UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO E PSICOLOGIA
Funcionamento cognitivo e motivação para a mudança em doentes com síndrome de dependência alcoólica
Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica
Tânia Manuela Teixeira Teles
Orientação- Professor Doutor Catedrático José Jacinto Branco Vasconcelos-Raposo
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO E PSICOLOGIA
Funcionamento cognitivo e motivação para a mudança em doentes com síndrome de dependência alcoólica
Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica
Tânia Manuela Teixeira Teles
Vila Real, 2015
Dissertação apresentada para a obtenção do Grau de Mestre em Psicologia Clínica pela Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Departamento de Educação e Psicologia, sob orientação do Professor Doutor Catedrático José Vasconcelos-Raposo
Agradecimentos
A concretização de mais uma etapa, o Mestrado de Especialização em Psicologia Clínica, foi um momento muito aguardado durante todo o meu percurso de formação em psicologia, e neste momento parece cada vez tornar-se realidade. O presente trabalho é, na sua maior essência, fruto de uma panóplia de aprendizagens e
experiências resultantes da minha formação académica que decorreu ao longo destes 5 anos, e que se estabeleceram de grande valor para o meu desenvolvimento pessoal e académico. Este momento tornou-se possível, acima de tudo, devido a todo o apoio e contributo de um vasto conjunto de pessoas que através dos seus diferentes papéis e valências possibilitaram o alcançar desta meta. Deste modo, jamais poderia deixar de tecer os mais sinceros e justos agradecimentos a todos aqueles participaram e marcaram de forma singular toda a realização deste trabalho.
Neste sentido, agradeço ao Professor Doutor José Vasconcelos-Raposo, por todo o conhecimento partilhado enquanto docente, bem como na qualidade de meu orientador. Todas as informações e experiências partilhadas foram imprescindíveis e auxiliaram a realização deste trabalho. Destaco ainda todo o rigor, persistência e disponibilidade partilhada no fornecimento de opiniões e de críticas valiosas com o propósito de um melhor desempenho e de um bom trabalho.
Agradeço aos meus pais pela inspiração, pelo amor incondicional, pelo apoio e carinho, por terem sempre acompanhado de forma integral todas as fases da minha vida. Agradeço ainda a eles a oportunidade e possibilidade de realizar este percurso
académico e de concretizar o meu sonho. Com eles, e também por eles, é que tudo isto tornou-se possível!
Á minha irmã Cris, por todo o carinho e dedicação, por todo o apoio e reforço positivo nos momentos de maior fragilidade. Obrigada por teres sido sempre um
exemplo a seguir, por me estimulares e por me ajudares a crescer! Agradeço ainda todas as aprendizagens e todo o reconforto, ajudaste-me sempre a perceber que todas as vicissitudes da vida possuem o seu lado positivo. E como dizias “ A vida é um piano, as
teclas brancas a felicidade, e as pretas a angústia. Com o tempo vais perceber que as teclas pretas também fazem música”.
À minha querida avó “Tina” por todos os ensinamentos de vida, pela força, pelas palavras de encorajamento e também pelas gargalhadas que me permitiu nos momentos mais difíceis.
Às minhas companheiras e amigas de curso, Carine Félix, Rute Castro e Joana
Ribeiro que tornaram este percurso mais fácil pela partilha, pelos momentos de alegria
e, não menos importante, pelo apoio nos momentos de maior fraqueza. Um
agradecimento especial à Carine Félix pelas palavras sinceras de amizade, pelos gestos de compreensão e apoio, e por me ter acolhido e aconselhado nos momentos de maior aflição. Agradeço por estas amizades se terem conservado apesar das ausências e distâncias.
Aos parceiros desta jornada Inês Maia, Joana Geraldes, Hugo Fernandes,
Rafaela Silva, pelas experiências e momentos de partilha e pela motivação nos
momentos de maior desgaste.
A todos os meus amigos de longa data, Alexandra Garcês, Joana Teixeira,
Mariana Cunha, Carla Teixeira, Joana Pinto, Filipe Midão e Nelson Mendes pela
amizade e companheirismo e por acompanharem o meu percurso e apoiarem-me em todas as fases do mesmo. Obrigada pela compreensão incondicional apesar dos momentos de maior ansiedade e também, por vezes, de ausência prolongada.
Agradeço, por fim à Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, visto que como minha instituição de ensino possibilitou a realizou deste trabalho, assim como a
todo o corpo docente e funcionários que fizeram parte de todo o meu percurso académico.
A todos o mais sincero e profundo, Obrigada!
Lista de abreviaturas e siglas
A-Estágio de Ação
APA- American Psychological Association C- Estágio de Contemplação
COMUDA- Conselho Municipal de Políticas Públicas de Drogas e Álcool de São Paulo DGS- Direção Geral de Saúde
DSM- Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (5ªed) EM- Entrevista Motivacional
INE- Instituto Nacional de Estatística MoCA- Montreal Cognitive Assessment OMS- Organização Mundial de Saúde PC- Estágio de Pré- contemplação PLA- Problemas Ligados ao Álcool PUA- Perturbação de Uso de Álcool RCQ- Readiness to Change Questionnaire SDA- Síndrome de Dependência Alcoólica
SICAD- Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e Dependências WAIS-III- Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos
WCST- Teste Wisconsin de Classificação de Cartas WHO- World Health Organization
Índice
Introdução... 1
Estudo Empírico I: “Funcionamento cognitivo e motivação para a mudança em doentes com síndrome de dependência de alcoólica”...4
Resumo ...5 Abstract ...6 Introdução ...7 Objetivos ...16 Metodologia ...17 Amostra ...17 Instrumentos ...18 Procedimentos operacionais ...19 Procedimentos estatísticos………...20 Resultados ...21 Discussão ...31
Implicações práticas, limitações e pistas futuras ...38
Bibliografia ...40
Estudo Empírico II: “Funcionamento cognitivo em doentes com perturbação de uso de álcool: diferenças entre grupos”...45
Resumo ...46 Abstract ...47 Introdução ...48 Objetivos ...57 Metodologia ...58 Amostra ...58 Instrumentos ...59 Procedimentos operacionais ...60 Procedimentos estatísticos………...61 Resultados ...61 Discussão ...68
Bibliografia ...76
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...81
BIBLIOGRAFIA GERAL ...84
ÍNDICES DE FIGURAS E QUADROS ESTUDO EMPÍRICO I
Quadro 1. Média, desvio padrão e valores de Skewness e Kurtosis………22 Quadro 2. Resultados dos instrumentos utilizados………..23 Quadro 3. Comparação entre estágios motivacionais face à presença ou ausência de défice cognitivo………...…24 Quadro 4. Frequências ao nível dos estágios motivacionais e o motivo para iniciar o tratamento……….25 Quadro 5. Comparações entre estágios motivacionais relativamente aos sexos………....25 Quadro 6. Comparações entre estágios de motivacionais face à situação profissional....26 Quadro 7. Comparações entre estágios motivacionais em relação à escolaridade...27 Quadro 8. Comparações entre estágios motivacionais face à situação conjugal……..…..28
Quadro 9. Comparação entre estágios motivacionais no que toca à presença ou ausência de PLA na família………..28 Quadro 10. Comparação ao nível dos estágios motivacionais em relação presença ou ausência de abstinência……….…………29 Quadro 11. Comparação ao nível dos estágios motivacionais quanto à presença ou
ausência de recaídas………..……30
ESTUDO EMPIRÍCO II
Quadro 1. Média, desvio padrão e valores de Skewness e Kurtosis………...62
Quadro 2. Resultados de cada domínio pertencente ao MoCA...63 Quadro 3. Associação entre grupos de défice e não défice cognitivo ao nível do sexo...64 Quadro 4. Distribuição das dimensões do MoCA por sexos……….……64 Quadro 5. Associação entre grupos de défice e não défice cognitivo face aos grupos de presença e ausência de abstinência………...…………65 Quadro 6. Associação entre grupos de défice e não défice cognitivo em relação aos grupos de tempo de abstinência……….…....65 Quadro 7. Distribuição das dimensões do MoCA por grupos de abstinência……….66
Quadro 8. Associação entre grupos de défice e não défice cognitivo face aos grupos de presença e ausência de recaídas……….66 Quadro 9. Distribuição das dimensões do MoCA por grupos- com e sem recaídas……..67 Quadro 10. Distribuição das dimensões do MoCA por presença e ausência de PLA na família………...67
Introdução
Em comparação com a União Europeia, Portugal apresenta uma das taxas mais elevadas de consumo de bebidas alcoólicas, bem como um forte índice de prevalência de Problemas Ligados ao Álcool. Assim, poderemos atender à significativa presença de graves problemas associados ao consumo de álcool na população portuguesa (Mello, Barrias, & Breda, 2001).
A investigação no âmbito clínico tem procurado identificar e perceber a influência do consumo de álcool no indivíduo, descrevendo alterações cognitivas, comportamentais e emocionais, tal como a diferença da qualidade do funcionamento mental causadas pelo consumo problemático de álcool (Edwards, Marshall, & Cook, 1999) Deste modo, salientam-se os danos ao nível da cognição causados pelo álcool, uma vez que poderão condicionar todo o processo de tratamento do paciente (e.g. Bechara, et al, 2001;Bernardin, Maheut-Bosser, & Paille, 2014; Noel et al., 2001).
Nesta perspetiva, a avaliação neuropsicológica em pacientes com Síndrome de Dependência Alcoólica (SDA) assume-se de extrema importância, pois torna-se necessário entender de forma abrangente o funcionamento cognitivo do indivíduo, e se este foi ou não comprometido pelo uso de álcool (Oliveira & Rigoni, 2005).
Posto isto, a intervenção clínica deverá considerar os défices cognitivos apresentados pelo sujeito na definição de estratégias de intervenção, na análise do prognóstico e também na dificuldade do indivíduo reconhecer a fase motivacional em que se encontra. Calheiros, Oliveira e Andretta (2006) sugerem que à medida que o desempenho intelectual diminui maior é a dificuldade do sujeito perceber e identificar o seu problema. Estes mesmos autores propõem que uma coexistência de défices
cognitivos e desmotivação conduzem a um pobre investimento no processo de
adequado, adotando estratégias ajustadas a estes casos, e saber lidar com as dificuldades de um prognóstico reservado subjacente. Torna-se importante ainda, prestar auxílio aos pacientes em todas as suas complicações em reconhecer o estágio motivacional em que se encontra (Calheiros et al. 2006; Rogers & Robbins, 2001).
Por conseguinte, esta temática é alvo de estudo no sentido de dar suporte a planos de tratamento que considerem o baixo desempenho cognitivo e, para além disto, que utilizem técnicas de reabilitação cognitiva com o propósito de uma maior eficácia e favorecimento do funcionamento cognitivo (Allen, Goldstein, & Seaton, 1997).
A presente investigação assenta nos pressupostos anteriormente descritos. E neste sentido, assume um cariz inovador, dada a escassez de estudos portugueses que reportam a implicação do consumo de álcool no funcionamento cognitivo e na motivação ao longo do tratamento.
O trabalho de seguida apresentado encontra-se organizado em dois estudos empíricos distintos, todavia complementares. Ambas as investigações postulam o estudo do funcionamento cognitivo em doentes com SDA, embora contemplem outras
variáveis e assumam objetivos diferentes. Desta forma, a primeira investigação, cujo título é “Funcionamento cognitivo e motivação para a mudança em doentes com
Síndrome de Dependência alcoólica” objetiva, em geral, analisar a relação do
funcionamento cognitivo com a motivação no curso do tratamento em pacientes com SDA, procurando ainda perceber as diferenças entre grupos ao nível da motivação, comparando variáveis como: sexos, motivo para iniciar o tratamento, situação
profissional, escolaridade, situação conjugal, antecedentes ou não de problemas ligados ao álcool na família, abstinência, e presença ou ausência de recaídas. A segunda
investigação que se intitula “Funcionamento cognitivo em doentes com Perturbação de
dimensão dos danos que o consumo de álcool causa na performance cognitiva
controlando ainda as variáveis sexos, idade, abstinência, tempo de abstinência, presença ou ausência de recaídas e historial de problemas ligados ao álcool na família.
Ambos os estudos apresentados expõem resultados cujas implicações práticas devem ser consideradas, visto que certificam a necessidade de incidir em medidas de intervenção precoce, por forma a diminuir algumas das problemáticas que emergem no paciente com SDA e que condicionam o seu tratamento e a sua qualidade de vida.
ESTUDO EMPÍRICO I
Funcionamento cognitivo e motivação para a mudança em doentes com Síndrome de Dependência Alcoólica
Cognitive functioning and motivation for change in patients with alcohol dependence syndrome
Resumo
A presente investigação pretende verificar se um consumo de álcool de forma abusiva influencia a performance cognitiva e a motivação ao longo do tratamento. A amostra foi constituída por 60 participantes, sendo 41 do sexo masculino (68%) e 19 do sexo feminino (32%) com idades compreendidas entre 27 e 64 anos, todos em regime de ambulatório. As variáveis em estudo foram avaliadas pela administração da escala de avaliação dos estágios motivacionais Readiness to Change Questionnaire- (RCQ), Heather e Rollnick (1992,1993) e pela prova de avaliação intelectual Montreal
Cognitive Assessment – (MoCA), Simões et al. (2008).Os resultados apontam para uma
amostra constituída, na sua maioria, por elementos com défice cognitivo, porém o baixo desempenho ao nível cognitivo parece não influenciar os pacientes no reconhecimento do seu problema em relação ao álcool e numa subsequente identificação do estágio motivacional em que cada um se encontra. No entanto, observou-se uma correlação positiva com o desempenho ao nível da linguagem e o estágio da ação, neste sentido parece haver uma associação entre uma maior performance na linguagem e uma maior motivação para a mudança. Percebeu-se ainda uma associação da situação conjugal e de problemas ligados ao álcool na família com o estágio motivacional da ação. Em
conclusão, o consumo de álcool está relacionado a um detrimento das competências cognitivas e, em consequência, a uma dificuldade do indivíduo em reconhecer o estágio motivacional em que se encontra.
Palavras-chave: Défice cognitivo, motivação, síndrome de dependência
Abstract
This research aims to verify whether abusive drinking influence cognitive performance and motivation for treatment. The sample consisted of 60 participants, 41 men (68%) and 19 female (32%) aged between 27 and 64 years, all in-patient treatment. The variables were evaluated by the evaluation range of motivational stages Readiness to Change Questionnaire- (RCQ), Heather and Rollnick (1992.1993) and proof of intellectual assessment Montreal Cognitive Assessment - (MoCA), Simões et al. (2008). The results point to a sample composed mostly of elements with cognitive deficit, but underperforming the cognitive level don’t seem to influence patients in recognition of
their problem with alcohol and a subsequent identification of motivational stage where each is . However, there was a positive correlation with performance in terms of language and action of the stage, in this sense seems to be an association between increased performance in language and greater motivation for change. It was noticed even an association of marital status and alcohol-related problems in the family with the motivational stage of the action. In conclusion, the alcohol is a detriment associated with cognitive abilities, and consequently, a difficulty in the individual recognize the motivational stage in which it settled.
Na perspetiva atual, o álcool é uma das substâncias tóxicas considerada lícita, que está presente em quase todas as culturas, cerimónias, rituais e momentos de confraternização (Gigliotti & Bessa, 2004). Não obstante o alcoolismo é considerado um problema de saúde pública, sendo classificado como uma doença crónica. Estima-se que 1.7% da população mundial é diagnosticada com uma dependência alcoólica (World
Health Organization [WHO], 2007). Porém, os índices variam significativamente
consoante diferentes regiões do planeta, encontrando-se índices muito baixos em países do médio oriente a níveis mais altos na américa do norte e em zonas da europa oriental (Chalub & Telles, 2006).
Segundo o Regional Office for Europe no que toca a consumo de bebidas alcoólicas, em Portugal, o consumo anual per capita de álcool (registado e não
registado) na população adulta, tendo em consideração idades iguais ou superiores a15 anos, era de 13.43 litros (álcool puro), no ano de 2009, sendo esta um pouco superior à da média europeia (Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e
Dependências [SICAD], 2012).
A Síndrome de Dependência Alcoólica (SDA) contempla ser um dos quadros clínicos de maior gravidade no que se refere ao consumo de álcool e, neste sentido para a sua melhor compreensão Edwards e Gross (1976) estabeleceram os seguintes critérios para o seu diagnóstico: 1) o indivíduo em quantidades crescentes, vai ampliando a frequência de consumo, não se importando com a inadequação das situações; 2) o aumento comportamento de busca do álcool, mesmo em situações inaceitáveis; 3) um acréscimo da tolerância ao álcool, isto é a necessidade gradual de doses maiores de álcool para alcançar o mesmo resultado obtido com doses menores, ou a capacidade de efetuar atividades com altas concentrações sanguíneas de álcool; 4) a presença de sintomas repetidos de abstinência, podendo dividi-los em três grupos: sintomas físicos-
tremores, náuseas, vómitos, sudorese, cefaleias, tonturas, etc.; sintomas afetivos- irritabilidade, ansiedade, fraqueza, inquietação, depressão; e sintomas sensopercetivos - pesadelos, ilusões, alucinações (visuais, auditivas ou táteis); 5) o alívio ou evitação dos sintomas de abstinência pelo aumento da ingestão da bebida também é uma componente da SDA; 6) a pressão psicológica para beber e aliviar os sintomas da abstinência, e por fim 7) a reinstalação de padrões de consumo mesmo após períodos longos de
abstinência.
Estima-se que em Portugal existam 58.000 de indivíduos diagnosticados com SDA e ainda 750.000 com síndrome de abuso de álcool(Balsa, Vital, & Pascueiro, 2011).
Apesar desta realidade, entende-se que o consumo de álcool produz sensações imediatas agradáveis de bem-estar, uma vez que este, de forma directa ou indirecta, é responsável pela via do reforço, da gratificação ou do prazer em diversos eventos, sendo uma das substâncias psicotrópicas mais procurada de forma abusiva pelos jovens com o intuito de alcançar uma desinibição comportamental caracterizada pela euforia,
descontração, extroversão e uma consequente sensação de relaxamento (Lemos & Zaleski, 2004). Em reverso, esta substância é uma das que provoca mais danos à saúde, pois, entre outros, apresenta efeitos farmacológicos e tóxicos no cérebro e sobre todos os órgãos e sistemas corporais. Para além destes efeitos, os danos cerebrais alargam-se a domínios como: o comportamento, cognição, discernimento, coordenação psicomotora e sexualidade (Washton & Zweben, 2009).
No que toca aos danos ao nível da cognição causados pelo consumo de álcool, estes focalizam-se principalmente nas funções executivas, na memória episódica e nas capacidades visuoespaciais. Ressalta-se ainda que estes danos poderão estender-se a lesões no campo cerebral (Bernardin, Maheut-Bosser, & Paille, 2014).Outros autores
(Arias, Santin, & Rubio, 2000; Ferreira, Moutinho, & Diegues, 2014; Nassif & Rosa, 2003) acrescentam também que complicações nas capacidades percetomotoras,
abstração e dificuldades na resolução de problemas, atenção e linguagem poderão estar associadas ao consumo de álcool.
Ainda nesta mesma linha de pensamento, Noel et al. (2001) constataram nos seus estudos que os prejuízos no funcionamento cerebral foram encontrados em predominância nas funções de inibição do comportamento, isto é no que respeita à função intelectual do controlo inibitório. Os dados anteriores vão de encontro às perspetivas de outros autores (Bechara, et al., 2001), sendo que estes referem que os défices nas áreas frontais do cérebro, nomeadamente no controlo inibitório, poderão levar a que os indivíduos optem por escolhas mais atrativas e considerem apenas as consequências imediatas em detrimento de uma ponderação sobre as de longo prazo, podendo este facto dificultar o desenvolvimento do processo terapêutico. Duffy (1995) acrescenta ainda que pacientes com alterações cognitivas visíveis, em específico nas áreas frontais do cérebro, estão mais suscetíveis a expor um pior prognóstico recaindo de forma mais fácil no seu processo de tratamento.
Os dados empíricos que indicam uma melhoria das competências intelectuais à medida que o tempo sem consumo de álcool aumenta tornam-se um reforço positivo para a mudança de comportamento em pacientes com SDA. Assim, embora seja de esperar que no período de desintoxicação alcoólica, devido ao seu reduzido tempo de abstinência, haja um maior comprometimento das capacidades cognitivas, em
contrapartida a progressão no tempo poderá apontar cada vez mais melhorias no campo cognitivo (Ferreira, et al., 2014; Oliveira, Laranjeira, & Jaeger, 2002).
Posto isto, é possível inferir que o campo de avaliação neuropsicológica em pacientes com SDA mostra-se de extrema importância para o profissional de saúde e
para o próprio paciente, visto ser necessário possuir um conhecimento alargado do funcionamento cognitivo do indivíduo, e se este expõe ou não prejuízos causados pelo uso de álcool (Oliveira & Rigoni, 2005).
A este propósito, nas últimas décadas, pesquisas sobre a intervenção no campo das dependências permitiram a elaboração de abordagens e métodos de prevenção e tratamento mais efetivos nesta área. (Conselho Municipal de Políticas Públicas de Drogas e Álcool de São Paulo [COMUDA], 2006).
Atualmente, no campo da alcoologia, a Entrevista Motivacional (EM) é a abordagem de intervenção de primazia utilizada em consumidores problemáticos de álcool (Miller, Zweben, Diclemente, & Rychtarik, 1995). A EM é proposta por Miller e Rollnick (2001) como um método directivo e centrado no cliente que pretende explorar e resolver a ambivalência numa direção à mudança, tendo por base o modelo
transteórico da mudança.
Considerando a motivação como um estado de prontidão para a mudança, sendo este interno, mas passível de ser mudado a partir de fatores externos, o modelo
transteórico possibilita uma perspetiva global da motivação para a mudança. Deste modo, o indivíduo evolui através de cinco estágios, que poderão não ser lineares,
todavia permitem reconhecer o momento em que ocorrem determinadas mudanças. Este processo é assemelhado a uma espiral, pelo que o indivíduo poderá evoluir ou
retroceder no processo de mudança (Junjerman & Laranjeira, 1999; Miller, et al., 1995). A primeira etapa de entrada no processo de mudança é o estágio de pré-
contemplação, sendo este marcado por uma resistência e reatividade face à mudança.
Em norma, o indivíduo não pretende modificar o seu comportamento, estando inconsciente quanto à existência de um problema e à necessidade de mudar. Os
indivíduos pré-contemplativos negam ou dificilmente procuram ajuda, sendo em geral encorajados por motivos judiciais ou laborais.
O segundo estágio, chamado de contemplação, compreende a presença de uma consciência relativamente ao seu problema, ponderando a possibilidade de mudança. Todavia, o estado de ambivalência predomina, embora se verifique que o sujeito pensa nos aspetos que pretende e não pretende mudar, não estando preparado para agir.
O próximo estágio denomina-se de preparação. Neste é possível observar duas mudanças: um foco na resolução de problemas e um pensamento direcionado para o futuro. Neste sentido, os indivíduos desenvolvem um plano de ações orientadas para a mudança, sendo já evidente algumas tentativas.
No estágio seguinte, ação, o indivíduo surge com mudanças ainda pouco consistentes e com algumas ideias determinadas. É visível a existência de alterações e evidências de um esforço nesse sentido. Este estágio requer investimento pessoal e pode durar até 6 meses.
Por fim, no estágio da manutenção, existe um processo ativo de mudança, dando continuidade ao esforço conseguido para não regressar a padrões antigos. Nesta fase, existe um trabalho contínuo na prevenção da recaída e no estabelecimento de estratégias de coping (Junjerman & Laranjeira, 1999; Miller, et al., 1995; Szupszynski & Oliveira, 2008).
A recaída, que se refere a voltar a adotar o padrão de consumo anterior (enquanto apenas o retorno do uso de álcool é considerado um lapso) é um acontecimento passível de acontecer no processo de mudança, contudo deve ser encarada não como um ato isolado, mas como uma sucessão de processos cognitivos, comportamentais e afetivos (Junjerman & Laranjeira, 1999; Miller, et al., 1995; Szupszynski & Oliveira, 2008).
Na visão mais otimista de Marlatt e Gordon (1985) a recaída é um
acontecimento que faz parte do processo de mudança em que muitas das vezes é um fator de aprendizagem, servindo para aprender com a experiência e recomeçar de uma forma mais consciente (Larimer, Palmer, & Marlatt, 1999; Marlatt & Gordon, 1985).
Desta feita, a motivação é compreendida como um elemento chave para a mudança, pelo que é um construto multidimensional, dinâmico e, portanto, passível de flutuações influenciadas pelas interações sociais (Rodrigues, 2009). É notório que a motivação apresenta um papel determinante na dependência de álcool, uma vez que orienta os indivíduos na procura de ajuda e no seguimento do tratamento, refletindo mudanças de sucesso a longo prazo (DiClemente, Bellino, & Neavins, 1999). Neste sentido, embora os danos do consumo de álcool sejam incalculáveis e de grande relevo, os sujeitos expõem dificuldades em manter-se em tratamento psicoterapêutico durante um longo período de tempo (Edward & Dare, 1997). Esta situação parece estar
associada a um patente conflito motivacional experienciado por estes indivíduos quanto à modificação do seu comportamento (Oliveira, Laranjeira, Araújo, Camilo, &
Schneider, 2003).
Desta forma, torna-se importante perceber os motivos e razões que levam os pacientes a procurar ajuda. Nesta mesma perspetiva, de acordo com DiClemente, et al. (1999) existe um culminar de fatores que poderão influenciar a motivação pessoal ao ponto de serem decisivos na implementação de mudanças de comportamento, tais como: pressões e influências externas e/ou fatores internos como pensamentos e sentimentos. Rodrigues (2009) procurou realizar uma recolha dos principais motivos que orientaram os participantes a procurar tratamento e apurou que os motivos que apresentaram mais destaque foram: o pessoal, o de saúde e o familiar. Também
parecem ter sido fulcrais para a mudança do comportamento, sendo estes: o tempo despendido no consumo e na recuperação após o período de intoxicação; a perceção de desvalorização de outras atividades, amizades e interesses; a perda de confiança das figuras significativas; e, ainda, as consequências físicas e psicológicas (e.g. os défices das funções cognitivas). Todos estes fatores motivacionais revelaram grande impacto para a mudança na amostra examinada.
Para além disto, os dados do estudo de Ribeiro et al. (2008) permitem realizar a conexão entre a variável relação conjugal estável de forma positiva com a adesão ao tratamento. De forma genérica, melhores níveis de relacionamento estão associados positivamente com a adesão, e por seu turno, laços interpessoais fragilizados
relacionam-se de forma negativa à adesão ao tratamento.
Em maior pormenor, um estudo realizado por Murta e Tróccoli (2005) permitiu aferir quais seriam, eventualmente, os fatores facilitadores e dificultadores associados a cada estágio motivacional. Desta feita, no estágio da contemplação os fatores
facilitadores de mudança mostram possuir um cariz aversivo e dizem respeito às perdas a nível familiar, ocupacional, financeiro e de memória, a necessidade de manter o casamento, a presença de doença na família e o isolamento social. Quanto ao estágio da
preparação, os fatores facilitadores para a mudança foram: os problemas de saúde por
consequência do consumo, os conflitos familiares e as dificuldades financeiras (e.g. morar na rua). No que diz respeito ao estágio da ação, os fatores que se assumem como facilitadores para a mudança foram: o suporte social, o aumento de perceção de
autoeficácia, a fuga à exclusão social e o suporte familiar. No estágio da manutenção foram referidos como aspetos que dificultam a manutenção da mudança: a exposição a situações de risco, a presença de problemas ligados ao álcool na família e conflitos no contexto familiar. Assim, este estudo concluiu que, para cada estágio motivacional,
averiguam-se distintos fatores facilitadores e dificultadores. É por isso de fácil compreensão que cada estágio determina diferentes desafios e, com isto, estratégias específicas de atuação.
É possível, ainda, mencionar que tentar aceder a uma definição linear e genérica dos fatores facilitadores e dificultadores para a mudança de comportamento poderá não ser de todo exequível devido à sua grande diversidade. Porém, é possível identificar fatores que interferem significativamente no processo motivacional de mudança, o que em termos práticos traduz uma vantagem essencial na adequação da intervenção terapêutica (Rodrigues, 2009).
No entanto, a par desta situação devem considerar-se as diferenças face ao percurso no processo de tratamento ao nível dos sexos. Embora, nos estudos de Rodrigues (2009) tenha sido verificada a ausência de distinção estatisticamente significativa entre esses dois grupos, Moss, Moss e Tinko (2006) acrescentam que o sexo feminino tende a participar no tratamento de dependência alcoólica tão bem ou até melhor do que o sexo masculino, sendo que as mulheres parecem beneficiar mais do tratamento, revelando ser mais responsivas e comprometidas com o processo
terapêutico. Segundo estes mesmos autores, apesar de o sexo feminino sofrer um forte estigma social inerente ao alcoolismo, este tende a ter mais suporte da família e do grupo de amigos no seu processo de tratamento.
Para além dos fatores anteriormente abordados segundo Calheiros et al. (2006) o funcionamento cognitivo está fortemente associado à motivação para a mudança. Estes autores constaram que os indivíduos do estágio da pré-contemplação
apresentavam resultados piores nos testes cognitivos realizados. Logo, aponta-se que à medida que o desempenho intelectual diminui maior é a dificuldade do sujeito perceber e identificar o seu problema. Com isto, pressupõe-se que uma coexistência de défices
cognitivos e desmotivação poderá conduzir a um pobre investimento no processo de tratamento.
Rigoni (2009) e Rigoni, et al. (2009) nos seus estudos procuraram correlacionar os estágios motivacionais com os subtestes da escala WAIS-III (vocabulário, cubos e códigos). Estes conseguiram constatar que quanto mais pré-contemplativo se encontra o indivíduo, pior era o seu desempenho nos subtestes de vocabulário e códigos. Por
conseguinte, aferiu-se uma associação entre um potencial intelectual verbal mais baixo e uma maior dificuldade em tomar consciência do seu problema com o consumo de álcool. Para além disto, uma baixa performance ao nível da perceção visual e da memória imediata também parecia estar relacionado negativamente com o estágio motivacional da pré-contemplação.
Rigoni, et al. (2009) verificaram ainda que quanto menos motivado para mudar o seu comportamento o indivíduo se encontra, menos categorias ele consegue completar no Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) e mais ensaios leva para conseguir completar a 1ª categoria, fracassa mais em manter uma estratégia e denota dificuldade em aprender com a experiência. Estas evidências reforçam mais uma vez a importância da flexibilidade mental para mudar um comportamento.
De salientar que alguns autores (Calheiros et al. 2006; Rogers & Robbins, 2001) ressaltam que a implicação desta problemática na intervenção do profissional merece destaque, assim deve-se atender aos défices cognitivos expostos pelo sujeito na definição de estratégias de intervenção, na análise do prognóstico e também na dificuldade de o indivíduo reconhecer a fase motivacional em que se encontra. Considera-se ainda importante o desenho de um plano de tratamento mais adequado, adotando estratégias adaptadas que tenham em conta as dificuldades de um prognóstico reservado implícito. É essencial, ainda, dar auxílio aos doentes em todas as suas
dificuldades no que respeita a reconhecer o estágio motivacional em que se encontram. Para além disto, o uso de técnicas de reabilitação cognitiva poderá conduzir a um maior sucesso do tratamento, de modo a favorecerem um melhor funcionamento cognitivo (Allen, Goldstein, & Seaton, 1997).
Posto isto, o presente trabalho mostra-se útil e pertinente pois procura perceber os domínios intelectuais afetados em pacientes com SDA, focando e defendendo a aplicação de estratégias ajustadas de tratamento em casos onde a performance cognitiva do indivíduo está afetada. O presente trabalho pretende ainda dar destaque à implicação do baixo desempenho cognitivo no processo de motivação para a mudança que poderá ser preditor do sucesso do tratamento. Importa também salientar a urgência da adopção de técnicas de estimulação cognitiva com vista a favorecer o funcionamento mental e a melhoria da qualidade de vida do indivíduo.
Assim, de uma forma geral, esta investigação objetiva verificar a existência de uma relação do funcionamento cognitivo com a motivação para a mudança em pacientes SDA. Tem ainda como objetivos específicos: diferenciar os grupos ao nível dos estágios motivacionais, quanto aos motivos para iniciar o tratamento; verificar a diferença entre sexos; comparar grupos quanto à sua situação profissional; comparar os grupos por escolaridade; comparar grupos no que toca à sua situação conjugal; diferenciar grupos com ou sem antecedentes de problemas ligados ao álcool na família; comparar os grupos - abstinente e não abstinente e o grupo - com recaídas e sem recaídas.
Metodologia
A presente investigação é de caráter transversal, uma vez que o conjunto de avaliações será realizado num único momento. Para além disto, este estudo é de cariz quantitativo, visto a finalidade consistir em verificar as relações entre variáveis e analisar as mudanças efetuadas na variável dependente, após a manipulação da variável independente. Por fim, torna-se ainda um estudo de caráter correlacional pois visa perceber a origem e magnitude da relação entre variáveis (Marconi & Lakatos, 2003).
Amostra
A amostra do estudo foi constituída por 60 participantes com idades
compreendidas entre os 27 e os 64 anos, sendo a média de idade dos participantes de 50.5 anos. Ao nível do sexo 41 (68.3%) dos participantes eram do sexo masculino e 19 (31.7%) do sexo feminino. Em relação ao estado civil, 14 (23.3%) eram solteiros, 26 (43.3%) eram casados, 4 (6.7%) eram separados e 16 (26.7%) eram divorciados. Quanto à escolaridade 48 (80.0%) tinham escolaridade inferior ao 12º ano escolar e 12 (20.0%) tinham escolaridade igual ou superior ao ensino secundário. No que concerne à sua situação profissional atual, 35 (58.3%) encontravam- se no ativo, 17 (28.3%) estavam desempregados, 6 (10.0%) encontravam-se reformados e 2 (3.3%) eram domésticas.
A amostra foi de conveniência, uma vez que só foram admitidos ao estudo participantes que contemplavam o critério de inclusão - diagnóstico multidisciplinar de Síndrome de Dependência Alcoólica. Os critérios de exclusão consistiram na
desistência do participante por vontade própria. Todos os participantes integraram a investigação de modo voluntário. O anonimato e a confidencialidade das informações prestadas foram assegurados.
Instrumentos
Para a realização deste estudo, utilizou-se como medida de avaliação um questionário sociodemográfico, em que constituem-se como variáveis independentes a idade, sexo, habilitações literárias, estado civil, situação profissional, antecedentes familiares com problemas ligados ao álcool, abstinência, presença ou ausência de recaídas e tipo de motivo para começar o tratamento.
Aplicou-se também o Montreal Cognitive Assessment – MoCA, este instrumento consiste numa avaliação intelectual quanto à disfunção cognitiva ligeira. A pontuação máxima deste teste é de 30 pontos e avalia oito domínios cognitivos, designadamente função visuoespacial e executiva; nomeação; memória; atenção; abstração; memória de trabalho; linguagem; orientação temporal e espacial. Cada domínio é constituído por tarefas específicas. O score é calculado mediante a soma dos resultados obtidos em cada dimensão. Quando o indivíduo possuía a escolaridade inferior ou igual ao 12º ano escolar era acrescentado um ponto ao score resultante. Posteriormente, a existência ou a inexistência de défices é reconhecida através da análise dos resultados, tendo em
atenção a idade e as habilitações literárias de cada sujeito, pelo que os resultados iguais ou superiores ao intervalo 26 -30 pontos correspondiam aos indivíduos sem défice cognitivo (Simões, et al., 2008).
Tendo também como variável de estudo a motivação para a mudança na dependência alcoólica, utilizou-se o instrumento Readiness to Change Questionnaire
(RCQ), desenvolvido por Heather e Rollnick (1992,1993) e traduzido e adaptado para
português por Aníbal Fonte (1996). O RCQ tem como objetivo a avaliação específica do estágio de mudança em que cada paciente dependente de álcool se encontra. É composto por 12 itens que permitem uma clarificação da posição do indivíduo, possibilitando
assim uma reflexão sobre a sua relação com o álcool e também sobre os prejuízos que daí resultam.
Esta escala divide-se em 3 subescalas correspondentes a três estágios
motivacionais: pré-contemplação (PC, 4 itens) - “Acho que não estou a beber demais”, contemplação (C, 4 itens) – “Estou a tentar beber menos do que costumava” e ação (A, 4 itens) – “Ás vezes penso que devia reduzir ao que bebo”. Os itens constituintes da subescala pré-contemplação são invertidos. As respostas de cada item são distribuídas segundo uma escala de cinco pontos (variam entre -2= Desacordo Total e +2= Acordo Total). Quanto ao score final de cada subescala é calculado pela soma aritmética dos itens que as constituem e posteriormente é atribuído um estádio ao sujeito em função da subescala na qual obteve uma pontuação mais elevada. Em caso de empate de
pontuações nas subescalas é atribuído o estágio motivacional mais avançado no
processo de mudança. A pontuação máxima de cada escala é de 8 e a pontuação mínima é de -8 pontos (Heather & Rollnick, 1993; Rodrigues, 2009).
Quanto às qualidades psicométricas deste instrumento, segundo estudos de Heather e Rollnick (1993) e Rodrigues (2009) este possui bons índices de consistência interna: (pré-contemplação = .716; contemplação = .859 e ação = .735).
Procedimentos operacionais
Foram obtidas todas as autorizações formais e institucionais para a recolha de dados, inclusive a obtenção do consentimento livre e informado.
O primeiro contato com os utentes foi feito a partir da consulta de psicologia e caso o diagnóstico de síndrome de dependência alcoólica fosse comprovado- critério de inclusão - era solicitada a sua participação na investigação.
Após a confirmação de uma participação intencional na investigação foram administrados os seguintes instrumentos, pela respetiva ordem descrita: Questionário sociodemográfico, RCQ e MoCA.
Procedeu-se a uma administração dos instrumentos de forma individual, que decorreu no consultório do psicólogo membro da equipa multidisciplinar encarregue pelo acompanhamento do utente, tendo uma duração média de 15 / 20 minutos.
A recolha de dados ocorreu entre Fevereiro a Março de 2015.
Procedimentos estatísticos
O tratamento dos resultados foi realizado com o programa estatístico SPSS –
Statistical Package for Social Sciences – na sua versão 20.0 para o sistema Windows.
No sentido de averiguar se os dados da amostra seguiam os pressupostos de normalidade, foram examinados os valores de skeweness (assimetria) e kurtosis (achatamento). Para a descrição das variáveis, foi usada estatística descritiva de tendência central, como a média e o desvio-padrão. Com o objectivo de avaliar a consistência interna dos instrumentos utilizados, determinou-se o α de Cronbach.
Posteriormente procedeu-se a análises multivariadas (MANOVA) para demarcar o efeito das variáveis independentes sobre as variáveis dependentes.Foram realizadas comparações Post-Hoc utilizando o teste de Bonferroni para a variável situação conjugal. Para a decisão do uso de testes paramétricos observaram-se os valores resultantes de MBox e do Levene’s Test. No que diz respeito às variáveis sem distribuição normal realizou-se testes de hipóteses (Teste de Mann-Whitney), para perceber diferenças entre grupos.
Para entender a natureza e a magnitude de associação entre variáveis
para as variáveis com distribuição normal e o Teste de Spearman para variáveis sem distribuição normal). O nível de significância adotado foi de < .05.
Resultados
Com o propósito de verificar a normalidade dos dados, foram analisados os valores de Skewness e Kurtosis. Constatou-se que para a variável de desempenho no
MoCA, os valores encontram-se dentro do intervalo de -1 e 1, o que não se verificou
para a escala de motivação RCQ, como mostra a Quadro 1.
No Quadro 1 são, ainda, apresentados os valores de alpha de Cronbach para as escalas e subescalas que constituem o estudo, onde se constata que somente na escala
MoCA o nível de consistência dos instrumentos é bom, uma vez que expõe um valor
superior a 0.7. Quadro 1
Média, desvio padrão e valores de Skewness e Kurtosis.
M DP Skewness Kurtosis α MOCA 18.92 5.83 -.440 -.857 .791 Atenção 3.98 1.77 -.532 -.743 .534 Linguagem 1.63 1.07 -.146 -1.220 .486 RCQ 40.78 8.27 -.501 1.412 .418 PC 2.50 4.16 -.369 -.654 .449 C 4.95 3.68 -1.512 2.664 .544 A 2.47 4.71 -.372 -1.258 .692
Seguem posteriormente os valores de estatística descritiva, de tendência central correspondentes às comparações de grupos.
Relativamente à presença de problemas ligados ao álcool na família 33 (55.0%) dos participantes responderam ter na sua família e 27 (45.0%) responderam não o ter.
Quando questionados sobre o seu principal motivo para iniciar o tratamento, 23 (38.3%) responderam motivo pessoal, 18 (30.0%) responderam motivo de influência familiar, 2 (3.3.%) responderam motivo de influência profissional, 14 (23.3%) responderam motivo relacionado com a saúde e por último 3 (5.0%) responderam motivo de influência jurídica.
Quanto à presença ou ausência de abstinência, sendo que incorporaram no grupo dos abstinentes os indivíduos que mantinham abstinência à pelo menos um dia, 46 (76.7%) responderam estar abstinentes e 14 (23.3%) responderam não estar abstinentes. Quanto há presença de recaídas durante o processo de tratamento, 17 (28.3%)
responderam já ter recaído e 43 (71.7%) responderam nunca terem recaído durante o mesmo processo.
Em relação à performance cognitiva verificou-se na prova MoCA uma média de 18.92 (DP 5.83) pontos. Considerando a escolaridade dos participantes e sendo que uma pontuação superior ou igual a 26 é considerada normal, observou-se que 50 (83.3%) dos indivíduos apresentavam défice cognitivo e 10 (16.7%) dos indivíduos não
apresentavam défice cognitivo. Relativamente aos estágios motivacionais descritos pela escala RCQ, averiguou-se que 7 (11.7%) encontravam-se no estágio de
pré-contemplação, 32 (53.3%) no estágio da contemplação e 21 (35%) no estágio da ação. Os resultados dos testes utilizados estão demonstrados no Quadro 2.
Quadro 2
Resultados dos instrumentos utilizados
Instrumentos Média DP Min Max
MOCA
Funções Visuo-espaciais e 2.48 1.56 .00 5.00 executivas
Nomeação 2.55 .72 .00 3.00
Atenção (leitura de dígitos) 1.48 .65 .00 2.00 Atenção (leitura de letras) .80 .40 .00 1.00
Atenção (Subtracção) 1.70 1.20 .00 3.00
Linguagem (repetição) 1.25 .79 .00 2.00
Linguagem (fluência verbal) .38 .49 .00 1.00
Abstração .98 .89 .00 2.00 Evocação Simples 1.57 1.57 .00 5.00 Orientação 5.72 .85 .00 6.00 RCQ Pré-contemplação 2.50 4.16 -8.00 8.00 Contemplação 4.95 3.68 -8.00 8.00 Acção 2.47 4.71 -8.00 8.00
Os resultados da avaliação neuropsicológica apontaram, conforme o Quadro 2, valores inferiores nos domínios da construção visuoespacial e funções executivas, da fluência verbal e das capacidades mnésicas ao nível da evocação simples.
No sentido de verificar a distinção ente grupo com défice cognitivo e grupo sem défice cognitivo ao nível do estágio motivacional realizou-se o Teste de Mann-Whitney. Os resultados alcançados possibilitam demonstrar a ausência de diferenças
estatisticamente significativas entre grupos relativamente a cada estágio pré-contemplação, contemplação e ação (p = .266; p = .513;p = .440).
Como se pode observar no Quadro 3, a apresentação dos valores comparativos demonstra valores superiores em todos os estágios motivacionais no grupo sem défice cognitivo.
Quadro 3
Comparação entre estágios motivacionais face à presença ou ausência de défice cognitivo
Défice C. Não Défice C. U p
M ± DP Md M ± DP Md
RCQ
PC 1.84±4.24 29.39 4.08±2.39 36.05 194.500 .266 C 4.87±3.76 29.87 5.70±2.35 33.65 218.500 .513 A 3.05±4.67 29.73 4.42±3.22 34.35 211.500 .440
Quando verificado o motivo que levou a iniciar o tratamento, no estágio da pré-contemplação os valores médios são superiores nos grupos com motivo de influência familiar (M= 2.78;DP= 4.39) e com motivo pessoal (M= 2.33;DP= 3.72). No estágio da contemplação os motivos com médias superiores foram o de influência familiar (M= 6.17;DP= 3.17) e o profissional (M= 6.00;DP= 2.31). Já no estágio da ação as frequências médias foram superiores no motivo de influência jurídica (M= 6.57;DP= 1.81) e no pessoal (M= 3.69;DP= 4.56), conforme mostra o Quadro que se segue (Quadro 4).
Quadro 4
Frequências ao nível dos estágios motivacionais e o motivo para iniciar o tratamento
Pessoal Familiar Profissional Saúde Jurídico
M ± DP M ± DP M ± DP M ± DP M ± DP
RCQ
PC 2.33±3.72 2.78±4.39 2.00±2.31 1.37±4.06 2.29±5.59 C 3.83±4.23 6.17±3.17 6.00±2.31 4.80±2.43 7.57±.53 A 3.69±4.56 3.73±4.48 3.50±.58 1.23±4.35 6.57±1.81
Com o objetivo de aclarar sobre as diferenças entre sexos ao nível dos estágios motivacionais, realizou-se uma análise de variância multivariada. Os valores de p permitem notar que não existem diferenças estatisticamente significativas ao nível dos
sexos (Wilk’s λ = .947, F(1,58)= 1.052 , p = .377, 𝑛𝑝2 = .053). Apesar disto,
averiguam-se médias superiores no averiguam-sexo feminino ao nível do estágio da pré-contemplação (M = 3.38; DP = 3.67), no que toca ao estágio da contemplação as médias são mais elevadas ao nível do sexo masculino (M = 5.29;DP = 3.91), por último no que diz respeito ao estágio da ação os valores médios são superiores ao nível do sexo feminino (M = 3.16;DP = 4.96), como mostra o Quadro que se segue (Quadro 5).
Quadro 5
Comparações entre estágios motivacionais relativamente aos sexos
Feminino Masculino F p 𝑛𝑝2 M ± DP M ± DP RCQ PC 3.38±3.67 2.00±4.32 1.895 .174 .032 C 4.21±3.08 5.29±3.91 1.128 .293 .019 A 3.16±4.96 2.15±4.63 .593 .444 .010
Com o propósito de avaliar a diferença entre estágios motivacionais ao nível da situação profissional, efetuou-se uma análise de variância multivariada, em que
verificou-se não existir diferenças estatisticamente significativas (Wilk’s λ = .830,
F(3,56) = 1.164 , p = .323, 𝑛𝑝2 = .060). Neste sentido, observa-se que os valores médios são superiores no grupo dos desempregados (M = 3.44;DP = 3.53) e no grupo dos domésticos (M = 6.40;DP = 2.19) no estágio da pré-contemplação. Já no estágio da contemplação as médias superiores correspondem ao grupo ativo (M = 4.96;DP = 3.96) e ao grupo reformado (M = 5.92;DP = 1.89). No que concerne ao estágio da ação os valores médios são superiores no grupo dos desempregados (M = 4.54;DP = 4.13) e no grupo dos domésticos (M = 4.80;DP = 4.38), conforme mostra no Quadro 6.
Quadro 6
Comparações entre estágios de motivacionais face à situação profissional
Ativo Desemp. Reform. Domést. F p 𝑛𝑝2
M ± DP M ± DP M ± DP M ± DP
RCQ
PC 1.32±4.11 3.44±3.53 2.46±4.18 6.40±2.19 1.586 .203 .078 C 4.96±3.96 5.28±3.07 5.92±1.89 1.60±2.19 .561 .643 .029 A 3.13±4.23 4.54±4.13 .00±5.42 4.80±4.38 1.297 .284 .065
Para realizar a distinção entre nível de escolaridade, igual ou maior do que 12º ano e menor do que 12º ano, foi efetuado o Teste de hipóteses Mann-Whitney. Os resultados da análise revelam que não existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, como é apresentado no Quadro 7.
Quadro 7
Comparações entre estágios motivacionais em relação à escolaridade
< 12º =/>12º M ± DP Md M ± DP Md U p RCQ PC 2.16±4.23 30.46 2.54±3.38 30.67 286.00 .970 C 5.13±3.19 30.41 4.61±4.74 30.88 283.50 .931 A 2.93±4.79 29.24 4.68±2.60 49.88 227.50 .258
Com o propósito de analisar a diferença entre a variável estágios motivacionais e situação conjugal efetuou-se uma análise de variância multivariada, que evidenciou diferenças estatisticamente significativas com um efeito elevado (Wilk’s λ = .701,
F(3,56) = 2.296 , p = .020, 𝑛𝑝2 = .112) e um poder observado de 80%.
A partir das análises univariadas, foi possível denotar que esta diferenciação diz respeito somente ao estágio da ação, e assume um efeito elevado (F(3,56) = 3.539, p = .02, 𝑛𝑝2 = .159) com um valor de poder observado de 75.6%.
No sentido, de verificar em que grupos ocorrem as diferenças, foi realizado um
Post-Hoc. Assim, no que respeita ao estágio da ação, foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas quando comparados os grupos dos casados com os dos separados (p = .04).
Quadro 8
Comparação entre estágios motivacionais face à situação conjugal
Solt. Casa. Sepa. Divor. F p 𝑛𝑝2
M ± DP M ± DP M ± DP M ± DP
RCQ
PC 1.44±4.04 2.67±4.26 4.67±5.00 1.71±3.34 .485 .694 .025 C 2.90±4.35 5.38±3.15 3.67±3.81 6.60±2.21 2.570 .063 .121 A 4.03±3.35 1.67±4.90 7.33±.50 4.08±4.27 3.539 .020 .159
Quando se examinou a diferença entre grupo com antecedentes familiares com PLA e grupo sem antecedentes familiares com PLA, a análise de variância multivariada demostrou ausência de diferenças estatisticamente significativas (Wilk’s λ = .879,
F(1,58) = 1.560 , p = .064, 𝑛𝑝2 = .121), como mostra o Quadro 9.
Quando analisado separadamente o seu valor diferenciador, os resultados destas análises revelaram que o efeito da presença ou ausência de PLA na família alcançou um valor significativo, embora reduzido, para a subescala ação [F(1,58) = 4.279, p = .043, 𝑛𝑝2 = .069], com o poder observado de 53 %.
Quadro 9
Comparação entre estágios motivacionais no que toca à presença ou ausência de PLA na família
Presença PLA Ausência PLA F p 𝑛𝑝2
M ± DP M ± DP
RCQ
PC 2.88±4.11 1.40±3.88 1.489 .227 .025
C 4.43±3.85 5.79±2.99 1.514 .224 .025
Para proceder à clarificação da distinção entre o grupo abstinente e o grupo não abstinente, relativamente aos estágios motivacionais foi efetuado o Teste de
Mann-Whitney. Os valores de p permitem denotar que existem diferenças estatisticamente
significativas ao nível do estágio da contemplação (U = 185.000; p = .012), pelo que o grupo abstinente (Md = 33.48) apresenta valores superiores ao não abstinente (Md = 20.71). Foram ainda encontradas diferenças estatisticamente significativas ao
relativamente ao estágio da ação (U = 68.000; p = .001), na medida que o grupo não abstinente (Md = 48.64) possui resultados superiores ao grupo abstinente (Md = 24.98), conforme é possível verificar no Quadro 10.
Quadro 10
Comparação ao nível dos estágios motivacionais em relação à presença ou ausência de abstinência
Abstinente Não Abstinente U p
M ± DP Md M ± DP Md RCQ
PC 1.51±3.88 28.22 4.14±3.96 38.00 217.000 .064 C 5.84±2.78 33.48 2.89±4.45 20.71 185.000 .012 A 1.81±4.37 24.98 7.19±1.15 48.64 68.000 .001
Quando se examinou a diferença entre grupos com presença de recaídas e ausência de recaídas, a análise de variância multivariada permite demonstrar que não existem diferenças estatisticamente significativas entre grupos relativamente ao estágio
motivacional (Wilk’s λ = .964, F(1,58) = .703 , p = .554, 𝑛𝑝2 = .036) conforme apresenta
Quadro 11
Comparação ao nível dos estágios motivacionais quanto à presença ou ausência de recaídas
Presença de Recaídas Ausência de Recaídas F p 𝑛𝑝2
M ± DP M ± DP
RCQ
PC 3.51±3.97 1.79±4.02 1.638 .206 .027
C 4.83±4.08 5.09±3.37 .896 .348 .015
A 3.46±4.53 3.24±4.47 .093 .761 .002
Após a comparação de médias e análises de significâncias, foi efetuada a correlação entre a escala RCQ e as suas respectivas subescalas pré-contemplação, contemplação e ação. A partir da análise dos resultados denota-se que o coeficiente de correlação é significativo para todas a subescalas (p <. 01). Na subescala da
pré-contemplação, este apresenta um valor negativo com efeito forte (r2 = .63). Este
correlato indica que a associação atua no sentido inverso, ou seja, à medida que uma variável aumenta a outra diminui e vice-versa. Quanto às restantes subescalas
contemplação e ação o coeficiente apresenta um valor positivo, com efeito forte (r2=
.67; r2 = .66), estes valores indicam que à medida que os valores de contemplação e
ação aumentam os de RCQ também aumentam e vice-versa.
Quando correlacionadas as subescalas pré-contemplação, contemplação e ação e os somatórios relativos à atenção e linguagem, a análises de dados demonstra um coeficiente de correlação significativo para a subescala ação e o desempenho relativo à linguagem (p <. 05). O correlato indica um valor positivo com efeito forte (r2 = .32),
assim à medida que os valores no estágio da ação aumentam a performance ao nível da linguagem também aumenta e vice-versa.
Discussão
O presente estudo foi pensado e desenvolvido alicerçando-se num objectivo geral de averiguar a relação do funcionamento cognitivo com a motivação para o tratamento em doentes com dependência de álcool. Tendo ainda como objetivos específicos apurar quais as variáveis que poderão estar associadas a uma mudança de comportamento, avaliando os fatores sociodemográficas incorporados no estudo – sexos, motivo para iniciar o tratamento, situação profissional, escolaridade, situação conjugal, problemas ligados ao álcool na família, abstinência e recaídas.
Constata-se que na presente amostra, segundo os estádios motivacionais
descritos pela escala RCQ, apesar de se encontrar um grupo significativo de indivíduos no estágio da ação, aproximadamente metade dos sujeitos da amostra distribuem-se pelo estágio da contemplação, o que a nível terapêutico significa que predomina neste grupo de indivíduos uma ambivalência central na mudança de comportamento. A motivação é um construto dinâmico e passível de flutuações, e, neste sentido, o processo de mudança não é estanque e não segue um curso linear, mas sim um “estado” pelo qual o indivíduo “transita”, demonstrando simultaneamente aspetos ligados a todas as fases, não sendo
portanto necessário que uma prevaleça sobre as outras. Reconhece-se assim, que o processo de mudança funciona em espiral, a passagem para um estágio superior (ação ou manutenção) ou para outro anterior é uma realidade que se poderá verificar.
Os resultados alcançados apontam para a existência de danos observados a nível do funcionamento cognitivo, particularmente nos domínios da construção visuoespacial e funções executivas, da fluência verbal e das capacidades mnésicas a nível da evocação simples. Em concordância, os dados empíricos revistos anteriormente remetem para um prejuízo cognitivo em pacientes dependentes de álcool focalizado principalmente ao
nível das funções executivas, da memória episódica, das capacidades visuoespaciais e da linguagem (Bernardin, et al., 2014; Ferreira, et al., 2014). Os dados encontrados permitem refletir sobre as acentuadas dificuldades cognitivas da amostra estudada, que poderão não só interferir no processo de tratamento como também na sua vida
quotidiana, colocando em destaque a urgência cada vez mais da intervenção precoce nestes casos.
Quando analisada a diferença entre o grupo com défice cognitivo e sem défice cognitivo ao nível dos estágios motivacionais, verificou-se ausência de diferenças estatisticamente significativas. Desta forma, sugere-se que os défices cognitivos presentes na amostra analisada não conduzem a dificuldades em reconhecer o seu problema com o álcool e, em consequência, o estágio motivacional em que cada um se encontra. Quando efetuada uma comparação entre médias, observou-se que somente ao nível da performance da linguagem se averigua um acréscimo com a evolução do estágio de motivação mais pré-contemplativo até ao estágio motivacional da ação. Ao aprofundar este pressuposto, quando correlacionadas as dimensões da atenção e linguagem com os estágios motivacionais averiguou-se a existência de um correlato positivo de efeito forte entre o estágio da ação e o domínio da linguagem. Deste modo, é sugestivo que à medida que o desempenho no campo da linguagem aumenta a
motivação para a mudança também aumente e vice-versa. De acordo com Rigoni (2009) e Rigoni et al. (2009) parece existir uma associação entre um potencial intelectual verbal mais baixo e uma maior dificuldade em tomar consciência do problema com o consumo de álcool. Neste sentido, entende-se que as competências verbais merecem destaque, e poderão ser essenciais para o paciente identificar e perceber o seu problema com o álcool, porém propõe-se que o funcionamento cognitivo deve ser encarado como uma gestalt, e desta forma as restantes dificuldades cognitivas deverão ser também
consideradas na intervenção com o intuito de atenuar os seus efeitos, mesmo que mais implícitos, no tratamento e também na inadequação psicossocial por vezes sentida pelo paciente.
No que respeita aos resultados averiguados, ao nível da recolha de motivos para iniciar o tratamento, destacam-se os motivos, pessoal, familiar e de saúde. Também Rodrigues (2009) efetuou este levantamento aferindo os mesmos motivos como os principais para iniciar o processo de tratamento (o pessoal, o de saúde e o familiar). Os dados recolhidos permitem perceber que a forma como o indivíduo se percebe
repercute-se nas suas crenças e comportamentos, sendo que estes interferem de forma direta no seu envolvimento no tratamento, deste modo os principais motivos destacados pelos participantes possibilitam perceber a natureza e o critério de compromisso com o tratamento. Desta feita, parece que não se pode descuidar a possibilidade de nesta amostra dois dos principais fatores de motivação sejam de cariz extrínsecos (familiar e de saúde), embora grande parte desta atribua o motivo pessoal como reforçador para envolvimento no tratamento.
Ao associar o motivo para procurar o tratamento com cada um dos estágios motivacionais, sugere-se que no estágio da pré-contemplação existam valores superiores quanto ao motivo de influência familiar e o pessoal. No estágio da contemplação os motivos que apresentam resultados mais elevados são o de influência familiar e
profissional. Por último, no estágio acção os motivos com valores superiores foram o de influência jurídica e o pessoal.
Quanto aos sexos, verificou-se que a prova estatística relativamente ao nível dos estágios motivacionais não era significativa (p <.05) e, como tal, infere-se que não existe relação entre o défice cognitivo e os sexos. Desta feita, esta situação permite refletir sobre o tamanho da amostra recolhida ser relativamente reduzida e o número de
participantes do sexo masculino ser superior ao do sexo feminino, o que de certo modo poderá retratar a ausência de resultados estatisticamente significativos. Apesar de a amostra não permitir ilustrar uma realidade diferente ao nível dos sexos de forma significativa, é possível compreender que os homens e as mulheres diferem nos seus percursos individuais relacionados ao processo de tratamento, pois embora as médias tanto nos homens como nas mulheres sejam superiores no estágio da contemplação, os valores médios do sexo feminino são superiores em relação ao masculino no estágio da pré-contemplação e da ação e, por sua vez, os valores no estágio da contemplação são mais elevados no sexo masculino do que no sexo feminino.
O presente estudo corrobora os resultados do estudo de Rodrigues (2009), pelo que não encontra diferenças significativas nos estágios motivacionais considerando os sexos. Porém, esta investigação apresenta valores médios distintos, neste caso os resultados mostram-se superiores ao nível do estágio da contemplação para ambos os sexos, enquanto os dados do estudo anteriormente mencionado verifica médias
superiores para ambos os sexos no estágio da ação. Esta situação parece ir de encontro com as características da amostra, visto que deparamo-nos com um amostra onde cerca de metade dos indivíduos se encontram no estágio da contemplação. Em discordância com estes resultados empíricos, Moss, et al. (2006) consideram que o sexo feminino tende a beneficiar mais do tratamento, e a revelar-se mais responsivo e comprometido com o processo de terapêutico.
A análise dos resultados aponta ainda para a ausência de diferenças
estatisticamente significativas entre a associação da situação profissional e estágio motivacional. No entanto, averiguou-se médias superiores no grupo dos desempregados e domésticos para o estágio da pré-contemplação e da ação. Quanto ao estádio da contemplação a média superior corresponde ao grupo ativo. As evidências empíricas
(Murta & Tróccoli, 2005) sugerem como factores facilitadores de mudança de carácter aversivo, no que toca ao estágio da contemplação as perdas ao nível laboral e
ocupacional. Compreendem-se os resultados alcançados neste estudo pouco
esclarecedores a nível qualitativo, e neste sentido requerem interpretação clínica, visto que qualquer um dos grupos poderá padecer de perdas no sistema laboral, mesmo estando numa situação ativa. Por outro lado, o facto de a distribuição entre grupos incidir a maior parte da amostra no grupo ativo poderá ser uma possível justificação da ausência de distinção estatisticamente significativa entre grupos.
A análise comparativa do nível de escolaridade igual ou superior do que o 12º e inferior do que o 12º ano quanto aos estágios motivacionais não revelou diferenças entre grupos. A literatura suporta de forma escassa esta perceção, pois somente sugere que uma baixa escolaridade poderá ser um fator de risco para o surgimento de uma dependência química (COMUDA, 2006). Não existem porém dados encontrados indicativos de que a escolaridade poderá estar associada ou não a uma mudança de comportamento ao nível da dependência alcoólica.
Quando analisadas as diferenças ao nível dos estágios motivacionais na comparação de grupos de diferente situação conjugal depreendem-se diferenças
relativamente ao estágio ação. Quando aprofundada esta distinção verificou-se que essa diferença diz respeito ao grupo dos casados e dos separados, sendo que os valores médios do grupo dos separados é superior ao dos casados. De acordo com algumas evidências empíricas implementadas por Ribeiro et al. (2008) a relação conjugal estável está associada de forma positiva com a adesão ao tratamento. Para além disto, estes mesmos autores acrescentam que existe uma associação positiva entre melhores níveis de relacionamento e uma conexão negativa entre laços interpessoais fragilizados com a adesão ao tratamento. Quando se refere ao nível dos estágios motivacionais, Murta e
Tróccoli (2005) indicam que o suporte familiar poderá ser um fator facilitador para a mudança. Seguindo esta ideia Fontanella et al. (2009) consideram que a perda de confiança de figuras significativas, bem como as consequências psicológicas associadas poderá constituir um fator de grande impacto para a mudança. Entendem-se os
resultados adquiridos nesta amostra apenas como sugestivos, visto que não permitem ilustrar de forma clara e qualitativa qual o papel da situação conjugal na mudança de comportamento, na medida que os procedimentos estatísticos poderão ser cegos em alguns aspetos e daí a importância de uma contextualização clínica. No entanto, é possível identificar que a situação conjugal poderá produzir diferença na mudança de tratamento, e neste caso sugere-se que a situação a condição de separado possui um cariz facilitador para a mudança.
A análise comparativa do valor diferenciador da presença ou ausência de problemas ligados ao álcool na família evidenciou diferenças entre grupos no que toca ao estágio da ação, sendo que os valores são superiores no grupo que apresenta
problemas ligados ao álcool em antecedentes familiares. Estes resultados não vão de encontro à literatura existente, pois Murta e Tróccoli (2005) ressaltam que a presença de doença na família é um fator facilitador para a mudança no que diz respeito ao estágio da contemplação. E neste mesmo enlace, acrescentam que a existência de problemas ligados ao álcool nos familiares do paciente em tratamento poderá facilitar a
manutenção da mudança de comportamento.
O presente estudo possibilitou ainda encontrar diferenças nos grupos: abstinente e não abstinente no que respeita aos estágios motivacionais. Deste modo, verificou-se distinção no estágio da contemplação, pelo que o grupo abstinente apresentou valores superiores ao não abstinente. Esta situação não se apurou no estágio da ação, na medida em que os resultados foram mais elevados no grupo caracterizado pela ausência de
