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História da neonatologia
Aspásia Basilt:?- Gesteira Souza
A Neonatologia (do grego, neo: novo, nato: nascimento; logos: estudo) sur-giu como especialidade médica a partir da Pediatria, em meados do século
XIX.
O cuidado à criança, ao longo da história, pode ser resgatado por diver-sos registros encontrados em diferentes culturas. Por meio desses documentos, támbém é possível comprovar a alta prevalência de doenças como o raquitismo e hidrocefalia e a prática da trepanação craniana em crianças desde o período pré-histórico Neolítico (10.000 a 5.000 a.C.), em todas as regiões do planeta (Egito e outros países da África, Grécia, Mesopotâmia, Índia, entre os Maias, Astecas, Incas e índios brasileiros).
Fig 1.1. Trepanação Craniana Foto: The earth
A Civilização Mesopotâmica atribuía às mal formações congênitas um sinal de mau presságio, justificando o sacrifício dos neonatos.
A prática da fisiognomonia (estudo do caráter pelos traços do rosto e apa-rência) também era comum.
O papiro médico egípcio de Ebers (1.500 a.C.) descreve a prática da Medici-na Medici-nas crianças. A representação do aleitamento realizado por amas de leite é comum nas imagens arqueológicas.
Na América latina, os povos pré-colombianos, especialmente os Maias, pro-moviam deformidades no crânio de crianças, prensando-o entre tábuas, para deixá-Ios mais alongados (braquicefalia), acreditando que assim o adulto se tornaria paranormal. O estrabismo era apreciado.
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Fig 1.2. Crânios adultos alongados por compressão na infância Museu de Ica - foto: The earth
Na Índia, os escritos brâmanes (500 a.C.) apresentam a primeira indicação histórica do exame médico perinatal e assinalam a importância da higiene in-fantil. . -~
Na Grécia, Hipócrates de Cós, "pai da Medicina", apresenta suas observa-ções em setenta obras que compõem a coleção "Corpus Hippocraticum", onde menciona mal formações e luxações congênitas (no livro "Das articulações").
No século I d.C. Celso já relatava doenças infantis.
Sorano, médico de Éfeso (98-117) incluiu diversos capítulos dedicados aos cuidados com os recém-nascidos e lactentes em sua publicação sobre Ginecolo-gia. Contra indicava o aleitamento nas primeiras semanas de vida, por acreditar que a mãe encontrava-se debilitada.
Em documentos hebreus, encontram-se registros de doenças como anemia, pletora (hiperemia em pele por aumento de hemácias), ânus imperfurado e he-mofilia, contraindicando a circuncisão, nesse caso.
Rhazes (865-923 d.e.) e Avicena (980-1037 d.C.), na Idade Média, publi-cam os primeiros tratados de patologia infantil.
A partir do século XV; surgem outras publicações importantes: "De Cus-todienda Puerorum Sanitate ante partum in partu et ac post partum" (1593) de Giacomo Tronconij "Libellus de Egritudinibus Infantium" (1472) de paulus Bagellardus, "De Morbis Puerorum Tractatus" (1583) de Hieronymus Mescuria-lis e o primeiro tratado de Medicina pediátrica em língua inglesa "The Boke of Children" (1545), entre outros.
O cuidado ao recém-nascido, até então, era realizado pela parteira da comu-nidade, voluntária de prática reconhecida, que assistia ao parto utilizando rezas, amuletos, a aplicação de pressão sobre o ventre etc. Em meados do século XVI, a Igreja passa a atribuir licença para o exercício da função. Cria-se o batismo intraútero onde se realizava aspersão de água benta por meio de um tubo.
Com o desenvolvimento da microbiologia e histologia, no século XVII, do-enças prevalentes na infância como a difteria, a escarlatina, a rubéola, o sa-rampo, a varíola e a varicela são descritas.
O fórceps obstétrico (Chamberlen, século XVII),as drogas anestésicas (século XIX) e o ensino da Obstetrícia (século XIX) aumentam a participação médica nos partos naturais, ficando reservada à parteira apenas a assistência ao neonato.
O banho e o enfaixamento eram praticados naquela época e o aleitamento era realizado pelas amas de leite (mães com produção abundante, mulheres cujo filho falecera). Seu valor era questionado até o século XVIII.
Manobras como a reanimação neonatal pós-parto são descritas desde o ve-lho testamento: respiração boca-a-boca, balanço do bebê inconsciente, espan-camento, mergulho alternado em tinas de água quente e fria, injeção subcutâ-nea de uísque irlandês misturada em tintura de beladona, aplicação de brandy (bebida alcoólica) nas gengivas, ministração de drogas estimulantes etc.
James Blundell (1834) recomendava a insuflação pulmonar por meio da aplLcação de um cateter endotraqueal de prata, princípio seguido por Gibbard e Barkleyem 1935, com equipamento semelhante ..
Os tratados publicados por Nils Rosen Von Rosenstein (1764) e Michael Underwood (1784), mencionando cuidados e doenças neonatais precederam à Pediatria moderna.
O cuidado ao recém-nascido e suas doenças eram mencionados, esporadi-camente, em livros de Obstetrícia.
Pierre Budin (1846-1907), obstetra no "Hospital La Charité", em Paris, foi considerado o precursor da Neonatologia moderna, criando o ambulatório de pue-ricultura anexo à maternidade, juntamente com Stéphane Tarnier (1828-1897).
O termo Neonatologia seria introduzido na nomenclatura médica somente em 1963, por Alexander Schaffer.
Fig 1.3. Pierre Budin, "pai" da Neonatologia Fonte: Wellcome Library, London
Budin divulgou Oaleitamento artificial esterilizado e foi o autor da
primei-ra publicação sobre a prematuridade (1888); Tarnier idealizou a primeira incu-badora (1878), aperfeiçoada por Budin, melhorando o controle térmico dos
bebês. Martin Couney divulgou o invento pela Europa e criou a primeira Unida-de Unida-de Terapia Intensiva Neonatal.
Budin e Marchand recomendaram a alimentação do recém-nascido por sonda nasal. A técnica havia sido proposta por Henriette (1853), com uma seringa.
Tarnier incentivou o aleitamento materno para os neonatos a termo e a cateterização gástrica, para os prematuros.
Em 1888, Karl Siegmend Crédé introduzia o nitrato de prata para a preven-ção da conjuntivite neonatal, prática adotada até o presente.
A partir do século XX, inúmeras tecnologias e procedimentos foram desen-volvidos para o cuidado ao recém-nascido.
O neonatologista austríaco August Ritter Von Reuss contribuiu decisiva-mente para o aprimoramento do cuidado ao prematuro quando descreveu a ventilação com pressão positiva contínua, em 1911.
Em 1914, o pediatra Julius Hess cria um centro para prematuros no Hos-pital Michel Reese, em Chicagoj anos após, juntamente com a médica Evelyn Lundeeh (1922), preconizou a manipulação mínima do recém-nascido, a la-vagem .frequente das mãos e o uso de indumentária específica na unidade de cuidados ao recém-nascido.
Entre 1949 e 1959, a doença da membrana hialina foi identificada e re-conhecida como imaturidade funcional pulmonar, devido
à
falta de síntese do surfactante pulmonar.Estudos experimentais de Ashton e Patz, em fetos de cordeiro identificam a fibroplasia retrolental.
A cateterização da veia umbilical para a exsanguineotransfusão na Eritro-blastose fetal é realizada, com sucesso, por Diamond e col. (1951)
A anestesiologista Vírgínia Apgar, em 1953, cria o boletim de avaliação do recém-nascido no 1.0e 5.° minuto de vida, que vem sendo amplamente utiliza-do até os dias atuais. Nesse mesmo períoutiliza-do, Kramer (1958) institui a fototera-pia para o tratamento da hiperbilirrubinemia.
Com a publicação da obra "Diseases of the Newbom" em 1960, por Schaffer, o termo Neonatologia é difundido. Clement Smint publica "Physiology of the New-bom Infant"j essas duas obras constituíram a base para a nova especialidade.
Robert Guthrie, na mesma década, desenvolve e divulga uma metodologia simples e barata para a dosagem de fenilalanina em amostras de sangue seco, colhido em papel-filtro, para o diagnóstico da Fenilcetonúria (PKU), permitindo que fossem enviadas pelo correio a laboratórios especializados, possibilitando a identificação daquela doença metabólica em neonatos.
Em 1968, a Organização Mundial de Saúde publicou recomendações gerais para a Triagem Neonatal de Erros Inatos do Metabolismo, estimulando a apli-cação do teste em recém-nascidos de todas as nações.
O método vem sendo utilizado para a triagem de diversas doenças como o hipotireoidismo congênito, hemoglobinopatias (como a anemia fa1ciforme) e fibrose cística, entre outras.
Os berços com calor radiante são introduzidos e os cuidados médicos são organizados a partir do índice de Apgar.
A taquipneia transitória do recém-nascido é descrita por Avery e colabora-dores.
As décadas de 1970 e 1980 são marcadas pela disseminação das unida-des neonatais de tratamento intensivo, com normas e rotinas específicas. A ventilação mecânica, a monitorização de gases arteriais e sinais vitais eram a
tônica.
Novas modalidades de suporte ventilatório foram introduzidas: a oxige-nação extracorporal por membrana, pressão positiva nas vias aéreas e óxido nítrico.
Os estudos sobre a vinculação do recém-nascido à família e o apego entre mãe-filho são desenvolvidos por Klaus e Brazelton.
A retinopatia da prematuridade melhora seu prognóstico com a utilização da crioterapia para o seu tratamento.
A nutrição parenteral ganha espaço e cateteres venosos especiais são de-senvôívidos.
Em 1980, Fujiwara e cols. demonstraram, com sucesso, o uso do surfactante exógeno extraído de macerado de pulmão bovino em recém-nascidos pré-termo. (RNPT)com síndrome do desconforto respiratório grave (ou doença das membra-nas hialimembra-nas). Esta terapêutica modificou a morbimortalidade neonatal.
A ministração de corticoide à gestante, nas horas que antecedem o parto determina a aceleração da maturidade pulmonar fetal. Seu uso, embora seja conhecido desde a década de 1970, foi popularizado no final do século, simul-taneamente à introdução do surfactante exógeno.
Introduz-se a ventilação de alta frequência (oscilometria), a hipercapnia permissiva, a triagem auditiva, a terapia com laser para o tratamento da reti-nopatia da prematuridade.
O diagnóstico pré-natal ganha importância e técnicas diagnósticas não invasivas como translucência nucal, ultrassonografia, eco-Doppler, coleta de sangue materno para triagem genética, vieram somar-se às técnicas como am-niocentese e coleta de vilos corionais, ampliando a capacidade médica para diagnosticar alterações fetais.
Outras grandes conquistas foram o rastreio precoce do sofrimento fetal, os progressos da genética e da citogenética, a realização de exsanguinotrans-fusões na incompatibilidade Rh e os procedimentos cirúrgicos realizados nos primeiros dias de vida.
A fertilização in vitro e as técnicas de inseminação aumentaram o número de partos múltiplos e prematuros.
Todos esses avanços possibilitaram a melhora no atendimento ao feto e ao neonato, culminando com a viabilização de bebês considerados, até então, inviáveis, como os que nasciam com menos de 500g ou com idade gestacional menor que 28 semanas. A prematuridade passa a ser a principal causa de in-ternação.
Assim, Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, nos grandes centros, regis-tram a sobrevida de recém-nascidos com peso inferior a 400g.
O início do século XXI é marcado por uma assistência voltada à humaniza-ção, com estímulo
à
adoção do método canguru de contato pele a pele, mani-pulação mínima do bebê, estímulo para o parto vaginal e aleitamento materno. Novas perspectivas se abrem como a introdução da fototerapia por lâmpadas com diodo emissor de luz para tratar a hiperbilirrubinemia, cateteres venosos de pequenos calibres e de permanência prolongada, avanços em cirurgia pré-natal, etc.A neonatologia ganha espaço como especialidade médica e de Enferma-gem.
Bibliografia consultada
Avery GB. Neonatologia, fisiologia e tratamento do recém-nascido. 4a ed. Rio de Janei-ro: Medsi, 1999.
Ferraz AR, Guimarães H. História da Neonatologia no Mundo. [acesso em 2010 mai OS]. Disponível em: http://www.lusoneonatologia.net/usr/files/publications/ 7a 1ace-df410d2a2ge62636e087ea4f19.pdf
Martinez JLM. Historia de Ia neonatología y Ias desafios deI sigla XXI. Rev Méd Clín. Condes. 2008; [acesso em 2009 maio 10] 19 (3):152-57. Disponível em: http://www. c1inicalascondes.c1/areaacademica/pdf/MED 19 3/01 NEONATOLOGIA.pdf
Rodrigues RG, Oliveira ICS. Os primórdios da assistência aos recém-nascidos no ex-terior e no Brasil: perspectivas para o saber de Enfermagem na neonatologia (1870-1903). Rev Eletr Enf. Goiânia. 2004; 6 (2): 286-291.
