CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II DOENÇA DIVERTICULAR DO COLO
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 68 anos, natural e procedente de Porto Alegre, bancário aposentado.
MOTIVO DA CONSULTA: Dor abdominal
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente consulta na emergência com queixas de dor abdominal na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio há 48 horas acompanhada de febre de até 38,5oC e parada de funcionamento intestinal. Desde hoje com queixas de piora da dor, febre mais contínua e polaciúria. Relata constipação intestinal de longa data, com uso esporádico de laxantes, associado a eliminação de fezes sibalosas. Refere também distensão abdominal eventual e flatulência, acompanhadas de dor abdominal tipo cólica há anos.
REVISÃO DE SISTEMAS:
a) Gastrite de longa data, controlada com omeprazol diariamente b) Hipertensão arterial, em uso de enelapril 10mg duas vezes ao dia. c) Depressão: Antidepressivo tricíclico de uso diário há 9 anos
EXAME FÍSICO:
a) BEG, LOC, FC 90bpm, FR 18mpm, Temp. Axilar 38,1oC. b) Ausculta respiratória: Murmúrio vesicular bem distribuído. c) Ausculta cardíaca: Normal.
d) Exame abdominal: Leve distensão generalizada, dor a palpação em todos os quadrantes, sendo mais intensa na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, com dor a descompressão súbita da parede abdominal nestas regiões mais dolorosas. RHA+ mas de intensidade diminuída.
e) Toque retal: Ausência de fezes na ampola retal, sem massas palpáveis. DISCUSSÃO:
1. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para o caso acima.
2. Liste os sintomas referidos na anamnese que podem ser relacionados à doença diverticular não complicada.
3. Identifique o(s) sintoma(s) referido(s) na anamnese relacionado(s) a gênese da doença diverticular e justifique.
4. Elabore uma lista de procedimentos diagnósticos para o caso acima que poderiam ser usados:
a. Na fase aguda da doença.
b. Na fase crônica (antes da complicação). 5. Elabore um plano terapêutico para o caso acima.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II DOENÇA ORIFÍCIAL
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 42 anos, natural e procedente de Porto Alegre. MOTIVO DA CONSULTA: Dor anal.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata quadro de dor anal intensa de início há 24 horas, sem fator precipitante, de característica contínua. Percebeu também nódulo na região perianal correspondente ao local de maior intensidade da dor. Nega sangramento no momento, mas refere episódios de sangramento evacuatório esporádicos ao longo dos últimos seis meses, freqüentemente associado com dor anal evacuatória. Hábito intestinal regular, diário, mas com fezes de consistência endurecida. Hígido, não faz uso de medicações.
EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, Mucosas coradas Exame proctológico:
Inspeção: Nódulo na região perianal à esquerda, de coloração vinhosa, tenso, doloroso à manipulação
Toque retal: Nódulo restrito a margem anal, sem tumorações no reto. Ampola retal vazia.
DISCUSSÃO:
1. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para o caso acima.
2. Descreva os procedimentos diagnósticos necessários para avaliação deste paciente.
3. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para a queixa relatada de sangramento evacuatório crônico descrita pelo paciente.
4. Descreva os procedimentos diagnósticos para avaliação do sangramento evacuatório descrito.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II DRGE/ESÔFAGO DE BARRETT
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, branco, 55 anos, casado, engenheiro químico. QUEIXA PRINCIPAL: Azia
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata pirose há mais de 20 anos, sem nunca ter realizado investigação. Veio à consulta por apresentar piora dos sintomas, com três episódios de regurgitação noturna associada à tosse e dispneia. Vem observando pirose diária pós prandial, de duração aprox. de 30 minutos, com alívio na ingestão de água ou leite. Em algumas ocasiões, notou discreta disfagia aos sólidos.
REVISÃO DOS SISTEMAS: Olhos: óculos há 10 anos Orofaringe: pigarro matinal Pele: psoríase
MMII: Varizes em MMII
Ap. C-Vasc: HAS em uso de bloqueador de canal de cálcio há 4 anos Ap. Resp: Tosse Crônica; asma na infância
Ap. Digest: Pirose há 20 anos; Pensa ter “gastrite nervosa”; Hábito intestinal sem alterações.
Ap. Neurol: Enxaqueca
Ap. Endocr: Ganho ponderal de 20 Kg em 5 anos
Ap. Psiq: Muito estressado com o trabalho; viagens freqüentes ao exterior.
ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS: Nega cirurgias, transfusão, fumo e álcool ocasional.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai falecido por cardiopatia isquêmica e mãe falecida por Ca de mama. Irmãos hígidos.
MEDICAÇÕES EM USO: Paracetamol e nifedipina EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas. TA 140/100
FC 100bpm FR 12mrpm
Peso: 100Kg Altura: 1,76m Boca: sp
Pele: psoríase em cotovelos Ausentes linfadenomegalias AC: bnf rr 2t sem sopros
AP: mv presente e simétrico sem ruídos adventícios
AAbd: Abdome globoso, RHA presentes sem visceromegalias MMII: edema +/++++
PROPOSTA PARA DISCUSSÃO:
1. Manifestações típicas e atípicas de DRGE 2. Complicações e riscos de DRGE
3. Métodos de investigação de DRGE. Quem, como e quando? 4. Obesidade, medicações, hábitos de vida e alimentação na DRGE 5. Medidas não farmacológicas na DRGE
6. Medidas farmacológicas na DRGE 7. Cirurgia na DRGE
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II PANCREATITES
IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 42 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto Alegre, advogada.
QUEIXA PRINCIPAL: dor abdominal.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere sentir há 24 horas dor abdominal de forte intensidade (9/10) em região epigástrica, contínua, com irradiação para o dorso, associada a náuseas e vômitos alimentares. Nos últimos dois meses vinha apresentando episódios dolorosos no hipocôndrio direito, de menor intensidade, usualmente à tarde, após refeições “pesadas”, mas eles sempre se resolviam espontaneamente em uma ou duas horas. Dessa vez, a dor não melhorou e ela procurou o serviço de emergência.
REVISÃO DE SISTEMAS: aumento de 20 kg nos últimos cinco anos, após nascimento último filho.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: uso de anticoncepcionais orais. HISTÓRIA FAMILIAR: pai com HAS, mãe com história de colelitíase.
HPS: casada, três filhos, sedentária, nega álcool ou fumo. Estressada com as atividades profissionais, especialmente no último mês, quando perdeu uma grande causa judicial.
EXAME FÍSICO:
Lúcida, orientada, ictérica, sudorética, apirética. TA= 115/70 mmHg, FC= 110 bpm, FR= 25 mpm.
Abdômen: levemente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação profunda de epigastro e hipocôndrio direito, sem megalias ou sinais de irritação peritoneal.
Demais do exame físico: sem alterações. EXAMES LABORATORIAIS:
Hematócrito=46%, hemoglobina=15g/dl
Leucócitos = 19000 mm3, com 82% neutrófilos e 16% linfócitos Bilirrubina total=9,2 g/dl, bilirrubina direta=8,0 g/dl
ALT=92 UI/l (normal até 42), AST=78 UI/l ( normal até 40)
Fosfatase alcalina=400 UI/l (normal até 160), gama-GT=80 UI/l (normal até 18) amilase=1.249 UI/l
Radiografia de abdômen mostra padrão de gás inespecífico, sem pneumopertônio. DISCUSSÃO:
1. Qual é diagnóstico sindrômico deste quadro abdominal agudo?
2. O diagnóstico mais provável é de pancreatite aguda. Qual a etiologia para este caso?
3. O quadro apresentado contempla o diagnóstico de colecistite aguda? E de pancreatite crônica?
4. Quais os exames subsidiários necessários para avaliar a gravidade do quadro?
5. Qual a classificação clínica das pancreatites agudas - critérios. 6. Qual a importância de solicitar a lípase sérica?
7. Qual a conduta clínica inicial no manejo do quadro? 8. Qual o próximo passo para o diagnóstico?
9. Qual a importância da tomografia computadorizada de abdômen? 10. Quando devemos indicar o manejo endoscópico?
11. Quando está indicada a cirurgia pancreática?
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II HEPATITES
IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 40 anos, branca, casada, funcionária pública, natural e procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: dúvida diagnóstica.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere quadro de intensa adinamia, anorexia, náuseas e alguns episódios de vômitos, que iniciaram no dia 20/10/07. Nos próximos dias notou escurecimento da urina e icterícia. O quadro persistiu por aproximadamente 15 dias. Nesse período consultou com clínico que solicitou exames laboratoriais e ecografia, tendo recebido o diagnóstico de hepatite viral pelo vírus C. Evoluiu com melhora completa do quadro clínico, mas com persistência das alterações laboratoriais hepáticas. Procurou o serviço de Gastroenterologia da PUCRS no dia 20 de novembro, praticamente assintomática, mas com dúvidas sobre o diagnóstico e sobre a conduta terapêutica.
REVISÃO DE SISTEMA: Sem outras queixas significativas.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Refere que nos dias 20/09/07 e 03/10/07 sofreu duas intervenções cirúrgicas eletivas de correção de miopia/astigmatismo. Não refere nenhuma intercorrência associada aos procedimentos cirúrgicos. Nega transfusões sanguíneas.
EXAME FÍSICO: encontrava-se em bom estado geral, anictérica, afebril, mucosas úmidas e coradas, lúcida, orientada e coerente. O exame abdominal demonstrou apenas fígado 3 cm abaixo do rebordo costal direito (hepatimetria de 15 cm), liso, indolor e com consistência normal. O restante do exame físico foi normal.
EXAMES LABORATORIAIS: No dia 23/10/07 apresentou alterações significativas das transaminases (superiores a 20 vezes o limite superior da normalidade), HBsAg-, anti-HVA IgM-, Anti-HBc IgM-, Anti-anti-HVA IgG+, Anti-HBc IgG-, anti-HCV fracamente positivo e PCR quantitativo do vírus C maior que 5 milhões.
No dia 15/12/07 as transaminases diminuíram significativamente, sem normalizar e a o PCR do vírus C diminuiu para 90.000 cópias. No dia 10/01/08 a contagem viral diminuiu para 6.000 cópias e as transaminases permaneciam levemente alteradas e o anti-HCV foi positivo. No final de janeiro/08 voltou a sentir alguns sintomas semelhantes ao inicio do quadro clínico, mas com menor intensidade. No dia 25/01/08 o PCR quantitativo do vírus C se elevou para 800.000 cópias e as transaminases sofreram significativa elevação (mais de 10 vezes o LSN).
DISCUSSÃO
1. Quais as diferenças clínicas e laboratoriais entre um quadro agudo e crônico de hepatite?
2. Frente a um quadro agudo de hepatite viral, quais os primeiros exames imunológicos que devemos solicitar?
3. Quais são os fatores de risco para hepatite viral aguda identificados nesta paciente?
4. Quais são os vírus que acometem secundariamente o fígado dando hepatite aguda?
5. Qual a evolução natural desta hepatite viral C? Há risco de cronificação? 6. Qual a evolução clínica de uma hepatite viral B?
7. Qual o tratamento da fase aguda de uma hepatite?
8. Qual o objetivo do tratamento numa hepatite viral crônica?
9. Quais são as medidas preventivas para evitar o contágio/disseminação de hepatites virais?
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II NEOPLASIAS DE PÂNCREAS E PERIAMPULARES
Mulher, 58 anos, vem à consulta por queixa de coceira generalizada.
Sua história revela uma perda ponderal de 5 kg ao longo dos últimos três meses e, recentemente, notou sua urina com coloração de chá escura. Há duas semanas seu marido percebeu icterícia. Sua história médica pregressa revela DM2 há cinco meses e nega hepatite, álcool e neoplasia na família. Fumante de 15 cigarros/dia há 40 anos.
Sinais vitais são normais e o exame físico não revela alterações além de evidência de “coçadura” e vesícula biliar palpável, mas sem endurecimento.
Exames laboratoriais revelam hemograma normal, BT de 12,5 mg/dL, BDI de 10,8 mg/dL, TGO(AST) de 120U/L, TGP(ALT) de109U/L, FAlcalina de 348mg/dL, amilase sérica de 85UI/L
QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL? COMO VOCÊ CONFIRMARIA O DIAGNÓSTICO?
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO:
1- Ultrassonografia de abdome total
2- Tomografia computadorizada com contraste com aparelho multislice e cortes finos de Tórax e Abdome
DISCUSSÃO: 1- Biópsia pré-operatória? a) Percutânea b) Ultrassonografia endoscópica? 2- Ressonância magnética? 3- Videolaparoscopia pré-cirúrgica? 4- Neoadjuvância com QTRXT? 5- Adjuvância? 6- ESTADIAMENTO TNM TRATAMENTO PALIATIVO: 1- Endoscópico 2- Cirúrgico EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II CIRROSE E HIPERTENSÃO PORTA
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, branco, 55 anos, viúvo, pintor, natural e procedente de Porto Alegre.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Hospitalizado com queixas de aumento de volume abdominal no último mês. Astenia marcada nos últimos dias e edema de MsIs. História de uso de álcool sob forma de destilados há mais de 20 anos, tendo aumentado ingesta para 120 g/dia nos últimos 5 anos desde a morte da esposa. REVISÃO DOS SISTEMAS: Fumante 20 cigarros/dia há 40 anos. Tosse crônica com expectoração.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica há 20 anos, tendo sido transfundido.
HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe 75 anos cardiopata. Pai desconhecido.
PERFIL PSICOSSOCIAL: Poucos familiares, filha com mau relacionamento EXAME FÍSICO:
Regular nutrição, corado, anictérico
Aranhas vasculares no tronco e região cervical Eritema palmar
PA: 110/70
Tórax com aumento no diâmetro AP ACV: 80 bpm
Pulmões: roncos esparsos
Abdome: globoso, circulação colateral tipo porta, volumosa ascite MsIs: edema 2/4+
PROBLEMAS: Ascite: edema MsIs Etilismo crônico Astenia
Tabagismo Tosse crônica
Histórico de transfusão
QUADRO CLÍNICO / EXAME FÍSICO Formas de apresentação: Ascite Icterícia Hemorragia digestiva EPS Mecanismos fisiopatogênicos: Cirrose Hipertensão porta Ascite PBE hidrotórax EPS
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Feminina, 32 anos, solteira, natural e residente em Porto Alegre.
Aos 23 anos de idade apresentou, subitamente, edema de membros inferiores, que progrediu para anasarca. Consultou médico que, além do edema, verificou a presença de leve elevação da pressão arterial (130/90). Solicitou exames. Havia proteína (12,3 g/24 horas), bem como hematúria microscópica, nos exames da urina. O nível de albumina sérica era 1,8 g/dl e o colesterol era 342 mg/dl. A creatinina sérica era 0,8 mg/dl. Após consulta com nefrologista, foi submetida a punção biópsia renal, que revelou a presença de alterações compatíveis com Esclerose Segmentar e Focal. Foi tratada com corticosteróides por 6 meses, tendo reduzido a perda de proteína urinária para 3,1 g/24 horas. Após cerca de 12 meses do início da doença, novos exames mostraram uma creatinina de 1,1 mg/dl. Foi mantido o tratamento de sua doença. Apresentava, agora, aumento da pressão arterial (140/90), também. Retornou a controle com o nefrologista somente após 4 anos. Sua altura era 162 cm e seu peso era 56 kg. Não havia edema, sua pressão arterial era elevada (150/95), e foi outra vez avaliada laboratorialmente. O nível de albumina era normal. A creatinina sérica era 1,9 mg/dl. Havia hematúria no exame comum de urina. Iniciou tratamento para a hipertensão, usando Enalapril. Manteve-se em controle clínico regular, a partir de então. Apesar de múltiplas modificações do esquema terapêutico, após 6 anos de evolução, sua creatinina era de 2,5 mg/dl. Havia proteinúria de 2,7 g/24 horas. Aos 30 anos, em nova avaliação clínica, referia cansaço aos médios esforços, seu apetite estava algo reduzido, sua pressão arterial era 135/85 e seu peso era 52 kg. Exames mostraram creatinina de 4,9 mg/dl, hematócrito de 29% e hemoglobina de 8,2 g/dl. O potássio sérico era de 5,1 mEq/l e o fósforo era 5,3 mg/dl. Iniciou o uso de ecarbonato de cálcio, eritropoetina, e manteve a medicação anti-hipertensiva. Foi discutido com a paciente a possibilidade de iniciar proximamente substituição da função renal (hemodiálise ou diálise peritoneal ambulatorial contínua). A paciente implantou um cateter peritoneal. Há três meses, em nova avaliação, queixou-se de prurido cutâneo, insônia, náuseas ocasionalmente e redução do apetite. Sua creatinina era 5,9 mg/dl, o hematócrito era 35%, a hemoglobina era 8,3 g/dl, o potássio era 5,6 e o fósforo era 6,2 mg/dl. Foi iniciada a substituição da função renal, pelo método escolhido pela paciente. Iniciou avaliação para transplante renal, também.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II EQUILÍBRIO HIDRO-ELETROLÍTICO
IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 69 anos, parda, viúva, natural do Rio de Janeiro, dona-de-casa.
QUEIXA PRINCIPAL: Paciente com alteração psíquica (torpor) e incapaz de informar corretamente sua história clínica.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Parentes a levaram à emergência do hospital. Referem que é diabética de longa data, com má aderência tanto ao uso de hipoglicemiantes quanto insulina. Nos últimos dias vinha bebendo muita água e urinando muito. Um dia antes da internação começou a apresentar confusão mental.
ANTECEDENTES:
Hipertensa leve há alguns anos, controlada com uso de captopril, que usa irregularmente.
EXAME FÍSICO:
Paciente torporosa, mucosas secas, turgor da pele diminuído. Sinais vitais: PA: 100 x 84 mmHg, deitada; 100 x 84 mmHg, sentada. Pulso: 92 bpm, deitada e 128 bpm, sentada. FR: 22 mrpm: Tax.: 37,5ºC. Aparelho cardiovascular: batimentos em dois tempos e regulares; bulhas normais, sem sopros; jugulares colabadas, em decúbito; pulsos periféricos palpáveis e finos. Aparelho respiratório: Pulmões com som claro e atimpânico, murmúrio vesicular normalmente distribuído, sem ruídos adventícios. Aparelho digestivo: Abdome flácido, indolor, sem visceromegalias, peristalse presente. Extremidades: sem edema. Úlcera cutânea cicatrizada em MID. Sistema nervoso: possível presença de nistagmo.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Tabela 01: Sangue (amostras venosa e arterial) Exame Resultado Valores de referência
Sódio 130 135-145 mmol/L Potássio 4,0 3,5-5,5 mmol/L Cloro 94 98-107 mmol/L Albumina 4,5 3,5-4,7 g/dL Glicose 1200 60-110 mg/dL Uréia 86 16-40 mg/dL Creatinina 1,7 0,6-1,2 mg/dL* Ácido úrico 7,0 2,5-7,4 mg/dL pH arterial 7,30 7,35-7,45 Bicarbonato 18 22-26 mmol/L pCO2 35 35-45 mmHg pO2 100 83-108 mmHg* Sat O2 98% > 90%
Tabela 02: Variáveis calculadas
Índices calculados Resultado Valores de referência Anion-gap sérico 18 8 – 16 mmol/L Osm. calculada 391 275-305 mOsm/L
Urina (amostra): pH 5,5; dens. 1030; Hb neg; Prot. +; Leuc. 340 p/c; Hem. 0-1 p/c.
****************************************************************** *********
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 53 anos, branco, casado, natural de Porto Alegre, empresário.
QUEIXA PRINCIPAL: Cansaço e fraqueza.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Queixa-se de cansaço e fraqueza progressivos há 3 semanas. Há visceromegalias, ruídos hidro-aéreos presentes. Extremidades: sem edema. Sistema nervoso: normal.aproximadamente cinco dias iniciou com vômitos. ANTECEDENTES: Tabagista (1 carteira/dia) há 30 anos.
EXAME FÍSICO: paciente debilitado, sem evidência de sofrimento agudo, mucosas normocoradas, turgor da pele diminuído. Sinais vitais: PA: 120 x 80 mmHg deitado, e 100 x 70 mmHg em pé. Pulso: 100 bpm deitado, e 118 bpm em pé; FR: 20 rpm: Tax.: 36,5 ºC. Aparelho cardiovascular: batimentos regulares, em dois tempos; bulhas normofonéticas, sem sopros; jugulares colabadas; pulsos periféricos palpáveis, finos. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular normalmente distribuído, sem ruídos adventícios. Aparelho digestivo: Abdome flácido, indolor, sem visceromegalias, ruídos hidro-aéreos presentes. Extremidades: sem edema. Sistema nervoso: normal.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Exame Resultado Valores de referência
Sódio 107 135-145 mmol/L Potássio 3,9 3,5-5,5 mmol/L Cloro 75 98-107 mmol/L Albumina 4,2 3,5-4,7 g/dL Glicose 89 60-110 mg/dL Uréia 60 16-40 mg/dL Creatinina 1,2 0,6-1,2 mg/dL
CO2 total 22 20-24 mEq/L
Osm plasmática 263 275- 305 mOsm/L
RX de tórax – imagem nodular em lobo inferior esquerdo, compatível
com neoplasia primária. Na urinário Osm urinária
58 431
PERGUNTAS:
1. Qual o distúrbio hidro-eletrolítico que é comum a ambos os casos? 2. Como se classifica?
3. Como se classificam os casos apresentados?
4. Quais as principais diferenças entre os casos apresentados, no que diz respeito aos mecanismos subjacentes que levaram ao distúrbio? 5. Como se encontra o sódio urinário nestes casos?
6. Como se encontra a osmolalidade plasmática nestes casos? 7. Como se encontra a osmolalidade urinária?
8. Como se encontra o sódio corporal total em tais casos? 9. Como devem ser tratados os pacientes com este distúrbio? 10. Quais as principais implicações do tratamento?
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II DISFUNÇÕES MICCIONAIS
IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 41 anos, natural de Santos, procedente de São Paulo, casada, secretária executiva.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que perde urina há aproximadamente 4 anos; as perdas ocorrem durante os episódios de tosse ou espirros e se intensificaram nos últimos meses. Refere também que ao tomar banho apresenta pequenas perdas urinárias. Relata urgência miccional esporádica e levanta 3 vezes à noite para urinar. Nega incontinência por urgência e utiliza forro sempre (absorvente). Gera grande desconforto emocional, prejuízo à atividade da vida diária e desgaste no convívio familiar.
REVISÃO DE SISTEMAS: Geral: discreta obesidade.
Bom trofismo cutâneo e distribuição adequada de pêlos. Cabeça e pescoço: sem anormalidades de nota.
Cardiorrespiratório: sem antecedentes ou queixas; nunca fumou.
Gastrointestinal: sem queixas digestivas ou abdominais, bom trânsito evacuatório, sem modificações do hábito intestinal.
Músculo esquelético: sp.
Gineco-obstétrica: Menstruações regulares, medo de perder urina durante a atividade sexual. Duas gestações, sendo um parto vaginal e uma cesariana (ligadura tubária).
ANTECEDENTES CLÍNICOS:
Doenças comuns da infância que não lembra quais. Nega transfusões ou qualquer outro tipo de exposição a fluídos biológicos.
HISTÓRIA FAMILIAR:
Mãe apresentava perda urinária e utilizava paninho para evitar as perdas. Falecida por problemas respiratórios. Pai com hipertensão arterial e artroses, dificuldade em deambular.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Secretária executiva com 2º grau completo. Realizou curso de secretariado em escola técnica em SP. Casada há l2 anos.
EXAME FÍSICO:
Obesa, corada, hidratada, bom trofismo cutâneo; FC = 84 bpm, PA = l25 X 70 mmHg;
Pulmões limpos, MV simétrico e bem distribuído;
Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas e sem sopros.
Abdômen plano, inocente, sem massas, RHA presentes, fígado no rebordo costal, baço não palpável;
Ausência de edemas em MMII, pulsos palpáveis e simétricos;
Mucosa vaginal trófica; ausência de prolapso de vísceras pélvicas (POP), hipermobilidade uretral;
Nítidas perdas via uretral relacionadas com exercícios provocativos de tosse ou esforço abdominal;
EXAMES COMPLEMENTARES:
Eritrograma e leucograma normais, creatinina 1,0 mg%.
Dosagem de glicose 108 mg%; sedimento urinário com 5 leucócitos e 2 hemácias, pH 5,5, sem nitritos redutores ou esterase leucocitária, sem particularidades, cultura de urina – ausência de crescimento bacteriano.
ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL:
Vísceras abdominais sem anormalidades, aparelho urinária com estrutura anatômica conservada.
Rins sem dilatação das cavidades, nítida transição cortiço-medular. Bexiga urinária com paredes lisas e ausência de ecos em seu interior. Resíduo pós-miccional desprezível.
URODINÂMICA:
Fluxo urinário livre - Qmax 18 ml/seg.
Volume urinado de 350 ml com curva elipsóide regular. Ausência de resíduo pós-miccional,
Cistometria de enchimento mostrou:
Sensibilidade proprioceptiva presente e conservada;
Pressão detrusora de perda urinária 55 cm H2O (Bladder leak point pressure); Presença de bexiga hiperativa com hiperatividade detrusora idiopática (contrações detrusoras involuntárias de média intensidade não relacionada
com etiologia neurológica)
Perda urinária com esforço e por contrações involuntárias do detrusor;
Conclusão – incontinência urinária urodinâmica tipo mista (por esforço e por hiperatividade detrusora idiopática).
TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: Submetida a sling pubovaginal de polipropileno;
REVISÃO PÓS – OPERATÓRIA:
Não refere mais queixa de perda urinária, mas ainda apresenta urgência.
CONDUTA: bexiga hiperativa: Anticolinérgico oral como droga de escolha inicial: Tolterodina LA 4mg 1 vez ao dia;
Oxibutinina 10 mg 1 x ao dia; Darifenacina 7,5 mg 1 x ao dia;
ALTERNATIVA MEDICAMENTOSA PARA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA AOS ANTI ACH.
Neurotoxina botulínica sorotipo A (Botóx® para injeções intramusculares – endovesical – transcistoscópica).
Cirurgia: < 2% realizam ampliação vesical – cistoplastia de aumento. DISCUSSÃO DO CASO:
1. Sociedade Internacional de Continência:
(ICS – Inglaterra) - Nomenclatura e Terminologia das disfunções miccionais e dos sintomas do trato urinário inferior – LUTS, Sintomas vesicais de armazenamento e de esvaziamento.
2. Análise funcional do trato urinário inferior. 3. Incontinência urinária de esforço.
4. Incontinência urinária por bexiga hiperativa idiopática ou neurogênica. 5. Incontinência urinária urodinâmica mista.
6. Incontinência urinária indivíduos idosos.
7. Urodinâmica = é ferramenta útil na análise das disfunções miccionais?
8. Necessidade de ser utilizada de rotina em pacientes com incontinência urinária de esforço?
9. O exame físico de paciente portadora de disfunção miccional tem importância?
10. Abordagens terapêuticas conservadoras e cirúrgicas da incontinência urinária feminina.
11. Principais domínios comprometidos na qualidade de vida das mulheres com incontinência urinária feminina – questionários estruturados (validados em várias línguas) que avaliam o quanto à incontinência urinária traz de prejuízo à vida diária das mulheres.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II LITÍASE URINÁRIA
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 27 anos, branco, natural de São Sebastião do Caí,
procedente de Viamão, casado, pedreiro, encaminhado pelo Posto de Saúde Municipal de Viamão.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor lombar esquerda
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há cinco dias e de forma súbita, apresentou fortes dores em cólica na região lombar E, flanco E, com irradiação para região inguinal E, e que mudanças de posição não interferiam com a intensidade da dor. Há dois dias apresentou piora dos episódios dolorosos com náuseas, vômitos e disúria intensa e urina de cor avermelhada. Refere dois episódios anteriores de dor em cólica com as mesmas características, sendo uma delas acrescida de urina sanguinolenta.
REVISÃO DOS SISTEMAS
Pele: descamação da pele das mãos pelo contato com o cimento. Cabeça: refere cefaléia occipital vespertina;
Cardiovascular: palpitações com esforço físico maior;
Gastrointestinal: já teve episódios de dor abdominal em hipocôndrio D, com irradiação para flanco D, tipo cólica que melhorou com chás caseiros,
Genital: uretrites quando jovem; nos episódios dolorosos prévios relata a presença de urina turva e avermelhada.
Músculo esquelético: refere dor lombar bilateral frequente, vespertina e que se altera com a posição assumida;
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
Doenças da infância: coqueluche e sarampo;
Imunizações realizadas: contra o tétano, recentemente realizada na empresa; Fratura de MIE em acidente do trabalho aos 16 anos;
Nega transfusões de sangue;
Medicação prescrita e não usada atualmente: Diclofenaco e Paracetamol
Hábitos: nunca fumou. Bebe uma dose de cachaça diariamente, ao término do trabalho. HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe hipertensa e obesa, falecida por cardiopatia. Pai hipertenso, falecido por AVE; tio paterno com diabetes mellitus. Irmã hipertensa. Avô paterno falecido, sem causa sabida. Tem quatro filhos entre um e quatro anos.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Não completou o primeiro grau. Desde os 10 anos auxiliava o pai, também pedreiro. Casou-se aos 20 anos, e a esposa é faxineira diarista. Filhos sem doença.
EXAME FÍSICO
Regular estado geral, corado, hidratado, eupneico, anictérico, acianótico. P=120bpm PA=120x60 mmhg, FR=16mrpm, Temp axilar = 36,3°C. Abdômen: plano, doloroso à palpação superficial e profunda em flanco E e HCE, RHA +. Fígado percutível do 6° EICD até a RCD, não palpável abaixo da RCD. Baço não percutível ou palpável. Giordano + à E. EXAMES SUBSIDIÁRIOS
Hb 13 g/dl Ht 38% leuc 7.500 (1-77-3-18-1) plaq: 250.000; uréia 50 mg% creatinina 1,3 mg% Na 138 mEq/l K 5,0 mEq/l. EQU pH 6,0 hemácias 15/campo leucócitos 30/campo, presença de cristais de uratos amorfos.
Urografia excretora: Moderada dilatação pielocalicinal e ureteral à E acima uma imagem quase circular radiopaca de 5 mm de diâmetro. Presença de falha de enchimento de aproximadamente 3 mm em grupo calicinal superior E.
DISCUSSÃO:
1. Qual é a síndrome? Como se caracteriza o mesmo?
2. Com que freqüência ocorre? Em que época do ano aumenta sua freqüência? Por quê?
3. Que populações estão em maior risco de sua ocorrência? 4. Diagnóstico diferencial
5. Causas mais comuns da litíase urinária 6. Enumerar os mecanismos de patogênese 7. Exames complementares na urgência
8. Tratamento da crise aguda dolorosa por cálculo urinário 9. Avaliação metabólica e prevenção
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 67 anos, casado, branco, pedreiro aposentado, natural e residente em Viamão.
QUEIXA PRINCIPAL: fraqueza
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente foi trazido ao Pronto-SUS pela família. Há 3 dias apresentando náuseas, vômitos, diarréia, mal estar e febre. Estava previamente bem, tomando as medicações que habitualmente usava. O quadro iniciou há 3 dias, após churrasco em que comeu salada de batatas com maionese feita em casa no dia anterior. Iniciou com náuseas, vários episódios de vômitos e diarréia abundante e malcheirosa. Notou diminuição da diurese. Sentiu tonturas ao levantar, caiu ao solo e foi trazido à Emergência pela família.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: faz tratamento para hipertensão arterial, diabetes melito tipo II, dislipidemia e é portador de insuficiência renal crônica, toma enalapril 5 mg 2 vezes ao dia, losartana 1 cp/ dia, sinvastatina 20 mg/dia e insulina NPH 30 UI pela manhã e 6 UI à noite.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 75 anos de AVE hemorrágico, era portador de hipertensão e diabetes. Mãe falecida aos 85 anos de “velha”. 5 irmãos, 3 mulheres e 2 homens. Todos hipertensos. Duas irmãs diabéticas.
HISTÓRIA PSICO-SOCIAL: casado, mora com a esposa de 60 anos e dois filhos em casa de alvenaria com água corrente e luz elétrica em Viamão.
EXAME FÍSICO: paciente sonolento, apático, com soluços incoercíveis.
PA 90/60 deitado; FV 120 bpm regulares; temperatura axilar 37,8° C, FR 32 mrpm. Pele pálida, seca, com prega cutânea persistente. Mucosas coradas e secas. Ausculta cardíaca: bulhas taquicárdicas, rítmicas, normofonéticas, com SS 3+/6 em área aórtica. Ausculta pulmonar normal. Abdome flácido doloroso à palpação, com RHA aumentados. Fígado, baço e rins impalpáveis. Não apresenta edema de MsIs.
EXAMES LABORATORIAIS: demonstraram Htc 46%, Hgb 12g/dL, 16000 leucócitos com 1500 bastonetes. Creatinina 9,0 mg/dL, uréia 198 mg/dL, sódio 119, potássio 5,5 mEq/L, Co2 12,5MEq/L, CK 1500 mg/dL, glicemia 120 mg/dL.
Trouxe exames laboratoriais realizados em setembro de 2007 de ambulatório: Htc 33,5%, Hgb 11,0g/dL, glicemia de jejum 130 mg/dL, Colesterol Total 210 mg/dL, Triglicerídeos 190 mg/dL, HDL 20 mg/dL, uréia 65, creatinina 2,5mg/dL , na 138Eq/L, K 4,5Eq/L e CO2 18mEq/L.
CONTEÚDO PROPOSTO PARA DISCUSSÃO 1. Causas de Insuficiência Renal Crônica (IRC); 2. Fases da IRC;
3. Fase da IRC em que os pacientes necessitam diálise; 4. Causas da anemia na IRC;
5. Íons implicados na doença óssea;
6. Íon que pode levar a parada cárdio-respiratória na IRC; 7. DCE estimada;
8. Fatores de descompensação da IRC;
9. Drogas que podem acelerar a progressão da IRC; 10. Drogas que podem retardar a progressão da IRC; 11. Tratamento da IRC fase V;
12. CERA?
Referência bibliográfica: Mitch WE- Chronic Renal Disease- Cecil Medicine 23rd Ed. 2008, chapter 131, pg 921.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II URGÊNCIAS EM UROLOGIA
CASO CLÍNICO 1 - OBSTRUÇÃO URINÁRIA PARCIAL IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 24 anos, branca, empresária rural, casada.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor na região lombar E em forma de peso com irradiação para o flanco E e abdômen.
HISTÒRIA CLÍNICA: Relata que há vários anos tem tido episódios de dor semelhante, mas que, algumas vezes, a dor se torna mais intensa e se torna muito intensa e se acompanha de náuseas e vômitos. Relaciona o aumento da dor à ingestão exagerada de mate, mas a dor não intensifica com modificação da postura. Menarca aos 13 anos, menstruação normal; faz uso de comprimido anticoncepcional.Refere apendicectomia aos 17 anos e doenças comuns à infância l. Pais e dois irmãos vivos e sadios. Não tem filhos.
EXAME FÍSICO: TA 120x80 mm Hg. FR:84 b/m. Cicatriz cirúrgica na FID e PPL (+) à E. Exame ginecológico recente normal.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS:
Hemograma e dosagem sérica creatinina normais. EQU: 6 leucócitos/campo - 14 hemácias/campo. Urocultura: ausência de crescimento de germes.
Ecografia abdominal: dilatação das cavidades pielocaliciais à E. UroCT a importante dilatação das cavidades pielocaliciais à E, mas o ureter E não se mostrava dilatado. Cintilografia renal com DTPA e furosemide: curva renográfica sugestiva de obstrução urinária c/ furosemide EV aumentando a curva renografica nas cavidades e sem esvaziamento do radio fármaco.
Hipótese diagnóstica:
Cálculo renal - Estenose da JUP - Compressão extrínseca por patologia intra-abdominal CASO CLÍNICO 2 - OBSTRUÇÃO URINÁRIA AGUDA
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 72 anos, branco, casado, cinematografista.
QUEIXA PRINCIPAL: Não consegue urinar há mais de 10 horas e dor supra – púbica. HISTÓRIA CLÍNICA: Há mais ou menos 8 meses começou a apresentar aumento importante do número de micções durante o dia e a noite. Nesta ocasião começou também a fazer esforço para iniciar a micção e ao urinar sentia ardência na uretra. Tomava medicação para melhorar a micção receitada por médico que lhe disse que talvez tivesse que operar a próstata.
Doenças comuns à infância e uretrites gonocócicas na juventude. Cirurgia para úlcera gástrica aos 48 anos.
Pai faleceu de infarto miocardio e mãe de câncer da mama. Cinco filhos vivos e sadios e uma filha morta por assaltante.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS: EQU com 30 hemácias por campo e 15 leucócitos p/campo. Hemograma normal, dosagem de creatinina em 1,5 e PSA de 4,2.
EXAME FÍSICO: TA: 160x 90 mm HG. Cicatriz cirurgia mediana supra-umbilical. Abdômen globoso c/ massa infra-umbilical de consistência aumentada. Toque Retal: grande massa envolvendo próstata e bexiga.
TRATAMENTO: Tentativa sem sucesso de cateterismo uretral c/ sonda de Nelaton 14, sonda bequillè 16 e filiformes. Punção supra púbica com cistocat e c/ cistostomia definitiva.
Hipótese diagnóstica: Retenção aguda de urina. Obstrução urinária Hipertrofia benigna de próstata.
Adenocarcinoma de próstata
Estreitamento inflamatório de uretra. Sarcoma de próstata
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II MORTE E MORRER
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 53 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: dispnéia e dor torácica
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que há três anos foi submetida a uma cirurgia para retirada de um “cisto de ovário”. Após a cirurgia realizou “umas aplicações” com injeções que lhe provocaram muito mal estar: náusea, diarréia e queda de cabelo. Informa que tal tratamento foi indicado para prevenir que sua doença se transformasse em “doença ruim”.
Ficou relativamente bem até 3 meses atrás quando começou a sentir um dolorimento no baixo ventre e um certo “endurecimento” na região.
Na última semana começou a sentir falta de ar e dor localizada em hemitórax esquerdo. Esta dor piora quando tosse e quando inspira muito fundo. Desde ontem sente respiração “mais curta” que é percebida como dispnéia a médios e longos esforços sem ortopnéia. Refere que a dispnéia piora quando deita em decúbito lateral esquerdo.
Informa ter emagrecido 3 Kg nos último mês por ter diminuído o seu apetite. REVISÃO SISTEMAS
Geral: emagrecimento e sensação de fadiga. Cabeça: nega sintomas.
Boca: refere apresentar problemas na gengiva e dentes. Olhos: sem queixas.
Nariz e seios paranasais: sem queixas. Pescoço: sem queixas.
Cardiovascular: ver HDA.
Respiratório: nega tosse ou expectoração.
Gastrointestinal: constipada crônica que se tornou mais importante nos últimos 30 dias.
Geniturinário: nega sintomas urinários. Amenorréia desde a sua cirurgia. Multípara: 4 filhos de parto natural. Nega abortamentos.
Endócrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, tremores, agitação, sudorese, polidipsia, poliúria, polifagia.
Demais sistemas: sp.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Doenças da infância: somente lembra catapora. Imunizações: não sabe informar.
Cirurgias: apendicectomia aos 15 anos; retirada de “cisto de ovário” há 3 anos. Traumatismo: nenhum.
Hospitalizações prévias: somente para suas cirurgias e partos. Nega transfusões de sangue.
Medicações em uso: óleo mineral e “produtos naturais” para controlar sua constipação.
Alergias: nega.
Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e janta). Sem intolerâncias alimentares. Sono normal.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pais vivos e sadios. Irmã mais velha sadia. Filhos vivos e sadios.
HISTÓRIA PSICOSOCIAL
Mora com o marido e 3 filhas. Marido informa que a paciente não foi informada de seu diagnóstico que na realidade se trata de um tumor de útero com invasão de estruturas vizinhas segundo o médico teria informado. Acha que mulher não deve saber a verdade, porque como se trata de “uma doença ruim” ela não se beneficiaria em saber a verdade e poderia ficar muito nervosa. Refere que no início foi várias vezes questionado por ela para saber do diagnóstico e que ele sempre lhe falou em cisto de ovário seguindo a combinação com seu médico. Paciente está animada e acha que com tratamento clínico ela ficará curada para acompanhar a formatura de sua filha em engenharia dentro de 2 meses.
EXAME FÍSICO: Alerta, lúcida, orientada e coerente. Mucosas úmidas, pouco descoradas e anictéricas. Sinais de emagrecimento, mas em bom estado geral. Tax: 36,5 C Pulso: 95 bpm Respiração: 24 mpm. Peso: 55 Kg Altura: 1,68 m TA: 100/80 mmHg Pele e anexos: sp.
Gânglios linfáticos: micropoliadenopatia cervical bilateral com gânglios macios e móveis.
Cabeça: sp
Olhos: visão normal. Pupilas isocóricas e normorreagentes. Fundo de olho normal. Ouvidos e nariz: sp.
Boca e faringe: Dentes em bom estado de conservação com falta de algumas peças dentárias. Gengiva normal.
Pescoço: sp
Ausculta pulmonar: pulmão direito com som claro à ausculta. Ausência de murmúrio vesicular à esquerda. Percussão torácica normal a D e macicez à E. Ausência de ruídos adventícios.
Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros.
Abdômen: dor à palpação superficial e profunda em hipogástrio. Palpa-se massa dura nesta região. Ausência de dor a descompressão súbita. Fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos normais.
Músculo-esquelético: normal
Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos tendinosos profundos sp. EXAMES COMPLEMENTARES
Hematócrito: 30 % Hemoglobina: 10 g % Creatinina: 2,5 mg% Glicose: 85 mg%
Na: 135 mEq % K: 3,9 mEq % CO2: 20 mEq%
Estudo radiológico de campos pulmonares: extenso derrame pleural à esquerda comprometendo todo hemitórax.
Exame parasitológico de fezes (6 amostras): negativo.
Ecografia abdominal: massa que ocupa espaço na pelve. Dilatação ureteral e hidronefrose bilateral. Cinco nódulos hiperecogênicos difusos no fígado. Ausência de outros achados significativos.
Revisão ginecológica: massa pélvica ocupando todo o fundo de saco de Douglas compatível com recorrência de neoplasia maligna uterina.
CONTEÚDO PROPOSTO
Pequenos grupos deverão discutir as seguintes questões, tentando elaborar uma justificativa moral para suas respostas. Redigir estas respostas para posterior leitura em público frente ao grande grupo.
1- Está correto omitir a verdade para a paciente?
2- Quais os cuidados em se transmitir uma má notícia para um paciente?
3- Considerando que a família mudou de opinião e deseja que a equipe “fale a verdade” para a paciente, como encaminhar tal tipo de conversa?
4- A equipe da ginecologia consulta o Comitê de Bioética para saber se deve ou não descomprimir os ureteres da paciente. Qual o parecer do grupo?
5- Caso a paciente desenvolva insuficiência respiratória aguda ou outra intercorrência clínica grave, deverá ser ela encaminhada para a CTI?
6- Considerando a possibilidade da paciente ter sido informada de seu diagnóstico e ter solicitado à equipe a mantivesse viva por pelos menos 2 meses para que possa acompanhar a formatura de seu filho, deve este fato ser levado em consideração ao se cogitar das estratégias de tratamento da paciente ou devem os médicos definir o que é melhor para a paciente?
7- Caso a dispnéia não melhore (disseminação linfática do tumor) e a dor se torne insuportável e a paciente venha a solicitar que seu médico lhe dê um remédio para “ acabar com o sofrimento”, está seu médico autorizado a atendê-la?
8- O preceptor orienta o residente a colocar no prontuário da paciente a orientação de SPP (“se parar parou”), sem ter compartilhado essa decisão nem com a paciente nem com a família, tampouco com os demais membros da equipe. É correta essa decisão? Comente todas as variáveis implicadas nesta decisão.
Sugestão Bibliográfica: http://www.bioetica.ufrgs.br
CASO CLÍNICO 1 – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II TUMORES DERMATOLÓGICOS
IDENTIFICAÇÃO: feminina, branca, 74 anos, casada, trabalhadora rural, natural e procedente de Santo Antônio.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: mancha em tronco posterior de crescimento lento no último ano.
REVISÃO DOS SISTEMAS: paciente na revisão dos sistemas não relatou nada digno de nota, além do problema cutâneo.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: hospitalizações prévias para 2 partos normais, demais OK.
HISTÓRIA FAMILIAR: marido e dois filhos saudáveis.
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: moradora da zona rural refere exposição solar prolongada e sem proteção.
EXAME FÍSICO: bom estado geral, lúcida, orientada e coerente. T 36,6°C P 48 kg A 158 cm T 120/80 mm Hg.
Apresenta placa eritematosa com bordo ligeiramente elevado em tronco posterior, assintomático e com 3,5 cm de diâmetro.
Demais OK.
EXAMES COMPLEMENTARES: realizada biopsia cutânea com punch N° 2. Resultado AP. carcinoma basocelular superficial.
Demais: sem alterações
EVOLUÇÃO: tratamento proposto: curetagem da lesão e após crioterapia com nitrogênio liquido. Uso contínuo de filtro solar.
CASO CLÍNICO 2 – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II TUMORES DERMATOLÓGICOS
IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 47 anos, agricultor, casado, natural e procedente de Dois Irmãos.
QUEIXA PRINCIPAL: lesões em face, tronco e membros superiores com vários anos de evolução. Refere lesão em braço esquerdo com crescimento rápido nos últimos 2 meses.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que há vários anos notou desenvolvimento de lesões descamativas em face, tronco superior e membros superiores. Nos últimos 2 meses notou crescimento rápido de lesão em braço esquerdo com sangramentos esporádicos.
REVISÃO DOS SISTEMAS: nenhuma queixa em outros sistemas ou órgãos, referindo somente o problema cutâneo.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: além das doenças de infância, nada mais foi encontrado.
HISTÓRIA FAMILIAR: pais, esposa e 3 filhos saudáveis.
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: mora e trabalha em pequeno sítio em Dois Irmãos, na atividade rural com muita exposição solar e sem nenhuma proteção.
EXAME FÍSICO: bom estado geral, lúcido, orientado e coerente. T 36,5° C P 68 Kg A 172 cm TA 120/85 mm Hg.
Apresenta ao exame físico em áreas de exposição à luz solar, localizada em tronco superior, face e dorso das mãos lesões eritematosas recoberta por escamas secas, duras, superfície áspera e coloração amarelada formando placas. Em braço esquerdo com lesão nodular queratótica infiltrada e endurecida com sangramentos esporádicos.
EXAMES COMPLEMENTARES: biópsia cutânea com punch N 4 da lesão do braço esquerdo. AP. Carcinoma epidermóide. Demais exames de rotina normais.
EVOLUÇÃO: paciente com diagnóstico clínico de ceratose actínica em áreas fotoexpostas e laboratorial de carcinoma epidermóide em braço esquerdo. Tratamento proposto: crioterapia com nitrogênio liquido na ceratose actínica e excisão cirúrgica com AP para o carcinoma epidermóide.
Uso continuo de filtro solar FPS 30 com aplicações a cada 2 horas. Boa evolução e alta por cura.
CASO CLÍNICO 1 – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II TUMORES DERMATOLÓGICOS
Paciente com pele clara, 78 anos, história de longa exposição ao sol durante o período em trabalhava na lavoura. Apresenta diversas lesões na face, sendo que a mais extensa está localizada na região malar e pálpebra inferior apresentando área ulcerada.
CASO CLÍNICO – 2
Pescador de 46 anos, fumante, apresenta lesão ulcerada no lábio inferior, com 1 ano de evolução com episódios de sangramento que não cicatrizou com tratamento conservador.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAUDE DO ADULTO E DO IDOSO II DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 37anos, auxiliar de pedreiro, pardo, natural e procedente de Viamão.
QUEIXA PRINCIPAL: lesões eritematosas disseminadas.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: lesões eritematosas disseminadas, de surgimento recente, acompanhadas de papulas vegetantes na região perianal. HISTORIA MEDICA PREGRESSA: doenças comuns da infância.
Imunizações: não lembra Cirurgias: nega
Traumatismos: nega
Hospitalizações prévias: nega Medicações em uso: nenhuma fixa Alergias: nega
Hábitos alimentares: três refeições diárias,uso eventual de álcool HISTORIA FAMILIAR: Pai. mãe e irmãos (3 saudáveis).
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcido, coerente, orientado.
T=36,5ºC, P=60kg, A=168CM, TA=120/80mmHG. Apresenta exantema morbiliforme, não pruriginoso, bem como pápulas nas regiões palmo-plantares. Adenopatia generalizada. Paulas vegetantes perianais. Apresenta alopecia em clareira e madarose.
EXAMES COMPLEMENTARES: VDRL quantitativo 1/32
FTABS reagente
EVOLUÇÃO: face ao diagnóstico de Sífilis secundária foi tratado com penicilina benzatina e orientado a retornar ao serviço em três meses para repetir exames. CONTEÚDO PROPOSTO:
1. Discutir em pequenos grupos as questões relativas sífilis em particular e as demais DST em geral.
2. Etiologia.
3. Transmissão e orientações de prevenção. 4. Diagnóstico, exames complementares. 5. Diagnóstico diferencial.
6. Tratamento. 7. Epidemiologia.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II HANSENÍASE
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 57 anos, pescador, pardo, casado, natural e procedente de Itaqui.
QUEIXA PRINCIPAL: lesões cutâneas de lenta evolução.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que iniciou com lesões de pele há 10 anos, em forma de ulcerações, dor em queimação evolução para hipoestesia em MsIs. Também notou nos últimos anos aumento de volume do pavilhão auditivo esquerdo, do nariz e escurecimento geral da pele. Relata dificuldade de deambulação devido às lesões em pés.
REVISÃO SISTEMAS: Geral: emagrecimento Cabeça: sp.
Boca: lesões em cavidade oral, rouquidão Olhos: sp.
Nariz: aumento de volume Cardiovascular: sp.
Respiratório: tosse, dispnéia aos pequenos esforços, DBPOC, tabagista desde os 15 anos, média 1 carteira / dia.
Gastrointestinal: sp. Endócrino: sp. Pele: ver HDA.
Demais sistemas: sp.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Doenças comuns da infância. Imunizações: não lembra.
Cirurgias: nega. Traumatismo: nega.
Hospitalizações prévias: duas vezes por infecção respiratória Medicações em uso: nenhuma fixa.
Alergias: nega
Hábitos alimentares: três refeições por dia, uso de álcool esporádico.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 65 anos por problema cardíaco, Mãe, irmãos, filhos e esposa sadios.
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: Mora na cidade com esposa e três filhos em casa com água, luz e sanitários.
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, emagrecido, desidratado, lúcido, orientado, coerente, voz rouca.
T=36,5°C; P=98bpm; R=25 mpm; P=62Kg; A=176cm; TA=130/85 mmHg
Pele e anexos: seca, apergaminhada, descamativa e escurecida. Madarose caudal e ciliar total, espessamento de pavilhões auditivos e fronte. Lesões papulo-nodulares, delimitadas, simétricas, esparsas e anestésicas em MsIs e tronco, hipoestésicas em MsSs. Espessamento dos nervos ulnar, tibial e fibular bilateralmente. Baqueteamento digital, onicomicose extensa em mãos e pés com infecção secundária.
Cavidade oral: Lesões ulceradas em dorso da língua e palato, dentes sépticos. Gânglios linfáticos móveis, indolores com cerca de 1 cm em cadeia cervical.
Olhos: sp. Cabeça: sp.
Ausculta pulmonar: Estertores creptante de base. Ausculta cardíaca: ritmo regular, sem sopros.
Abdômen: Sem dor à palpação, fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos normais.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht. 36 Hg. 11,5 Leucócitos: 16.000
Laringoscopia indireta: Ulcerações no bordo superior da epiglote e base da língua. Lesões leucoplásicas e hiperemia em pregas vocais, sugestivas de lesões fúngicas. Endoscopia digestiva alta: normal
Raio X de tórax: sinais de DBPOC. Anti-HIV: não reagente.
Pesquisa de BAAR: lóbulo e cotovelo – positiva IB 2 Lesões tronco – positiva IB 4 com globias
Reação de Mitsuda: negativa
Rinoscopia: Ulcerações em mucosa septal Outros exames: sp.
EVOLUÇÃO: Tratamento com antióticos e antifúngicos tópicos e sistêmicos para infecção respiratória, lesões cutâneas impetiginizadas e fúngicas com boa resposta. Notificação compulsória da hanseníase virchoviana e tratamento com poliquimioterapia multibacilar por 12 meses.
Prevenção de incapacidades. CONTEÚDO PROPOSTO:
1. Discutir em pequenos grupos as questões relativas à hanseníase. 2. Etiologia 3. Transmissão 4. Manifestações clínicas 5. Diagnóstico 6. Diagnóstico diferencial 7. Tratamento 8. Epidemiologia
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II LEUCEMIA / LINFOMA
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 23 anos, branca, solteira, universitária, procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: cansaço, adenomegalias e hemograma com anemia e leucocitose.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: a paciente refere que há três semanas iniciou com dificuldade progressiva em executar exercícios usuais na academia de ginástica. Familiares comentaram que ela estaria mais pálida nas últimas semanas. Notou febre (37.5 C° a 38.5° C), algumas vezes com sudorese no fim da tarde e início da noite há duas semanas. Refere sangramento gengival incomum com o uso de fio dental na última semana. Notou algumas equimoses nos membros inferiores há dois dias. Sua última menstruação apresentou sangramento mais intenso e consultou seu ginecologista três dias atrás que, ao observar alterações no hemograma solicitado, encaminhou-a ao clínico geral.
REVISÃO DE SISTEMAS
Geral: perda de 4kg no último mês.
Pele: algumas manchas violáceas (equimoses) nos membros inferiores.
Pescoço: aparecimento de gânglios, indolores, há duas semanas em ambos os lados do pescoço.
Nariz, boca e garganta : refere leve “irritação” na garganta há uma semana
Ginecológico: menstruação a cada 28 dias, durando 4 dias; a última teve sangramento mais intenso usando 3 pacotes de 10 absorventes.
Respiratório: nega asma ou bronquite; apresentando falta de ar de leve intensidade após atividade física moderada (caminhadas em aclive, subir escadas, etc.)
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Fuma 10 cigarros/dia desde os 15 anos. Não usa drogas. Nega cirurgias ou uso de medicamentos. Nega exposição a agrotóxicos ou radiação.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido de câncer de estômago aos 40 anos. Avô paterno falecido de câncer de próstata com mais de 70 anos. Avó materna falecida de derrame cerebral aos 60 anos. Tia materna de 42 anos está em tratamento para câncer de mama.
EXAME FÍSICO: Bom estado geral. Sistema neurológico: lúcida e orientada. Mucosas descoradas e anictéricas. Pele: algumas equimoses e raras petéquias nas pernas. Cavidade oral: hiperemia de orofaringe; uma bolha de sangue na gengiva na região do primeiro molar. Região cervical: dois linfonodos palpáveis na região supraclavicular esquerda e três na região supraclavicular direita, todos com diâmetro em torno de 2.5 cm, de consistência elástica,indolores e móveis. Sinais vitais com PA 130/70mm/Hg, FC 112 bpm, temperatura axilar 37.5 C, FR 18 mpm. Pulsos palpáveis e simétricos. Ausculta cardíaca com RR 2T, sopro sistólico em foco mitral (2/4). Aparelho respiratório mostrando murmúrio vesicular uniformemente distribuído em ambos campos pulmonares, sem ruídos adventícios. Abdômen: fígado palpável a 3 cm RCD; baço palpável a 4 cm do RCE, na linha hemiclavicular. EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma: Ht 25%; Hb 7.7 g%; hemácias 2,99 x 106 mm3; VCM 83 fl; reticulócitos corrigidos 1,1%; leucócitos 42.200 (Bastões 5%, neutrófilos 10%, Monócitos 15%, Linfócitos 30%, células mononucleares imaturas (células atípicas ou blastos) 40%; plaquetas 10.000/mm³, ácido úrico 11 mg%, LDH 1.000 UI/L).
DISCUSSÃO:
1. Quais as hipóteses formuladas somente com a anamnese e exame físico? 2. Qual o diagnóstico diferencial de adenomegalias e esplenomegalia?
3. Quais as características que sugerem neoplasia na avaliação de adenomegalia?
4. Qual é o mecanismo da anemia e da plaquetopenia neste caso? 5. Qual a importância da avaliação do sangue periférico (esfregaço)? 6. Qual o diagnóstico diferencial da leucocitose neste caso?
7. Como costuma ser a apresentação clínica de linfoma? 8. Qual o diagnóstico mais provável ?
9. Mais exames laboratoriais são necessários para confirmação diagnóstica? Quais?
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• L. Goldman et al. Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II PREVENÇÃO DE DOENÇAS GERIÁTRICAS
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 61 anos, branco, casado, economista, natural e procedente de Porto Alegre
QUEIXA PRINCIPAL: check-up.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente sedentário, dislipidêmico, fumante e estressado consulta geriatra acompanhado da esposa e filha mais velha para check-up. Refere estar muito bem de saúde e que aceitou se submeter a uma avaliação clínica pela insistência da família. Tinha orientação dietética para tratamento de hipertrigliceridemia.
REVISÃO SISTEMAS: dislipidemia.
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: pai falecido aos 68 por IAM. Mãe viva com 84 anos hipertensa. 2 irmãos vivos. Um portador de dislipidemia e outro em tratamento para câncer de próstata.
EXAME FÍSICO: bom estado geral, mucosas úmidas e coradas, xantelasmas pálpebras superiores
Altura: 1,73 cm Peso: 85 Kg CA: 106 cm IMC=28
SCV: RR, 2T,BNF, pulsos periféricos palpáveis, sem edema MsIs
Pressão arterial: 160/95 mmHg (D) 150/95 mmHg(S) 150/95 mmHg (P) SR: presença de roncos esparsos em ambos os pulmões. MV diminuído Demais sistemas: ndn
CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO
1. Importância da Geriatria Preventiva 2. Níveis de Prevenção
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II BIOLOGIA TUMORAL
IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 64 anos, branca, casada, comerciante, natural e procedente de Bagé.
QUEIXA PRINCIPAL: ‘’massa no fígado’’
HDA: Paciente relata desconforto abdominal mais intenso em hipocôndrio direito, náuseas e anorexia há 1,5 ano. Refere emagrecimento de aproximadamente 20 Kg no período. Consultou Gastroenterologista em Bagé que solicitou uma ecografia abdominal. Esta demonstrou vesícula biliar contendo barro biliar e cálculo medindo 1 cm, associado com área hipossônica no lobo direito do fígado com 10x6 cm e um nódulo na supra-renal de 1x1cm. Foi encaminhada para uro-oncologia do HSL (30/03/2012) que solicitou uma TC-abdome. Dia 24/02/2012 voltou na uro-oncologia para mostrar resultado da TC (imagem nodular em adrenal direita, medindo 1,5x1,4 cm, wash-out de 65%, sugestivo de adenoma. Fígado com lesão hipodensa em segmento IV-VI, medindo cerca de 9,5x5,5 cm, com realce nodular na fase arterial e venosa. Segmento V com imagem nodular 1,7x1 cm, sugestivo de hemangioma. Sem líquido livre e linfadenomegalias abdominais). Solicitado cortisol, metanefrinas na urina de 24h (resultado – 18/05/2012 – normais - nódulo não funcionante) e encaminhada para cirurgia geral do HSL. Dia 09/04/12, em consulta com a cirurgia geral, foi solicitado nova TC-abdome (08/11/2012 – crescimento de massa hepática com surgimento de linfonomegalia sentinela de 2 cm). Internada no HSL dia 16/03/2013.
REVISÃO DE SISTEMAS: Nega vômitos, diarréia, alteração do hábito intestinal, constipação, febre, icterícia, melena, enterorragia, hematêmese, disfagia, acolia, hipocolia, dispnéia, precordialgia e claudicação intermitente. Ginecológico: G3P1A2, mamografia e Papanicolau realizados há 3 anos – normais.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
-Ex-tabagista (20 anos/maço, tendo suspenso o uso há 15 anos). -HAS desde os 30 anos.
-DM 2 há 3 anos. - Dislipidemia.
-Síndrome coronariana aguda há 6 anos, com colocação de stent. -Gravidez ectópica em 1985.
-Uso de anticoncepcional oral combinado dos 22 aos 37 anos. -Depressão
-Nega alcoolismo
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 75 anos por câncer de pulmão. Mão faleceu aos 53 anos por câncer de cólon. Irmãs (2) faleceram aos 46 anos por câncer de esôfago e aos 31 anos por câncer de útero.
MEDICAÇÕES EM USO: sinvastatina, clopidogrel, AAS, sertralina, tenadren, metildopa, propranolol, metformina, glibenclamida.
EXAME FÍSICO: 1.60m, 55kg, bom estado geral. Lúcida, orientada e coerente. Mucosas
úmidas e coradas. Anictérica, afebril e eupneica.
TA 140/90, FC 80bpm, ritmo regular, 2t. Sopro diastólico aspirativo, +2/+6, mais audível em foco aórtico, sem irradiação, aumentando de intensidade com isometria. Pulmões limpos.
Abdômen: plano, simétrico, sem circulação visível, indolor à palpação, RHA+. Fígado palpável, com consistência endurecida, medindo aproximadamente 13 cm. Baço palpável há 1-2 cm abaixo do rebordo costal direito.
Ausência de linfonodomegalias inguinais e cervicais. Extremidades perfundidas e livres de edema.
Mamas simétricas, pele de aspecto usual. Não palpo nódulos e linfonodomegalias axilares.
INTERNAÇÃO DIA 16/03/2013
Solicitado nova TC-abdome-pelve 19/03/2013 (lesão expansiva heterogênea intensamente impregnada e parcialmente necrosada ocupando parte dos lobos direito e esquerdo do fígado, medindo 13 cm no seu maior diâmetro. Outras pequenas lesões satélites são identificadas no parênquima hepático junto às veias supra-hepáticas média e direita)
Realizado biópsia da lesão hepática: AP-Adenocarcinoma metastático Solicitado:
-RX TÓRAX: normal
-Colonoscopia: biopsiada lesão polipoide em sigmoide (AP: pólipo hiperplásico) -EDA: gastrite erosiva antral leve
-USG-TV: normal
-Ecocardio: insuficiência aórtica leve e mitral mínima
-Mamografia: microcalcificações puntiformes heterogêneas, aparentemente em trajeto ductal no quadrante súpero-lateral da mama esquerda, 1,6x1,4 cm. Calcificações isoladas bilaterais. Linfonodos axilares de aspecto usual. BI-RADS: IV A.
-Ecografia mamária: o grupo de microcalcificações identificado na mamografia não tem tradução ecográfica. Nódulo com calcificações grosseiras 0,5cm na junção dos quadrantes laterais da mama direita. BI-RADS US: II.
-Laboratoriais (18/04/2013): Ht 44,1%; Hb 14,3; VCM 84,6; RDW 14,3%; leucócitos 6990 com diferencial normal; plaquetas 202.000; creat. 1,12; ureia 39; AST 60; ALT 28; GGT 1550; FA 437; bilirrubina D 0,7; bilirrubinas T 1.
Realizada embolização do ramo da veia porta direita. Após 1 mês da embolização, realizada cirurgia.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II ANEMIA - INVESTIGAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 67 anos, branco, casado, natural e procedente de Livramento, RS.
QUEIXA PRINCIPAL: cansaço e palidez.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere fraqueza progressiva há 2-3 meses, não conseguindo realizar suas caminhadas diárias devido ao cansaço. Em algumas situações refere falta de ar. Familiares comentaram sobre sua palidez. Refere alimentar-se normalmente, sem perda do apetite. Notou que, nas últimas semanas, tem compulsão por alface e notou discreta ardência na língua, motivo pelo qual tem mastigado gelo com alguma frequência. Consultou seu médico do posto de saúde que lhe solicitou exames laboratoriais e encaminhou para este hospital após ver os resultados.
REVISÃO SISTEMAS
Geral: sensação de fadiga e palidez cutâneo- mucosa. Cabeça: nega sintomas.
Boca: refere apresentar problemas na língua, com algumas pequenas úlceras. Olhos: sem queixas.
Nariz e seios paranasais: refere anosmia leve. Pescoço: sem queixas.
Cardiovascular: ver HDA.
Respiratório: nega tosse ou expectoração.
Gastrointestinal: constipado crônico, sem alteração do hábito intestinal nos últimos 60 dias. Nega dor abdominal, hematêmese, enterorragia, melena, história de hemorróidas, de icterícia ou de hepatite.
Genitourinário: refere freqüência miccional aumentada com noctúria, sem alterações do aspecto da urina.
Endócrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, tremores, agitação, sudorese, polidipsia, poliúria ou polifagia.
Hematológico: sem história de anemia ou sangramentos anormais, sem passado de transfusões.
Demais sistemas: sp.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Doenças da infância: catapora. Imunizações: não sabe informar.
Cirurgias: há três anos foi submetido a uma cirurgia de próstata, por hiperplasia benigna.
Traumatismo: nenhum.
Hospitalizações prévias: somente para cirurgia de próstata. Nega transfusões de sangue.
Medicações em uso: “produtos naturais” para controlar a constipação. Usa cloridrato de oxibutinina (incontinência urinária) e sinvastatina.
Alergias: nega.
Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e janta), sem intolerâncias alimentares.
Sono normal.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pais falecidos (pai por IAM aos 80 anos e mãe por AVC aos 76 anos). Um irmão mais novo sadio. Filhos vivos e sadios.
