram a concordância interobservadores, por meio da tomografia computadorizada, na avaliação de 32 casos de polipose naso-sinusal, utilizando 2 radiologistas experientes, separadamente, em relação à presença ou não de alargamento infundibular do recesso óstio-meatal, abaulamento da lâmina papirácea e rarefação óssea. O coeficiente de correlação de Kendall foi significante nos três sinais. A maior concordância estava presente no alargamento infundibular, achado tomográfico também mais freqüente.

(58)

(59)

M

MÉÉTTOODDOO 39

4 Método

4.1 Casuística

Foi realizado estudo retrospectivo não-randomizado, no qual foram avaliados exames da tomografia computadorizada da região cervical, realizados no período entre 1990 e 2004, de 76 pacientes com carcinoma epidermóide de laringe e hipofaringe. Todos os casos foram comprovados por exames histopatológicos.

Os dados a respeito dos pacientes foram obtidos a partir da revisão dos prontuários médicos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, de São Paulo.

Observou-se que oito pacientes eram do sexo feminino (10,5%) e 68 eram do sexo masculino (89,5%).

A idade variou entre 32 e 76 anos, tendo por média 55,6 anos e por mediana 57.

Tabagismo foi relatado em 68 pacientes (89,5%) e etilismo, em 68 deles (89,5%). Todos os pacientes etilistas eram também tabagistas.

(60)

M

MÉÉTTOODDOO 40

Também, coletaram-se dados quanto ao exame anatomopatológico e estadiamento clínico.

Como critérios de inclusão de pacientes neste estudo, foram considerados a existência de tumores primários de laringe e hipofaringe, a disponibilidade dos filmes de tomografia computadorizada para interpretação e o diagnóstico histopatológico de carcinoma epidermóide.

Os pacientes apresentavam lesões primárias da hipofaringe e laringe (Quadro 1).

Quadro 1 – Divisão dos casos por topografia do tumor primário

Segmento Número de Casos Percentual (%)

Laringe 41 54,0

Hipofaringe 35 46,0

Total 76 100,0

Fonte: Dados obtidos a partir dos prontuários dos pacientes incluídos no presente estudo (2007).

Em quaisquer circunstâncias, foram excluídos da análise estatística, os casos nos quais um dos observadores imputou como achados duvidosos, quando relacionados a artefatos decorrentes de restaurações dentárias, aparelhos ortodônticos, calcificações ou próteses dentárias metálicos.

Já outros artefatos como os decorrentes da movimentação do paciente, deglutição, também ocasionaram diminuição da casuística.

(61)

M

MÉÉTTOODDOO 41

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis, sendo permitida a sua realização mesmo sem a apresentação do consentimento informado, visto que era um estudo retrospectivo de uma doença de alto índice de mortalidade (Anexo B).

4.2 Técnica de tomografia computadorizada

Os exames de tomografia computadorizada foram realizados em três aparelhos, sendo um Somation Emotion 46334 – Helicoidal (Siemens), um

TCT – 500S (Toshiba Medical Incorporation) e um CT – MAX (General Electric Medical Systems).

As imagens no plano axial foram obtidas com o paciente em decúbito dorsal, adquirindo-se as imagens desde a região supra-selar, com extensão inferior até o nível da porção superior da articulação esterno-clavicular, com angulação do gantry perpendicular à coluna aerodigestória, com espessura de corte e incremento de 3,0mm.

Em todos os pacientes foi injetado, por via endovenosa, material de contraste iodado iônico, na dose de 1,0 a 2,0ml/kg.

(62)

M

MÉÉTTOODDOO 42

4.3 Leitura dos exames

Os exames foram avaliados por quatro radiologistas com formação em diagnóstico por imagem da cabeça e do pescoço, sendo denominados: observador 1 (observ 1) e observador 2 (observ 2), observador 3 (observ 3) e observador 4 (observ 4).

Os observadores possuíam 5 anos de experiência em interpretação de exames na área de cabeça e pescoço.

Os quatro observadores fizeram a leitura dos exames individualmente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, levando-se em consideração critérios relacionados com a extensão da lesão. Preencheram, conforme seu julgamento, se caso haveria envolvimento ou não da subglote. (Anexo A)

4.4 Método estatístico

Após a interpretação dos exames de tomografia computadorizada, para a avaliação da concordância interobservadores, foi utilizado o índice

Kappa (k), com os critérios de concordância mostrados no Quadro 2,

assumindo-se, como nível de significância, o valor de p de 0,05 e intervalo de confiança de 95%.

(63)

M

MÉÉTTOODDOO 43

Quadro 2 – Avaliação da concordância interobservadores de acordo com o índice Kappa calculado.

VALOR DO ÍNDICE KAPPA CONCORDÂNCIA

< 0,20 DESPREZÍVEL

0,21 – 0,40 MÍNIMA

0,41 – 0,60 MODERADA

0,61 – 0,80 BOA

0,81 – 1,0 EXCELENTE

Fonte: Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall; 1991.

O programa estatístico utilizado foi o EPIDAT – Análise Epidemiológica de Dados Tabulados, versão 1.0, 1994, Junta de Galícia – Organização Panamericana da Saúde (OPS).

(64)

(65)

R

REESSUULLTTAADDOOSS 45

5 Resultados

As Tabelas de 1 a 6 representam a concordância interobservadores de forma pareada. A Tabela 7 apresenta o Kappa geral entre todos os observadores.

Quanto ao estadiamento clínico TNM (Anexo A), a maioria dos pacientes chegou ao serviço de diagnóstico por imagem em estágio avançado.

Tabela 1 - Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 1 e 2 Observador 2 Observador 1 Não Sim Total Não 66 86,8% 2 2,6% 68 89,4% Sim 0 0,0% 8 10,5% 8 10,5% Total 66 86,8% 10 13,1% 76 99,9% Coeficiente Kappa = 0,839 (concordância excelente). Erro padrão = 0,156.

(66)

R

Tabela 4 - Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 2 e 3

Observador 3 Observador 2 Não Sim Total Não 66 86,8% 3 3,9% 69 90,7% Sim 0 0,0% 7 9,2% 7 9,2% Total 66 86,8% 10 13,1% 76 99,9% Coeficiente Kappa = 0,839 (concordância excelente). Erro padrão = 0,156.

(67)

R

A Tabela 7 representa o Kappa geral entre todos os observadores.

Tabela 7 - Kappa Geral

Kappa geral 0,840

P – valor geral < 0,001

sup: 0,906 Intervalo de 95% de confiança do Kappa

inf: 0,784

(68)