Contribuições do internato curricular em atenção primária à saúde na evolução de competências por estudantes de graduação em medicina

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS NATURAIS E EXATAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO EM CIÊNCIAS. Gilmor José Farenzena. CONTRIBUIÇÃO DO INTERNATO CURRICULAR EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NA EVOLUÇÃO DE COMPETÊNCIAS POR ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA. Santa Maria, RS 2017.

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(3) Gilmor José Farenzena. CONTRIBUIÇÃO DO INTERNATO CURRICULAR EM ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE NA EVOLUÇÃO DE COMPETÊNCIAS POR ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA. Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Educação em Ciências, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Educação em Ciências.. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Rosa Chitolina Schetinger. Santa Maria, RS 2017.

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(5) Gilmor José Farenzena. CONTRIBUIÇÃO DO INTERNATO CURRICULAR EM ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE NA EVOLUÇÃO DE COMPETÊNCIAS POR ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA. Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Educação em Ciências, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Educação em Ciências. Aprovado em 21 de fevereiro de 2017: __________________________________ Maria Rosa Chitolina Schetinger, Dr.ª (UFSM) (Presidente/Orientadora) __________________________________ Melissa Orlandin Premaor, Dr. (UFSM) __________________________________ Evelise Morais Berlezi, Dr.ª (UNIJUÍ) __________________________________ Leris Salete Bonfanti Haeffner, Dr.ª (UNIFRA) __________________________________ Maria Teresa de Campos Velho, Dr.ª (UFSM) Santa Maria, RS 2017.

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(7) DEDICATÓRIA. Dedico esse trabalho a minha companheira Orieta e aos meus filhos, Julia, Helena, Marcelo e Matheus..

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(9) AGRADECIMENTOS. Ao final desse trabalho, gostaria de agradecer as pessoas que foram importantes na realização do mesmo. Este caminho teria sido mais difícil, não fosse o carinho e o estímulo de minha companheira Orieta, e o amor das minhas filhas, Julia e Helena, que serão sempre- e para sempre- a minha melhor obra, não importando o que venha a fazer na vida. A prof. ª Drª Leris Salete Bonfanti Haeffner pelo decisivo estímulo para a realização desse trabalho e pelos valiosos ensinamentos na coordenação do curso de Medicina da UFSM. Além disso, por mais de cinco anos, foi participante ativa nas intermináveis viagens de supervisão do Internato Regional, pelo interior do Rio Grande do Sul, de Itaara a Itaqui... A prof. ª Drª Maria Rosa Chitolina Schetinger por me acolher como seu aluno, e pela orientação serena, tranquila e sem sobressaltos. Além da paciência, pelas infinitas páginas das primeiras versões.... Aos membros da banca de qualificação da tese, Prof.ª Drª Maria Rosa Chitolina Schetinger, Prof.ª Drª Evelise de Moraes Berlezi, Prof.ª Drª Maria Teresa de Campos Velho, Prof.ª Drª Cristiane Muenchen e Prof.ª Drª Jadete Barbosa Lambert, pelas importantes contribuições oferecidas. A secretária do curso de Medicina da UFSM, Daise Vargas pelo auxílio sempre presente. A interna do Curso de Medicina, Lais Pauleski pela contribuição no início do trabalho. Aos médicos preceptores do Internato Regional pela contribuição importante para uma melhor formação médica. Aos estudantes de medicina que participaram como sujeitos de pesquisa nessa investigação. A Milú, minha inseparável companheira de tese. A todas as pessoas que compartilharam suas vidas, angústias, dores e incertezas com os estudantes de Medicina da UFSM, nas Unidades de Saúde onde estagiavam..

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(11) EPÍGRAFE. Ensinar é um exercício de imortalidade. De alguma forma continuamos a viver naqueles cujos olhos aprenderam a ver o mundo pela magia da nossa palavra. O professor, assim, não morre jamais... (Rubem Alves).

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(13) RESUMO. CONTRIBUIÇÕES DO INTERNATO CURRICULAR EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NA EVOLUÇÃO DE COMPETÊNCIAS POR ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA. AUTOR: Gilmor José Farenzena ORIENTADORA: Maria Rosa Chitolina Schetinger. O internato curricular é um dos espaços privilegiados de aprendizagem na formação médica. A incorporação da Atenção Primária à Saúde (APS) como área obrigatória, com carga horária mínima definida é uma das consequências da operacionalização das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs). O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto causado pelo Internato em Atenção Primária a Saúde na percepção dos estudantes. Os dados foram coletados antes e depois da imersão de quatro meses em atividades supervisionadas em APS. Captadas em 10 cidades da região centro-oeste do Rio Grande do Sul, levando em conta duas grandes categorias de análise, definidas a priori: (1) sobre o conhecimento da realidade de saúde populacional e valorização de alguns fatores de risco para as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs), (2) e na modificação das percepções sobre segurança, autonomia, resolutividade, relacionamento médico-paciente e na relação com outros profissionais. Utilizou-se o delineamento dos estudos transversais consecutivos, com amostra constituída de 153 acadêmicos do último semestre de graduação em medicina. Pode-se concluir que o internato em APS influenciou de forma significante a percepção de coerência entre as condutas médicas tomadas pelos acadêmicos e as reais necessidades de saúde percebidas na população atendida. Observou-se também, um incremento significante em competências como confiança nas tomadas de decisão (97,4%) resolutividade (73,7%) que impactou positivamente na capacidade de resolução de problemas clínicos encontrados (88,2%). Além disso, a maioria dos internos pesquisados (96,1%) sentiram-se preparados para o trabalho em APS ao final do estágio. Verificou-se ainda uma alteração considerável, no aumento das recomendações para a interrupção do tabagismo (90,8%), para a diminuição no consumo de gorduras (93,4%) e sal (85,5%), além de um aumento nas recomendações para o consumo de alimentos fibrosos (92,1%). O Internato em APS também se mostrou capaz de alterar positivamente a rotina de mensurar a pressão arterial dos pacientes (84,2%), além de recomendar a manutenção de um peso adequado (92,1%). A atividade se mostrou capaz de alterar positivamente a percepção do aluno acerca da natureza do trabalho médico (89,5%), além de ser imputada ao estágio, a melhoria no seu relacionamento com os outros sujeitos atuantes nas unidades (98,7%). No levantamento epidemiológico realizado para a caracterização da demanda atendida, obteve-se uma resolutividade de 92% nos casos atendidos, observou-se no mesmo, a prevalência Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) como a patologia mais prevalente. Os resultados mostram a importância da APS na mudança de algumas habilidades e atitudes por parte dos estudantes de medicina. Palavras-chave: Educação médica. Atenção Primária a Saúde. Internato Curricular. Competências em Medicina. Prevenção..

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(15) ABSTRACT CONTRIBUITION OF PERCEPTION OF CURRICULAR INTERNSHIP AT PRIMARY HEALTH CARE IN EVOLUTION OF SOME SKILLS OF MEDICAL GRADUATION STUDENTS AUTHOR: Gilmor José Farenzena ADVISOR: Maria Rosa Chitolina Schetinger The curricular internship is one of the privileged spaces for learning in medical education. The incorporation of Primary Health Care (PHC) as a mandatory area, with defined workload, is one of the consequences of National Curriculum Guidelines (NCG) implementation. The aim of this study was to evaluate the impact of the internship at Primary Health Care in the students’ perception. The data were collected before and after the four months’ immersion in supervised activities at PHC, in 10 cities of central-west region in RS, taking into account two big analysis categories: (1) on the knowledge of population healthy reality and the appreciation of some risk factors for chronic non-communicable disease (CNCD); (2) on the changing of perception about security, autonomy, problem-solving, doctor-patient relationship and the relationship with other professionals. The design of consecutive crosssectional study was used, with a sample consisting of 153 academics in the last semester in medical graduation. It can be concluded that the internship at PHC influenced significantly coherence perception between the medical decisions that were taken by students and the real health needs perceived in the population that was attended. This study also noted a significant increase in competences of personal security and confidence in decision-taking, which positively impacted their capability of solving the clinical problems experienced. In the conducted epidemiological survey, it was reached a resoluteness of 92% assisted cases. Practically all the surveyed students felt prepared to work in PHC in the end of the internship. There was also a substantial change, in the increase of recommendations to stop smoking, to reduce the intake of fat and salt, as well as recommendations to increase the use of fibrous food. The internship in PHC was also able to positively change the routine of measure blood pressure of patients, as well as advice to maintaining a healthy weight, when it was a medical consultation. The study noted in conducted epidemiological survey that Systemic Arterial Hypertension (SAH) was the most prevalent pathology. The activity was also capable to positively change students’ perception about the nature of medical work, in addition to be attributed to internship, the improvement in the relationship with other professionals working in the units. The results prove the importance of PHC in changing some skills and behavior of the medical students at Federal University of Santa Maria (UFSM). Keywords: Medical education. Primary Health Care. Curricular Internship. Medicine skills. Prevention..

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(17) LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Macrorregião Centro-Oeste do estado do Rio Grande do Sul onde se localizam as cidades que participaram das atividades do Internato em Atenção Primária à Saúde ................................................................................................................................ 57 Figura 2 – Projeto Pedagógico do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria – visão global .......................................................................................................... 58 Figura 3 – Projeto Pedagógico do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria – disciplinas por semestre ....................................................................................... 59.

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(19) LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Cidades onde se desenvolveram as atividades do Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde pelos acadêmicos do 6º ano do curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria ..................................................................... 65 Tabela 2 – Percepção dos acadêmicos de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria sobre o conhecimento da realidade de Saúde da População antes e após a participação no Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde 667 Tabela 3 – Percepção dos acadêmicos de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria na valorização de alguns fatores de risco para as Doenças Crônicas Não Transmissíveis durante a consulta médica antes e após a participação no Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde ........................................... 68 Tabela 4 – Percepção dos acadêmicos de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria sobre o aprimoramento da relação médico paciente antes e após a participação no Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde ........................... 72 Tabela 5 – Percepção dos acadêmicos de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria sobre a influência na aquisição de competências em relação à prática médica antes e após a participação no Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde...................................................................................................................... 73 Tabela 6 – Percepção dos acadêmicos de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria sobre sua segurança e autonomia antes e após a participação no Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde ........................................... 77 Tabela 7 – Percepção dos acadêmicos de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria sobre o impacto causado em aspectos da vida pessoal, interpessoal e na relação multiprofissional antes e após a participação no Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde ................................................................................ 79 Tabela 8 – Distribuição dos atendimentos realizados por acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria nas Unidades Básicas de Saúde durante o Internato em Atenção Primária à Saúde, segundo idade e sexo dos pacientes ....... 81 Tabela 9 – Distribuição dos motivos de atendimento médico nas consultas realizadas pelos acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria nas Unidades Básicas de Saúde durante o internato em Atenção Primária à Saúde .... 82 Tabela 10 – Distribuição dos exames complementares solicitados para os pacientes atendidos pelos acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria nas Unidades Básicas de Saúde durante o Internato em Atenção Primária à Saúde .............................................................................................................................. 83 Tabela 11 – Distribuição dos encaminhamentos solicitados aos pacientes atendidos pelos acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria, nas Unidades Básicas de Saúde durante o Internato em Atenção Primária à Saúde 83 Tabela 12 – Distribuição dos três principais motivos do atendimento médico estabelecido pelos acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria durante o Internato em Atenção Primária à Saúde nas Unidades Básicas de Saúde segundo a faixa etária .......................................................................... 84.

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(21) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABEM APS CAAE CID CIAP CP CINAEM CPIC CFE CFM CNE CNS DCNs DCNTs FNEPAS UNICEF HAS HUSM IES ICO NDE OMS PA PET-Saúde PROMED PMM PRÓ-Saúde PPC PPP SGTS SUS SBMFEC TCLE UBS UFBA UFSM VER-SUS. Associação Brasileira de Educação Médica Atenção Primária à Saúde Certificado de Apresentação para Apreciação Ética Classificação Internacional de Doenças Clinical Information Access Portal Coletivo de Pensamento Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas Comissão Permanente do Internato Curricular Conselho Federal de Educação Conselho Federal de Medicina Conselho Nacional de Educação Conselho Nacional de Saúde Diretrizes Curriculares Nacionais Doenças Crônicas Não Transmissíveis Fórum Nacional de Educação das profissões na Área da Saúde Fundo das Nações Unidas para a Infância Hipertensão Arterial Sistêmica Hospital Universitário de Santa Maria Instituição de Ensino Superior Internato Curricular Obrigatório Núcleo Docente Estruturante Organização Mundial de Saúde Pressão Arterial Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde Programa de Incentivos às Mudanças Curriculares dos Cursos de Medicina Programa Mais Médicos Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde Projeto Pedagógico de Curso Projeto Políticos-Pedagógico Secretária de Gestão do Trabalho da Educação em Saúde Sistema Único de Saúde Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade Termo de Confidencialidade e de Consentimento Livre e Esclarecido Unidade Básica de Saúde Universidade Federal da Bahia Universidade Federal de Santa Maria Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde.

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(23) SUMÁRIO. 1 2 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3. 5.5 5.6 5.6.1 5.6.2 6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.3. 7 8. APRESENTAÇÃO ................................................................................................... 25 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 29 PROBLEMA DE PESQUISA ................................................................................. 33 OBJETIVOS ............................................................................................................. 35 OBJETIVO GERAL ................................................................................................... 35 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 35 EMBASAMENTO TEÓRICO ................................................................................ 37 EDUCAÇÃO MÉDICA NO BRASIL NO CONTEXTO MUNDIAL ...................... 37 INTERNATO CURRICULAR OBRIGATÓRIO ...................................................... 46 ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE E O INTERNATO CURRICULAR OBRIGATÓRIO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE ....................................... 49 METODOLOGIA .................................................................................................... 54 CONTEXTO DO ESTUDO ....................................................................................... 56 CAMPO DO ESTUDO .............................................................................................. 60 SUJEITOS DO ESTUDO........................................................................................... 60 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ............................ 61 Estudo preliminar de validação do questionário aplicado aos acadêmicos antes da realização do Internato Curricular Obrigatório .............................................. 62 Aplicação dos questionários aos acadêmicos ......................................................... 62 Preenchimento do instrumento, pelos acadêmicos durante o Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde, visando o levantamento epidemiológico para caracterizar a demanda atendida nas unidades em que se desenvolvia o Internato ............................................................................................ 63 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................. 63 ANÁLISE ................................................................................................................... 63 Análise dos dados dos questionários aplicado aos acadêmicos.............................63 Análise dos dados do levantamento epidemiológico realizado pelos acadêmicos durante a realização do Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde, para caracterizar a demanda atendida ................................................... 64 RESULTADOS .......................................................................................................... 65 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .................................................................... 65 ASPECTOS AVALIADOS NOS INTERNOS ANTES E DEPOIS DO INTERNATO CURRICULAR OBRIGATÓRIO .............................................................................. 65 Contribuição do Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde no conhecimento da realidade de saúde da população, e na evolução do enfoque preventivo das doenças ............................................................................... 66 Contribuição do Internato Curricular Obrigatório em Atenção Primária à Saúde no aprimoramento da relação médico-paciente, na aquisição de competências, autonomia, segurança e na relação com outros profissionais ............................... 71 ASPECTOS AVALIADOS NO LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO REALIZADO PELOS ALUNOS DURANTE O INTERNATO EM APS A RESPEITO DAS CONSULTAS MÉDICAS ATENDIDAS PARA A CARACTERIZAÇÃO DA DEMANDA .................................................................... 80 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 86 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 108.

(24) 9. APONTAMENTOS PARA O FUTURO E ALGUNS NÓS CRÍTICOS NA FORMAÇÃO MÉDICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA ....................................................................................................................... 111 REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 118 APÊNDICE A – AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL.......................................... 128 APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 129 APÊNDICE C – TERMO DE CONFIDENCIALIDADE....................................... 131 APÊNDICE D – QUESTIONÁRIO APLICADO ANTES DA REALIZAÇÃO DO INTERNATO CURRICULAR EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ............. 132 APÊNDICE E – QUESTIONÁRIO APLICADO DEPOIS DA REALIZAÇÃO DO INTERNATO CURRICULAR EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ............. 139 APÊNDICE F – QUESTIONÁRIO PARA CARACTERIZAR A DEMANDA ATENDIDA PELOS ACADÊMICOS NAS UNIDADES DE SAÚDE .................. 146 APÊNDICE G – ARTIGO RESULTANTE DESTE ESTUDO PUBLICADO NO PERIÓDICO CREATIVE EDUCATION.................................................................. 147 APÊNDICE H – ARTIGO RESULTANTE DESTE ESTUDO SUBMETIDO À PUBLICAÇÃO NA REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA – CARTA DE ACEITE ................................................................................................. 158 APÊNDICE I – ARTIGO RESULTANTE DESTE ESTUDO SUBMETIDO À PUBLICAÇÃO NA REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA – PRIMEIRA PÁGINA DO MANUSCRITO ............................................................. 159.

(25) 25. APRESENTAÇÃO A Medicina de Família e Comunidade é o trabalho mais fácil de se fazer mal feito e o mais difícil de se fazer bem feito. (Sir Denis Pereira Gray ex-Presidente da Academia dos Colégios Médicos da Grã-Bretanha e da Irlanda).. Eu sou médico formado há 30 anos pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), com especialização em Pediatria e mestrado em Saúde Comunitária pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Apresento atuação clínica na rede pública e privada dos serviços de saúde da cidade de Santa Maria, além de ser professor universitário há mais de 2 décadas. Nesse tempo, as experiências vivenciadas, levaram a um conjunto de reflexões a respeito das necessidades em saúde, dos sistemas de saúde e das alterações demográficas e populacionais. Enquanto professor universitário, desperta-me particular interesse no impacto que as vivências em saúde têm no processo de aprendizado e de identificação profissional por parte do estudante de medicina. Essas preocupações se adensaram, à medida que minhas experiências docentes se modificaram, adicionou-se a minha atividade de professor de Epidemiologia e de Medicina Comunitária a função de coordenador geral do Internato Curricular Obrigatório (ICO), no ano de 2005. No desempenho dessa função, entrei em contato com professores de todas as áreas do curso médico. Muitas vezes supervisores do ICO, responsáveis por etapas específicas do internato que se realizam em diversos locais do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) e no Pronto Atendimento Municipal. Vivenciei dessa forma, todas as etapas da atividade, como o planejamento, a organização, a execução e a avaliação do ICO, através da Comissão Permanente do Internato Curricular (CPIC). Nas reuniões periódicas que coordenava na CPIC, discutia-se, com os supervisores de cada área e com os representantes discentes, as dificuldades encontradas no desenvolvimento das atividades e os meios para superá-las. Durante as supervisões realizadas diretamente com os alunos, as dúvidas, as perplexidades e as expectativas dos jovens em formação, se tornavam mais explícitas. Naqueles momentos surgiam interrogações e para muitas delas não se tinham respostas consistentes. Durante esse período ocorreram muitas transformações na conjuntura de ensino de medicina no Brasil. Uma das mais importantes foi o aprofundamento no processo de.

(26) 26. mudanças na formação médica, que resultaram nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) para os cursos de Graduação em Medicina do Ministério da Educação no ano de 2001. Tal processo teve forte impacto no curso de medicina da UFSM. No ano de 2004, o mesmo passou por uma transformação curricular, que alterou alguns fundamentos até então vigentes na formação médica da instituição. Dentre as mudanças ocorridas, as que alteravam o ICO, nos diziam respeito de forma especial. Em 2007, a primeira turma do currículo versão 2004, iniciou suas atividades do ICO, que contava pela primeira vez em sua história, com um módulo específico em Atenção Primária à Saúde (APS) com duração de 4 meses. Essas atividades, sugeridas nas DCNs de 2001, se realizavam em unidades de saúde do município de Santa Maria e de mais nove cidades da macrorregião centro-oeste do estado do Rio Grande do Sul, no denominado Internato Regional. Para a formalização do Internato Regional contatamos os municípios dessa região do estado, convidando-os para participar do projeto. Posteriormente realizamos diversos encontros na UFSM, com participação da Próreitoria de Graduação para discutir os termos do convênio e sua operacionalização. Desde seu início, além da coordenação geral do ICO, também fui responsável pela supervisão in loco, do módulo específico em APS. No desenvolvimento das supervisões, nas unidades onde os internos se encontravam, tive a oportunidade de vivenciar profundamente a realidade do ICO em APS. Realizavam-se no mínimo 1 supervisão a cada 2 meses a todas essas unidades de saúde, distribuídas pelas cidades participantes a partir um convênio formal entre a Reitoria da UFSM e as Prefeituras Municipais, firmados a partir de janeiro de 2007. Nessas ocasiões além da supervisão específica aos internos, promovia encontros com os gestores municipais de saúde em cada cidade. Nessas oportunidades, realizavam-se também reuniões de trabalho para o acompanhamento e avaliação de cada aluno individualmente, com os médicos pertencentes aos municípios, responsáveis pela orientação presencial dos mesmos em cada local. Discutia com esses profissionais as questões referentes a cada aluno sob supervisão, e também questões relacionadas ao internato de maneira geral. Percebia então a estreita relação que se estabelecia entre o jovem em formação, os profissionais lá existentes e as necessidades de saúde das comunidades assistidas. Frequentemente ouvia relatos positivos dos estudantes a respeito do impacto que esse tipo de atividade causava em sua vida acadêmica, em sua forma de inserção no mundo do trabalho, e mesmo em sua vida pessoal. Inúmeras vezes observava o quanto a imersão no mundo do trabalho, servia como material para reflexão e amadurecimento para os jovens acadêmicos. Percebia então, as mudanças apresentadas pelos internos, principalmente na.

(27) 27. percepção da morbidade, além da aquisição de algumas habilidades, na modificação aparente de algumas atitudes à medida que a atividade se desenvolvia. No final do ano de 2011 passei a desempenhar a função de coordenador do curso de Medicina da UFSM, atividade que ainda desempenho no momento. Nessa nova função se tornou ainda maior a importância de conhecer adequadamente o impacto das atividades em APS nos alunos. Ainda vivemos uma fase de transição no curso de medicina da UFSM, no qual se interpenetram elementos de dois modelos de ensino médico. A nova matriz curricular proposta em 2004, embora ainda apresente características flexnerianas dominantes, abre espaços para as atividades que podem ser identificadas com o paradigma da integralidade. Estas atividades se desenvolvem desde o início do curso, principalmente nos 3 anos iniciais, mas apresentam seu momento terminativo nas atividades em APS, discutidas nessa tese. O questionamento central dizia respeito ao impacto que essas atividades teriam na evolução de um enfoque mais afeito a prevenção das situações de saúde encontradas, e também na percepção dos acadêmicos a respeito de competências necessárias para o exercício da medicina. Esse tipo de capacitação em serviço-fortemente criticado pela ala mais conservadora da corporação médica, e por muitos docentes - impactou a formação do futuro médico? E de que forma? Os objetivos de colocar o jovem em formação no contexto da prestação de serviços, no nível primário de atenção, inseridos nas comunidades, na ótica do Sistema Único de Saúde (SUS) estariam sendo alcançados? A partir da aprovação no Programa de Pós-Graduação em Educação em Ciências: Química da Vida e Saúde no ano de 2012, iniciei o estudo dessas questões no contexto da formação médica. O presente trabalho está inserido na linha de pesquisa da Educação Cientifica: Processo de Ensino e Aprendizagem na Escola, na Universidade e no Laboratório de Pesquisa, do Programa de Pós-Graduação de Educação em Ciências: Química da Vida e Saúde da UFSM. ESTRUTURA DA TESE Após a apresentação inicial do pesquisador, contextualizando a escolha do tema, descreve-se em sequência, a sua organização formal. A introdução destina-se a ofertar a percepção de realidade como justificativa de âmbito geral, focando no contexto que justifica, pela relevância do tema, o estudo em questão..

(28) 28. A explicitação formal do problema de pesquisa vem logo após, sucedendo-o no texto, os objetivos que orientam o trabalho. Em sequência, consideram-se alguns aspectos históricos e o embasamento teórico utilizado na pesquisa, a fim de demonstrar alguns caminhos percorridos pela educação médica, no Brasil e no mundo. Da mesma forma, considerou-se todas as questões ligadas ao ICO como etapa final de formação do aluno de graduação em medicina, em suas diferentes concepções. Posteriormente, fez-se uma discussão acerca do ICO, na área específica da APS, buscando contextualizar os resultados encontrados nesse estudo. O percurso e os procedimentos metodológicos percorridos vem a seguir, mostrando como se fez a abordagem, a fim de investigar a questão norteadora da pesquisa. Neles, descreve-se o contexto, o campo de estudo e os sujeitos da pesquisa, bem como os procedimentos metodológicos e a caracterização do estudo. Posteriormente, apresenta-se o trabalho de campo, os sujeitos participantes, os instrumentos utilizados para a coleta das informações, bem como a opções metodológicas escolhidas para analisar os dados. Os resultados vêm a seguir, sucedendo-os a discussão e as considerações finais. Por fim, apresenta-se os apontamentos para o futuro, acompanhado de alguns nós críticos existentes na formação médica do curso de Medicina da UFSM. Além disso, aponta-se algumas sugestões para seu encaminhamento. As referências bibliográficas utilizadas, encontram-se no final do trabalho..

(29) 29. 1 INTRODUÇÃO No Brasil, o ensino da medicina ainda privilegia os campos de prática mais complexos, especialmente os Hospitais Universitários, como espaços preferenciais de formação. profissional. (BATISTA;. VILELA;. BATISTA,. 2015;. FEUERWERKER;. MARSIGLIA, 1996; LAMPERT, 2002). Habitualmente, ao final do curso médico, grande parte dos alunos ainda dirige sua formação para alguma das especialidades médicas existentes, como sua escolha profissional (PAGLIOSA; DA ROS, 2008). Nos cursos, as grades curriculares já apontam nessa direção, com a fragmentação dos conteúdos em múltiplas disciplinas, com muitas especialidades entre elas. Tal fato dificulta uma apreensão totalizadora e abrangente por parte dos discentes, que a têm, muitas vezes, de uma forma difusa, focal e segmentada (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; LAMPERT, 2002; MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2004). Ao manter as estruturas que possibilitam que seus espaços de prática sejam em grande parte desenvolvidos em unidades complexas, a escola médica abre espaço para que os alunos, habitualmente, vivenciem e acompanhem durante a sua formação, um conjunto de pacientes com patologias já instaladas. Geralmente se trata de patologias complexas, com comorbidades associadas ou com presença de sequelas, gerando por consequência, uma intervenção pontual sobre o doente. O mesmo será acompanhado, posteriormente, por outros professores e outros alunos, com escasso ou nenhum, sentido longitudinal nesse cuidado (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; LAMPERT, 2002). Essa intervenção fragmentada - que já se verifica na visão das múltiplas disciplinas das grades curriculares - é, muitas vezes, focal. Essa fragmentação, gera no discente, uma percepção de que sua função, enquanto médico, é intervir fragmentariamente em sistemas ou órgãos, com doenças já em curso. Dessa forma, a visão que o educando tem a respeito do processo saúde- doença é fragmentado, superficial, distinto do verificado nos indivíduos e populações, na concretude histórico-social da vida de relação (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; LAMPERT, 2002). No Brasil, a percepção dessa profunda dicotomia existente, entre as competências do profissional preparado pelas escolas médicas e as reais necessidades de saúde das populações, ganhou maior relevância na discussão pública a partir dos anos 90 do século passado (COMISSÃO INTERINSTITUCIONAL NACIONAL DE AVALIAÇÃO DO ENSINO MÉDICO, 2000). No entanto, os movimentos por reformas na educação médica se estendem desde o século passado. Nos últimos 50 anos, esses atores têm enfrentado os múltiplos desafios impostos pela modernidade, como sua tendência a fragmentação e especialização, no.

(30) 30. processo de educação médica, visando transformá-lo (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; LAMPERT, 2002). A partir da incorporação de uma visão ampliada de saúde e do paradigma da integralidade, busca-se encontrar uma sintonia entre as competências a serem adquiridas pelo formando, e às necessidades de saúde encontradas nas populações (LAMPERT, 2002; LAMPERT; BICUDO, 2014). Esse complexo conjunto de tendências, disputas, tensões, conflitos e escolhas, impactaram de forma profunda e irreversivelmente no panorama da educação médica brasileira, embora as mudanças ocorram com velocidades variadas nas distintas realidades concretas consideradas (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). As DCNs (BRASIL, 2001), para os cursos de graduação em medicina, podem ser compreendidas como uma síntese de um movimento de mudança na formação médica, que iniciou a vigência de um novo paradigma (MARANHÃO; SIQUEIRA-BATISTA, 2012). As mesmas objetivam, em última análise, a construção de um formando com perfil acadêmico e profissional que apresente competências para atuar de forma qualificada no Sistema Único de Saúde. Apontam, dessa forma, a necessidade de que os conteúdos das ciências biológicas estejam mais integrados com as ciências humanas e sociais durante todo processo formativo. Essas DCNs também preconizam que a formação médica se baseie na aquisição de competências. De maneira que o ensino por competências, pressupõe desenvolver no educando a capacidade de mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes para lidar com situações, dilemas e problemas da vida real, que surgirão com múltiplas roupagens, em distintos momentos em sua atividade profissional (BRASIL, 2001). Além disso, explicitam de forma contundente a necessidade impostergável de expandir os campos de prática para além das atividades hospitalares. Incorporando, desde o início do curso, a rede de serviços do Sistema Único de Saúde- especialmente na APS- como espaço efetivo de ensinoaprendizagem no curso médico. Buscam, dessa forma, construir um processo coerente entre a formação médica e as necessidades de saúde da população brasileira (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; BRASIL, 2001). A APS é o mais importante espaço de cuidado para a graduação em medicina, no processo de busca por uma adequada articulação entre a aquisição de competências para a prática profissional, em consonância com as necessidades de saúde (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; STARFIELD, 1994, 2002). Ela se caracteriza como um conjunto de intervenções em saúde, individuais e coletivas que envolvem promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento adequado de populações adstritas. Suas funções fundamentais, enquanto modelo de prática, são um adequado acolhimento, a clínica ampliada e a saúde.

(31) 31. coletiva (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; MENDES, 2012; SOUZA CAMPOS, 2007). A UFSM na transformação curricular de 2004 (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2004) abriu espaço para atividades em APS. Através do Internato Regional (ICO em APS) abriram-se novos cenários de prática, possibilitando conhecer as reais demandas da comunidade regional. Dessa forma, esperou-se auxiliar na formação profissional de um médico generalista, acessível, acolhedor e resolutivo nas situações-problemas individuais e coletivas, existentes no cotidiano da assistência em saúde, e de acordo com as DCNs. Nesse sentido, este trabalho investiga qual a contribuição que a imersão de internos do curso médico em atividades em APS teve sobre o conhecimento da realidade de saúde populacional, sobre a valorização de alguns fatores de risco para as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs), e também sobre a modificação de suas percepções sobre segurança, autonomia, resolutividade, relacionamento médico-paciente e na relação com outros profissionais..

(32) 32.

(33) 33. 2 PROBLEMA DE PESQUISA Qual a contribuição do ICO em APS como um elemento indutor de mudanças na formação médica?.

(34) 34.

(35) 35. 3 OBJETIVOS A partir das questões apresentadas, foram concebidos os seguintes objetivos que orientaram o estudo. 3.1 OBJETIVO GERAL Conhecer a contribuição do ICO em APS na mudança de percepções em estudantes de medicina. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Os objetivos específicos são: a) verificar mudanças na percepção do estudante de medicina após o período de estágio nos serviços primários de saúde na relação médico-paciente; b) verificar mudanças na percepção do estudante de medicina, após o período de estágio nos serviços primários de saúde, sobre a confiança nas tomadas de condutas e na sensação de segurança quanto a capacidade pessoal de desempenhar a medicina; c) verificar mudanças na percepção do estudante de medicina, após o período de estágio nos serviços primários de saúde, sobre a relação com a equipe de saúde e a realidade do trabalho; d) verificar mudanças na percepção do estudante de medicina, após o período de estágio nos serviços primários de saúde, sobre a coerência entre a realidade de saúde da população e a atenção dispensada; e) verificar mudanças do estudante de medicina, após o período de estágio nos serviços primários de saúde, na valorização de alguns aspectos preventivos relacionados às doenças crônicas não transmissíveis..

(36) 36.

(37) 37. 4 EMBASAMENTO TEÓRICO 4.1 EDUCAÇÃO MÉDICA NO BRASIL NO CONTEXTO MUNDIAL A educação médica no Brasil completa 209 anos no ano de 2017. Historicamente teve seu início com a chegada da família real portuguesa ao Brasil no ano de 1808, primeiramente com a criação do curso médico cirúrgico em Salvador, e depois do Curso de Anatomia e Cirurgia do Rio de Janeiro (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). Esses cursos tinham inicialmente uma duração de 3 anos e muito afeitos ao ensino da anatomia e na formação de cirurgiões. O surgimento da primeira corporação médica, a Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro, em 1829, confunde-se com o início das discussões sobre ensino médico e sobre os desafios para a implantação no país do modelo dominante na Europa, o denominado modelo anatomoclínico francês (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). A partir de 1832, os cursos médicos brasileiros passaram a ter a duração de 6 anos, regra que persiste até os dias atuais. A Reforma Saboia de 1882 é considerada a primeira mudança importante na educação médica nacional, com alterações curriculares e tecnológicas, influenciadas em grande parte pelo denominado modelo germânico (EDLER, 2000; KEMP; EDLER, 2004). Lampert (2002) caracteriza esse período como pré-científico, com a importação de conhecimentos médicos europeus, já que apresentava ausência de uma genuína produção nacional na área. Em 1898, já na república, é criada a terceira escola médica do Brasil, a Faculdade de Medicina de Porto Alegre, configurando as 3 escolas responsáveis pela formação médica brasileira, ao final do século XIX (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; EDLER, 2000; KEMP; EDLER, 2004). O século XX se caracterizou como um período de mudanças significativas na sociedade brasileira, no qual se observou a constituição dos marcos legais para a saúde e a educação. A lei Orgânica Rivadavia Correia organizou o ensino fundamental e reorientou o ensino secundário e superior no país, refletindo-se na organização da educação médica (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). Na primeira metade do século, observou-se um crescimento do número de escolas médicas que ultrapassaram a uma dezena nos anos 50. As mesmas tendências se mantiveram nos anos subsequentes, com o aumento do número de escolas, com uma melhor distribuição pelo território nacional, e uma incipiente interiorização dos cursos médicos, fora das capitais, (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015), não apresentando, entretanto, uma alteração substancial em seus modelos pedagógicos (AMARAL, 2007)..

(38) 38. O grande marco a influenciar a educação médica brasileira se originou das conclusões de uma comissão do senado norte americano, presidida pelo educador Abraão Flexner, professor da John Hopkins University, sobre a situação das escolas médicas dos Estados Unidos e Canadá no início do século XX (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; BRASIL, 2006a; KEMP; EDLER, 2004). Marcado na história como o Relatório Flexner, publicado em 1910. As principais recomendações desse relatório propunham uma formação médica inserida em estruturas universitárias, com corpo docente definido e dedicada ao ensino e a pesquisa. Apresentavam o hospital como centro do processo de formação, e um ensino baseado no estudo das doenças sem maiores preocupações com a assistência à saúde, e recomendando, explicitamente, a separação do ensino básico do ensino profissional (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). Além disso, denunciavam vigorosamente as denominadas “seitas médicas”, como a homeopatia e outras técnicas não convencionais. Em seus pressupostos, hipervalorizavam o ensino da anatomia, não fazendo nenhuma menção as questões relacionadas à saúde mental, saúde pública ou da influência das questões sociais na saúde e bem-estar das populações. Fundamentalmente, propunham uma educação científica de base biológica, com intervenções sobre o corpo doente, centrada no Hospital e orientada para a especialização (AMARAL, 2007; BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; KEMP; EDLER, 2004). O Relatório Flexner foi determinante na reforma do ensino médico estadunidense e posteriormente em outros países de sua área de influência, incluindo mais tardiamente, o Brasil (KEMP; EDLER, 2004). Seu impacto foi indiscutível para o desenvolvimento da medicina moderna, com incentivo a pesquisa e ao ensino ligado a uma atuação eminentemente hospitalar. Como consequência, imprimiu-se uma tendência irresistível a especialização, conformando a um só tempo um paradigma educacional, que se fez sentir na prática médica, e consequentemente, na atenção à saúde (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). Na visão de Lampert (2002), a estrutura paradigmática com a qual se trabalha é essencialmente. individualista,. biologicista,. hospitalocêntrica. e. com. ênfase. nas. especializações. Segundo Feuerwerker e Marsiglia (1996, p. 496), esse modelo de educação pode ser caracterizado, entre outros aspectos, por: [...] sólida formação em ciências básicas nos primeiros anos do curso como ocorria nas escolas alemãs (anatomia, fisiologia, bioquímica, farmacologia, histoembriologia, bacteriologia e patologia); pouca ênfase nos aspectos de prevenção e promoção da saúde e concentração nos aspectos de atenção médica individual; valorização da aprendizagem dentro do ambiente hospitalar,.

(39) 39 recomendando-se que as faculdades tivessem seu próprio hospital de ensino e considerando-se impróprio o uso de outros serviços; limitação da assistência ambulatorial apenas aos casos que precisassem de internação; organização da assistência obstétrica dentro do hospital e não fora dele (grifo nosso).. A reforma Universitária de 1968, promulgada em plena ditadura, constituiu-se num movimento de inflexão na educação médica no Brasil (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). Momento em que o país passou a estimular ainda mais, e a financiar, o modelo de formação médica proposto por Flexner, 50 anos antes (LAMPERT, 2002). Defendeu a não dissociação entre ensino pesquisa e extensão, a determinação de um currículo mínimo, a definição de disciplinas obrigatórias, e de uma carga horária mínima. Imprimiu-se dessa forma, nas unidades formadoras, um ensino baseado na fragmentação do corpo humano, decompondo-o em órgãos e sistemas desconexos (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; LAMPERT, 2002). Gerando, por consequência, um profissional recortado, fragmentado e centrado na evidência de doença. Além disso, apresentava o professor como centro do processo pedagógico, cabendo ao estudante reunir os múltiplos aspectos abordados nas disciplinas, como uma tarefa pessoal (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). Esse processo de especialização-reprodução, nas escolas médicas, satisfazia os interesses econômicos e ideológicos do complexo médico industrial emergente; o que gerava, por consequência, um consumo crescente de tecnologias em equipamentos, exames e outros insumos (LAMPERT, 2002). Esse modelo de ensino e de prática médica, impulsionou um avanço importante na produção de medicamentos, de instrumentos de alta precisão, de técnicas cirúrgicas avançadas, o que tornou algumas áreas da medicina mais resolutivas (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). Dessa forma, o foco da prática médica deslocou-se do indivíduo para o seu corpo doente e para as práticas médico-hospitalares, concentrando-se progressivamente na realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos instrumentalizados, além da incorporação crescente de tecnologia e do uso maciço de drogas (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; PAGLIOSA; DA ROS, 2008). Pagliosa e Da Ros (2008, p. 231) afirmam que [...] mesmo que consideremos muito importantes suas contribuições para a educação médica, a ênfase no modelo biomédico centrado na doença e no hospital, conduziu os programas educacionais médicos a uma visão reducionista. Ao adotar o modelo de saúde-doença uni causal, biologicista, a proposta de Flexner reserva pequeno espaço, se algum, para as dimensões social, psicológica e econômica da saúde, que vai muito além da medicina e de seus médicos. Mesmo que, na retórica e tangencialmente, ele aborde questões mais amplas em alguns momentos de sua vida e obra, elas jamais constituíram parte importante de suas propostas..

(40) 40. A resultante desse processo auxiliou na deterioração na relação médico paciente, na desumanização do atendimento, com desvalorização na escuta dos indivíduos e a supervalorização da doença, gerando conflitos crescentes no processo de atenção (LUZ, 1998). Paradoxalmente, à medida que mais recursos tecnológicos são utilizados, aumenta o custo de sua utilização, e mais distante dos indivíduos se torna a prática profissional. Fato que piora o acesso e aumenta a insatisfação dos usuários dos serviços médicos (NOGUEIRAMARTINS; NOGUEIRA-MARTINS, 1998). Adicionalmente, ainda se observa que o perfil de morbimortalidade não se altera significativamente, ao se considerar o aumento geométrico dos custos da assistência médica quando comparados aos resultados alcançados (AMORETTI, 2005; MALIK, 1996). Este modelo de formação, o denominado modelo biomédico (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; KEMP; EDLER, 2004; LAMPERT, 2002; MARINS et al., 2004; RIBEIRO; SCHRAIBER, 1994), apesar de hegemônico, vem sendo contestado desde o século passado (FERREIRA, 2015). Observa-se, a partir de então, uma série de movimentos de contraponto, tanto nas escolas de medicina quanto em estruturas da sociedade civil organizadas (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015; LAMPERT, 2002). Tais movimentos, materializaram-se em diversas conferências e seminários, que explicitaram as linhas gerais para o desenvolvimento de alternativas para a formação médica. Embora, não tivessem um caráter unitário e orgânico, pode-se afirmar que tinham como características comuns as possibilidades e o desejo, de práticas mais integrais em saúde (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). Dentre as conferências, podemos citar: a de Colorado Springs em 1952, a de Nancy das Escolas Europeias de 1953, o Primeiro Congresso Mundial de Educação Médica do mesmo ano, e a Conferencia de Educação Médica na Índia em 1958 (LAMPERT, 2002). As mesmas delinearam, de uma forma geral e difusa, o denominado modelo Preventivista, que surgiria de forma mais organizada, nas escolas médicas estadunidenses nos anos 60. Esse movimento, discutido com amplo apoio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), conformava-se como parte da reação ao modelo biomédico (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). Entretanto, por não se contrapor ao modelo biomédico em si, e sim em propor mudanças pontuais nos processos de diagnóstico e terapêutica médica, na prática, não alterou significativamente o processo em curso (SOUZA CAMPOS, 2007). Na visão de Souza Campos (2007, p. 30), “[...] a crítica se dirigia ao modelo biomédico, vinculado muito mais ao projeto pedagógico, e não de forma direta às práticas medicas”..

(41) 41. Historicamente, pode-se constatar que um dos “saldos” do modelo preventivista foi a criação de departamentos de Medicina Preventiva e Social nas escolas médicas, além da inserção de disciplinas tais como a epidemiologia, a bioestatística, a administração dos serviços de saúde nos cursos de medicina (SOUZA CAMPOS, 2007). Assim, pode-se dizer que o aumento nas discussões sobre a perspectiva biopsicossocial do indivíduo, com os distintos cenários de prática na formação médica e o enfoque comunitário, são de alguma forma, “heranças” do modelo preventivista (NUNES, 1994). O Informe Lalonde (BECKER, 2001; CARVALHO, 2004), outro documento de grande relevância no processo de mudanças na atenção à saúde, inaugurou uma nova fase nesse processo. Atualmente é considerado o marco inicial da moderna Promoção da Saúde, que terá desdobramentos importantes, a partir do Canadá, nos anos 80 (BUSS, 2000). Marc Lalonde, Ministro da Saúde Canadense, utilizou-se do modelo “campo de Saúde”. Apresentou a ideia de que os determinantes da saúde eram definidos por um complexo conjunto de fatores, que poderiam ser agrupados em quatro grandes categorias (BECKER, 2001). Essas categorias seriam compostas por: biologia humana com todos os fatores internos, o ambiente, os estilos de vida e a organização da atenção à saúde (BECKER, 2001; CARVALHO, 2004). O relatório Lalonde concluía ainda que o conjunto de esforços e de recursos dispendidos pela sociedade canadense, até aquele momento, se concentravam de forma maciça na organização dos cuidados médicos. No entanto, ao se observar as principais causas de morbimortalidade existentes no país, verificou-se que sua origem não estava relacionada aos cuidados médicos, e sim, influenciada pelos outros três componentes do campo da saúde (BECKER, 2001; CARVALHO, 2004). Autores como Buss (2009) destacam que uma das contribuições seminais do Relatório Lalonde foi correlacionar saúde, desenvolvimento econômico e justiça social, auxiliando assim, na organização desse campo, e o colocando no contexto do pensamento políticoestratégico em saúde. Para Buss (2000, p. 167), A motivação central do documento parece ter sido política, técnica e econômica, pois visava enfrentar os custos crescentes da assistência médica, ao mesmo tempo em que se apoiava no questionamento da abordagem exclusivamente médica para as doenças crônicas, pelos resultados pouco significativos que aquela apresentava.. Em 1978, realizou-se em Alma Ata no Cazaquistão –extinta União Soviética– a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) (MENDES, 2012; SOUZA CAMPOS et al., 2012). A conferência de Alma Ata, como passou.

(42) 42. para a história, é outro marco fundamental no movimento pelas mudanças na saúde, e consequentemente na formação médica. Propunha o conceito de Atenção Primária, como: Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE/ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1978).. Além disso, afirma que a APS era a chave para alcançar em todo o mundo, num futuro previsível, um nível aceitável de saúde, que fosse elemento componente do desenvolvimento social e se inspirasse num espírito de justiça (MENDES, 2012; SOUZA CAMPOS et al., 2012). A mesma constitui-se num marco fundamental, sob o ponto de vista políticoinstitucional ao promulgar a diretriz “saúde para todos no ano 2000”. A partir de então, práticas generalistas, como a de clínico geral ou de médico de família e comunidade, tornaram-se um complemento ao modelo das especialidades. Desta maneira, auxiliou no estabelecimento de uma base de clínica geral, familiar e comunitária para a sustentação dos sistemas de saúde, apesar de, manterem-se politicamente marginalizados (MENDES, 2012; SOUZA CAMPOS et al., 2012). Apesar da marca dessa Conferência ter sido a proposição da APS, outros elementos importantes foram apresentados. A exemplo disso a reafirmação explicita da saúde como um direito humano fundamental e da responsabilidade do estado pela saúde dos cidadãos, além disso afirmou o direito das pessoas em participar das decisões na área (BUSS, 2000). Segundo Buss (2000, p. 167), “As conclusões e recomendações de Alma-Ata trouxeram um importante reforço para os defensores da estratégia da promoção da saúde, que culminou com a realização da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em Ottawa, no Canadá”. O mote central da Promoção da Saúde é resgatar a perspectiva de relacionar saúde com as condições de vida e a variedade dos fatores físicos, psicológicos e sociais envolvidos na conquista de uma vida saudável. Além disso, propugna que esses fatores de desenvolvimento a serem aprendidos são tanto de natureza individuais como coletivos (CZERESNIA; FREITAS, 2003, grifo nosso). O movimento teve como importantes pontos de aporte três conferências internacionais realizadas em 1981, 1986 e 1991, em Ottawa, Adelaide e Sundsval, respectivamente (CZERESNIA; FREITAS, 2003; SOUZA CAMPOS et al.,.

(43) 43. 2012). É importante ressaltar que o conceito de Promoção da Saúde encontra-se presente em termos muito atuais de nossa realidade como, políticas públicas saudáveis, colaboração intersetorial, desenvolvimento sustentável, entre outros (CZERESNIA; FREITAS, 2003). Embora nunca tenham se tornado hegemônicos no Brasil, esses modelos tiveram uma ampla repercussão política e social. Tanto o modelo Preventivista quanto o da Promoção da Saúde, influenciaram decisivamente na constituição dos grandes marcos modernos nas questões de saúde no Brasil: o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira e a VIII Conferência Nacional de Saúde (LAMPERT, 2002). Seus pressupostos estão presentes a nível constitucional, notadamente no Título VIII Da Ordem Social, no Capítulo II da seguridade social, sintetizados na expressão: “Saúde direito de todos e dever do Estado” (FALLEIROS; LIMA, 2010). A constituição de 1988 e a lei orgânica da saúde de 1990 oficializaram o SUS, e promoveram um grande impulso nos movimentos de reforma a assistência à saúde, e por consequência, impactaram as discussões sobre a formação médica. Neste âmbito, a expansão da APS se tornou um desafio a ser alcançado, a partir da escolha do Programa de Saúde da Família pelo Ministério da Saúde. Visando à reformulação do Modelo Assistencial, vigente no Brasil (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). A partir disso, uma constatação se tornou patente: as escolas médicas brasileiras formavam um profissional despreparado para as verdadeiras necessidades de saúde da população (NOGUEIRA, 2009). No início da década de 1990, essas inconsistências do ensino médico brasileiro se tornaram relevantes na discussão pública (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). A Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e mais nove instituições constituíram a denominada Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas (CINAEM). Seu objetivo precípuo era avaliar a educação médica visando a melhoria dos recursos humanos, capazes de atender as demandas emergentes do SUS (NOGUEIRA, 2009). O projeto constou de três fases, sendo que na primeira etapa foi traçado um perfil das escolas médicas brasileiras a partir de um roteiro elaborado pela OPAS. A partir de suas conclusões, na segunda fase foram estudados, os métodos pedagógicos, o sistema de avaliação docente e discente, e a proposta curricular (BATISTA, VILELA, BATISTA, 2015; NOGUEIRA, 2009). Em 1998, já na terceira etapa do projeto o objetivo norteou-se na perspectiva de “[...] proporcionar a construção coletiva de uma proposta para a transformação da escola Médica de acordo com novos paradigmas, capazes de viabilizar a formação de um médico adequado às demandas.

(44) 44. sociais contemporâneas” (Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas, 2000, p. 9). Para Batista, Vilela e Batista (2015, p. 103), a proposta final apresentada pelo projeto CINAEM: [...] apontava novos caminhos para a formação do médico, a partir do olhar clínico sobre as diferentes necessidades de saúde de indivíduos e de populações, por meio da integração de diversos conteúdos que auxiliassem nas práticas de acolhimento, significação, responsabilização, intervenções e resoluções, fundamentais para o perfil de um médico atento às novas demandas em saúde no Brasil.. Essas propostas foram de grande importância na elaboração das DCNs do Ensino Médico pelo Conselho Nacional de Educação (CNE) no ano de 2001, no alvorecer do século XXI, explicitando o objetivo de formar: [...] um médico, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva; capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença e seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano (BRASIL, 2001).. Maranhão e Siqueira-Batista (2012) consideram que as DCNs são uma formulação institucional síntese dos diversos movimentos de mudança na escola médica, constituindo-se num novo paradigma para a educação médica brasileira. A partir delas, diversas iniciativas envolveram relações institucionais e interinstitucionais em busca de avanços no processo de mudança (BATISTA; VILELA; BATISTA, 2015). O Programa de Incentivos às Mudanças Curriculares dos Cursos de Medicina (PROMED) constituiu-se numa cooperação entre escolas médicas interessadas em mudanças curriculares, patrocinadas pelo Ministério da Saúde. Esse programa marca um momento histórico na saúde, devido a aproximação entre o Ministério da Saúde e o da Educação no que diz respeito a formação de profissionais da área, e tinha como lema: uma nova escola médica para um novo sistema de saúde (ALVES et al., 2013). Posteriormente, o PROMED é substituído por um programa mais amplo, o chamado Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-Saúde). O trabalho colaborativo entre os 2 ministérios proporciona as condições para a alteração da estrutura do Ministério da Saúde, com a criação da Secretária de Gestão do Trabalho da Educação em Saúde (SGTS). O aprofundamento desse processo se dá a partir de projetos como: Projeto Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde (VER-SUS), e o.