Acesso aos serviços de saúde bucal no Brasil: desigualdades na utilização e fatores associados à oferta de atenção secundária

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MARIA

HELENA

RODRIGUES

GALVÃO

ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE BUCAL NO

BRASIL:

DESIGUALDADES NA UTILIZAÇÃO E FATORES ASSOCIADOS À

OFERTA DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA

NATAL/RN 2019

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MARIA

HELENA

RODRIGUES

GALVÃO

ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE BUCAL NO

BRASIL:

DESIGUALDADES NA UTILIZAÇÃO E FATORES ASSOCIADOS À

OFERTA DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Orientador: Angelo Giuseppe Roncalli

Natal/RN 2019

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Ficha Catalográfica

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia

Galvão, Maria Helena Rodrigues. Acesso aos serviços de saúde bucal no Brasil: desigualdades na utilização e fatores associados à oferta de atenção secundária / Maria Helena Rodrigues Galvão. - 2019.

55f.: il.

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós- Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2019. Orientador: Angelo Giuseppe Roncalli. 1. Serviços de Saúde Bucal - Dissertação. 2. Acesso aos Serviços de Saúde - Dissertação. 3. Avaliação do Acesso e da Qualidade da Assistência à Saúde - Dissertação. I. Roncalli, Angelo Giuseppe.

II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D585

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à Prof. Dra. Cláudia Helena Soares de Morais Freitas por sua brilhante trajetória docente e por sua dedicação constante na minha formação. Serei eternamente grata por suas contribuições.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço à Deus por toda sabedoria, conhecimento e dádiva que vem d’Ele e por meio d’Ele. Agradeço aos meus familiares, os de sangue e os de coração, por todo estímulo e suporte nesta jornada, em especial à minha mãe que nunca mediu esforços para que esse sonho se realizasse.

Agradeço ao meu querido orientador Prof. Angelo Giuseppe Roncalli, por ter idealizado e executado este trabalho ao meu lado. Obrigada por todos os ensinamentos e por não medir esforços nesta tarefa. Todos merecem saber o quanto você é um professor incrível, compreensivo e motivador. Obrigada por me acompanhar no início da minha carreira docente, tenho muita admiração pelo profissional que és.

Agradeço a todos os mestres que tive em minha carreira acadêmica, em especial os professores do núcleo de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Paraíba, Talitha Pessoa, Thiago Pelúcio, Franklin Delano e em especial à minha grande incentivadora a professora Cláudia Helena Freitas. Obrigada por todo incentivo e motivação, por me ensinarem com o exemplo o que é ser um bom professor.

Agradeço às minhas amigas Carla, Lays e Hannah por serem grandes parceiras e por dividirem esse sonho comigo desde a graduação, me incentivando em todo tempo a não desistir dessa jornada.

Agradeço à Rodrigo, Laura, e em especial à Lidiane Medeiros por me receber tão bem em seu lar e por ser uma amiga e incentivadora desde o início deste curso.

Agradeço às minhas amigas Luciana Maria e Talita Araújo por dividirem cada momento desse mestrado com muita alegria e companheirismo. Agradeço também à Andrezza, Ana Mayara, Bruna, Savio e Ana Paula Rego pela amizade neste percurso.

Agradeço a todos os professores e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRN, em especial ao professor Kenio Lima pelas contribuições neste trabalho.

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“Faço ciência porque o universo foi feito por um ser pessoal, que criou correspondência entre a mente humana e a ordem natural. Abro-me para o conhecimento, em razão de saber que toda a verdade é verdade de Deus.”

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RESUMO

O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência dos determinantes socioeconômicos no acesso aos serviços odontológicos no Brasil, sob a perspectiva da utilização e disponibilidade, considerando duas estratégias analíticas: (a) a desigualdade na utilização dos serviços odontológicos relacionada à renda na população brasileira a partir dos dados da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD) e a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) no ano de 2013 (b) a associação entre os indicadores sociais e de organização dos serviços de saúde dos municípios e a disponibilidade de serviços nos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), a partir dos dados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ-CEO). A primeira abordagem consiste em um estudo de painéis repetidos, com análise de dados secundários provenientes de estudos seccionais de base domiciliar. Foram selecionados os dados das PNAD 1998, 2003 e 2008, e os dados da PNS 2013. As variáveis dependentes foram “Já teve acesso à consulta odontológica alguma vez na vida” e “Última consulta odontológica realizada a 3 anos ou mais”. A variável independente selecionada foi “Rendimento per capita domiciliar em salários mínimos”. Com a finalidade de avaliar a desigualdade em saúde para os desfechos avaliados, foram utilizados índices complexos de avaliação de desigualdade em saúde baseados em regressão, o Coeficiente Angular de Desigualdade (CAD) e o Coeficiente Relativo de Desigualdade (CRD). A segunda abordagem trata-se de um estudo ecológico, com amostra de 776 municípios brasileiros que participaram do 1° ciclo do PMAQ-CEO realizado no ano de 2014. As variáveis dependentes do estudo consistiram no número de profissionais e carga horária semanal de cirurgiões-dentistas atuando nas especialidades mínimas por 10.000 habitantes. Realizou-se uma análise de componentes principais para a criação de um escore para mensurar o desempenho dos municípios quanto à disponibilidade de serviços odontológicos especializados. A fim de avaliar os fatores associados ao desempenho dos municípios, utilizou-se o teste do Qui-quadrado de Pearson, tendo como variáveis independentes os seguintes indicadores municipais categorizados em tercis: renda per capita, Índice de Desenvolvimento Humano, índice de Gini, população residente, despesa total com saúde por habitante e Equipes de Saúde Bucal por 10.000 habitantes. Como principais resultados, observou-se uma redução na diferença absoluta no percentual de ausência de acesso entre os indivíduos com maior e menor renda. A diferença absoluta para a ausência de acesso dentre os grupos passou de 10,92% em 1998 para 7,61% em 2013. Para a ausência de acesso nos últimos 3 anos, os valores reduziram de 48,19% em 1998 para 26,98% em 2013. Também se observou uma redução da desigualdade relativa quanto à renda para ambos os desfechos. Com relação à segunda abordagem, o desempenho ótimo quanto à disponibilidade de serviços especializados em saúde bucal foi observado em municípios com menor porte populacional (67,3%), com menor IDHM (41,9%) e com menor renda per capita (41,2), maior média de equipes de saúde bucal por 10.000 habitantes (50,6%), maior média de cadeiras do CEO por 10.000 habitantes (66,3%). Conclui-se que houve uma redução das desigualdades quanto à renda no acesso a consulta odontológica com o passar dos anos analisados, embora se mantenha em níveis preocupantes. Os municípios com piores indicadores socioeconômicos e com melhor organização dos serviços de saúde bucal obtiveram melhor desempenho quanto à disponibilidade de serviços odontológicos especializados. Os resultados demonstram o avanço obtido a partir da Política Nacional de Saúde Bucal, entretanto existem desafios a serem superados para a efetivação dos pressupostos desta política, particularmente no que diz respeito à desigualdade.

Palavras-chave: Serviços de Saúde Bucal, Acesso aos Serviços de Saúde; Avaliação do Acesso e da Qualidade da Assistência à Saúde.

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ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the influence of socioeconomic determinants on access to dental services in Brazil, from a perspective of use and availability, considering two analytical strategies: (a) inequality in the use of dental services related to income in the Brazilian population based on data from the National Household Sample Survey (PNAD from the Portuguese acronym) for the years 1998, 2003 and 2008 and the National Health Survey (PNS from the Portuguese acronym) in the year 2013 (b) the association between the social indicators and the organization of the health services of the municipalities and the availability of services in the Specialized Dental Facilities (CEO from the Portuguese acronym), based on data from the Nacional Program for Access and Quality Improvement (PMAQ-CEO from the Portuguese acronym). The first approach consists of a study of repeated panels, with analysis of secondary data from home-based sectional studies. Data from the 1998, 2003 and 2008 PNADs and the data from the PNS 2013 were selected. The dependent variables were: "Already had access to dental consultation ever in life" and "Last dental consultation performed 3 years or more". The independent variable selected was "Household per capita income in minimum wages". In order to evaluate the health inequality for the evaluated outcomes, were used complex indices of evaluation of health inequality based on regression, the Slope Index of Inequality and the Relative Index of Inequality. The second approach is an ecological study, with a sample of 776 Brazilian municipalities that participated in the first cycle of the PMAQ-CEO in 2014. The dependent variables of the study consisted of the number of professionals and the weekly workload of surgeons- dentists working in the minimum specialties per 10,000 inhabitants. An analysis of the main components was carried out to create a score to measure the performance of municipalities regarding the availability of specialized dental services. In order to evaluate the factors associated to the performance of the municipalities, the Pearson Chi-square test was used, with the following municipal variables categorized as tertiles: per capita income, Human Development Index, Gini index, population resident, total health expenditure per inhabitant, Oral Health Teams per 10,000 inhabitants, and number of CEO chairs per 10,000 inhabitants. As main results, there was a reduction in the absolute difference in the percentage of the absence of access among individuals with higher and lower income. The absolute difference for the absence of access from the groups spend from 10.92% in 1998 to 7.61% in 2013. For the absence of access in the last 3 years, the values decreased from 48.19% in 1998 to 26, 98% in 2013. There was also a reduction in relative inequality in terms of income for both outcomes. Regarding the second approach, the better performance regarding the availability of specialized oral health services was observed in municipalities with a lower population size (67.3%), with lower HDI (41.9%) and lower per capita income (41,2%), the highest average of oral health teams per 10,000 inhabitants (50.6%), the highest average of CEO chairs per 10,000 inhabitants (66.3%). It was concluded that there was a reduction in the inequalities in access to dental consultation over the years, although it remains at levels of concern. The municipalities with the worst socioeconomic indicators and better organization of the oral health services obtained better performance regarding the availability of specialized dental services. The results demonstrate the progress obtained from the National Policy on Oral Health, however, there are challenges to be overcome of the effectiveness of the assumptions of this policy, particularly with regard to inequality.

Key-words: Dental Health Services; Health Services Accessibility; Health Care Quality, Access and Evaluation.

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Percentual de ausência de acesso à consulta odontológica por grau de escolaridade e estratos de renda em adultos maiores de 18 anos, de 1998 a 2013, Brasil. ... 32 Tabela 2: Percentual de ausência de acesso à consulta odontológica nos últimos 3 anos por grau de escolaridade e extratos de renda em adultos maiores de 18 anos, de 1998 a 2013, Brasil. ... 33 Tabela 3: Coeficiente Angular de Desigualdade (CAD) e Índice Relativo de Desigualdade (IRD) para ausência de acesso à consulta odontológica ao longo da vida. O valor de “p” indica a significância estatística para a tendência temporal. ... 35 Tabela 4: Coeficiente Angular de Desigualdade (CAD) e Índice Relativo de Desigualdade (IRD) para ausência de acesso à consulta odontológica nos últimos 3 anos. O valor de “p” indica a significância estatística para a tendência temporal. ... 35 Tabela 5: Características sociodemográficas e dos serviços de saúde dos municípios onde estão localizados os CEO, Brasil, 2010. ... 36 Tabela 6: Características da disponibilidade de serviços por especialidades dos CEO, segundo avaliação externa do PMAQ-CEO, Brasil, 2014. ... 36 Tabela 7: Matriz de correlação entre as variáveis dependentes do estudo através do teste de correlação de Pearson. ... 38 Tabela 8: Cargas fatoriais obtidas pela análise de componentes principais para as variáveis de disponibilidade dos serviços especializados em saúde bucal nos municípios com CEO implantados, 2014. ... 39 Tabela 9: Fatores associados ao desempenho dos municípios quanto a disponibilidade de serviços dos Centros de Especialidades Odontológicas, Brasil, 2014. ... 40

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 11

2. REVISÃO DA LITERATURA ... 13

2.1 POLÍTICAS PÚBLICAS EM SAÚDE BUCAL NO BRASIL ... 13

2.2 AVALIAÇÃO DE POLÍTICAS DE SAÚDE ... 15

2.3 DESIGUALDADES EM SAÚDE BUCAL... ..16

2.4 ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE... 20

3. OBJETIVOS ... 25 a. OBJETIVO GERAL ... 25 b. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 25 4. MÉTODO ... 26 5. RESULTADOS ... 32 6. DISCUSSÃO ... 42 7. CONCLUSÃO ... 50 REFERÊNCIAS ... 51

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Acesso aos serviços de saúde bucal no Brasil 11

1. INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a atenção à saúde bucal no Brasil experimentou profundas transformações no campo teórico e assistencial. A reorganização da atenção primária em saúde com a implantação da Estratégia de Saúde da família e a inclusão das equipes de saúde bucal acarretaram impactos na melhoria do acesso aos serviços de saúde bucal no país (MOYSÉS, 2013). Buscando promover a reorganização dos serviços de saúde bucal em todos os níveis de atenção, foi criada em 2004 a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), que surge em um contexto no qual havia uma lacuna assistencial na saúde bucal no Brasil.

Com a perspectiva de ampliar o acesso à atenção odontológica da população e qualificar as equipes de saúde bucal na atenção básica, representando uma política pública idealizada para amenizar as desigualdades na atenção odontológica e reduzir o percentual de brasileiros que nunca tiveram acesso à consulta com o cirurgião-dentista. Além disso, traz, como diretriz, a expansão da atenção secundária em saúde bucal no país, a qual foi efetivada pela criação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) (BRASIL, 2004).

A PNSB, enquanto política pública, encontra-se em processo de construção. Tem sido construída a partir da 1° Conferência Nacional de Saúde Bucal, ocorrida em 1986, tendo entrado na agenda política apenas no ano de 2004, quando também ocorreu sua formulação e implementação (NARVAI, 2006). Desde então, faz-se necessário empreender processos que avaliem os resultados alcançados e subsidiem o aprimoramento da PNSB. Um importante aspecto a ser avaliado é o acesso aos serviços odontológicos, tendo em vista os pressupostos de ampliação no acesso à assistência.

De antemão, o acesso consiste em um conceito complexo, que varia entre autores e sofre alterações ao longo do tempo e, devido a isso, pode ser mensurado de várias formas, levando em consideração os distintos problemas de saúde e os níveis de atenção demandados para sua efetivação. Uma medida de acesso aos serviços de saúde, corresponde à utilização destes serviços, onde a utilização é o centro do funcionamento de um sistema de saúde, consistindo no contato do indivíduo com o serviço de saúde. Entretanto, o acesso não pode ser explicado apenas pela utilização, tendo em vista que esta sofre a influência de diversos fatores individuais e contextuais que perpassam as necessidades de saúde e a oferta de serviços (TRAVASSOS E MARTINS, 2004).

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de dimensões, dentre as quais ressalta-se a disponibilidade, que é avaliada a partir dos fatores determinantes para alocação de serviços de saúde, onde o resultado a ser avaliado é a oferta de serviços, por tipo e área geográfica, para uma população específica.

Segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013, 55,6% dos brasileiros (111,6 milhões) não utilizaram serviços odontológicos nos últimos 12 meses. Esse valor chega a 61,8% em negros e 63,4% em indivíduos sem instrução (IBGE, 2014), o que ressalta a persistência da ausência de acesso aos serviços odontológicos no país apesar da implantação da política. Por outro lado, com relação à atenção secundária em saúde bucal no Brasil, observou-se a criação e ampliação da rede assistencial. Atualmente, segundo informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, existem 1.134 CEO implantados no país, aumentando a disponibilidade de serviços odontológicos à população brasileira (BRASIL, 2019).

Observa-se que apesar do estabelecimento de uma política pública específica na área de saúde bucal inserida nas ações de um sistema de universal, persistem lacunas na compreensão dos fatores relacionados à utilização dos serviços odontológicos pela população brasileira, em especial quanto à desigualdade relacionada aos fatores socioeconômicos. Um outro fator importante a ser investigado, quanto ao acesso à saúde bucal, é a disponibilidade de serviços especializados, tendo em vista a criação recente destes serviços e a necessidade do estabelecimento de redes de atenção integrais e resolutivas aos problemas de saúde bucal da população. A realização do presente estudo baseia-se na necessidade de produção de conhecimento na área de avaliação do acesso aos serviços de saúde bucal o Brasil, abordando os aspectos de desigualdades na utilização e os fatores associados à oferta de atenção secundária.

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2. REVISÃO DA LITERATURA

A construção da revisão de literatura estrutura-se a partir da concepção do acesso aos serviços de saúde como parte de um processo de avaliação das políticas públicas de saúde. Buscou-se inicialmente trabalhar os conceitos relacionados às políticas de saúde. E a partir disto apreBuscou-sentar os conceitos da avaliação de políticas de saúde, como parte do ciclo das políticas públicas. Por conseguinte, apresentou-se os principais aspectos das desigualdades em saúde compreendendo-as como fatores que influenciam na efetivação das políticas de saúde. Por fim, abordou-se o acesso aos serviços de saúde bucal, que corresponde à efetivação das políticas públicas, representando um importante aspecto a ser analisado em estudos de avaliação de políticas públicas de saúde, sofrendo influência das desigualdades em saúde em sua efetivação.

2.1 POLÍTICAS PÚBLICAS EM SAÚDE BUCAL NO BRASIL

Políticas públicas podem ser definidas como o conjunto de ações do governo que produzem efeitos específicos e influenciam a vida dos cidadãos. Nas últimas décadas, este campo de conhecimento tem ocupado lugar de destaque, com produção de estudos sobre instituições, regras e modelos que regem a decisão, elaboração, implementação e avaliação de tais políticas. Tais estudos se baseiam nos pressupostos que, em democracias estáveis, aquilo que o governo faz ou deixa de fazer é passível de ser formulado cientificamente e analisado por pesquisadores independentes (SOUZA, 2006).

Políticas públicas de saúde foram definidas por Paim (2003) como a ação ou omissão do Estado, que se dá através de uma resposta social diante de problemas de saúde e seus determinantes. Essas políticas são materializadas através de práticas ou ações de saúde voltadas para problemas ou necessidades na produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde de indivíduos e coletivos (PAIM, 2003).

Uma ampliação desse conceito é apresentada por Ball (1994), conforme citado por Resende e Baptista (2015, p.273), onde a política também consiste em texto e discurso. A política como texto é compreendida por documentos oficiais, resultantes de mediações que são codificadas de forma complexa, após embates, acordos, interpretações e reinterpretações por parte dos atores envolvidos. A política como discurso aponta para as disputas de poder, e está implícita e complementa a dimensão da política como texto.

No Brasil, as políticas públicas de saúde começaram a se desenvolver no início do século XX, com ascensão do chamado movimento sanitarista da Primeira República. No campo da saúde

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bucal, a implantação de uma política de saúde que promova esse cuidado universal e integral é recente, e embora tenha sido idealizada durante o processo de criação do SUS, só foi efetivada nos anos 2000 com a criação do programa Brasil Sorridente (NARVAI, 2006).

A Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), denominada Brasil Sorridente, uma política prioritária na agenda do governo Lula (2003-2010), que representa um marco consistindo na primeira política, na perspectiva da política como texto, na área de saúde bucal no país. Antes da sua implementação, era nítida a precária situação de saúde bucal da população e os limites da atenção nessa área, sendo a implantação da Política Brasil Sorridente uma estratégia essencial voltada para a solução desse relevante problema do sistema de saúde brasileiro. A adoção do Brasil Sorridente como o marco governamental foi fundamental para permitir mudanças substantivas na área, que historicamente enfrentou lacunas na atuação federal. Uma importante inovação foi a criação dos serviços odontológicos especializados, os Centros de Especialidades Odontológicas e os Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (MACHADO et al., 2011).

A PNSB tem como pressuposto reorientar a assistência, tanto na atenção individual quanto coletiva, com resolutividade e integralidade das ações, em uma rede articulada com vistas à promoção, prevenção, tratamento e recuperação da saúde (BRASIL, 2004). Ainda no âmbito da PNSB, foi proposta a ampliação e qualificação da atenção secundária em saúde bucal, com a criação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) que consistem em serviços de referência às equipes de saúde bucal na atenção básica para a resolução de casos complexos que demandam um atendimento especializado. Esses serviços têm a finalidade de suprir as necessidades de tratamento geradas na ampliação do acesso aos serviços odontológicos. O funcionamento deve ser planejado de acordo com a realidade epidemiológica local e articulado com as equipes de saúde bucal da atenção básica (BRASIL, 2018).

A implantação dos CEO se deu através da portaria nº 599 de 2 de março de 2006, onde são caracterizados como Clínica Especializada/Laboratório de Especialidade, tendo que ofertar minimamente os serviços de diagnóstico bucal com ênfase no diagnóstico e detecção do câncer bucal, periodontia especializada, cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros, endodontia e atendimento a portadores de necessidades especiais (BRASIL, 2006).

Além da criação e expansão dos CEO, um importante resultado da PNSB reflete-se na expansão do número de Equipes de Saúde Bucal (ESB) na Atenção Básica, que passou de 607 ESB no ano de 2003 a 25.905 equipes no ano de 2017, o que representou uma cobertura populacional de 41,22% da população brasileira. Entretanto, apesar da expansão e

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representatividade, a PNSB ainda é considerada como frágil em sua institucionalização e sofre ameaças frente às políticas de ajuste fiscal e cortes progressivos de recursos da saúde. Soma-se a esses fatores um cenário político restritivo, expresso nas mudanças sucessivas na coordenação nacional da política, que influenciam na perda de direcionamento da PNSB no nível federal, e que ameaçam a viabilidade da Odontologia a longo prazo no SUS, diante do caráter secundário desta política que concorre com políticas de maior gravidade da saúde (CHAVES et al., 2018).

Os desafios para a efetivação de uma atenção integral e resolutiva ultrapassam a implantação do serviço. Com relação ao desempenho dos serviços existentes, estudos mostram que há uma grande proporção de CEO com desempenho insatisfatório ou ruim quanto ao cumprimento das metas de produção ambulatorial propostas pela Portaria Ministerial nº. 600 de 2006, tendo pior desempenho municípios com menor população e menor Índice de Desenvolvimento Humano, evidenciando o baixo desempenho em populações de maior vulnerabilidade (GOES et al., 2012; HERKRATH et al., 2009; THOMAZ et al, 2016; SANTANA et al., 2015; FREITAS et al., 2016).

2.2 AVALIAÇÃO DE POLÍTICAS DE SAÚDE

A avaliação das políticas de saúde corresponde a uma das cinco etapas do chamado “ciclo da política pública”, que é considerado um processo dinâmico, histórico e não linear. O ciclo da política conta com as fases de construção social do problema, definição ou entrada na agenda política ou governamental, formulação, implementação e avaliação. A avaliação consiste em um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou seus componentes, visando a tomada de decisão. Nesse contexto, as avaliações configuram-se em elementos para a tomada de decisão no processo político, e, embora sejam muito desejadas, nem sempre são realizadas (CHAVES e MOYSÉS, 2016).

As avaliações de políticas públicas de saúde carecem de serem sistematizadas e institucionalizadas em todos os níveis do sistema de saúde, criando uma cultura de avaliação que permita que todas as decisões sejam tomadas com base em evidências científicas comprovadas (CONTANDRIOPOULOS, 2006). Nesse sentido, a pesquisa em avaliação de políticas públicas no Brasil tem evoluído significativamente nos últimos anos, se consolidando como um campo de estudo e práticas, sendo conduzidos estudos especialmente nas áreas de saúde, educação e

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bem-Acesso aos serviços de saúde bucal no Brasil 16

estar social. A avaliação em saúde desponta como uma das principais áreas de condução de pesquisas e estudos de avaliação de políticas públicas no Brasil, com o maior volume de pesquisas conduzidas na área, correspondendo a 27% das publicações no Brasil e 44,1% nos Estados Unidos (CRUMPTON et al., 2016).

A avaliação pode ser categorizada segundo dois pressupostos, o primeiro como resultado da aplicação de critérios e normas que é denominada avaliação normativa, e o segundo através de um procedimento científico, a pesquisa avaliativa. Desta forma, é importante distinguir os conceitos de duas áreas: avaliação e pesquisa. A distinção entre avaliação e pesquisa se dá pelo fato de que a avaliação, em seu caráter normativo, visa não somente medir os efeitos de uma intervenção e compreender como foram obtidos, mas essencialmente julgá-la (CONTANDRIOPOULOS, 2006).

Dentre os estudos de avaliação em saúde, encontram-se os estudos de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Com metodologia proposta por Avedis Donabedian, a avaliação da qualidade dos serviços em saúde possui três componentes: estrutura, processo e resultado. A avaliação da estrutura considera essencialmente as características dos recursos que se empregam na atenção à saúde, monitorando a organização administrativa, as características das instalações e da equipe de saúde. A avaliação de processo, por sua vez, descreve as atividades do serviço de atenção à saúde e avalia os procedimentos adotados no tratamento e resolução dos problemas de saúde. A avaliação de resultado descreve o estado de saúde do indivíduo ou população alcançados como resultado da interação ou não com os serviços de saúde (REIS et al., 1990).

Cabe ressaltar, a abordagem acerca da avaliação de políticas e programas na área de saúde pública é trazida por Habicht et al. (1999), sobre desenhos de estudos para avaliação para de desempenho e impacto de programas e políticas de saúde pública, introduzindo os conceitos de adequação, plausibilidade e probabilidade na formulação de inferências desses estudos.

As inferências sobre a adequação dependem da comparação do desempenho ou impacto da política ou programa por meio de critérios de adequação previamente estabelecidos, avaliando se os indicadores de saúde de uma população melhoraram após a implantação da estratégia. As avaliações de plausibilidade vão além das avaliações de adequação tentando descartar fatores de confundimento que podem ocasionar os efeitos observados, utilizando grupos controle. Já as avaliações de probabilidade visam assegurar que existe apenas uma pequena probabilidade conhecida de que a diferença entre as áreas de programa e de controle seja devida a confusão, viés ou ao acaso. Tais inferências podem ser utilizadas para mensurar os resultados de uma política ou

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programa de saúde pública através e indicadores de oferta, utilização, cobertura e impacto, onde geralmente as inferências de adequação e plausibilidade são suficientes para subsidiar a tomada de decisão (HABICHT et al. 1999).

Um importante avanço no processo de institucionalização da avaliação no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro foi a instituição do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). O PMAQ-AB foi instituído através da Portaria nº 1.654 GM/MS, de 19 de julho de 2011, baseado nas diretrizes do Ministério da Saúde que buscava executar a gestão pública com base na indução, monitoramento e avaliação de processos e resultados. O principal objetivo do PMAQ-AB consiste na indução da ampliação do acesso e melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nos níveis nacional, regional e local (BRASIL, 2012).

Ainda sobre os objetivos do PMAQ, aponta-se que a finalidade do programa é a indução de mudanças no modelo de atenção e de gestão, impactar na situação de saúde da população, promover o desenvolvimento dos trabalhadores e orientar os serviços para a resolução das necessidades de saúde e satisfação dos usuários. Além disso, o PMAQ promove a mobilização dos diversos atores envolvidos com a atenção básica, os gestores, usuários e profissionais, fomentando espaços de diálogo, problematização, negociação e gestão da mudança, assumindo compromisso com a transparência do processo e socialização de informações, o que fortalece o uso da informação e a participação de amplos seguimentos da sociedade (PINTO et al., 2014).

Com a consolidação do PMAQ-AB e com a expansão dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), o Ministério da Saúde propôs o Programa Nacional de Melhoria no Acesso e da Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas (PMAQ-CEO), visando a melhoria no acesso e da qualidade nos CEO. O PMAQ-CEO foi instituído através da Portaria nº 261/GM/MS, de 21 de fevereiro de 2013, com a garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente. As fases do programa consistem em adesão e contratualização, certificação e recontratualização, sendo que a fase de certificação inclui a realização de uma avaliação externa de desempenho para verificar os padrões de acesso e qualidade alcançados pelos profissionais e pela gestão (BRASIL, 2013).

Nos últimos anos, além das estratégias institucionais, também se observa um aumento nas publicações no país acerca da atenção secundária em saúde bucal no Brasil. Uma revisão integrativa da literatura conduzida por Machado et al (2015) demonstrou que o desempenho dos

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CEO sofre influência de diversos fatores relacionados aos processos de trabalho nos serviços e as características contextuais dos locais onde estão implantados.

Um estudo pioneiro de avaliação do desempenho dos CEO foi desenvolvido por Figueiredo e Goes (2009), com o objetivo de avaliar os CEO em funcionamento no ano de 2006 e resultou na criação do indicador denominado Cumprimento Global das Metas, que considera a média mensal de procedimentos por subgrupos de procedimentos do SIA/SUS, em relação às metas estabelecidas pela Portaria nº. 600/GM de 2006 que institui as metas de procedimento para as especialidades mínimas segundo o tipo de CEO. A partir deste estudo vários outros foram desenvolvidos. Goes et al. (2012), avaliaram o desempenho dos CEO quanto ao cumprimento de metas dos CEO implantados no Brasil e observou um melhor desempenho dos serviços localizados em município com maior porte populacional, maior IDH e menor cobertura por ESB. Resultados semelhantes foram encontrados por Cortellazzi et al. (2014) com CEO implantados no Brasil, por Lino et al. (2014) em municípios do estado de Minas Gerais, e Thomaz et al. (2016) no estado do Maranhão.

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2.3 DESIGUALDADES EM SAÚDE BUCAL

Estudos populacionais têm demonstrado, desde o início das observações, que as condições de saúde seguem um gradiente social: quanto maior a posição social melhor a condição saúde, ou seja, a pobreza em seus mais diversos aspectos é um indicativo de pior condição de saúde. Este fenômeno mundialmente difundido é intitulado “gradiente social em saúde” e demonstra o modo como a saúde é sensível a fatores sociais e econômicos, permitindo a identificação dos determinantes da saúde na população, norteando a formulação de questões científicas e a reformulação de políticas públicas (MARMOT, 2011).

O status social está ligado à saúde, não apenas pelos efeitos físicos diretos da exposição a melhores ou piores condições materiais. Envolve também, a questão da posição do indivíduo na hierarquia social onde a experiência das pessoas de status superior e dominante difere daquelas de status inferior e subordinado, soma-se a isto o processo de estigmatização e exclusão dos indivíduos mais próximos da base da hierarquia social (WILKINSON, 2011). Neste sentido, a desigualdade em saúde pode ser conceituada como uma distribuição desigual do acesso a bens e serviços em um determinado nível de saúde, que está fortemente determinado pela posição que os indivíduos ocupam na organização social (BARATA, 2013).

Na área da saúde bucal, as desigualdades em saúde se apresentam ainda mais marcantes, consistindo em um desafio atual que carece de esforços e investimentos em políticas públicas para a sua superação. Nas últimas décadas observou-se no Brasil uma redução na severidade da cárie dentária, doença bucal de maior relevância na área da saúde bucal coletiva. Entretanto, apesar do declínio na severidade da doença, permanecem as iniquidades na distribuição da cárie dentária com forte influência dos fatores socioeconômicos (NARVAI et al., 2006).

Estudos têm evidenciado as iniquidades em saúde bucal persistentes no Brasil, em um fenômeno conhecido como “polarização da experiência de cárie” (ANTUNES et al., 2016). Ao avaliar a severidade do ataque da cárie dentária em escolares entre 1980 e 2003, observou-se a redução de 61,7% do Índice CPO-D (Dentes Cariados, Perdidos e Obturados), entretanto 20% da população de escolares passou a concentrar 60% da carga de doença (NARVAI et al., 2006). Quanto a severidade de cárie em adolescentes, entre os anos de 2003 e 2010, observou-se uma redução significante na prevalência e severidade de cárie dentária. Por outro lado, as desigualdades na prevalência e severidade da cárie dentária relacionadas a renda e educação aumentaram significativamente no período avaliado (RONCALLI et al., 2015).

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Além das desigualdades em nível individual, observa-se associação entre cárie dentária e indicadores socioeconômicos em nível municipal, onde o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) esteve fortemente associado a severidade e prevalência de cárie dentária ao analisar os fatores associados ao declínio da cárie dentária em crianças no Brasil entre 1996 e 2010. O que indica que a manutenção de bons níveis de desenvolvimento humano, incluindo melhor educação, renda e longevidade, está relacionada a melhoria dos níveis de saúde bucal em crianças aos 12 anos no Brasil (RONCALLI et al., 2016).

Outros agravos relacionados à saúde bucal também estiveram associados à posição socioeconômica. Com relação ao edentulismo, observou-se que a reabilitação com próteses dentárias esteve fortemente associada com a posição socioeconômica de idosos. Onde aqueles com menor condição socioeconômica possuem maiores necessidades de uso de prótese dentária e menor prevalência de uso de próteses. Em nível municipal, uma pior condição também esteve associada ao menor IDH (PESSOA et al., 2017). Com relação à doença periodontal, achados demonstram que a prevalência da forma grave da doença em adultos esteve associada a maiores níveis de desigualdade de renda nos municípios (VETTORE et al., 2013).

Persistem, também, as desigualdades no acesso a saúde bucal em nível individual. Estudos mostram a presença de iniquidades na assistência odontológica segundo a posição socioeconômica, onde indivíduos com melhor condição apresentam maior possibilidade de receber assistência odontológica imediata ao longo da vida (TEIXEIRA et al., 2018). Quanto à utilização regular dos serviços odontológicos, mulheres com maior escolaridade, maior renda e melhor auto percepção de saúde bucal tiveram maior prevalência de utilização quando comparadas aos homens menos escolarizados e mais pobres (MACHADO et al., 2012).

2.4 ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE

O termo “acesso” é consagrado na área da saúde, sendo o principal tema de interesse na área de Políticas de Atenção à Saúde, e um dos termos mais usados em discussões acerca dos sistemas de atenção à saúde. O “acesso” pode ser definido conceitualmente como o grau de ajuste que existe entre usuários e o sistema de saúde, e pode ser mensurado a partir de cinco dimensões: disponibilidade, acessibilidade, comodidade, capacidade aquisitiva e aceitabilidade (PENCHANSKY; THOMAS, 1981).

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A disponibilidade refere-se à relação entre quantidade e tipos de procedimentos e serviços oferecidos e quantidade e tipos de necessidades dos usuários. A acessibilidade representa a relação entre a localização do serviço e a localização dos usuários, levando em consideração a distância, o tempo e os custos do deslocamento. A comodidade está relacionada com a maneira como o serviço é organizado para acolher o usuário, bem como as facilidades que favoreçam o usuário a se adaptarem ao serviço, como melhores formas de comunicação e agendamento de consultas. A capacidade aquisitiva, leva em consideração o preço do serviço e a capacidade do usuário em arcar com esses custos e se adaptar às formas de pagamento. Por fim, a aceitabilidade, a qual se refere às atitudes dos usuários e serviços em aceitar as práticas e atitudes relacionadas ao processo de saúde (PENCHANSKY; THOMAS, 1981).

Um conceito complementar ao de acesso é a utilização dos serviços de saúde. Tal ação se dá através da interação do comportamento do indivíduo que procura cuidados e do profissional que realiza a sua condução nos serviços de saúde. Existem diversos fatores que determinam a utilização dos serviços de saúde. Dentre esses fatores, estão os relacionados às necessidades de saúde, aos usuários, aos prestadores de serviço, à organização e à política de saúde. Um outro conceito importante é o de acesso potencial, que representa a presença, entre os indivíduos, de fatores que ampliam ou limitam o uso dos serviços. O acesso realizado, em contrapartida, representa a utilização de fato do serviço de saúde. Neste contexto, a utilização dos serviços de saúde pode ser empregada como uma medida de acesso, entretanto o acesso não pode ser explicado apenas por estas medidas, uma vez que a utilização dos serviços de saúde resulta de uma multiplicidade de fatores, que podem ser individuais e contextuais e que influenciam no uso e na efetividade do cuidado em saúde (TRAVASSOS; MARTINS, 2004).

Outro importante fator a ser considerado é a presença de desigualdades no acesso aos serviços de saúde. De maneira geral, as desigualdades no acesso à atenção à saúde estão relacionadas à posição socioeconômica, raça/etnia, gênero, sexualidade e escolaridade. Uma menor posição socioeconômica (menor renda e menor nível educacional) está associado a um menor acesso a exames preventivos, vacinas, atenção pré-natal, e menor qualidade da assistência ambulatorial ou hospitalar recebida. Embora o modelo de atenção não tenha a capacidade de, isoladamente, eliminar as desigualdades socioeconômicas quanto ao acesso à saúde, o reconhecimento e enfrentamento das desigualdades no acesso à saúde se fazem importantes na construção de uma atenção à saúde de qualidade (FISCELLA et al., 2000).

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saúde expressam oportunidades diferenciadas em função da posição social do indivíduo e caracterizam situações de injustiça social. De maneira geral, as condições de saúde de uma população estão associadas ao padrão de desigualdades sociais existentes na sociedade, onde os grupos socialmente menos privilegiados apresentam maior risco de adoecer e morrer que os socialmente privilegiados. Entretanto, as desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde são diretamente influenciadas por características do sistema de saúde, como a disponibilidade de serviços e equipamentos, distribuição geográfica, os mecanismos de financiamento e a organização dos serviços, os quais são fatores que podem facilitar ou dificultar o acesso aos serviços de saúde (TRAVASSOS; CASTRO, 2013).

No Brasil, o acesso à saúde ultrapassa o conceito teórico e se efetiva como um direito social inerente à cidadania, concretizado na Constituição Federal de 1988. A partir das proposições do chamado movimento da Reforma Sanitária Brasileira, foi reconhecido no texto constitucional o direito à saúde e o dever do Estado em provê-la mediante a garantia de um conjunto de políticas econômicas e sociais, que incluíram a criação do Sistema Único de Saúde de caráter universal, público, participativo, descentralizado e integral (PAIM, 2013).

Embora, o SUS apresente como princípio o acesso universal a todos os níveis de atenção, persistem as desigualdades no acesso aos serviços de saúde no Brasil. Estudos que avaliaram as desigualdades no acesso à saúde no Brasil a partir de dados das PNAD, demonstram que o acesso aos serviços sofre influência da condição social, escolaridade, região geográfica e residência em zona rural ou urbana. O que reforça a importância dos inquéritos domiciliares no monitoramento das desigualdades regionais e sociais no uso dos serviços de saúde, na produção de dados que subsidiam o planejamento, gestão e avaliação das políticas públicas de saúde (TRAVASSOS et al., 2006; ARRUDA et al., 2018; VIACAVA et al., 2018).

As desigualdades em saúde bucal não afetam apenas o padrão de adoecimento das populações, mas também o padrão de utilização dos serviços odontológicos. Ao avaliar dados da PNAD 1998 sobre a utilização de serviços odontológicos pela população brasileira, Barros e Bertoldi (2002) referiram a baixa utilização dos serviços odontológicos e a existência de grandes diferenças na utilização destes serviços entre grupos de maior e menor renda. Ao avaliar os dados das PNAD de 2003 e 2008, Peres et al (2012) verificaram que a utilização dos serviços odontológicos aumentou e a falta de acesso a eles diminuiu entre os anos de 2003 e 2008 no Brasil. Também foi observada a diminuição da desigualdade no acesso e na utilização dos serviços odontológicos entre indivíduos de maior e menor renda no país.

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Iniquidades no acesso aos serviços odontológicos, também foram encontradas ao avaliar os dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) no ano de 2009. Observou-se a ausência de acesso em aproximadamente 15% da população brasileira, sendo que os moradores das capitais das regiões Norte e Nordeste, mulheres, os mais jovens, os pardos e os menos escolarizados tiveram maiores dificuldades no acesso a serviços odontológicos (PERES et al., 2012).

Padrões de desigualdade também ficaram evidentes ao avaliar o gasto das famílias brasileiras com serviços odontológicos, com base na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada entre os anos de 2008 e 2009. Foi demonstrado que, embora os gastos com assistência odontológica tenham sido cerca de sete vezes maiores entre os domicílios do quintil mais rico da população, o comprometimento na renda dos domicílios do quintil mais pobre chega a ser dez vezes maior em relação aos mais ricos (CASCAES et al., 2018).

Com relação aos procedimentos especializados, observam-se desigualdades no acesso aos serviços odontológicos que sofrem influência de indicadores socioeconômicos em nível estadual, onde ao avaliar o indicador da proporção de procedimentos odontológicos especializados em relação as ações odontológicas individuais, observa-se maior proporção de procedimentos em estados que pertenciam ao maior quintil de IDH no Brasil (FERNANDES et al., 2016). Quanto à utilização de serviços especializados em saúde bucal, observa-se que existe um perfil de desigualdade na utilização de serviços públicos, onde os indivíduos com menor escolaridade e que estiveram expostos a uma pior organização do serviço, conforme o nível de implementação da PNSB, utilizaram menos os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) (SOARES et al., 2015).

A utilização de serviços públicos de saúde bucal possui determinantes sociais distintos. A Pesquisa Nacional de Saúde demonstrou que enquanto 71,1% dos brasileiros costumam buscar atendimento de saúde na rede pública, com relação aos tratamentos odontológicos 74,3% dos atendimentos ocorreram em consultórios e clínicas particulares (IBGE, 2014). Um estudo conduzido por Pinto et al (2016) demonstrou que uma menor utilização de serviços públicos de saúde bucal por adultos esteve associada a uma pior infraestrutura dos serviços de saúde bucal em nível municipal, enquanto a maior utilização esteve associada ao maior número de moradores no domicílio e menor renda familiar.

A Figura 1 apresenta o modelo teórico utilizado no presente estudo. A Política Nacional de Saúde Bucal é apresentada como componente das políticas públicas de saúde. O acesso aos

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serviços de saúde bucal representa o ponto central deste estudo, desagregado nas dimensões de l capacidade aquisitiva, comodidade, aceitabilidade, acessibilidade e disponibilidade, e associado ao conceito complementar de utilização dos serviços de saúde. Os fatores associados em nível individual para a dimensão de utilização e em nível contextual para a dimensão da disponibilidade são apresentados por consistirem em aspectos relevantes na condução deste estudo. A avaliação é apresentada de forma transversal, compreendida por uma abordagem que perpassa todos os aspectos apresentados.

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3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar o acesso aos serviços de saúde bucal no Brasil, na perspectiva da desigualdade na utilização e dos fatores associados à oferta de atenção secundária.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Avaliar a desigualdade associada à renda na utilização dos serviços de saúde bucal na população brasileira nos anos de 1998, 2003, 2008 e 2013.

b) Avaliar em nível nacional a oferta de serviços de atenção secundária em saúde bucal nos Centros de Especialidades Odontológicas a partir do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ-CEO).

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4 MÉTODO

A primeira parte deste trabalho consistiu em um estudo de painéis repetidos, com análise de dados secundários provenientes de estudos seccionais de base domiciliar (KLEIN; BLOCH, 2008). Foram selecionados os dados dos Suplementos de Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) nos anos 1998, 2003 e 2008, e os dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) no ano 2013. Os dados analisados possuem abrangência nacional e representatividade para a população brasileira. A amostra do presente estudo consistiu nos participantes dos inquéritos, aplicando-se o critério de inclusão de possuir 18 anos ou mais para as PNAD dos anos de 1998 a 2008, com a finalidade de padronizar a faixa etária quanto à amostra da PNS. As características metodológicas das pesquisas são apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1: Características metodológicas da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) nos anos 1998, 2003 e 2008, e da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013

PNAD PNS

1998 2003 2008 2013

Nº de indivíduos 344.975 384.834 391.868 205.546

Nº de domicílios 112.434 133.255 150.591 81.767 selecionados

62.986 entrevistados

Nº de municípios 793 851 851 6.069 Unidades Primárias de

Amostragem (UPA)

Período de coleta setembro de 1998 setembro de 2003 setembro de 2008 julho de 2013

Método de amostragem Aleatória por conglomerados Aleatória por conglomerados Aleatória por conglomerados

Aleatória por conglomerados. A subamostra das UPA foi feita por amostragem aleatória

simples Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Os bancos de dados dos inquéritos analisados foram obtidos no sítio do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A variável dependente selecionada consistiu na questão “Quando foi ao dentista pela última vez?”. A variável independente selecionada foi “Valor do rendimento mensal domiciliar” que foi categorizada nas seguintes variáveis: “Já teve acesso a consulta odontológica alguma vez na vida?” e “Última consulta odontológica realizada há 3 anos ou mais”. O Quadro 2 apresenta as variáveis dependentes originais e derivadas utilizadas no estudo.

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Quadro 2: Variáveis dependentes utilizadas no estudo.

Variáveis dependentes

Variável original Variáveis derivadas

Ano Descrição Categorias Descrição Categorias

1998 Quando foi ao dentista pela última vez?

Menos de 1 ano De 1 a 2 anos 3 anos ou mais Nunca foi ao dentista Ignorado

 Já teve acesso à consulta odontológica alguma vez na vida

 Teve acesso à consulta odontológica nos últimos 3 anos

Não: Nunca foi ao dentista. Sim: Demais categorias, excluindo ignorado ou sem declaração. 2003

Quanto tempo desde que consultou dentista pela última vez

Menos de 1 anos De 1 ano a 2 anos 3 anos ou mais Nunca foi ao dentista Sem declaração

2008 Quando foi ao dentista pela última vez

Menos de 1 ano

De 1 ano a menos de 2 anos De 2 anos a menos de 3 anos

3 anos ou mais Nunca foi ao dentista

Não: 3 anos ou mais. Sim: Demais categorias excluindo nunca foi ao dentista, ignorado ou sem declaração. 2013 Quando consultou um

dentista pela última vez?

Nos doze últimos meses De 1 ano a menos de 2 anos De 2 anos a menos de 3 anos

3 anos ou mais Nunca foi ao dentista

A variável independente foi categorizada em cinco grupos. Para a composição dos estratos de renda, foi utilizada a variável “valor do rendimento mensal domiciliar” sendo este valor dividido pelo número de componentes do domicílio. Posteriormente foi convertido para o valor do salário mínimo vigente no ano de coleta de dados e a variável independente resultante foi “Renda domiciliar per capita domiciliar em salários mínimos”. A variável foi, em seguida, categorizada em cinco estratos de renda: menor que 1 salário mínimo, 1 salário mínimo, 2 salários mínimos, 3 salários mínimos, 4 ou mais salários mínimos. O Quadro 3 apresenta a variável independente utilizada no estudo, bem como sua forma de obtenção.

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Quadro 3: Variável independente utilizada no estudo e forma de obtenção.

Variável independente

Variáveis originais Variáveis derivadas

Ano Variáveis Fórmula Variável Categorias

1998 - Valor do rendimento mensal familiar I - Número de componentes da família I

Valor do rendimento mensal familiar dividido pelo número de componentes da família, dividido por 130* Renda domiciliar per capita Menor que 1 salário mínimo 1 salário mínimo 2 salários mínimos 3 salários mínimos 4 ou mais salários mínimos 2003 - Valor do rendimento mensal familiar I

- Número de componentes da família I

Valor do rendimento mensal familiar dividido pelo número de componentes da família, dividido por 240*

2008 - Valor do rendimento mensal familiar I; - Número de componentes da família I;

Valor do rendimento mensal familiar dividido pelo número de componentes da família, dividido por 415*

2013

- Rendimento bruto mensal em dinheiro (R$) do trabalho principal;

-Rendimento bruto mensal em produtos ou mercadorias (R$) do trabalho principal; - Rendimento bruto mensal em dinheiro (R$) de outros trabalhos;

-Rendimento bruto mensal em produtos ou mercadorias (R$) de outros trabalhos; -Valor recebido em reais por pensão ou aposentadoria;

- Valor recebido em reais por doação ou pensão alimentícia;

-Valor recebido em reais por aluguéis ou arrendamentos;

-Valor recebido em reais por juro de caderneta de poupança e de outras aplicações financeiras, dividendos, programas sociais, seguro-desemprego, seguro defeso ou outros rendimentos;

Soma de todos os rendimentos mensais familiares, dividido pelo número de moradores no domicílio, dividido por 678*

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Com a finalidade de avaliar a desigualdade em saúde para os desfechos avaliados, foram utilizados índices complexos de avaliação de desigualdade em saúde baseados em regressão, o Coeficiente Angular de Desigualdade (CAD) e o Coeficiente Relativo de Desigualdade (CRD). Foram avaliadas as dimensões de desigualdade relacionadas à posição econômica (renda) e educação (escolaridade). O CAD estima a diferença absoluta entre valores de um indicador de saúde entre o grupo mais privilegiado e o menos privilegiado, levando em consideração os demais grupos, utilizando um modelo de regressão. O CRD, por sua vez, estima a razão dos valores estimados de um indicador de saúde entre o grupo mais privilegiado e o menos privilegiado levando em consideração os demais grupos, utilizando um modelo de regressão com o uso do coeficiente exponencializado (WHO, 2017). Foram confeccionados Equiplots com a finalidade de expressar graficamente as desigualdades em saúde no período avaliado. O Equiplot consiste em uma representação gráfica da tendência da desigualdade absoluta entre grupos em um determinado período de tempo, desenvolvido pelo International Center for Equity in Health – Pelotas (RS) (Center for Equity in Health, 2019).

A segunda parte trata-se de um estudo ecológico, em nível de agregação municipal, com a análise de dados secundários provenientes da fase de avaliação externa do primeiro ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas, (PMAQ-CEO). O período de coleta de dados consistiu no primeiro semestre de 2014. Foram coletados dados referentes a 932 CEO, localizados em 776 municípios, que correspondem aos serviços que aderiram à fase de contratualização do PMAQ e consistiu em um censo dos serviços implantados no país.

Foi utilizado neste estudo o banco de dados referente aos módulos VII do Instrumento de Avaliação Externa para os Centros de Especialidades Odontológicas, que corresponde ao módulo de observação do CEO. O banco de dados é público e está disponível na página do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde. Selecionaram-se as variáveis relacionadas à oferta de profissionais e estrutura de recursos humanos por especialidades. As variáveis selecionadas foram o número de profissionais por especialidade e a carga horária semanal dos cirurgiões-dentistas por especialidade. Considerou-se, para análise as especialidades mínimas preconizadas pela portaria nº 599 de 2 de março de 2006, cirurgia oral, periodontia, endodontia, atendimento a pacientes com necessidades especiais e estomatologia. O quadro 4 apresenta as variáveis dependentes selecionadas.

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Quadro 4: Variáveis dependentes utilizadas provenientes do banco de dados do PMAQ-CEO.

Variáveis

Qual a quantidade de cirurgiões dentistas que atuam nas especialidades mínimas? Cirurgia Oral

Endodontia Estomatologia

Pacientes com necessidades especiais Periodontia

Qual a carga horária semanal dos cirurgiões dentistas que atuam nas especialidades mínimas? (Soma da carga horária dos profissionais nas respectivas especialidades)

Cirurgia Oral Endodontia Estomatologia

Pacientes com necessidades especiais Periodontia

Após a etapa de delineamento do estudo, realizou-se o processo de ajuste e codificação do banco de dados. Foi realizada a análise univariada de valores atípicos, através de escores padrão, e multivariada através da medida D2 de Mahalanobis, sendo excluídos os dados atípicos considerados como erro de procedimento. Após a análise da perda de dados, optou-se pela exclusão de um CEO por não apresentar dados para as variáveis de interesse, e pela exclusão das variáveis relacionadas à especialidade Estomatologia, por apresentar 34,4% de dados ausentes. As demais variáveis apresentaram valores de perdas abaixo de 1% e, constatada a aleatoriedade destas perdas, foram considerados como ignoráveis (HAIR et al., 2005).

Procedeu-se a criação de um coeficiente que expressasse a quantidade de profissionais por especialidade por 10.000 habitantes, bem como a carga horária disponibilizada para atendimento por especialidade por 10.000 habitantes. Para tanto, o número de profissionais e carga horária de atendimento por especialidade foram somadas por município, divididas pela população estimada do município no ano de 2014 e multiplicada por 10.000. Posteriormente, realizou-se uma análise fatorial exploratória, com a finalidade de obter a redução de dados através da observação das estruturas latentes, com a formação de fatores que representam o conjunto original de variáveis. Para tanto, optou-se por realizar uma análise fatorial entre variáveis, realizando inicialmente uma matriz de correlação entre as variáveis de interesse. Todas as variáveis apresentaram valores de correlação r> 0,30 e foram incluídas no modelo de análise. A variância total explicada pelo fator extraído pelo modelo final foi de 72,6% para o modelo final.

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Com a finalidade de verificar a validade do modelo obtido, foi realizada uma análise fatorial exploratória, com uma sub amostra aleatória correspondente à 30% da amostra (235 municípios). Observou-se nesta sub amostra valores de correlação onde r>0,30. As comunalidades e as cargas fatoriais observadas foram semelhantes ao modelo inicial, e um único fator foi extraído. A variância total explicada pelo fator extraído pelo modelo obtido através da sub amostra foi de 76,2%.

Posteriormente, utilizou-se os escores fatoriais obtidos na análise, para a composição de um escore de disponibilidade de serviços odontológico especializados nos municípios, através da fórmula:

SCORE: (𝑥−𝑥̅

𝑠 ) ⋅ 10 + 50

Após essa fase, os municípios foram classificados quanto ao desempenho, utilizando como pontos de corte os quartis, consistindo na variável dependente do estudo. As variáveis independentes foram agrupadas em 2 dimensões: (1) características sociodemográficas dos municípios e (2) organização dos serviços de saúde dos municípios. Na primeira dimensão foram incluídas as variáveis “população estimada”, “Índice de desenvolvimento humano (IDHM)”, “Índice de Gini” e “renda per capita”. Na segunda dimensão foram incluídas as variáveis “equipes de saúde bucal por 10 mil habitantes”, “despesa total com saúde por habitante” e “número de cadeiras do CEO por 10 mil habitantes”. A fonte dos dados para as variáveis IDHM, Índice de Gini e Renda per capita foi o Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, tendo como referência o ano de 2010. Para as variáveis “população estimada”, “equipes de saúde bucal por 10 mil habitantes” e “despesa total com saúde por habitante” utilizou-se como referência o ano de 2014, tendo por fonte de dados o DATASUS. As variáveis independentes foram categorizadas, tomando como ponte de corte os tercis.

Realizou-se análise bivariada, através do Teste do Qui-quadrado de Pearson, com nível de confiança de 95%. Para análise de dados foi utilizado o software STATA versão 14.0.

Este estudo utilizou banco de dados secundários públicos da Pesquisa Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas e da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio. Os dados utilizados não permitem a identificação dos indivíduos que compuseram a amostra, dispensando a aprovação em Comitê de Ética em pesquisa, em consonância com a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

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5 RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta o percentual de ausência de acesso à consulta odontológica ao longo da vida em adultos com 18 anos ou mais no Brasil, nos anos de 1998 a 2013. Observa-se que houve uma redução no percentual de indivíduos que nunca tiveram acesso à consulta odontológica ao longo da vida nos anos de 1998 a 2008, havendo um discreto aumento no ano de 2013 em comparação ao ano anterior. Em todos os anos, a maior prevalência de ausência de acesso à consulta odontológica está relacionada aos indivíduos com renda menor que um salário mínimo. Observa-se em todos os anos que quanto maior o estrato de renda maior o percentual de acesso à consulta odontológica.

Tabela 1: Percentual de ausência de acesso à consulta odontológica por grau de escolaridade e estratos de renda em adultos maiores de 18 anos, de 1998 a 2013, Brasil.

Renda per capita domiciliar Renda per capita domiciliar

Nunca teve acesso à consulta odontológica ao longo da vida

1998 2003 2008 2013

n % n % n % n %

Menor que 1 salário mínimo 7371 8,1 8952 7,0 6160 4,6 4164 5,7 1 salário mínimo 1975 3,5 1822 2,9 1385 1,9 1064 2,5 2 salários mínimos 352 1,6 217 1,0 143 0,6 137 1,1 3 salários mínimos 121 1,0 58 0,5 43 0,4 39 0,7 4 ou mais salários mínimos 125 0,4 62 0,3 44 0,2 34 0,3 Total 9944 4,7 11111 4,5 7775 3,0 5438 3,8

A figura 2 apresenta o Equiplot da prevalência da ausência de acesso a consulta odontológica por faixas de renda anos analisados. Observa-se a redução das desigualdades na ausência de acesso a consulta odontológica com o passar dos anos analisados. Contudo, embora tenha ocorrido tal redução, a desigualdade no acesso odontológico entre os estratos de renda permanece marcante.

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Figura 2: Equiplot da ausência de acesso a consulta odontológica por faixas de renda, nos anos de 1998 a 2013.

A Tabela 2 apresenta o percentual de indivíduos que realizaram consulta odontológica há 3 anos ou mais no Brasil, nos anos de 1998 a 2013. Observa-se que houve uma redução no percentual de indivíduos que tiveram acesso à consulta odontológica em um período igual ou maior a 3 anos. Em todos os anos, a maior prevalência de maior tempo decorrido da consulta odontológica está relacionada aos indivíduos sem instrução e com renda menor que 1 salário mínimo. Observa-se em todos os anos que quanto maior o estrato de renda e escolaridade maior o percentual de acesso à consulta odontológica com menor periodicidade.

Tabela 2: Percentual de ausência de acesso à consulta odontológica nos últimos 3 anos por grau de escolaridade e extratos de renda em adultos maiores de 18 anos, de 1998 a 2013,

Brasil.

Renda per capita domiciliar

Realizou consulta odontológica há 3 anos ou mais

1998 2003 2008 2013

N % N % n % n %

Menor que 1 salário mínimo 45268 54,2 54595 45,7 49276 38,6 20800 30,3 1 salário mínimo 24724 45,8 24233 39,1 23694 32,8 10663 26,2 2 salários mínimos 7943 35,6 6001 26,9 5066 22,1 2159 17,1 3 salários mínimos 3266 27,4 2138 20,1 1628 15,6 669 11,9 4 ou mais salários mínimos 5204 18,3 2955 13,1 2026 10,2 888 7,7 Total 86405 43,2 89892 38,0 81690 32,2 35179 25,3 1998 2003 2008 2013 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Ausência de acesso à consulta odontológica

Menor que 1 SM 1 SM 2 SM 3 SM Maior ou igual à 4 SM

Estratos de renda

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A figura 3 apresenta os Equiplot do tempo decorrido da última consulta ao cirurgião-dentista quanto aos estratos de renda. Observa-se a redução das desigualdades no menor tempo decorrido da última consulta odontológica com o passar dos anos analisados. Contudo, embora tenha ocorrido tal redução, a desigualdade no acesso odontológico entre os estratos de renda permanece marcante.

Figura 3: Equiplot da ausência de acesso a consulta odontológica nos últimos 3 anos por faixas de renda, nos

anos de 1998 a 2013.

Ao avaliar a desigualdade na ausência de acesso à consulta odontológica quanto à renda, observa-se uma redução na diferença absoluta no percentual de ausência de acesso entre os indivíduos com renda per capita domiciliar menor que 1 salário mínimo e os indivíduos com 4 ou mais salários mínimos. A diferença absoluta entre os grupos passou de 10,92% em 1998 para 7,61% em 2013, o menor valor (6,3%) foi observado no ano 2008. Também se observou uma redução da desigualdade relativa quanto a renda, no ano de 1998 foi observado um percentual de ausência de acesso 19,39 vezes maior em indivíduos com menor renda quando comparado aos indivíduos com maior renda, em 2013 esse percentual foi 13,57 vezes maior (Tabela 3).

1998 2003 2008 2013

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ausência de acesso à consulta odontológica nos últimos 3 anos (%) Menor que 1 SM 1 SM 2 SM 3 SM Maior ou igual a 4 SM