ORIGINAL / ORIGINAL
Treinamento Muscular Inspiratório na Reabilitação
de Pacientes com DPOC
Inspiratory Muscle Training in Rehabilitation of COPD Patients
KARLA PAIVA RIBEIRO *
Mestre em Fisioterapia pela UNIMEP/SP e docente na Faculdade de Jaguariúna (FAJ/SP)
ANDREZADE TOLEDO
Mestre em Fisioterapia pela UNIMEP/SP
DANIELA BERETTA WHITAKER
Especialista em Fisioterapia Respiratória em UTI pela Unicamp e supervisora de estágio da Faculdade de Jaguariúna (FAJ/SP)
LORENA CECÍLIA VALENZUELA REYES
Mestre pela UFSCar e docente na Universidade de Taubaté (Unitau/SP)
DIRCEU COSTA
Professor doutor do Curso de Mestrado em Fisioterapia – Faculdade de Ciências da Saúde (UNIMEP/SP)
* Correspondências: R. Aquidaban, 225, ap. 133 Bairro Santa Cruz
14020-689 Ribeirão Preto/SP
karla@costapereira.com
RESUMO O objetivo do estudo foi comparar treinamento físico (TF) e
reeducação respiratória (RR), associados ou não, ao treinamento muscular inspiratório (TMI) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Os 19 pacientes foram divididos em dois grupos – RR e TMI+RR – e submetidos à avaliação de espirometria, teste de caminhada de seis minutos (TC6), avaliação da sensação de dispnéia, teste incremental em esteira (TIE) e pressões inspiratória e expiratória máximas (PImáx e PEmáx). O tratamento durou seis semanas com três sessões semanais. O grupo RR realizou exercício em esteira, exercícios para membros superiores e RR. O grupo TMI+RR realizou os mesmos exer-cícios e TMI. Foram observados aumento do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), ventilação voluntária máxima (VVM) e pico de fluxo (PF) na espirometria do grupo RR. Os dois grupos apresen-taram aumento nas distâncias percorridas no TC6 e TIE e redução da sensação de dispnéia. Observaram-se aumentos da PImáx e PEmáx nos dois grupos, com melhora significativa da PImáx no grupo TMI+RR comparado ao grupo RR. Conclui-se que o programa de reabilitação pulmonar (PRP) melhorou a capacidade física, sensação de dispnéia e força muscular respiratória em pacientes com DPOC. A associação do TMI pode ser considerada como uma intervenção adicional, especialmente nos pacientes que apresentam fraqueza muscular respiratória.
Palavras-chave REABILITAÇÃO – DPOC – EXERCÍCIOSRESPIRATÓRIOS – ESPIROMETRIA.
ABSTRACT The aim of this study was to compare physical training (PT) and respiratory reeducation (RR) associated or not to inspiratory muscle training (IMT) in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. Nineteen patients were randomized in two groups, RR and IMT+RR, and submitted to an evaluation consisting of spyrometry, six-minute-walk test (6MWT), dyspnea perception, treadmill incremental test (TIT) and maximal inspiratory and expiratory pressures (MIP and MEP). The treatment was carried out for six weeks, three times per week. The RR group performed treadmill exercise, exercises for upper limbs and RR. The IMT+RR group performed the same exercises and IMT. Spyrometric values, forced expiratory volume in first second (FEV1), maximal voluntary ventilation (MVV) and peak flow (PF), increased in the RR group. Walking distances in 6MWT and in TIT increased and dyspnea perception reduced in both groups, with no differences between them. MIP and MEP increased in both groups, and MIP showed significant increase in the IMT+RR group when compared with the RR group. We conclude that pulmonary rehabilitation program (PRP) improves exercise tolerance, dyspnea perception and respiratory muscle strength in COPD patients. The association of IMT can be considered an additional intervention, especially in patients with respiratory muscle weakness.
I
NTRODUÇÃOPacientes com doença pulmonar obstru-tiva crônica (DPOC) apresentam graus varia-dos de dispnéia e deterioração na capacidade de realizar exercícios físicos em associação às funções cardiovascular e pulmonar
preju-dicadas,1, 2 fatores que interferem nas
ativida-des da vida diária.3 A fraqueza muscular
pe-riférica e respiratória, presente nesses indivíduos, representa fator adicional na in-tolerância aos esforços, na dispnéia e na
qua-lidade de vida.1, 4
A DPOC é a patologia de maior ímpeto para o desenvolvimento de programas de re-abilitação pulmonar (PRP), que tem por ob-jetivo aliviar os sintomas e otimizar a função, restaurando ao paciente o nível mais alto possível de independência funcional, por meio de exercícios de condicionamento e
fortalecimento muscular.5-7
A participação no PRP oferece resulta-dos positivos para pacientes com DPOC, como a melhora da tolerância ao exercício
físico,8, 9 redução da demanda ventilatória em
esforço submáximo, melhora da eficiência do
trabalho,10 diminuição da dispnéia,11
melho-ra nas atividades da vida diária e diminuição
dos períodos de internação hospitalar.10, 12
Esses benefícios são bem demonstrados na literatura, quando se fala em exercícios de condicionamento e fortalecimento muscular de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII).
Como a fraqueza dos músculos respira-tórios pode estar relacionada à redução da tolerância aos esforços, ao aumento da dispnéia e à piora na qualidade de vida, o treinamento específico dessa musculatura vem sendo estudado, mas ainda persistem dúvidas e existem controvérsias a respeito de seus efeitos. Poucos estudos foram reali-zados comparando o treinamento físico iso-lado e o treinamento físico associado ao treinamento muscular respiratório. Segundo
Dekhuijzen et al.,13 essa associação
poten-cializa os efeitos da reabilitação pulmonar.
Já Larson et al.14 não observaram melhora
significativa na tolerância aos esforços e na qualidade de vida, quando adicionaram o treinamento muscular respiratório ao treina-mento físico.
Com base nisso, justifica-se a realização desse estudo com aplicação do treinamento muscular respiratório associado a outros componentes do PRP, como treinamento físi-co e reeducação respiratória, na tentativa de observar se apresenta vantagens com relação aos outros componentes isolados, uma vez que seus efeitos ainda não estão bem defini-dos na literatura.
M
ATERIAL EM
ÉTODOAmostra
O estudo foi realizado no Ambulatório de Pneumologia da Clínica de Fisioterapia da Universidade de Taubaté. Para inclusão no estudo, os pacientes deveriam apresentar
DPOC moderada a grave, com VEF1 < 60%
do previsto e relação VEF1/CVF < 70%,15
estabilidade clínica, utilização de terapêutica medicamentosa prescrita pelo médico e mo-tivação para participar do PRP. Foram ex-cluídos pacientes que apresentassem condi-ção que limitasse a realizacondi-ção de exercícios, como cardiopatia descompensada ou seqüela de doença neurológica, e pacientes que per-sistiam tabagistas. Os pacientes selecionados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa (no 79/04).
Foram incluídos no estudo 21 pacientes. Desses, dois abandonaram por desistência, sendo a amostra final composta de 19 paci-entes, divididos aleatoriamente em dois gru-pos, denominados RR e TMI+RR. As carac-terísticas dos grupos com relação a sexo, idade e variáveis antropométricas e espirométricas constam da tabela 1, a seguir:
Avaliação
Os pacientes foram submetidos à avali-ação antes e após o PRP, que consistiu de espirometria, teste de caminhada de seis mi-nutos (TC6), sensação de dispnéia, teste incremental em esteira (TIE) e força muscu-lar respiratória.
A espirometria foi realizada com o espirômetro Vitalograph 2120. Foram reali-zadas as manobras de capacidade vital lenta (CVL) e de capacidade vital forçada (CVF),
de acordo com a padronização da ATS,16 nas
quais foram obtidos os valores de capacidade vital (CV), CVF, volume expiratório forçado
no primeiro segundo (VEF1), índice de
Tiffeneau (relação VEF1/CVF), pico de fluxo
expiratório (PF) e ventilação voluntária má-xima (VVM) indireta, calculada pela fórmula
proposta por Bethlem.17
O TC6 foi realizado de acordo com as
recomendações da ATS.18 Os pacientes foram
orientados a percorrer a maior distância pos-sível durante seis minutos em corredor plano, com encorajamento verbal a cada momento.
Os sinais vitais foram mensurados antes e após o teste. Os pacientes realizaram-no uti-lizando um oxímetro portátil, e a saturação
periférica de oxigênio (SpO2) e a freqüência
cardíaca (FC) foram avaliadas durante todo o
teste. Quando a SpO2 reduziu para valores
abaixo de 88%, foi administrado oxigênio. A sensação de dispnéia foi avaliada pela escala
de percepção de esforço de Borg7 no início,
a cada dois minutos e ao final do teste. O TIE seguiu o protocolo adaptado para pacientes com DPOC, empregado na Clínica de Fisioterapia Respiratória da Universidade
Federal de São Carlos.19 A velocidade inicial
do teste foi de 2km/h, com incremento de 0,5km/h a cada dois minutos, e a inclinação foi mantida constante em 3%. No repouso, 30 segundos antes do incremento de veloci-dade e na recuperação, foram avaliados os
sinais vitais, a SpO2 e a sensação de dispnéia
pela escala de Borg. Ao final, foi anotada a
distância percorrida. Quando a SpO2 reduziu
para valores abaixo de 88%, foi administrado oxigênio. O teste era interrompido caso o
Tabela 1. Sexo, idade, variáveis antropométricas e espirométricas dos grupos reeducação
paciente apresentasse dispnéia intensa, fadiga em MMII, aumento da FC para além da má-xima estimada para a idade, queda da pressão arterial sistólica em mais de 20mmHg, ou aumento para acima de 250mmHg, ou ainda aumento da pressão arterial diastólica para acima de 120mmHg, tontura, palidez, ou se o paciente solicitasse.
A força muscular respiratória foi avalia-da pela mensuração avalia-da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) realizadas com o manovacuômetro modelo NS 120-TRR, de acordo com as
nor-mas propostas por Black e Hyatt.20
Procedimento Experimental
Os pacientes realizaram o protocolo experimental durante seis semanas, três vezes por semana.
O grupo RR realizou um PRP em que cada sessão consistiu de: exercício em esteira ergométrica por 30 minutos, treinamento de MMSS com halteres por oito minutos e 15 minutos de reeducação respiratória (RR).
O grupo TMI+RR realizou um PRP em que cada sessão consistiu de: exercício em esteira ergométrica por 30 minutos, treinamen-to de MMSS com halteres por oitreinamen-to minutreinamen-tos e
15 minutos de TMI com o Threshold®IMT, da
Respironics, associado à RR.
Nos dois grupos, a velocidade inicial do treinamento na esteira foi 50% da velocidade atingida no TIE, com aumento semanal de 0,5km/h, ou de acordo com a tolerância dos pacientes. Quando necessário, era administra-do oxigênio. O treinamento de MMSS
con-sistiu de exercícios na diagonal primitiva21
com o paciente sentado, sendo duas séries de dois minutos em cada membro. A carga ini-cial do treinamento foi de 0,5kg, com aumen-to semanal de 0,5kg, ou de acordo com a tolerância dos pacientes. Para a RR, os paci-entes foram orientados quanto à realização da respiração diafragmática, e o treinamento foi realizado inicialmente com o paciente na posição semiFowler e, posteriormente,
senta-do. No grupo TMI+RR, a carga utilizada para o TMI foi de 40% do valor da PImáx, sendo esta reavaliada semanalmente para re-ajuste da carga.
Análise dos Dados
Para avaliar a homogeneidade entre os grupos antes do PRP, foi utilizado o teste paramétrico de comparação entre duas médi-as não emparelhadmédi-as com desvio-padrão des-conhecido. Para avaliar os resultados antes e após o PRP em cada grupo e a comparação da variação antes e após o PRP do grupo RR com a variação do grupo TMI+RR, foi utili-zado o teste não-paramétrico de Wilcoxon-Mann-Whitney. O software utilizado foi SPSS 8.0 for Windows. Considerou-se esta-tisticamente significante quando p < 0,05.
R
ESULTADOSOs grupos apresentaram homogeneidade antes de iniciar o PRP.
Com relação ao teste de função pul-monar, os pacientes do grupo RR apresen-taram aumento significante (p < 0,05)
ape-nas para as variáveis VEF1 (de 1,09 ± 0,41
para 1,11 ± 0,38 litros), VVM (de 40 ± 15 para 41 ± 14 litros) e PF (de 137 ± 68 para 150 ± 75 litros/minuto), após o PRP. Os pacientes do grupo TMI + RR não apresen-taram alteração significante em nenhuma variável do teste. Quando comparados os dois grupos, apenas o PF mostrou aumento significante (p < 0,05) no grupo RR.
Os pacientes do grupo RR apresentaram aumento significante (p < 0,05) da distância percorrida (DP) no TC6 (de para 409 ± 160 metros) e no TIE (de 408 ± 207 para 850 ± 380 metros) e redução significante da dispnéia no repouso (de 0,7 ± 0,9 para 0,4 ± 0,6) e na mesma intensidade de esforço (de 2,3 ± 0,6 para 1,2 ± 0,5) do TIE. Os pacien-tes do grupo TMI + RR apresentaram au-mento significante (p < 0,05) da DP no TC6 (de 325 ± 106 para 447 ± 115 metros) e no
TIE (de 305 ± 209 para 669 ± 373 metros). Apresentaram também redução significante (p < 0,05) da sensação de dispnéia no repou-so (de 0,8 ± 0,9 para 0,2 ± 0,6) e na mesma intensidade de esforço (de 1,9 ± 0,8 para 1,2 ± 0,9) do TIE e redução da FC no repou-so (de 98 ± 11 para 89 ± 12 batimentos por minuto). A figura 1 mostra os valores indivi-duais da DP no TC6 para os pacientes dos grupos RR e TMI + RR.
Figura 1. Distância percorrida no teste de
cami-nhada de seis minutos antes e após o programa de reabiliação pulmonar nos grupos reeduca-ção respiratória e treinameno muscular ins-piratório + reeducação respiratória.
Os pacientes dos grupos RR e TMI + RR apresentaram melhora significante (p < 0,05) das variáveis PImáx (de -61 ± 18 para -78 ±
20cmH2O, no grupo RR, e de 63 ± 14 para
-90 ± 12cmH2O, no grupo TMI + RR) e PEmáx
(de 73 ± 31 para 88 ± 33cmH2O, no grupo RR,
e de 89 ± 20 para 98 ± 18cmH2O, no grupo
TMI + RR). Quando comparados os dois gru-pos, o grupo TMI + RR apresentou melhora significante da PImáx (p < 0,05). As alterações da PImáx e PEmáx podem ser visualizadas nas figuras 2 e 3, respectivamente.
D
ISCUSSÃOPacientes com DPOC apresentam dete-rioração da função pulmonar e fraqueza mus-cular periférica e respiratória, fatores respon-sáveis pelo desenvolvimento de dispnéia e intolerância aos esforços, comprometendo as atividades de vida diária com prejuízo na
qualidade de vida.2, 22 Os PRPs são realizados
com objetivo de reduzir sintomas, promover maior independência funcional e maior tole-rância aos esforços físicos, melhorando a
qualidade de vida dos pacientes.5
Diversos estudos são realizados para ava-liar os efeitos dos PRPs em pacientes com DPOC, e a espirometria permanece inalterada
mesmo após o tratamento.6, 23-26 Embora tenha
sido encontrado aumento significante em
algu-Figura 2. Pressão inspiratoria máxima antes e
após o programa de reabilitação pulmonar nos grupos reeducação respiratória e treinameno muscular inspiratório + reeducação respiratória.
Figura 3. Pressão expiratória máxima antes e
após o programa de reabilitação pulmonar nos grupos reeducação respiratória e treinameno muscular inspiratório + reeducação respiratória.
0 100 200 300 400 500 600 700 ANTES APÓS GRUPO TMI+RR D ist ân c ia ( m et ro s ) +70m +13m +189m +267,2m +34,5m +179,5m +100m +22,5m +300m +9m 0 200 400 600 800 ANTES APÓS GRUPO RR D ist ân ci a ( m et ro s) +55,5m 0m +21m +166,5m +55,5m +148,5m -2,5m +82m +39m 351±114 409±160 325±106 447±115
mas variáveis espirométricas (VEF1, VVM e PF) nos pacientes do grupo RR, a maioria das variáveis desse grupo e do grupo TMI+RR permaneceu inalterada, de acordo com grande parte dos registros encontrados na literatura. Cabe ressaltar que os poucos aumentos signi-ficantes encontrados não se constituem em alterações clinicamente expressivas. Carter et
al.10 observaram aumento de variáveis
espiro-métricas, como PF, após um programa de trei-namento aeróbio em pacientes com DPOC. Segundo esses autores, essa alteração pode ser conseqüente de uma redução da obstrução de vias aéreas de maior calibre com melhora da força muscular respiratória.
Pode-se constatar que houve um aumento da tolerância aos esforços físicos após a rea-lização do PRP nos pacientes dos grupos RR e TMI + RR. Esse resultado foi constatado pelo aumento significante da DP no TC6 e no TIE, apresentado pelos grupos, ratificando os
estudos apresentados na literatura.6, 8, 11, 19, 25, 26
Acredita-se que o treinamento físico em estei-ra, realizado por todos os pacientes, pode ter sido o principal fator responsável pelo aumen-to da aumen-tolerância ao exercício físico em nossos pacientes. Os pacientes do grupo TMI + RR apresentaram também uma redução signi-ficante da FC em repouso após o PRP, fator que demonstra uma melhora no condiciona-mento cardiovascular desses pacientes.
Segundo Redelmeier et al.,27 um
aumen-to de 54 metros na DP no TC6 representa uma melhora clínica em pacientes com DPOC, o que pode ser confirmado pelos nos-sos resultados, já que o aumento médio da DP no TC6 foi de 58 metros no grupo RR e 122 metros no grupo TMI + RR.
Não foram observadas diferenças significantes entre os grupos em relação à DP no TC6 e no TIE. De acordo com nossos re-sultados, o TMI associado ao treinamento físico não oferece benefícios adicionais na tolerância aos esforços físicos quando com-parado com o treinamento físico isolado, o que está de acordo com os resultados
apre-sentados por Larson et al.14 No entanto,
dife-rem dos resultados de Dekhuijzen et al.,13
que demostraram que a associação do TMI ao treinamento físico resultou em melhora significativa da tolerância aos esforços quan-do comparaquan-do com o treinamento físico iso-lado. Os efeitos do TMI sobre a tolerância aos esforços físicos ainda são controversos e essas divergências de resultados demonstram a necessidade de novos estudos para se deter-minar, dentre outros elementos, a melhor forma e a melhor carga para treinar a muscu-latura respiratória.
No que diz respeito à dispnéia, alguns estudos mostram sua redução após um PRP
em pacientes com DPOC,6, 11, 24 enquanto
outros estudos não mostram tal alteração.19, 23,
25 Observou-se, em nosso estudo, redução
significante na sensação de dispnéia no re-pouso e na mesma intensidade de esforço no TIE nos dois grupos estudados. A sensação de dispnéia na intensidade máxima do TIE não mostrou diferença significante, porém, o fato de os pacientes percorrerem uma maior distância e suportarem um maior tempo de teste com a mesma sensação de dispnéia tam-bém ajuda a demonstrar que o PRP proporci-onou uma influência eficaz nesse aspecto.
A melhora da força muscular inspiratória tem sido demonstrada por diversos estudos
que avaliaram os benefícios do TMI.1, 4, 13, 28
Os pacientes dos dois grupos apresentaram um aumento significante da PImáx após o PRP, sendo que o grupo TMI + RR apresen-tou melhor resultado quando comparado com o grupo RR, como já era de se esperar. Acre-dita-se que o aumento da PImáx no grupo RR, que não realizou treinamento específico de musculatura inspiratória, possa ter ocorrido em conseqüência de uma provável melhora da mecânica respiratória, causada pela RR, fator responsável, em parte, pela função dos
múscu-los respiratórios,29 ou também em decorrência
do condicionamento geral do paciente.26
De acordo com Porszasz et al.,30 após o
ven-tilação e da frequência respiratória para um mesmo nível de exercício, com um aumento da capacidade inspiratória. Esse resultado sugere uma redução da hiperinsuflação, fator respon-sável pela melhora da mecânica do diafragma e, conseqüentemente, da força muscular respi-ratória. Apesar de termos treinado apenas os músculos inspiratórios, constatou-se aumento significante também da PEmáx nos dois gru-pos, confirmando a hipótese de que houve uma melhora da mecânica respiratória.
C
ONCLUSÃOCom base nos resultados obtidos nesse estudo, é possível concluir que o PRP
melho-rou a tolerância aos esforços físicos, a força muscular respiratória e a sensação de dispnéia em pacientes com DPOC, consistin-do em uma importante estratégia terapêutica empregada pela fisioterapia respiratória.
A associação do TMI aos outros com-ponentes do PRP, embora não tenha sido suficiente para se traduzir em melhora adi-cional na tolerância aos esforços físicos e sensação de dispnéia nos pacientes com DPOC, trouxe um importante benefício aos pacientes com relação à melhora da força muscular inspiratória, destacando-se como uma estratégia a ser acrescentada para pa-cientes que apresentem fraqueza muscular respiratória.
R
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Submetido: 1º/jun./2006 Aprovado: 19/abr./2007
