Comportamentos autolesivos em adolescentes : uma revisão da literatura com foco na investigação em língua portuguesa

w w w . e l s e v i e r . p t / r p s p

Artigo

de

revisão

Comportamentos

autolesivos

em

adolescentes:

uma

revisão

da

literatura

com

foco

na

investigac¸ão

em

língua

portuguesa

Diogo

Frasquilho

Guerreiro

e

Daniel

Sampaio

DepartamentodePsiquiatria,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeLisboa,Lisboa,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa8dejunhode2012 Aceitea24demaiode2013 Palavras-chave: Comportamentosautolesivos Suicídio Adolescência Saúdepública

r

e

s

u

m

o

Oscomportamentosautolesivosemadolescentessãodegranderelevância,estando asso-ciadosadoenc¸apsiquiátricaeàmaiorprobabilidadedesuicídiofuturo.

Onossoobjetivoéreverosconceitosatuais,epidemiologiaeclínicadestes comporta-mentos,assimcomosistematizarqueinvestigac¸ãoequalaconceptualizac¸ãodotemana comunidadecientíficadelínguaportuguesa.

Osprincipaisresultadosapontamparaumclaroproblemadesaúdepública,sendoque osestudosencontradosrevelamelevadasprevalênciasemamostrascomunitáriase clíni-cas.Ainvestigac¸ãoemlínguaportuguesatemdadoumcontributoaindamodestoparaa clarificac¸ãodesteproblema,verificando-sepoucoconsensonanomenclaturaedefinic¸ãodo problema.

©2012EscolaNacionaldeSaúdePública.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todosos direitosreservados.

Deliberate

self-harm

in

adolescents:

A

literature

review

with

focus

on

Portuguese

language

research

Keywords: Deliberateself-harm Suicide Adolescence Publichealth

a

b

s

t

r

a

c

t

Deliberateself-harminadolescentsisaveryrelevantsubject,thatisassociatedwith psy-chiatricdiseaseandgreaterprobabilityoffuturesuicide.

Themaingoalofthispaperistoreviewtheactualconcepts,epidemiologyand clini-calaspectsofthisbehaviour.Alsowewilltrytosystematize,focusingontheresearchin Portugueselanguage,whatisthecurrentdataandconceptualizationofthisproblem.

Resultpointtoaclearpublichealthissue,thestudiesfoundshowhighprevalencein communityorclinicalsamples.ResearchinPortugueselanguagestillcontributesmodestly toclarifytheissue,showinglittleconsensusinnomenclatureanddefinition.

©2012EscolaNacionaldeSaúdePública.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrights reserved.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

Correioeletrónico:dfguerreiro@campus.ul.pt(D.F.Guerreiro).

0870-9025/$–seefrontmatter©2012EscolaNacionaldeSaúdePública.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todososdireitosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2013.05.001

Introduc¸ão

Aadolescênciapode definir-se como umaetapade desen-volvimento e de maturac¸ão entre a infância e a idade adulta, caracterizada por importantes mudanc¸as fisiológi-casepsicossociaisefortementeinfluenciadapelainterac¸ão doadolescentecomosseuscontextos,reforc¸ando-seassim asingularidadedecadaadolescentee,consequentemente,a heterogeneidadedestaetapadociclode vidaque impossi-bilitaoestabelecimentodeumpadrãocomumeuniversala todos,bemcomoadelimitac¸ãorígidadeuminícioeumfim daadolescência1,2_{.Estaetapadavidacaracteriza-sepela} ten-tativadeconstruc¸ãodeautonomiaemrelac¸ãoàfamíliaea construc¸ãodeumselfintegradoqueleveàidentidadeque marcaofinaldaadolescência1_{.Sãofrequentesos} comporta-mentosde risco(p. ex.tabagismo; consumodeálcoole/ou drogas;relac¸õessexuaisnãoprotegidas;etc.)1,3_,quedevem seranalisadosemtermosdeintensidade,repetic¸ãoe conti-nuidade.Secorreralgunsriscosfazpartedodesenvolvimento normalnaadolescência,importaconsiderarapossibilidade dafixac¸ãodojovemaumpadrãodeconsequênciasnegativas queafetaráoseudesenvolvimento1.

As adolescências patológicas traduzem-se por falta de esperanc¸aeincapacidadepara conseguirum sentidopara: lidarcomas emoc¸ões,organizarumsentidode pertenc¸ae manterumsentimentosustentadodebem-estar1_.Os

compor-tamentosautolesivos(CAL)naadolescênciasãosempresinalde

umaadolescênciapatológica.Emboradediferentegravidade, evidenciamumintensomal-estarquenãodeveser negligen-ciado. Investigac¸ões com jovens portugueses4,5 _permitiram definirosCALdosadolescentes(deintencionalidadediversa faceàmorte)comorelacionadoscomumtriplofracassonas vertentesindividual,familiaresocialeresultantesdeuma tentativadesesperadadealterarumasituac¸ãoinsustentável.

O suicídio e os CAL (também denominados de

compor-tamentos suicidários, parassuicidários, autodestrutivos ou violência autodirigida, conforme as nomenclaturas utilizadas6–10_{)estãoindissociavelmenteligados,sendodifícil} abordarseparadamenteostemas.

Osuicídioédefinido classicamentecomo todo ocasode

mortequeresultadiretaouindiretamentedeumatopositivo ounegativopraticado pelaprópriavítima,atoqueavítima saberia dever produzir esse resultado11_{. É, a nível global,} asegundacausademortenestafaixaetária–sendoaterceira maiscomumemrapazes (após acidentes deviac¸ão e cau-sasviolentas)eaprimeiraemraparigasentreos15-19anos7_. Osuicídioérelativamenteraroantes dos15 anosdeidade (taxade0,5/100.000emraparigasede0,9/100.000emrapazes, entreos5-14anos)aumentandodefrequênciaentreos15-24 anos(5,6/100.000emraparigase19,2/100.000emrapazes)12_. EmPortugal,ataxadesuicídionaadolescência(entreos 15-19 anos)tem sido reportadacom umadas maisbaixas na Europa13 _{–2,6/100.000 em rapazes e 0,9/100.000 em} rapari-gas,dadosde2000–noentanto,opesodas«mortesdecausa indeterminada»podeserumfatorquetenhalevadoauma subestimac¸ãodoverdadeiropesodoproblema14_.

Importasublinharqueosuicídionaadolescênciaparece serapenasapontavisíveldoiceberg.Quasesempreocultos, masmuitíssimomaisprevalentes,encontramos osCAL7_.O

estudoChild&AdolescentSelf-harminEurope(CASE)15_, rea-lizadoem7paísesecomamaioramostranestetipodeestudos (maisde30.000adolescentesemcontextoescolar),defineCAL («self-harm»)daseguinteforma:«comportamentocom resul-tadonãofatal,emqueoindivíduodeliberadamentefezum dosseguintes:inicioucomportamentocomintenc¸ãode cau-sarlesõesaopróprio(p.ex.cortar-se,saltardealturas);ingeriu umasubstâncianumadoseexcessivaemrelac¸ãoàdose tera-pêuticareconhecida;ingeriuumadrogailícitaousubstância derecreio,numatoemqueapessoavêcomodeautoagressão; ingeriuumasubstânciaouobjetonãoingerível».

Denotarqueestadefinic¸ãonãoutilizaoconceitode inten-cionalidadesuicidamassimdeintencionalidadedesemagoar oufazerlesõesaopróprio,incluindoquertentativasde suicí-dioquerCALsemintenc¸ãosuicida.Foisugeridoqueapercec¸ão de CAL por parte de adolescentes são concordantes com estadefinic¸ão16_{,porestarazãoepelofactodeserumestudo} comumaamostramuitosignificativaanossaequipade traba-lhoadotouestadefinic¸ãodetrabalhoparaosCAL(adaptac¸ão de«self-harm»).

Apesar de existirem algumas divergências na comuni-dadecientífica relativasà definic¸ãodosCAL,sobretudo no que diz respeito à sua intencionalidade (ou não) suicidá-ria, distinguem-se na literatura anglo-saxónica 2 grandes grupos:

• Deliberateself-harm:quenãodiferenciaseocomportamento

é ou não uma tentativa de suicídio, incluindo todos os métodosdeautolesão(p.ex.sobredosagens oucortesna superfíciecorporal)eevitaaquestãodaintencionalidade (oufaltadesta),reconhecendoasdificuldadesnamedic¸ão damesma17_;

• Nonsuicidalself-injury:queserefereapenasàdestruic¸ãodo

tecidocorporaldopróprionaausênciadeintencionalidade demorrer,incluindoapenascortes(self-cutting)e compor-tamentosassociados(p.ex.queimaduras,arranhões,etc.)18. Umarevisãorecente19_{verificouqueaprevalênciadeambos} écomparávelanívelinternacional,sugerindoqueseestãoa medirfenómenosaltamenteassociados eglobalmente pre-valentes.EmPortugal,ogrupodetrabalhoresponsávelpelo PlanoNacionaldePrevenc¸ãodoSuicídiooptoupelaseguinte nomenclatura10_:

• Comportamentos autolesivos: Comportamento sem

inten-cionalidade suicida, mas envolvendo atos autolesivos intencionais, como, por exemplo: cortar-se ou saltar de umlocalrelativamenteelevado;ingerirfármacosemdoses superioresàsposologiasterapêuticasreconhecidas;ingerir umadrogailícitaousubstânciapsicoativacompropósito declaradamenteautoagressivo;ingerirumasubstânciaou objeto não ingeríveis (p. ex. lixívia, detergente, lâminas oupregos).

• Atossuicidas:Tentativasdesuicídioesuicídioconsumado

◦ Tentativadesuicídio:Atolevadoacaboporumindivíduo

equevisa asuamorte,masque, porrazõesdiversas, geralmentealheiasaoindivíduo,resultafrustrado.

◦ Suicídioconsumado:Morteprovocadaporumatolevado

acabopeloindivíduocomintenc¸ãodepôrtermoàvida, incluindoaintencionalidadedenaturezapsicopatológica

(p.ex.precipitac¸ãonovaziodeesquizofrénicodelirante ealucinado,obedecendoavozesdecomando).

Dadosdeamostrascomunitáriasapontamparaque10% dos adolescentes apresente CAL pelo menos uma vez ao longoda vida, sendoconsistentemente maisfrequente em raparigas7_{.AntecedentesdeCAL(comousemintenc¸ão} sui-cida)sãoumfatorriscoacrescidodesuicídio20,21_epodemser identificadosematé40%dossuicídiosconsumados22_,mesmo apresenc¸adeCALsemintenc¸ãosuicida(p.ex.cortar-se repe-tidamente) éum dosfatoresde risco maispreditivos para tentativasdesuicídiofutura20_{eestarelac¸ãoémuitasvezes} subvalorizada20,23_.

Porestaelevadaprevalênciaepelasuaforteassociac¸ãoà2.a

causademorteemadolescentes7_{,osCALsãoumalvológico} deintervenc¸ão(eestudo)demodoaprevenirconsequências letaisediminuiramortalidadenestafaixaetária.Nãoéde admirarofactodeaprevenc¸ãoeinvestigac¸ãodosCALser con-sideradaumaprioridadenaUniãoEuropeia24_eemPortugal10_. OestudodosCAL éumaárea deemergente,quenecessita deseraprofundadaedivulgada,especialmentepelos profis-sionaisdesaúdeedaeducac¸ãoparapromoveracapacitac¸ão destesemtermosdediagnósticoeposteriorencaminhamento dosjovensemrisco25_.

Objetivos

Os autores pretendem criar uma base de conhecimento, em língua portuguesa focada na temática dos CAL em adolescentes.Pretende-se identificarquais asinvestigac¸ões realizadasnestaáreaporinvestigadoresdelínguaportuguesa, comparando-as com os dados da literatura internacional, assimcomotentarcompreenderqualaconceptualizac¸ãodo tema na comunidade científica de língua portuguesa. Esta basepoderáserutilizadaportécnicosdesaúdedediferentes áreasnosentindodeaprofundarainvestigac¸ãoemelhorara capacidadedemanejodesteimportanteproblemadesaúde pública.

Métodos

Foi efetuada uma pesquisa sistemática da literatura até marc¸o de 2012através de basesde dados médicas, nome-adamente MEDLINE, PsycINFO, SciELO. Utilizaram-se como palavras-chave:adolescentes;suicídio;tentativadesuicídio; comportamento autolesivo («self-harm»); comportamento suicidário («suicidal behaviour»); comportamento autole-sivonãosuicidário(«non-suicidalself-injury»)eparassuicídio («parasuicide»). Para além da pesquisa em base de dados foramconsultadoslivrosdetexto,sobretudoutilizadospara referenciarquestõesdenomenclaturaeaspetoshistóricos.

Aselec¸ão dasreferênciasfoifeitatendoemcontaasua adequac¸ãoaosobjetivosdestarevisãoeainformac¸ãofoi cate-gorizada em5partes: «Definic¸ão de CAL:nomenclaturas e conceitosutilizados»;«Definic¸ãode CAL:síntesehistórica»; «Aepidemiologia dosCAL» e «Perfilclínicodoadolescente comCAL». Deseguidaéfeita umadiscussão quepretende

sintetizarosresultadosdestasrevisões,apontando necessi-dadesdeinvestigac¸ãofuturas.

Resultados

Definic¸ãodecomportamentosautolesivos:nomenclaturas econceitosutilizados

Os CAL, nassuasdiferentes formas, são tãoantigos como aprópriaahumanidade,existindo relatosemvárias cultu-ras,populac¸ões eáreasgeográficas6_{.Porexemplo,umadas} descric¸õesmaisantigasdeautolesãoporcortes(self-cutting), nestecasoumCALsemintenc¸ãosuicida,podeserencontrada nostextosbíblicosquereferemahistóriade«umhomem pos-suídoporumdemónio,quegritavaesecortavacompedras» até ser «curado»por umexorcismofeito porJesus. Muitas outrasdescric¸õesdestetipodecomportamentospodemser encontradasemregistosdecasosclínicos,fontesliterárias, antropológicaseartísticasaolongodasdécadas26_.Noentanto, nos últimosanostemosvindo aassistiraumaumentodo interessesocial,clínicoecientíficosobreestetema6, nomea-damentenaadolescência15_.

Existenacomunidadecientíficaumdebate acesoacerca danomenclatura(conceitosbásicos,terminologiaedefinic¸ão) ausarrelativaaestetipodecomportamentos27_.Observa-se quediferentesgruposdetrabalhoutilizamdiferentes nomen-claturas, tendo estas discrepâncias implicac¸ões marcadas nacompreensãoecomparac¸ãodedadosepidemiológicos, clí-nicosemesmoaoníveldaprevenc¸ão16_{.Esteproblemaé,por} si,complexonalínguainglesa,mastorna-seaindamais com-plicadoquandosetentaescolherotermoautilizarnalíngua portuguesa.

Existem4conceitosbásicosquesãoutilizadosemtodasas nomenclaturas9_{:método,resultado,letalidadee} intencionali-dade.

Método

Refere-seàformaouprocessoutilizadoparaosujeitose auto-lesionar.Exemplossãosobredosagem,cortesouqueimaduras corporais,precipitar-sedealturas,etc.Apesardepareceralgo muitoobjetivoedefácilmedic¸ão,verifica-sequeanível epi-demiológicopodeserdifícildedefinircomprecisão,umavez queamaioriadosestudosnestaáreasãodeautorelato6,9_.

Resultado

Podeseramorte(acidentalousuicídio),asobrevivênciacom lesões/ferimentosousobrevivênciasemlesões/ferimentos28_.

Letalidade

Refere-seaopotencialdeperigodemorteassociadoaométodo utilizado9_{.Nestaperspetiva,exemploscomoautilizac¸ãode} armasdefogo,precipitar-sedealturasouenforcamentosão consideradosmétodosdealtaletalidade,enquanto,por exem-plo,automutilac¸õesoualgunstiposdesobredosagenspodem ser considerados de baixa letalidade. O conceitode letali-dade pode ser visto de 2 dimensões, a letalidade objetiva (avaliadaporexemploporummédico)ousubjetiva(avaliada peloprópriosujeito).Até50%daspessoascomCALavaliam

Tabela1–Pesquisadetermosemsuicidologia,notítulodeartigosindexadosnaPubMed.Entreparêntesisestãoos artigosindexadosescritosemportuguês

Termoutilizado(termoeminglês) Referênciasencontradas Total 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010

Parasuicídio(parasuicide) 34(0) 72(0) 95(0) 60(0) 261 Comportamentoautolesivo(self-harm) 5(0) 28(0) 136(0) 604(0) 773 Comportamentoautolesivonãosuicida(non-suicidalself-injury) 0(0) 0(0) 0(0) 39(0) 39 Tentativasuicídio(suicideattempt) 34(0) 41(0) 63(1) 252(1) 390 Comportamentosuicidário(suicidalbehaviour;suicidalbehavior) 111(0) 203(0) 322(0) 737(2) 1.373 Suicídio(suicide) 1.722(6) 2.644(8) 5.257(8) 7.325(25) 16.948

Total 1.906 2.988 5.873 9.017 19.784

incorretamentealetalidadedométodo29_{,daíaimportância} dadimensãosubjetivadesteconceito.

Intencionalidade

Éprovavelmenteoconceitomaiscontroverso,sendoaquele quemaisdesacordogeraentreosinvestigadoresnestaárea. Podeserdefinidacomoadeterminac¸ãoparaagirdemodoa atingirumobjetivo,nestecasoosuicídio.Asuaavaliac¸ãoé feitaprimariamentesegundoautorelato,ummétodo imper-feitocom potencial deviés aonível da suaimprecisão,da memóriadoatooumesmoda ambivalênciasobremorrer6_. DeacordocomSampaio4_{,ésugeridoqueaintencionalidade} possa ser inferida a partir da maiorou menor rapidez do métodoutilizadoedasuareversibilidade, bemcomotendo ematenc¸ãoapossibilidadedeumaintervenc¸ãosalvadora.

Existem claras preferências geográficas em termos de nomenclatura. Nos Estados Unidos foi feito um esforc¸o peloNational InstituteofMental Health epelaAssociac¸ão Americana de Suicidologia de modo a criar uma nomen-clatura universal, por vezes apelidada de Beck-O’Carroll-Silverman em que inicialmente30 _{os autores subdividiam} os comportamentos suicidários em 2 grupos: comporta-mentoinstrumentalrelacionadocomsuicídio(semintenc¸ão de morrer) e atos suicidas (com intenc¸ão de morrer). No entanto, numa revisão mais recente8 _{os autores} reconhe-ceram a crítica principal a esta classificac¸ão que refere que muitos casos de CAL não apresentam esta dicotomia, sendo muitas vezes difícil de definir a «intencionalidade zero».Assimsendo osautores atualizaramesta nomencla-tura propondo que a intencionalidade do ato pode estar presente, ausente ou indeterminada e que do ato pode resultaramorte,asobrevivência semlesões/ferimentosou com lesões/ferimentos. Outras correntes nos Estados Uni-dosfavorecemotermotentativadesuicídioapenasquando o CAL ocorre com esforc¸os diretos e intencionalidade para terminar a vida do sujeito. Estes mesmos autores subdividem os CAL («deliberate self-harm») em lesão cor-poral sem intenc¸ão de morte (incluindo sobredosagens e automutilac¸ões) e CAL não suicidário («non-suicidal self-injury»), que se refere apenas a destruic¸ão do tecido corporal do próprio na ausência de intencionalidade de morrer(incluindoapenasautomutilac¸õesecomportamentos associados)18_.

Amaioria dasinvestigac¸õesnaEuropa,AustráliaeNova Zelândiautilizampreferencialmenteadesignac¸ãoCAL («self-harm») que inclui todos os métodos suicidários e evita a questãodaintencionalidade (oufaltadesta),reconhecendo

as dificuldades na medic¸ão da mesma17_{. Este termo tem} algumassimilaridadescomopropostoporKreitmane inici-almenteadotadopelaOrganizac¸ãoMundialdeSaúde(OMS) de parassuicídio31_{, que tem sido progressivamente} substi-tuídonasinvestigac¸õesdaOMSpelotermocomportamento suicidário28_{. Esta nomenclatura é apelidada de} Kreitman-Hawton-deLeo9_.

Numa perspetiva ainda mais teórica, Claes e Vandereycken32 _{propõem um algoritmo de diagnóstico} diferencialparaestescomportamentos, tendocomobaseo pressuposto queosCALsão oopostodoscomportamentos de autocuidado (CAC). A noc¸ão de cuidado, contraposta à de lesão, pode ser altamente variável de acordo com a perspetivasubjetivadapessoaedasuaintenc¸ão.Por exem-plo, tomarconta da suasaúde física (p. ex. nãofumando, tendo hábitos de higiene) pode ser um exemplo de CAC, mas por outro lado preocupac¸ão excessiva com a saúde física (p. ex. lavagens incessantes das mão ou dosdentes ou exercícioexcessivo)também podeser consideradauma forma de CAL.Poroutrolado,existemCAL quepodemser consideradosnormais, emque comportamentos potencial-mente lesivos são utilizados de forma socialmente aceite, comoformadevalorizac¸ãofísica,emqueoobjetivoécuidar de si e do seu corpo (p. ex. piercings e tatuagens). Tam-bém relacionado com esta discussão surge outro termo, o de CAL indiretos, que têm sido definidos como com-portamentos que causam algum grau de lesão/prejuízo corporal ou psicológico, como por exemplo beber álcool, comer alimentos com elevado teor de gordura ou fumar. Estes comportamentos não são realizados com intenc¸ão de causar lesão ou prejuízo, mas sim como atividades de prazer, e a «lesão» (o «self-harm») é um efeito indireto e indesejado6_.

Na tabela 1 observamos a utilizac¸ão dos conceitos na base de dados da PubMed ao longo de 4 décadas (1971-2010).Foifeitaumapesquisadostítulosdosartigos, pes-quisando as palavras-chave parassuicídio, comportamento autolesivo, comportamento autolesivo não suicida, tenta-tivadesuicídio,comportamentosuicidárioesuicídio.Foram postoslimitesdeacordocom4décadasedeacordocom lin-guagemdoartigoportuguêsouqualquerlinguagem.

Verifica-senestapesquisaodiscutidoanteriormente,uma elevadaheterogeneidadedostermosutilizadoseum cresci-mentoexponencialdointeressenestaárea,correspondendo os estudos da última décadaa cerca de metade da totali-dadedosestudos.Ostermosmaiscomummente,paraalém desuicídio,utilizadossãocomportamentossuicidárioseCAL.

0 100 200 300 400 500 600 700 800 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 PS CAL CALNS TS CS

Figura1–NúmerodeartigosindexadosnaPubMedem quenotítulosurgealgumdosseguintestermos:CAL: comportamentosauto-lesivos;CALNS:comportamentos auto-lesivosnãosuicidários;CS:comportamentos suicidários;PS:parassuicídio;TS:tentativadesuicídio.

Tabela2–Pesquisadetermosemsuicidologia, publicadosentre1971-2010,notítulodeartigos indexadosnaScielo

Termoutilizado Referências encontradas Parassuicídio(«parasuicide»;para-suicídio) 2(0) Comportamentoauto-lesivo(«self-harm»,

«self-injury»)

1(0) Comportamentoauto-lesivonãosuicida

(«non-suicidalself-injury»)

0(0) Tentativasuicídio(«suicideattempt») 23(8) Comportamentosuicidário(comportamento

suicida;«suicidalbehaviour»;«suicidalbehavior»)

9(2) Suicídio(«suicide») 203(89) Entreparêntesisestãoosartigosindexadosescritosemportuguês.

Afigura1refleteocrescimentodetodosostermos relaciona-doscomestaáreacomaexcec¸ãodoparassuicídio,quetem vindoasercadavezmenosutilizado.

Os artigos escritos na língua portuguesa sãouma clara minoriadosindexadosnaPubMed,totalizando51.Atabela2 reflete pesquisa semelhante na base de dados Scielo, que incluiartigospublicadosemportuguêseemcastelhano.Por sermenoronúmerodereferênciasoptou-sepornãodividir cronologicamente.

A publicac¸ão de artigos científicos em português nesta área pareceserreduzida quandocomparada como cresci-mentoexponencial da publicac¸ãointernacionalnesta área. Énossaopiniãoqueistopoderádever-sea3causas:os auto-resdelínguaportuguesapreferempublicareminglês;existe umalacunanainvestigac¸ãocientíficadaspopulac¸õesde lín-gua portuguesa; ou muitos estudos em língua portuguesa sãopublicadosemrevistasnãoindexadas. Denotarqueos estudosemlíngua portuguesa apresentamelevada hetero-geneidadenautilizac¸ãodostermosquedescrevemosCAL, sendoostermosmaisutilizadocomportamentossuicidários etentativasdesuicídio(vertabela2).

Definic¸ãodecomportamentosautolesivos:síntese histórica

Comojáfoireferido,osCAL(nassuasváriasformas)são refe-ridos desde a antiguidade,com relatos emváriosculturas, populac¸õeseáreasgeográficas6.

Um dos autores mais influentes no campo do estudo do suicídio (e consequentemente dos CAL), que fez uma das primeiras tentativas de sistematizac¸ão nesta área, foi o sociólogo francês Émile Durkheim, no final do século XIX11. Este definiria suicídio como todo o caso de morte que resultadireta ouindiretamente deum atopositivo (p. ex. enforcamento)ounegativo (p.ex.greve defome) prati-cado peloindivíduo,atoque avítimasabia dever produzir este resultado11,33_{. Este fenómenoera visto como frutodo} progresso, da industrializac¸ão, da instruc¸ão, da civilizac¸ão, sendo visto por 2 dimensões compreensivas: integrac¸ão e regulac¸ão33_{. A integrac¸ão refere-se às relac¸ões sociais que} ligamoindivíduoaogrupo,earegulac¸ãocomoosrequisitos normativos ou morais exigidos para a pertenc¸a ao grupo. Apesardeextremamenteimportanteepioneira,estavisãode DurkheimélimitadanoquedizrespeitoaosCALsemintenc¸ão desuicídioenobaixo-relevodadoaosfatoresindividuaise psicopatológicosassociadosaosuicídioeaosCAL.

TambémnofinaldoséculoXIXEsquirolrealc¸aqueapenas umaminoriadastentativasdesuicídioéefetivamente mor-tal,iniciandooestudocomparativodestefenómenonoseu trabalhoDesMaladiesMentales34_.

Em1938,KarlMenningertentousubcategorizaros compor-tamentosdeautomutilac¸ão,sugerindoqueestespoderiamser consideradoscomoum«esforc¸oparasecurarasipróprio», conceptualizando estescomoumsuicídioparcial(oufocal) utilizadoparaprevenirosuicídiocompleto35.

Em1964,Stengel36_{propôsqueaspessoasquesesuicidam} efetivamente (suicídiocompleto)easquefazemtentativas de suicídio seriam 2 populac¸ões distintas, sendo que esta última categoriasóseria considerada emcasosem que«o indivíduo não morria, apesar de seresse o objetivo». Este trabalho foi alvo deelevado criticismo levantadoemtorno do grupo de «tentativas de suicídio», no qual predomina-vamasmulheres.Tacitamenteestanomenclaturaimplicava queasmulheresseriammenoscompetentesqueoshomens (quepredominavam no grupode suicídiocompleto), oque levou as correntes psicológicas norte-americanas, suporta-dasporgruposfeministas,aproporotermo«comportamento suicidário»28_.

Apenas na ICD-9, em 1975, na secc¸ão «lesões e envenenamentos», éreferidaadiferenciac¸ão entresuicídio etentativasdesuicídioelesõesautoinflingidasdeliberadas. SendoquenaICD-10,em1992,foicriadaacategoria «auto-lesãointencional»(intentionalself-harm),sendoexplicitado que esta incluía lesões ou envenenamentos deliberados (purposefully)esuicídio(tentativa).

Entretanto,em1969,Kreitamn37_{propôsotermo} parassui-cídio, que foi posteriormenteadotadopela OMS noestudo «WHO/EURO Multicenter Study on Parasuicide»38_{: «umato} comresultadonãofatalemqueumindivíduoiniciaum com-portamento não habitualque, sem intervenc¸ão de outros, irácausarautolesão,ouemqueingereumasubstânciaem doses excessivas em relac¸ão à dose prescrita ou à dose

terapêutica habitualmente reconhecida, eque visa realizar mudanc¸asdesejadaspelosujeito,atravésdasconsequências físicasreaisouesperadas».Estetermoapresentouvantagense desvantagenstantonainvestigac¸ãocomonapráticaclínica28_, sendoemcertamedidapoucoclaroemtermosconceptuais. Otermoéutilizadoporalgunsautoresparadescrever tenta-tivasdesuicídiodebaixaoualtaintencionalidadedemorte, enquantooutrosoreservamexclusivamentepara comporta-mentosquemimetizamosuicídiodebaixaintencionalidade. Paraalémdasdiferentesutilizac¸õesdotermopelasdiferentes equipasdeinvestigac¸ãoeclínicas,anívelsemânticootermo parassuicídio levanta dificuldades sobretudopois o prefixo «para»,emdiferenteslínguas(incluindooportuguês), signi-fica«semelhantea», mastambém «quemimetiza»ou«que finge».Estas interpretac¸õesparecemdescreverbemosCAL semintenc¸ãodemorte,massãopoucoexplícitasnoqueépor vezesreferidocomo«suicídiofalhado»28_.

Ahistória recenteda investigac¸ãodosuicídioedosCAL émarcadaporuminteressecadavezmaiordacomunidade científica,dandolugaraumnúmerocadavezmaiorde estu-dosdeváriostipos,focando-senaepidemiologia,procurade fatoresderiscoedeestratégiasdeprevenc¸ão.Anomenclatura atualédominadapor2correntesteóricas(descritasacima): adeBeck-O’Carroll-Silverman30_{eadeKreitman-Hawton-De} Leo9_.

Futuramente, é esperada na DSM-5 a inclusão de uma «patologiapsiquiátrica»nomeadade«non-suicidalself-injury disorder»39_{,quecorrespondeaCALsemintenc¸ãosuicida,que} ocorrede forma repetida eseconsideraapenas destruic¸ão dotecidocorporal18_{.Estanovacategoriadiagnósticairá} tra-zercertamenteelevadacontrovérsiaparaestaáreadedifícil consensualizac¸ão.

Aepidemiologiadoscomportamentosautolesivos

AepidemiologiadosCALemadolescentesapresentagrande variac¸ãode acordocomolocalgeográfico,tipo deamostra (comunitáriavs.clínica)econformeadefinic¸ãoadotadanos estudos7_{.Noentanto,pareceinegávelquesetratadeum} pro-blemaglobaledeelevadaprevalência.

Estudosutilizandooscritériosdecomportamentoautolesivo doestudoChild&AdolescentSelf-harminEurope15

Oestudomulticêntrico CASE15_{, realizadona Austrália,} Bél-gica,Inglaterra,Hungria,Irlanda,Holanda eNoruega,éum dos maiores estudos até à data. Foi colhida uma amostra de30.477adolescentes, entreos15-16 anosde idade, atra-vésda utilizac¸ãodequestionários («TheLifestyle &Coping Questionnaire»)em meio escolar. Este estudorevelou uma prevalênciade CAL noúltimo anode 8,9%em mulherese de2,6%emhomens,sendoqueamaioriadosadolescentes ocultavaestefactoequecercademetadeapresentavaCALde formarecorrente.Esteestudopermitiuacomparac¸ãodireta deprevalênciasentreospaísesparticipantesnoestudo, con-firmandoaideiadequesetratadeumfenómenocomvariac¸ão geográfica.Emrelac¸ãoàpresenc¸adeCALnoúltimoano,em mulheresas taxas de prevalênciavariaram entre 3,6% (na Holanda)e11,8%(naAustrália).Emhomens,astaxasde preva-lênciadeCALnoúltimoanovariaramentre1,7%(naHungria enaHolanda)e4,3%(naBélgica).

DadosdeumestudofeitonaEscócia40_{,numaamostrade} 2.008adolescentes,entreos15-16anosdeidade,atravésda utilizac¸ãodequestionáriosdeautopreenchimentoemmeio escolar, revelaramumaprevalêncianoúltimo anode9,7%. OsCALforamcercade3vezesmaisfrequentesemraparigas, comumaprevalêncianoúltimoanode13,6%contra5,1%em rapazes.

UmestudocomparativoentreadolescentesnaAlemanhae nosEstadosUnidosreveloutaxassemelhantesdeocorrência denon-suicidalself-injuryduranteavidade25,6%,sendoque 9,5%ofaziarepetidamente41_.

Estudosempaísesdelínguaportuguesa

O«HealthBehaviourinSchool-agedChildren»(HBSC)42_éum estudocolaborativodaOMSquepretendeestudarosestilosde vidaecomportamentosdosadolescentesnosvárioscontextos dassuasvidas.Integra44países,incluindoPortugal.Na amos-trade5.050adolescentesportuguesesqueintegraesteestudo, cujamédiadeidadeé14anos,verificou-seque15,6%afirma ter-semagoadoasipróprionoúltimoano43_.Esteestudo apre-sentaumaamostraconsideráveldeadolescentesnestaárea específica,masapresentaalgumaslimitac¸õesmetodológicas (nomeadamentenarestric¸ãodaidentificac¸ãodecasos)que poderãoterresultadonestaprevalênciaestimadasuperiorao esperado.

Num outro estudo da mesma equipa foram inquiridos 396jovensdas5regiõesdePortugal,comidades compreen-didasentreos13-21anos.Observou-seque18%mencionou ter-seautoagredidopelomenosumaveze5,6%referiuter-se autoagredido4vezesoumaisnosúltimos12meses. Menci-onaramsentimentosderaiva/hostilidade(8,8%),ausênciade esperanc¸anofuturo(8,3%)etristeza(8,1%)duranteo compor-tamentodeviolênciaautodirigida25_.

Um estudo português analisouuma amostra comunitá-riade822adolescentesentreo10.◦-12.◦anodeescolaridade, tendoverificadoque34,4%dosjovensjáteveemalgumponto da suavidaideac¸ãosuicidae,entreestes,7%fizeram,pelo menos,umatentativadesuicídio44_.

UmoutroestudorealizadoemPortugal comuma amos-tra de628adolescentes,estudantesdo10.◦,11.◦ e12.◦ ano, deescolassecundáriasemLisboa,comidades compreendi-das entre os15-18 anos,verificou que48,2% játeve ideias desuicídioaolongodavida,quecercade7%dosindivíduos fizeramtentativasdesuicídioeque35%apresentavam com-portamentosdeautomutilac¸ão45_{.Estevalorparecetambém} sobrestimado,sendoreconhecidopelosautoresquepoderão terexistidodificuldadesdosadolescentes«emidentificarem ostermosdaperguntasobreatosautolesivos».

AequipadaConsultadePrevenc¸ãodoSuicídio,em Coim-bra,Portugal,revelouumaincidênciade200casosanuaispor 100.000habitantes,ou600casosanuaispor100.000habitantes quandorestringidoapenasàsmulheresdos15-24anos46_.

Umestudorealizadonuma unidadedeinternamentode pedopsiquiatria (cuja faixa etária se situava entre os 12-17 anos), emLisboa,verificouque entre2006-2009, aproxi-madamente4-12%dosinternamentosforammotivadospor comportamentosautolesivos47_.

Mais recentemente, numa amostra comunitária de 1.713adolescentes(entreos12-20anos)deescolaspúblicas

da área metropolitana de Lisboa, utilizando metodologia idênticaaoestudoCASE15_{,verificou-seque7,3%dos} adoles-centesjátinhaapresentadopelomenosumepisódiodeCAL, calculando-seumaprevalênciaaolongodavidade10,5%para raparigase3,3%pararapazeseumaprevalêncianoúltimoano de5,7%e1,8%,respetivamente*_{.Nestainvestigac¸ão} verificou-seaindaquesóumaminorialevouaapresentac¸ãohospitalar ouaoscuidadosdequalquertécnicodesaúde,permanecendo nasuamaioriacomoum«comportamentooculto».

UmestudorealizadonascidadesdePortoAlegreeErechim, noBrasil,utilizouumaamostracomunitáriade730 adoles-centescom idades entre13-19 anos,verificando que34,7% apresentavamideac¸ãosuicidasegundo aEscaladeIdeac¸ão SuicidadeBeck48_.

Umestudo realizadonasurgências psiquiátricasde um hospitalescoladaregiãodeRibeirãoPreto,SãoPaulo,durante osanosde1988-1991,revelouqueentre40-50%dapopulac¸ão entreos10-24anosquerecorreuaesteservic¸oapresentava quadrodesuicídiooulesõesautoinfligidas49_.

OutroestudopopulacionalrealizadonacidadedePelotas, noSuldoBrasil,numaamostrarepresentativade adolescen-tesentreos11-15anosmostrouumaprevalênciadeideac¸ão suicidade14,1%50_.

Perfilclínicodoadolescentecomcomportamentos autolesivos

Deacordocomváriosestudos7,17_{,osCALsãomais} frequen-tesnosexofemininoeestãoassociadosaníveismenoresde educac¸ão51_.

Os adolescentescom CAL apresentammaior psicopato-logiageral,tal comoansiedade,depressão,impulsividadee agressividade7,52_{.Estãoassociadosemaproximadamente90%} doscasosaumdiagnósticopsiquiátrico18,53_{,sobretudodoenc¸a} afetiva53_.

Os adolescentes com CAL apresentam mais frequente-mente perturbac¸ões da personalidade dos tipos borderline,

esquizotípica, dependente e evitante, apresentando mais sintomas depressivos eansiosos quando comparados com controlos5,52,54_{.Aimpulsividade,abaixaautoestimaeoabuso} dedrogasforamtambémassociadosaosCAL5_.Nocketal.18_, numaamostradeadolescentescomCALsemintenc¸ãosuicida, verificaramque87,6%apresentavacritériosdiagnósticospara patologiadoeixoI daDSM-IV,sendoasperturbac¸õesmais frequentes:perturbac¸ãodeconduta;perturbac¸ãodeoposic¸ão desafio;depressãomajor;perturbac¸ãopósstressetraumático; abusooudependênciadecannabis.

Um estudo da equipa da Aventura Social55 _observou, numa amostra de 206 estudantes, associac¸ão entre CAL, perturbac¸õesdocomportamentoalimentaredificuldadesde autoregulac¸ão.

Experiências traumáticas na infância foram também associadas aos CAL. Destas têm sido consideradas rele-vantes problemas psicológicos parentais; separac¸ão dos pais; afastamento precoce ou prolongadode umdos pais;

∗ _{GuerreiroDF,SampaioD,FigueiraML,MadgeN.Deliberate}

self-harminadolescents:aself-reportsurveyinschoolsfrom Lisbon,Portugal.Manuscriptunderreview.

experiências infantis de negligência emocional,psicológica ouabusofísico,especialmentedotiposexual56_{. Apresenc¸a} dedisfunc¸ãofamiliartemsidofortementeassociadaaestes comportamentos4,21,57,58_.

Apresenc¸adealexitimia(déficenaexpressãoemocional) parecesertambémmaisfrequentenestesadolescentes59_.

OsCALemadolescentesparecemestarrelacionadoscom autilizac¸ãodeestratégiasdecopingnãoadaptativas, especi-almentequandoconfrontadoscomsituac¸õespercecionadas comoimpossíveisderesolver4,58_{.Oestilodecoping«focadona} emoc¸ão»eparticularmenteestratégiasdecomportamentodo «tipoevitante»têmsidodiretamenterelacionadas comCAL emváriosestudos58_{.Umestudorecenteemestudantes} uni-versitárioscomantecedentes deCALverificouque,quando comparadosaamostradecontrolo,apresentavamdiferenc¸as aoníveldeestratégiasdecoping,utilizandocommais frequên-cia o desinvestimento comportamental e a utilizac¸ão de substâncias60_{. Para além desta vulnerabilidade a nível} de resoluc¸ão de problemas, tem-se verificado que, não só jovens com CAL têm maior número de eventos negativos (emocionais,sociaisepsicológicos)aolongodavida52_,como maiorpercec¸ãodesteseventosstressantes61_.

O temperamento afetivo, um possível marcador hereditário/biológico62_{, apesar de ainda pouco estudado,} temsidotambémassociadoaCAL.Umestudoverificouque os valoresdas escalasde temperamento afetivo,àexcec¸ão dahipertimia,sãomaiselevadosemindivíduoscomhistória de tentativade suicídio63_{.Um estudoem150 doentes} psi-quiátricosrevelouqueotemperamentoirritável éumfator de riscoparasuicídio eque ostemperamentos ciclotímico, ansioso e depressivo estão associados ao sentimento de desesperanc¸a64. Um estudo em crianc¸as e adolescentes deprimidos verificou que o temperamento ciclotímico está associadoaummaiorriscodesuicídio65_.

Um estudo,realizado no Núcleo de Estudosde Suicídio doHospitaldeSantaMaria66_{,emLisboa,verificouqueestes} jovens,faceaosfatoresdestresseinerentesàetapada adoles-cênciaedecorrentesdeeventuaisacontecimentosdevidanão normativos,entramemestadodestressecaracterizado, sobre-tudo,portristeza,pessimismo,inseguranc¸a,confusão,medo eansiedade.Outroestudodomesmogrupodeinvestigac¸ão definiuoperfildoadolescentecomCALquerecorreàs consul-tasdepsiquiatria:habitualmentereferenciadopeloservic¸ode urgência;comideac¸ãosuicidaesintomasdepressivos habitu-almentepresentesàentrada;comváriosseguimentosprévios emáadesãoaosmesmos;maiornúmerodedificuldades psi-cossociais,sobretudoaníveldeconflitosfamiliareseafetivos, ecombaixasexpectativasrelacionadascomotratamento67_.

Dados do estudo CASE indicaram que a presenc¸a de maior impulsividade, a observac¸ãode suicídio ou CAL em outraspessoas,oabusosexualepreocupac¸õesacercadasua orientac¸ãosexualsãofatoresquedistinguemosadolescentes queefetivamenterealizamCALdosqueapresentamapenas pensamentosautolesivos52_.

Discussão

Osresultadosdestarevisãorevelamumproblemadeelevada preponderância anível sociale clínico.Prevalências muito

elevadasdeCAL emadolescentesdeváriospaísese cultu-ras(incluindoPortugal eBrasil),emamostras comunitárias eclínicas.Não serádescabidofalar de umverdadeiro pro-blemadesaúdepública,comconsequênciaseventualmente preocupantesecom riscopara asaúdefísicaepsicológica dosindivíduosedascomunidadesemqueseinserem.Um trabalhoderevisãorecente68_{verificouqueoreconhecimento} precoce deste tipode comportamentos éumadas estraté-giaseficazesdeprevenc¸ãodosuicídio,nomeadamenteatravés do treino de médicos de medicina geral e familiar, pedi-atras, professores e outros membros da comunidade que contactemcomestesjovensemrisco.Istoevidenciaa pre-mênciadotemaeanecessidadedeseinvestirnestetemade investigac¸ão.

Verificaram-se,comoesperado,dificuldadesdeconsenso de nomenclatura e definic¸ão do problema. A investigac¸ão em língua portuguesa tem dado um contributo ainda modesto,masimportante,paraaclarificac¸ãodesteproblema, sofrendo das mesmas dificuldades a nível de metodolo-gias deinvestigac¸ão enomenclaturaque osinvestigadores anglo-saxónicos. Dentro da grande quantidade de artigos indexadosa nívelglobalsobreestetema, só umapequena percentagemestáescritanalínguaportuguesa.Nesteaspeto existemobviamentelimitac¸õesdesta revisãoedas conclu-sõesquesepodemestabelecer; deveráainda considerar-se que o baixo número de artigos encontrados não está em relac¸ão diretacom a produc¸ãocientíficadospaísesde lín-guaportuguesa.Ésobejamenteconhecidaapreferênciapara publicaremlínguainglesaequando publicadosem portu-guêsosartigossãomuitasvezespublicadosemrevistassem indexac¸ãonas grandesbasesdedados (queforam as con-sultadas neste trabalho), o que dificultou a exatidão deste trabalho.

Apesardestalimitac¸ão, osdados nacionaisencontrados apontamparaprevalênciaselevadasdestescomportamentos entreosnossos adolescentes,referindo valoresquevãode 7-35%dosjovensaolongodavida.

Énossa opinião que este assunto carece de mais estu-dos de vários tipos, nomeadamente epidemiológicos, que sigam metodologias semelhantes a outros estudos inter-nacionais, de modo a ser possível comparar resultados e experiênciasdetrabalho.Acriac¸ãodeconsensosanívelde nomenclaturasporpartedosinvestigadoresdestaáreaéalgo imprescindível para que isto seja possível. Também estu-dosclínicostentandoespecificarcaracterísticasdemográficas, psicológicase psicopatológicassão de fundamental impor-tância, pois serão estes que estarão na base de hipóteses de tratamentoe prevenc¸ão deCAL. Emgrande carência(a nívelglobal)estãoos estudosintervencionais, investigando autilizac¸ãode programasdeprevenc¸ãoetratamentodeste importanteproblemaqueafetaumaelevadaproporc¸ão dos nossosjovens.

Oestímuloparapublicac¸ãoderesultadosemportuguês, preferencialmenteemrevistasindexadasnasgrandesbases de dados, é importante pois sabemos que escrever numa línguanãonativadificulta(emuitasvezesinibe)os investiga-dores,levandoànãodivulgac¸ãoderesultadosderealidades quepoderãosermuitodiferentesdaquelasencontradas nou-trospaíseseculturas.

Conclusão

Destetrabalhoderevisãodestaca-seorelevoglobaldadoao estudodoscomportamentosautolesivos,especificamenteem jovens.Comofoidescrito,têmexistidoevoluc¸õesaníveldos conceitos,estudoepidemiológicoeclínico,relevantesecom papelpotencialdemodularestratégiasdeprevenc¸ãoe trata-mento.

A literaturacientíficaemlínguaportuguesa, nestaárea, tem aindaumacontribuic¸ãomodesta,mas importante.No entanto,um dosprincipais objetivosdeste artigoé, nãosó chamar a atenc¸ão para esta lacuna, mas sim estimular a investigac¸ãoepublicac¸ãonestaáreaporpartedos investiga-doresdelínguaportuguesa.

Financiamento

Opresenteestudofoiparcialmentefinanciadoporumabolsa daFundac¸ãoparaaCiênciaeTecnologia(FCT).

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

Agradecimentos

OsautoresagradecemàFCTpelofinanciamentoparcialdeste estudo. Expressamtambém um agradecimentoespecial ao ProfessorCarlosBrazSaraivaeàDra.NazaréSantospelo estí-mulodadoepeloapoiodadonadiscussãodaterminologia.

b

i

b

l

i

o

g

r

a

f

i

a

1.SampaioD.Lavraromar.Lisboa:EditorialCaminho;2006. 2.ShafferD,KippK.Developmentalpsychology:childhoodand

adolescence.Belmont:Wadworth;2007.

3.MatosMG,SimõesC,ToméG,CamachoI,FerreiraM, RamiroL,etal.Asaúdedosadolescentesportugueses: relatóriodoestudoHBSC2010.Lisboa:CentrodeMaláriae outrasDoenc¸asTropicais/IHMT/UNL;2012.

4.SampaioD.Ninguémmorresozinho:oadolescenteeo suicídio.Lisboa:EditorialCaminho;1991.

5.SaraivaCB.Estudossobreopara-suicídio:oquelevaosjovens aespreitaramorte.1.a_{ed.Coimbra:Redhorse;2006.}

6.NockMK.Self-injury.AnnuRevClinPsychol.2010;6:339–63. 7.HawtonK,SaundersKE,O’ConnorRC.Self-harmandsuicide

inadolescents.Lancet.2012;379:2373–82.

8.SilvermanMM,BermanAL,SanddalND,O’CarrollPW, JoinerTE.RebuildingthetowerofBabel:arevised

nomenclatureforthestudyofsuicideandsuicidalbehaviors. Part2:Suicide-relatedideations,communications,and behaviors.SuicideLifeThreatBehav.2007;37:264–77. 9.OugrinD,NgAV,ZundelT.Self-harminyoungpeople:a

therapeuticassessmentmanual.London:HodderArnold; 2010.

10.CarvalhoÁ,PeixotoB,SaraivaCB,SampaioD,AmaroF, SantosJC,etal.PlanoNacionaldePrevenc¸ãodoSuicídio 2013/2017.Lisboa:Direcc¸ãoGeraldaSaúde;2013.

11.DurkheimE.Lesuicide:étudedesociologie.Paris:F.Alcan; 1897.

12.BertoloteJM,FleischmannA.Suicideandpsychiatric diagnosis:aworldwideperspective.WorldPsychiatry. 2002;1:181–5.

13.WassermanD,ChengQ,JiangGX.Globalsuicideratesamong youngpeopleaged15-19.WorldPsychiatry.2005;4:

114–20.

14.RutzEM,WassermanD.Trendsinadolescentsuicide mortalityintheWHOEuropeanRegion.EurChildAdolesc Psychiatry.2004;13:321–31.

15.MadgeN,HewittA,HawtonK,deWildeEJ,CorcoranP, FeketeS,etal.Deliberateself-harmwithinaninternational communitysampleofyoungpeople:comparativefindings fromtheChild&AdolescentSelf-harminEurope(CASE) Study.JChildPsycholPsychiatry.2008;49:667–77.

16.StanfordS,JonesMP.Howmuchdetailneedstobeelucidated inself-harmresearch?JYouthAdolesc.2010;39:504–13. 17.SkeggK.Self-harm.Lancet.2005;366:1471–83.

18.NockMK,JoinerJrTE,GordonKH,Lloyd-RichardsonE, PrinsteinMJ.Non-suicidalself-injuryamongadolescents: diagnosticcorrelatesandrelationtosuicideattempts. PsychiatryRes.2006;144:65–72.

19.MuehlenkampJJ,ClaesL,HavertapeL,PlenerPL. Internationalprevalenceofadolescentnon-suicidal

self-injuryanddeliberateself-harm.ChildAdolescPsychiatry MentHealth.2012;6:10.

20.WilkinsonP,KelvinR,RobertsC,DubickaB,GoodyerI. Clinicalandpsychosocialpredictorsofsuicideattemptsand nonsuicidalself-injuryintheAdolescentDepression AntidepressantsandPsychotherapyTrial(ADAPT).AmJ Psychiatry.2011;168:495–501.

21.HawtonK,HarrissL.Deliberateself-harminyoungpeople: characteristicsandsubsequentmortalityina20-yearcohort ofpatientspresentingtohospital.JClinPsychiatry.

2007;68:1574–83.

22.CavanaghJT,CarsonAJ,SharpeM,LawrieSM.Psychological autopsystudiesofsuicide:asystematicreview.PsycholMed. 2003;33:395–405.

23.StanleyB,GameroffMJ,MichalsenV,MannJJ.Aresuicide attempterswhoself-mutilateauniquepopulation?AmJ Psychiatry.2001;158:427–32.

24.WahlbeckK,MäkinenM.Preventionofdepression andsuicide.Consensuspaper.Luxembourg:European Communities;2008.

25.ReisM,FigueiraI,RamiroL,MatosMG.Jovense

comportamentosdeviolênciaautodirigida.In:MatosMG, ToméG,editors.AventuraSocial:promoc¸ãodecompetências edocapitalsocialparaumempreendedorismocomsaúdena escolaenacomunidadeLisboa.PlaceboEditora;2012. 26.FavazzaAR.Bodiesundersiege:self-mutilationandbody

modificationincultureandpsychiatry.2nd_{ed.Baltimore:} JohnsHopkinsUniversityPress;1996.

27.SilvermanMM.Thelanguageofsuicidology.SuicideLife ThreatBehav.2006;36:519–32.

28.deLeoD,BurgisS,BertoloteJM,KerkhofAJ,Bille-BraheU. Definitionsofsuicidalbehavior:lessonslearnedfromthe WHO/EUROmulticentreStudy.Crisis.2006;27:4–15. 29.BrownGK,HenriquesGR,SosdjanD,BeckAT.Suicideintent

andaccurateexpectationsoflethality:predictorsofmedical lethalityofsuicideattempts.JConsultClinPsychol. 2004;72:1170–4.

30.O’CarrollPW,BermanAL,MarisRW,MoscickiEK,TanneyBL, SilvermanMM.BeyondtheTowerofBabel:anomenclature forsuicidology.SuicideLifeThreatBehav.1996;26: 237–52.

31.KreitmanN.Parasuicide.London;NewYork:Wiley;1977. 32.ClaesL,VandereyckenW.Self-injuriousbehavior:differential

diagnosisandfunctionaldifferentiation.ComprPsychiatry. 2007;48:137–44.

33.SaraivaCB.Suicídio:deDurkheimaShneidman,do determinismosocialàdorpsicológicaindividual.PsiClin. 2010;31:185–205.

34.EsquirolL.Desmaladesmentales.Paris:Baillière;1838. 35.MenningerKA.Managainsthimself.Oxford:Harcourt,Brace;

1938.

36.StengelE.Suicideandattemptedsuicide.Baltimore:Penguin Books;1964.

37.KreitmanN,PhilipAE,GreerS,BagleyCR.Parasuicide.BrJ Psychiatry.1969:115.

38.SchmidtkeA,Bille-BraheU,deLeoD,KerkhofA,BjerkeT, CrepetP,etal.AttemptedsuicideinEurope:rates,trendsand sociodemographiccharacteristicsofsuicideattempters duringtheperiod1989-1992:resultsoftheWHO/EURO MulticentreStudyonParasuicide.ActaPsychiatrScand. 1996;93:327–38.

39.APAboardoftrusteesapprovesDSM-V.NewsreleaseNo. 12-43.2012[consultadoMar2013].Disponívelem: www.dsm5.org

40.O’ConnorRC,RasmussenS,MilesJ,HawtonK.Self-harmin adolescents:self-reportsurveyinschoolsinScotland.BrJ Psychiatry.2009;194:68–72.

41.PlenerPL,LibalG,KellerF,FegertJM,MuehlenkampJJ.An internationalcomparisonofadolescentnon-suicidal self-injury(NSSI)andsuicideattempts:Germanyandthe USA.PsycholMed.2009:1–10.

42.CurrieC,NicGabhainnS,GodeauE.Thehealthbehaviourin school-agedchildren:WHOCollaborativeCross-National (HBSC)study:origins,concept,historyanddevelopment 1982-2008.IntJPublicHealth.2009;54Suppl2:131–9. 43.MatosMG,coord.ASaúdedosadolescentsportugueses:

relatóriodoestudoHBSC2010.Lisboa:AventuraSocial& Saúde;2011.Projecto“HealthBehaviourinSchool-aged Children”[consultadoAgo2011].Disponívelem: http://aventurasocial.com/publicacoes.php

44.SampaioD,OliveiraA,VinagreM,Gouveia-PereiraM, SantosN,OrdazO.Representac¸õessociaisdosuicídioem estudantesdoensinosecundário.AnalPsi.2000;2:139–55. 45.OliveiraA,AmâncioL,SampaioD.Arriscarmorrerpara

sobreviver:olharsobreosuicídioadolescente.AnalPsi. 2001;4:509–21.

46.SaraivaCB.EntrevistadeAvaliac¸ãodosComportamentos Suicidários(EACOS).PsiqClin.1998;19:251–74.

47.CordovilC,CrujoM,GuerreiroDF.Tentativasdesuicídioem adolescentesinternadosnaUnidadedeInternamentode PedopsiquiatriadoCentroHospitalardeLisboaCentral.Sau Mental.2009;XI:15–20.

48.BorgesVR,WerlangBSG.Estudodeideac¸ãosuicidaem adolescentesde13e19anos.PsiSauDoe.2006;7:195–209. 49.TeixeiraAMF,LuisMAV.Suicídio,lesõeseenvenenamentoem

adolescentes:umestudoepidemiológico.RevLatino-Am Enfermagem.1997;5:31–6.

50.SouzaLD,SilvaRA,JansenK,KuhnRP,HortaBL,

PinheiroRT.;1;Suicidalideationinadolescentsaged11to15 years:prevalenceandassociatedfactors.RevBras

Psiquiatr;32:37–41.

51.BrunnerR,ParzerP,HaffnerJ,SteenR,RoosJ,KlettM,etal. Prevalenceandpsychologicalcorrelatesofoccasionaland repetitivedeliberateself-harminadolescents.ArchPediatr AdolescMed.2007;161:641–9.

52.MadgeN,HawtonK,McMahonEM,CorcoranP,deLeoD, deWildeEJ,etal.Psychologicalcharacteristics,stressfullife eventsanddeliberateself-harm:FindingsfromtheChild& AdolescentSelf-harminEurope(CASE)Study.EurChild AdolescPsychiatry.2011;20:499–508.

53.HawC,HawtonK,HoustonK,TownsendE.Psychiatricand personalitydisordersindeliberateself-harmpatients.BrJ Psychiatry.2001;178:48–54.

54.KlonskyED,OltmannsTF,TurkheimerE.Deliberateself-harm inanonclinicalpopulation:prevalenceandpsychological correlates.AmJPsychiatry.2003;160:

1501–8.

55.ReisM,MatosMG,RamiroL,FigueiraI.Understanding self-harminyoungpeople:anemotionalunbalanceinneed forintervention.ProbPsy21stCent.2012;4:50–61.

56.FliegeH,LeeJR,GrimmA,KlappBF.Riskfactorsand correlatesofdeliberateself-harmbehavior:asystematic review.JPsychosomRes.2009;66:477–93.

57.SantosJC,SaraivaCB,DeSousaL.Theroleofexpressed Emotion,self-concept,coping,anddepressioninparasuicidal behavior:afollow-upstudy.ArchSuicideRes.2009;13: 358–67.

58.GuerreiroDF,CruzD,FrasquilhoD,SantosJC,FigueiraML, SampaioD.Associationbetweendeliberateself-harmand copinginadolescents:acriticalreviewofthelast10years’ literature.ArchSuicideRes.2013;17:91–105.

59.ZlotnickC,SheaMT,PearlsteinT,SimpsonE,CostelloE, BeginA.Therelationshipbetweendissociativesymptoms, alexithymia,impulsivity,sexualabuse,andself-mutilation. ComprPsych.1996;37:12–6.

60.BrownS,WilliamsK,CollinsA.Pastandrecentdeliberate self-harm:emotionandcopingstrategydifferences.JClin Psychol.2007;63:791–803.

61.RodhamK,HawtonK,EvansE.Reasonsfordeliberate self-harm:comparisonofself-poisonersandself-cuttersina communitysampleofadolescents.JAmAcadChildAdolesc Psychiatry.2004;43:80–7.

62.BatesJ.Temperamentasanemotionconstruct:theoretical andpracticalissue.In:LewisM,Haviland-JonesJ,editors. Handbookofemotions.NewYork:Guilford.Press;2000. p.382–96.

63.RihmerA,RozsaS,RihmerZ,GondaX,AkiskalKK, AkiskalHS.Affectivetemperaments,asmeasuredby TEMPS-A,amongnonviolentsuicideattempters.JAffect Disord.2009;116:18–22.

64.PompiliM,RihmerZ,AkiskalHS,InnamoratiM,IlicetoP, AkiskalKK,etal.Temperamentandpersonalitydimensions insuicidalandnonsuicidalpsychiatricinpatients.

Psychopatho.2008;41:313–21.

65.KochmanFJ,HantoucheEG,FerrariP,LancrenonS,BayartD, AkiskalHS.Cyclothymictemperamentasaprospective predictorofbipolarityandsuicidalityinchildrenand adolescentswithmajordepressivedisorder.JAffectDisord. 2005;85:181–9.

66.CruzD,SampaioD,NazaréS,IsabelN.Comportamentos auto-destrutivosnaadolescência:experiênciadeavaliac¸ão clínicaporumaequipahospitalar.RevSauMen.

2007;IX:10–23.

67.GuerreiroDF,NevesEL,NavarroR,MendesR,PriosteA, RibeiroD,etal.Clinicalfeaturesofadolescentswith deliberateself-harm:acasecontrolstudyinLisbon,Portugal. NeuropsychiatrDisTreat.2009;5:611–7.

68.vanderFeltz-CornelisCM,SarchiaponeM,PostuvanV, VolkerD,RoskarS,GrumAT,etal.Bestpracticeelementsof multilevelsuicidepreventionstrategies:areviewof systematicreviews.Crisis.2011;32:319–33.