CENTRO DE CONVENÇÕES DO HOSPITAL SÃO JULIÃO 22 E 23 DE OUTUBRO DE 2010 CAMPO GRANDE

CENTRO DE CONVENÇÕES DO HOSPITAL SÃO JULIÃO

22 E 23 DE OUTUBRO DE 2010 CAMPO GRANDE

RISCO CIRÚRGICO

AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA

Maria Augusta Santos Rahe Pereira e-mail- mariarahe@gmail.com

DEFINIÇÃO DO PROBLEMA

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Objetivo de uma diretriz

|

Metodologia e evidências

|

Recomendações

diretrizes baseadas em evidências

quando aplicável, deverá ser utilizada a

divisão em classes, e em graus de

recomendações, segundo os níveis de

evidências

AVALIAÇÃO GERAL

| Explorar a essência da

anamnese

| Investigação da

doença de base que indicou o procedimento | Investigação minuciosa de antecedentes cirúrgicos | Medicamentos em uso | Saber do cirurgião da urgência e do risco do procedimento | Grau de ansiedade e dúvidas do paciente e seus familiares em relação ao procedimento e seus riscos

EXAME FÍSICO

• Não se limitar ao sistema CARDIOVASCULAR • Identificar fatores de risco e cardiopatia pré-existente ou potencial • Doenças neurológicas • Anormalidades hepáticas • Desnutrição • Disfunção renal • Disfunção pulmonar • Avaliação clínica odontológico • Doença vascular periférica, edema, varizes • Sopros cardíacos, orgânicos ou funcionais

CO-MORBIDADES

TIREÓIDE

Hipotireoidismo 5/1000 Manifestações clínicas no perioperatório Recomendações para cirurgia de urgência em pacientes com hipotireoidismo grave Hipertireoidismo 0.2 a 1% Manifestações clínicas no perioperatório Recomendações para procedimentos cirúrgicos de urgência Medicamentos e intubação difícil

CO-MORBIDADES

INSUFICIÊNCIA RENAL

• Creatinina pré op > 2mg/dl

• Mortalidade 2x mais elevada do que em pacientes

com função renal nl

• Pacientes em programa de terapia substitutiva

renal

• Pacientes TX- ajuste da imunossupressão • IRA no pós op 1 a 30% dos casos (evitar

diuréticos e aminas vasoativas)

• Pacientes com perda de massa muscular –

CO-MORBIDADES

DOENÇAS HEMATOLÓGICAS

• Anemia – riscos e benefícios de transfusão • Analisar as condições associadas.

• 1u de CH aumenta a taxa de HB em 1g/dl e o HT em 3% • DPOC • ICO • Isquemia cerebral • Anemia aguda

CO-MORBIDADES

DOENÇAS HEMATOLÓGICAS

| Anemia falciforme

| Síndrome antifosfolípide primária (manter ac no

pós op)

| Trombofilia hereditária (profilaxia ac no periop) | Hemofilias

A - deficiência de fator VIII B - deficiência de fator IX . Doença de von Willebrand

CO-MORBIDADES

INSUFICIÊNCIA ADRENAL

| Estresse metabólico do ato cirúrgico – distúrbios

clínicos e subclínicos que acometem o eixo hipotálamo-hipófise adrenal

| A recuperação anestésica e a extubação são os

maiores determinantes da ativação do eixo

| Quadro clínico de insuficiência adrenal

Hipotensão e choque hemodinâmico, taquic , hipotireoidismo,hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia, acidose, hipercalcemia

CO-MORBIDADES

INSUFICIÊNCIA ADRENAL

| IC, náuseas, vômitos, fraqueza, hipotensão

ortostática, desidratação, febre com culturas negativas, fadiga, perda de peso, vitiligo,

alteração de pigmentação da pele, depressão sem distúrbio psiquiátrico específico.

| Pacientes de risco (tu hipofisário, radiot em

região hipofisária, adrenalectomia, usuários crônicos de corticóide, doenças auto-imunes

CO-MORBIDADES

OBESIDADE

|

Gravidade da obesidade

|

Scores de risco não contemplam a obesidade

como fator de risco independente.

|

Co-morbidades frequentes no obeso

|

Intubação , acesso venoso, medida da PA ,

atelectasias no pós op, sensibilidade à

opióides e sedativos, rabdomiólise, tvp...

|

Recomendações para redução do risco: CPAP,

fisioterapia respiratória, cessar o tabagismo

6 semanas antes, profilaxia para tvp

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

| Tema polêmico em medicina – evolução

tecnológica

| Anamnese e exame físico – continuam sendo

instrumentos fundamentais

| Exs para confirmar diagnóstico, avaliar gravidade

do problema e no auxílio do planejamento terapêutico.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

|

Eletrocardiograma - pré e pós.

Permite: identificar

arritmias, defeitos de

condução, isquemia, necrose

miocárdica, sobrecargas

cavitárias, distúrbios

eletrolíticos

,

ALGORITMOS DE AVALIAÇÃO

PERIOPERATÓRIA

| Todos possuem pontos positivos e negativos | Algoritmo recomendado pela Diretriz da SBC

o do American College of Physicians (ACP). Vantagens e desvantagens

A grande maioria de variáveis usadas, são bem associadas aos eventos cardíacos periop.

Este algoritmo foi validado em estudo realizado no HC da FMUSP

ALGORITMO DA AVALIAÇÃO PRÉ

OPERATÓRIA DO AMERICAN COLLEGE

OF PHYSICIANS

|

1º. Passo : quantificar po pontos de

acordo com as variáveis.

|

2º. Passo : definir se o paciente

encontra-se no primeiro ou segundo

cenário

1 PASSO: QUANTIFICAR OS PONTOS

DE ACORDO COM AS VARIÁVEIS

ABAIXO

• IAM<6m (10 pontos) ou • AM>6m (5 pontos)

• Angina Classe III (10

pontos) ou

• Angina C/asse IV (20

pontos)

• EAP na última semana (10

pontos) ou

• EAP alguma vez na vida (5

pontos)

• Suspeita de Estenose

aórtica crítica (20 pontos)

• Ritmo não sinusal ou RS c/

ESSV no ECG (5 pontos) ou >5 ESV no ECG (5 pontos)

• PO2<60, pC02>50, K<3, U>50,

C>3,0 ou restrito ao leito (5 pontos)

• Idade> 70 anos (5 pontos) • Cirurgia de emergência (10

pontos)

Total de pontos:

2º PASSO - 1° CENÁRIO (CLASSE I)

Checar variáveis de risco • Idade>70 anos

• História de angina • Diabetes

• Ondas Q patológica no ECG • História de infarto do

miocárdio

• Alteração isquêmica do ST • HAS com HVE severa

• História de Insuficiência

Analisar as variáveis de risco

1ª Situação

0 a 1 Variável BAIXO RISCO (3% EC) OPERAR

2ª Situação

2 ou + variáveis RISCO INTERMEDlÁRIO (3 a 15% EC)

Cirurgia não vascular

OPERAR _{Cirurgia vascular}

Realizar Teste não invasivo Negativo

2 PASSO - 2 CENÁRIO (CLASSE II E

III)

DETERMINAR A NATUREZA DO RISCO 2° Cenário (Classe II e III)

(Alto risco> 15% de EC)

Alto risco (15% de EC)

Isquêmico ICC, arritmia,

doença valvar modificáveisFatores não

Determinar elegibilidade

para RM, baseada nas indicações da AHA Otimizar o tratamento e Refazer a avaliação do risco Considerar cancelamento, ou modificação da cirurgia não cardíaca

AVALIAÇÃO ESPECÍFICA

|

PARA

DOENÇA

ATEROSCLERÓTICA

CORONARIANA

| UMA CAUTELOSA ANAMNESE, ASSOCIADA À

PROPEDÊUTICA DIRECIONADA AO APARELHO CIRCULATÓRIO E A EXS SUBSIDIÁRIOS

BÁSICOS, COMO O ECG DE REPOUSO E RX DE TÓRAX, É MUITAS VEZES SUFICIENTE.

AVALIAÇÃO ESPECÍFICA

| HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

| HA ESTÁGIO 3- CONTROLAR A PA ANTES DA

CIRURGIA

| HA LEVE OU MODERADA, SEM ALTERAÇÕES

CA OU METABÓLICAS, NÃO HÁ BENEFÍCIO NO RETARDO DA CIRURGIA, EMBORA

MUITOS AINDA A SUSPENDAM (VERIFICAR USO DE DROGAS, CONTROLE DA

HIPOVOLEMIA (ANALISAR DISFUNÇÃO AUTONÔMICA)

HIPERTENSÃO ARTERIAL

| DROGAS NO PRÉ E INTRA INTRA OP

BETABLOQUEADORES (ico)

CLONIDINA (REDUZ A NECESSIDADE DE ANESTÉSICO ISOFLURANO)

* SEMPRE MONITORIZAR VOLUME

* SABE-SE QUE A HVE É UM FATOR DE RISCO INDEPENDENTE

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

CONGESTIVA

| CONTROLE DA OFERTA DE VOLUME

| AG. ANESTÉSICOS COM MENOR EFEITO

DEPRESSOR DO MIOCÁRDIO

| CAUTELA NO PÓS OP (IC GRAU III E IV)

CTI

INDICADO CATÉTER DE AP (INTRA E POS OP)

VALVOPATIAS

|

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE

INFECCIOSA

|

COMPLICAÇÕES NO INTRA E PÓS OP

|

EAO GRAVE EM PACIENTES

SINTOMÁTICOS (CIRURGIA VALVAR

DEVE ANTECEDER CIRURGIA NÃO

CARDÍACA)

|

EM GRAVE (VALVOPLASTIA POR BALÃO)

|

PROTESE VALVARES – PROFILAXIA EI

|

PRÓTESES MECÂNICAS – REVER

ARRITMIAS CARDÍACAS E

DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO

| ANAMNESE VOLTADA À SINTOMATOLOGIA

RELACIOANADA AOS DISTÚRBIOS DO

RITMO E A PRESENÇA DE DOENÇA CARDÍACA ESTRUTURAL ASSOCIADA

| WPW

| USO DE BETABLOQUEADORES

MARCAPASSOS

|

MP IMPLANTADO HÁ MENOS DE 60

DIAS –

|

MP PRÓXIMOS AO FIM DE VIDA

|

USO DE BISTURI ELÉTRICO

-SUBSTITUIR PELO ULTRASSÔNICO

OU, SE NÃO FOR POSSÍVEL PELO

BIPOLAR, OU AINDA O UNIPOLAR,

COLOCANDO A PLACA LONGE DO MP.

|

ATERRAR BEM O APARELHO

|

IMÃ SOBRE O MP, SOMENTE NOS

TRANSPLANTES

|

NÃO HÁ UM PROTOCOLO ÚNICO DE

AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA

|

PESQUISAR CARDIOPATIA ISQUÊMICA

NO RECEPTOR DE RIM E FÍGADO

|

SE ICO, REVASCULARIZAÇÃO ANTECEDER

O TX

|

RECEPTORES DE TX DE FÍGADO,

INVESTIGAR HP PREVIAMENTE AO

PROCEDIMENTO

|

REDISCUTIR O TX PERANTE GRAVE

CO-MORBIDADE

CARDIOPATIA E GRAVIDEZ

|

DIFICULDADE NA DIFERENCIAÇÃO DOS

SINTOMAS

|

EXAME MAIS SOLICITADOS: ECG, ECO E

HOLTER

|

CINTILOGRAFIA E

CINECORONARIOGRAFIA

CONTRA-INDICADAS

|

RNM NÃO É CONTRA-INDICADA

|

TRIMESTRES (1º., 2º. E 3º.)

|

HEPARINA É O AC ELETIVO DURANTE A

GESTAÇÃO, POIS NÃO ATRAVESSA A

BARREIRA PLACENTÁRIA

PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

| INFECÇÕES PERIODONTAIS E ENDODÔNTICAS | CUIDAR O USO DE EPINEFRINA EM PACIENTES

COM ARRITMIAS VENTRICULARES, EM

PORTADORES DE MP E COM DESFIBRILADORES IMPLANTADOS, ALÉM DOS HIPERTENSOS E EM PACIENTES COM ANGINA INSTÁVEL E EAO

GRAVE.

| USO DE ANTICOAGULANTES

| PORTADORES DE MP NÃO SOFREM ALTERA-ÇÕES

COM O USO DE AP. ODONTOLÓGICOS

| PREVENÇÃO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA

PACIENTES COM FÍSTULA AV (RENAIS CRÔNICOS) PORTADORES DE STENT VASCULAR NOS

CONTROLE GLICÊMICO

| HIPERGLICEMIA – LEVA A DISFUNÇÃO

ENDOTELIAL, AUMENTO DA TROBOGÊNESE, DIMINUI A SÍNTESE DE COLÁGENO...

| SUSPENDER DROGAS HIPOGLICEMIANTES ,

A DEPENDER DA MEIA-VIDA DA DROGA

| CONTROLE GLICÊMICO RIGOROSO DA

GLICEMIA CAPILAR E USO DE INSULINA REGULAR SC OU EM BIC

CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS E

O INTRA OPERATÓRIO

| ESCOLHA DA TÉCNICA ANESTÉSICA

| RODGER E COL. META-ANÁLISE 9559 PAC- 141

ESTUDOS – QUE A ANESTESIA REGIONAL REDUZIU A MORTALIDADE EM 30 DIAS EM 30% , a tvp em 44%, ep em 55%, a necessidade de transfusão em 50%, a pneumonia em 50%, a depressão respiratória em 59%, o iam em 33% e a falência renal em 43%.

ESCOLHA DA TÉCNICA ANESTÉSICA

|

Meta-análise 17 estudos 11 randomizados,

com 1173 pacientes, Beattie e col.

Demonstraram que a utilização da

analgesia peridural por mais de 24hs, está

associada a redução significativa -p<0,05,

de isquemia miocárdica pos operatório e

tendência à redução de mortalidade

ESCOLHA DA TÉCNICA

ANESTÉSICA

| ANESTESIA REGIONAL (ESTABILIDADE

HEMODINÃMICA E ANALGESIA INTRA E PÓS OP)

| MUITO ÚTIL EM PACIENTES COM ALTO

RISCO DE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS

| QUANDO POSSÍVEL O BLOQUEIO DO NEURO

EIXO DEVE SER PREFERÍVEL Á ANESTESIA GERAL

CATETERES

|

CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR

|

PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

|

USO DO VIGILEO

RECOMENDAÇÕES PÓS OP

| UTI

| CONTROLES RIGOROSOS (TROPONINA, ECG,

GLICEMIAS, PA ETC...)

| MONITORIZAÇÃO INVASIVA (SWAN-GANZ,

VIGILEO, BIA) | INSULINA EM BIC | ECG | ECO | RX DE TÓRAX | SEDAÇÃO E ANALGESIA | VM....

DIRETRIZES

| SITE DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE

CARDIOLOGIA (SBC)

| PROGRAMA DE CONSULTÓRIO DA SBC