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CIRURGIA DE ACESSO ENDODÔNTICO MINIMAMENTE INVASIVA: CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO PARA SUCESSO CLÍNICO
RESUMO
O acesso clínico ao sistema de canais radiculares, obtido por meio de uma abertura idealmente planejada e realizada na coroa do dente, objetiva não apenas aceder à câmara pulpar, mas prepará-la de forma adequada para localizar e explorar os canais radiculares que serão submetidos aos procedimentos de limpeza, modelagem e obturação do sistema de canais, contribuindo, assim, para o êxito do tratamento. Os erros de abertura geralmente originam-se de aberturas estendidas aquém ou além do necessário. Cavidades muito extensas geralmente causam remoção desnecessária de estrutura dentária e enfraquecem o remanescente coronário, podendo ocasionar, em longo prazo, comprometimento irreparável do elemento dentário. O objetivo do presente trabalho será desenvolver uma breve discussão sobre cirurgias de acesso endodôntico minimamente invasivas, apresentando suas vantagens e desvantagens, sabendo que a realização da terapia endodôntica bem sucedida depende de uma correta localização, desinfecção e obturação do sistema de canais radiculares. Sendo essencial o uso de um microscópio operatório para magnificação e iluminação adequada do campo endodôntico.
Palavras-chave: Endodontia; Abertura Minimamente Invasiva. Acesso
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INTRODUÇÃO
A Endodontia é uma das especialidades da Odontologia que mais vem sofrendo modificações em seus paradigmas em virtude dos avanços técnicos – científicos ocorridos nas últimas décadas. De acordo com Koch (1997), novas técnicas, materiais e filosofias de trabalho têm sido propostas com o intuito de facilitar e potencializar o prognóstico dos tratamentos endodônticos (Vasconcellos et al., 2012).
Cirurgia de acesso endodôntico mais conhecido como abertura coronária é o ato em que ocorre o contato com a câmara pulpar, resultando a entrada direta dos canais radiculares. Sendo que nessa etapa deve ser avaliado todo conhecido anatômico e morfológico interno da câmera pulpar, é de extrema importância saber o que rege esse ato operatório (Lopes HP; Siqueira JR, 2015).
A abertura coronária deve ser realizada nos dias de hoje com o mínimo de desgastes, sendo compensatórios, em dentes anteriores superiores é representado pela retirada do ombro palatino, em que nos molares são representados pela remoção da convexidade das paredes da câmara pulpar, especialmente nas mesiais, além do mais deverá aderir a forma de conveniência (Janik, 1984).
O acesso clínico ao sistema de canais radiculares, obtido por meio de uma abertura idealmente planejada e realizada na coroa do dente, objetiva não apenas aceder à câmara pulpar, mas prepará-la de forma adequada para localizar e explorar os canais radiculares que serão submetidos aos procedimentos de limpeza, modelagem e obturação do sistema de canais, contribuindo, assim, para o êxito do tratamento (Vasconcellos et al., 2012).
A “microdontologia” pode ser definida como um refinamento na técnica operatória pela qual a acuidade visual é promovida pelo uso da magnificação óptica. Existe hoje um grande interesse científico e clínico em relação ao uso do microscópio clínico na prática odontológica (Sheets, Paquette, Hatate, 2001).
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Para Buchanan, a cavidade de acesso tradicional, ou clássica, que envolve toda a circunferência da câmara pulpar em um formato triangular ou oval, resulta em um acesso 50% maior que o necessário, o que significa um desperdício bruto de estrutura dentária saudável. Assim, recomenda que durante o acesso de dentes anteroinferiores a forma de contorno seja oval, com desgaste conservador no sentido mesiodistal de 1,5mm. Contudo, Nielsen e Shahmohammadi comentaram que a forma adequada de acesso depende mais da anatomia em si e, no caso dos incisivos inferiores, consideráveis atenção deve ser dada no preparo da cavidade de acesso a fim de localizar dois canais. Por isso, ampliar mesiodistalmente além de 1mm é justificável, se for necessário obter adequada visualização e instrumentação do canal.
Os erros de abertura geralmente originam-se de aberturas estendidas aquém ou além do necessário. Aberturas diminutas podem levar o profissional a não encontrar os canais, ou caso seja encontrado e não tenha sido feito um acesso em linha reta, aumentam as chances de fratura da lima ou de transporte do canal. Cavidades muito extensas geralmente causam remoção desnecessária de estrutura dentária e enfraquecem o remanescente coronário, podendo ocasionar, em longo prazo, comprometimento irreparável do elemento dentário (Vasconcellos et al., 2012).
No decorrer da cirurgia de acesso endodôntico uma visão radiográfica facilita uma abertura coronária mais conservadora, para maior resguardo de tecido sadio, sendo essencial o uso de um microscópio operatório para magnificação e iluminação adequada do campo endodôntico (Resende et al., 2008).
Essa possibilidade deu margem a uma linha de conduta nos padrões de hoje na Endodontia minimamente invasiva, no qual são programados aberturas com mínima retirada de dentina sã. Sendo assim destacado, que deve ser ponderados sobre os benéficos e riscos de uma cirurgia de acesso Endodôntico.
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O objetivo do presente projeto será desenvolver uma breve discussão sobre cirurgias de acesso endodôntico minimamente invasivas, apresentando suas vantagens e desvantagens.
EXPOSIÇÃO DE CASOS COM USO DE IMAGENS CASO 01
FIGURA 01: Dente íntegro FIGURA 02: Abertura coronária
Fonte: Autoria Dr. Yamashita (Fórum Brasileiro de Endodontia) FIGURA 03: Acesso à câmara pulpar
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FIGURA 04: Processo de Obturação.
Fonte: Autoria Dr. Yamashita (Fórum Brasileiro de Endodontia-2016)
CASO 02
FIGURA 05: Foto clínica após abertura.
Fonte: Autoria Mauro Chagas (Fórum Brasileiro de Endodontia-2017) FIGURA 06: Radiografia inicial e final após obturação dos condutos pelo mínimo acesso.
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DISCUSSÃO
A introdução e o uso crescente de novas tecnologias na Endodontia estão possibilitando a realização de tratamentos mais confortáveis e conservadores tanto para o paciente, quanto para o profissional (Lopes HP; Siqueira JR, 2015).
Essa possibilidade deu margem a uma linha de conduta nos padrões de hoje na Endodontia minimamente invasiva, sendo assim destacado, que deve ser ponderados sobre os benéficos e riscos de uma cirurgia de acesso endodôntico. Senso necessário o uso de recursos e artifícios como o microscópio operatório e pontas de ultrassom específicas para endodontia para que se consiga agir com eficiência e segurança.
Entretanto tudo deve ser avaliado e cada caso julgado de maneira individual, já que esse acesso nem sempre é possível principalmente em dentes muito acometidos por cáries extensas ou outras injúrias. Busca-se atualmente um acesso minimamente invasivo em casos onde se tem uma boa estrutura dental sem comprometimentos. Dentes que serão possíveis receber restaurações diretas, sem necessidade de preparos protéticos.
Outra questão a ser analisada e é questão de discussão diz respeito à limpeza e desinfecção adequadas, que poderia ser prejudicada ou ineficiente em dentes com pequenas aberturas, sendo necessário o uso de potencializadores de irrigação visando melhor limpeza através do uso de pontas de ultrassom especificas para agitação (Irrisonic-Helse), ponta Easy Clean (Easy), Ponta Xp-Endo Finisher (FKG) e terapia fotodinâmica, por exemplo.
A não localização de alguns canais também é citada como desvantagem desse procedimento, visto que a não localização de canais poderia levar a um insucesso endodôntico, assim como o aumento do risco de ocorrência de fratura de instrumentos devido ao pequeno acesso.
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Nos estudos clínicos onde foram avaliados procedimentos cirúrgicos considerando diferentes aspectos, encontramos quase uma unanimidade em relação às vantagens do uso do microscópio operatório. Segundo estas pesquisas, o uso do microscópio operatório é capaz de auxiliar na realização de intervenções muito mais precisas, conservadoras e menos agressivas. Consequentemente, estes fatores podem contribuir sensivelmente para a incidência de prognósticos e estágios pós-operatórios mais favoráveis aos pacientes (Tsesis et al., 2005).
Em relação à presença de calcificações ou obstruções dentro dos canais radiculares, a maioria dos estudos consultados considera primordial o uso do microscópio operatório para vencer estes desafios. Com o seu uso, é possível a realização de tratamentos mais conservadores respeitando a anatomia radicular e evitando os acidentes citados anteriormente. Porém, sabe-se que é possível solucionar calcificações ou obstruções sem o auxílio do microscópio operatório (Nóbrega et al., 2008).
Outro aspecto importante é o fato de que o microscópio operatório pode ser utilizado como uma importante ferramenta para documentação dos casos podendo estes dados e imagens ser utilizados judicialmente. Acreditamos ser este um fator bastante considerável já que o número de processos tem aumentado sensivelmente dentro do meio odontológico (Suehara et al., 2012).
Nesse sentido, os dizeres se fazem apropriados: ...”o uso do microscópio não transformará um bom dentista em um dentista brilhante, mas fará com que ambos se tornem melhores, pois poderão enxergar melhor”, principalmente nos casos com as figuras apresentadas acima onde o acesso é considerado minimamente invasivo.
CONCLUSÃO
• O acesso minimamente invasivo deve ser bem indicado e realizado em casos específicos;
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consideração os riscos e benefícios de sua indicação;
• Recursos de limpeza e visualização são essenciais para quem realiza esse tipo de procedimento;
• Também deve-se levar em consideração um conhecimento anatômico e experiência do operador.
REFERÊNCIAS
Carr GB. Microscopes in endodontics. J Calif Dent Assoc. 1992; v.20,n.5,p.55-61,1992.
Resende et al. The application of clinical microscope in dentistry. Revista Odontológica de Araçatuba. 2008; v.29, n.1: 9-12.
Cohen S.; Hargreaves KM. Caminhos da Polpa. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
Janik JM. Access cavity preparation. Dent Clin North Am. 1984; 28(4):809-19. Johnson BR. Endodontic access. Gen Dent. 2009;57(6):570-7.
Lopes HP; Siqueira JR. Endodontia: biologia e técnica. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
Nóbrega LMM, Gadê Neto CR, Carvalho RA, Dameto FR, Maia CADM. In vitro evaluation of blockages tranposition in the root canals entrance with or without the clinical micoscope as assistant. Cienc Odontol Bras. 2008, v.11, n. 4, 56-63. Sheets CG, Paquette JM, Hatate K. The clinical microscope in an esthetic restorative pratice. J Esthet Restor Dent. 2001; 13:187-200.
Suehara M, Nacagawa K, Aida N, Usshikubo T, Morinaga K. Digital Video Image Processing from Dental Operating Microscope in Endodontic Treatment. Bull Tokyo Dent Coll. 2012; v.53, n.1, 27-31.
Tsesis I, Shoshani Y, Givol N, Yahalom R, Fuss Z, Taicher S. Comparison of quality of life after surgical endodontic treatment using two techniques: A prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; v.99, p.367-71.
Vasconcellos RCC, Barbosa VF, Inojosa IFAJ, Machado JL, Santos RA, Menezes RF, Soares MMLT. Influence of coronal opening in the location of root canals in mandibular incisors. Dental Press Endod. 2012;2(3):74-9.
