FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
JULIANA TURNO DA SILVA
AS ATRIBUIÇÕES DA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DE CAMPINAS NO CUIDADO DO USO PROBLEMÁTICO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
THE ATTRIBUTIONS OF THE PSYCHOSOCIAL ATTENTION NETWORK OF CAMPINAS IN THE CARE OF THE PROBLEMATIC USE OF PSYCHOACTIVE
SUBSTANCES
CAMPINAS 2019
Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Política e Gestão em Saúde
JULIANA TURNO DA SILVA
AS ATRIBUIÇÕES DA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DE CAMPINAS NO CUIDADO DO USO PROBLEMÁTICO DE SUBSTÂNCIAS
PSICOATIVAS
THE ATTRIBUTIONS OF THE PSYCHOSOCIAL ATTENTION NETWORK OF CAMPINAS IN THE CARE OF THE PROBLEMATIC USE OF PSYCHOACTIVE
SUBSTANCES
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva: Política e Gestão em Saúde, na área de Política, Gestão e Planejamento.
Dissertation presented to the Faculty of Medical Sciences of Campinas State University as part of the requirements for obtaining a master's degree in Collective Health: Health Policy and Management, in the area of Policy, Management and Planning.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. JOSELY RIMOLI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DEFESA DA ALUNA JULIANA TURNO DA SILVA E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. JOSELY RIMOLI.
CAMPINAS 2019
Título em outro idioma: The attributions of the psychosocial attention network of Campinas in the care of the problematic use of psychoactive substances
Palavras-chave em inglês: health policy, health care model, primary health care, mental health, substance use disorders.
Área de concentração: Política, Gestão e Planejamento
Titulação: Mestra em Saúde Coletiva: Política e Gestão em Saúde, na área de Política, Gestão e Planejamento
Banca examinadora: Josely Rimoli [Orientadora] Cássia Baldini Soares e Luis Fernando Farah de Tófoli
Data de defesa: 20-02-2019
Programa de Pós-Graduação: Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Política e Gestão em Saúde
JULIANA TURNO DA SILVA
ORIENTADORA: PROF(A) DR(A) JOSELY RIMOLI
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). JOSELY RIMOLI
2. PROF(A). DR(A). CASSIA BALDINI SOARES 3. PROF. DR. LUIS FERNANDO FARAH DE TOFOLI
Programa de Pós-Graduação em Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
À classe trabalhadora brasileira, usuária do SUS, que resiste e sobrevive como pode às precárias condições de vida gerada pela desigualdade social de nossa sociedade capitalista brasileira.
Agradeço aos meus pais, Rosemeri e Ijailton, e meu irmão, Daniel, por eu ser quem sou e ter chegado a este momento de mais uma conquista. Especialmente a minha mãe por toda força braçal com “nosso” mestrado.
As pessoas especiais que a vida me presenteou, principalmente, meu companheiro Gu, por todo amor e companheirismo. E ao nosso amorzinho que, literalmente, cresce todos os dias dentro de mim.
A minha querida amiga e orientadora Josely Rimoli pelos aprendizados da vida, pela orientação dedicada e carinhosa.
Aos trabalhadores e gestores participantes dessa pesquisa que se dispuseram prontamente a serem entrevistados e dividirem comigo suas opiniões e experiências vivenciadas nessa Rede de Saúde de muito suor e dedicação.
Aos amigues, aos camaradas da militância e aos lutadores do local de trabalho – Centro de Saúde Santa Mônica, pela motivação de seguir em frente com energia para transformar o cotidiano, nossa cidade e o Brasil.
Aos companheiros de Grupo de Pesquisa LEIPSI – Laboratório Interdisciplinar de Psicoativos, pelas reflexões, conversas e aprendizados sobre drogas.
Aos colegas de mestrado, pelos aprendizados, compartilhamentos de experiências e almoços com sorvete.
O uso problemático de substâncias psicoativas (SPA) é relevante tema de debates, visto que gera agravos à saúde, impactos sociais e econômicos em nossa sociedade. No campo da Saúde Coletiva, é de fundamental importância refletir sobre as políticas públicas de saúde, inclusive na esfera municipal, visando uma assistência à saúde universal, integral e equânime, através da implantação de uma Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) integrada. O objetivo geral do presente estudo é descrever as atribuições dos pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial no âmbito do cuidado ao uso problemático de SPA, segundo relatos de gestores e trabalhadores de saúde. Através da Metodologia Qualitativa e Social, foram realizadas 25 entrevistas semiestruturadas com trabalhadores de saúde e gestores, de diversos pontos de atenção do município de Campinas. Os resultados foram sistematizados e analisados a partir da análise temática de conteúdo e as discussões foram elaboradas a partir das categorias: direito à saúde: acesso e acolhimento, cuidado e integralidade e modelos de atenção à saúde. Os participantes relataram as atribuições dos pontos de atenção da RAPS apontando falta de clareza e pactuação dessas atribuições, ponderaram sobre as limitações da integração e integralidade dessa Rede. Houve muitas afirmações sobre as dificuldades no processo de trabalho, deficit de profissionais e de estrutura dos pontos de atenção e necessidade de formação dos trabalhadores. Nesse estudo foram constatados a existência de dez grupos voltados ao cuidado problemático de SPA, realizados pela atenção primaria à saúde. Conclui-se que há grandes desafios para a garantia do direito à saúde e às necessidades de saúde de usuários problemáticos de SPA. Os pontos de atenção têm grande potência de ampliação de acesso, acolhimento, qualificação do cuidado e construção de integralidade dentro de um modelo de atenção na Rede integrada, desde que ocorram investimentos, educação permanente e apoio de todos os níveis da gestão. Afirma-se que a complexidade do tema é enorme e a conjuntura política municipal é desfavorável para uma maior integração da RAPS. Pondera-se que a grande tarefa é formar, sensibilizar, romper com estigmas, num contexto de abertura de diálogo entre a Rede, num processo que desencadeará a responsabilização dos pontos de atenção pelo cuidado e as pactuações de atribuições. O proibicionismo e a Guerra às Drogas atendem a interesses financeiros grandiosos, estão situados no campo político, econômico e são direcionados aos jovens, negros e pobres. Avanços na Política de Drogas e na Política de Saúde de Álcool e outras drogas, abrange um campo para além do direito à saúde e requisita o envolvimento de todos os cidadãos brasileiros.
Palavras chaves: política de saúde, modelo de atenção, atenção primária à saúde, saúde mental, transtornos relacionados ao uso de substâncias
The problematic use of psychoactive substances (SPA) is a relevant topic of debate, since it causes health problems, social and economic impacts in our society. In the field of Collective Health, it is of fundamental importance to reflect on public health policies, including at the municipal level, aiming at universal, integral and equitable health care through the implementation of an integrated Psychosocial Care Network (RAPS). The general objective of the present study is to describe the attributions of the attention points of the Psychosocial Attention Network in the scope of care for the problematic use of SPA, according to reports from managers and health workers. Through the Qualitative and Social Methodology, 25 semi-structured interviews were carried out with health workers and managers, from several points of attention in the city of Campinas. The results were systematized and analyzed based on the thematic content analysis and the discussions were elaborated from the categories: right to health: access and reception, care and integrality, and models of health care. Participants reported the attributions of RAPS points of attention, pointing out the lack of clarity and agreement of these assignments, considered the limitations of the integration and integrality of this Network. There were many statements about the difficulties in the work process, the lack of professionals and the structure of the points of attention and the need for training of workers. In this study, we verified the existence of ten groups focused on the problematic care of SPA, performed by primary health care. It is concluded that there are great challenges to guarantee the right to health and the health needs of problematic users of SPA. The points of attention have a great power to increase access, reception, qualification of care and construction of integrality within a model of attention in the integrated Network, since there are investments, permanent education and support of all levels of management. It is said that the complexity of the theme is enormous and the municipal political conjuncture is unfavorable for a greater integration of RAPS. It is considered that the great task is to train, sensitize, break with stigmas, in a context of opening dialogue between the Network, in a process that will trigger the accountability of the attention points for care and the agreements of assignments.Prohibitionism and the War on Drugs serve grandiose financial interests, are situated in the political, economic, and are aimed at young, black and poor. Advances in Drug Policy and in the Health Policy of Alcohol and other drugs, covers a field beyond the right to health and requires the involvement of all Brazilian citizens. Keywords: health policy, health care model, primary health care, mental health, substance use disorders.
ABORDA – Associação Brasileira de Redução de Danos ACS – Agente Comunitário de Saúde
AD – Álcool e outras Drogas APS – Atenção Primária à Saúde
CAPs – Caixas de Aposentadorias e Pensão CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CAPS AD - Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CETS – Centro de Educação dos Trabalhadores em Saúde CS – Centro de Saúde
CT - Comunidades Terapêuticas EC – Emenda Constitucional ESF – Estratégia Saúde da Família FCM – Faculdade de Ciências Médicas
IAPs – Institutos de Aposentadorias e Pensões IDH – Índice de Desenvolvimento Humano INPS – Instituto Nacional de Previdência Social MS – Ministério da Saúde
NASF - Núcleo de Apoio à Saúde da Família OMS – Organização Mundial de Saúde ONG – Organização Não Governamental OPAS – Organização Panamericana de Saúde OS – Organizações Sociais
OSCIPs – Organização da Sociedade Civil de Interesse Público
PEAD - Plano Emergencial de Ampliação do Acesso ao Tratamento e Prevenção em Álcool e outras Drogas
PIB – Produto Interno Bruto
PMC - Prefeitura Municipal de Campinas PSF – Programa de Saúde da Família RAS – Rede de Atenção à Saúde RAPS – Rede de Atenção Psicossocial RD – Redução de Danos
RPB – Reforma Psiquiátrica Brasileira
SENAD – Secretária Nacional de Políticas sobre Drogas SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SSCF – Serviço de Saúde Cândido Ferreira SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UDI – Usuários de Drogas Injetáveis
Gráfico 1. Taxas de homicídio branco e negro e vitimização negra na população brasileira jovem de 2002 a 2012.
Gráfico 2. Evolução das pessoas privadas de liberdade entre 1990 e 2016.
Gráfico 3. Número absoluto e porcentagem de gestores e trabalhadores participantes da pesquisa
Gráfico 4. Número absoluto e porcentagem do sexo dos participantes da pesquisa
Gráfico 5. Número absoluto e porcentagem das categorias profissionais dos participantes Gráfico 6. Distribuição do tempo de atuação no cargo dos entrevistados
Mapa 1. Distribuição territorial dos pontos de atenção participantes da pesquisa nos Distritos de Saúde
Quadro 1. Pontos de Atenção Componentes da Rede de Atenção Psicossocial
Quadro 2. Responsabilidades dos pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial Quadro 3. Pontos de Atenção RAPS Campinas e forma de administração
Quadro 4. Critério de escolha dos trabalhadores participantes por ponto de atenção em ordem por sequência coleta de dados
Quadro 5. Distribuição territorial dos pontos de atenção participantes da pesquisa Quadro 6. Associação entre os objetivos do estudo e questões do roteiro de entrevistas
Quadro 7. Sistematização dos Grupos de Álcool e outras Drogas com envolvimento da APS dos Distritos Sudoeste e Norte
Quadro 8. Características dos Grupos realizados no Distrito Sudoeste em comparação com Distrito Norte
Tabela 1. Número absoluto de mortes decorrentes de intervenção policial no Brasil Tabela 2. Sujeitos convidados a participação no estudo
APRESENTAÇÃO – De onde vim, o que me motiva…….……….….………..16
1.INTRODUÇÃO…....……….……….……….………..17
1.1 Políticas Públicas………...……….18
1.2 Política Pública de Saúde no Brasil………...……….…..…….…...24
1.3 Políticas de Drogas...……...…....………...………...….34
1.4 Política de Saúde de Álcool e outras Drogas no Brasil………..51
1.5 Modelo de Atenção à Saúde………...………..…..66
1.6 Atenção Primária à Saúde………..……..…..78
1.7 Redes de Atenção à Saúde…..…..…………....………...………...85
2. OBJETIVOS E METODOLOGIA………..89
2.1 Objetivos………89
2.2 Metodologia………...………..………90
2.3 Campo de Estudo..………..………..………….……….90
2.4 Desenvolvimento de instrumento e Pré-teste………..95
2.5 Universo amostral e Sujeitos……....………..……….96
2.6 Procedimentos……….………...………..………..97
2.7 Sistematização dos dados ……….………..…..…..98
3. ANÁLISE.………...……….………...…………101
3.1 Rede de Atenção Psicossocial de Campinas………..………...104
3.2 Atribuições dos pontos de atenção segundo relato de gestores e trabalhadores………...109
3.3 Levantamento das ações AD que estão sendo realizadas pela APS ..………...…...131
3.4 Modelo de atenção para o cuidado de pessoas que fazem uso problemático de SPA...134
3.5 Histórias da RAPS Campinas………...138
4. DISCUSSÃO………..148
4.1 Saúde como direito: Acesso e Acolhimento……….148
4.2 Cuidado e Integralidade………151
4.3 Modelos de Atenção à Saúde…..………..…159
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS……….166
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS….………...171
7. APÊNDICES………..182
APRESENTAÇÃO – O que me motiva!
A motivação para estudar Saúde Coletiva, Álcool e outras Drogas e, Política de Saúde tem relação direta com minhas reflexões cotidianas sobre como funciona nossa sociedade, as alarmantes desigualdades presenciada todos os dias e sobre o motivo que leva as pessoas sofrerem tanto.
Minha vivência universitária e participação no Movimento Estudantil, me fez refletir que estar na universidade pública é um privilégio para poucos. Ao começar a trabalhar na Prefeitura Municipal de Campinas, na atenção básica, num Centro de Saúde, na periferia da cidade. A militância permaneceu sendo fonte permanente de inquietações. No cotidiano de trabalho aprendi que o mundo apresentado pela universidade é muito distante da vida real, até hoje me surpreendo com o grau de sofrimento que as pessoas vivenciam, como são fortes para enfrentarem difíceis contextos e condições de vida. No trabalho fui me aproximando das demandas relacionadas a saúde mental, sempre tive disponibilidade de ouvir e tentar cuidar das pessoas em sofrimento. Contudo ao atender pessoas “pedindo ajuda para parar de usar drogas” me sentia impotente, ouvia, tentava acolher, mas não tinha segurança para dar respostas, propor cuidado. Ao estudar o assunto e vivenciar a prática de um ambulatório num hospital terciário, fiquei surpresa ao perceber que o trabalho desenvolvido ali poderia ser dar na atenção básica, não era o “bicho de sete cabeças” que eu imaginava. Comecei a refletir sobre o cuidado em Álcool e outras Drogas na atenção básica, que poderia ser muito mais potente que este mesmo trabalho no hospital terciário. No Centro de Saúde conhecíamos as pessoas, suas histórias de vida, seu contexto social, suas famílias, cuidávamos delas por anos a fio e o acesso era muito mais fácil. Mas porque isso não acontecia? O que nos impedia?
O tema Álcool e outras Drogas ao meu ver, além de uma área de atuação no cotidiano de trabalho, é também uma pauta de militância. Se temos um grande caminho a percorrer no cuidado em saúde mental, quando olho para o cuidado a pessoas que fazem uso de substâncias psicoativas estamos ainda mais distantes. A clínica relacionada ao Álcool e outras Drogas é permeada por preconceitos, estigmas e moralismos tanto dos usuários e familiares, quanto dos profissionais de saúde. Mas para quem não quer reproduzir o “mais do mesmo”, nos resta arregaçar as mangas e lutar. Lutar por um cuidado mais digno, respeitoso e qualificado para as pessoas, dentro de um sistema público de saúde universal, estatal, gratuito e de qualidade.
1. INTRODUÇÃO
O uso de substâncias psicoativas (SPA) está fortemente presente em nossa sociedade brasileira atual, tanto no cotidiano da população em geral, quanto no dia a dia dos serviços de saúde, em todos os níveis de atenção. Apesar da sua presença frequente, o diálogo e a reflexão sobre o uso de substâncias psicoativas ainda são tabus no contexto brasileiro atual. No campo da saúde não é diferente, as ações de saúde relacionadas à prevenção, promoção, tratamento e reabilitação dos usuários de álcool e outras drogas ainda são realizadas de maneira tímida com dificuldades de manejo e grandes inseguranças pelos profissionais de saúde em diferentes pontos de atenção da rede de saúde.
Partindo da referida constatação e visando colaborar na superação dos desafios apontados, se faz necessário analisar de forma aprofundada a conjuntura da Política de Drogas Brasileira, levando em consideração que as Políticas de Drogas estão num campo intersetorial que envolve minimamente a saúde, assistência social e segurança pública. Esse estudo está delineado no campo da Saúde e propõe-se a descrever as atribuições dos pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial no âmbito do cuidado ao uso problemático de SPA, segundo relatos de gestores e trabalhadores de saúde; identificar a expectativa dos entrevistados da RAPS em relação as potenciais ações desenvolvidas pela APS; levantar as ações voltadas para demandas relacionadas ao uso de substâncias psicoativas, que estão sendo realizadas pela APS, exceto atendimentos individuais da equipe de saúde mental e; conhecer qual o modelo de atenção para o cuidado de pessoas que fazem uso problemático de substâncias psicoativas, que embasa a atuação dos profissionais da RAPS, no município de Campinas.
Na Introdução apresenta-se um resgate histórico e político-econômico do surgimento das políticas públicas na Europa, incluindo as políticas de saúde, além de um resgate histórico e político-econômico da política de saúde brasileira. Após, apresenta-se uma síntese do surgimento da Política de Drogas no mundo, destacando as experiências de Portugal, Holanda e Uruguai; somada ao delineamento da Política de Saúde de Álcool e outras drogas no Brasil. Posteriormente, serão exibidos temas relacionados ao Cuidado em Saúde - Modelos de Atenção, Atenção Primária à Saúde, Redes de Atenção – e uma caracterização da rede de Campinas. Finalizando com o Cuidado em Saúde e Clínica em Álcool e outras Drogas.
subsequentes com a análise e discussão dos resultados, considerações finais e referências dessa dissertação.
A Política de Saúde de Álcool e outras Drogas no Brasil, de 2003, pode ser considerada recente (1). Na literatura e observação de alguns municípios brasileiros constatou-se que tal política vem enfrentando dificuldades de implantação e consolidação dentro das Redes de Atenção à Saúde (RAS). Para melhor compreensão sobre o processo de institucionalização de uma política pública avalia-se ser importante retomarmos a história, para delinearmos o Direito a Saúde no Brasil e o contexto social e econômico, que a Política de Saúde de Álcool e outras Drogas vem sendo instituída.
1.1 Políticas Públicas
Inicia-se com uma breve síntese do surgimento das políticas públicas nos países europeus. O embrião da ideia de proteção social na Europa, estava presente desde os séculos XV a XIX, com descontinuidade em determinados períodos históricos e rupturas qualitativas no contexto das Grandes Guerras Mundiais (2).
Apesar da diversidade de visões e definições da política social, o ponto de partida para diferentes abordagens teóricas das ciências políticas é sobre a inexistência de proteção social de milhares de trabalhadores rurais que abandonaram o campo e as formas feudais agrárias de produção para se tornarem trabalhadores livres (3). A partir do século XV, na Inglaterra, com o ritmo acelerado de introdução de arranjos precursores ao que tornar-se-ia Sistema Capitalista, na agricultura através da expropriação de pequenas propriedades para a instauração de pastagens para criação de ovelhas, com a finalidade de ativar o processo de comercialização de lã e as manufaturas, criou-se “uma contínua fonte de liberação dos pobres, ou seja, de camponeses expulsos de suas terras” (4).
Behring e Boschetti afirmam que “as legislações sociais pré-capitalistas eram punitivas, restritivas e agiam na intersecção da assistência social e do trabalho forçado”, sendo que essas “tímidas e repressivas medidas de proteção” foram abandonadas no auge da Revolução Industrial, lançando os pobres à ‘servidão da liberdade sem proteção’ num contexto de sujeição do trabalho ao capital (5).
No início século XIX, as condições do proletariado urbano inglês, principalmente nas cidades industriais que tiveram rápido crescimento, fizeram com que a questão da Saúde Pública aparecesse enquanto necessidade. Naquela década, o aumento das taxas de
mortalidade da população urbana, atrelada às precárias condições de moradia, saneamento e longas jornadas de trabalho era mais relevante que o crescimento populacional das cidades (4).
O cenário político, em 1929, presenciou um grande marco do enfraquecimento do liberalismo com a Grande Depressão, a maior crise econômica mundial do capitalismo até então. O liberalismo se enfraqueceu por dois motivos, o primeiro está relacionado as crescentes manifestações do movimento operário e o paradigma socialista, o segundo remete ao monopólio do capital e a formação do capital financeiro que é a fusão do capital industrial com o capital bancário. Após a crise de 1929-1932, a fase tardia ou madura do capitalismo se caracterizou pelo “intenso processo de monopolização do capital constituindo-se oligopólios privados (empresas) e estatais (empresas e funções públicas) ” (5).
Na segunda metade do século XIX, ampliou-se o processo de medicalização, na Europa, representada pelo “cuidado do pobre” e pela implantação de medidas sanitárias de controle do ambiente, no combate às doenças transmissíveis e epidemias. Até então, os trabalhadores encontravam-se excluídos do cuidado médico individual (4).
O keynesianismo propôs saídas capitalistas democráticas para a crise do capitalismo por meio de intervenção estatal na economia para reativar a produção, da liberdade individual e da economia de mercado, além do rompimento com o liberalismo. É um programa fundado no pleno emprego e maior igualdade social, baseado na lógica que “o Estado gerando emprego dos fatores de produção via produção de serviços públicos, além da produção privada e do aumento da renda, promoveria maior igualdade, por meio da instituição de serviços públicos, dentre eles as políticas sociais”. Vale ressaltar que o keynesianismo associado ao fordismo foram os pilares do processo de acumulação acelerada do capital no pós-1945 (5).
O fordismo combinou produção em massa com consumo em massa, foi um elemento relevante deste contexto. Seu significado está para além de uma mudança técnica, foi uma “forma de regulação das relações sociais, em condições políticas determinadas”. Essa fase foi marcada por forte expansão, com taxas de lucro altas, ganhos de produtividade para as empresas e políticas sociais para os trabalhadores, sobretudo após a Segunda Guerra Mundial, foram os “Anos de Ouro”, de 1945 a 1960 (5).
As mudanças no papel do Estado e em suas relações com as classes sociais ocorreram com as crises econômicas capitalistas a partir do final de século XIX. Os
extraordinários índices de desemprego, as greves operárias desencadearam transformações progressivas, a nível do Estado, que repercutiram em dimensões crescentes de intervencionismo (4).
Retomando as Políticas Públicas, das diversas definições e modelos existentes opta-se por apresentar a síntese de Souza, que elencou os elementos principais da Política Pública:
“(…) permite distinguir entre o que o governo pretende fazer e o que, de fato, faz.
(…) envolve vários atores e níveis de decisão, embora seja materializada através dos governos, e não necessariamente se restringe a participantes formais, já que os informais são também importantes.
(…) é abrangente e não se limita a leis e regras.
(…) é uma ação intencional, com objetivos a serem alcançados.
(…) embora tenha impactos no curto prazo, é uma política de longo prazo. (…) envolve processos subsequentes após sua decisão e proposição, ou seja, implica também implementação, execução e avaliação” (6).
A consolidação das políticas sociais se generalizou por toda a Europa, no começo do século XX, a partir dos Estados intervencionistas, sob a forma de garantia, aos trabalhadores industriais e, posteriormente, a todas as categorias sociais, via consumo de serviços, em geral através do seguro compulsório. Um exemplo foi a Inglaterra que implantou, na metade do século XX, o Serviço Nacional de Saúde, “praticamente a estrutura mais estatizada e mais ampla de prestação de cuidados médicos individuais em sociedades capitalistas” (4).
Os Estados de Bem-Estar Social ou Welfare State impulsionaram as políticas sociais nos diversos países europeus, entretanto tal intervenção do Estado não ocorreu de forma homogênea. Fiori destaca que:
“(…) imensa complexidade prática aparece de imediato quando tentamos reunir, sob um mesmo conceito – o da “proteção social” -instituições e práticas tão radicalmente distintas como são as Poor Laws e as Friendly Societies inglesas, os seguros sociais compulsórios alemães, dos tempos de Bismarck, as Caixas de Pensão brasileiras dos tempos de Eloy Chaves, o New Deal norte-americano de Roosevelt ou,
finalmente o Estado de Bem-Estar Social, a forma moderna mais avançada de exercício público da proteção social” (2).
Segundo Boaventura o Estado de Bem-Estar Social foi resultado do chamado pacto keynesiano firmado entre Estado, capital e trabalho para geração de capital social. Naquele compromisso os capitalistas deveriam renunciar a uma parcela de seus lucros (no curto prazo, não no médio prazo) e os trabalhadores renunciariam a algumas de suas reivindicações (7).
A política social seria um produto específico do desenvolvimento capitalista, indispensável para garantir tanto a acumulação de capital, como para regular os conflitos de classe e legitimar o Estado (2,8). As políticas públicas são definidas e implementadas pelos governos, sempre permeadas pela pressão de grupos de interesse internos ou externos, com uma ‘autonomia relativa do Estado’ (6).
Destaca-se que o direito à saúde, através das políticas de saúde, se institucionaliza enquanto uma das dimensões do Welfare State. Em alguns países o Estado foi mais universalista, institucionalizado e estatizado, com maior cobertura e serviços sociais distribuídos, em outros, mostrou-se mais privatista, residual, seletivo e assistencialista (8). Boaventura afirma que “o Estado tendeu a crescer mais e mais à medida que se democratizou a luta política, e sobretudo, tendeu a crescer independentemente da conjuntura econômica” (7).
Fiori afirma que as críticas ao Welfare State precederam às crises, enquanto os novos conservadores o apontavam como elemento central da crise dos Estados democráticos desde a segunda metade da década de 60, a nova esquerda o elegeu como peça central de um aparelho gigantesco de ‘cooptação’ e desativação da classe trabalhadora. Na década de 70, o Estado de Bem-Estar Social foi indicado como responsável pela crise econômica e de governabilidade dos Estados, além das demandas democráticas a que estavam pressionados. A atuação do Estado e sua caracterização de ser um Estado cada vez mais extenso, pesado e oneroso que esvaziava os fundos públicos não respondia mais a expectativa do pleno emprego e cidadania relacionada à política social. O Welfare State apresentou grande variedade de “trajetórias e formas no seu processo de construção e expansão, nos seus graus de profundidade e universalidade, e na sua maneira de enfrentar a crise e transição dos anos 80/90” (2).
bancar infraestrutura, beneficiando a iniciativa privada em detrimento das políticas sociais. Com a crise financeira e impossibilidade de grandes cortes nas políticas sociais para não se tornar impopular, o Estado buscou que a produção de bens e serviços de consumo coletivo se tornasse mais atrativa para o capital privado (7).
As ideias e atuação neoconservadoras acabaram politicamente vitoriosas, difundindo-se em um processo globalizante, desmontando numa velocidade variável a cada país os ‘Welfares States’, disparando processos de ajuste macroeconômico e reestruturação industrial dos países centrais e processos de desindustrialização dos países periféricos (2). Naqueles anos, encerrou-se um período histórico e inaugurou-se o neoliberalismo.
O capitalismo experimentou seu maior período de expansão após a Segunda Guerra Mundial. Entretanto, esse período se esgotou nos anos 1970, Mendes afirma que a partir desse momento abriu-se espaço:
“para que as classes dominantes de todo o mundo adotassem o neoliberalismo como projeto de retomar o crescimento da economia mundial, isto é, optaram pela linha de menor resistência, ampliando o grau de exploração da classe trabalhadora. Desse modo, foram deflagradas algumas medidas: ataque aos salários, aos direitos sociais e aos Estados de Bem-Estar Social, a reconcentração da renda, a liberalização dos mercados, as privatizações, e a mundialização do capital e seu crescimento pela via do capital financeiro” (9).
Essa nova fase não foi um processo linear ou consensual foi um vasto campo de conflitos entre grupos sociais, Estados e interesses. O Consenso de Washington, em meados da década de 80 foi um marco, subscrito pelos Estados centrais, impactou no futuro da economia mundial, nas políticas de desenvolvimento e especificamente no papel do Estado na economia. Uma nova classe capitalista transnacional emergiu naquele período, atuando por todo o globo, ultrapassando facilmente as organizações nacionais de trabalhadores, os Estados extremamente fracos da periferia e da semiperiferia mundial (10).
No neoliberalismo, apesar dos aumentos dos gastos públicos em praticamente todos os países como proporção do PIB (Produto Interno Bruto) houve uma interrupção da tendência de crescimento das políticas sociais, com estagnação e redução dos gastos sociais (5).
ritmo da concentração de riquezas (10). Boaventura afirma que “o aumento das desigualdades tem sido tão acelerado e tão grande que é adequado ver as últimas décadas como uma revolta das elites contra a redistribuição da riqueza com a qual se põe fim ao período de uma certa democratização da riqueza iniciado no final da Segunda Guerra Mundial” (10).
Em relação aos cidadãos, o Estado deve adotar medidas de combate à pobreza, preferencialmente medidas compensatórias que diminuam, mas não eliminem, a exclusão, já que essa é um efeito inevitável do desenvolvimento apoiado no crescimento econômico e na competitividade a nível global. A nova pobreza globalizada não resultou da falta de recursos humanos ou materiais, mas do desemprego, da destruição das economias de subsistência, sem controle de impactos ambientais e de saúde das populações, além da minimização dos custos salariais à escala mundial (10).
Na lógica apontada pelos neoliberais, a desigualdade e a concorrência são motores do estímulo e desenvolvimento social. Portanto, o acesso a direitos promovido pelo Welfare State deveria ser combatido, não havia mais espaço para o direito universal com a igualdade de acesso, com a base de solidariedade e responsabilidade social. A questão social no neoliberalismo passa a se configurar como uma nova modalidade (11). Montano afirma que:
“o objetivo de retirar o Estado (e o capital) da responsabilidade de intervenção na ‘questão social’ e de transferi-la à esfera do ‘terceiro setor’, não é por motivos de eficiência, (…) nem apenas por razões econômicas (...). O motivo é fundamentalmente político-ideológico: retirar e esvaziar a dimensão de direito universal do cidadão em relação a políticas sociais (estatais) de qualidade; criar uma cultura de auto culpa pelas mazelas que afetam a população, e de autoajuda e ajuda-mútua para seu enfrentamento; desonerar o capital de tais responsabilidades, criando, por um lado, uma imagem de transferência de responsabilidades e, por outro, criando, a partir da precarização e focalização (não universalização) da ação social estatal e do ‘terceiro setor’, uma nova e abundante demanda lucrativa para o setor empresarial” (11).
O novo trato à “questão social” significou concretamente a coexistência de três tipos de respostas às demandas da população: precarização das políticas sociais com a focalização e a descentralização, a privatização da Seguridade Social e das políticas sociais e
assistenciais através da re-mercantilização e re-filantropização. Nesse sentido, o “terceiro setor” tem como função justificar e legitimar o processo de desestruturação da Seguridade Social estatal e transformar a luta contra a reforma do Estado em parceria com o Estado. Esse contexto atrelado ao objetivo de minimizar as contradições de classe, redirecionando as lutas sociais para atividades em parceria com o Estado e o empresariado, gerando maior aceitação e menor enfrentamento ao projeto neoliberal (11).
1.2 Política Pública de Saúde no Brasil
No Brasil, o processo de constituição das políticas sociais ocorreu através de um processo histórico e político que foi do ‘autoritarismo’ à ‘transição democrática’, contudo nunca existiu nesse país um sistema político de corte liberal democrático como nos países de capitalismo avançado (3). O direito à saúde foi concebido e instituído através de trajetória bastante adversa, como será demonstrado brevemente.
No século XVIII, a assistência à saúde era realizada através da filantropia e da prática médica liberal. No século XIX, devido as transformações econômicas e políticas, surgiram algumas iniciativas na saúde pública, como a vigilância do exercício profissional e a realização de campanhas focalizadas. Nos últimos anos deste século, a pauta saúde aparece como reivindicação no nascente movimento operário (12).
No século XX, as campanhas sanitárias para combate às epidemias, de febre amarela e varíola ganharam força. Tais campanhas se caracterizaram por ações verticais com vacinação, muitas vezes compulsória, que culminaram na Revolta da Vacina, no Rio de Janeiro, em 1904. Estas ações esparsas não estavam atreladas a uma política pública de saúde brasileira e sim a uma política de reforma urbana para saneamento e modernização da cidade portuária e capital do país, combatendo às doenças como resposta a interesses econômicos e políticos (13).
Posteriormente ao referido momento histórico, a ideia de que o Estado deveria assumir a responsabilidade pelas questões relacionadas à saúde e ao saneamento do território foi sendo difundida. Segundo Cardoso, até a República Velha, a assistência individual à saúde foi um bem restrito à elite, que podia a pagar pelos serviços de um profissional autônomo, em geral médico. O restante da população, majoritariamente pobre, dependia de serviços caritativos, quase sempre religiosos e prestado por voluntários (13).
luta dos trabalhadores que culminaram no surgimento das Caixas de Aposentadoria e Pensão – CAPs, a partir de 1917. A Lei Elói Chaves de 1923 regulamentou a ação das CAPs em modelo de seguro social. As CAPs, financiadas pelos empregadores e empregados, foram o embrião de um sistema previdenciário – incluíam pensões, aposentadorias e uma nova modalidade de assistência individual à saúde. Tais aparelhos previdenciários estavam atrelados a uma parcela de assalariados, inicialmente ligados ao setor exportador (como ferroviários, portuários e marítimos), e, depois, vinculados ao processo de industrialização por substituição das importações (operários industriais, comerciários, entre outros). A partir de 1933, já no governo Vargas, as CAPs começam a ser convertidas nos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), com comando e financiamento tríplice (empresas, trabalhadores e Estado) (13).
Entre as décadas de 30 e 40, com um Estado moderno, centralizador e intervencionista, configurou-se uma combinação de um modelo de seguro social na área da previdência com um modelo assistencial caritativo, já existente, para a população pobre e sem vínculos trabalhistas formais. O modelo de seguro social era destinado aos indivíduos de determinadas categorias ocupacionais, com uma organização altamente fragmentada que expressava a diferença de privilégios de cada categoria e proporcional a sua capacidade de barganha com o governo (14). Nota-se que o direito a saúde brasileiro naquele momento histórico era extremamente limitado para uma parcela da população, tendo como característica seu caráter fragmentado e corporativista, sendo que os demais permaneciam excluídos, distante da perspectiva de universalização de inspiração beveridigiana (5).
Dentro do sistema previdenciário brasileiro, o crescimento da assistência individual à saúde ocorreu a partir do final da década de 1950 e começo dos anos 60 (13). Na III Conferência Nacional de Saúde em 1963, a grande pauta foram as críticas ao centralismo excessivo e a necessidade de criar uma rede assistencial baseada nos municípios (15). Entretanto até 1964, as ações em saúde tinham como finalidade assegurar a continuidade das exportações de café, borracha ou minérios e a industrialização, garantindo à reprodução da força de trabalho (13). Tais ações em saúde não apresentavam qualquer condição de eliminar as doenças infecciosas e parasitárias, principalmente diminuir as elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil, como também a mortalidade geral (12). No referido período pode-se constatar um pequeno desenvolvimento tecnológico, a exploração dos serviços de saúde como um grande negócio ainda era incipiente (13).
Na ditadura militar brasileira os grandes problemas estruturais ganham maior profundidade e complexidade, ampliando suas dimensões. Bravo afirma que:
“o Estado utilizou para sua intervenção o binômio repressão-assistência, sendo a política assistencial ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões sociais e conseguir legitimidade para o regime, como também servir de mecanismo de acumulação do capital” (12).
A criação do INPS em 1966 agregou as atribuições de quase todos os IAPs. A unificação do aparelho previdenciário favoreceu o aprofundamento do modelo de privatização, através da expansão dos serviços privados com incentivos estatais destinados aos setores ligados ao chamado ‘complexo médico-empresarial’, com destaque para os hospitais, exames e procedimentos tecnológicos (13).
Os hospitais ofereciam atendimentos com características da atuação de atenção básica, atenção especializada e de urgência, as ofertas de determinada modalidade de atendimento dependiam principalmente de uma relação custo-rendimento financeiro favorável ao corpo de médicos e à “empresa-hospital” (16). Todavia o avanço tecnológico não representou na política de saúde vigente a ampliação do direito à saúde. A lógica dos negócios como estruturante da política de saúde, somada a modernização dos padrões de consumo no setor, foram extremamente estimulados pelo governo ditador, contribuindo para a reprodução do caráter segregador da saúde no Brasil. As políticas voltadas para ações coletivas - como imunizações, combate a doenças contagiosas, iniciativas educativas - retrocederam naquele período (13).
Após a centralização, o INPS passou a ser o maior financiador de serviços privados de assistência individual à saúde do Brasil (13). Os incentivos estatais à privatização da assistência individual à saúde foram explícitos, o Plano Nacional de Saúde de 1967, com parte considerável dos recursos da previdência, propôs a total privatização da assistência à saúde de todos os serviços do país, com ações prioritariamente na assistência hospitalar, com permanência de trabalhadores sendo remunerados pelo Estado, tendo como pressuposto a desqualificação do serviço público e prevendo a participação direta e imediata do usuário no custeio da prestação dos serviços (17).
O caráter extremamente oneroso do modelo, o uso do fundo previdenciário para fins como grandes projetos de infraestrutura, além do acúmulo de casos de corrupção,
contribuíram para agravar a crise financeira da Previdência Social no final da década de 1970. Apesar da ocorrência de um processo de integração dos serviços de saúde previdenciários com os demais serviços existentes, como estratégia de superação da crise não houve transformação do caráter segmentado, lucrativo, privatista e heterogêneo do sistema de saúde. A lógica de privatização, modernização e segregação que presidia o modelo brasileiro naquele período, não era distinta daquela que herdamos do período colonial. A ‘transição pelo alto’ que caracterizou o fim da ditadura garantiu a manutenção do monopólio de poder político, mais um ciclo de privatização da assistência à saúde viria posteriormente, comprometendo o caráter profundamente transformador e democrático das proposições reformistas, como será apresentada adiante (13).
Tanto nas sociedades latino-americanos, quanto no Brasil, a transição de um modelo de desenvolvimento para a globalização neoliberal envolveu a reestruturação dos processos de produção e políticas de ajuste necessárias às novas condições de competitividade internacional. As estratégias para enfrentar tais mudanças se basearam em políticas de ‘focalização do gasto’, com subsídios diretos aos pobres, como suplementação alimentar, programas de atenção primária à saúde (APS), inspiradas em itens pontuais das recomendações da Conferência de Alma-Ata de 1978, que será abordada posteriormente. As medidas de ajuste impuseram um financiamento insuficiente, os gastos públicos passaram a incidir na melhoria de indicadores sociais dos segmentos pobres das populações como na mortalidade infantil, desnutrição, evasão escolar, entre outros (18).
As crises dos anos 70 e 80 ressaltaram as contradições e aceleraram movimentações de contestação ao regime ditatorial e ao modelo de saúde brasileiro. Houve a introdução pelos movimentos sociais, dos temas como cidadania e institucionalidade no centro das discussões políticas. A Assembleia Nacional Constituinte de 1977-78 estava permeada de projetos em disputa por uma nova institucionalidade (14).
A VIII Conferência Nacional de Saúde em 1986 reuniu quatro mil e quinhentas pessoas, representando um marco para a politização da questão do direito a saúde no Brasil (12).
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi concebido em um movimento social denominado Reforma Sanitária, que contou com a participação de acadêmicos, profissionais de saúde, sindicatos dos profissionais de saúde e movimento popular. Foi pautado pelos princípios da universalidade, igualdade e integralidade a partir da descentralização,
regionalização e hierarquização dos equipamentos de saúde com participação social. A Reforma Sanitária Brasileira foi parte da luta de resistência à ditadura, ao modelo privatizante dos serviços de saúde da Previdência Social e pela construção de um Estado democrático social (14).
Fleury afirma que os princípios que orientaram a Reforma Sanitária foram:
• “princípio ético-normativo que insere a saúde como parte dos direitos humanos;
• princípio científico que compreende a determinação social do processo saúde doença;
• princípio político que assume a saúde como direito universal inerente à cidadania em uma sociedade democrática;
• princípio sanitário que entende a proteção à saúde de uma forma integral, desde a promoção, passando pela ação curativa até a reabilitação” (14).
A Constituição Federativa do Brasil de 1988 representou uma profunda mudança no padrão de proteção social brasileiro, ao garantir um conjunto de direitos sociais relativos à saúde, à previdência e à assistência social. A política social passa a caracterizar-se pela universalidade na cobertura, com reconhecimento dos direitos sociais e a afirmação do dever do Estado. Os benefícios passam a ser concedidos a partir das necessidades, com fundamentos nos princípios da justiça social, sendo introduzida a noção de direitos sociais universais como parte da condição de cidadania (14). Cabe destacar que no processo histórico, os acúmulos teóricos conquistados pela Reforma Sanitária e pela Constituição Federal de 1988 só se institucionalizaram como direito à saúde concretamente com a implantação do SUS como uma Política Pública de Saúde no Brasil.
Dallari aponta que a afirmação constitucional do direito à saúde foi, no Brasil, uma experiência única, adequada a evolução do direito no final do século XX, que exigiu a participação popular para sua definição e implementação. A autora considera como fundamental que “todos os atores envolvidos no processo de definição e implementação da política de saúde — indispensável à realização do direito à saúde — encontrem o sentido exato do termo saúde em cada realidade, ouvindo ou verificando se foi ouvida a comunidade nesse processo” (19).
A estrutura organizacional do SUS foi influenciada pelas bases ideológicas e programa neoliberal, num contexto de disputa entre o projeto de saúde neoliberal e seu
antagônico da Reforma Sanitária (16). Os avanços e recuos estavam relacionados às decisões macroeconômicas das políticas de ajuste do governo envolvendo questões, tais como a não implementação da seguridade social como previsto na Constituição Federal de 1988; e as políticas para estruturação de novos modelos de cuidados básicos de saúde (18).
Segundo Bravo, no final da década de 1980, já haviam algumas incertezas relacionadas à implementação do Projeto de Reforma Sanitária como a fragilidade das medidas reformadoras, a ineficácia do setor público, as tensões com os profissionais de saúde, a redução do apoio popular frente a ausência de resultados concretos na melhoria da atenção à saúde e a reorganização dos setores conservadores contrários à reforma que passaram a apontar a direção no setor, a partir de 1988 (12).
Uma dessas incertezas relacionadas a implementação do Projeto da Reforma Sanitária foi o financiamento do SUS, Mendes e Marques afirmam que as limitações de financiamento estão relacionadas ao contexto econômico de sua origem. Ao contrário do período do Estado de Bem-estar Social dos países capitalistas centrais, não era mais o capital industrial que comandava o processo capitalista, e sim o capital financeiro. Um exemplo emblemático é que no Brasil, em 2007, foram despendidos cerca de 160 bilhões de reais com juros da dívida, valor correspondente a 3,3 vezes o gasto do Ministério da Saúde em ações e serviços públicos de saúde (20). Entre 1995 a 2012, a perda de recursos para a Seguridade Social com a Desvinculação das Receitas da União – DRU correspondeu a cerca de R$ 578 bilhões (9). Nesse contexto de dominância financeira há a adoção de uma política macroeconômica restritiva, resultando em tentativas de diminuição dos gastos na saúde. A crise de financiamento do SUS foi, e é, ainda agravado pela DRU, que permite que 20% da arrecadação das contribuições sociais estariam disponíveis para o governo federal utilizá-la em gastos não relacionados a Seguridade Social (20).
O modo hegemônico neoliberal de funcionamento dos serviços de saúde, no Brasil, demonstrou inúmeras resistências para a implantação do SUS, com uma subordinação da racionalidade clínica em relação à econômica. Campos afirma que “parece haver uma articulação muito estreita entre a predominância, no nível macroestrutural, da política neoliberal, e o exercício interno de poder nestas instituições, quer em suas dimensões tecno-assistenciais, quer administrativo-financeiras” (16).
Podemos citar resistências para implantação da hierarquização, da regionalização, do mecanismo de referência e contra referência e da integração da rede pública por parte dos
serviços hospitalares. O planejamento e gestão destes serviços não se pautavam em critérios de riscos ou necessidade de saúde, não havia uma avaliação epidemiológica, predominando as normas de mercado. O modo neoliberal realizou uma “atualização do liberalismo médico, adaptando-o às contingências do capitalismo em sua fase avançada” (16).
No referido modelo há uma expansão dos negócios de uma nova fração burguesa denominada “nova burguesia de serviços”, beneficiária direta do recuo do Estado na área dos serviços básicos, como a prestação de assistência à saúde. A “mercadorização” reduz os gastos sociais tradicionais do Estado, atendendo à pressão do capital para apoderar-se do orçamento público (21).
A saúde defendida como direito universal, pelo projeto do SUS, tem ampla sustentação ideológica da sociedade, todavia expressa-se na política de saúde em programas governamentais que em vez de atuarem esse princípio, apenas contornam a essência da universalidade. Para efetivar o processo de adesão social à direção dada pelo neoliberalismo à relação público-privada, são utilizados mecanismos de convencimento de caráter ideológico. Para tanto, a ideia de que os recursos públicos são escassos e devem ser alocados para atender os “pobres” justifica a troca da universalidade pela focalização (22).
Sob o argumento da crise fiscal, as políticas sociais transformam-se em ações pontuais e compensatórias para os efeitos mais perversos da crise, articuladas no trinômio do ideário neoliberal: privatização, focalização e descentralização – como mera transferência de responsabilidades para entes da federação ou instituições privadas e nova modalidades jurídico-institucionais correlatas (5,11).
Os incentivos ao setor privado e o desmantelamento da seguridade social durante o governo Collor, tiveram continuidade no governo Fernando Henrique Cardoso, momento em que se acentua a ruptura entre a concepção de seguridade social e a natureza das despesas sociais de saúde, previdência e assistência social. Há grande promoção das privatizações com estímulo à previdência complementar para segmentos de renda mais alta e a ampliação do seguro-saúde (18).
Em 1997, inicia-se o debate sobre a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, também no âmbito da ‘reforma do Estado’ em que a baixa eficiência das instituições estatais deve dar lugar a ‘agências’ com nova racionalidade, desvinculadas da administração direta, caracterizada como engessada e tradicional. O projeto em construção era o da ampliação da cobertura pelas operadoras de seguro via contratos individuais, coletivos
entre empresas e as operadoras ou planos de saúde (18).
A relação público-privada é um dos pilares de sustentação do neoliberalismo e é expressa pelo subfinanciamento do setor público e pelos mecanismos de subvenção e de apoio ao capital privado, além da privatização da gestão pública (22). A ampliação do setor privado dentro do SUS se manifesta em diversos formatos: com o financiamento das políticas de saúde; com a provisão de serviços, incluindo os serviços gratuitos (estatais e complementares) e o setor suplementar; e a transferência da gestão para as iniciativas privadas, através dos ‘novos modelos de gestão’ (Organizações Sociais - OS, Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público-Oscip, Fundações Estatais de Direito Privado- FEDP e Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares-Ebserh) (23).
Há também uma mudança na implementação das políticas sociais com uma separação da formulação e execução das políticas com ampla abertura para a atuação de ONG’s (Organizações Não Governamentais) e Instituições Filantrópicas (5).
A legislação criada, por exemplo, pelo governo Lula de parcerias público-privadas (PPPs) para serviços públicos e de infraestrutura foi “a sua mais ambiciosa proposta na área da privatização”. Grandes grupos econômicos monopolizam o acesso à exploração dos serviços de infraestrutura com o privilégio de terem, conforme estabelece a legislação das PPPs, a lucratividade assegurada em lei – está prevista a suplementação de dinheiro público para os empreendimentos que não atingirem a ‘lucratividade esperada’ (21).
Explanando sobre o cenário mais atual, em 2008, nos deparamos com uma crise que colocou o sistema capitalista sob ameaça de uma depressão sem precedentes. Sampaio Jr. caracteriza a crise geral do capitalismo como um fenômeno estrutural, próprio do desenvolvimento capitalista, com repercussões de longo alcance sobre as relações sociais e os nexos internacionais e transnacionais que conformam o sistema capitalista mundial. O autor explica que este resultado era previsível, tendo em vista o processo de liberalização que aniquilou as restrições de limites à atuação do capital financeiro, nos primeiros anos do pós-guerra. A liberdade exacerbada de movimento dos capitais e a desregulamentação dos mercados, liderado pelos Estados Unidos, criou as condições ideais para o pleno desenvolvimento da especulação financeira, mercantil e produtiva em escala global (24). Sampaio Jr. completa que a:
“farra especulativa transformou-se em uma clássica crise de superprodução, cuja solução demandará uma brutal queima de capital
produtivo, comercial e financeiro, com tudo o que isso implica: destruição de forças produtivas, fechamento de empresas, nova rodada de concentração e centralização de capitais, escalada do desemprego, aumento da pobreza e da desigualdade social, crise social e instabilidade política” (24).
Sampaio Jr. alerta que “a política econômica está promovendo o maior ataque à economia popular de que se tem notícia na história”. E para a superação desta crise os grandes detentores do capital não abrirão mão da liberalização econômica das últimas décadas, muito pelo contrário, direcionarão imensos recursos que até ontem faltavam para financiar as políticas públicas para salvar os bancos e as grandes corporações falidas. O fim deste ciclo do capitalismo deve aprofundar e generalizar a barbárie capitalista: abrindo um período de grandes convulsões sociais com “crescente instabilidade econômica, absoluta irracionalidade no uso da riqueza, gritante desigualdade social, escalada da prepotência imperialista e inexorável comprometimento das conquistas democráticas” (24).
O Estado não está a margem, nem é indiferente à reprodução econômica do sistema capitalista, “ele é motor essencial para essa reprodução”. A economia capitalista é estruturada através do conflito presente na apropriação dos capitais e no trabalho explorado, e o Estado se apresenta diretamente com as múltiplas contradições econômicas e sociais. O Estado não pode ser compreendido como um elemento que pode salvar a crise, tampouco pode ser entendido como elemento que prejudica o equilíbrio perfeito dos mercados (9).
Da década de 1980 até hoje, na vigência do neoliberalismo, não foi identificada a retirada do Estado da economia, ao invés, assistiu-se a uma particular forma de “presença” do Estado na economia. Na atual crise do capitalismo, estamos presenciando a adoção de políticas austeras por parte do Estado, com redução dos direitos sociais, inclusive da política de saúde, no mundo e no Brasil. Verifica-se a permissão do Estado à apropriação do fundo público pelo capital, no contexto contemporâneo de crise do capitalismo, o Estado brasileiro não parou de conceder incentivo à iniciativa privada, impondo riscos à saúde universal. Observa-se crescentes transferências dos recursos públicos aos “novos modelos” de gestão privada, aumento das renúncias fiscais oriundas das deduções dos gastos, como planos de saúde sendo debitados dos valores que deveriam ser pagos no imposto de renda. Além das concessões fiscais às entidades hospitalares privadas sem fins lucrativos e à indústria químico-farmacêutica, diminuindo a capacidade de arrecadação do Estado brasileiro e
prejudicando o financiamento do SUS. Visto isso, pode-se observar o entrelaçamento dos interesses do capital e do Estado, com a presença do Estado no fortalecimento da lógica de valorização do capital que se apropria dos recursos financeiros do SUS (9).
Com essa grande crise estrutural do capitalismo, observamos a continuidade e aprofundamento das privatizações no setor saúde, cita-se como um exemplo a abertura para a atuação do capital estrangeiro em 2015 (25), abrindo possibilidades para que grandes multinacionais adentrassem no “mercado de prestação de saúde” através de grandes grupos ligados a laboratórios de exames, procedimentos e hospitais. Trata-se de mais um novo e moderno ciclo de incentivos estatais ao “complexo médico-empresarial”. A partir de 2016 no impopular governo Temer, o Ministério da Saúde (MS) fez uma nova investida neste mesmo sentido, enviou à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) proposta de Grupo de Trabalho criado no âmbito do MS como solução para o SUS, o investimento em um projeto de Plano de Saúde Acessível. Dentre os elementos norteadores da proposta destacou-se:
• Coparticipação do usuário de até 50%;
• Obrigatoriedade de segunda opinião médica para procedimentos de alto custo; • Prolongamento dos prazos de atendimento: prazo de 7 (sete) dias para consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia). Para as demais especialidades, sugere-se 30 (trinta) dias. Para cirurgias eletivas e programadas, alteração para 45 (quarenta e cinco) dias” (26).
Tal proposta teve o intuito de garantir que a população mais pobre também possa “comprar” serviços de saúde do setor privado, gerando riscos de degradação da saúde dos mais pobres e de piora nas condições financeiras do Sistema Único de Saúde (27).
De forma coerente com o discurso que o Estado deve diminuir os gastos com as políticas públicas como solução para a crise econômica, mais uma iniciativa foi aprovada em 2016, a Emenda Constitucional 95 que limita os gastos públicos com saúde e educação, por 20 anos (28). Esta medida “impõe à saúde pública sua desestruturação e privatização crescente”, Mendes afirma que:
“os prejuízos acumulados para os próximos 20 anos para o SUS seriam de cerca de R$ 415 bilhões (…). Num cenário retrospectivo, entre 2003 a 2015, essa perda seria R$ 135 bilhões, a preços médios de 2015, diminuindo os recursos federais do SUS de 1,7% do PIB para 1,1%, de acordo com dados do Grupo Técnico Institucional de
Discussão do Financiamento do SUS (2016)” (29).
Observa-se que o direito a saúde no Brasil, apesar das normativas jurídicas existentes, permanece longe de estar consolidado, “atropelado” pela lógica privatista neoliberal, de mercantilização e “mercadorização” no decorrer de nossa história, sem o compromisso e interesse político de ser integralmente garantido. Temos, portanto, um longo caminho a trilhar para que o direito à saúde conquistado em 1988, seja uma realidade brasileira para todos. Devemos, contudo, reconhecer que houve importantes avanços com a indução da implementação da política sanitária construída na Constituição com o SUS, tanto por meio de leis quanto dos demais atos normativos, que só foram possíveis diante a mobilização dos movimentos sociais e de trabalhadores.
1.3 Políticas de Drogas
Segue, de forma sintética, como se delinearam as Políticas de Drogas no Brasil e no mundo, permeadas pelo paradigma proibicionista e num contexto político de “guerra às drogas”.
Fiore (30) conceitua o proibicionismo como “uma forma simplificada de classificar o paradigma que rege a atuação dos Estados em relação a determinado conjunto de substâncias”. O autor afirma que os desdobramentos do proibicionismo ultrapassam as repercussões das convenções e legislações nacionais. O paradigma proibicionista modulou a compreensão contemporânea acerca das SPA ao estabelecer limites arbitrários para usos de drogas legais/positivas e ilegais/negativas. “O proibicionismo não esgota o fenômeno contemporâneo das drogas, mas o marca decisivamente” (30).
Faria (31) aprofundou os aspectos do que chamou de ideário em torno da "Guerra às Drogas":
• “percepção das drogas, e por extensão, aquele que as usa e as vende, como inimigas ou indesejáveis em si mesmas.
• uso de recursos militares e policiais como recurso principal para se lidar com o problema.
• ideal de que as drogas ilegais e seu uso podem e devem ser erradicados.
• conceito implícito de que a solução para o uso problemático de drogas é a abstinência.
criminal ou sanitário – poderão resolver o problema das drogas” (31).
Há pouco mais de um século não existia narcotráfico no mundo, a maioria das substâncias psicoativas não eram sequer regulamentadas, quanto mais proibidas (32). No final do século XIX e princípios do século XX surgiram grupos conservadores que fizeram uma pressão moralista contra as SPA, de formas particulares nas Américas, Europa e Ásia. Constitui-se demandas organizadas por grupos militantes ou difusas na sociedade, que precederam a elaboração das primeiras leis sobre drogas e a construção de estatutos legais reconhecidos como repressores, nos quatro continentes (33).
Um exemplo que ilustra estes movimentos antidrogas é a agremiação “Liga Anti-Saloon”, fundada em 1893, nos Estados Unidos da América, que defendia a moralização do país por meio de medidas legais de repressão às práticas tidas como imorais ou corruptoras das virtudes “puritanas”. A Liga reivindicava o fechamento dos bares, os saloons, que “concentravam os males” do jogo, da prostituição e do consumo de álcool. O álcool era “um dos principais alvos das cruzadas puritanas e, se não foi a única, talvez tenha sido a mais atacada” SPA no referido período histórico (33).
As primeiras regulamentações sobre drogas foram normas sanitárias visando estabelecer parâmetros e vigilância sobre as condições de higiene na produção de fármacos, rotulação, embalagem e circulação (32). Em 1912, foi realizado o evento precursor de um regime internacional de controle de drogas, a Primeira Conferência Internacional do Ópio, em Haia, na Holanda. Apesar de suas resoluções terem sido praticamente abandonadas nos anos entre as duas grandes guerras mundiais, o modelo deliberado no evento - de controle do comércio do ópio e da cocaína - prosperou, tendo o Brasil como país signatário (30,34,35)
No início do século XX, a censura ao “uso recreativo” e a defesa exclusiva do “uso médico” eram o foco das discussões entre médicos e autoridades sanitárias nos Estados Unidos, outros países das Américas, Ásia e Europa. Em 1914, nos EUA, o “Harrison Act” estabeleceu um controle mais rígido sobre o uso de substâncias psicoativas, baseado na antes mencionada finalidade médica. O argumento utilizado era que drogas, como o ópio e a morfina, geravam um problema de saúde pública que precisava ser enfrentado pela via do rigoroso controle dessas substâncias (32). Em 1919, surgiu o Volstead Act, conhecida como Lei Seca, proibindo a produção, circulação, armazenagem, venda, importação, exportação e consumo de álcool em todo território estadunidense. O efeito automático dessa lei foi a criação de um mercado ilícito para atender os indivíduos que continuaram consumindo álcool
apesar da legislação (33).
Rodrigues afirma que “produziu-se um campo de ilegalidades novo e pujante; inventou-se um crime e novos criminosos; e o álcool, talvez para angústia dos proibicionistas mais dedicados, não deixou de ser consumido” (33).
No final dos anos 1930, o álcool deixou de ser ilegal, contudo as estruturas de combate às drogas ilícitas, permaneceram na empreitada de erradicação tanto de drogas novas quanto de SPA há muito utilizadas (33).
Com a proibição total de um conjunto de SPA, a questão sanitária e de saúde pública se tornou, também, uma questão de segurança pública. Este transtorno à segurança pública foi amplamente vinculado a grupos de imigrantes e/ou minorias étnicas, através de propagação pautada em juízos morais, racistas e xenófobos, que demonizavam essas substâncias, quem as usava e as negociava. A partir desse período, o proibicionismo passou a ser instrumento para intervir sobre hábitos individuais sob a justificativa de melhorar a vida individual e coletiva. A proibição abriu espaço para perseguição de grandes contingentes de indivíduos considerados perigosos à ordem social, sendo pertencentes às camadas mais pobres e numerosas dos centros urbanos (32).
Em sintonia com o modelo internacional de combate às drogas, o Brasil já havia desenvolvido ações de combate e punição para reprimir o tráfico, desde os tempos de colônia. As Ordenações Filipinas, de 1603, já previam penas de confisco de bens e banimento para a África para o porte, uso ou venda de “substâncias tóxicas” (35).
Em 1921, o Brasil iniciou o controle sobre os usos, consumos e comércios de determinados tipos de drogas. Desde então, o volume de leis visando à proibição e restrição destas substâncias aumentou desproporcionalmente se comparado a outros tipos de “delitos”. Naquele mesmo ano um decreto determinou a criação de sanatórios para “toxicômanos”, consolidando uma concepção sanitária de controle das drogas no país (35) . Lembrando que o Brasil oficializou a ilegalidade da maconha, droga já há muito estigmatizada pelas elites locais, em 1932, cinco anos antes de o mesmo ocorrer nos EUA (30). Em 1938, um decreto-lei inovou ao determinar em território nacional a proibição total do plantio, tráfico e consumo do ópio, substâncias a base de folha de coca (cocaína), cannabis sativa (cânhamo – maconha), a etilmorfina e seus sais (Dionina) e a metilmorfina (Codeína) e seus sais. Esse decreto também estabeleceu o direito legal da internação compulsória por parte do Estado (34,35). O Código Penal de 1940 firmou a opção de não criminalizar o consumo de drogas e, no contexto