ESPASTICIDADE NA ESCLEROSE MÚLTIPLA

ESPASTICIDADE

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Enf.ª Clara Teixeira

Serviço de Especialidades Médicas do Hospital Distrital de Santarém

A Esclerose Múltipla (E.M.) afeta mais de um milhão de pessoas em todo o mundo e é a segunda causa de incapacidade nos jovens adultos, a seguir aos acidentes rodoviários. Estima-se que em Portugal o número destes doentes seja cerca de 5.000.

A Esclerose Múltipla é uma doença inflamatória, crónica, caracterizada por lesões axonais e áreas de desmielinização no Sistema Nervoso Central e manifesta-se por um conjunto de sintomas com impacto na função motora.

Estas alterações ocorrem devido a lesões cerebrais provocadas pela doença e que podem, ao longo do tempo, vir a ter um impacto profundo na mobilidade das pessoas afetadas. De entre estas alterações motoras, realça-se a espasticidade, situação que ocorre em cerca de 75% dos doentes e que pode apresentar vários graus de intensidade.

ESPASTICIDADE NA

ESCLEROSE MÚLTIPLA

Em linguagem comum, os doentes descrevem a espasticidade como “uma dificuldade em andar e em dobrar os joelhos”. Outros referem apenas “uma sensação de peso ou rigidez, uma fadiga nas pernas ou um desequilíbrio na marcha”. Contudo, de uma forma mais científica, a espasticidade pode ser definida como um aumento do tónus muscular, envolvendo hipertonia (aumento anormal do tónus muscular) e hipereflexia (aumento dos reflexos tendinosos), no momento da contração de um músculo, causado por uma condição neurológica anormal.

O quadro clínico da espasticidade é variável, dependendo da localização, extensão da lesão e do tempo de instalação da mesma; ocorre em grupos musculares variados e não em músculos isolados. Os sinais clínicos da espasticidade habitualmente não aparecem de forma isolada, mas associados a outras alterações motoras. 60% a 70% dos doentes que apresentam espasticidade, associam os seguintes sintomas:

•rigidez muscular, clinicamente definida como uma maior resistência para o músculo se “alongar” e a incapacidade de realizar o seu relaxamento completo;

•clónus, tida como a contração muscular repetida de forma involuntária;

•espasmos, considerados como as contrações involuntárias de um músculo;

•contraturas, decorrentes do encurtamento de um ou mais feixes de fibras musculares;

•fraqueza muscular; •atrofia muscular;

•lentificação de movimentos.

Na Esclerose Múltipla, parece haver um maior comprometimento nos membros inferiores, com relativa preservação nos membros superiores. Desta forma, os prejuízos são observados principalmente na capacidade de realização de

marcha. A espasticidade tende a agravar-se com o tempo de evolução da doença e, consequentemente, com o aumento das incapacidades associadas. Tende a prejudicar os padrões normais de movimento e, em certos casos, desenvolvem-se padrões anormais. Nos membros superiores, a espasticidade atinge principalmente os músculos flexores, enquanto que nos membros inferiores atinge principalmente os músculos extensores, com extensão e rotação interna da anca, extensão do joelho, flexão plantar e inversão do pé. A esta postura característica dá-se o nome de “Wernicke-Mann”.

É reconhecido o impacto evidente da espasticidade na vida das pessoas com a doença. Aproximadamente um terço modifica ou reduz a capacidade de satisfação das suas atividades, devido às dificuldades na realização das tarefas diárias.

Como foi referido, à medida que a espasticidade se vai instalando, pode interferir com a postura, dificultando a marcha, implicando uma consequente redução da capacidade de locomoção, aspeto de grande importância na manutenção de um estilo de vida independente.

Dificulta ainda a realização de habilidades motoras finas, interfere no conforto, no posicionamento

na cama, na higiene, na alimentação, no dormir e até mesmo no controle da bexiga e do intestino. Quando não tratada, pode limitar a amplitude dos movimentos articulares, causar contraturas, rigidez, dor e deformidades.

Contudo, apesar da espasticidade ser uma situação de evidência clínica que não pode ser eliminada mas tendencialmente modulada, muitas vezes não requer tratamento ou este pode não constituir a principal prioridade para a estratégia terapêutica. Muitos doentes utilizam a própria espasticidade para desenvolverem uma série de atos motores, enquanto outros têm na espasticidade um suporte psicológico importante no sentido da compensação decorrente da perda do movimento voluntário.

A espasticidade pode ainda ter uma influência positiva na prevenção da atrofia muscular, da perda de massa óssea e do risco de trombose venosa profunda. Como o tónus muscular está aumentado, poderá estabilizar articulações, melhorando a postura e facilitando o sentar e as transferências. Para a avaliação objetiva da espasticidade são utilizados indicadores quantitativos e qualitativos (testes e escalas), que identificam a intensidade e a influência no desempenho das funções. São uma ferramenta importante para a prescrição de

intervenções terapêuticas.

A Escala de Ashworth Modificada (EAM) é a mais utilizada na avaliação da espasticidade e avalia unicamente o grau de tensão muscular (ver tabela abaixo). Existem, contudo, outros métodos mais sofisticados que permitem avaliar a espasticidade de forma mais detalhada noutros parâmetros.

O tónus muscular é entendido como o grau de tensão de um grupo muscular, que pode ser sentido na palpação, quando é mobilizado passivamente.

Leve aumento do tónus com mínima resistência no fim do movimento

Leve aumento do tónus com mínima resistência em menos de metade do movimento

Aumento mais marcado do tónus muscular na maior parte do movimento mas a mobilização passiva é efetuada com facilidade

Considerável aumento do tónus muscular e a movimentação passiva é efetuada com dificuldade Segmento afetado rígido em extensão ou flexão

DESCRIÇÃO GRAU 0 TÓNUS NORMAL 1 1+ 2 3 4

Adaptado de Escala de Ashworth Modificada. Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas - ESPASTICIDADE. Portaria SAS/MSnº377 de 10 de novembro de 2009. Disponível em URL: http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_espasticidade_livro_2010.pdf (consultado em 12/10/2012).

Tão importante quanto o diagnóstico da espasticidade é, conforme já foi referido anteriormente, a avaliação do seu impacto na função motora global, na dor, no desenvolvimento de contraturas, deformidades osteomusculoarticulares e no auto-cuidado.

É através da análise destas informações que a equipa interdisciplinar deve estabelecer o plano terapêutico. Este plano deve envolver uma equipa de especialistas, cada um com o seu contributo, que poderá melhorar a qualidade de vida destes doentes.

Existem quatro princípios fundamentais que devem ser levados em conta no tratamento da espasticidade:

• Não existe um tratamento de cura definitiva da lesão

• O tratamento apresenta múltiplos focos, visando sobretudo a diminuição da incapacidade

• O tratamento deve estar inserido num programa de reabilitação

• O tempo de tratamento deve ser baseado na evolução funcional

Existem várias linhas de intervenção terapêutica disponíveis, sendo as mais comuns:

1. TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO

O conhecimento científico sobre a prática de exercícios físicos por pessoas com esclerose múltipla, avançou significativamente nas últimas décadas.

Os estudos demonstram que as pessoas cuja doença seja leve ou moderada, podem beneficiar com a prática regular do exercício físico. Contudo, os diferentes tipos de progressão da doença, a sua sintomatologia variada e os diferentes graus de incapacidade resultante dificultam a padronização de guias para a orientação de exercícios dirigidos a estes doentes, pelo que se reforça a necessidade do exercício físico ser gerido de forma personalizada para cada doente.

Os exercícios de mobilidade física têm como objetivo ajudar os doentes a melhorarem a sua autonomia e qualidade de vida, através da aquisição de ganhos motores e funcionais, devendo ser iniciados o mais precocemente possível. Visam a inibição da atividade reflexa patológica para normalizar o tónus muscular

e facilitar o movimento normal e a aquisição de posturas que favoreçam os padrões normais. Os alongamentos são, por exemplo, um tipo de exercícios voltados para o aumento da flexibilidade muscular e articular, que promovem o estiramento das fibras musculares, fazendo com que estas aumentem o seu comprimento útil, resultando numa maior amplitude do movimento possível de uma determinada articulação.

Também o método de Bobath é uma abordagem terapêutica e de reabilitação muito frequente. Tem como base a compreensão do desenvolvimento normal, utilizando todos os canais percetivos para facilitar os movimentos e posturas seletivas que aumentam a qualidade das funções. A bola de Bobath, o rolo e o espelho são exemplo dos equipamentos mais utilizados neste conceito. O objetivo desta técnica visa diminuir a espasticidade muscular e introduzir progressivamente os movimentos normais, de modo a que o tónus anormal possa ser inibido e os movimentos normais facilitados.

Assim, antes de se iniciar qualquer programa de exercícios de mobilidade física, é importante que o enfermeiro especialista em reabilitação, o fisioterapeuta ou outro técnico habilitado, compreendam o quadro clínico de cada doente, através da análise dos dados e informações transmitidas pelo médico, relativamente ao estadio da doença, especificidades, limitações fisiológicas específicas, etc.

Por outro lado, é fundamental identificar as atividades físicas e da vida diária realizadas pelo doente e as dificuldades decorrentes das incapacidades instaladas. Por último, realça-se a necessidade de avaliação da função motora, que permitirá identificar os locais específicos da instalação da espasticidade e intervir de uma forma dirigida.

Existem outras alternativas que podem também ser utilizadas para reduzir a espasticidade, como aplicação de calor ou frio durante períodos prolongados e massagens rítmicas profundas, aplicando pressão sobre as inserções musculares. Os exercícios realizados em meio aquático estão particularmente indicados nas pessoas com espasticidade. Um meio líquido reduz o impacto da gravidade e dá maior equilíbrio e amplitude aos movimentos dos músculos mais enfraquecidos, cujo

desempenho da mesma tarefa em terra seria mais dificultado.

As pessoas com níveis elevados de espasticidade necessitam frequentemente do uso de ortóteses, que são dispositivos utilizados para auxiliar no posicionamento ou facilitar os movimentos dentro de um padrão o mais próximo do normal. São igualmente utilizados para melhorar a funcionalidade, auxiliando nas atividades de vida quotidiana (higiene, alimentação, vestuário, etc). As ortóteses podem ser indicadas em todas as fases do processo de reabilitação, devendo ser modificadas ou substituídas à medida que exista uma evolução funcional ou clínica.

A estimulação elétrica também pode ser usada independentemente do tempo de lesão, sendo mais eficaz em casos ligeiros e moderados. Esta produz contração muscular, através dos nervos motores, aumentando a efetividade do alongamento dos músculos espásticos, conduzindo à inibição da espasticidade.

A terapia ocupacional é igualmente usada para treinar as pessoas nas atividades de vida diária e de vida prática, de forma a proporcionar maior autonomia em todos os aspetos da sua vida, possibilitando alcançar a independência e/ou melhorar a sua funcionalidade.

2. AGENTES FARMACOLÓGICOS

No tratamento medicamentoso da espasticidade deve-se considerar sempre a sua real necessidade. Existem vários medicamentos que são eficazes para reduzir o tónus muscular, controlar os reflexos e melhorar a qualidade de vida. Alguns dos medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidade são o baclofeno, a tizanidina, o diazepam, entre outros. Estes medicamentos atuam por diferentes mecanismos, provocando todos eles efeitos adversos diversificados, pelo que o tratamento farmacológico deve ser introduzido, orientado e acompanhado pelo médico assistente, o qual será capaz de avaliar os benefícios versus os efeitos adversos de cada substância. A dosagem deve ser determinada para cada doente, sendo que a mais adequada é aquela que apresenta os efeitos desejados com reações adversas mínimas.

A tizanidina atua a nível central e possui uma ação a nível da espinal e supra espinal, promovendo a redução das contrações anormais. A vigilância hepática e renal é recomendada ao longo do tratamento.

Os efeitos adversos mais frequentes incluem secura da boca, sonolência, tonturas e alucinações visuais. Todas estas manifestações são reversíveis com a diminuição de posologia, pelo que o medicamento deve iniciar-se com doses baixas e o aumento deve ser progressivo.

O baclofeno é um dos fármacos anti-espásticos mais usados. É eficaz na redução da espasticidade e dos espasmos, nos doentes com lesões medulares devido à esclerose múltipla, embora não apresente efeitos notórios sobre a hiper-reflexia e o clónus. Deve ser usado com precaução nos doentes com insuficiência renal e hepática. Doses baixas muitas vezes são insuficientes para produzirem uma diminuição da espasticidade, pelo que devem ser aumentadas progressivamente, devendo os seus utilizadores estarem atentos ao aparecimento de efeitos secundários, tais como sonolência, défices de atenção e memória, confusão mental, e principalmente, nos doentes com esclerose múltipla, fraqueza muscular e dificuldades aumentadas na marcha.

3. TRATAMENTO COM TOXINA BUTOLÍNICA

A toxina butolínica é uma das soluções encontradas para auxiliar o doente com espasticidade, principalmente nas formas mais severas, que não respondem à farmacoterapia anti-espástica tradicional ou à fisioterapia convencional, sendo presentemente uma aliada no tratamento de reabilitação.

A administração deste medicamento é feita por um profissional médico treinado, por via intramuscular, nos grupos musculares adequados, produzindo uma paralisia muscular localizada por desenervação química temporária. Assim, a musculatura que se encontrava espástica, assume uma postura flácida, permitindo aos profissionais a reeducação neuromuscular, auxiliando no processo de recuperação. É nesta fase que as técnicas de reabilitação devem ser intensificadas, para que se possa obter uma melhoria significativa da função motora, no âmbito da amplitude dos movimentos, marcha, movimentos voluntários, diminuição da O diazepam é a mais antiga medicação utilizada no

tratamento da espasticidade de origem medular e cerebral. A sua eficácia é semelhante à do baclofeno mas o seu uso é limitado pelos efeitos colaterais que estão relacionados com a depressão do Sistema Nervoso Central. Pode, no entanto, ser também utilizado como coadjuvante no tratamento da espasticidade, principalmente nos doentes que beneficiarem do seu efeito ansiolítico e sedativo. O tratamento farmacológico sistémico deverá ser indicado quando houver acometimento de vários grupos musculares, não sendo possível o tratamento local.

frequência e severidade dos espasmos e melhor facilidade no uso de ortóteses, entre outros benefícios.

O uso da toxina butolínica tem melhorado a vida dos doentes tornando-os mais independentes e socialmente mais ativos. A sua eficácia baseia-se essencialmente na correta escolha dos músculos envolvidos e na utilização de doses eficazes.

4. BACLOFENO INTRATECAL

É uma alternativa terapêutica usada no tratamento da espasticidade, sobretudo nos países mais desenvolvidos e com boa capacidade económica, sendo a sua utilização em Portugal ainda limitada. A bomba de baclofeno permite uma administração contínua deste medicamento, diretamente na espinal medula, através de uma bomba de administração com um reservatório colocado por debaixo da pele. Este procedimento é feito em ambiente hospitalar e tem alguns riscos. Apresenta a vantagem de permitir que maiores concentrações do medicamento atinjam a localização desejada de forma imediata, com poucas reações adversas sistémicas.

O pré-requisito para a utilização deste sistema é que a espasticidade existente ao nível dos membros inferiores seja causada por alterações na espinal medula e não tenha respondido a doses elevadas de outra medicação.

6. A IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO DO

UTENTE

O utente também deve ser envolvido para melhorar o seu bem-estar. É consensual que o grau de ansiedade e de stress vivenciados pelo doente influem no tónus muscular; assim sendo, uma das formas de relaxamento deve visar a realização de exercícios respiratórios, destinados a reduzir a tensão psíquica e muscular e a promover a diminuição da atividade muscular desnecessária. A pessoa deve deitar-se em decúbito dorsal com uma almofada debaixo dos joelhos, com os braços estendidos ao longo do corpo e respirar de uma forma controlada. A inspiração deve ser profunda, feita pelo nariz, com a boca fechada e a expiração deve ser efetuada lentamente pela boca, com os lábios cerrados. Este tipo de exercício deve ser realizado durante cinco a dez minutos, pelo menos duas vezes por dia.

Também é importante ser ensinada a posicionar-se corretamente quando se senta ou se deita, para que os membros fiquem numa posição anti-espástica, (posição que contraria a espasticidade). Todos os dias, as pessoas devem deitar-se de costas numa posição completamente horizontal de forma a estirar os músculos envolvidos. Deitar-se de lado, e colocar-se

5. TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os procedimentos cirúrgicos são indicados em caso de ausência de melhoria com os tratamentos habitualmente instituídos. Os tratamentos cirúrgicos para a espasticidade mais frequentemente utilizados são divididos em neurocirúrgicos e ortopédicos. Estes têm um lugar importante no tratamento da espasticidade muito grave e os objetivos vão desde procedimentos para alívio da dor e melhoria no padrão da marcha ao aumento da capacidade funcional global.

de pé é também útil para estirar os músculos. Quando a espasticidade já está instalada, existem outros tipos de exercícios que, ao serem realizados com regularidade, promovem o correto estiramento dos músculos afetados. Estes movimentos deverão ser ensinados por profissionais qualificados, pois cada exercício deve ser adaptado a cada pessoa, em função dos músculos afetados, da severidade da espasticidade e do seu grau de autonomia e de funcionalidade.

A espasticidade pode não estar presente durante todo o tempo e pode ser desencadeada por um movimento rápido ou por um estímulo sensorial. Um aspeto importante no tratamento da espasticidade é o doente conseguir identificar quais são os estímulos que a fazem desencadear ou intensificar e preveni-los. Podem ser exemplos destes estímulos a dor, a elevação da temperatura corporal, infeções urinárias, unhas encravadas, roupa apertada e constipações.

Os doentes de esclerose múltipla devem assumir maior controlo sobre a sua doença, seja pela aquisição de conhecimentos sobre a mesma, seja pela aquisição das competências que lhe permitam

a participação e a tomada de decisão sobre o seu projeto de saúde/vida.

O enfermeiro de reabilitação, devido à sua especificidade de atuação, tem a noção mesmo que empírica que, sem a colaboração do doente/ família, será confrontado com grandes obstáculos para atingir o sucesso terapêutico. Por isso, esse profissional exerce uma ação fundamental no incentivo e na motivação dos doentes à participação ativa nos programas de reabilitação.

O enfermeiro de reabilitação tem como objetivo fundamental ajudar a pessoa a atingir a melhor qualidade de vida, através de uma maior funcionalidade e consequente independência a nível físico, emocional, social e espiritual. Torna-se necessário que o enfermeiro traga o doente para o processo de reabilitação, fazendo-o sentir-se parte incontornável do mesmo a partir da tomada de decisão informada e consciente.

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