PélvisTopográfica

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PÉLVIS – CONSIDERAÇÕES GERAIS

É constituída por:

- PAREDES PÉLVICAS

- bacia óssea*: ilíacos, sacro e cóccix

- partes moles extrapélvicas: revestem exteriormente a bacia óssea e constituem 3 regiões – púbica, sacro-coccígea e períneo

- CAVIDADE PÉLVICA E SEU CONTEÚDO

Contudo, quando falamos em pélvis, referimo-nos muitas vezes à cavidade pélvica apenas. Na anatomia topográfica, bacia = pequena bacia = pélvis (verdadeira) = cavidade pélvica. A pélvis falsa ou grande bacia faz parte da cavidade abdominal.

* Variações da bacia óssea segundo o sexo Na mulher:

- as paredes são menos espessas - o estreito superior é mais amplo - a pequena bacia é mais larga - a sínfise púbica é mais baixa

- a concavidade da parede posterior ou sacro-coccígea é mais acentuada - o estreito inferior é mais amplo

- os ramos isquio-púbicos são mais delgados e estão mais afastados para fora, de tal modo que o arco do púbis forma um ângulo mais aberto

- os buracos isquio-púbicos são maiores e têm forma triangular (enquanto que no homem são ovalados)

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CAVIDADE PÉLVICA

Limite superior  estreito superior da bacia: promontório, bordo anterior da asa do sacro, linha inominada do ilíaco, crista pectínea do ilíaco, extremidade superior do ângulo do púbis e da sínfise púbica.

Limite inferior  estreito inferior da bacia (separa a cavidade pélvica do períneo): vértice do cóccix, tuberosidades isquiáticas do ilíaco, ramos isquio-púbicos do ilíaco, extremidade inferior da sínfise púbica.

A cavidade pélvica é a porção inferior da cavidade abdominopélvica. Inclui, superiormente, a porção da cavidade peritoneal que é inferior a um plano que passa ao nível meso-sigmoideu.

Na cavidade pélvica encontram-se: - músculos intrapélvicos - peritoneu pélvico

- tecido celular do espaço sub-peritoneal / do espaço extra-peritoneal pelvi-visceral  diferentes espaços

- conteúdo visceral (aparelho da defecação e porção significativa do aparelho urogenital)  diferentes locas

- vasos e nervos

Os músculos intrapélvicos ou músculos parietais da cavidade pélvica modificam a forma e as dimensões da cavidade definida pela bacia óssea:

- os músculos obturador interno e piramidal contribuem para formar as paredes da cavidade pélvica;

- os músculos isquio-coccígeo e elevador do ânus fazem parte do diafragma pélvico (ou plano profundo do períneo).

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Compartimentação

Em primeiro lugar, é conveniente sublinhar que em torno da parede interior da escavação pélvica encontramos a fascia endopélvica, com um folheto parietal e um visceral, destacando-se o segundo para cobrir as vísceras intrapélvicas, e existindo entre eles tecido celular laxo. Um exemplo da relevância desta disposição é constatável no recto, em particular nas suas relações posteriores.

Estruturas presentes em ambos os sexos

Recto Pélvico

Encontra-se contido na loca rectal, estendendo-se entre S3 e o períneo e ocupando a porção posterior e mediana da escavação pélvica.

Porção Serosa

O peritoneu reveste as faces anterior e laterais superiormente, continuando o meso sigmoideu, descendo até se reflectir anteriormente para a bexiga, onde ascende para revestir a face posterior, formando assim o fundo de saco vesico-rectal de Douglas, que pode ser dividido pela porção superior da vesícula seminal em fundo de saco semino-rectal e vesico-seminal. Lateralmente, o peritoneu reflecte-se também para cima, continuando-se com a parede da escavação pélvica, formando os fundos de saco látero-rectais. Na mulher, o peritoneu reflecte-se anteriormente para revestir a face posterior da vagina e a face póstero-superior do útero, formando neste caso o fundo de saco recto-vaginal de Douglas, superior ao septo recto-Vaginal.

Porção Fibrosa

O recto encontra-se aqui no interior da loca rectal, compartimento com os seguintes limites:

Superior: Peritoneu

Inferior: Aponevrose perineal profunda

Externos: Lâminas sacro recto genito púbicas Posterior: Fascia retro rectal

Anterior: Aponevrose prostato-peritoneal de Denonvilliers (ou septo recto vaginal na mulher)

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Em volta do recto, entre este e os limites da loca, encontra-se o tecido celular peri-rectal. Já em relação com o órgão podemos observar 3 espaços celulares diferentes:

Espaço Retro Rectal: Delimitado anteriormente pela fascia retro rectal, posteriormente pela aponevrose pré-sagrada, que a este nível recobre os músculos ísquio-coccígeo e piramidal da bacia, e externamente pela porção mais posterior da bainha ilíaca interna, corresponde ao plano descolável clássico, assim chamado devido à facilidade com que é separado das estruturas adjacentes durante a intervenção cirúrgica. Neste espaço passam as artérias sagradas média e laterais, a cadeia simpática sacrococcígea, os ramos anteriores dos nervos sagrados, que participam na formação dos plexos nervosos podendo e sagrado, e o paragânglio coccígeo de Luschka.

Espaço Para Rectal: Este espaço encontra-se englobado no espaço pelvi-rectal superior (ver Rouviére), entre a lâmina sacro recto genito púbica e a parede da escavação pélvica. Através deste espaço, o recto relaciona-se externamente, na porção superior ou peritoneal, com as ansas intestinais e cólon sigmoideu (quando vazio) e com as paredes da escavação pélvica, vasos hipogástricos, ureteros, ovários e pavilhão da trompa (quando distendido), e na porção inferior ou subperitoneal com as estruturas do espaço pelvi rectal superior.

Espaço Pré Rectal: Entre a face anterior do recto e a face posterior dos canais deferentes, vesículas seminais e próstata, recobertas as últimas estruturas pela aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers. O recto relaciona-se anteriormente, através deste espaço, com as ansas intestinais e cólon sigmoideu superiormente, com a bexiga, ureteros, canais deferentes e triângulo interdeferencial (no homem) ou com o útero e os ligamentos largos (na mulher) a um nível médio, e com a porção póstero inferior da bexiga e dos canais deferentes, assim como com as vesículas seminais e a próstata (no homem), ou com o septo recto vaginal, aplicado contra o colo do útero, a vagina e a vulva (na mulher) na porção mais inferior.

Bexiga

A loca vesical contém a bexiga, separada das paredes pelo espaço celulo-adiposo perivesical (ou bainha alantoideia), para além do úraco, dos segmentos terminais dos ureteros e a porção inicial da uretra, no homem.

5 Esta loca apresenta os seguintes limites:

Posterior: No homem é a aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers, enquanto que na mulher é o septo vesico vaginal.

Externos: Inferiormente corresponde à lâmina sacro recto genito púbica e superiormente à porção mais posterior da aponevrose umbilico pré vesical.

Anterior: Aponevrose umbilico pré vesical.

Inferior: Este limite divide-se em 3 porções no homem, sendo a anterior composta pelos ligamentos pubo vesicais, a média pela lâmina intervesico prostática e a posterior pela aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers. Na mulher, é composta apenas pelo septo vesico vaginal.

Superior: Peritoneu.

O peritoneu reveste a face posterior da parede abdominal ântero-lateral, reflectindo-se para a face superior da bexiga quando alcança este órgão, formando o fundo de saco pré vesical anteriormente à bexiga. Após revestir a face superior, continua-se pelo bordo posterior e pela base, até se reflectir posteriormente para o recto, formando o fundo de saco recto vesical de Douglas, ou para o útero, formando desta feita o fundo de saco vesico uterino.

Existe uma delimitação incompleta e artificial entre a loca prostática e a loca vesical, dado que os limites são muitas vezes descontínuos, nomeadamente ao nível da lâmina intervesico prostática, entre a próstata e a bexiga, que se pode apresentar incompleta ou descontínua. Assim sendo, uma prostatite pode facilmente alastrar para a loca vesical e para as estruturas nela contidas. Existe também uma grande comunicação entre a bexiga e o colo do útero e vagina, na mulher.

Também em relação com a bexiga encontramos espaços preenchidos por tecido celular laxo, atravessados por diferentes estruturas:

Espaço Retro Vesical: Apresenta-se entre a face posterior da bexiga, anteriormente, e a aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers ou o colo do útero e vagina, através do septo vesico vaginal, posteriormente. Relaciona-se posteriormente com o recto, através do fundo de saco de Douglas, com os ureteros terminais e com as ampolas dos canais deferentes, separados pelo triângulo interdeferencial. Na mulher, a base da bexiga relaciona-se posteriormente com duas outras estruturas – com o istmo do útero, através da fascia pré cervical ou fascia de Lenhossek, e com a vagina através do septo vesico vaginal

Espaço Pré Vesical de Retzius: É limitado anteriormente pelo folheto posterior da bainha dos músculos grandes rectos do abdómen e posteriormente pela aponevrose umbilico pré vesical. Prolonga-se inferiormente até aos músculos obturador interno e

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elevador do ânus e, póstero-inferiormente, até aos ligamentos pubo-vesicais. Este espaço é atravessado pelo plexo venoso de Santorini. A bexiga relaciona-se, via espaço de Retzius, com o corpo do púbis e com a sínfise púbica anteriormente e com os ramos dos vasos hipogástricos e com os nervos obturadores, distribuídos ântero-inferiormente.

A bexiga apresenta outras relações relevantes, através do tecido celulo-adiposo perivesical que a envolve: superiormente com as ansas intestinais, cólon sigmoideu e corpo do útero e inferiormente com a uretra inicial e com a próstata, de forma muito íntima. Os bordos laterais da bexiga associam-se externamente à artéria umbilical e aos canais deferente, mais posteriores, ou aos ligamentos largos. O vértice da bexiga dá inserção ao úraco, resquício fibroso do canal alantóide.

Estruturas exclusivas do sexo masculino

Próstata

A loca prostática contém a próstata e o espaço periprostático, envolvidos pela cápsula prostática. Os limites da loca são os de seguida enumerados:

Anterior: Lâmina pré prostática, constituída pela reflexão do folheto superior da aponevrose perineal média que se destaca para cima de modo a cobrir a face anterior da próstata.

Posterior: Aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers Externos: Lâminas sacro recto genito púbicas

Superior: O limite superior, na porção mais posterior, equivale à lâmina intervesico prostática, e na porção mais anterior, aos ligamentos pubo vesicais

Inferior: Folheto superior da aponevrose perineal média.

A próstata apresenta relações exteriores/extrínsecas e relações interiores/ intrínsecas.

Quanto às primeiras, o órgão relaciona-se anteriormente com o plexo venoso de Santorini e com a sínfise púbica e púbis. A sua base, ou seja, a porção mais superior, associa-se à base da bexiga e ao início da uretra prostática, na sua porção anterior, e às vesículas seminais e canais deferentes, na porção mais posterior. A próstata encontra-se interna ao músculo elevador do ânus e anterior ao recto. Por fim, o seu vértice, que corresponde ao final da uretra prostática, aplica-se sobre o folheto

7 superior da aponevrose perineal média e, através desta, com o músculo esfíncter externo da uretra e com as glândulas de Cowper.

No que se refere às segundas, as relações interiores, o órgão contém no seu interior o segmento prostático da uretra, o utrículo prostático, cavidade para onde são drenadas as secreções prostáticas e que se abre para o veru montanum, na face posterior da uretra, e os canais ejaculadores, formadas pela união das ampolas dos canais deferentes com o colo das vesículas seminais.

Vesículas Seminais

A loca seminal encontra-se restrita ao espaço determinado pelas vesículas seminais na espessura da aponevrose prostato peritoneal de Denonvilliers, que também contém os canais deferentes. Estas estruturas dividem a aponevrose em duas lâminas aponevróticas, uma anterior e outra posterior (mais espessa), que são os verdadeiros limites da loca seminal.

As vesículas seminais relacionam-se ântero-superiormente com a base da bexiga e póstero-inferiormente com o recto. O seu bordo interno encontra-se junto à ampola do canal deferente e o bordo externo próximo do plexo venoso vesico prostático. O colo da vesícula seminal é superior à base da próstata, continuando-se com o canal ejaculador, e o fundo é subjacente ao peritoneu e apresenta uma relação muito íntima com a porção terminal do uretero. Esta última relação é de extrema importância na prostatectomia radical, na qual se procede à remoção cirúrgica da totalidade das vias espermáticas, visto que é necessário um especial cuidado de modo a não lesar o uretero, o que poderia comprometer o sistema urinário.

Estruturas exclusivas do sexo feminino

Útero

O útero e os ligamentos largos dividem a escavação pélvica em 2 cavidades:

Cavum Retro-Uterino – Engloba as locas rectal e ováricas, o espaço retro rectal, o espaço recto vagino uterino ou pré rectal e os espaços para rectais.

Cavum Pré-Uterino – Nele encontramos a loca vesical, o espaço vesico vagino uterino ou retro vesical, o espaço pré vesical de Retzius, os espaços para vesicais e os ligamentos largos.

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A loca uterina é um compartimento de definição algo complexa, na medida em que não corresponde a uma loca fibrosa clássica, mas sim ao espaço onde se encontra o útero e que conta com limites algo indefinidos. Os seus limites podem ser considerados os seguintes:

Superiores: Peritoneu, desde o fundo de saco recto vaginal de Douglas, ao nível da porção póstero-superior da vagina, até ao fundo de saco vesico uterino, ao nível do isto do útero, mais superior.

Inferiores: Abertura na cavidade vaginal, sendo a sua porção mais inferior o segmento intravaginal do colo do útero ou focinho de tença, que se insere no doma vaginal, anteriormente ao fundo de saco de Douglas.

Externos: Mesométrio, superiormente, e paramétrio, inferiormente.

Anterior: Peritoneu, que cobre o corpo do útero, e, ao nível do colo do útero, a fascia de Lenhossek.

Posterior: Peritoneu e, na porção mais inferior, que corresponde ao colo do útero, a fascia retro cervical (limite inconstante, dado que, na larga maioria das vezes, o peritoneu estende-se até à porção póstero superior da vagina).

Neste ponto é relevante salientar que podemos considerar os espessamentos fibrosos na mulher de duas maneiras. O septo vesico uterino vaginal, posterior à bexiga e anterior ao colo do útero e à vagina, pode ser dividido em septo pré cervical ou fascia de Lenhossek, anterior ao colo do útero, e em septo vesico vaginal, anterior à vagina. Caso o septo recto vaginal se prolongue superiormente até a sua extremidade se encontrar posterior ao colo do útero, passa a ser denominado septo recto uterino vaginal, o qual pode ser dividido no septo vesico vaginal e na fascia retro cervical, posterior ao colo do útero.

O corpo do útero relaciona-se ântero-inferiormente com as bexiga e ansas intestinais e póstero-superiormente com o recto, ansas intestinais e cólon sigmoideu. Situa-se internamente ao mesométrio do ligamento largo, atravessado pela artéria uterina e pelo plexo venoso uterino, apresentando ainda os cornos uterinos superior e externamente, onde se insere a trompa de Falópio, os ligamentos redondos do útero e os ligamentos útero ováricos.

O istmo do útero está posterior à bexiga, com a qual se relaciona através do fundo de saco vesico uterino, e para dentro e adiante do mesométrio.

O colo do útero, no seu segmento superior ou extravaginal, encontra-se posterior à bexiga e aos pilares internos da bexiga, com as quais se relaciona via fascia de Lenhossek, anterior ao fundo de saco de Douglas e recto, e interno ao paramétrio e ao canal de Malpighi e Gartner. Já no seu segmento inferior ou intravaginal, este relaciona-se com as estruturas circundantes através do fundo de saco anular existente entre ele e a parede vaginal e que, para fins descritivos, pode ser dividido em fundos

9 de saco anterior, posterior, lateral esquerdo e lateral direito. Este segmento relaciona-se anteriormente com a barelaciona-se da bexiga e os ureteros terminais, através do relaciona-septo vesico vaginal, posteriormente com o recto e, a um nível superior, com o fundo de saco de Douglas, via septo recto vaginal, e externamente com o uretero, a artéria vaginal e o plexo venoso útero vaginal.

O sistema ligamentar do útero apresenta-se dividido de acordo com as diferentes funções dos seus elementos. Ao nível do sistema de orientação, cujo propósito é o de manter o útero na sua posição fisiológica de anteversão e anteflexão, importa salientar a importância dos ligamentos largos. Estes formam-se pela união dos folhetos peritoneais anterior e posterior nos bordos externos do útero, dirigindo-se depois para as paredes da escavação pélvica, que a este nível são representadas, de dentro para fora, pela aponevrose do músculo obturador interno, por esse músculo e pelo osso ilíaco. Neles podemos distinguir:

Asa Posterior – Determinada, de dentro para fora, pelo ligamento útero ovárico, pelo bordo anterior do ovário e pelo ligamento tubo ovárico. Estende-se desde o corno uterino até ao orifício abdominal da trompa de Falópio.

Asa Superior – Elevação provocada pela trompa de Falópio.

Asa Anterior – Formada pelo segmento pélvico do ligamento redondo do útero.

Os ligamentos largos contêm no seu interior um espaço celular que se divide em duas porções, uma superior e outra inferior, pelas asas posterior e anterior. A superior, ou mesométrio, tem uma forma triangular, cujo vértice é o corno uterino, a base o ligamento tubo-ovárico e o bordo superior a trompa de Falópio. A inferior, ou paramétrio, é semelhante a um prisma triangular, que se estende entre a parede da escavação pélvica e o istmo, inferiormente às asas do ligamento largo. Nesta espaço celular encontramos a artéria vaginal, anterior à artéria uterina (ambas são ramos intrapélvicos viscerais da artéria ilíaca interna), que por sua vez é anterior ao uretero pélvico. Note-se que a artéria uterina, quando alcança o colo do útero, inflecte-se para cima, formando a crossa da artéria uterina.

No que diz respeito ao sistema ligamentar de suspensão, cujo objectivo é o de manter o útero na posição fisiológica, ou seja, manter o istmo e o colo ligados às paredes da escavação pélvica. Este sistema divide-se em transversal e longitudinal, de acordo com a direcção das fibras:

Transversal

Ligamento Cardinal / Transverso de Mackenroth: encontram-se na base dos ligamentos largos, sendo os meios mais importantes para a fixação do útero às paredes da escavação pélvica.

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- Pilar do Colo Uterino: mais interno; do segmento extravaginal do colo do útero até ao centro tendinoso.

- Centro Tendinoso: União das fibras do feixe externo do ligamento útero sagrado (posterior), do pilar externo da bexiga (anterior), do pilar do colo uterino (interno) e do pars nuda de Amreich.

- Pars Nuda de Amreich: mais externo, estende-se desde o centro tendinoso até à parede da escavação pélvica, em relação com os vasos hipogástricos.

Longitudinal

Ligamentos / Lâminas Sacro Recto Genito Vesico Púbicas: dividem-se numa porção anterior, os ligamentos pubo vesico uterinos, e numa porção posterior, o ligamento posterior do útero, e que, na sua totalidade, formam uma lâmina fibrosa desde o sacro até ao púbis.

Divisão

- Ligamentos Pubo Vesico Uterino: subdivisão nos pilares internos da bexiga / ligamentos vesico uterinos (entre o colo do útero e a base da bexiga) e nos ligamentos pubo vesicais (entre a porção ântero inferior da bexiga e a face posterior do púbis). - Ligamento Posterior do Útero / Ligamentos Útero Sagrados: Composto por 3 feixes anteriores, um externo, com inserção no centro tendinoso, outro médio, com inserção no istmo do útero, e outro ainda interno ou recorrente, com inserção no recto. Estes 3 feixes unem-se e inserem-se na face anterior do sacro, internamente aos 3 primeiros buracos sagrado. No seu percurso, levanta ao porção profunda do fundo de saco recto vaginal de Douglas, formando a prega de Douglas. Os ligamentos direito e esquerdo podem encontrar-se unido por uma expansão do feixe médio, denominada como ligamento de Jean Louis Petit.

Trompas de Falópio

A loca tubárica contém a trompa de Falópio, e corresponde, de grosso modo, ao espaço correspondente à asa superior do ligamento largo. Deste modo, a maior parte da sua delimitação é responsabilidade do peritoneu pélvico. Este contorna a trompa, determinando então a asa superior do ligamento largo, e os dois folhetos, anterior e posterior, juntam-se no bordo inferior da trompa, criando entre elas uma lâmina, denominada de mesossalpinge, que comunica com a trompa e que contém na sua espessura a arcada infra tubária, imediatamente abaixo do bordo inferior da trompa e que é constituída pela anastomose da artéria tubária externa, ramo da artéria útero ovárica, por sua vez ramo colateral da aorta abdominal, com a artéria tubárica interna,

11 ramo terminal da artéria uterina. A arcada também recebe a artéria tubárica média, também um ramo terminal da artéria uterina. O mesossalpinge também é atravessado por vasos venosos e linfáticos, pelo plexo nervoso tubárico e por resquícios embrionários. Estes são o hidátide pediculado de Morgagni, resquício do canal de Wolff, o paráforo ou corpo de Waldeyer e o epóforo ou corpo de Rosenmuller. Externamente, a loca tubárica é limitada pelo pólo superior do ovário e internamente pelo corno uterino. Desta forma, a loca tubárica comunica com a loca ovárica e com a loca uterina.

Através do revestimento peritoneal, a trompa de Falópio relaciona-se anteriormente com a bexiga, quando se encontra distendida, e com o ligamento redondo do útero. Entre a trompa e o ligamento redondo, na face anterior do ligamento largo, podemos observar uma ligeira depressão, a fosseta pré ovárica de Waldeyer. A trompa encontra-se anterior ao recto e ao ligamento útero ovárico homolateral e inferior às ansas intestinais e ao cólon sigmoideu. Evidencia-se uma relação bastante íntima com o ovário, póstero-inferiormente, nomeadamente através do pavilhão da trompa. Esta porção da trompa apresenta um vértice, que corresponde ao orifício abdominal tubárico, o único local onde uma cavidade mucosa comunica com uma cavidade serosa e através do qual a trompa captura o óvulo libertado pelo ovário. Apresenta também uma base, composta pelas franjas do pavilhão, das quais a principal e de maiores dimensões é a franja ovárica de Richard, adjacente ao pólo superior do ovário e cujo eixo é o ligamento tubo ovárico, que se estende precisamente desde o pavilhão até ao pólo superior do ovário.

Na gravidez, a direcção da trompa, que na nulípara é transversal, torna-se oblíqua para fora, para baixo e para a frente. Nesta situação, o pavilhão direito passa a relacionar-se com o meso sigmoideu e o pavilhão esquerdo com o cego e com o apêndice íleo-cecal.

Ovários

A loca ovárica é claramente o compartimento mais abstracto dos abordados no estudo topográfico da cavidade pélvica. O ovário esquerdo geralmente encontra-se num plano coronal ligeiramente anterior ao do direito, e ambos projectam-se à superfície no ponto médio da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à sínfise púbica.

A maior parte o ovário encontra-se no interior da cavidade peritoneal, o que faz deste órgão o único verdadeiramente intra-peritoneal. Somente uma porção bastante reduzida encontra-se coberta pelo mesovário, um meso muito curto que se destaca do ligamento largo para revestir o bordo anterior e os pólos superior e inferior, unindo assim o ligamento ao ovário e circunscrevendo o hilo ovárico. O mesovário insere-se no bordo anterior do ovário, mais concretamente na linha de Farré-Waldeyer, e, nas suas extremidades, cobre também algumas fibras do ligamento suspensor do ovário,

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que contém na sua espessura os vasos útero-ováricos, da franja ovárica de Richard e do ligamento tubo ovárico. Supero-anteriormente ao bordo anterior do ovário encontra-se a ampola de Henlé da trompa de Falópio, que desta forma o recobre.

O ovário apresenta relações externas diferentes na nulípara e na multípara. Na primeira, o ovário alonga-se num sentido vertical, aplicando-se sobre o peritoneu da parede da cavidade pélvica, repousando numa depressão, a fosseta ovárica de Krause, limitada ântero-inferiormente pelo folheto posterior do ligamento largo, superiormente pelos vasos ilíacos externos e posteriormente pelos vasos hipogástricos e pelo uretero, isto é, pelas pregas que determinam no peritoneu, pois os vasos e o uretero são estruturas retroperitoneais. Assim, o ovário relaciona-se, através do peritoneu, com algumas estruturas também elas retroperitoneais, nomeadamente a artéria umbilical, o nervo e vasos obturadores e, na extremidade inferior da fosseta, com a artéria uterina, que tem a sua origem na artéria hipogástrica a este nível. Já na mulher multípara, o grande eixo do ovário torna-se póstero-inferior, deslocando-se para trás e para baixo devido ao grande aumento de volume uterino durante a gravidez. A face externa do ovário passa a repousar numa outra depressão, póstero inferior à fosseta de Krause, a denominada fosseta subovárica de Claudius. Esta é limitada à frente pela prega peritoneal determinada pelo uretero, atrás pela parede posterior da bacia, a este nível correspondente à face anterior do sacro, e póstero-inferiormente pela prega útero-sagrada ou de Douglas, formada pela passagem do ligamento útero sagrado ou posterior do útero. Através desta fosseta, o ovário relaciona-se em baixo com o bordo superior do músculo piramidal da bacia, por fora e um pouco atrás com os vasos hipogástricos e atrás com os vasos e nervo glúteos, internos aos vasos hipogástricos.

A face interna do ovário é recoberta pela trompa de Falópio e pelo mesossalpinge, na proximidade das ansas intestinais e do cólon sigmoideu, no caso do ovário esquerdo, ou do cego e apêndice íleo-cecal, no caso do direito. O bordo posterior apresenta relações diferentes entre a mulher nulípara e multípara. Na nulípara, é adjacente ao limite posterior da fosseta de Krause, pelo que se relaciona intimamente com o uretero, enquanto que na multípara está aplicado contra a face anterior do sacro, ou seja, contra a parede posterior da escavação pélvica, abaixo das ansas intestinais.

O pólo superior, inferior aos vasos ilíacos externos, dá inserção ao ligamento suspensor do ovário e à franja ovárica de Richard. Já o ligamento útero ovárico insere-se na extremidade inferior. Estes ligamentos são importantes meios de fixação do órgão às estruturas em volta.

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RELAÇÕES DOS URETEROS NA CAVIDADE PÉLVICA

O uretero tem 4 porções: lombar, ilíaca, pélvica e vesical.

Antes de penetrar na cavidade pélvica, o uretero passa anteriormente aos vasos ilíacos. Na maior parte dos casos, o direito cruza a artéria ilíaca externa, enquanto que o esquerdo cruza a artéria ilíaca primitiva.

A porção pélvica de cada um dos ureteros descreve uma curva côncava para a frente e para dentro.

No homem

1. Segmento parietal:

- desce ao longo da artéria ilíaca interna (na maior parte dos casos, o uretero direito situa-se anteriormente à artéria ilíaca interna e o uretero esquerdo posteriormente)

- inferiormente ao tronco da artéria ilíaca interna, relaciona-se externamente com os ramos viscerais da artéria hipogástrica e internamente com o recto, do qual está separado pela porção lateral do fundo-de-saco de Douglas, pela bainha ilíaca interna e pelo plexo hipogástrico inferior contido na espessura desta bainha

2. Segmento visceral:

- dirige-se para a frente e para dentro

- passa externa e anteriormente ao recto, posterior e inferiormente ao canal deferente

- situa-se depois entre o fundo da vesícula seminal e a parede posterior da bexiga

- nesta região, está rodeado, sobretudo posteriormente, por inúmeras artérias (ramos das artérias vesico-deferencial, prostática e hemorroidária média), por veias dos plexos seminal e de Santorini, por veias hemorroidárias médias e por ramos nervosos vesicais do plexo hipogástrico inferior

Na mulher

1. Segmento parietal:

- as relações com os vasos ilíacos internos são as mesmas que no homem - o uretero constitui com a artéria ilíaca interna o limite posterior da fosseta ovárica (nulípara); relaciona-se, pois, anteriormente com o ovário e com o pavilhão trompa, que cobre a face interna do ovário

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- inferiormente ao tronco da artéria ilíaca interna, desce pelo lado ântero-interno da artéria uterina

- internamente, está coberto pelo peritoneu, pela bainha ilíaca interna e pelo plexo hipogástrico inferior, que o separam das ansas intestinais ou do cólon sigmoideu, em cima, e do recto, em baixo

2. Segmento visceral:

- ao afastar-se da parede pélvica, penetra na base dos ligamentos largos do útero, a qual cruza obliquamente para a frente e para dentro

- neste trajecto, cruza a artéria uterina, passando inferior e posteriormente a ela - inferiormente à artéria uterina, o uretero, que até então estava situado externamente ao plexo hipogástrico inferior, dirige-se obliquamente para a frente e para dentro, envolvido por inúmeros ramos arteriais e venosos vesicais e vaginais, assim como por ramos nervosos anteriores do plexo hipogástrico inferior

- situa-se depois à altura da inserção da vagina no útero, externamente ao fundo de saco lateral da vagina

- aproxima-se gradualmente da parede anterior da vagina para penetrar em seguida na parede posterior da bexiga

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VASOS E NERVOS DA CAVIDADE PÉLVICA

No espaço extra-peritoneal pelvi-visceral encontram-se formações viscerais e alguns vasos e nervos (mas não o plexo sagrado, que está situado entre o músculo piramidal e um prolongamento da aponevrose pélvica).

1. ARTÉRIAS

1.1. ARTÉRIAS GENITAIS (espermáticas ♂ / ováricas ♀)

- têm origem na face anterior da aorta abdominal, a altura variável entre as origens das artérias renais e da artéria mesentérica inferior

- as espermáticas descem até ao orifício inguinal profundo, sem entrarem na cavidade pélvica

- as ováricas descem posteriormente ao peritoneu, em direcção oblíqua para baixo e para fora (cruzando, sobre o músculo psoas, a face anterior do uretero), até à bifurcação da artéria ilíaca primitiva; cruzam, à frente, a artéria ilíaca externa de cada lado e descem na espessura do ligamento suspensor do ovário / lombo-ovárico até à extremidade superior do ovário

1.2. ARTÉRIA SAGRADA MÉDIA

- é um dos 3 ramos terminais da aorta, representando o seu segmento pélvico atrofiado (fraco calibre)

- desce junto à face anterior de L5, do promontório, do sacro e do cóccix

- superiormente é posterior à veia ilíaca primitiva esquerda, inferiormente corresponde ao cólon sigmoideu e ao recto

- colaterais

ramos parietais

 5.ª artéria lombar, que se divide em ramos dorso-espinhal e anterior / abdominal

 ramos laterais, que se dirigem transversalmente para fora e se anastomosam com os ramos internos das artérias sagradas laterais inferiores

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1.3. ARTÉRIAS ILÍACAS INTERNAS / HIPOGÁSTRICAS

- são, a par das artérias ilíacas externas, ramos da bifurcação das artéria ilíacas primitivas à altura do bordo inferior de L5

- destinam-se aos órgãos intrapélvicos e às paredes pélvicas

- descem em direcção quase vertical, anteriormente à asa do sacro, internamente aos músculos psoas, posteriormente à artéria ilíaca externa; cruzam o estreito superior da bacia anteriormente à articulação sacro-ilíaca e descem numa direcção ligeiramente oblíqua para trás e para baixo

- terminam um pouco acima da grande chanfradura ciática, onde cada uma se divide em 12 ramos com origem em 2 troncos

- nos seus curtos trajectos, são acompanhadas pelas veias ilíacas internas e pelos ureteros

- a veia ilíaca interna direita é externa à artéria, já a veia ilíaca interna esquerda ascende externa e posteriormente à artéria

- de cada lado, o nervo obturador passa externamente aos vasos ilíacos internos - os vasos ilíacos internos e os seus ramos ocupam o espaço extra-peritoneal pelvi-visceral

- no tronco anterior têm origem as artérias obturadora, umbilical, isquiática, pudenda interna, vesical inferior, hemorroidária média, prostática e vesico-deferencial ♂ / uterina e vaginal ♀

- no tronco posterior têm origem as artérias iliolombar, sagrada lateral superior, sagrada lateral inferior e glútea

- ramos viscerais (todos têm origem no tronco anterior) 1) Artéria umbilical

- dirige-se obliquamente para baixo, para a frente e para dentro até à parede lateral da bexiga, dirige-se depois para cima e para dentro e ascende pela parede abdominal

- apenas é permeável na sua porção pélvica, onde dá origem a 2 ou 3 artérias vesicais superiores

2) Artéria vesical inferior

- dirige-se para baixo, para a frente e para dentro

- ramifica-se na parede póstero-inferior da bexiga e também fornece ramos às vesículas seminais e à próstata ♂ / à vagina e à uretra ♀

17 3) Artéria prostática ♂

- geralmente tem origem num dos outros ramos viscerais

- ramifica-se na face lateral da próstata e na porção adjacente da bexiga

4) Artéria vesico-deferencial ♂

- junto ao canal deferente divide-se em

 ramo posterior, que se distribui na vesícula seminal e na parede póstero-inferior da bexiga

 ramo anterior ou artéria deferencial, que segue o canal deferente até ao epidídimo

3) Artéria uterina ♀

- desce junto à parede pélvica, posterior e externamente ao uretero, cruzando inferiormente a extremidade inferior da fosseta ovárica; muda de direcção, dirigindo-se para dentro e passando inferiormente ao ligamento largo do útero; neste trajecto cruza o uretero anterior e superiormente; depois dirige-se para cima e penetra na base do ligamento largo, descrevendo a crossa da uterina; segue o bordo lateral do corpo do útero, onde é espiralada; separa-se do bordo do útero perto do seu ângulo lateral e dirige-se para fora, seguindo o ligamento útero-ovárico até à extremidade inferior do ovário, onde se anastomosa com a artéria ovárica

- fornece vários ramos colaterais  ramo ureteral

 ramos vesico-vaginais  ramo cervico-vaginal

 ramos uterinos do colo e do corpo

 artéria tubária interna, que se anastomosa com a artéria tubária externa, ramo da artéria ovárica

 ramos ováricos, com origem na anastomose entre as artérias uterina e ovárica

4) Artéria vaginal ♀

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5) Artéria hemorroidária média - dirige-se para baixo e para dentro

- ramifica-se nas porções lateral e inferior da ampola rectal, onde se anastomosa com as artérias hemorroidárias superior e inferior

- ramos parietais intrapélvicos (todos têm origem no tronco posterior) 6) Artéria iliolombar

- ascende na depressão entre o corpo vertebral de L5 e o músculo psoas - divide-se em 2 ramos terminais

 ramo ascendente, que irriga os músculos psoas, quadrado lombar e massa comum

 ramo descendente, que se dirige para fora e se divide em 2 ramos, um superficial e outro profundo, que se anastomosam com a artéria circunflexa ilíaca profunda

7) Artéria sagrada lateral superior

- dirige-se para dentro e penetra no 1.º buraco sagrado anterior - divide-se em

 ramo espinhal, que se destina ao canal sagrado

 ramo dorsal, que atravessa o 1.º buraco sagrado posterior

8) Artéria sagrada lateral inferior - desce anteriormente ao sacro - divide-se em

 ramos externos, que irrigam os músculos piramidal isquio-coccígeo

 ramos internos, que se anastomosam com os ramos laterais da artéria sagrada média

 ramos dorso-espinhais, que se introduzem nos 2.º, 3.º e 4.º buracos sagrados anteriores e que se dividem em ramos espinhal e dorsal

19 - ramos parietais extrapélvicos (todos têm origem no tronco anterior excepto a artéria glútea)

9) Artéria glútea

- é o mais volumoso dos ramos da artéria hipogástrica

- passa entre tronco lombo-sagrado e ramo anterior do nervo S1; atravessa a grande chanfradura ciática superiormente ao músculo piramidal e penetra na região glútea, onde irriga os músculos glúteos

10) Artéria obturadora

- dirige-se para a frente e para baixo na parede lateral da cavidade pélvica, aplicada sobre a aponevrose do músculo obturador interno, entre o nervo, que é superior, e a veia, que é inferior

- no seu trajecto intrapélvico fornece ramos musculares, um ramo vesical e um ramo retropúbico

- introduz-se no canal infrapúbico onde fornece os seus ramos terminais à parte superior da coxa

11) Artéria isquiática

- desce anteriormente ao músculo piramidal e ao plexo sagrado, o qual atravessa passando entre os ramos anteriores de S2 e S3; sai da cavidade pélvica pela parte inferior da grande chanfradura ciática e atravessa a região glútea, onde fornece vários ramos colaterais

- termina anastomosando-se com o ramo perfurante superior da artéria femoral profunda

12) Artéria pudenda interna

- é a artéria do períneo e dos órgãos genitais externos

- desce pela cavidade pélvica anteriormente ao plexo sagrado e depois cruza-o infericruza-ormente; penetra na regiãcruza-o glútea pela parte infericruza-or da grande chanfradura ciática; contorna a espinha ciática e introduz-se no períneo, onde dá origem a vários ramos colaterais

- inferiormente à sínfise púbica, denomina-se artéria dorsal do pénis ♂ / artéria dorsal do clítoris ♀

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2. VEIAS

2.1. VEIAS GENITAIS (espermáticas ♂ / ováricas ♀)

- drenam, à esquerda, na veia renal esquerda e, à direita, no tronco da VCI

- as veias espermáticas têm origem no plexo anterior do cordão espermático - o plexo pampiniforme

- os ramos de origem das veias ováricas também estão inicialmente anastomosados em plexos pampiniformes

2.2. VEIA SAGRADA MÉDIA - é satélite da artéria

2.3. VEIAS ILÍACAS INTERNAS / HIPOGÁSTRICAS

- são os vasos colectores das veias satélite de ramos das artérias hipogástricas - a direita está para fora da artéria, enquanto que a esquerda está para fora e para trás da artéria.

- ramos aferentes

- ramos parietais, satélites das artérias

- ramos viscerais, cujos ramos de origem se anastomosam em torno das viscerais intrapélvicas, constituindo plexos venosos

 Plexo de Santorini (prostático ♂ / peri-uretral ♀) e veias pudendas internas

- o plexo situa-se nas faces anterior e laterais da próstata no homem, em redor da uretra na mulher

- está, em grande parte, contido no espaço pré-vesical / retro-púbico de Retzius

- recebe: veia dorsal profunda do pénis ♂ / veia dorsal profunda do clítoris ♀, veias retro-púbicas, veias vesicais anteriores e veias da próstata, da uretra prostática e da uretra membranosa

 Plexo vesical e veias vesicais

21  Plexo hemorroidário e veias hemorroidárias médias

- o plexo é constituído pelas veias do canal anal que formam uma rede submucosa

- anastomosam-se com veias hemorroidárias superiores (que drenam para a veia porta através da mesentérica inf) e inferiores (que drenam para a VCI através da pudenda interna)  anastomose porto-cava

 Plexo útero-vaginal e veias vaginais e uterinas ♀ - os plexos uterino e vaginal estão em continuidade

 Plexo seminal ♀

- o plexo está em redor das vesículas seminais - drena para as veias vesicais

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3. LINFÁTICOS

Os grupos ganglionares da cavidade pélvica acompanham os principais pedículos vasculares.

3.1. CADEIA ILÍACA EXTERNA

- composta por cerca de 10 gânglios que rodeiam os vasos ilíacos externos

- recebe vasos provenientes dos gânglios inguinais profundos e assim do membro inferior, do qual recebem ainda a cadeia que acompanha os vasos obturadores; vasos provenientes da bexiga, da uretra, do útero, da próstata e da parte inferior da face interior da parede abdominal através dos vasos linfáticos que acompanham os vasos epigástricos inferiores

- os eferentes da cadeia drenam para os gânglios da cadeia ilíaca primitiva

3.2. CADEIA ILÍACA INTERNA

- composta por 4 a 8 gânglios localizados à volta da ramificação dos vasos hipogástricos

- recebe vasos provenientes das vísceras da cavidade pélvica e também da região glútea através das cadeias que acompanham os vasos glúteos e isquiáticos

- os eferentes dirigem-se à cadeia ilíaca primitiva

3.3. CADEIA ILÍACA PRIMITIVA

- os gânglios localizam-se à volta dos vasos ilíacos primitivos

- colecta a linfa proveniente da cadeia ilíaca externa (e assim do membro inferior e da cavidade pélvica), da cadeia ilíaca interna (e assim da cavidade pélvica e da região glútea) e ainda de alguns vasos linfáticos que vêm directamente da bexiga, da próstata, do útero, da vagina e da uretra

- a sua drenagem faz-se na direcção dos gânglios lombo-aórticos  troncos lombares  canal torácico

3.4. CADEIA PRÉ-SAGRADA

- os gânglios situam-se sobre a face anterior do sacro, externamente ao recto - recebe vasos linfáticos da parede posterior da cavidade pélvica, do recto e também da próstata

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4. NERVOS

4.1. NERVOS ESPINHAIS

Á saída do respectivo buraco intervertebral / de conjugação, os nervos espinhais dividem-se em 2 ramos: um ramo posterior (destinado aos músculos e tegumentos da parte posterior do corpo), um ramo anterior.

Os ramos anteriores dos nervos sagrados e do nervo coccígeo formam

 plexo sagrado: tronco lombo-sagrado (L5 + ramo anastomótico de L4) + S1-S3

- o plexo apresenta a forma de um triângulo cuja base corresponde à linha dos buracos sagrados anteriores e cujo vértice corresponde ao bordo inferior da grande chanfradura ciática.

- está aplicado sobre a face anterior do músculo piramidal e está coberto por uma lâmina aponevrótica resistente, prolongamento superior e posterior da aponevrose pélvica (esta lâmina fibrosa separa o plexo sagrado dos vasos ilíacos internos)

- o plexo anastomosa-se superiormente com o plexo lombar, inferiormente com o plexo pudendo e internamente com o tronco simpático sagrado

- dá origem a 1 ramo terminal (nervo grande ciático) e a 6 ramos colaterais destinados ao membro inferior, excepto o nervo do músculo obturador interno, que parte da cavidade pélvica pela parte inferior da grande chanfradura ciática, contorna a espinha ciática externamente aos vasos pudendos internos e aos nervo pudendo, penetra na pequena chanfradura ciática e distribui-se sobre a face interna do m obturador interno

 plexo pudendo: S4 + ramos anastomóticos de S2-S3

- situa-se sobre o músculo isquio-coccígeo e está coberto pela mesma lâmina aponevrótica que o plexo sagrado

- dá origem a vários ramos colaterais: nervos viscerais destinados ao recto, bexiga e vagina (alguns directamente, mas a maior parte por meio do plexo hipogástrico inferior), nervo do músculo elevador do ânus, nervo do músculo isquio-coccígeo, nervo hemorroidário inferior e ramo cutâneo

- o ramo terminal do plexo é o nervo pudendo, que sai da pélvis junto à porção inferior da grande chanfradura ciática, contorna a espinha ciática e penetra na parede externa da fossa isquio-rectal, onde percorre com os vasos pudendos internos o canal pudendo; divide-se em 2 ramos: o nervo perineal e o nervo dorsal do pénis ♂ / nervo dorsal do clítoris ♀

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 plexo coccígeo: S5 + nervo coccígeo

- nele têm origem ramos viscerais que se dirigem ao plexo hipogástrico inferior, ramos cutâneos e um ramo ano-coccígeo

4.2. SISTEMA NERVOSO AUTÓNOMO TORACO-ABDOMINO-PÉLVICO

Os diversos órgãos desta grande cavidade visceral constituem compartimentos víscero-nervosos sobrepostos, ou seja, grupos viscerais topográficos com os seus nervos.

Em cada um destes compartimentos podem distinguir-se ramos anastomóticos, gânglios do tronco simpático, um nervo esplâncnico ou um sistema de nervos esplâncnicos e grupos de vísceras com os seus plexos nervosos.

Relativamente à inervação da pélvis, interessam-nos o plexo hipogástrico superior de Hovelaque (que pertence ainda à porção abdominal do SNA), o tronco simpático pélvico e o plexo hipogástrico inferior.

 Plexo hipogástrico superior de Hovelaque / nervo pré-sagrado e nervos hipogástricos direito e esquerdo

- é formado por 3 raízes:

- 2 raízes laterais: cada raiz é um cordão nervoso resultante da união de 4 ramos procedentes de 4 gânglios lombares

- 1 raiz mediana: formada por finos ramos nervosos com origem no plexo mesentérico inferior

- as raízes descem anteriormente à aorta, anastomosam-se entre si e, à altura da 5.ª vértebra lombar, convergem num só tronco, o nervo pré-sagrado

- à altura do promontório, o plexo dá origem aos nervos hipogástricos direito e esquerdo, que se afastam um do outro e se dirigem ao plexo hipogástrico inferior do lado correspondente

 Tronco simpático pélvico (dto e esq)

- desce sobre a face anterior do sacro, internamente aos buracos sagrados anteriores

- compreende, de cada lado, 4 gânglios sagrados e o cordão intermédio que os une - termina anteriormente ao cóccix de forma variável, sendo que é frequente unir-se ao tronco simpático contralateral, formando assim um ramo anastomótico coccígeo ao meio do qual se observa o gânglio ímpar

25 - nele se originam vários ramos

- ramos anastomóticos, que unem os gânglios aos ramos anteriores dos nervos sagrados e do nervo coccígeo, são em geral 2 por cada gânglio. - ramos internos que se anastomosam com os contralaterais e formam um plexo em torno da artéria sagrada média

- ramos anteriores que se expandem no plexo hipogástrico inferior

 Plexo hipogástrico inferior / plexo pélvico (dto e esq)

- inerva a bexiga, o recto e os órgãos genitais

- é constituído por pequenos gânglios unidos entre si por muitos cordões nervosos finos e curtos

- no seu conjunto, o plexo assemelha-se a uma lâmina nervosa irregularmente quadrilátera e fenestrada - o gânglio hipogástrico de Latarjet

- é inferior ao peritoneu e superior ao diafragma pélvico, interno aos vasos do espaço extra-peritoneal pelvi-visceral e externo ao recto e às vesículas seminais ♂ / parte póstero-superior da vagina

- está contido na espessura da bainha ilíaca interna - ramos aferentes

- nervo hipogástrico

- ramos do tronco simpático sagrado - incluem os nervos esplâncnicos sagrados do sistema simpático (que não sinapsam nos gânglios)

- ramos com origem nas raízes do plexo pudendo e nos ramos anteriores de S2-S4 – incluem os nervos esplâncnicos pélvicos do sistema parassimpático - ramos eferentes

- no homem: plexos hemorroidário médio, ureteral, vesical, deferencial, prostático e nervos cavernosos do pénis

- na mulher: plexos hemorroidário médio, vesical, uterino lateral e útero-vaginal

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By: João Gramaça & Sandra Maurício, Lda

Happy New Year!!! Acções das fibras simpáticas

 inervam os vasos sanguíneos

 provocam contracção do músculo liso do esfíncter interno da uretra no homem e do esfíncter interno do ânus tanto no homem como na mulher

 provocam contracção do músculo liso associado ao tracto reprodutivo e às glândulas acessórias

 são importantes no movimento de secreções do epidídimo e glândulas associadas para a uretra, formando o sémen durante a ejaculação

Acções das fibras parassimpáticas

 são geralmente vasodilatadoras

 estimulam a contracção da bexiga

 estimulam a erecção do pénis

 modulam a actividade do sistema nervosa entérico do cólon distal ao ângulo cólico esquerdo (estimulando os movimentos peristálticos e a secreção)