TÍTULO: UTILIZAÇÃO DO EXAME MÉDICO OCUPACIONAL DE ADMISSÃO PARA DETECÇÃO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR.

TÍTULO: UTILIZAÇÃO DO EXAME MÉDICO OCUPACIONAL DE

ADMISSÃO PARA DETECÇÃO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E

FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR.

Autores: Renata Martins Lopes1, Maria Helena Victor1, Luiz Paulo José Marques2 Omar da Rosa Santos³.

1-Aluna do Curso de Pós-graduação lato sensu em Clínica Médica, Escola de Medicina e Cirurgia, UNI-RIO.

2-Prof. Associado, Doutor em Medicina, Escola de Medicina e Cirurgia, UNI-RIO.

3- Prof. Titular de Clínica Médica, Escola de Medicina e Cirurgia, UNI-RIO, Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.

Local: Clínica Médica III, Departamento de Medicina Geral, Escola de Medicina e Cirurgia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO).

RESUMO:

Introdução: A hipertensão arterial (HA) é uma das doenças mais prevalentes e continua sendo um dos mais importantes fatores de risco para o aumento da morbi-mortalidade cardiovascular. Como a maioria dos portadores de HA é assintomática, usualmente a HA só é detectada muito tempo após o início e em presença de complicações cardiovasculares. Avaliamos a utilização do exame médico ocupacional de admissão, para diagnosticar e determinar a incidência e a prevalência de HA assim como para analisar a sua interação com outros fatores de risco cardiovasculares numa população em idade profissional produtiva.

Métodos: Estudamos 210 pacientes que se submeteram ao exame médico ocupacional de

admissão e avaliamos a incidência e a prevalência de HA, sobrepeso, tabagismo e antecedente familiar de HA.

Resultados: A incidência de HA foi de 4,76% e a prevalência de 17,61% . Os homens foram

mais afetados do que as mulheres (p=0.01) e constatamos uma progressão aritmética entre a prevalência de HA e a idade do trabalhador. Quando analisamos a interação entre a presença de outros fatores de risco cardiovascular e HA verificamos que: o tabagismo aumentou em 5,84, o sobrepeso em 10,80 e a história familiar de HA nos indivíduos com mais de 39 anos em 13,06 vezes a possibilidade dos indivíduos desenvolverem HA.

Conclusões: O exame médico ocupacional de admissão é eficaz para efetuar o diagnóstico de

HA. Hábitos de vida inadequados que levam ao desenvolvimento de sobrepeso e o vício de fumar aumentam a possibilidade dos indivíduos desenvolverem HA. O diagnóstico precoce da HA propicia o inicio do tratamento, atraves da adequação da dieta, dos hábitos de vida e do uso de medicamentos para o controle da pressão arterial, com vistas a evitar graves complicações cardiovasculares.

Palavras Chaves: Hipertensão arterial, historia familiar de hipertensão arterial, obesidade,

tabagismo, exame médico ocupacional de admissão.

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial (HA) é um desequilíbrio na pressão arterial que afeta uma parcela significativa da população, sendo que aproximadamente 25% da populacão mundial exibe alguma taxa de hipertensão, cifra que pode aumentar para aproximadamente 50% na população

que se situa na terceira idade e ainda continua sendo um dos principais fatores de risco para o aumento da morbi-mortalidade cardiovascular. (1,2)

Existem vários fatores genéticos e comportamentais relacionados ao surgimentoda HA, como o tabagismo, o estresse, a obesidade e a ingestão excessiva de sal e gorduras. Sabe-se também, que as pessoas com história familiar de HA em parentes de 1º grau apresentam uma maior probabilidade de desenvolver a doença. (3,4,5)

Como na maioria dos indivíduos portadores de HA não observamos nenhum sintoma, usualmente ela só é detectada muito tempo após seu início e em presença de complicações cardiovasculares. O diagnóstico precoce é de grande importância para o inicio tempestivo do tratamento e para a prevenção das graves complicações clínicas, como o desenvolvimento de lesões vasculares, cardíacas e renais que diminuem a qualidade e a expectativa de vida dos individuos hipertensos.

Vários recursos podem ser utilizadas para o diagnóstico de HA, como campanhas de esclarecimento e a aferição mais freqüente da pressão arterial. O exame médico ocupacional de admissão, utilizado quando o trabalhador a ser empregado é examinado por um médico para avaliar suas condições de saúde, também pode ser usado para o diagnóstico da HA e a avaliação epidemiológica dos fatores de risco cardiovascular.

O objetivo do nosso estudo foi avaliar a utilização do exame médico ocupacional de admissão, para determinar a incidência e a prevalência de hipertensão arterial, assim como, analisar a interação de outros fatores de risco cardiovascular com o desenvolvimento de HA numa população em idade profissional produtiva.

MATERIAL E MÉTODO

Realizamos um estudo transversal com 210 indivíduos com idades de 15 a 60 anos (média 29,70 +/- 4,24), sendo 117 homens, 93 mulheres e, 184 pardos (87,6%), 12 negros (5,7%) e 14 brancos (6,7%) que se submeteram ao exame médico ocupacional de admissão no Sindicato do Comércio Varejista da cidade de Três Rios, no Estado do Rio de Janeiro. Avaliamos a incidência e a prevalência de hipertensão arterial e a prevalência de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

A hipertensão arterial foi definida pela presença de pressão arterial (PA) de 140X90 mmHg ou mais, em indivíduos sem uso prévio de anti-hipertensivos ou indiferente dos níveis pressóricos

nos que usavam medicação anti-hipertensiva. A medida da PA foi realizada com um esfignomanômetro de Mercúrio com uma câmara de 12 X 23 cm, permanecendo o indivíduo sentado com o braço esticado e apoiado ao nível do coração, por três vezes consecutivas a cada 5 minutos. Consideramos a menor PA obtida.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de HA e doenças cardiovasculares estudados foram: a história familiar de HA, tabagismo e obesidade. Consideramos a presença de história familiar de HA quando pelo menos um dos parentes em primeiro grau (pais ou irmãos) sabia ser hipertenso e tinha prescrição médica de medicação anti-hipertensiva. Foi considerado tabagista o individuo que fumava cigarro, cachimbo ou charuto no período do estudo ou que parou de fumar há no máximo 6 meses antes do exame médico ocupacional de admissão. A obesidade ou sobrepeso foi avaliada pelo índice da massa corpórea (IMC= peso (kg)/altura² (m)) e definida pela presença do IMC maior que 25 kg/m².

Esse estudo está de acordo com a Declaração de Helsinque, foi aprovado pelo Comite de Ética Médica da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro e os dados analisados no estudo não influenciaram na admissão ou não admissão trabalhista dos individuos.

Estatística:

Na análise estatística dos dados obtidos, utilizamos as medidas de tendência central e dispersão (Média aritmética e desvio padrão), assim como, o teste de associaçãodo Qui-quadrado para a análise das variáveis nos grupos estudados. O p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

A incidência de HA nos 210 indivíduos ( 93 (44,3%) mulheres e 117 (53,7%) homens) em fase profissional produtiva foi de 4,76%, com diagnóstico de 10 novos casos pelo exame médico ocupacional de admissão e a prevalência de 17,61% (37 casos). Os homens foram mais afetados pela HA do que as mulheres (p=0.01, OR=2.93 (1,30<OR<6.58) (Fig. 1).

No grupo estudado observamos, na distribuição por idade, uma predominância da faixa etária entre 20 e 29 anos, compatível com o que se observa no nosso país, onde a população mais ativa laboralmente encontra-se entre os vinte e os quarenta anos, com maior prevalência entre os 20 e os 29 anos de idade. Em relação a idade, observamos uma progressão aritmética entre a prevalência da hipertensão arterial e a idade do trabalhador. Não foi detectada hipertensão em indivíduos com idade menor de vinte anos. (gráfico 1).

Gráfico 1: Incidência de Hipertensão Arterial X Faixa etária 0 11 11 10 5 25 100 47 27 11 0 20 40 60 80 100 120

< 20 ANOS 20 - 29ANOS 30 - 39 ANOS 40 - 49 ANOS > 50 ANOS

INCIDÊNCIA DE HIPERTENSÃO DE ACORDO COM

ESCALA DE IDADE

Quando analisamos a presença do tabagismo na amostra estudada, observamos que 62,16% dos indivíduos hipertensos e 11,18% dos normotensos eram tabagistas. Esses dados demonstraram que os indivíduos tabagistas têm 5,84 vezes (2,58<OR<13,34) mais chances de desenvolver HA (<0.01). (Fig. 1).

Figura 1: Dados Clínicos X Hipertensão Arterial

Dados Clínicos Com HA (N=37) Sem HA (N=173)

Mulheres (N=93) 9,67% 90,32%

Homens (N=117) 23,93% 76,06%

Indice de Massa Corpórea Aumentado 54,05% 9,82% Tabagista 62,16% 11,18% História familiar de HA positiva 62,12% 49,71%

HA= Hipertensão Arterial, N= Número da Amostra

Observamos também a presença de obesidade ou sobrepeso em 54,05% dos hipertensos e em 9,82% dos normotensos, mostrando que a obesidade aumenta em 10,80 vezes (4,43<OR<26,65) a chance dos indivíduos apresentarem HA (p<0.01). (Fig.1).

A história familiar positiva para HA foi verificada em 62,12% dos hipertensos e em 49,71% dos normotensos, não apresentando nenhuma inflluência no desenvolvimento de HA na população estudada. Entretanto, quando redividimos os grupos por faixa etária, no grupo até 39 anos observamos a presença de história familiar de HA em 54,5% dos hipertensos e 53,3% dos normotensos (P=0.5) e no grupo de 38 indivíduos com mais de 39 anos, em que 15 eram

hipertensos, a história familiar de HA estava presente em 80,0% dos hipertensos e em 47,85 dos normotensos e a sua presença aumentou em 13,06 (2,71<OR<62,95) vezes a chance dos indivíduos com mais de 39 anos de idade desenvolverem HA (p=0.08). (grafico 2)

Gráfico 2: História familiar de Hipertensão arterial nos invíduos maiores de 39 anos.

0 5 10 15 20 Com História Familiar Sem História Familiar Hipertenso Normotenso DISCUSSÃO:

A HA é a doença cardiovascular mais prevalente e continua sendo um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de Insuficiência Cardíaca e Acidente Vascular Encefálico.(6). Torna-se imprescindível a realização de esforços contínuos para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento precoce da HA.

No nosso estudo utilizamos o exame médico ocupacional de admissão, que é um dos requisitos na admissão profissional, para avaliação da incidência e prevalência de HA. Observamos uma prevalência de 17,61% e uma incidência de 4,76%, com a detecção de 10 novos casos de HA, o que demonstra a eficácia deste exame para efetuar o diagnóstico precoce e promover o tratamento da HA.

A HA é uma doença de múltiplas causas e de fisiopatogenia multifatorial, sendo que a maioria dos pacientes são portadores de HA essencial ou primária. Vários fatores genéticos e ambientais estão envolvidos em sua gênese, tais como raça, idade, dieta, obesidade, tabagismo, ocupação profissional, renda, entre outras (6) e geralmente encontram-se inter-relacionados.

Estudamos a correlação entre a prevalência de HA e a presença de história familiar de HA, tabagismo e aumento do índice de massa corpórea. Tivemos dificuldade em analisar a

correlação entre a raça e a presença de HA, devido ao número de mestiços (87,6%) na amostra estudada. Entretanto, alguns estudos tem demonstrado claramente o predomínio de HA nos afro-descendentes (7). Na verdade, no Brasil temos muita dificuldade para encontrar indivíduos da raça caucasiana ou negra puros dada a histórica miscigenação.

Quando analisamos a distribuição da prevalência de HA segundo o sexo e a idade, também observamos que os homens foram mais afetados do que as mulheres (p=0.01) e que a prevalência da HA aumenta simultaneamente com o aumento da idade do trabalhador, semelhante ao que tem sido descrito em outros estudos realizados no Brasil (8). Não detectamos hipertensão nos indivíduos menores de vinte anos.

A obesidade ou sobrepeso têm sido apontado como fator que predispõe ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e a HA é a doença cardiovascilar mais freqüente nos indivíduos obesos. (9). Vários fatores que propiciam alterações centrais e periféricas, podem explicar o desenvolvimento ou a manutenção da HA nos obesos, tais como: a ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterna, o desenvolvimento da resistência à insulina e do hiperinsulinismo (10). A obesidade também costuma estar associada à presença de disfunção endotelial e de alterações funcionais renais que podem predispor ao desenvolvimento de HA (10).

Em estudo recente realizado com 2352 indivíduos entre 15 e 64 anos foi observada a presença de HA em 15,9% e o índice de massa corpórea elevado estava positivamente associado com a presença de HA (11). Observamos a presença de obesidade ou sobre peso em 54,05% dos indivíduos hipertensos e em apenas 9,82% dos normotensos, mostrando que o índice de massa corpórea elevado aumentou em 10,80 vezes a chance desses indivíduos apresentarem HA . O tabagismo também é um dos fatores que tem sido relacionado com o desenvolvimento de HA. Dentre os componentes do cigarro que se associam ao aumento da PA, a nicotina tem sido apontada como o principal, uma vez que provoca alterações hemodinâmicas, incluindo o aumento da freqüência cardíaca devido à liberação de adrenalina e noradrenalina, determinando incremento do débito cardíaco, como também causa vasoconstricção periférica que redunda em aumento da pressão diastólica e sistólica e da contratilidade do miocárdio (12).

Tem sido demonstrado que o vício do fumo aumenta o risco relativo de desenvolver HA de 3 a 4 vezes quando comparado com a população que não tem o hábito de fumar. A atitude de parar de fumar é uma ação muito importante para reduzir o risco cardiovascular nos pacientes hipertensos. (12, 13). Entretanto, devemos estar atentos para o fato de que grande parte das

pessoas após pararem de fumar, substituem o cigarro por alimentos e engordam, mantendo assim, um risco aumentado para o desenvolvimento de HA (14).

Quando analisamos a presença do tabagismo, verificamos que os indivíduos tabagistas apresentaram 5,84 vezes mais possibilidade de desenvolver HA do que os não tabagistas, sendo que 62,16% dos indivíduos hipertensos e 11,18% dos normotensos eram tabagistas. Provavelmente, essa maior taxa de tabagismo deva-se ao predomínio da HA em homens na amostra estudada. Contudo esses dados reforçam a tese de que o tabagismo é um importante fator de risco para o desenvolvimento de HA e que é necessário à orientação dos pacientes para o abandono do vicío de fumar.

Há uma tendência de agregação familiar na hipertensão arterial primária. Indivíduos com pelo menos dois parentes do primeiro grau hipertensos antes dos 55 anos de idade, têm 3,8 vezes mais riscos de desenvolver hipertensão arterial antes dos 50 anos. Variantes de alelos que estão associados com elevação dos níveis da pressão arterial têm sido crescentemente descritos, entretanto ainda não temos um marcador genético para identificar aqueles susceptíveis para o desenvolvimento de HA. A associação com o polimorfismo simples do sistema renina-angiotensina-aldosterona tem sido implicada como um possível marcador genético para o desenvolvimento de HA (15,16).

Um subgrupo de pacientes portadores de hipertensão arterial primária, denominados “não moduladores”, com ou sem aumento da atividade da renina plasmática, não apresentam aumento apropriado do fluxo sanguíneo renal quando submetidos a dieta rica em sal e que piora se associarmos a infusão de angiotensina II, contrariamente ao esperado. Esta resposta anormal é revertida após rápida inibição da enzima de conversão (17). A agregação familiar da não modulação tem sido evidenciada, com a demonstração das mesmas características renais e adrenais nos indivíduos normotensos normais que tenham um parente em primeiro grau hipertenso não modulador (18).

Quando analisamos a presença de história familiar de HA, observamos que ela foi positiva em 62,12% dos indivíduos hipertensos e em 49,71% dos normotensos. Nos indivíduos com até 39 anos de idade, a presença de história familiar de HA não influenciou o desenvolvimento da HA (p=0.5, OR= 1,05 0,42<OR<2,57), enquanto que, nos com mais de 39 anos houve uma tendência importante (OR= 13,06 (2,71<OR<62,95) para o desenvolvimento de HA e a não significância estatística (p=0.08) se deve provavelmente ao tamanho da amostra estudada.

Como a prevalência de HA apresenta uma progressão artimética com a idade dos indivíduos e que a partir da 4ª década de vida é que observamos uma maior prevalência de HA essencial, nossos dados contribuem para demonstrar que a presença de história familiar de HA é um importante marcador epidemiológico para detectar os indivíduos com propensão a desenvolver HÁ, o que corrobora a idéia de que o desenvolvimento da hipertensão arterial é em parte determinado por fatores genéticos (19, 20), podendo também ser desencadeado pela interação com os diversos fatores ambientais.

CONCLUSÃO:

A HA é uma doença que comporta em sua gênese a conjunção de múltiplos fatores, principalmente os de origem genética e ambiental, sendo que os fatores ambientais estão intimamente ligados aos hábitos de vida, que podem ser corrigidos. A presença dos fatores ambientais pode acelerar o desenvolvimento da HA nas pessoas que são geneticamente predispostas.

O exame médico ocupacional de admissão é uma excelente ferramenta para o detecção dos fatores de risco cardiovascular e o diagnóstico precoce de HA, o que nos permite o início de um tratamento não medicamentoso preventivo dos indivíduos com história familiar de HA e de promover o tratamento precoce dos indivíduos hipertensos, a fim de evitarmos as complicações cardiovasculares.

Os hábitos de vida inadequados que levam ao desenvolvimento de sobrepeso e da obesidade, assim como, o vício de fumar, aumentam de maneira significativa a chance dos indivíduos desenvolverem HA e podem ser corrigidos com mudanças dietéticas, a prática cotidiana de esportes e o abandono dos vícios nocivos a saúde.

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