Tratamento do hygroma chronico do joelho pela puncção seguida d'injecção iodada

TRATAMENTO '•

I D O

PELA

PUNCÇÃO SEGUIDA D INJECÇÃO IODADA

DISSERTAÇÃO INAUGURAL

APRESENTADA Á

ESCOLA MEDICO-CÍRURGICA 00 PORTO

S O B A P R E S I D Ê N C I A

DO

I L L .m° E. B X .m o SMB.

MANOEL RODRIGUES DA SILVA PINTO

F O R

JOAQUIM MARIA DIAS DE YASCONCELLOS

PORTO

IMPRENSA LITTERARIO-COMMEECIAL

489, Rua do Bomjardim, 493 1 8 7 5

ESCOLA

m u - m u 00 PORTO

DIRECTOR

O 111.1"» e 22x0.""> Snr. Conselheiro, Manoel Maria da Costa Leite

SECRETARIO

O 111."»» e Exc.°>» Sur. Manoel de Jesus Antunes Lemos

C O R F O C A T H E D R A T I C O LENTES PROPRIETÁRIOS , „ r, , . 08 1LL.m"s E EXC.m M SKNS. 1." Cadeira — A n a t o m i a dcscriptiva e g e r a l J o ã o D i a s P e r e i r a L e b r e . 2. C a d e i r a — P h y s i o l o g i a D r . José Carlos L o p e s J u n i o r . . V C a d e i r a — H i s t o r i a n a t u r a l dos m e d i c a m e n t o s . M a t e r i a m e d i c a . J o ã o X a v i e r de Oliveira Barros ■i.'1 Cadeira — Pathologia e x t e r n a e

r a t l l e i. 'aPe u t i c a externa Illidio Ayres P e r e i r a do Valle.

■i. C a d e i r a — M e d i c i n a o p e r a t ó r i a . . P e d r o A u g u s t o D i a s .

ti.a Cadeira — Partos, moléstias das

mullieres de p a r t o e dos r e c e m ­

nascidos A g o s t i n h o Antonio do Souto. i . " C a d e i r a — P a t h o l o g i a i n t e r n a . —

T h e r a p e u t i c a i n t e r n a e historia

. , m e d i c a J o s é d ' A n d r a d e G r a m a x o . ». C a d e i r a — Clinica m e d i c a A n t o n i o d ' O l i v e i r a Monteiro. ' • t a d e i r a — Clinica c i r ú r g i c a E d u a r d o P e r e i r a P i m e n t a . 10. C a d e i r a — A n a t o m i a pathologica A n t o n i o J o a q u i m de Moraes Caldas 11." C a d e i r a — M e d i c i n a l e g a l , h y ­

g i e n e p r i v a d a e p u b l i c a e toxi­

cologia g e r a l : Dr. J o s é P . A y r e s de G o u v e i a Osório.

Curso de pathologia g e r a l Manoel R o d r i g u e s d a Silva Mulo P h a r m a c i a P e l i x da Fonseca Moura.

LENTES JUBILADOS

„ ^ ; D r . J o s é P e r e i r a R e i s . Secção m e d i c a i D r . F r a n c i s c o Velloso d a Cruz.

I Visconde de Macedo P i n t o .

„ „ r A n t o n i o B e r n a r d i n o d ' A l m e i d a . Secção c i r ú r g i c a ) L u i z P e r e i r a da F o n s e c a .

( Conselheiro, Manoel M. da Costa L e i t e .

LENTES SUBSTITUTOS

Secção m e d i c a \ M a n o e I Rodrigues da Silva Pinto.

' ' } Antonio de Azevedo M a i a . M a n o e ' V a g a . LENTE DEMONSTRADOR Secção c i r ú r g i c a A u g u s t o H e n r i q u e d ' A l m e i d a B r a n d ã o . Secção c i r ú r g i c a \ Manoel de J e s u s A n t u n e s L e m o s .

A Eschola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enun-ciadas nas preposições.

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A. M E M O R I A

D . M i l TEIXEIRA DE VASCDNCELLOS

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O I I X .m° SNR.

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Em signal de respeito e do mais acrysolado amor filial

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IRMA E IRMÃOS

Como prova da maior amisade fraternal

O. D. G.

AO SEU DIGNÍSSIMO PRESIDENTE

O ILL."1" E EXC."10 SNR.

MANOEL RODRIGUES DA SILVA PINTO

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EM TESTEMUNHO DE GRATIDÃO E MUITO UESFEITO

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~=í-O A u o t o r ,

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INTRODUCÇÃO

Quasi podemos asseverar que o hygroma do joelho é uma doença sem gravidade em si; mas apesar d'isto, pelas disformidades, que pôde occasionar, pelo estorvo que acarreta para o funccionalismo da articulação e pelas complicações, por vezes bastante perigosas, a que expõe os doentes, com justa razão os traz preoccupa-dos e constitue um motivo de sérias ponderações.

Sendo pois verdadeira a benignidade d'esta doença, considerada isoladamente, pareceria mal entendida a perplexidade em que alguns práticos se achavam quando tinham de tratar um mal contra o qual se pres-tavam tantos meios, aconselhados por homens de cre-dito e merecimento scientifico.

A nosso ver, o embaraço em que esses práticos em taes casos se achavam, era muito justificado, porque, se por um lado os meios curativos aconselhados eram muitos, a pratica mostrava-lhes que uns mereciam ca-pitulasse de simples e infiéis palliativos, seguidos, quando algum allivio produziam, de prompta recahida ; e que os outros eram seguidos de effeitos radicáes, mas acompanhados muitas vezes d'accidentés gravíssimos e não poucas da morte. Por isso julgamos bem funda-dos os receios funda-dos cirurgiões, que não podendo contar Gom o bom resultado dos primeiros, julgavam os

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-gundos como meios dos quaes só 'in extremis se devia lançar mão.

Se pois essas apprehensões eram justas em tempos que lá vão, parecem-nos impróprias do presente, que conta já numerosos casos de cura pela puncção seguida d'injecçao iodada.

Conhecidas de tempos muito antigos, as injecções iodadas não se empregavam como meio curativo senão em um pequeno numero de casos, no hydrocele vagi-nal principalmente; afora este, só serviam para limpar certas cavidades de superficies suppurantes.

E' ao insigne Velpeau que -cabe a honra de haver introduzido na pratica as applicações da tintura de iodo como liquido d'injecçao, cmpregando-a primeiro no hydrocele. A facilidade com que obtinha a cura d'esta doença, levou-o bem depressa a submetter ao mesmo tratamento as cavidades fechadas, em geral, quando se achavam atacadas d'hydropesia.

Apesar da efficacia d'esté meio curativo, não se vê todavia nas obras mais modernas, nem tão pouco na pratica cirúrgica geral, este mothodo unanimemente adoptado no tratamento dos hygromas chronicos.

Mas pondo do parte este' facto, que as mais das vezes resulta de'caprichos, a nosso vêr mal entendidos e sem duvida prejudiciaes á sciencia, veremos no de-curso d'esté trabalho qual o meio de mais fácil exe-cução e mais innocente de que em quasi todos oâ ca-sos devemos lançar mão, quando nos acharmos em presença d'um hygroma do joelho. Para obter este fim analysaremos os différentes meios até hoje empregados para curar esta doença.

Para fundamentar as conclusões que necessária, mente havemos de tirar d'esta analyse, dizomol-o já,

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não temos factos da nossa lavra, o que não é para ad-mirar, attenta a nossa limitada pratica; porém, á min-gua dos nossos, aproveitaremos os alheios, que sem du- \ vida serão mais valiosos pelos nomes dos homens que os referem.

Serão por tanto esses factos que oífereceremos á apreciação recta e intelligentissima de nossos mestres e juizes, reclamando desde j á a sua indulgência, e pe-dindo-lhes que tenham em consideração que o nosso fim, escrevendo sobre este assumpto, foi simplesmente esclarecer um ponto de pura pratica que entre nós tem permanecido n'um esquecimento quasi completo.

Não faremos o diagnostico do hygroma em geral, nem tão pouco a sua descripção minuciosa, porque, por maiores que fossem os nossos conhecimentos sobre o assumpto, não diríamos mais do que o que a tal res-peito se acha consignado nos livros clássicos e princi-palmente na these de M. Padieu e no artigo d'Ollivier, inserto no Reportório de 'medicina e cirurgia.

Entretanto julgamos necessário dizer alguma cousa sobre certos pontos da anatomia pathologica d'esta af-fecção mais recentemente conhecidos e que se não de-vem ignorar, quando se quizer instituir uma therapeu-tica racional. Conseguintemente dividiremos o nosso trabalho em quatro partes : Na 1 .a trataremos das

con-siderações anatomo-pathologicas; na 2.a faremos a

critica dos différentes tratamentos até hoje emprega-dos para curar esta doença; na 3.a diremos o que ha

de mais importante sobre as injecções iodadas, seu modo d'acçao, etc.; na 4.a finalmente apresentaremos

as conclusões que julgarmos poderem deduzir-se da analyse dos diversos methodos empregado para curar a doença em questão.

CONSIDERAÇÕES ANATOIHOPATHOLOGICAS

Follin define assim o hygroma chronico : — « Uma serie ãe lesões chronicas, sendo as principaes, um der-rame de liquido na cavidade serosa e um augmenta de espessura do sacco que sofre alterações variadas.»

Assim definido, o hygroma chronico separa-se per-feitamente das inflammações agudas das bolsas sero-sas que succédera a uma violência externa, ou que re-sultam da extensão d'uma phlegmasia das partes vi-sinhas, taes como: uma angioleucite do membro infe-rior, um furúnculo desenvolvido sobre as paredes do tumor, etc.; ao passo que se comprehendem n'esta mo-léstia diversas lesões accessorias como: os derrames sanguíneos e as inflammações chronicas que sempre se notam na doença de que nos occupamos.

Fomos levados a tratar só do hygroma chronico do joelho, porque as bolsas serosas visinhas da rotula são de preferencia atacadas por esta moléstia, muito mais rara nas outras regiões onde se desenvolve quasi sem-pre o hygroma agudo.

As causas mais frequentes do hygroma chronico do joelho são as contusões repetidas das bolsas sero-sas, produzidas por pressão ou attrito continuo. Pôde pois^dizer-se que este hygroma é quasi sempre

profis-— 18 profis-—

sional, porque se nota principalmente no joelho e no cotovelo dos indivíduos que so apoiam muitas vezos sobre estas partes, como: religiosos, pedreiros, telha-dores, samblatelha-dores, etc.

Entretanto, diz Bilroth (1), «il me semble extrê-mement douteux, que cette habitude (de rester à ge-naux) puisse avoir une influence quelconque sur l'ori-gine du mal, attendu que plusieurs anatomistes ont déjà appelé l'attention sur cet fait, que dans la posi-tion agenouillé, ce n'est pas la rotule mais les condy-les du tibia qui servent de point d'appui au corps. Pour toucher le sol avec la surface antérieure de la rotule, on serait forcé de se coucher presque à plat ventre.»

Não podemos admittir a opinião de Bilroth sobre a indiferença da profissão na producção do hygroma chronico; porque, em todos os casos observados por Boucachard, todos os indivíduos atacados d'esta doença, exerciam misteres que os obrigavam a apoiar-se mui-tas vezes sobre o joelho. Conseguintemente a proposi-ção de Bilroth só podo ser applicavel ao hygroma agudo, determinado por uma contusão ou attrito da bolsa serosa. Entretanto um hygroma agudo, cuja

re-solução se não tem podido obter, pode ser devido a um derrame sanguíneo, obrando como corpo irritante ; e como a estas condições etiológicas diversas corres-pondem também modificações muito différentes e im-portantes para a pratica, estudaremos successivamente estes diversos estados.

l . ° H Y G R O M A P R I M I T I V A M E N T E C H R O N I C O . C o m o todos os outros derrames do joelho, o hygroma

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tivamente chronico desenvolve-se n'uma das quatro bolsas serosas seguintes, que nós apresentaremos pela sua ordem de frequência:

1.° Na bolsa pre-tibial, o que se explica perfeita-mente; porque, no estado de flexão do joelho, não é a rotula que toca principalmente no solo, mas o liga-mento rotuleano que supporta todo o pezo do corpo ;

2.° Na bolsa ou bolsas prc-rotuleanas;

3.° Na bolsa situada no angulo supro-externo da rotula;

4-.° Na bolsa sub-trieipital (além das différentes bolsas accidentaes, que não poucas vezes se observam na parto antero-inferior da coxa direita, nos sapatei-ros por exemplo,—-e d'outra situada immediatamente por cima da rotula). Poucas vezes, n'esta forma, a bolsa affectada excede o volume d'um ôvo: para que isto succéda, é preciso que se dê uma inflammação ou derrame sanguíneo, que produza rapidamente uma exsudação serosa.

A principio, as paredes do tumor são formadas pela propria bolsa serosa, que resulta da dilatação d'uma areola do tecido cellular ou da fusão de muitas. Es-tas paredes não constituem um folheto distincte das malhas visinhas. Esta fusão com o tecido cellular é de grande importância pratica, É uma consideração que se deve ter sempre em vista, quando se quizer empre-hender o tratamento do hygroma; porque devemoslem-brar-nos da grande difficuldade que haveria em fazer a sua extracção.

No começo d'esta doença, as paredes do kysto são extremamente delicadas e podem romper-se natural ou accidentalmente. Ha porém casos em que ellas adqui-rem, mesmo antes de terorn soffrido as mudanças de

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que adiante fallaremos, uma expessura bastante con-siderável. Além d'isto nunca são, como as serosas per-feitas, revestidas d'um epithelio pavimentoso.

Segundo as observações de Linhard e Bouquet, a cavidade do tumor, a principio lisa, e posteriormente cortada por fitas cellulosas, d'onde resulta ás vezes a formação de dous ou trez saccos distinctes : todavia é raro encontrar d'esses hygromas esponjoides, como se teem observado no cavallo, em que esta doença é tão frequente.

Quando a acção das causas produetoras continua a exorcer-se, o sacco depressa perde os seus caracteres primitivos, apresentando em différentes pontos opaci-dades e condensações, devidas á infiltração plástica das suas paredes.

Analysando a constituição histológica d'estas pa-redes, encontra-se uma formação exagerada d'elemen-tos fibro-plasticos, em todos os gráos de desenvolvi-mento, núcleos embryoplasticos, cellulas fusiformes e fibras.

Mais tarde e em todos os hygromas antigos, vôom-se, de mistura com esses elementos, granulações gordu-rosas e corpúsculos calcareos que dentro em pouco formam, no interior da parede, elevações e placas, que se podem sentir pela palpação atravez dos tegumentos. Finalmente d'esté tecido sahem ás vezes prolonga-mentos verrugosos que cada dia se vão tornando mais salientes: pediculisam-se e se por uma contusão ou at-trito este pedículo se rompe, passam ao estado de cor-pos estranhos, misturando-se com o liquido já exis-tente.

Estas vegetações são formadas por um deposito de materia amorpha o elementos fibro-plasticos, como os

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que existem na espessura das paredes. São estas ve-getações, que, pelo attrito, chegam a formar esses grãos arredondados ou alongados de superfície lisa, unctuosa e de cor variável, semelhantes a grãos de cevada, d'arroz, etc., que se encontram em hygromas antigos. Foi seguindo todas ^ as phases do desenvolvimento d'estes corpos, que se chegou a conhecer, que elles não eram nem hydatides, como julgava Dupuytren, nem o resíduo solido dos líquidos derramados, sangue, pus e lympha, como dizia Velpeau, nem tão pouco corpos ovuligeros, como queria Raspail.

Ha ainda uma particularidade importante, que o cirurgião deve sempre ter em vista, o é, —a injecção vascular que- se vai desenvolvendo nas paredes do sacco á medida que estas augmentam d'espessura, po-dendo realisar-se, n'um dado momento, a distribuição d'um grande numero de ramos arteriaes, quer entre as diversas camadas que constituem o sacco, quer na sua peripheria.

A consistência e espessura das paredes do kysto vai augmentando; mas este desenvolvimento não é constante, notando-se que é principalmente a parede formada pela derme aquella que adquire maiores pro-porções, pois at tinge, por vezes, a espessura de 8, 10 c mesmo 12 millimetres. A' medida que esta espes-sura vai crescendo, a cavidade diminue tanto d'exten-são, que em muitos casos se não pode sentir a fluctua-ção, tendo-se apenas a sensação d'uma massa solida.

O liquido contido nos saceos naturaes ou hyper-trophiados é, a maior parte das vezes, viscoso, fila-mentoso e esverdeado ou amarellado, semelhante a synovia. Entretante pode ainda ser, uma serosidade, já de cor pallida por causa da sua mistura com flocos

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albuminóides que lhe perturbam a transparência, já d'uma cor rosada em virtude da sua mistura com uma parte da materia corante do sangue derramado no sacco pela ruptura d'alguns vasos.

Depois de ter attingido um certo volume, o hy-groma chronico pôde ficar estacionário por muitos an-nos: mas se a causa productora continua a exorcer-se, é muito raro que sob a influencia d'uma contusão ou irritação qualquer nas suas paredes, não sobrevenha um estado agudo ou um derrame sanguíneo quo im-prima a esto hygroma modificações novas. Chegámos ao ponto de examinar as lesões do hygroma chronico consecutivas ao estado agudo ou ao derrame sanguí-neo.

2 . ° H Y G R O M A C H R O N I C O C O N S E C U T I V O A O E S T A D O AGUDO OU AO DERRAME SANGUÍNEO. Quando Uma causa qualquer produz um d'estes dous resultados n'um hygroma preexistente, pôde este adquirir as dimensões epormes citadas por alguns auctòres: tal é o caso apontado por Boyer, que tirou d'um lobinho do joelho 495 grammas do liquido, o o de Courtin, que apresentou á Sociedade anatómica os fragmen-tos d'um hygroma prerotulea.no que tinha, antes da extirpação, o volume d'uma cabeça de criança do termo.

Se a chronicidade sobrevem a um estado agudo, a parede do tumor é tapetada por uma falsa membrana que pode organisar-se. Pelo contrario as falsas mem-branas, que se formam por coagulação1 e

espontanea-mente no liquido derramado, não se organisam. As transformações porque passam estas falsas mem-branas são as seguintes : umas vezes tornam-se dif-fluentes ou se "enchem de matérias gordas; outras

ve 2S ve

-zes, em virtude d'attritos, desaggregam-se e são re-absorvidas pouco a pouco depois de se terem dividido em um grande numero de partículas esbranquiçadas ou amarelladas suspensas no liquido.

Casos ha em que os flocos pseudo-membranosos es-tão presos por um pedículo commum; outros em que se acham separados e livres na eavidade, podendo to-davia reconhecerem-se n'elles os vestígios de despeda-çamento nos antigos pontos d'uniào.

As producções que não adherem á serosa, estão dispostas em massas esponjoides, em grumos ou em pelliculas molles, impregnadas de serosidade.

A reabsorpção do liquido é muito lenta, principal-mente quando a serosa é tapetada d'uma camada es-pessa de productos. Quando toda a cavidade não for-ma for-mais que um kysto no qual se acham restos pseudo-membranosos, temos o typo das collecções antigas e enkystadas, tão difficeis de curar.

Por felicidade, estes casos extremos são muito ra-ros. Comtudo custa-nos a crer que semelhantes saccos possam curar-se espontaneamente por meio da reabsor-pção completa do liquido e obliteração da cavidade, como se tem dito e escripto.

Quando muito poderiam as paredes romper-se em consequência d'uma pancada, como se tem observado no hydrocele, e o liquido, infiltrando-se no tecido cel-lular, ser reabsorvido; mas essa ruptura, do mesmo modo que no hydrocele, muitas vezes cicatriza e o li-quido torna a accumular-se no sacco.

Além d'isto é ainda necessário, para se dar esta feliz terminação, que o conteúdo do hygroma seja sim-ples serosidade, porque se o liquido for mais complexo, a sua passagem para o tecido cellular originará um

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-phlegmâo por diffusâo, que ás vezes communica com a bolsa subcutânea.

Uma contusão um pouco forte pôde, rompendo os artcriolos e dando uma certa quantidade de sangue, que pouco e pouco so vá juntando ao liquido já exis-tente, communicar-lhe uma cor que varia entre o ru-bro claro e o escuro, ou formar uma materia dene-grida e como que xaroposa pm quo o microscópio des-cobre uma grande quantidade de glóbulos sanguíneos de forma e volume normaes. Tal o caso observado por Kokitansky em que a bolsa pre-rotuleana continha um fluido espesso e negro, no qual se viam disseminadas pequenas massas brancas, terrosas e crystallinas de-pendentes da superficie interna do sacco. Finalmente o sangue derramado pôde apresontar-se em coalhos que, tendo-se conservado alguns dias no estado semi-solido, passa depois por diversas transformações.

Por effeito das pressões e movimentos, estes coa-lhos fragmentam-se, cedem a sua materia corante á serosidade que adquire a cor de fulligem ou de cho-colate e contém um grande numero de grumos. Quando o liquido é pouco, os coalhos ostratificam-se, depositando-se em massas concêntricas e amarelladas, de modo a formarem hematomas duros, o que já fica excluído do plano d'esté trabalho.

Deve haver muita reserva sobre o prognostico do hygroma. Esta doença pôde persistir por muito tempo sem perturbar muito o funecionalismo do membro, a não ser um certo gráo d'embaraço nos movimentos o algumas dores depois de grandes fadigas; porque, como já dissemos, esta doença tem pouca tendência a terminar espontaneamente pela reabsorpção do liquido e obliteração do sacco; e os doentes estão sugeitos a

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-uma complicação, que pode apparecer em consequên-cia d'uma contusão ou d'um resfriamento.

Além das erysipelas e angioleucites que pódém desenvolver-se em virtude d'attritos, o sacco pode tam-bém pôr-se em communicação com o tecido cellular, o que ás vezes é bastante grave. Conseguintemente a expectação não é isenta de perigos e julgamos mesmo pratica imprevidente deixar um hygroma, por mais inoffensivo que pareça, tomar grandes proporções, visto que o seu tratamento se torna para o doente a origem de complicações o perigos.

TRATAMENTO

Variadíssimos são os meios de quo os cirurgiães s^ teem servido para curar o hygroma; todos elles po-rém se podem reduzir a duas grandes classes, chaman-do aos que formam a primeira, meios ipalliativoH, e aos que formam a segunda, radicaes.

Comprehenderemos pois na primeira classe os tó-picos, a compressão (cujo modo d'aeçao é ainda mal conhecido), o esmagamento e a puneção simples, que nada mais fazem do que evacuar o liquido dos kystos, sem lhes .alterar a natureza, e que em geral são segui-dos de recidiva; e na segunda classe incluiremos tosegui-dos os meios cujo fim é ex trahir uma parte ou a totalidade do kysto ou obliterar-lho a cavidade, o que se pôde ob-ter, quer pela extirpação quer pela incisão o excisão. .

Vamos pois passar uma vista rápida sobro estes diversos methodos e seu modo d'aeçao, examinando o valor de cada um e os seus inconvenientes, antes de fali ar das injecções iodadas.

MEIOS PALLIATIVOS

a) Tópicos. — Diversos e mui variados tópicos se teem empregado. Gooch servia-se d'uma solução de sal ammoniaco, Camper e Monro d'uma infusão de brio-nia em vinagre. Com os banhos diários d'esta infusão, diz Monro ter obtido, no fim de 3 mezes, a cura d'um hygroma que datava já de seis mezes. Boyer obteve também alguns successos com uma solução de 30 a GO gram, de chlohydrato de ammoniaco em 1 litro d'agua, auxiliando este tratamento pela compressão. Mais re-centemente teem-se empregado as pomadas iodadas.

Todos estes meios teem uma acção muito demorada, 6 só depois de muito tempo é que o seu uso tem dado alguns resultados. Na maioria dos casos debalde se tem esperado por muitos mezes a cura d'esta doença, o quando se tem obtido a diminuição do kysto, a volta ao seu volume primitivo não se faz esperar muito, quando se deixam de fazer as applicações medica-mentosas.

Nós julgamos que estes tópicos teem uma acção muito pouco enérgica, e que se se obtiveram algumas curas, eram estas devidas mais ao repouso e à com-pressão, que se praticava conjunctamente, do que á acção do medicamento.

b) Pinceladas de tintura d'iodo, (badigeonnâmes iodés). Entre todos os tópicos empregados, ha um que merece especial menção: queremos fallar das

applica-— 28 applica-—

ções iodadas sob a forma de òacligeonnagens (pincela-das).

Muito antes que Ricord e Velpeau empregassem a tintura d'iodo no tratamento do hydrocele, já no Hos-pital de Marinha de Toulon se applicava este preparado para tratar a hydropesia das bolsas mucosas e serosas. Depois de se servirem da pomada d'ioduroto de potássio, adoptaram as applicações da tintura d'iodo pura, auxiliada pela compressão.

No fim d'alguns dias das applicações da tintura d'iodo, a epiderme, amarellecida, desorganisa-se, enj

ruga-se e cahe em escamas; por debaixo fica a derme rubra e tumefacta, notando-se que ella é a séde d'uma transpiração mais ou menos abundante.

A uma segunda applieação sogue-so nova exfolia-ção e nova transpiraexfolia-ção, que raríssimas vezes chega a produzir uma vesicação completa, mormente n'esta região onde a derme tem uma grande espessura.

Por esta acção irritante, o tumor diminue de vo-lume, divide-se em lóbulos e acaba por desapparecer nos .casos felizes. O Dr. Gros declara que empregou esta medicação em 16 casos d'hygroma (9 homens e 7 mulheres) e que nunca teve um insuccesso.

E' certo que este tópico é realmente mais activo que qualquer dos que eram empregados antes d'elle. Mas como obra n'este caso o iodo ? Irá, por imbibição atravez das paredes precipitar-se na superficie interna do tumor e, pela sua presença., impedir uma secreção ulterior? Irá, por absorpção, provocar um trabalho re-solutivo, como na adenite, etc., ou não obrará senão como cáustico?

E% explicação que não nos foi possível encontrar

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Uns aventuram algumas palavras na interpretação do facto, sem comtudo darem sobre elle uma explica-ção satisfactoria ; outros guardam a esto respeito com-pleto silencio, aconselhando o uso do medicamento d'uma maneira empírica.

Keduzir-se-ha (como querem alguns) a acção da tintura d'iodo a uma irritação da pelle da região a .que se applica? Suppomos que não. Se assim fosse, que razão haveria para applicar este preparado de preferencia a qualquer outro ? Não temos ao nosso dis-por uma serie immensa de medicamentos, nos quaes o effeito irritante é tanto ou mais pronunciado, que o dos preparados íodicos? Se a acção irritante fosse a única aproveitável, parece-nos que um sinapismo, por exemplo, estaria no caso de curar um hygroma. Não acontece porém assim ; não é a irritação só que produz os benéficos resultados que já conhecemos; ha mais al-guma cousa, que não deve passar desapercebida ao cli-nico consciencioso.

Ousamos aventar uma explicação a este respeito, sem pretenções de que fique isenta de contradictas. En-tretanto julgamol-a aproveitável em quanto a sciencia não vier ou. substituil-a por outra que mais satisfaça ou dar-lhe a devida saneção com o seu vereãictum.

Cremos que os effeitos da tintura d'iodo, applicada topicamente, são da mesma natureza, que os que ella produz em injecções sobre as cavidades fechadas. Com effeito já em outro logar patenteamos a nossa maior adhesão á theoria que admitte uma modificação na vi-talidade da superficie segregante, bem como na natu-reza do produeto segregado. E serve de maior funda-mento a esta theoria a provada vantagem das

ina 30 ina

-laçSes de vapores d'iodo nos tysicos, nos quaes se não dá a inflaminaçlo das cavernas, contrariamente ao que aconteceria se se verificassem as princípios expostos na theoria ãa inflammação adhesiva.

Seja porém qual for a theoria que se adopte, o que se não pôde deixar de admittir é que o iodo, deposi-tando-se na superficie interna do tumor, lhe imprime as salutares modificações que já conhecemos. Ora é hoje provado que o iodo applicado sobre a pelle se volati-lisa, espalhando-se uma parte na atmosphera e sendo a outra absorvida, E' esta a opinião de Rabuteau, e provam-no as experiências feitas por este eminente therapeuta e por Warlam com as pomadas d'iodureto d'ammonio e de iodureto de potássio.

Com effeito, depois d'uma fricção nas axillas com pomada de iodureto de potássio, Rabuteau encontrou, durante três dias, iodo nas ourinas e na saliva. E1 o

que acontece com todas as pomadas em cuja compo-sição entram saes instáveis.

Postos estes princípios é pois evidente que appli-cada a tintura de iodo em qualquer tumor, uma parte do iodo é absorvida e pôde admittir-so que d'um modo idêntico ao que se verifica com as injecções, elle se deposita nas paredes do tumor. D'esté modo vae pro-duzir o seu effeito, modificando as superficies com que se põe em contacto provocando a cura do tumor.

Podem, é verdade, argumentar-nòs que a absor-pção por esta via é insignificante; ainda assim ella opera-se com tanta intensidade quanto o permitte a lei da absorpção das substancias gazosas ; e é sufficiente para em bastantes casos provocar a reabsorpção do conteúdo do tumor. O mercúrio cujas condições de

— M —

absorpção são idênticas ás do iodo, applicado em fric-ções, não é capaz do produzir rapidamente o petya-lismo e de curar os accidentes da syphilis ?

E' ainda pela pequena quantidade d'iodo absorvido quo se justifica a maior demora na cura dos hygromas a que se appliea topicamente o medicamento em ques-tão.

Os factos de cura referidos por Gros, deram-se sempre em casos d'hygromas recentes, pouco volumo-sos, de paredes delicadas e de conteúdo seroso. Foi também n'estas circumstancias que Regnault obteve algumas curas, que elle attribue mais á compressão e á immobil idade em que se colloca o membro do que á acção do medicamento. E todavia, diz elle, muitos d'estes casos eram seguidos de recidiva; por isso jul-gamos, que seria, muitas vezes, perder um tempo pre-cioso o servirmo-nos d'esté meio, quando se não acha-rem reunidas no tumor todas as condições acima

refe-ridas, o que a maior parte das vezes acontece. c) Vesicatórios volantes.—Este methodo, que, no declinar dos hygromas agudos deu alguns resultados a Brodie e principalmente a Velpeau, é tão insufi-ciente nos hygromas chronicos como qualquer tópico irritante.

Pelo que diz respeito á cauterisação enérgica e ás moxas, pouco podemos esperar quando os vesicatórios repetidos nada tiverem feito. De resto, estes meios cruéis e inúteis devem ser rejeitados visto que temos á nossa disposição meios mais efficazes e innocentes. d) Compressão. — Para favorecer a acção dos dif-férentes resolutivos, como: emplastros, mercurial, de sa-bão, etc., tem-se recorrido á compressão enérgica, pra-ticada, quer com o aparelho de Scott, quer com o de

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Wolkmann. Ambos porém, pela forte compressão que exigem, tem algum perigo. Além d'isto esta compres-são deve favorecer uma disposição muito frequente do hygroma, e vem a ser : a infiltração do liquido no te-cido cellular, e, como resultado d'esta infiltração, a producçào d'um phlegmão por diffusão, se o liquido é purulento ou sanguíneo.

Demais, Wolkmann mesmo não rios parece ter muita confiança no seu methodo, e nós duvidamos muito que n'um espaço de tempo tão curto, 5 a 6 dias, o liquido, contido n'rim hygroma de paredes muito es-pessas e tapetadas de pseudo membranas, possa ser reabsorvido. Admittindo mesmo que este facto se po-desse dar, só se deveria esperar quando o liquido fosse simples serosidade, porque um liquido purulento ou sanguíneo devia dar origem a accidentes graves.

Conseguintemente não nos parece que a compressão se possa generalizar. Entretanto se, empregada só, é insuficiente, julgamos que o seu emprego secundário pôde prestar grandes serviços, quer como adjuvante da tintura d'iodo, applicada topicamente, quer acti-vando a reabsorpção e a resolução do liquido do kysto depois das injecções iodadas.

e.) Esmagamento.—Este meio, que tão bons resul-tados dá no tratamento dos kystos synoviaes follicu-lares, tem também sido applicado ao hygroma; e Monro e Cloquet referem algumas curas obtidas por elle.

Este methodo é d'uma appiieação muito restricta e muitas'vezes difficil. Para nos podermos servir d'elle é preciso que o hygroma seja pouco volumoso, que as-sente sobre um plano muito resistente e que o sacco seja pouco espesso, de modo que a pressão exercida pelo cirurgião consiga rompel-o o que o liquido possa

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infiltrar-se no tecido cellular d'onde deve ser reabsor-vido. •

Finalmente o seu uso deve limitar-se aos casos em que tivermos a certeza de que o liquido do sacco,é simples serosidade, sob, pena de vermos produzirem-se phlegroôVs diffusos.

Quando o seu emprego for possível, podemos ser-vir-nos d'elle, porque não temos que receiar acciden-tes,^ mas muitas recidivas; pois que por este meio nada mais fazemos do que evacuar o liquido do sacco sem lhe alterar a natureza. Muitas vezes a ruptura cica-triza e a hydropesia reapparece.

f.) As mesmas censuras se podem fazer àspuncções subcutâneas. Àspuncções simples, feitas com o trocarte ou com o bistori, cicatrizam muitas vezes sem melho-ras apreciáveis ou ficam abertas, dando origem a fis-tulas rebeldes, além d'expôrem aos mesmos perigos que a incisão, de que fallaremos. - .

A critica de todos os tratamentos palliativos po-deria resumir-se nos termos seguintes: applicação muito restricta aos hygromas simples recentes e de pe-queno volume, sem accidentes em geral, mas com reci-divas muito frequentes.

Se os meios de que até aqui temos tratado não são em geral seguidos d'accidentés graves, já assim não succède com os de que nos resta fallar e a que démos o nome de tratamento radical. ± verdade que elles são ap-phcaveis a quasi todos os casos e curam quasi sempre com segurança, porque todos teem por fim a destrui-ção do kysto, quer extrahindo-o todo, quer provocando a adherencia das suas paredes, por meio d'um tecido cicatricial; mas também expõem a todos os accidentes'

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-das grandes suppurações e aos resultantes da retenção do pús em cavidades.

Finalmente todos os auctores concordam cm que a extirpação, por exemplo, é uma das operações mais graves da cirurgia, quando é praticada na visinhança d'uma articulação de synovial extensa.

TRATAMENTO RADICAL

a.) Sedenho.—Este methodo, um dos mais antigos, aconselhado por Monro e B. Bell, dá um escoamento dif-ficil ao conteúdo do sacco, e obriga ordinariamente o cirurgião a recorrer a çôntra-aberturas. Irrita mais vi-vamente os lábios da ferida do que a dragagem, do que em seguida fallaremos e provoca além d'isso angioleu-cites e adenites, que parecem produzir-se mais facil-mente n'esta região do que em qualqueí outro ponto da economia. A grande experiência de Boyer e d'As-tley Cooper é suficiente para provar que este methodo, apezar de todos os inconvenientes referidos, está longe de dar sempre bons resultados.

b.) Draggagem.—Este methodo, que tem muita semelhança com o precedente, mas muito mais recente, e que é devido ao Dr. Chassaignac, foi também ap-plicado por elle ao tratamento do hygroma.

M. Boucachard, discípulo de Chassaignac, refere um certo numero d'obserVaçoes em favor d'esté metho-do, ao qual elle dá a preferencia sobre todos os outros, declarando todavia não o ter visto empregar senão um pequeno numero de vezes. Segundo este auctor a dra-gagem deve praticar-se com um troearte curvo da ma-neira seguinte: «Les hygromos du genou, pour être drainés d'une manière suffisant, doivent être traversés

1 non-seulement par un tube placé dans le sens

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dernier à angle aigu, de manière à former le drai-nage en X, sous peine de voir survenir des affections de diffusion purulente, de la nature la plus redouta-ble.»

É incontestável que este methodo dá excellentes resultados, quando so trata d'um abcesso quente ou de collecções simplesmente purulentas, mas quando se trata d'esgotar o conteúdo d'um hygroma, as

condi-ções são bem différentes. Na maioria dos casos a pro-pria natureza do liquido se oppõe ao seu emprego, por isso que o liquido raras vezes ó limpido. Quasi sempre se acha misturado com grumos ou coalhos, além dos grãos riziformes, que não poderiam passar por orifícios tão pequenos como os dos tubos de dragagem. Pare-ce-nos mesmo, que com injecções repetidas, nunca se chegariam a conservar abertos os buraco3 e canaes, que continuamente deviam ser obstruídos pelos pro-ductos concretos e pseudo-membranosos do sacco sup-purante.

Esta opinião é além d'isso corroborada pelas obser-vações referidas n'uma these de M. Boucachard sobre o hygroma do joelho.

N'esta these vê-se, que, no doente que faz o ob-jecto da 9.a observação e que tinha um hygroma do

volume d'um pequeno ovo, os tubos não poderam dar passagem aos coalhos sanguineus e ás concreções fi-brinosas. No dia immediate ao da introducção dos tu-bos, o tumor tinha o mesmo volume ; grandes descolla-mentos e derrames purulentos obrigaram a praticar contra-aberturas, e o doente só se curou depois d'ac-cidentés muito graves.

Em mais três casos succedeu o mesmo, sendo ne-cessário recorrer ao bistori para obstar á gravidade

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dos symptomas geraes, não obstante os tumores serem de pequeno volume. Finalmente mais três doentes (obs. 11, 16 o 19) só foram curados depois d'angioleucites e erysipelas, umas simples e outras d'uma gravidade extrema.

Estes factos mostram-nos claramente, que se a dragagem apresenta certas vantagens, nem sempre chega a prevenir os accidentes que se devem evitar, como são: a retenção do pús e de grandes productos que obrigam o cirurgião a recorrer ao bistori, e a for-mação d'abcessos consecutivos com todos os seus in-convenientes. Finalmente dois d'estes doentes sabirara com uma fistula que dava sahida a bastante pús.

Com estas reservas, devemos dizel-o em abono da verdade, a dragagem é um methodo muito superior a todos os meios precedentes; mas julgamos que ella de-verá ser reservada, para os casos em que as injecções iodadas tenham falhado. Só então nos parece dever empregal-a juntamente com. as incisões múltiplas pelo processo que vamos descrever.

c.) incisão. —Este methodo consistia, para Cam-per -e Grooch, n'um corte simples ou crucial, que com-prehendia as paredes do kysto e os tegumentos cor-respondentes, com o fim de pôr em contacto com o ar atmosphcrico a face interna do tumor, para'n'elle se desenvolver uma inflammação capaz de produzir a sua obliteração.

A grande espessura das paredes do kysto, de que em outro logar falíamos, além de ser um serio obstá-culo ao seu rápido tratamento, tem ainda um outro inconveniente que explica bem os insuccessos da inci-são. A espessura que a derme apresenta por cima do sacco seroso obsta ao affastamento dos lábios da ferida

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e n't3ste caso poucas gottas de pus, que não possam, sahir, são sufficientos para reproduzir a doença ; e por censeguinte a incisão não satisfaz ao seu fim.

Este inconveniente poderia remediar-se enchendo o sacco de fios ; mas esta pratica produz uma inflam-mação muito intonsa, que pôde propagar-se ás partes visinhas. Effectivamenta Velpeau viu < desenvolve -rem-se como effeito da applicação d'esté metliodo, ac-cidentes gravíssimos, e cita mesmo um caso de morte d'uma mulher em consequência d'esta operação. Re-gnault observou também, duas operações d'estas; uma no Hotel-Dieu, em uma mulher que tinha ha muito tempo um hematoma pre-rotuliano, seguido de reabsor-pção purulenta o da morte ; outro no hospitol de Beau-jpn, feita, para um abcesso da bolsa pre-rotuliana, ri'um homem, que sahiu passados três mezes depois de ter soffrido as serias consequências d'um phlegmão dif-fuso da coxa.

Velpeau é d'opiniao que nunca se deve fazer esta operação, quando o tumor exceder o volume d'um pu-nho; e além d'isto, para os hystos de menor volume prefere as incisões múltiplas feitas do seguinte modo : uma por cima, outra por baixo e duas de cada lado, todas muito próximas da, circumferencia do sacco de modo que o liquido se possa evacuar bem : depois de feitas as incisões lava-se o sacco e em caso de neces-sidade mettem-se mechas nas incisões; mas accrescenta que, mesmo n'estes casos, o doente fica sujeito a an-gioleucites, a erysipelas e a phlegmões diffusos.

Para Regnault, este methodo tem certas vantagens, quando as injecções iodadas não teem dado resultado; mas em vez de mettcr fios nas incisões, introduz tubos de dragagem, faz lavagens detersivas e depois

irritan-— 39 irritan-—

,tes com tintura d'iodo diluida, de modo a prevenir os accidentes devidos á retenção do pus e a provocar uma cicatrização mais rápida, o que não é mais do que uma modificação da dragagem.

d) Excisào.— Foi Chopart o primeiro que pôz em pra -ticaeste processo. Mais tarde, em 1803, Mosnier, n'utna these apresentada á faculdade de Paris, tentou reha-bilitar este meio curativo, dando-lhe a denominação de abrasement de la tumeur, e que consistia no seguinte : cortar a parede anterior do tumor e os tegumentos cor-respondentes; depois d'esta operação a parede do tu-mor inflammava-se, cobria-se de gomos carnudos, que em seguida se transformavam em tecido cicatricial.

Este processo que só se pôde applicar a hygromas do pequeno volume, deve ser rejeitado, não só por ser uma operação cruel, principalmente quando se trata de grandes tumores, mas porque temos á nossa dispo-sição meios mais simples e d'uma inocuidade provada.

e) Extirpação. —> Esta operação pôde praticar-se do dois modos. Umas vezes incidem-se os tegumentos e tira-se o sacco intacto ; outras vezes cortam-se junta-mente os tegumentos e o sacco, separando de cada re-talho a parto correspondente da capsula e reunindo-so depois os retalhos.

Este methodo deu alguns resultados felizes a Le-dran, La Motte, Saviard, Berard e outros, e nós já vimos também um caso de cura, não sem a doente ter uma ou duas erysipelas bastante graves e que deram sérios cuidados.

Nos casos observados pelos clínicos citados a ci-catrisação fez-se por primeira intenção. M. Laugier re-fere a cura d'um hygroma fungoso por este processo. Este tumor rcçcdivou, mas, M. Denonvilliers, chegou

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a oural-o, repetindo a mesma operação que Laugior finha praticado.

Esta operação apresenta as mais graves difficulda-des, não só pela adherencia que o sacco tem com os tecidos visinhos, mas também pelo receio que ha do penetrar em regiões perigosas.

Kichet menciona um caso d'estes, em que elle tevo de se limitar a raspar a superficie da rotula, depois de ter dissecado a circumferencia anterior do tumor. Além d'isto desenvolve-se ás vezes á roda de certos hygromas um numero de vasos tão considerável, que pôde haver uma grande hemorrhagia, e n'uma opera-ção d'estas, feita por Nekton e citada por Courtin foi preciso laquear um grande numero d'arterias.

Pela nossa parte já vimos duas d'estas operações, uma seguida de morte, outra de cura, mas tendo a doença soffrido cumplicações bastante graves.

Este anno lectivo lendo n'um jornal, que se tinha praticado a extirpação d'um' hygroma do joelho em uma mulher nas enfermarias de clinica cirúrgica do Hospital de Santo Antonio e tendo interesse de saber o seu resultado, porque andávamos com este trabalho entre mãos, tivemos noticia de que a doente morrera d'uma phlébite bem caracterisada, contra a expecta-tiva de todos, porque julgavam que até a cicatrização se fazia por primeira intenção.

Finalmente a extirpação traz consequências ainda mais, graves do que a applicação de qualquer dos me-thodos precedentes, e Velpeau cita muitos casos se-guidos de morte.

Conseguinteraente não nos devemos servir d'ella sonão quando se tratar d'hematomas estratificados ou d'hygromas em que as vegetações periostaes chegarem

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a formar verdadeiros tumores sólidos; porém n'estas eircumstancias já se não trata dum hygroma, mas d'um tumor muito différente e por isso fora do caso em quostlò.

TRATAMENTO DO HYGROMA PELA PUNCÇAO SEGUIDA D'INJECÇAO

1.° Injecções irritantes diversas.—Os práticos, im-pressionados sem duvida pelos inconvenientes dos dif-férentes meios curativos que temos referido, tiveram por longo tempo a idea d'applicar aos hygromas do joelho, como já o faziam para os hydroceles, as

inje-cções, com o fim d'irritar as paredes do kysto' e pro-duzir uma inflammação favorável á sua cura, evitando por este meio os perigos das incisões.

Esta idea, que muitos attribuem a Asselin de Stras-burgo, é devida' a Chopart. Effectivamente Chopart

apresenta este methodo e a sua critica, 36 annos an-tes d'Asselin ter fallado d'elle. Assim, diz Chopart;

«les expériences qu'on a faites n'ont pas toutes réussi. On a vu souvent que les tumeurs enkystées traitées par cette voie étaient sugettes à reparaître au bout d'un certain temps ou à rester fistuleuses. Ce défau-de réussite l'a fait abandonner par certains chirurt giens. Leur emploi excite de vives douleurs et les ma-lades se plaignent qu'on les brûle. Après trois ou qua-tre injections il faut modérer l'action de cette liqueur, car elle augmente l'inflammation et produirait des ac-cidents dans les parties voisines. L'esprit de vin agit on irritant et resserrant la paroi interne ce qui fait que le sac devient parfois trop dur. L'irritation qu'il

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excito attire parfois l'inflammation et ensuite la sup-puration :

«S'il agit bien, sur tout le kyste, l'ulcération est parfaite ainsi que la coalition des parois; aussi faut-il remplir toute la cavité du sac et réitérer les injections. On emploie ensuite les détersifs qui terminent la cure. «Ce procédé convient dans les loupes rondes, d'un petit volume, dont le kyste ne sera ni trop dur ni trop épais.»

Teria Asselin conhecimento d'esta passagem? Pouco nos importa a nós saber a qual cabe a honra da des-coberta. O que é certo é que foi Asselin quem de novo pôz em pratica este meio therapeutico. ao qual attri-bue a cura d'um hygroma da bolsa subcutânea da ro-tula, injectando-lhe vinho quente com '/» d'alcool, depois de ter evacuado o seu conteúdo, por uma incisão de meia pollegada, feita na parte mais baixa do tumor. Vassilier refere também a historia d'um hygroma da bolsa subcutânea do olecraneo, curado com uma injecção de vinho quente com mel, depois de ter tirado do tumor 45 gram, de serosidade.

Este processo tem, como se vê, além dos inconve-nientes assignalados por Chopart, o de expor os teci-dos á gangrena.

2.° Puncção seguida d'injecção iodada.—Já em 1832, Martin, de Calcutta, se tinha servido d'estas in-jecções no tratamento do hydrocele da tunica vaginal, quando cm 1833, Velpeau, se lembrou de appliear contra a mesma doe.nça o tratamento seguido por Mar-tin; e tantos foram os suecessos, que já em 1847 con-tava mais de 300 curas.

Animado com estes resultados, julgou que todas as hydropesias e todos os kystos em geral cederiam

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ao mesmo tratamento ; por isso substituiu todas as in-jecções irritantes pelas iodadas.

Fallando d'esté methodo, empregado na cura dos kystos serosos e dos hem?ticos, exprime-se assim: «Ce moyen est d'une si grande simplicité, d'une si grande simplicité d'une efficacité si constante, qu'il devra être préféré à tous.» Em 1845, n'uma memoria intitulada: Injections iodées dans les cavité closes, este mesmo ci-rurgião exprime-se do seguinte modo no tocante a es-tas injecções: «M'attaquant ensuite aux bourses et aux cavités synoviales, j'ai pratiqué l'injection iodée dans de vastes kystes sous les téguments de la cuisse, sous la partie inférieure du triceps, derrière le grand tro-chanter, sur le dos du pied, sur les malléoles dans la coulisse du jambier postérieur et des péroniers latéraux, sur le devant de la rotule, derrière de ligament rotu-lien dans le creux du jarret, avec un succès si constant que personne, non personne, ne pourrait trouver dans ma pratique un fait malheureux soiis ce rapport. »

São do mesmo auctor as duas seguintes observações, que se referem particularmente ao nosso objecto:

Obs. I. «Um homem que apresentava na bolsa mucosa antero-rotuleana um derrame de serosidade ar-ruivada, do volume d'um ovo de perua, operado pela injecção iodada, não soffreu quasi nenhuma reacção, o o tumor desappareceu insensivelmente no espaço d'um mez.»

Obs. II. «No mez de Junho de 1839, fui consul-tado por M. L..., negociante de vinhos, na rua Coquil-lière, sobre um hygroma olecraneano do volume d'um pequeno ôvo e que se tinha desenvolvido em conse-quência d'uma queda sobre o cotovelo.»

diffc-— 45 diffc-—

rentes tópicos. Tendo por ajudante o Dr. Chesneau, fiz uma puncção com o trocarte, e tendo evacuado do kysto uma materia espessa, avermelhada, grumosa e com flocos pseudo-membranosos, fiz uma injecção de tintura d'iodo pura. Os phenomenos de reacção foram pouco intensos, e no fim d'oito dias tinha reapparecido o liquido. Fiz uma segunda puncção e injecção iodada, que produziram a cura radical do tumor, cura que não teve ainda desmentido, tendo sido feita ha mais de 10 annos. »

«Desde esta época temos operado muitos kystos synoviaes subcutâneos e hygromas, pelas injecções ioda-das e a cura tem sido sempre constante.»

Foi em virtude d'estas duas observações que este chorado mostre da sciencia tirou, algumas conclusões, que são, na substancia, as que nós apresentaremos no fim d'esté trabalho.

Muito teríamos que escrever se quizessemos citar todos os trabalhos relativos ás injecções iodadas, porém para fallar só dos que dizem respeito ao hygroma do joelho, recordaremos, que os resultados obtidos por Velpeau deram origem a novas experiências feitas em cavallos, por MM. U. Leblanc e Thierry todas se-guidas de bons resultados o por MM. O. Verrier e Bouley.

Também não podemos deixar de fallar da these de Curie, (Injections iodées dans les cavités closes), e de diversos artigos de M. Boinet no seu tratado d'iodothe-rapia onde elle consagra muitas paginas ás injecções iodadas nos kystos serosos, synoviaes, etc. ; mencio-naremos também os successos obtidos por Bérard,

Mi-chon e outros.

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já d'ha muito se tem procurado irritar o interior do hygroma, desembaraçado do liquido, e modifical-o por um sem numero de processos, e que com muitos d'es-tos se tem conseguido o resultado desejado; mas é também certo que a tintura d'iodo produz effeitos mais seguros, sem inconvenientes, qualquer que seja o modo do seu emprego.

O processo operatório é simplicíssimo; entretanto descrevel-o-hemos :

Para fazer a puncção deve escolher-se um trocarte, cujo calibre esteja em relação com a natureza do li-quido. Pode-se, immediatamente depois da puncção, fazer a injecção no kysto, se o liquido evacuado é simples; porém se este caso se não dá, deve proce-der-se a uma lavagem cuidadosa do sacco, fazendo pela cânula uma ou mais injecções d'agua morna. Com estas precauções chegar-se-ha sempre a desembaraçar o kysto das matérias albuminóides, que impediriam, até certo ponto, a acção do liquido, da injecção sobre as paredes do sacco.

Se a cavidade fôr dividida em muitos saccos por septos, é necessário destruir estes1 obstáculos,

introdu-zindo pela cânula um estylete, e mesmo, em caso de necessidade, um tenotome Só então se deve dar a in-jecção iodada, que pôde fazer-se em proporções muito

différentes. Velpeau servia-se em geral, de qualquer das formulas seguintes:

Tintura d'iodo 50 grammas Agua distillada 150 » ou d'esta:

Tintura d'iodo 50 grammas Agua distillada 100 »

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MM. Thierry e Leblanc, nas suas experiências so-bre cavallos empregaram muitas vezes a tintura d'iodo pura. A dor era talvez mais violenta, mas a reacção não estava na razão directa da concentração do li-quido, e em nenhum caso deu logar a phenomenos pe-rigosos que se poderiam receiar, como: abcessos,

gan-grena, etc.

Regnault, em todos os casos em que teve occasião de praticar esta operação, empregou sempre a tintura d'iodo diluida em agua ou a tintura d'iodo iodurada, segundo qualquer das formulas seguintes:

Tintura d'iodo 50 grammas Iodureto de potássio . 2 » Agua distiliada 50 » ' ou d'esta, devida a Gruibourt:

Iodo 5 grammas Iodureto de potássio . . . 5 » Alcool a 90° 50 » Agua distiliada. 100 » Em ambas estas formulas, o iodo é conservado em suspensão na agua a favor do iodureto de potássio. Preferindo a tintura d'iodo diluida no seu peso d'agua, é preciso agitar o liquido com o fim de pôr em sus-pensão o iodo que se tiver precipitado no fundo do vaso.

A nosso ver não ha inconveniente na precipitação do iodo, por isso que é principalmente o effeito irri-tante local que se quer utilizar. Finalmente esta mis-tura tem a vantagem de se poder preparar muito fa-cilmente no mesmo instante que nos quizermos servir d'ella.

_ 48 —

Não ha nenhum inconveniente em encher o sacco exactamente, por isso que também não ha receio de se romperem as suas paredes, e será sempre bom ma-laxal-o para que o liquido toque todas as anfractuosi-dades que elle é destinado a modificar, dando-lhe sa-hida depois d'um espaço de tempo que pôde variar' entre cinco e dez minutos.

Para Eegnault o muitos outros não ha nenhum pe-rigo em deixar dentro do tumor, algum liquido da in-jecção, porque a esta pratica nunca se viu succéder

nenhum resultado funesto. É também vantajoso, se-gundo elle, pôr o membro em repouso completo, e se o tumor é volumoso, collocal-o n'uma gotteira, como se faz depois das injecções nas articulações.

A dor que resulta da injecção, é pouco intensa e depressa acalma. Só em um caso (obs. vi) é que ella se prolongou por muitas horas. Na maior parte dos casos, passadas 12 a 15 horas, o tumor começa a re-produzir-se. Torna-se quente, rubro e doloroso ao to-que, e estes symptomas chegam ao seu máximo em 48 h. para durarem dois ou três dias. Para muitos auctores, esto trabalho nunca faltou, nos casos obser-vados, e é d'um bom agouro para a cura.

Ordinariamente a resolução começa do sexto ao septimo dia, mas ha casos em que ella se faz esperar mais. Quando este trabalho é auxiliado por alguns tó-picos, taes como: agua vegeto-mineral e outros, a re-solução faz-se com mais rapidez. O sacco diminue pouco a pouco, conservando sempre um certo gráo do tensão, e aoaba por desapparecer n'um espaço de tempo que varia entre 10 dias e três semanas.

A compressão methodica, praticada por um dos modos que já indicámos, fallando d'esté meio do

cura-— 49 cura-—

tivo, tem grande influencia sobre a reabsorpção do li-quido.

A reacção geral é pouco sensível, e, nos hygromas de pequeno volume, falta completamente. Nos casos extremos apenas se nota um certo nial-estar geral e o pulso mais frequente.

Não concordam os diversos auctores sobre a natu-reza dos phenomenos que se passam durante o estado fluxionario.

Uns, levados pelos successos de Velpeau, asseme-lham a tunica vaginal e a parede interna do kysto ás serosas, e explicam a cura pela inflammação adhesiva. Assim dizem, que, depois das injecções iodadas, se pro-duz uma viva inflammação de todas as partes que teem estado em contacto com o liquido injectado: que, em virtude d'esta inflammação, ha um affluxo de líquidos no tecido cellular visinho, e as paredes do foco appro-ximadas, em consequência d'esta fluxão, são aggluti-nadas pela exsudação plástica.

E' effectivamente o que acontece, quando se faz uma injecção concentrada em diversas serosas e em certos abcessos. Porém numerosos factos provam que, com as injecções muito diluídas, as coisas nem sempre se passam assim, mesmo nas serosas.

M. Hutin observou, em 20 casos d'hydrocele, ope-rados pelo methodo de que nos occupamos, que em 4 não havia nenhum, vestígio de adherencia, e que nos 16 restantes eram muito pouco extensas e em via de reabsorpção.

Estes factos foram depois confirmados, por num» rosas autopsias em indivíduos, curados d'hydartrose, d'hydrocele, de kystos do ovário, e em cavallos

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ficados depois da cura de kystos, pelas injecções ioda-das. Por estas autopsias viu-se, que, na maior parte dos casos, as cavidades estavam perfeitamente livres de adherencias ; que as articulações, tinham conservado as suas funcções, que as bainhas synoviaes permittiam o escorregamento dos tendões e finalmente que as pa-redes dos kystos do ovário estavam enrugadas, mas não adhérentes.

Conseguintemente, pelo que se passa em certas mucosas e serosas, postas em contacto com a tintura d'iodo, è muito mais provável que o effeito das injec-ções iodadas, sobre as paredes dos kystos, que nos occupam, seja determinar uma phlegmasia edematosa, seguida de secreção serosa, mas nunca purulenta, que rapidamente é absorvida pelos vasos.

O que devo concorrer para facilitar mais esta ab-sorpção é, que as bolsas serosas, por mais antigas que sejam e por maior que seja a espessura das suas pa-redes, nunca se elevam, ao que parece, á altura de membranas perfeitas, nem -teem a cohesão e impene-trabilidade d'uma serosa.

E' mesmo muito provável que a sua maior per-meabilidade dependa da falta de revestimento epithe-lial, elemento anatómico que sempre existe nas sero-sas perfeitas.

Os vasos só mais tarde se esh-eitam e perdem a sua estructura; a membrana contrahe uma união chi-mica (de Regnaulí) com o iodo, disseca-se, indurece, como se fosse influenciada por um escharotico, e tor-na-se imprópria para uma secreção ulterior.

M. Bonet, no seu tratado d'îodotherapia inclina-se a esta ultima opinião assim como Bilroth de quem nos

— &1

-parece interessante citar uma passagem, relativa á cura da hydarthrose pelas injecções iodadas; diz as-sim:

«L'iode se précipite á la surface de Ia synoviale et dans les cellules épithelialcs ; il y reste déposé pour le moins pendant quelques mois, et semble par sa pré-sence empêcher une sécrétion' ultérieur. Au commen-cement, il se manifeste une forte fluxion, accompagnée d'une exsudation de sérum que est vite résorbé par les vaisseaux dilatés, et plus tard la membrane se ra-tatine et revient par la rétraction du tissu conjonctif à son volume normal.»

Pouco importa, para o nosso caso, que se adopte uma ou outra d'estas theorias. Apesar da segunda ser a mais provável, parece-nos que a primeira seria mais vantajosa para o nosso caso : o que pretendemos fazer sentir bem é o seguinte facto; a cura por um methodo tão simples e inoffensivo.

Supposto mesmo que com os tópicos ou outros re-médios mais radieaes se tenha chegado a obter um certo numero de resultados felizes, o methodo que ado-ptamos, mereceria ser empregado quasi exclusivamente. Effectivamente vamos ver, que, com este methodo, se evitam todos os accidentes inhérentes aos methodos radieaes.

Já fizemos, como entendemos, a critica de todos os methodos em que ha a necessidade da incisão dos tegumentos, rejeitando-os, porque a inflammação dos lábios da ferida parece, n'esta região, propagar-se com extrema facilidade aos vasos lymphaticos, causando angiolencites, adenites e erysipelas, complicações que tanto retardam a cura.

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Sendo o bisturi substituído pelo trocarte, ha mais uma probabilidade para se não dar a infecção puru-lenta. Na verdade é raro vel-a succéder a uma sim-ples puncção, que desvia os vasos sem os cortar.

Ha ainda uma outra consequência importante que resulta da puncção seguida d'injecçao, e é, que este methodo não deixa essas cicatrizes que se observam pelo emprego da incisão e excisão, s que, quando são praticadas em grandes tumores produzem disformida-des consideráveis. E' fácil comprehender a importân-cia d'esté facto. Sendo esta doença sempre proficio-nal, os doentes tarde ou cedo teem de so servir d'esta parte como d'um ponto d'apoio, e essas cicatrizes hão de estorval-os, senão impedil-os, das suas occupações, em virtude das dores occasionadas pelas différentes attitudes que ellas reclamam.

O liquido das injecções, cuja acção especial já ten-támos explicar, se dá origem a uma phlegmasia, é tal em sua natureza que não ha secreção de pus; e sendo assim não temos que receiar os graves accidentes de reabsorpção purulenta que se produzem com os outros methodos.

Esta inflammação limita-se sempre ás paredes do tumor e não tem nenhuma tendência a propagar-se e a produzir abcessos ou phlegmões nos tecidos visinhos, o que está d'accordo com os factos observados por dif-férentes clinicos.

Os receios de gangrena ou mortificação do tecido cellular, quando n'elle se derrama o liquido iodado, são chimericos, comparados com os successos obtidos por MM. Velpeau, Martin, Boinet e muitos outros.

M. Brainard fez um grande numero de experiên-cias, injectando tintura d'iodo diluida no tecido

cellu-— 53 cellu-—»

lar d'animaes, sem nunca se produzirem esses perigo-sos resultados.

A tintura d'iodo, injectada n'uma cavidade que contenha liquido purulento, parece suspender a secre-ção purulenta e oppôr-se em todo o caso á pyoemia e á septicemia.

Ha muito tempo já, que M. Boinet, dizia, «a tin-tura d'iodo tem a propriedade de modificar todas as superficies sangrentas e purulentas e de transformar todas as secreções pútridas, fétidas e de má natureza, dando-lhes o caracter d'um pus de boa natureza.»

Finalmente um distincto pharmaceutico, M. Du-roy, estudando, fora dos focos purulentos, os effoitos do iodo sobre o pús, chegou chimicamente aos mesmos resultados que M. Boinet observou na sua clinica, a saber : que o iodo, combinando-se com as substancias proteicas e albuminóides, é antiputrido e anti-septico, opinião que tem sido plenamente justificada pelas in-jecções iodadas nas cavidades suppurantes.

D'esté modo de vêr resulta, que mesmo quando se notar que o liquido d'um hygroma contém uma gran-de quantidagran-de gran-de pus, gran-devemos empregar as injecções iodadas, exceptuando os casos de verdadeiros abces-sos agudos d'estes saccos.

Ainda nos casos em que nos tivéssemos servido das incisões múltiplas ou da dragagem, as injecções iodadas prestariam grandes serviços: seriam impelli-das todos os dias de modo a modificar os tecidos e a impedir a grande secreção do pús.

Debaixo d'esté ponto do vista, consideramos o iodo superior ao acido phenico e aos dísinfectados mais re-centemente conhecidos.

V

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incompleta, vem reforçar a opinião que acabamos de expor.

OBS. III. — Claude Prat, marceneiro, entrou para o hospital de clinica para ser operado d'um tumor col­ locado sobre a rotula.

O doente tinha sido tratado em sua casa havia muitas semanas. Segundo os sous esclarecimentos, ti­ nham­lhe punccionado, com o trocarte, um hygroma volumoso, e feito uma injecção que lhe parecia sor aguaalcoolisada.

Com esta operação, o joelho tinha­se tornado pouco doloroso, e o tumor, posto que diminuísse alguma cousa de volume, quasi tinha conservado a sua gran­ deza primitiva. Porem, passados alguns dias, e em consequência d'uma contusão, voltou a tomar o seu antigo volume, conservando­se doloroso por um certo tempo.

A 16 de junho. Estado actual. — Por diante do joelho, um tumor pyriforme, duro, com desigualdades

muito pronunciadas e uma sensação d'attrito. Não querendo o doente sugeitar­se a uma opera­ ção com o bistori, punccionou­se­lhe o tumor, que dei­ xou sahir um liquido espesso, com muitos flocos, gru mos e estrias purulentas, e fez­se a injecção d'um a solução de tintura d'iodo iodurada.

As paredes do kysto são tão espessas que pouca tendência teem a pôrem­se em contacto.

Reacção franca, sem accidentes, mas no fim de 3 semanas e apesar do emprego da compressão, o tumor toma quasi o seu volume primitivo.

A 7 de julho. Nova puncção seguida da sahida d'um liquido seroso, ruivo, muito fluido, com ai­

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guns grumos, mas sem vestígios de pus.— Injecção iodada.

O doente sae curado a 22 de julho. Sentem-se no logar do tumor, desigualdades e espessamentos, porém mais diminuídos que no começo.

Este doente não se tornou a vêr.

Eis aqui um exemplo d'hygroma de liquido puru-lento, que foi primeiramente modificado e depois cu-rado por uma dupla injecção iodada; além d'isto a tintura d'iodo parece ter produzido uma resolução das paredes, tão induradas é espessas que se tinha re-ceado um insuccesso.

A acção secundaria do iodo pôde, a nosso vêr, explicar este resultado. É fora de toda a duvida que a tintura d'iodo ó absorvida, durante muitos dias, á superficie interna dos hygromas, principalmente se se tem o cuidado de deixar, na sua cavidade, depois da operação, uma certa quantidade do liquido injectado. Além da acção adstringente, que a tintura d'iodo tem sobre os vasos, uma certa quantidade, muito mais considerável do que a que b tubo digestivo poderia tolerar, penetra na economia, o que se prova pelo iodo que se encontra em todas as secreções.

Por conseguinte não é para admirar, que, algum tempo ainda depois do desapparecimento do liquido, o iodo obre provocando a reabsorpção dos productos plásticos depositados á superficie do invólucro do kysto ou derramados em volta d'elle.

Este efíeito seria semelhante ao que M. Gosselin observou nos espessamentos pseudo-membranosos da tunica vaginal no hydrocele e hematocele. Assim diz este observador tão competente: «Les grumeaux et les épaississements, pseudo-membraneux de la tunique

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vaginale, ont souvent disparu sous l'influence du tra-vail de resorption déterminé par l'injection iodée.»

MM. Velpeau, Vidal e Serres, observaram mui-tas vezes, depois d'uma simples injecção iodada na tunica vaginal, effeitos resolutivos semelhantes nos casos de engorgitamentos simples ou tuberculosos do testículo.

E' evidente que as condições de melhor êxito são aquellas em que se tracta d'um hygroma recente e por conseguinte pouco volumoso, de paredes lisas ou pelo menos pouco espessas, sendo tegumentos pouco indurecidos, sem concreções e grãos riziformos.

Porém um ou o conjúncto de muitos d'estes signacs, não constitue necessariamente uma contra-indicaçao, como teêm dito muitos auctores, fundando-se mais na theoria que nos factos. Parece-nos pois, que este me-thodo só deve ser rejeitado em dous casos:

1.° Quando o diagnostico fizer suppôr a commu-nicação da bolsa serosa com a articulação. Neste caso deveriam ensaiar-se os diversos tópicos, o principal-mente a iodotherapia antes de recorrer á puncção se-guida d'injecçao iodada, ou a qualquer outro meio sanguinolento; e ainda assim deveríamos recorrer ás injecções iodadas logo que o estabelecimento da sup punição podesse aggravar a marcha da doença.

2.° Quando se tiver a tractar um d'esses enormes hygromas, de que ha apenas um ou dous exemplos na sciencia. Se neste caso, depois de feita a puncção, o cirurgião não tem esperanças de que'as paredes do tumor se ponham em contacto por causa da espessura e indurecimento dos seus elementos, deve escolher um methodo mais radical, apesar dos seus perigos—a in-cisão simples ou múltipla, por exemplo.

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Era condições oppostas, observando as regras já indicadas, haverá muitas probabilidades de bom êxi-to* ainda que o liquido seja viscoso ou espesso, sim-" pies ou misturado com coalhos sanguíneos e com con-creções pseudo-membranosas, como veremos nas ob-servações v e vi.

Os corpos riziformes e as vegetações da capsula que muitos consideram como um escolho iusuperavel para o nosso methodo, não se tornam sequer um obs-táculo para a cura e nem sempre são o ponto de par-tida para uma nova doença. Na observação iv, o successo foi completo, apesar de muitos d'estes corpos, provavelmente adhérentes, não se terem evacuado.

Foi o que se "verificou num doente, cuja observa-ção é citada por M. Chassaignac. Este doente foi com successo, operado d'um kysto no pulso, de liquido

vis-coso e contendo corpos riziformes, a maior parte dos quaes ficou dentro do tumor.

Tendo o doente succumbido, muitos mezes depois, d'uma affecção pulmonar, o mesmo Chassaignac pôde examinar as mudanças anatómicas que se deram de-pois da operação. O sacco tinha contrahido adheren-cias, e percebiam-se, nas paredes, os grãos riziformes e os depósitos plásticos em marcha de reabsorpçâo.

Quando nos acharmos em presença d'um hygro-ma volumoso de paredes espessas, hygro-mas em que tal augmento d'espessura não se opponha á sua retracção, poderemos, quando a primeira injecção tenha falhado, tentar outras sem receio de ver desenvolver-se a pu-rulencia. Julgamos que, por este meio, ha grandes probabilidades de obter a reabsorpçâo do liquido e a resolução das infiltrações do sacco. Entretanto são pa-ra desejar novas experiências n'este sentido.