Factores de risco de acontecimentos inflamatórios
não infecciosos da córnea
Na parte 2 de uma série de 3 partes, o Dr. Paul Karpecki analisa a concordância e as discrepâncias entre as convicções
dos profissionais dos cuidados da visão e a evidência na literatura científica sobre a coloração da córnea, acontecimentos
infiltrativos da córnea e outras complicações das lentes de contacto.
Tal como anteriormente analisado na Parte 1 desta trilogia (Optician 03.06.11), durante a últi-ma década tem-se últi-mantido um controvertido (e por vezes acalorado) debate acerca do signifi-cado clinico da coloração da córnea assintomá-tica quando se aplica fluoresceína sódica em uti-lizadores de lentes de contacto, especialmente em utilizadores de soluções únicas, em que são observados níveis elevados de hiperfluorescên-cia aproximadamente 2 horas após a inserção de LC1. Alguns profissionais dos cuidados da
vi-são tentaram sugerir que esta hiperfluorescên-cia transitória, ou “coloração da córnea induzida por uma solução (PATH) é uma lesão corneana. Parte da confusão poderá ser devida a dois es-tudos publicados em 2007, os quais detectaram uma associação entre coloração corneal duran-te o uso prolongado e a hiperfluorescência tran-sitória (PATH), estava associada ao aumento dos infiltrados da córnea (IC). No entanto, tal como exposto na primeira parte desta trilogia, não há outros sinais ou sintomas associados à hiperflu-orescência transitória observada em utilizadores de soluções únicas. Recentemente, os autores originais recusaram a associação entre os IC e a coloração corneal assintomática durante o uso prolongado, e a hiperfluorescência corneana em utilizadores de soluções únicas, devido a novos estudos mais rigorosos ou à reanálise dos dados iniciais, que demonstram que há fatores susce-tíveis de causar confusão responsáveis pelo au-mento de IC mais que a hiperfluorescência.
Pequena cicatriz resultante de um acontecimento infiltrativo antigo
Coloração pontilhada superficial do epitélio está re-lacionada com o sistema de manutenção
Nova investigação sugere que a hiperfluores-cência transitória observada nos utilizadores de soluções únicas é um fenómeno benigno distinto da coloração corneal em situações fisiológicas e patológicas. Estes novos dados suportam as convicções de que a hiperfluorescência da cór-nea em utilizadores de soluções únicas (o que eu e os meus colegas denominámos hiperfluo-rescência transitória associada a conservantes [PATH]) é um artefacto com sequelas desco-nhecidas ou factores de risco associados com IC. Enquanto que eu e muitos dos meus colegas defendemos que a PATH não significa um pro-cesso patológico, aparentemente os profissio-nais dos cuidados da visão acreditam ainda que a PATH é preditiva de IC, mesmo com os novos resultados apresentados pelos autores. Seria interessante determinar até que ponto é preva-lente a convicção que a coloração corneal as-sintomática e/ou PATH são preditivas de IC e se esta convicção tem por base evidência científica na literatura. Por outro lado, também analisamos outros fatores que os profissionais dos cuidados da visão consideram ser preditivos de IC Para avaliar a coerência entre as convicções dos profissionais dos cuidados da visão e as provas científicas disponíveis relativamente a fatores preditivos de IC, foi realizado um inquérito e uma análise sistemática da literatura. A segunda parte desta trilogia analisa os resultados relati-vos a fatores preditirelati-vos ou associados a IC; na
terceira parte analisaremos o nosso conheci-mento dos fatores de risco de aconteciconheci-mentos infiltrativos infecciosos e irá ser publicada nos próximos meses.
Métodos
Foi efectuado um inquérito global na Internet a profissionais dos cuidados da visão para ava-liar o nível de conhecimentos e convicções em termos dos factores de risco de IC, incluindo a coloração corneal. Foram realizadas análises estatísticas para determinar as diferenças entre as distintas convicções; a significância estatísti-ca foi estabelecida em <0,05. Resumidamente, como previamente reportado, foi efectuada uma análise sistemática da literatura (revistas peer-reviewed, jornais da especialidade e resu-mos de reuniões profissionais) sobre a colora-ção corneal durante o uso de LC, a qual incluiu todas as referências primárias pertinentes até 28 de Fevereiro de 20111. Foi levada a cabo uma
análise sistemática separada de acontecimen-tos infiltrativos da córnea entre 2007 e 31 de Agosto de 2011. Foi escolhido 2007 dado que foi o ano em que foram publicadas duas análises abrangentes2,3 sobre epidemiologia e factores
de risco de IC e os dois estudos que apresen-taram uma associação de coloração corneal e PATH com IC. A única diferença nos critérios estava relacionada com a inclusão de análises que continham mais de 50 referências biblio-gráficas. Foram comparados os resultados das análises com as convicções dos respondedores ao inquérito para determinar até que ponto es-tas convicções são baseadas no marketing das companhias ou na investigação de apoio.
Resultados e discussão
Demografia do inquérito
Um total de 1.136 profissionais dos cuidados da visão responderam a perguntas relativas a factores preditivos de IC. Dos respondedores, 4,9% eram da Austrália, Nova Zelândia ou da região Ásia Pacífico, 1,2% de África ou do Mé-dio Oriente, 31,7% do Reino Unido e Europa e 62,1% dos EUA.
Os profi ssionais dos cuidados da visão defen-dem que os fatores preditivos de IC são: Mais de 50% dos respondedores escolheram 8 factores preditivos de IC. Tal como mostra a Figura 1, o fator indicado pelo maior número de respondedores foi a fraco cumprimento do regime de manutenção das lentes (94,3%), seguido da duração da utilização contínua (>7 dias/noites) (85,1%), antecedentes de IC (80,8%) e olho vermelho agudo induzido por lentes de contacto (CLARE) (74,6%), biocarga bacteriana elevada ou contaminação (66,9%), tabagismo (62,0%), certas soluções únicas (60,1%) e hiperfl uorescência da córnea/PATH (53,3%).
Embora exista a convicção de que diversos factores são preditivos de IC pelo mesmo nú-mero de respondedores do UK/UE e dos EUA, existem vários fatores escolhidos por mais res-pondedores de uma região do que de outra. Os factores escolhidos com maior frequência pelo UK/UE foram biocarga bacteriana elevada e contaminação (77,9% vs 60,3%; p<0,0001) e baixa classe socioeconómica (31,0% vs 17,2%; p<0,0001) (Figura 2). Dos fatores que demons-traram aumentar de forma signifi cativa o risco de IC, antecedentes de CLARE, utilização de certas soluções únicas e utilização de lentes de silicone hidrogel (SiH), (ver abaixo) foram escolhidos com maior frequência por respon-dedores dos EUA em comparação com os de UK/UE (77,4% vs 70,4%; p=0,01, 67,8% vs 46,1%; p<0,0001, e 24,5% vs 15,1%; p=0,0005, respectivamente). Dos factores que não estão associados ao aumento do risco de IC (ver análi-se abaixo), apenas um fator, PATH, foi análi- seleciona-do por um número signifi cativamente diferente de respondedores de cada região. Um número signifi cativamente mais elevado de respondedo-res dos EUA está convicto que a PATH aumenta o risco de IC, comparado com os de UK/UE (55,5% vs 48,1%; p=0,03) (Figura 3).
Análise sistemática
Foi identifi cado um total de 1.198 referências únicas primárias na análise sistemática sobre coloração corneal; 41 continham informação pertinente relativa a IC. Foram identifi cadas ou-tras 24 na pesquisa de factores de risco de IC e suas bibliografi as.
Figura 1: Convicções dos profi ssionais dos cuidados da visão em termos dos fatores de risco de IC e sua asso-ciação com base na literatura
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Fraco cumprimento do regime de manutenção de lentes Duração da utilização contínua (> 7 dias) Antecedentes de IC Antecedentes de CLARE Biocarga elevada Tabagismo Certas soluções únicas Antecedentes de cicatrizes corneais Juventude (<25 anos) Baixa classe socioeconómica Utilização de lentes de SiH
Hiperfluorescência/PATH Coloração corneal assintomática Erro refractivo elevado Raça 94,3 85,1 80,8 74,6 66,9 62,0 60,1 53,3 45,0 15,7 2,5 33,9 26,4 22,2 22,0
Factores associados a/preditivos de IC
Factores não associados a/preditivos de IC Percentagem de respondedores (%)
Figura 2: Convicções dos profi ssionais dos cuidados da visão do UK/UE e dos EUA em termos dos fatores de risco de IC com base na literatura
0 10 20 15,1 24,5 p = 0,0005 31,0 17,2 30 40 50 60 70 80 90 100 UK/UE
IC = infiltrados corneais ; CLARE = olho vermelho agudo induzido por lentes de contacto; SiH = silicone hidrogel
Utilização de lentes de SiH Baixa classe
socioeconómicaJuventude (<25 anos)Antecedentes decicatriz na córnea
Certas soluções únicas Tabagismo
Biocarga elevada Antecedentes de CLARE
Antecedentes de ICDuração da utilizaçãocontínua (> 7 dias)
Fraco cumprimento do regimede manutenção de lentes
Percentagem de respondedores (%) EUA p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,01 p < 0,0001 28,8 25,0 36,9 32,1 46,1 64,8 67,8 61,3 77,9 60,3 70,4 77,4 82,7 81,3 87,2 84,4 94,7 94,3
Figura 3: Convicções dos profi ssionais dos cuidados da visão do UK/UE e dos EUA em termos dos factores de risco não preditivos de IC com base na literatura
0 10 20 3,1 1,7 16,2 14,5 40,6 45,3 48,1 55,5 30 40 50 60 70 80 90 100 UK/UE
CC = coloração da córnea; PATH = hiperfluorescência transitória associada a conservantes; Rx = erro refractivo (prescrição)
Raça Erro refractivo elevado Coloração da córnea
assintomática Hiperfluorescência/PATH
Percentagem de respondedores (%)
EUA
Inquérito vs. a Literatura
Das 15 possíveis escolhas de fatores preditivos de IC, apenas 11 possuem um suporte significa-tivo como sendo um factor de risco. Tal como demonstra a Figura 1, estes fatores incluem Fra-co cumprimento do regime de manutenção das lentes4,5, uma duração mais prolongada da
uti-lização contínua4,6, antecedentes de
aconteci-mentos inflamatórios (IC e CLARE)7-10 e
cicatri-zes10, biocarga elevada/contaminação de lentes
de contacto11-17 e de estojos para conservação
das lentes14,18, tabagismo4,10,15,19,20, a utilização
de certas soluções únicas21-28, uma idade mais
jovem (<25 anos)20,29,30 e utilização de lentes
de SiH comparado com lentes flexíveis não de SiH4,31-33.
As restantes 4 possíveis escolhas derivadas do inquérito não têm qualquer evidência de uma associação (raça) nem foram previamente im-plicadas num aumento do risco de IC mas os estudos mais recentes dos mesmos autores não demonstram que existe de fato um valor prediti-vo para estes factores (ametropia elevada, colo-ração da córnea assintomática com a utilização contínua e hiperfluorescência corneana /PATH nos utilizadores de soluções únicas). Foi baixo o número de respondedores com a convicção que a raça ou o grau de ametropia aumentavam o risco de IC (Figuras 1 e 3). É interessante notar que um grande número de respondedores esta-va convicto que a hiperfluorescência corneana /PATH nos utilizadores de soluções únicas é preditiva de IC, embora apenas um estudo de 2007 tenha referido qualquer associação com os IC e apenas quando assintomáticos34.
Factores associados a IC identificados no inquérito
Foi verificado que factores não modificáveis como uma idade mais jovem (≤25 anos)20,29,30 e
antecedentes de acontecimentos inflamatórios (IC e CLARE) e cicatrizes aumentam o risco de IC nos utilizadores de lentes de contacto. Diversos estudos de um grupo de investigado-res demonstraram que uma idade mais jovem (≤25 anos)20,29,30, aparentemente com um pico
máximo entre os 15 e os 25 anos de idade30,
au-menta o risco de acontecimentos inflamatórios. Antecedentes de acontecimentos adversos da córnea poderá alterar a resposta da superfície ocular35 e predispor os utilizadores de lentes a
novos acontecimentos, ou estes utilizadores po-derão já apresentar uma predilecção para estes acontecimentos devido às suas características fisiológicas36.
Um fraco cumprimento do regime de manu-tenção das lentes, incluindo a não lavagem das
mãos antes do manuseamento das lentes4,
de-sinfeção, limpeza ou utilização de comprimidos para a limpeza enzimática pouco frequentes5,18,
são fatores de risco bem conhecidos de IC. Existe a probabilidade destas práticas desem-penharem um papel no aumento da biocarga bacteriana nas lentes de contacto e nos estojos de conservação, com evidência substancial im-plicando estes factores no aumento de risco de IC 11-18. Tal é especialmente verdadeiro no caso
das bactérias gram negativas, detectadas em poucos casos durante a utilização assintomática, mas a sua incidência durante um IC, comparati-vamente à utilização assintomática, era substan-cial e significativa (23,7 vs 3,8%; p<0,0001)11.
De referir que o aumento dos níveis de proteí-nas e de outros depósitos lipídicos não estavam associado a IC37. Tal poderá explicar por que um
nível mais baixo de eliminação de depósitos com diferentes soluções únicas não se correlaciona com o aumento da incidência de IC com cada solução de manutenção de lentes de contacto38.
A redução da biocarga de LC através da adsor-ção de peptídeos antimicrobianos nas lentes re-sultou na redução da infiltração corneana e na prevenção de IC em modelos animais39,40. Estes
resultados são preocupantes considerando que os estudos revelam que é detectada biocarga bacteriana na maioria das LC e nos estojos de conservação41,42.
Outro fator que também foi demonstrado que aumenta possivelmente o risco de IC nos utiliza-dores de lentes de silicone hidrogel (SiH) é uma duração mais prolongada da utilização contí-nua para além de 7 dias6. Contudo, este estudo
avaliou apenas 30 dias de utilização contínua e 7 dias de utilização contínua e um estudo sepa-rado não demonstrou um aumento do risco de IC com mais de 7 dias de utilização contínua em utilizadores de lentes não SiH,5 pelo que o
efeito da duração da utilização de lentes para além de 7 dias mas menos de 30 dias nos uti-lizadores de lentes de SiH permanece por es-clarecer. Um estudo separado demonstrou que os participantes com prescrição de utilização contínua por 30 noites e que as utilizaram por ≥3 semanas apresentavam menor probabili-dade de sofrer um acontecimento infiltrativo (0,45x [0,25– 0,81])20. Tal poderá sugerir um
“efeito de sobrevivente”, em que os indivíduos vulneráveis a complicações inflamatórias têm menos probabilidades de conseguirem cumprir o período de utilização prescrito em lugar de
ser propriamente benéfica a utilização de lentes pelo período mais alargado.
Embora o tabagismo seja conhecido há mais de 15 anos como um factor de risco de IC19,
con-tinua a aumentar a evidência dos seus efeitos prejudiciais na superfície ocular43 predispondo
os utilizadores de lentes de contacto a aconteci-mentos inflamatórios4,10,15,44.
Coloração pontilhada superficial do epitélio está re-lacionada com o sistema de manutenção
Diversos estudos, incluindo uma meta-análise, demonstraram que a probabilidade de ocorrer um IC com lentes de SiH é aproximadamente o dobro do que com outros materiais de lentes de contacto fléxiveis4,30-32. Embora alguns
estu-dos tenham concluído que as lentes de SiH não aumentavam o risco de IC quando comparado com lentes flexíveis não de SiH3,45-47, vários dos
estudos que detectaram um aumento do risco têm por base a utilização na prática clínica4,29,30.
Por outro lado, alguns estudos demonstram que alguns materiais de SiH estão associados a uma incidência mais elevada de IC do que ou-tros23,24,48.
Do mesmo modo, uma determinada solução única (Opti-Free RepleniSH) tem sido implica-da em diversos estudos clínicos e série de casos nos últimos 5 anos21-28, como sendo um factor
de risco de IC, especialmente a queratite infil-trativa associada a lentes de contacto (CLAIK), que é uma entidade clínica inequívoca quando comparada com os infiltrados periféricos habi-tualmente observados na utilização prolonga-da de lentes26,49. Um estudo patrocinado pela
Alcon, apresentado em 2011 no congresso da AOA, e publicado este ano, demonstrou que os utilizadores de LC que usam a solução única Opti-Free RepleniSH apresentam uma probabi-lidade 63% maior de desenvolverem IC assinto-máticos do que os que utilizam outras marcas de soluções únicas31,50. Por outro lado, estes
em utilizadores de Opti-Free RepleniSH ocor-rem predominantemente quando associados a lentes de SiH e, de forma mais frequente, com lentes AcuVue Oasys22,23,25,26. Embora as lentes
Oasys sejam uma marca habitualmente utili-zada, uma potencial razão para que as lentes Oasys, (lentes de substituição quinzenal), pos-sam aumentar o risco dos utilizadores é devido ao fraco cumprimento do período de substitui-ção recomendado pelos fabricantes com lentes quinzenais comparando-se a lentes de substi-tuição mensal51,52. Um possível motivo para os
profissionais dos cuidados da visão no Reino Unido e na Europa não terem escolhido certas soluções únicas e lentes de SiH como fatores de risco de IC, comparado com os respondedores dos EUA, poderá ser devido ao substancial me-nor número de adaptações da utilização contí-nua com as lentes de SiH nos anos anteriores à realização deste inquérito nesta região53,54.
Outros fatores de risco associados
a IC identificados na análise
sistemática
Foram identificados diversos outros factores de risco na análise sistemática, incluindo a utiliza-ção prolongada/durante a noite2-5,30,31,48,55 (quer
habitual quer ocasional)4, período de
adapta-ção7 ou nos primeiros 3 a 6 meses da utilização
de LC56, hiperemia bulbar e limbo-corneal9,57,
vascularização corneal durante a utilização de LC16, lentes fechadas/movimento reduzido das
lentes16,58, idade mais avançada (>50 anos)20,
trabalho no exterior ou num ambiente não ide-al16,59, bolas de mucina (protetoras)36, utilização
de soluções únicas8,30,31,58, utilização de certas
lentes diárias descartáveis (DD)4 e meses do
Outono e do Inverno (Quadro 1)29,44.
Serão analisados em maior detalhe alguns resul-tados interessantes. É bem conhecido que a utili-zação prolongada de lentes de contacto2-5,30,31,48
bem como a utilização ocasional durante a noi-te4 estão associadas ao aumento do risco de IC.
A chegada das lentes de contacto DD ao mer-cado eliminou a necessidade de limpeza e reduz o risco de IC por não cumprimento do regime de manutenção recomendado. Embora as len-tes DD possam reduzir o risco de IC30,a marca
de lentes DD utilizada com maior frequência estava associada ao aumento dos riscos de que-ratite estéril (2,7x; IC 95%, 1,7– 4,1; p<0,001)4.
Os profissionais dos cuidados da visão reconhe-cem que as LC, especialmente as LC flexíveis
em comparação com as lentes rígidas4,33, estão
associadas ao aumento do risco de IC. Um me-canismo através do qual as LC tornam a córnea mais suscetível à inflamação poderá ser pela instabilização da secreção genética da mucina após a utilização prolongada60. Esta hipótese
é ainda suportada por um recente relato de Szczotka-Flynn e colegas (2011)36, em que as
bolhas de mucina, especialmente a presença repetida de bolas de mucina, estavam associa-das à redução em 84% do risco de vir a sofrer um IC. Os autores colocam a hipótese de que a presença de bolas de mucina representa uma camada mucosa mais espessa que previne uma resposta imunitária contra as bactérias. Um es-tudo demonstrou que as bolas de mucina estão
associadas ao aumento do risco de IC58; no
entanto, o motivo para tal ficou por esclarecer, podendo ser uma consequência de forças me-cânicas de lentes demasiado fechadas16,58, que
também parece estar associado ao aumento do risco de acontecimentos inflamatórios, mais que a própria presença das bolas de mucina.
Desde 2007: inversão dos
resultados
Em 2007, dois estudos identificaram a “colo-ração da córnea” com fluoresceína como um factor de risco de IC, um com a utilização diária de lentes de SiH34 e o segundo com a utilização
contínua de lentes de SiH9. Desde a publicação
destes 2 estudos, estudos mais recentes e mais rigorosos, ou a reanálise dos dados originais, pelos autores, demonstraram não existir asso-ciação entre a coloração da córnea assintomáti-ca ou PATH/hiperfluorescência e o aumento do
risco de IC15,61. Outros estudos, incluindo um
re-centemente publicado por Chalmers e colegas (2010), vêm suportar a ausência de uma asso-ciação entre a coloração da córnea/hiperfluo-rescência e acontecimentos inflamatórios29,62,63.
Os dados que indicam ausência de resposta inflamatória aguda avaliada pela aparecimento das citoquinas às 2 horas (altura em que são observados os valores máximos da PATH), em olhos que utilizam LC e têm ainda associados altos níveis de PATH, e ausência de associação entre a expressão de mediadores inflamatórios e o grau de PATH poderão explicar a ausência de associação de PATH e IC64.
Outro factor de risco identificado em 200720,
por Chalmers e colegas, a alta ametropia, foi demonstrado em vários estudos recentes pelos mesmos autores que não possui um valor predi-tivo de IC29-31.
Aplicação dos resultados à prática
clínica: tem de ser feito mais
Embora um grande número de pacientes esteja sensibilizado para os riscos de certos compor-tamentos em termos de acontecimentos ad-versos, incluindo IC, muitos ainda correm esses riscos. Num estudo, apenas um comportamento estava associado a sofrer um acontecimento adverso, como infiltrados da córnea:a substitui-ção dos estojos das lentes (79% dos pacientes após um acontecimento vs 53% na ausência
de um acontecimento)65. Torna-se importante
referir que 21% dos pacientes continuam a não substituir os estojos das lentes mesmo após te-rem sofrido um problema (p=0,002). Destes Quadro 1
Factores associados a/preditivos de IC não incluídos no inquérito
Factores Referentes
Utilização prolongada/durante a noite2-5,30,31,48,55 Sem utilização durante a noite ou de utilização
contínua
Qualquer hiperemia bulbar/limbo9,57 Sem hiperemia bulbar/limbo
Qualquer vascularização corneal durante o uso de
lentes de contacto16 Sem vascularização
Experiência inicial/período de adaptação de lentes7,56 >6 meses de experiência com lentes de contacto
Lentes fechadas/movimento reduzido das lentes16,58 Aumento em unidades dos movimentos das lentes
Utilização de soluções únicas8,30,31,58 Utilização de soluções H
202/soro fisiológico
Idade mais avançada (>50 anos)20 Idade 26-50 anos
Trabalho no exterior ou ambiente não ideal16,59 Trabalho em ambiente interior
Incapacidade para conseguir o programa de uso previsto
(>3 semanas de utilização contínua por 30 dias)20 Execução do programa de uso previsto (≤3 semanas/até 30 dias) de uso contínua
Meses do Outono e do Inverno29,44 Verão (Julho)
indivíduos, 93% referiram utilizar a solução re-comendada; contudo, apenas uma fracção dos pacientes recordava-se do seu profissional dos cuidados da visão ter feito uma recomendação relativa ao seu sistema de manutenção de lentes, sugestivo de que este número é provavelmente uma sobre-estimativa grosseira65.
Após um IC, muitos profissionais dos cuidados da visão procederam à mudança do tipo ou mar-ca das lentes e os pacientes deixaram de dormir por rotina com as lentes, ou utilizaram as lentes com menor frequência. Alterações nos compor-tamentos relacionados com lentes de contacto dos pacientes que sofreram um IC parecem visar a redução do risco de ocorrer outro epi-sódio66 sendo contudo necessárias alterações
proactivas para reduzir o risco de um aconteci-mento infiltrativo logo à partida.
É importante proceder à abordagem dos facto-res que são modificáveis e que demonstram es-tar associados a acontecimentos inflamatórios com base na forte evidência baseada na medi-cina e não no que as máquinas de marketing vos possam dizer. Para além da mudança das lentes, não prescreva soluções que demonstraram es-tar associadas a acontecimentos inflamatórios, como CLAIK, e despenda algum tempo com os seus pacientes, informando-os da importância de uma manutenção apropriada das lentes de contacto e da cessação tabágica.
Esteja a par da demografia dos seus pacientes e monitorize os que apresentam factores de risco de IC, sobretudo nos primeiros meses. Tal irá permitir-lhe controlar esses doentes e diminuir as probabilidades de virem a sofrer um aconte-cimento inflamatório e, no caso de tal acontecer, como deverá abordar melhor as suas necessida-des para prevenir ocorrências futuras.
Referências
Encontra-se disponível uma lista de referências no editor clínico ([email protected])
•
O Dr. Paul Karpecki trabalha nos serviços da córnea e é o director de investigação das do-enças oculares do Koffler Vision Group, Eagle Creek Medical Plaza, Kentucky.O apoio administrativo, editorial e científico para o inquérito e série de artigos foi proporcionado pela BioScience Communications, Nova Iorque, EUA. A BioScience recebeu apoio sem restrições da Bausch + Lomb para a educação optométrica.
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