Plano de Acção 2014 - 2016

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ACES do Alto Ave

Agrupamento de Centros de Saúde do Alto Ave

Guimarães/Vizela/Terras de Basto

Loteamento da Tapada, nº21 Arões S. Romão – 4820-FAFE Telefone: 253490110 e 253490119 Fax:· 253490111

E-mail: usfarõ[email protected] Pagina web: www.usf-aroes.com

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₂

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO ... 3

2 CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES INSCRITOS. ... 4

3 PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA ... 6

3.1 Vigilância e promoção da saúde nas diversas fases de vida ... 7

3.2 Cuidados em situação de doença aguda ... 32

3.3 Cuidados prolongados em situações de doença crónica e

patologia múltipla. ... 34

3.4 Cuidados no domicílio ... 44

3.5 Prolongamento de Horário ... 49

3.6 Atendimento a utentes esporádicos ... 51

3.7 Interligação e colaboração com outros serviços e

especialidades ... 53

4 PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA. ... 54

4.1 Introdução ... 54

4.2 Objetivos: ... 55

4.3 Metas: ... 55

4.4 Estratégias: ... 56

4.5 Cronograma: ... 56

5 PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA. ... 57

6 PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL ... 59

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₃

1 INTRODUÇÃO

A equipa compromete-se a elaborar um Plano de Ação anual com objetivos definidos a 3 anos e metas para o 1º ano, que explicite os compromissos relativos à prestação de cuidados, quer no que respeita à carteira básica de serviços quer à carteira adicional, ao desenvolvimento profissional e à cooperação interdisciplinar dos profissionais.

O plano de Ação para 2014-2016 é apresentado tendo em conta a avaliação das necessidades de saúde identificadas pela equipa e o Plano de Atividades de 2013, particularmente no que respeita à identificação de programas prioritários.

A USF Arões candidatou-se a prestar assistência a uma população de 9000 utentes, mantendo neste momento ainda abertas as inscrições para a Unidade, e vamos basear o nosso plano de ação para 2014-2016 numa população de cerca de 9100 utentes.

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014

Plano de Ação 2014-2016

Pagina ₄

2 CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS

UTENTES INSCRITOS.

Uma vez que a extensão de Arões do Centro de Saúde de Fafe foi já concebida para estrategicamente abarcar várias freguesias, a área de influência desta Unidade de Saúde engloba na sua totalidade 4 freguesias do concelho, nomeadamente: Arões S. Romão, Arões Sta. Cristina, Cepães, e Fareja. Tem ainda para além desta população, mais cerca de 2.000 utentes espalhados pelo Concelho.

A U.S.F. propõe-se prestar todos os cuidados à totalidade da população inscrita. Segue-se o mapa do Concelho com a visualização das referidas freguesias, e sinalização da Unidade.

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Pagina ₅ Os utentes dos médicos da U.S.F., na sua totalidade e quanto ao género, são 4618 do sexo feminino e 4502 do sexo masculino.

O quadro seguinte apresenta uma caracterização sumária dos inscritos atualmente por médico e por grupo etário.

Dados retirados do SINUS a 11/02/2014 Nome do

médico Dr.ª Magda Dr. Campos Dr. Fraga Dr. Filipe

Dr. Rodrigues TOTAL Género M F M F M F M F M F M F Total inscritos 880 958 881 909 902 970 822 833 928 930 4413 4600 0 a 6 anos 57 53 48 48 44 48 40 34 60 40 249 223 7 a 64 anos 730 766 741 739 741 703 654 640 744 714 3610 3562 65 a 74 anos 57 62 56 61 71 79 57 64 63 67 304 333 ≥ 75 anos 34 59 16 51 42 118 49 71 61 93 202 392

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Pagina ₆

3 PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA

1. As áreas de intervenção da Unidade de Saúde Familiar, baseiam-se na

Carteira Básica de Serviços, que se encontra dividida em grandes áreas:

1.1- Vigilância e promoção da saúde nas diversas fases de vida

1.1.1 - Geral;

1.1.2 - Saúde da mulher;

1.1.3 - Saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente; 1.1.4 - Saúde do adulto e do idoso.

1.2 - Cuidados em situação de doença aguda.

1.3 - Cuidados prolongados em situações de doença crónica e patologia múltipla.

1.4 - Cuidados no domicílio/habitação permanente.

1.5. - Prolongamento de Horário

1.6 - Interligação e colaboração com outros serviços e especialidade.

2. É de referir também o interesse na candidatura a uma Carteira Adicional de

Serviços que contempla a seguinte área:

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3.1 Vigilância e promoção da saúde nas diversas fases de vida

3.1.1 GERAL

Introdução

A consulta realizada pelo médico e pelo enfermeiro de família destina-se a apoiar e informar os seus utentes para a promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico precoce e tratamento de doenças. Visam melhorar a qualidade dos cuidados de saúde primários, cuidando dos indivíduos no contexto das suas famílias, comunidade e cultura, respeitando sempre a autonomia dos seus utentes.

A vacinação é o meio mais eficaz e seguro de proteção contra certas doenças. Constitui uma das maiores vitórias da medicina e sem ela muitos de nós não estaríamos vivos. Manter o PNV atualizado dos utentes da nossa U.S.F. é uma das nossas prioridades.

Por sua vez o tétano é uma doença infeciosa, não contagiosa, com elevada letalidade e de fácil prevenção, por isso é da maior importância ter toda a população com a vacina antitetânica atualizada.

População Alvo

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₈ Objetivos

Ter 95% dos utentes com mais de 25 anos e inscritos na Unidade de Saúde Familiar Arões com a vacina anti tetânica atualizada em 2016.

Ter em 2016, uma taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos de 97%

Ter em 2016, uma taxa de utilização de consultas de enfermagem a 3 anos de 80%. Manter os 77% de consultas realizadas pelo enfermeiro de família

Atingir os 80% de inscritos com mais de 14 anos com IMC nos últimos 3 anos.

Indicadores e Metas

Indicador Histórico Metas

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.098.01 Proporção de utentes mais de 25 anos

com vacina anti tetânica atualizada 91.39% 95% 95% 2013.006.01 Taxa de utilização de consultas médicas a

3 anos 93.79% 96% 96%

2013. 099.01 Taxa de utilização de consultas de

enfermagem a 3 anos 77,38% 78% 79%

2013.005.01 Proporção de consultas realizadas pelo

enfermeiro de família 77.38% 75% 76%

2013.033.01 Proporção de utentes com mais de 14

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₉ Estratégias

Promover anualmente uma consulta médica ou de enfermagem a todos os utentes inscritos na USF Arões.

Sensibilizar para a importância da medição do IMC.

Aproveitar todas a oportunidades para fazer consulta de enfermagem ou médica. Convocar os utentes que faltem às consultas marcadas.

Promover e informar da importância do atendimento preferencial pelo médico e enfermeiro de família

Aproveitar todas as oportunidades para vacinar os utentes Convocar os utentes sem a vacina anti tetânica atualizada

Investir na Educação para a Saúde em relação à importância da vacinação

Cronograma de Atividades:

Atividade: Vacinação dos inscritos com mais de 25 anos e convocação dos utentes sem utilização da USF nos últimos 3 anos

Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Vacinação a pedido do utente, vacinação por iniciativa da Equipa, vacinação oportunista + Convocação utentes para consulta

Onde: Sala de Vacinas e consultórios

Quando: Todo o ano

Avaliação: Anual

Duração 10 Minutos para Enfermeiro, 15 minutos para o médico e 3 minutos para Administrativo

Utilização

1 Consulta médica em cada 3 anos; Uma consulta de enfermagem em cada 3 anos. Vacinação de 10 em 10 anos + Educação oportunista médica e de enfermagem

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₁₀ Carga Horária:

Número Horas para 2014

Médico Enfermeiro Administrativo

Atividade Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total

Cons Cons Cons

Vacinação - - 820 10 137 820 3 41 Convocatórias vacinas 82 10 14 82 10 14 Consultas a 3 anos 2.700 15 675 2310 10 385 5010 10 250 Total 675 536 305 Serviços Mínimos:

Vacinação a utentes com ferimentos. Atendimento da doença aguda

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₁₁

3.1.2 SAÚDE DA MULHER

Este programa de Saúde visa promover a melhoria da qualidade dos cuidados prestados à mulher na idade fértil.

PLANEAMENTO FAMILIAR

Introdução

A consulta de Planeamento Familiar destina-se a apoiar e informar as pessoas ou casais, para que estes possam planear uma gravidez no momento mais apropriado, proporcionando-lhes a possibilidade de viverem a sua sexualidade de forma saudável e segura.

População Alvo:

As 2354 mulheres inscritas na USF Arões entre 15 e 49 anos.

Objetivos:

Aumentar para 65.5% a percentagem de mulheres entre os 15 e os 50 anos, com acompanhamento adequado em Planeamento Familiar, em 2016

Ter em 2016, 66.5% de mulheres entre os 15 e 49 anos com pelo menos uma consulta médica e de enfermagem no ano.

Indicadores e Metas:

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.52.V1 Proporção de mulheres em idade fértil (15 - 50

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Pagina ₁₂ 2013.09.V1 Taxa de Utilização de Consultas de Enfermagem

de PF 66.17% 66.2% 66.5%

2013.10.V1 Taxa de Utilização de Consultas Médicas de PF 62.3% 65% 66%

Estratégias:

Promover a consulta de P.F. e a utilização de contracetivos Sensibilizar para o autoexame da mama

Orientar as mulheres para o rastreio do cancro do colo do útero e da mama Orientar as mulheres para a consulta em P.F., após revisão do puerpério.

Cronograma de atividades:

Atividade: Realização da consulta e realização colpocitologia de 3/3 anos Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista

Onde: Sala de Planeamento Familiar

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de PF. Permitir flexibilidade. Avaliação: Semestral e anualmente

Duração

15 Minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo. Citologia - 20 Minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo- 3/3 anos

Utilização Consulta Médica – Uma vez por ano

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₁₃ Carga Horária:

Consulta 1558 15 389 1558 15 389 1558 3+3 155 Citologia 514 20 366 514 20 366 514 3+3 51 Total 755 755 206 Serviços Mínimos: Contraceção de emergência Disponibilidade de anticoncecionais SAÚDE MATERNA Introdução

A consulta da Saúde Materna visa assegurar que a gravidez culmine no nascimento de uma criança saudável, sem prejuízo para a saúde materna.

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₁₄ Objetivos:

Ter 35% das Gravidas com Acompanhamento Adequado em 2016 Efetuar em 2016, revisões do puerpério em 98 % das grávidas

Efetuar em 2016, visitas domiciliarias de enfermagem a 985% das puérperas

Realizar em 2016, 6 ou mais consultas médicas e de enfermagem por gravidez, a 90 % das grávidas

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.51.V1 Proporção de grávidas com acompanhamento

adequado 27,1% 32% 34%

2013.50.V1 Proporção de grávidas com consulta de revisão

de puerpério efetuada 100% 98% 98%

2013.013.V1 Proporção de puérperas com domicílio de

enfermagem 98.1% 98% 98%

2013.012.V1 Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas

de vigilância de enfermagem na gravidez 80% 90% 90%

Nota: A contabilização da carga horária para as visitas domiciliárias da puérpera, esta

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₁₅ Estratégias: Cronograma de atividades:

Atividade: Realização da consulta S. Materna e Revisão do Puerpério Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Onde: Consultórios médicos e Sala de Saúde Materna

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de Saúde Materna Avaliação: Anual

Duração: 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização Consulta Médica – Seis consultas por Gravidez + Revisão puerpério Consulta de Enferm.- Seis consultas por Gravidez + Revisão puerpério Listagem e identificação de todas as grávidas;

Sensibilização para as vantagens da precocidade da primeira consulta; Agendar a consulta seguinte no decurso da consulta atual.

Convocar as utentes faltosas

Sensibilização para as vantagens do aleitamento materno.

Agendar a consulta de revisão de puerpério e a visita domiciliária na realização do diagnóstico precoce do R.N.

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₁₆ Carga Horária:

Atividade Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total

Cons. S.M 324 20 108 324 20 108 324 3+3 32.4

Puerpério 56 20 19 56 20 19 56 3+3 5.6

Total 127 127 38

Serviços Mínimos:

Efetivação da primeira consulta da gravidez antes das 12 semanas Referenciação para os Cuidados Hospitalares as 36 semanas

3.1.3 SAÚDE DO RN, CRIANÇA E ADOLESCENTE

3.1.3.1. VIGILÂNCIA DA CRIANÇA NO PRIMEIRO ANO DE VIDA

Introdução

A consulta de saúde infantil destina-se a promover a saúde da criança no primeiro ano de vida. É um imperativo para os profissionais de saúde e para os serviços.

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₁₇ Objetivos:

Efetuar o diagnóstico precoce a pelo menos 98% dos RN em 2016

Efetuar a primeira consulta de vigilância médica antes dos 28 dias de vida em 98% dos RN em 2016

Efetuar, em 2016, visitas domiciliárias a 95% dos R Nascidos

Realizar em 2016, 6 consultas de vigilância de saúde infantil, dos 0 aos 11 meses, a 92% das crianças que completam 1 ano em 2016

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.057.V1 Proporção RN c/ com TSHPKU realizado até

ao 6ª dia. 96.92% 96% 97%

2013.014.V1 Proporção RN c/ cons. Médica até aos 28

dias de vida 98.41% 96% 97%

2013.015.V1 Proporção RN c/ domicílio de enfermagem

até 15 dias de vida 89,29% 95% 95%

2013.016.V1 Proporção de crianças c/ 6+ cons. Médica

de vigilância no 1º ano. 85,94% 90% 91%

Estratégias:

Agendar a primeira consulta do recém-nascido antes dos 28 dias de vida, no dia em que lhe é efetuado o rastreio metabólico

Agendar a visita domiciliária de enfermagem ao recém-nascido aquando da inscrição na USF;

Verificar a realização do rastreio metabólico aquando da receção da notícia de nascimento, e efetuar e registar a avaliação inicial nas transferências;

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₁₈ Cronograma de atividades:

Atividade: Realização da consulta Saúde Infantil e Juvenil Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: A pedido do utente ou do Prestador de cuidados, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista Onde: Consultórios médicos e Sala de Saúde Infantil

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de Saúde Infantil Avaliação: Anual

Utilização

Consulta Médica – 6 consultas de vigilância por criança

Consulta de Enfermagem – 9 Consultas autónomas/vigilância por criança

Carga Horária:

Cons. S.I. – 1ºA 346 20 115 346 20 115 692 3 35 C.Auton. Enf. 192 20 64 192 3 10 Diag Precoc 64 20 21 64 3 3 Convocação 100 10 16,5 100 10 16,5 Total 115 216.5 64.5 Serviços Mínimos:

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Pagina ₁₉ Efetivação da primeira consulta da vida antes dos 28 dias.

Diagnóstico precoce

Nota: A contabilização da carga horária para as visitas domiciliárias do R.N., está

incluída nos restantes cuidados domiciliários

3.1.3.2. VIGILÂNCIA DA CRIANÇA NO SEGUNDO ANO DE VIDA

Introdução

A manutenção e a promoção da Saúde da Criança no segundo ano de vida, é também um imperativo para os profissionais de saúde e para os serviços.

População inscrita na USF Arões entre os 11 e os 24 meses - 65 utentes

Objetivos:

Realizar em 2016, 3 consultas de vigilância de saúde infantil, dos 11 aos 23 meses, a 95% das crianças

Ter 96% das crianças entre os 11 e os 23 meses, com acompanhamento adequado em 2016

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₂₀ Indicadores e Metas:

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.017.V1 Proporção de crianças c/ 3+ cons.

Médica de vigilância no 2º ano. 92,05% 95% 95% 2013.060.V1 Proporção crianças 2 anos, c/

acompanham. Adequado 93% 95% 95%

2013.027.V1 Proporção de crianças 2 anos, c/ PNV

cumprido até aos 2 Anos 100% 99% 99%

Estratégias:

Agendar a consulta seguinte no decurso da consulta atual Convocar as crianças faltosas

Verificar mensalmente o PNV e convocar as crianças faltosas

Distribuição de folhetos com informação sobre a importância da vacinação

Atividade: Realização da consulta Saúde Infantil e Juvenil

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de Saúde Infantil

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Pagina ₂₁ Duração: 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização Consulta Médica – 3 consultas de vigilância por criança

Consulta de Enferm.- 3 Consultas autónomas/vigilância por criança

Carga Horária:

Cons. S.I. 2ºA 176 20 59 176 20 59 352 3 17.5

Vacinação 880 10 147 880 3 44

Convocação 48 10 8 48 10 8

Total 59 214 69.5

Vacinação oportunista

Consulta autónoma de enfermagem

3.1.3.3. VIGILÂNCIA DA CRIANÇA APÓS O 2º ANO DE VIDA

Introdução

A manutenção da Saúde da Criança após o 2º ano de vida, é um imperativo para os profissionais de saúde e para os serviços.

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₂₂ População Alvo:

População inscrita na USF Arões entre os 2 e os 18 anos 1561 utentes

Objetivos:

Efetuar o exame global e ficha de ligação com a saúde escolar aos 6 anos em 95% das crianças, em 2016

Efetuar o exame global e ficha de ligação com a saúde escolar aos 13 anos em 95%das crianças, em 2016

Ter em 2016, 98% das crianças com 7 anos com PNV atualizado Ter em 2016, 98% os jovens com 14 anos com PNV atualizado

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.028.V1

Proporção de crianças com 7 anos com

PNV cumprido até aos 7 anos. 98.82% 98% 98% Percentagem de crianças dos 2 aos 18

anos com 6 consultas.

Sem

dados 20% 20%

2013.029.V1 Proporção de crianças com 14 anos com

PNV cumprido até aos 14 anos. 96.4% 98% 98% 2013.063.V1 Proporção de crianças com 7 anos, c/

consulta médica de vigilância e PNV. 98.82% 95% 95% 2013.064.V1 Proporção de crianças com 14 anos, c/

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₂₃ Estratégias:

Convocar as crianças dos 5-6 anos e 13 anos para a consulta médica / enfermagem para a realização do exame global de saúde e ficha de ligação com a saúde escolar; Verificar mensalmente o PNV e convocar as crianças faltosas.

Atividade: Realização da consulta Saúde Infantil e Juvenil

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de Saúde Infantil

Avaliação: Anual

Utilização

Consulta Médica – 8 consultas de vigilância por criança

Consulta de Enfermagem -- 8 Consultas autónomas/vigilância por criança

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₂₄ Carga Horária:

Cons 6 e 13 anos 191 20 64 191 20 64 382 3 19 Outras Cons. S.I e J. 156 20 52 156 20 52 312 3 15 Vacinação 497 15 124 497 3 25 Convocação para vacinação 124 5 10 10 Convocação para as consultas 195 5 16 Total 116 250 75 Serviços Mínimos: Vacinação oportunista

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Pagina ₂₅

3.1.4 SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO

3.1.4.1. RASTREIO/ VIGILÂNCIA ONCOLÓGICA

As neoplasias constituem uma das principais causas de morte no nosso país. Em muitas situações, o diagnóstico precoce é determinante na morbimortalidade.

PROGRAMA DE VIGILÂNCIA ONCOLÓGICA NA MULHER Introdução

Uma das áreas prioritárias de atuação, já que o interesse da realização sistemática do rastreio/ vigilância dos cancros do colo do útero e mama é inegável.

2853 Mulheres inscritas na USF Arões entre 25 - 69 anos.

Objetivos:

Efetuar Mamografia de 2/2 anos a 85% das 1046 mulheres dos 50-69 anos em 2016. Efetuar Citologia de 3/3 anos a 80% das 2657 mulheres dos 25 - 60 anos em 2016.

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.044.V1 Proporção mulheres dos 50; 70 A, c/ mamografia

a 2 anos 50,53% 85% 85%

2013.045.V1 Proporção mulheres dos 25; 60 A, com

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₂₆ Estratégias:

Motivar as utentes para o rastreio oncológico nas consultas de planeamento familiar e do adulto, nos contactos de enfermagem e na sala de espera usando cartazes ou meios audiovisuais

Identificar a população alvo para o rastreio oncológico segundo o programa de vigilância oncológica e proceder ao convite sistemático à sua realização

Promoção do autoexame da mama

Atividade: Rastreio do Cancro da Mama e do Colo do Útero

Como: Marcação a pedido do utente; por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista

Onde: Consultórios médicos (Saúde do adulto) Sala de Planeamento Familiar

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual

Duração: 15 a 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização: 2 Consultas médicas e 2 consultas de enfermagem de 2 em 2 anos ou de 3 em 3 anos

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₂₇ Carga Horária:

R.C. Mama 446 15 112 446 3 22 RCCU – 1ª cons 708 20 236 708 20 236 708 3+3 71 RCCU – 2ª cons 708 15 177 708 15 177 708 3+3 71 Total 525 413 164 Serviços Mínimos:

Atendimento/Referenciação do utente com resultados alterados

PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO COLO-RECTAL Introdução

O cancro colo rectal tem no nosso país uma elevada incidência e prevalência.

A evolução natural é longa. O diagnóstico em fase pré clínica e/ou cancro precoce permite o tratamento curativo

População alvo:

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₂₈ Objetivos:

Realizar Rastreio do Cancro Colo-Rectal em 65% da população inscrita dos 50 aos 74 anos, ate 2016

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.046.V1 Percentagem de inscritos entre os 50 e os 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efetuado

42,8% 60% 63%

Estratégias:

Sensibilização dos utentes para o rastreio do cancro colo-rectal

Realização de pesquisa de sangue oculto nas fezes no grupo etário dos 50 aos 74 anos com intervalo de rastreio de 1-2 anos;

Promover a realização de colonoscopia nos indivíduos assintomáticos, a partir dos 50 anos;

Atividade: Rastreio do Cancro Colo - Rectal

(29)

Pagina ₂₉ Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual

Utilização: 2 consultas médicas e 2 consultas de enfermagem de 2 em 2 anos

Carga Horária:

R.C. C-R 1355 15 338 1355 15 338 1355 3x2 136

Total 338 338 136

(30)

Pagina ₃₀

PROGRAMA DE INTERVENÇÃO BREVE E SISTEMATICA PARA A CESSAÇÃO TABÁGICA Introdução

Sendo o tabagismo um problema maior de saúde pública, justifica-se a implementação de estratégias de intervenção para a promoção de estilos de vida saudáveis entre a população da USF.

Todos os utentes fumadores inscritos na USF, calculados em 20% da população geral (cerca de 1800)

Objetivos:

Ter em 2016 uma proporção de inscritos de idade igual ou superior a 14 anos, com registo dos hábitos tabágicos de 60%

Ter 25% dos fumadores, c/ consulta relacionada Tabaco 1ª – em 2016

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.047.V1

Proporção de inscritos de idade igual ou superior a 14 anos, com registo dos hábitos tabágicos

36.16% 52% 55%

2013.048.V1 Proporção de fumadores, c/ consulta

(31)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₃₁ Estratégias:

Identificação sistemática de todos os utilizadores de tabaco

Incentivar todos os utilizadores de tabaco a abandonar o seu consumo

Avaliar o nível de dependência tabágica e motivação para a mudança comportamental

Ajudar o utente na tentativa de cessação tabágica

Atividade: Intervenção breve para a cessação tabágica

Quem: Médicos, Enfermeiros

Como: Sistematicamente em todos os contactos

Onde: Consultórios Médicos; Gabinetes de Enfermagem

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual

Duração. 15 Minutos para Médico e Enfermeiro,

Utilização: Intervenção breve oportunista a todos os fumadores

Carga Horária:

Consulta 270 15 67.5 270 15 67.5 0 0 0

(32)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₃₂ Serviços Mínimos:

3.2 Cuidados em situação de doença aguda

Introdução

As situações de doença aguda serão atendidas nos períodos de consulta aberta de cada médico, no período de consultas de inter substituição, na ausência de um médico, e no prolongamento de horário aos domingos.

Todos os 9013 utentes inscritos na USF Arões

Objetivos:

Em 2016, 35% das consultas do dia sejam por iniciativa do utente no próprio dia.

I.D. Nome 2013 2014 2015

Percentagem de marcação de consultas por

iniciativa do utente no próprio dia, na USF S/Dados 35% 35% Referenciação do utente com critérios de inclusão na consulta intensiva de cessação tabágica

(33)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₃₃ Estratégias:

Dar resposta, no próprio dia, sob a forma de consulta formal, agendamento de consulta ou aconselhamento, às solicitações de cuidados médicos e/ou de enfermagem em conformidade com a situação.

Possibilitar, nas situações agudas, a marcação ou obtenção de aconselhamento médico e/ou de enfermagem por telefone, durante o período de abertura da USF.

Atividade: Realização Consulta Aberta

Como: Marcação a pedido do utente no próprio dia

Onde: Consultórios Médicos; Gabinetes de Enfermagem

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Semestral

Duração. 15 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização: Metade do tempo de consultas da USF

(34)

Pagina ₃₄

3.3 Cuidados prolongados em situações de doença crónica e

patologia múltipla.

3.3.1 DIABETES MELLITUS

Introdução

A Diabetes Mellitus é uma doença que exige toda uma vida de comportamentos especiais de auto cuidado, sendo importantíssimo que os profissionais de saúde estejam despertos para a educação do diabético.

A Diabetes atinge mais de 382 milhões de pessoas em todo o mundo, correspondendo a 8,3% da população mundial e continua a aumentar em todos os países. Em 46% destas pessoas, a diabetes não foi ainda diagnosticada, prosseguindo a sua evolução silenciosa.

A prevalência da Diabetes é de cerca de 12,9% da população Portuguesa com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos

Cerca de 602 utentes diabéticos identificados e inscritos na Unidade de Saúde Familiar Arões.

Objetivos:

Proceder de acordo com as normas da Direção Geral de Saúde e em 2016 ter:

Pelo menos 2 consultas médicas de vigilância da diabetes, nos últimos 12 meses, uma em cada semestre.

Pelo menos um registo de Pressão Arterial em cada semestre, no SAM ou no SAPE. Um registo de IMC por ano

O registo de estatura atualizado após os 20 anos

(35)

Pagina ₃₅ enfermagem no último ano.

Pelo menos 2 HgbA1c, uma em cada semestre

75% dos diabéticos com o ultimo registo de HgbA1c ≤ 8 Um registo de Microalbuminúria nos últimos 12 meses

Um resultado de colesterol total, colesterol HDL e triglicéridos nos últimos 24 meses. 90% dos Diabéticos Mellitus tipo 2 com rubrica do ICPC-2 T90 na lista de problemas e no estado ativo.

96% dos diabéticos com um registo de exame aos pés/ano. 96% dos diabéticos a frequentar a consulta de enfermagem

40% do universo dos diabéticos inscritos na USF com acompanhamento adequado.

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.035.V1 Proporção DM com exame pés último ano 81.89% 96% 96%

2013.036.V1 Proporção DM c/ cons. enf. e gestão RT

último ano 85,38% N/A N/A

2013.037.V1 Proporção DM c/ cons. enf. vigil. DM último

ano 86.88% 96% 96%

2013.039.V1 Proporção DM c/ última HgbA1c <= 8,0 % 60,47% 72% 73%

2013.043.V1 Proporção DM c/ acompanham.

Adequado 18,61% 32% 35%

2013.075.V1 Proporção de DM2 com compromisso de

vigilância 72,60% 90% 90%

2013.085.V1 Percentagem amputação major M.Inf,

utentes diabéticos S/Dados 0.1%0 0.1%0

2013.091.V1 Proporção DM c/menos 65A c/ última

(36)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₃₆ Estratégias:

Promover a consulta multidisciplinar voltada para o despiste de novos casos e complicações da diabetes e para a vigilância/controle dos casos já existentes.

Atuar de acordo com as linhas orientadoras da DGS

Convocar os utentes que não recorram às consultas marcadas

Entregar folhetos informativos aos utentes de acordo com as suas necessidades Envolver os utentes em medidas de autocontrolo (educação para a saúde)

Atividade: Consulta Multidisciplinar de Diabetes

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente

Onde: Consultórios Médicos; Gabinete da Diabetes

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Bianual, semestres diferentes

Utilização: Consulta multidisciplinar (médico e Enf.) – 2 consultas/ano/diabético

Carga Horária:

Consulta 1156 20 385 1156 20 385 2312 3 115

Ensino/ Vigil 578 20 192 578 3 29

(37)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₃₇ Serviços Mínimos:

Atendimento de toda a situação de doença aguda no diabético descompensado.

3.3.2 DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Introdução

A hipertensão arterial é uma doença de natureza multifatorial, caracterizada pela elevação da pressão arterial frequentemente associada a alterações metabólicas e hormonais, na qual é necessário intervir o mais adequadamente possível, dado que constitui um dos principais fatores de risco de doença cardiovascular.

1562 Utentes hipertensos inscritos na Unidade de Saúde Familiar

Objetivos a 2016:

Ter 98% dos Hipertensos com IMC nos últimos 12 meses

Ter 95% dos Hipertensos com uma avaliação de pressão Arterial em cada semestre Ter 77% dos Hipertensos com idade inferior a 65 anos de idade com pressão Arterial inferior a 150/90

Ter 36.5 % dos Hipertensos com idade entre os 20 e os 65 anos com determinação de risco cardiovascular nos últimos 36 meses

Ter 37%dos hipertensos com pelo menos 1 registo de microalbuminuria e 1 registo de Colesterol total, HDL e Triglicerídeos, nos últimos 24 meses.

Ter 92% dos utentes hipertensos inscritos na USF com pelo menos uma consulta médica e outra de enfermagem em semestres diferentes do mesmo ano.

Ter 98% dos Hipertensos com idade superior ou igual a 25 anos com vacina do tétano atualizada

(38)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₃₈ Indicadores e Metas:

Ref. Nome 2013 2014 2015

2013.018.V1 Proporção de hipertensos com IMC nos

últimos 12 meses 95.58% 98% 98%

2013.019.V1 Proporção de hipertensos com Pressão

Arterial em cada semestre 90.80% 92% 93%

2013.020.V1 Proporção hipertensos com menos a 65

anos com Pressão Arterial inferior a 150/90 77.02% 77% 77% 2013.,023.V1 Proporção hipertensos com avaliação do

risco cardiovascular nos últimos 3 anos 18% 30% 32% 2013.025.V1 Proporção de hipertensos, com

acompanhamento adequado 3.43% 20% 25%

2013.026.V1 Proporção de hipertensos com mais 25anos

com vacina tétano atualizada 97.12% 98% 98%

Estratégias:

Consulta de enfermagem:

.Promover uma consulta de enfermagem voltada para o despiste de novos casos e vigilância e controle dos casos já existentes.

Aproveitar a oportunidade para atualizar a Vacina antitetânica

Em todas as consultas avaliar e registar a Pressão arterial e na primeira oportunidade do ano monitorizar e registar altura e peso e IMC

Agendar consultas seguintes, para melhorar a vigilância. Consulta médica:

Inserir no programa de vigilância de Hipertensão, e no A do SOAP (K86 e K87). Monitorizar e registar T.A. em todas as consultas e IMC uma vez por ano

Verificar se o hipertenso tem registo de microalbuminuria ou Colesterol total, HDL e Triglicerídeos, nos últimos 24 meses.

(39)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₃₉ Secretario clinico:

Convocar e agendar os hipertensos que faltem a consultas médicas

Convocar e agendar os hipertensos para atualizarem a vacina antitetânica

Atividade: Consulta Médica e de Enfermagem de Hipertensos Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente Onde: Consultórios Médicos; Gabinetes de Enfermagem Quando: Todo o ano.

Avaliação: Semestral

Utilização: Consulta medica e de enfermagem - 2 por ano

Atos de enfermagem mais 2 por ano alternados com as consultas

Carga Horária:

Atividade

Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total

Consulta medica 2876 20 958 2876 3 144 Consulta enfermagem 2876 20 958 2876 3 144 Atos de enfermagem 1200 15 300 1200 3 60 Total ₂₈₇₆ ₉₅₈ ₄₀₇₆ ₁₂₅₈ ₂₁₅₇ ₃₄₈

(40)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₄₀ Serviços Mínimos:

Atendimento de toda a situação de doença aguda no Hipertenso H.T.A. Descompensada

3.3.3 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS – ASMA E DPOC

Introdução

Ao contrário do que acontece com as doenças cardíacas, cujo controlo tem evidenciado melhorias significativas, o futuro aponta para que em Portugal se verifique um incremento das doenças respiratórias.

As causas para essa realidade são conhecidas e devem-se a um conjunto de fatores bem identificados, realçando-se o papel do tabagismo e a sua influência decisiva em doenças como a DPOC.

A Asma constitui um importante problema de saúde pública, uma vez que se trata de uma das doenças crónicas mais frequentes na criança e no jovem.

É uma importante causa de internamento hospitalar tornando se, assim, fundamental melhorar a eficácia e a eficiência da prestação de cuidados de saúde ao doente asmático.

Em Portugal a prevalência média da asma atingirá mais de 11,0% da população no grupo etário dos 6-7 anos,11,8% no dos 13-14 anos, de 5,2% no dos 20-44 anos.

A DPOC é uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, sendo previsível o seu aumento nas próximas décadas. É, ainda, responsável por elevados custos financeiros.

A prevalência em Portugal, nos adultos ativos, estima se em cerca de 5,3% da população, A prevalência da DPOC aumenta com a idade, sendo mais elevada no sexo masculino,

(41)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₄₁ População Alvo:

Utentes asmáticos inscritos na Unidade de Saúde Familiar Arões (98 utentes já identificados)

Utentes com DPOC inscritos na Unidade de Saúde Familiar Arões (56 utentes já identificados)

Objetivos:

Redução da morbilidade e da mortalidade por asma

Contrariar a tendência evolutiva da DPOC, nos diversos estádios da doença,

Melhoria da qualidade de vida e do bem-estar do doente asmático e dos doentes com DPOC

Aumentar o número de diagnósticos de DPOC para 4,5% e de Asma 3.4% em 2016 Ter 98% dos utentes com estas patologias com VAT atualizada em 2016

Ref. Nome 2013 2014 2015

2013.077.V1 Proporção de utentes com diagnóstico de

asma 1,09% 3.4% 3.4%

2013.049.V1 Proporção DPOC, com FeV1 últimos 3 anos S/DADOS 18% 20%

2013.078.V1 Proporção de inscritos com diagnóstica

DPOC 0, 62% 3% 4%

Estratégias:

Promover uma consulta multidisciplinar voltada para o despiste de novos casos de Asma e DPOC e vigilância e controle dos casos já existentes

(42)

Pagina ₄₂ Convocar os utentes para vacinação

Elaboração de normas de boas práticas no diagnóstico de DPOC e Asma. Criação e desenvolvimento da consulta antitabágica

Atividade: Consulta Multidisciplinar da Asma e DPCO Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente Onde: Consultórios Médicos; Gabinetes de Enfermagem Quando: Todo o ano.

Avaliação: Bianual

Duração. 15 Minutos para o Médico e 3 minutos para o Administrativo

Utilização: Consulta medica –1 por ano

Carga Horária para a Asma

Atividade

Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total

Consulta

medica 207 15 52 207 3 10

(43)

Pagina ₄₃

Carga Horária- DPOC-

Consulta

médica 216 15 54 216 3 10

Total ₂₁₆ ₅₄ ₂₁₆ ₁₀

Atendimento de toda a situação de doença aguda na Asma e na DPOC Asma e DPOC Descompensada

(44)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₄₄

3.4 Cuidados no domicílio

3.4.1 VIGILÂNCIA A DOENTES DEPENDENTES CRÓNICOS

Introdução:

Existe uma percentagem calculada em 5% da população idosa (5% dos1206 utentes com mais de 65 anos), se calcula em 60 utentes, que poderá constituir uma população de doentes crónicos dependentes. Existe, ainda, um outro grupo de doentes, de menor dimensão e com menos de 65 anos, cuja situação de dependência não decorre da idade. Para todos estes devem ser planeados, cuidados adequados às necessidades

Utentes dependentes crónicos inscritos na USF Arões – 66 utentes

Caracterização da população alvo

M. Família Dependentes> 65 anos Dep.< 65 Anos D. moderada Dep grave Dep Total

Dra. Magda 1 4 3 4 Dr. A. Campos 5 0 2 3 Dr. F. Fraga 7 4 3 2 Dr. F. Antunes 6 3 2 4 Dr. Rodrigues 4 3 3 3 .TOTAL 23 14 13 16

(45)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₄₅ Objetivos:

Efetuar 3 visitas domiciliárias médicas por ano a 90% dos dependentes crónicos em 2016

I.D. Nome 2013 2014 2015

Número médio de consultas domiciliárias médicas a utentes dependentes crónicos

3 3 3

Estratégias:

Promover as visitas domiciliárias (médico/enfermeiro) programadas. Contactar os serviços comunitários sempre que necessário

Programar sessões de educação para a saúde aos prestadores de cuidados

Atividade: Visitas Domiciliarias

Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos Como: Marcação preferencial pela equipa. Onde: No domicílio do utente

Quando: Todo o ano. Avaliação: Anual

Duração. 45 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo Utilização: 3 Consultas médicas e de enfermagem/ano

(46)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₄₆ Carga Horária:

Visita

Domiciliaria 180 45 135 180 45 135 180 3 9

Total ₁₃₅ ₁₃₅ ₉

Prestação de todos os cuidados no doente acamado

3.4.2 OUTROS CUIDADOS DOMICILIÁRIOS

Introdução:

Os Cuidados Domiciliários são cuidados globais prestados ao indivíduo e família, na sua residência para promover, manter ou recuperar a saúde, ou maximizar o nível de independência. Devem ser cuidados planeados, coordenados e adequados às necessidades da pessoa individual e da família, global e integralmente

(47)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₄₇ População Alvo

Utentes com dependência física e funcional, portadores de doenças crónicas ou agudas que afetam de forma acentuada a locomoção e que estejam incapacitam de se descolarem á USF.

Utentes em situação de risco familiar.

Objetivos:

Efetuar 160‰ visitas domiciliarias de enfermagem em 2016 Efetuar 30‰ visitas domiciliarias médicas por em 2016

I.D. Nome 2013 2014 2015

2013.03.V1 Taxa Visitas domiciliárias médicas

por mil inscritos 22.9‰ 29.4‰ 30‰

2013.04.V1 Taxa Visitas domiciliárias de

enfermagem por mil inscritos 140,57‰ 158.9‰ 160‰

Estratégias:

Efetuar visitas domiciliárias preventivas sempre que necessários. Contactar os serviços comunitários sempre que necessário Atuar junto ao utente de uma forma holística

Assegurar a continuidade dos cuidados após a alta hospitalar nas situações de dependência.

(48)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₄₈ Cronograma de atividades:

Atividade: Visitas Domiciliarias

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente/ prestador de cuidados

Onde: No domicílio do utente

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual

Duração. 45 Minutos para Médico, 40 Minutos para Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização: 1430 Consultas domiciliarias de enfermagem no ano 270 Consultas domiciliarias médicas no ano

Carga Horária:

Visita

Domiciliaria 270 45 203 1430 40 954 1700 3 85

Total 203 954 85

(49)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₄₉

3.5 Prolongamento de Horário

Introdução

O prolongamento de horário visa essencialmente aumentar a disponibilidade e acessibilidade dos utentes da USF aos serviços médicos e de enfermagem.

Propomo-nos a uma oferta de cuidados a mais alargada possível, evitando desse modo o recurso aos S.U. Hospitalares

Justificação:

A localização da Unidade é numa zona entre Fafe e Guimarães/ Braga e litoral, tendo na população inscrita, muitos utentes com empregos fora do concelho, e longe da residência. Existem também muitos jovens a estudar fora do Concelho e para os quais o único recurso possível ao Medico de Família, sem prejuízo das suas atividades escolares, será ao fim de semana. Com a abertura da USF aos domingos, possibilitamos prestar cuidados, não só às situações agudas, como também variadas situações programadas.

Toda a população inscrita na Unidade de Saúde familiar – 9013 utentes

Objetivos:

Aumentar a oferta assistencial

Garantir diariamente resposta nos casos de doença aguda Dar continuidade aos tratamentos de enfermagem

Estratégias:

(50)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₅₀ Cronograma:

Atividade: Consultas médicas e atendimento enfermagem aos Domingos Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente Onde: Instalações da USF

Quando: Domingos (exceto ao feriados) Avaliação: Anual

Duração. 15 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo Utilização: 4 horas por dia aos Domingos.

Carga horária:

Número de Horas para 2014

Min/ Total Min/ Total Min/ Total

Atividade Cons Cons Cons

Consultas 15 204 15 204 3 204

(51)

Pagina ₅₁

3.6 Atendimento a utentes esporádicos

Introdução

Todo o cidadão com um problema de saúde inadiável deve ter uma resposta à sua situação, mesmo quando a sua permanência na área de influência USF a que está a recorrer é temporária.

A USF após uma reunião de coordenadores com a Direção do ACES do Alto Ave assumiu solidariamente a responsabilidade na resposta à população esporádica, que ocorre de situações agudas ou inadiáveis.

Todos os utentes esporádicos residentes temporariamente em Arões S. Romão, Arões Santa Cristina, Cepães e Fareja.

Objetivos:

Garantir diariamente resposta nos casos de doença aguda Garantir diariamente resposta nos tratamentos de enfermagem

Estratégias:

(52)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₅₂ Cronograma:

Atividade: Consultas médicas e atendimento enfermagem. Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente Onde: Instalações da USF

Quando: Durante o horário de abertura Avaliação: Anual

Duração. 15 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo Utilização:

Carga horária:

Consulta 120 15 30 120 15 30 120 3 6

(53)

Pagina ₅₃

3.7 Interligação e colaboração com outros serviços e

especialidades

Objetivos:

Promover a continuidade dos cuidados aquando do internamento hospitalar dos utentes da USF

Promover a referenciação diligente, aos cuidados hospitalares, das situações clínicas prioritárias

Promover o intercâmbio de informação entre a USF, o Serviço de Saúde Pública e os Serviços Hospitalares.

Estratégias:

Procurar estabelecer protocolos de referenciação agilizada com os serviços hospitalares, para situações clínicas justificadas.

Procurar estabelecer protocolos de informação com os serviços hospitalares sobre os utentes que necessitem de cuidados continuados após a alta

Solicitar aos Serviços de Saúde Pública, o retorno de informação que respeita aos óbitos e notificação de doenças transmissíveis.

Cronograma:

Contactos telefónicos ou pessoais: Pontualmente e quando oportuno. Estudo sobre os protocolos: desde o Início das atividades da USF Implementação dos protocolos ate 2016.

(54)

Pagina ₅₄

4 PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA.

4.1 Introdução

A Qualidade Assistencial define-se como a prestação de serviços acessíveis e equitativos, desempenhados por técnicos de saúde de bom nível profissional, dispondo de recursos apropriados, de forma a permitir a adesão e satisfação do utente. A garantia dessa qualidade baseia-se num processo que permite melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados. Neste sentido, a Garantia de Qualidade introduz soluções para os problemas encontrados e assegura-se que as medidas corretoras os resolvem.

O grande objetivo da Garantia da Qualidade é identificar, avaliar e corrigir situações da prestação de serviços (clínicos e administrativos) que são potencialmente corrigíveis. Este processo está muitas vezes associado à elaboração de protocolos e normas de orientação clínica que orientam os técnicos de saúde.

Deve toda a equipa participar na identificação dos problemas assistenciais, na discussão dos critérios de qualidade, na elaboração de protocolos e Normas de Orientação Clínica e na monitorização da qualidade dos cuidados prestados.

Num ciclo de garantia de qualidade os profissionais reúnem-se para identificar problemas relacionados com a prestação de cuidados de saúde, estabelecem prioridades para a resolução dos mesmos e definem critérios de qualidade com base em conhecimentos científicos atualizados tendo em consideração os recursos disponíveis

(55)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₅₅

4.2 Objetivos:

Ter em 2016, programas de melhoria contínua em 10 processos chave

4.3 Metas:

Nome 2014 2015 2016

Número de programas de melhoria continua

efetivados 8 8 10 CICLO DE GARANTIA DE QUALIDADE Identificação dos problemas Estabelecimento de prioridades e critérios Recolha de dados e avaliação da Qualidade Introdução de mudanças Reavaliação

(56)

Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₅₆

4.4 Estratégias:

Estabelecimento de protocolos de atuação multidisciplinar e Normas de Orientação Clínica

Definição de critérios de Qualidade

Identificação dos problemas e definição de prioridades Definição de estratégias com vista à melhoria da Qualidade.

4.5 Cronograma:

Monitorização semestral da Qualidade dos registos. Monitorização mensal dos resultados dos Indicadores.

(57)

Pagina ₅₇

5 PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO

CONTÍNUA.

O Plano de desenvolvimento profissional e formação contínua da USF Arões tem por referência o plano de ação e os programas da USF, as competências residentes, as necessidades sentidas e as preferências individuais

Áreas de intervenção, prioridades identificadas e metas 2014/2016

Áreas de intervenção Prioridades identificadas Meta

2014/2016

Área organizacional

Trabalho em equipa; qualidade e melhoria contínua; organização de reuniões; construção, avaliação e melhoria de programas de saúde

1 Formação interna / Ano

Sistemas de informação e comunicação

SINUS, SAPE, SAM, MARTA E PEM 1 Formação / Ano Área da orientação de formação de profissionais de saúde Formação de orientadores de formação 1 Orientador de formação na USF, por grupo profissional. Áreas técnico-científicas

específicas de cada grupo profissional

Secretariado e gestão administrativa. Carteira básica: SM, SI, PF, DM, HT. Carteira adicional: PPTT

Outras: DPOC, Asma; HIV/SIDA, tuberculose e outras infeções emergentes; Educação sexual e Saúde do adolescente; Pediatria; Cardiologia; Feridas; Vacinação; Cuidados continuados e Paliativos; Preparação para o parto;

De acordo com as necessidades sentidas : 10 ações de formação / Ano

(58)

Pagina ₅₈

Formação interna da USF

Periodicidade Duração Metas

2014/2016

Reuniões de

temática multiprofissional

Mensal 1 horas 12 Reuniões

/Ano

Reuniões de

temática profissional

Periodicidade, duração e conteúdos a decidir por cada grupo profissional, de acordo com as necessidades e prioridades sentidas 1 hora 9 Reuniões/ ano/ grupo profissional Reuniões de serviço

da equipa Mensal 1 hora

12 Reuniões /Ano

Formação externa á USF

De acordo com as necessidades sentidas, as prioridades identificadas, a disponibilidade e acesso a formação externa à USF, e a legislação em vigor.

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6 PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL

6.1 Consulta de cessação tabágica

Introdução:

Sendo o tabagismo um problema maior de saúde pública, justifica-se a implementação de estratégias de intervenção para a promoção de estilos de vida saudáveis entre a população da USF

Utentes da USF identificados com hábitos tabágicos, em fase de preparação e com critérios de inclusão na Consulta Intensiva.

No total cerca de 64 utentes/ ano

Critérios de inclusão:

Todo o fumador que se encontre na fase de preparação (mentalização) – faz tentativas para modificar o seu comportamento a curto prazo (1 mês) e já fez tentativas anteriores para deixar de fumar no último ano (mais de 24H sem fumar).

Objetivos:

Marcar mais de 90% das 1ªs consultas de Cessação Tabágica num prazo inferior a 30 dias, em 2016.

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₆₀ Indicadores e Metas: Indicador Metas Nome 2014 2015 2016 Tempo de espera 1ª consulta (Nº1ª consultas efetuadas em <30 dias /Nº total de 1ª consultas) X 100

Consulta

Inexistente 90% 90%

Estratégias:

Aquisição de formação específica em Intervenção Breve a todos os profissionais Intervenção Breve Sistemática médica e de enfermagem

Criação de uma consulta intensiva multidisciplinar: médica/enfermagem

Apoio multidisciplinar a articular com a psicóloga e nutricionista do Centro de Saúde de Fafe Profissionais envolvidos: 2 enfermeiros 2 Médicos 1 Administrativo Cronograma:

Atividade: Consulta intensiva médica e de enfermagem Quem: 2 Médico, 2 Enfermeiros, em esquema rotativo Como: Consulta marcada pela Equipa

Onde: Instalações da USF Quando: Todo o ano Avaliação: Anual

Duração. 45-60 Minutos para -1ªconsulta, 15-30 minutos – 2ª consulta. Utilização: 8 Consultas médicas e de enfermagem por utente

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Edição 2 Revisão 0 Data 27/8/2014 Plano de Ação 2014-2016 Pagina ₆₁ Carga horária:

1ª Consulta 64 45 48 64 45 48 64 3 3,1

2ª Consulta 448 30 224 448 30 224 448 3 22,4

Total 145 145 25,5

Instalações: