UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
JULIANA DE LIMA SENA
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DO CÂNCER DE MAMA EM ESTADO DO NORDESTE BRASILEIRO
NATAL/RN 2019
JULIANA DE LIMA SENA
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DO CÂNCER DE MAMA EM ESTADO DO NORDESTE BRASILEIRO
Trabalho Científico Obrigatório apresentado ao curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte do requisito para obtenção do título de médica.
Orientadora: Prof. Me. Cristina Rocha de Medeiros Miranda.
NATAL/RN 2019
3 AGRADECIMENTOS
Inicialmente, minha eterna gratidão a Deus pela vida cheia de significado e amor que Ele me proporciona. Este trabalho é fruto da realização de um sonho que só foi possível porque Deus ouviu minhas preces.
Agradeço, especialmente, a UFRN por proporcionar ambiente tão rico em aprendizado sobre medicina e pesquisa científica. À Liga Norte Riograndense Contra o Câncer pelo espaço de pesquisa e aprendizado e, principalmente, deixo aqui meus agradecimentos a todas as pacientes da Liga que lutam contra o câncer de mama e àquelas in memoriam.
Aos meus pais (Rosalia e José) toda a gratidão e amor por se doarem intensamente e serem pais que me fazem acreditar que a vida é muito mais do que podemos ver. Ao meu querido Wesley Fêu, meu mais sincero agradecimento por todos os conselhos e paciência durante a construção desse trabalho.
Agradeço, com carinho, a minha orientadora Cristina Miranda, que com sua sensibilidade incrível sempre esteve disponível e me acolheu na elaboração deste trabalho e na vida.
4 RESUMO
O câncer de mama é a neoplasia maligna que se manifesta no tecido mamário e representa a neoplasia maligna mais prevalente atualmente entre as mulheres, sendo rara nos homens, mas com altas taxas de mortalidade nas populações afetadas. De etiologia multifatorial, afeta todas as classes sociais em diferentes estadios. O presente estudo tem como objetivo caracterizar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes acometidos por neoplasia de mama em um estado do nordeste brasileiro. Para cumprir com este objetivo foi analisado banco de dados de pacientes atendidos no período de 2012 a 2016 em hospital de referência do Rio Grande do Norte. A prevalência do câncer de mama na população estudada foi alta, a faixa etária das pacientes acometidas foi predominantemente de pacientes com mais de 40 anos, foi observada a incidência de alguns tipos raros de câncer e boa parte das pacientes foram admitidas no serviço em estadios avançados da doença. Portanto, a necessidade de abranger mulheres com faixa etária acima dos 40 anos torna-se importante nas políticas de rastreamento e prevenção do câncer de mama, bem como educação desta população para reconhecer o binômio saúde-doença.
5 ABSTRACT
Breast cancer is the malignant neoplasm that manifests itself in the breast tissue and represents the most prevalent malignant neoplasm today among women, being rare in men, but with high mortality rates in affected populations. With a multifactorial etiology, it affects all social classes in different stages. The present study aims to characterize the clinical and epidemiological profile of patients with breast cancer in a state in northeastern Brazil. To fulfill this objective, a database of patients treated from 2012 to 2016 in a referral hospital in Rio Grande do Norte was analyzed. The prevalence of breast cancer in the population studied was high, the age range of the patients affected was predominantly of patients over 40 years old, the incidence of some rare cancers was observed and most of the patients were admitted to the service in advanced stages of the disease. Therefore, the need to reach women over the age of 40 becomes important in breast cancer screening and prevention policies, as well as education of this population to recognize the health-disease binomial.
6 SUMÁRIO RESUMO ... 4 ABSTRACT ... 5 1. INTRODUÇÃO ... 7 2. METODOLOGIA ... 11 2.1 Caracterização do estudo ... 11
2.2 Obtenção dos dados e população alvo ... 11
2.3 Análises estatísticas ... 11
2.4 Características sóciodemográficas analisadas e variáveis do perfil clínico dos pacientes . 11 2.5 Agrupamento dos tipos histológicos dos tumores ... 12
3. RESULTADOS ... 14
4. DISCUSSÕES ... 23
7 1. INTRODUÇÃO
As neoplasias malignas representam hoje um grave problema de saúde pública. O câncer de mama, com elevada incidência e mortalidade em todo o mundo, tem requerido esforços das autoridades de saúde devido seu grande potencial de morbidade e mortalidade, é um problema global. Pode ser definido como um grupo de alterações malignas originadas da mama que possuem características biológicas e moleculares inerentes ao tecido mamário (HARBECK et al., 2019).
Consiste na segunda neoplasia maligna mais frequente entre as mulheres, apresentando-se atrás apenas da neoplasia de pele, porém é o responsável pelo maior número de óbitos por câncer entre as mulheres no Brasil e no mundo. O número de novos casos estimados em 2018 na Região das Américas era de 90 para cada 100.000 mulheres, ficando atrás apenas dos países da Região da Europa que tinham incidência estimada de 118,5 por 100.000 mulheres (FERLAY, 2018).
No cenário brasileiro, o câncer de mama representa quase 30% das neoplasias em mulheres, com incidência estimada para 2019 de 59.700 novos casos. Semelhante ao que se observa no mundo, no Brasil a incidência de câncer de mama é a maior entre as neoplasias femininas, excetuando-se o câncer de pele não melanoma (BRASIL, 2019). As estimativas mostram que entre as regiões brasileiras a incidência de câncer de mama por 100.000 habitantes é maior, em ordem decrescente, nas regiões Sul (59,13), Sudeste (56,58), Centro-oeste (51,29), Nordeste (38,84) e Norte (24,33) segundo taxa ajustada, não sendo observada nenhuma tendência de redução dessas taxas ao longo dos anos (BRASIL, 2017).
A alta incidência do câncer de mama em todas as regiões brasileiras levou a abordagem de programas de rastreio ao longo do tempo, visando diagnóstico precoce e melhora do prognóstico das pacientes. Quando identificado em estádios iniciais (lesões menores que 2 cm), apresenta prognóstico mais favorável. O Ministério da Saúde recomenda que o rastreio seja feito bianualmente por meio de mamografia em mulheres entre 50 e 74 anos de idade. A triagem a cada 2 anos pode detectar 2 em 3 cânceres em mulheres nessa faixa etária e reduzir o risco de morte por câncer de mama em 15%. Pode ser necessário iniciar o rastreio bianual antes dos 50 anos e essa decisão deve ser individualizada para mulheres que apresentam maior risco e sempre pensando nos benefícios (BRASIL, 2010; WARNER, 2011).
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Algumas sociedades brasileiras como o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, a Sociedade Brasileira de Mastologia e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, levando em consideração a alta incidência de câncer de mama entre as mulheres a partir dos 40 anos de idade, recomendam que o rastreamento seja feito anualmente com mamografia para mulheres entre 40 e 74 anos. Para as pacientes com 75 anos ou mais, a recomendação destas sociedades é que o rastreamento seja feito com mamografia anualmente caso haja expectativa de vida maior que 7 anos, baseado nas comorbidades de cada paciente. Para as pacientes classificadas como alto risco para câncer de mama é recomendado rastreamento anual com mamografia a partir dos 30 anos de idade e para as pacientes com história familiar e parentes de primeiro grau é recomendado o rastreamento anual com mamografia iniciando 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente mais jovem, não antes dos 30 anos (URBAN et al., 2017).
Quando há suspeita de câncer por métodos de detecção precoce ou do exame físico a biópsia da lesão deve ser solicitada e, então, deve ser realizada a classificação do tumor. Ultimamente, no Brasil, vem sendo muito utilizado o manual da American Joint Committee
on Cancer (AJCC), o qual adota o sistema T (Tumor), N (Acometimento linfonodal) e M
(metástase à distância) e que teve sua oitava edição publicada em 2017, atualizando as definições de T4, excluindo o Tis (CLIS): carcinoma intralobular in situ da classificação e incluindo outros fatores prognósticos (HORTOBAGYI et al., 2016).
Além da biópsia, a avaliação clínica do paciente é necessária para complementação diagnóstica. A chance de desenvolver câncer de mama é influenciada por fatores que não dependem do controle individual e fatores genéticos isolados. Dentre os fatores associados ao desenvolvimento do câncer de mama temos: o gênero, envelhecimento, a história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau, a etnia, as condições benignas da mama (densidade, lesões não proliferativas e mastite), as lesões proliferativas, o carcinoma lobular
in situ ou neoplasia lobular, a radioterapia torácica prévia, a exposição ao dietilestilbestrol, o
estilo de vida e os fatores de risco relacionados ao comportamento pessoal do câncer de mama, o uso de contraceptivos, a terapia de reposição hormonal após a menopausa, o consumo excessivo de álcool, a nuliparidade e a não amamentação, a menarca precoce – antes dos 13 anos - ou a menopausa tardia - após 55 anos - e falta de atividade física. Entre os fatores genéticos estão mutações em genes como o BRCA1 ou BRCA2 e CHEK2 e também
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em genes que causam doenças que acarretam em risco aumentado de câncer de mama como o TP53, PTEN, CDH1, STK11 e PALB2 (CAREY et al., 2006; FENG et al., 2018).
Alguns marcadores biológicos são conhecidos e servem para avaliara o prognóstico da neoplasia de mama, temos o destaque para a associação do câncer de mama com a positividade ou negatividade para receptores de estrogênio (ER), receptores de progesterona (PR) e sobre-expressão do gene HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor-type 2), o qual está associado a maior agressividade do tumor de mama. Quando o câncer de mama é negativo para esses três fatores chamamos de tumor triplo negativo, o qual apresenta maior agressividade e difícil tratamento. A compreensão sobre esses aspectos é importante para avaliar as chances de ocorrerem metástases, medir o risco de recidiva, possibilidade de terapia endócrina e/ou quimioterapia, terapiaalvo e imunoterapia separadamente e beneficiar os pacientes com terapias específicas permitindo, inclusive, a discussão sobre as terapias possíveis entre as ideais, individualizando o tratamento. (FOULKES; SMITH; REIS-FILHO, 2010; SOTIRIOU; PUSZTAI, 2009).
Tal conhecimento sobre os fatores de risco individual e genéticos de cada paciente é importante para conhecer o estágio da doença, seja ela inicial ou avançada e, com isso, traçar planos terapêuticos. As decisões de tratamento são baseadas nas características do tumor status do receptor hormonal e HER2, grau histológico do tumor e TNM, com relação às características do paciente considera-se a idade, performance do paciente e comorbidades associadas. Pode-se optar por ressecção do tumor primário, radioterapia ou tratamento medicamentoso sistêmico. A introdução da terapia oncológica dependerá da intenção terapêutica e esta pode ser: neoadjuvante (quando realizada antes do procedimento cirúrgico), adjuvante (após o procedimento cirúrgico) ou paliativa a depender do diagnóstico individual (CARDOSO et al., 2016; WAKS; WINER, 2019).
O conhecimento para a definição do tratamento já está bem estabelecido e a cada dia estudos novos são realizados para aperfeiçoar o mesmo. Já o conhecimento sobre os fatores de risco e epidemiologia são necessários para a elaboração de ações que tenham por objetivo a prevenção e diagnóstico precoce da neoplasia mamária com chances de aumentar a taxa de cura e o diagnóstico precoce. Pensando nisso, o objetivo deste estudo é verificar o perfil clínico e epidemiológico das pacientes diagnosticadas com câncer de mama no estado do Rio Grande do Norte em um hospital de referência e, com isso, abrir caminhos para novas medidas de rastreio e orientações em nosso estado.
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É um estudo transversal retrospectivo descritivo de base hospitalar, no qual procuramos fornecer evidências sobre o perfil clínico e epidemiológico das pacientes diagnosticadas com câncer de mama em relação a características sociodemográficas como: gênero, idade, etnia, escolaridade, tabagismo e etilismo. Foi elaborado também um perfil clínico dos pacientes com as seguintes variáveis: estadiamento ao diagnóstico, tipo histológico e a associação dos possíveis óbitos desses pacientes para relacionar ao prognóstico da doença em questão em um estado brasileiro, tendo em vista os poucos trabalhos existentes relacionados ao tema. Tais evidências serão úteis na identificação de fatores de risco prevalentes, análise da efetividade das políticas públicas vigentes relacionadas à prevenção e tratamento do câncer de mama, bem como perspectiva sobre a epidemiologia do câncer de mama no Rio Grande do Norte ser ou não semelhante a nacional e internacional.
11 2. METODOLOGIA
2.1 Caracterização do estudo
O presente estudo trata-se de um estudo transversal retrospectivo descritivo de base hospitalar. Avaliou-se a doença, os fatores de exposição e características clínicas dos pacientes em determinado espaço de tempo, o que nos permitiu fazer inferências sobre a patologia e também determinantes de sobrevida, pois o desenho de estudo transversal não possibilita a diferenciação dos casos novos dos casos já existentes.
2.2 Obtenção dos dados e população alvo
Os dados utilizados para análise foram obtidos no Sistema de Registro Hospitalar de Câncer – SISRHC/LIGA, após aprovação do projeto pelo comitê de ética sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 93792418.5.0000.5293. Foi analisada base de dados concedida pela sede da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer (LNRCC) em Natal/RN, hospital de referência no tratamento dos pacientes com câncer de mama no estado do Rio Grande do Norte, reconhecida pelo Ministério da Saúde como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). A população alvo foram os pacientes admitidos para segmento oncológico do câncer de mama no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2016 no hospital de referência, não sendo incluídos neste estudo pacientes procedentes de outros estados do Brasil e também os que foram atendidos fora do quinquênio 2012 a 2016.
2.3 Análises estatísticas
As análises estatísticas dos dados foram realizadas com o auxílio do software SPSS 24
for Windows (Statistical Package for Social Sciences; IBM, USA), em que foram realizadas
análises exploratórias dos dados e associação entre variáveis. Não foi feita nenhuma intervenção ou seguimento com os indivíduos de pesquisa.
2.4 Características sóciodemográficas analisadas e variáveis do perfil clínico dos pacientes Dentre as características pesquisadas estavam características sociodemográficas como: gênero, idade, etnia, escolaridade, tabagismo e etilismo. Para elaboração do perfil clínico dos pacientes foram abordadas variáveis como estadiamento, performance dos pacientes após 1 ano da admissão hospitalar, tipo histológico e ocorrência de óbito no primeiro ano do diagnóstico, além de associação dos possíveis óbitos com o prognóstico da doença.
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2.5 Agrupamento dos tipos histológicos dos tumores
Foi realizado agrupamento dos tipos histológicos dos tumores encontrados nas pacientes do hospital de referência entre 2012 e 2016 e, tendo em vista a grande quantidade destes, foram associados de acordo com suas semelhanças histológicas para facilitar as análises entre as variáveis. Foram divididos em sete grupos, sendo estes: TP1, TP2, TP3, TP4, TP5, TP6 e TP7, conforme mostrado no Quadro 1.
o TP1: é composto pelas neoplasias malignas e Carcinomas Sem Outras Especificações (SOE), pois geralmente há dificuldade em definir se esses tumores são infiltrantes ou in situ.
o TP2: são os tumores não infiltrantes e não invasivos, representados por: Carcinoma Intraductal não Infiltrante (SOE), Carcinoma Lobular In Situ e Carcinoma Lobular (SOE), com a ressalva de que na nova AJCC (oitava edição), o lobular não é mais caracterizado como neoplasia maligna e sim um fator de risco.
o TP3: é composto pela Doença de Paget Mamária, a qual é um tipo raro de carcinoma envolvendo o mamilo.
o TP4: este grupo é constituído pelos sarcomas e neste trabalho representado pelo sarcoma SOE e estão separados dos demais, pois os Tumores Filoides Malígnos (TFM) podem ser sarcomas, mas nem todo sarcoma é TFM.
o TP5: composto pelos Tumores Filoides Malígnos.
o TP6: composto pelos linfomas, entre eles a Doença de Hodgkin, Esclerose Nodular, SOE e o Linfoma Maligno de Células Grandes B, Difuso, SOE. o TP7: é um grupo composto pelos carcinomas infiltrantes mamários, entre eles:
Carcinoma Pseudosarcomatoso, Carcinoma Papilar SOE, Carcinoma Escamoso, Micro-invasor, Adenocarcinoma SOE, Carcinoma Adenoide Cístico, Carcinoma Cribiforme SOE, Adenocarcinoma tubular, Adenocarcinoma Papilar SOE, Microcarcinoma Papilar, Adenocarcinoma Apócrino, Adenocarcinoma Mucinoso, Carcinoma ductal infiltrante, Carcinoma Secretor de Mama, Adenocarcinoma Papilar Intraductal com Invasão, Carcinoma Intracístico, Carcinoma Medular, Carcinoma Ductal Infiltrante e lobular, Carcinoma de Células Acinosas, Carcinoma Adenoescamoso e Carcinoma Metaplásico SOE.
13 Quadro 1 - Agrupamento dos tipos Histológicos
Classificação Grupo histológico Histologia
TP1 Neoplasias Neoplasia Maligna Carcinoma SOE TP2 Não Infiltrantes e
Não Invasivos
Carcinoma Intraductal não Infiltrante, SOE Carcinoma Lobular "In Situ" (C50.-) Carcinoma Lobular, SOE (C50.-) TP3 Paget Doença de Paget Mamária (C50.-)
TP4 Sarcomas Sarcoma, SOE
TP5
Tumor Filoide
Malígno Tumor Filodes Maligno (C50.-) TP6 Linfomas Doença de Hodgkin, esclerose nodular, SOE
Linfoma Maligno de Células Grandes B, Difuso, SOE
TP7 Carcinomas
Infiltrantes Mamário
Carcinoma Pseudossarcomatoso Carcinoma Papilar, SOE
Carcinoma Escamoso, Micro-Invasor (C53.-) Adenocarcinoma, SOE
Carcinoma Adenóide Cístico Carcinoma Cribriforme, SOE Adenocarcinoma Tubular Adenocarcinoma Papilar, SOE Microcarcinoma Papilar (C73.9) Adenocarcinoma Apócrino Adenocarcinoma Mucinoso Carcinoma Ductal Infiltrante (C50.-)
Carcinoma Secretor da Mama (C50.-)
Adenocarcinoma Papilar Intraductal com Invasão(C50.-) Carcinoma Intracístico, SOE
Carcinoma Medular, SOE Carcinoma Ductal Infiltrante e Lobular (C50.-) Carcinoma de Células Acinosas Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Metaplásico, SOE
No período selecionado, houveram 3.335 pacientes atendidos na LNRCC diagnosticados com câncer de mama. Os dados foram analisados isoladamente e também foram feitas comparações de seus aspectos com a literatura mundial e com as estimativas nacionais. Banco de dados como o Science Direct, PubMed, MedLine, JAMA, NEJM, The
Lancet, Nature, Scopus, estatísticas do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
14 3. RESULTADOS
Durante o período de análise, que foi de janeiro de 2012 a dezembro de 2016, houveram 3.335 casos de câncer de mama atendidos na LNRCC, dentre os 22.949 casos diagnosticados de câncer. Isso ressalta a alta prevalência observada na Figura 1, a qual mostra a porcentagem dos cânceres de mama com relação às outras neoplasias neste período, sempre igual ou superior a 19% nesses anos.
Figura 1 - Números de casos de câncer de mama atendidos no hospital de referência de 2012 a 2016. (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC)
Entre os pacientes analisados a faixa etária variou entre os intervalos de menor que 20 anos de idade e de maior ou igual a 80 anos de idade conforme a Tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes por faixa etária (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC). Faixa Etária 2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) 2015 (%) 2016 (%) < 20 2 0,2% 0 0,0% 2 0,3% 0 0,0% 0 0,0% 20 - 29 8 1,3% 8 1,2% 7 1,0% 7 1,0% 9 1,4% 30 - 39 76 11,9% 78 11,4% 60 8,6% 60 8,7% 55 8,7% 40 - 49 169 26,5% 155 22,6% 166 23,9% 163 23,8% 161 25,5% 50 - 59 163 25,5% 166 24,2% 163 23,5% 186 27,1% 164 26,0% 60 - 69 117 18,3% 137 20,0% 145 20,9% 147 21,4% 128 20,3% 70 - 79 77 12,1% 91 13,3% 107 15,4% 78 11,4% 78 12,4% ≥ 80 27 4,2% 50 7,3% 44 6,3% 45 6,6% 36 5,7% Total 638 100% 685 100% 694 100% 686 100% 631 100%
Dos casos registrados a predominância foi do sexo feminino, os casos referentes à pacientes do sexo masculino corresponderam a 1% apenas nos anos 2013, 2015 e 2016 de acordo com a Figura 2 a seguir.
19%
21% 21% 21%
19%
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Com relação à etnia dos pacientes, houve predomínio de casos entre pacientes de etnia parda com uma média de 54,2% nos 5 anos, seguida pela etnia branca com média de 35,6%, etnia negra com média de 9,6% e os não informados variaram entre 0% e 2% conforme mostra a Figura 3.
Figura 3 - Relação das etnias entre os pacientes diagnosticados com câncer de mama (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC).
A Figura 4 mostrada a seguir traz dados relativos à escolaridade dos pacientes atendidos, estando em maiores percentuais os que possuíam apenas o ensino fundamental com maior porcentagem em 2012 e 2015 (43% em ambos os anos), seguidos do ensino médio, ensino superior e nenhuma escolaridade respectivamente. No quinquênio analisado, uma média de 10,8% dos pacientes apresentava um status sem informação sobre a escolaridade.
Figura 2 - Distribuição segundo sexo dos casos de câncer de mama (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC).
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Figura 4 - Perfil de escolaridade dos pacientes analisados (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC).
O consumo de bebida alcoólica esteve presente em 6,6% dos pacientes em média nos 5 anos. Já os números relativos aos pacientes que nunca consumiram bebida alcoólica foram sempre maiores ou iguais a 45% nos 5 anos, como demonstrado na Figura 5.
Figura 5 - Consumo de bebida alcoólica pelos pacientes diagnosticados com câncer de mama no período de referência (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC).
Sobre o consumo de tabaco entre os pacientes com neoplasia de mama, uma média de 10,4% era tabagista, uma média de 42,8% nunca fumou e uma média de 14,2% se declarou ex-fumante neste período conforme demonstrado na Figura 6.
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Figura 6 - Consumo de tabaco entre os pacientes com neoplasia de mama em hospital de referência em estado do nordeste brasileiro (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC –
SisRHC).
Com relação ao estadiamento clínico dos tumores dos pacientes analisados, devido ao ano em questão foi utilizado o AJCC sétima edição, conforme mostra a Figura7.
Figura 7 - Estadiamento clínico dos tumores de mama dos pacientes atendidos na LNRCC de 2012 a 2016 (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC).
Com relação ao controle da doença no primeiro ano após admissão hospitalar, a maior porcentagem de pacientes com doença em progressão após 1 ano da admissão na LNRCC foi em 2012 (8%), já o maior número de pacientes com doença estável foi em 2014 (17%) e a maior porcentagem de pacientes sem evidência da doença foi em 2016 (73%) conforme evidencia a Figura 8.
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Figura 8 - Controle da doença após 1 ano da admissão hospitalar dos pacientes diagnosticados com neoplasia de mama na LNRCC (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC –
SisRHC).
O maior percentual de óbitos após 1 ano da admissão no referido hospital ocorreu em 2012 totalizando 12% dos casos e o ano que teve os menores índices de óbito após 1 ano da admissão hospitalar foi 2016 conforme ilustrado na Figura 9 a seguir.
Figura 9 - Percentual de óbitos em pacientes com neoplasia de mama após 1 ano da admissão hospitalar na LNRCC (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC).
A distribuição dos casos conforme tipo histológico do tumor e performance do paciente após 1 ano da admissão no hospital foi analisada, o que nos evidenciou que o maior número de óbitos foi de 33,3% referente aos tipos histológicos agrupados no grupo TP5 que
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compreende os tumores filoides malignos e já os tumores compreendidos pelo grupo TP6 tiveram nenhum óbito após 1 ano da admissão hospitalar conforme mostra a Figura 10.
Figura 10 - Distribuição dos casos segundo tipo histológico do tumor e performance do paciente após 1 ano da admissão hospitalar (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC –
SisRHC).
A distribuição dos casos conforme estadiamento do tumor a admissão no hospital e performance do paciente após 1 ano da admissão mostrou seus maiores índices de óbitos nos pacientes classificados como estádio IV e já os pacientes classificados como estádio 0 e I obtiveram os menores índices de óbitos, sendo 0% e 1% respectivamente como demonstra a Figura 11 a seguir.
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Figura 11 - Distribuição dos casos, segundo estadiamento e performance (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC).
Foi verificada associação entre o tipo histológico dos tumores previamente agrupados e faixa etária, estado da doença ao final do primeiro tratamento, estadiamento, óbito por câncer após 1 ano da admissão no hospital, sexo e escolaridade utilizando o Teste Exato de Fisher para verificar a associação, conforme mostra a Tabela 2. Na Tabela 3 a associação feita foi entre o estadiamento clínico do paciente e a faixa etária, o estado da doença ao fim do primeiro tratamento, óbitos por câncer após 1 ano da admissão no hospital e escolaridade.
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Tabela 2 - Associação entre o tipo histológico das neoplasias de mama e variáveis sóciodemográficas e clínicas dos pacientes atendidos em hospital de referência do RN (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC).
Variáveis N % Tipo Histológico p-valor*
TP1 TP2 TP3 TP4 TP5 TP6 TP7 Faixa etária 0,05 < 20 3 0,1% 3 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 20 - 29 39 1,2% 37 94,9% 0 0,0% 1 2,6% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,6% 30 - 39 329 9,9% 291 88,4% 2 0,6% 32 9,7% 2 0,6% 0 0,0% 0 0,0% 2 0,6% 40 - 49 814 24,4% 699 85,9% 1 0,1% 101 12,4% 6 0,7% 0 0,0% 0 0,0% 7 0,9% 50 - 59 842 25,3% 726 86,2% 1 0,1% 104 12,4% 7 0,8% 1 0,1% 0 0,0% 3 0,4% 60 - 69 674 20,2% 588 87,2% 1 0,1% 78 11,6% 7 1,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 70 - 79 431 12,9% 391 90,7% 0 0,0% 33 7,7% 5 1,2% 1 0,2% 1 0,2% 0 0,0% ≥ 80 202 6,1% 181 89,6% 1 0,5% 17 8,4% 2 1,0% 1 0,5% 0 0,0% 0 0,0%
Estado da doença ao final do primeiro tratamento < 0,001
Sem evidência da doença 2336 77,9% 1984 84,9% 2 0,1% 334 14,3% 8 0,3% 1 0,0% 0 0,0% 7 0,3%
Remissão parcial 8 0,3% 8 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% Doença estável 507 16,9% 489 96,4% 2 0,4% 9 1,8% 5 1,0% 0 0,0% 1 0,2% 1 0,2% Doença em progressão 148 4,9% 138 93,2% 0 0,0% 3 2,0% 4 2,7% 1 0,7% 0 0,0% 2 1,4% Estadiamento < 0,001 0 293 9,2% 16 5,5% 0 0,0% 277 94,5% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% I 725 22,7% 696 96,0% 2 0,3% 19 2,6% 4 0,6% 2 0,3% 0 0,0% 2 0,3% II 1084 33,9% 1046 96,5% 1 0,1% 28 2,6% 4 0,4% 1 0,1% 0 0,0% 4 0,4% III 878 27,5% 843 96,0% 0 0,0% 25 2,8% 9 1,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 0,1% IV 213 6,7% 201 94,4% 2 0,9% 5 2,3% 4 1,9% 0 0,0% 1 0,5% 0 0,0%
Óbito por câncer < 0,001
Sim 299 9,0% 283 94,6% 0 0,0% 5 1,7% 8 2,7% 1 0,3% 0 0,0% 2 0,7%
Não 3035 91,0% 2633 86,8% 6 0,2% 361 11,9% 21 0,7% 2 0,1% 1 0,0% 11 0,4%
Sexo 0,832
Masculino 23 0,7% 21 91,3% 0 0,0% 2 8,7% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
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Tabela 3 - Associação entre estadiamento clínico dos pacientes diagnosticados com câncer de mama em hospital de referência do RN com variáveis clínicas e sóciodemográficas (Fonte: Registro Hospitalar de Câncer LNRCC – SisRHC).
Faixa etária < 0,001 < 20 1 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0% 0 0,0% 20 - 29 38 1,2% 1 2,6% 4 10,5% 16 42,1% 14 36,8% 3 7,9% 30 - 39 317 9,9% 26 8,2% 41 12,9% 116 36,6% 101 31,9% 33 10,4% 40 - 49 795 24,9% 82 10,3% 165 20,8% 263 33,1% 239 30,1% 46 5,8% 50 - 59 814 25,5% 86 10,6% 181 22,2% 285 35,0% 210 25,8% 52 6,4% 60 - 69 649 20,3% 58 8,9% 190 29,3% 210 32,4% 148 22,8% 43 6,6% 70 - 79 403 12,6% 28 6,9% 112 27,8% 124 30,8% 113 28,0% 26 6,5% ≥ 80 176 5,5% 12 6,8% 32 18,2% 70 39,8% 52 29,5% 10 5,7%
Estado da doença ao final do primeiro tratamento < 0,001
Sem evidência da doença 2301 77,9% 280 12,2% 677 29% 902 39,2% 440 19,1% 2 0,1%
Remissão parcial 8 0,3% 0 0,0% 0 0% 4 50,0% 4 50,0% 0 0,0% Doença estável 500 16,9% 0 0,0% 8 2% 79 15,8% 297 59,4% 116 23,2% Doença em progressão 143 4,8% 0 0,0% 3 2% 9 6,3% 64 44,8% 67 46,9% Óbito < 0,001 Não 2906 91,0% 293 10,1% 718 25% 1052 36,2% 733 25,2% 110 3,8% Sim 287 9,0% 0 0,0% 7 2% 32 11,1% 145 50,5% 103 35,9% Escolaridade < 0,001 Nenhuma 301 10,4% 15 5,0% 32 11% 109 36,2% 127 42,2% 18 6,0% Fundamental incompleto 994 34,4% 65 6,5% 178 18% 376 37,8% 304 30,6% 71 7,1% Fundamental completo 322 11,1% 27 8,4% 74 23% 103 32,0% 89 27,6% 29 9,0% Médio completo 827 28,6% 68 8,2% 195 24% 287 34,7% 224 27,1% 53 6,4% Superior completo 448 15,5% 59 13,2% 145 32% 133 29,7% 85 19,0% 26 5,8% 0
Variáveis N % Estadiamento p-valor
23 4. DISCUSSÕES
O presente estudo constatou que dentre todas as neoplasias, o câncer de mama representou em média 20,2% das neoplasias admitidas para seguimento no hospital de referência no período analisado conforme mostra a Figura 1. Semelhante ao que se observa globalmente, o câncer de mama foi mais prevalente em mulheres do que em homens, os quais não ultrapassaram 1% dos casos conforme se observa na Figura 2. Mesmo apresentando porcentagem ínfima, o câncer de mama em homens apresenta pior prognóstico quando comparado ao feminino, apesar de ter semelhanças quanto aos fatores de risco e classificação histológica (SANGUINETTI et al., 2016; WANG et al., 2019).
A faixa etária que apresentou maior número de casos foram a de mulheres entre 40 e 49 anos, com uma média de casos de 24,46% nos 5 anos, seguida pela faixa etária das mulheres entre 50 e 59 anos de idade com uma média de 25,26% nos 5 anos. As demais faixas etárias mostraram valores menores que estes como mostra a Tabela 1. O câncer de mama em mulheres com menos de 40 anos é influenciado por fatores que muitas vezes não estão presentes em neoplasias de mama de mulheres desta faixa etária, como nuliparidade, menarca precoce, história familiar de câncer de mama e exposição hormonal. A relação com a exposição aos estrógenos evidencia que, muitas vezes, as mulheres na pré-menopausa também poderiam ser beneficiadas ao serem enquadradas nos programas de rastreamento. O grande número de casos referentes às mulheres com mais de 40 anos não diminui o fato de que, apesar de em menor número, as neoplasias de mama que acometem mulheres com menos que 40 anos, em sua grande maioria, são de pior prognóstico (MIGLIORETTI et al., 2015; SIDONI et al., 2003).
Com relação à etnia dos pacientes, constatou-se que a maioria era de etnia parda, seguido pela etnia branca e preta, respectivamente, em números percentuais conforme a Figura 3 e isto pode ser justificado pela grande miscigenação da população brasileira que configura grande número de indivíduos pardos. É importante considerar que a autodeclaração da etnia pelos pacientes é um fator limitante, pois muitas vezes os mesmos não possuem conhecimento suficiente sobre classificação étnica. Em todo o mundo é conhecido que a etnia mais afetada pelo câncer de mama é a branca, porém observa-se que apesar de a etnia negra ter menor incidência, possui menor sobrevida em 5 anos. Dentre os fatores elencados para esta disparidade, questionou-se associação com fatores genéticos, pois o aumento do número de neoplasias de mama triplo-negativas em mulheres de etnia negra já é considerado e, também,
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não pode ser afastada a presença de racismo estrutural em muitos serviços de saúde, o que pode comprometer o diagnóstico e tratamento das pacientes de etnia negra (BAN; GODELLAS, 2014; NEWMAN; KALJEE, 2017; PALLOK; MAIO; ANSEL, 2019).
Dos hábitos de vida pesquisados, o consumo de álcool foi negado por um número significativo de pacientes no período analisado, sendo este número sempre maior ou igual a 45% nos 5 anos, porém o número de pacientes que não informaram sobre o consumo de álcool foi significativo, sendo dificultada a inferência real sobre o consumo deste entre as pacientes. O número de pacientes que se declararam consumidoras ou ex-consumidoras sempre foi inferior a 10% de acordo com a Figura 5, contudo o consumo de álcool ainda não tem sua relação com a fisiopatologia do câncer de mama muito bem definida, mas sabe-se que o consumo cumulativo ao longo da vida representa maior risco do que aquelas que consomem pequenas quantidades esporadicamente. Já com relação ao consumo de tabaco, uma média de 10,4% dos pacientes eram fumantes, outros 14,2% eram ex-consumidores e 42,8% nunca consumiram tabaco como evidenciado na Figura 6. O não consumo de tabaco pode influenciar em menor progressão do câncer, pois as substâncias presentes nos cigarros podem modular a progressão do câncer de mama e, além disso, induzir a carcinogênese nas células mamárias (CHEN et al., 2011; HO; FATTAH, 2018; ZHANG et al., 2019).
Nos 5 anos analisados, a maioria das pacientes admitidas no hospital de referência apresentavam tumores de mama, em sua grande maioria, em estadios clínicos II e III segundo o sistema TNM, além de ainda terem sido diagnosticadas pacientes já no estadio IV conforme observado na Figura 7. Tumores em estadios I e II muitas vezes permitem condutas mais conservadoras, como a ressecção cirúrgica apenas do tumor e, em alguns casos, uso de radioterapia após tratamento cirúrgico. Já os tumores em estadio III são tumores maiores, que em grande parte não são invasivos e requerem tratamento sistêmico inicialmente. O estadio IV compreende tumores mais avançados e deve ser levado em consideração a resposta do tumor e o prognóstico do paciente na decisão terapêutica, a sobrevida relativa nesses casos é estimada em 16% em 5 anos. O grande número de pacientes diagnosticadas com tumores já no estadio III demonstra a ineficiência da promoção da prevenção entre a população, pois neste estadiamento está envolvido prognóstico ruim. Na nossa população amostral o maior número de óbitos por câncer após 1 ano da admissão hospitalar foi de pacientes diagnosticadas nos estadios III e IV como visto na Figura 11 e na Tabela 3. (CARDOSO et al., 2014; PLICHTA et al., 2018).
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Após 1 ano da admissão hospitalar, o maior número de óbitos foi mensurado entre as pacientes dos grupos histológicos TP5, TP4, TP7 e TP1 em ordem decrescente como demonstrado na Tabela 2, os quais compreendem respectivamente os Tumores Filoides Malignos, Sarcomas, Carcinomas infiltrantes mamários e neoplasias malignas/Carcinoma SOE. Esses tumores, apesar de terem tido baixa incidência em valores absolutos neste período, foram os que mais levaram a desfechos negativos. Além dos óbitos, uma média de 4,4% das pacientes apresentavam doença em evolução após 1 ano da admissão hospitalar e tratamento no referido período conforme visto na Figura 10 e na Tabela 2, o que pode ser explicado pela característica agressiva de alguns tumores. Os tumores filoides malignos que compõem o TP5 são tumores raros, mas que apresentam crescimento rápido, acometem mulheres entre 35 e 55 anos e nos casos analisados houve baixa taxa de remissão após 1 ano da admissão hospitalar, bem como baixo índice de óbitos (0,3%) conforme evidenciado na Tabela 2. Com relação aos carcinomas, o carcinoma metaplásico acomete pacientes mais velhas (mais de 50 anos) e é o que apresenta pior prognóstico entre o carcinoma SOE, medular e o adenoide cístico (SHAH-PATEL, 2017; ZHAO et al., 2018).
Os tumores que apresentavam estadio 0 à admissão compreendiam 94,5% os tumores do grupo TP3, de acordo com a Tabela 2, que é relativo à Doença de Paget Mamária, a qual é dita como um carcinoma intraepitelial do mamilo, raro, de desenvolvimento insidioso que se inicia com um eritema e pode apresentar ulceração ou eczema do mamilo, tal doença sempre traz um alerta para o possível carcinoma subjacente, a malignidade simultânea pode acometer cerca de 90% dos pacientes. Seu caráter insidioso e sintomas clínicos muitas vezes expressivos podem ter sido a chave para o diagnóstico precoce nas pacientes atendidas no hospital de referência neste período (BABU et al., 2018; V. BENEA et al., 2017).
A escolaridade torna-se importante fator que dá suporte ao diagnóstico precoce entre as pacientes, pois o nível de esclarecimento sobre o binômio saúde-doença pode ajudar no reconhecimento de aspectos anatômicos que não estão ligados a normalidade durante o auto-exame da mama. Nos nossos pacientes, conforme o nível de escolaridade era maior, mais inicial era o estadio do tumor à admissão hospitalar, como evidenciado na Tabela 3, muitas vezes o tamanho do tumor presente em estadios mais avançados é o que chama a atenção das pacientes e as leva a procurar atendimento médico, o que pode ser indício de doença avançada, caso não seja notada a lesão inicial. A educação em saúde já é conhecida como instrumento que facilita o diagnóstico do câncer de mama entre as pacientes e, em locais onde
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a estratégia da reforma educacional como experimento social foi implementada, houve aumento da incidência de câncer de mama entre as mulheres, pois o diagnóstico foi facilitado (PALME; SIMEONOVA, 2015).
Em nossas análises o p-valor não inferiu associação entre as variáveis sexo e tipo histológico como visto na Tabela 2.
27 5. CONCLUSÕES
Com este estudo retrospectivo, foi possível identificar a grande incidência do câncer de mama entre os demais tipos de câncer no hospital de referência que atende os pacientes do estado do Rio Grande do Norte e, assim, segue a tendência de incidência vista em nível de Brasil e internacionalmente. Na população amostral, a classificação étnica das pacientes variou em ordem decrescente entre pardas, brancas e negras, porém isto vai de encontro com o viés da autodeclaração da etnia, além de o baixo número de pacientes negras poder estar associado a possível racismo estrutural nos atendimentos dos diversos níveis da assistência à saúde. A baixa escolaridade também foi um fator de destaque entre as pacientes admitidas em estadios avançados da doença, o que fomenta a importância da educação em saúde, pois se a população for bem esclarecida quanto ao que é normal e o que pode ser patológico, a busca por auxílio médico pode aumentar exponencialmente e favorecer diagnósticos em estadios iniciais da doença. O percentual de pacientes diagnosticados em estadios avançados da doença pode ser associado a falhas em prevenção e captação precoce das pacientes pelos serviços de saúde, além disso, foi observada grande incidência do câncer de mama entre mulheres da faixa etária de 41 a 50 anos, o que traz a necessidade de capacitar os médicos para estarem atentos ao exame físico das mamas nas consultas de rotina e abranger mulheres a partir de 40 anos nos programas de rastreamento, pois pode contribuir para captação precoce e melhor prognóstico das pacientes acometidas. Também houve incidência de tipos raros de câncer de mama, mesmo que em porcentagens pequenas, os quais após 1 ano da admissão hospitalar e início do tratamento ainda apresentavam doença em evolução e levaram a óbitos, o que requer atenção dos profissionais da saúde para manejo adequado dos casos suspeitos de câncer de mama, pois o tempo pode ser valioso. Não foi observado neste estudo relação entre o sexo e o tipo histológico através do Teste Exato de Fisher, porém isso pode estar sujeito à baixa incidência do câncer de mama em homens.
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