ORIENTADORA | Dr.ª Teresa Libório
REGENTE | Prof. Doutor Rui Maio
RELATÓRIO FINAL DE ESTÁGIO
ANA MARGARIDA GONÇALVES SILVA NETO | 2013151 | Turma 2
6º ANO DO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
ÍNDICE
1 | Introdução e Objetivos………..3
2 | Atividades desenvolvidas ……….……….……….4
Estágio Parcelar de Medicina Interna………4
Estágio Parcelar de Cirurgia……….5
Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar………6
Estágio Parcelar de Pediatria………..6
Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia……….7
Estágio Parcelar de Saúde Mental………8
3 | Reflexão Crítica………9
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
O estágio profissionalizante (EP) do 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da Nova Medical School representa, do ponto de vista formativo, o culminar de um percurso que visa o exercício orientado da Medicina, permitindo não só a integração e consolidação de conhecimentos e competências, como também a estimulação da prática clínica autónoma. Com efeito, estabelece-se, assim, a transição entre a formação pré-graduada, orientada e tutelada, e o exercício da prática médica, autónoma, consciente e fundamentada. Tendo em vista este objetivo primordial que ambiciono alcançar, e de modo a maximizar o potencial formativo do EP, procurei estipular alguns objetivos pessoais que considero elementares e que passo a discriminar. Propus-mea aplicar, de forma sistemática, todo o conhecimento adquirido ao longo do MI em Medicina, designadamente conhecimentos das ciências básicas e clínicas, conceitos de epidemiologia e da saúde das populações, ética e direito. Procurei, assim, aplicar uma abordagem biopsicossocial abrangente na relação com o doente, considerando os diferentes valores e contextos sociais e culturais, incluindo a compreensão do seu impacto na tomada de decisão clínica, e procurando ainda, conhecer e atentar nos principais dilemas éticos e legais com que o médico se depara, bem como, teorias e princípios que orientam a tomada de decisão a nível ético nas mais variadas situações1.
A par dos conhecimentos teóricos, procurei o desenvolvimento de atitudes e comportamentos
profissionais: a preocupação com o bem-estar dos doentes, fomentando uma relação baseada na empatia e
compaixão; a responsabilidade pessoal pelo tratamento do doente individual; o empenho no alívio da dor e sofrimento; a necessidade de uma abordagem holística no que respeita ao doente e aos problemas por si apresentados, desenvolvendo, assim a consciência da relevância e do potencial terapêutico da relação médico-doente e respeitando sempre a confidencialidade e a sua privacidade; por fim, a importância de decidir pelo melhor tratamento ao menor custo possível, com vista a maximizar o benefício dos recursos disponíveis, e tendo em conta questões relacionadas com a Economia da Saúde1.
Para que a prestação de cuidados de saúde decorra da forma mais eficaz, é, ainda, fundamental investir na arte de uma boa comunicação. Com efeito, são imprescindíveis as aptidões interpessoais de
comunicação, não só na interação com os doentes, mas também com as suas famílias, pessoal médico e
outros profissionais que contribuem para prestação de cuidados de saúde e que estão envolvidos globalmente na gestão do doente. Foi por este motivo que a considerei como um dos objetivos a investir neste ano profissionalizante. É da maior relevância envolver os doentes (ou os seus representantes) na tomada de decisão, e é neste aspeto que a comunicação é fulcral. É necessário clarificar de forma adequada a natureza dos problemas dos doentes, as suas consequências e quais as atitudes a adotar. A destacar ainda como objetivo, a aplicação da componente técnica, das aptidões clínicas e procedimentos práticos
adquiridos ao longo do MIM – o saber proceder a uma colheita de história clínica precisa, estruturada e completa e a um exame físico sistemático, integrado, sensível e adequado1. O proceder a uma escalada
diagnóstica considerando caraterísticas individuais e sociais do doente, bem como o seu contexto epidemiológico, e o delinear de um plano de gestão do doente, hierarquizando a natureza e gravidade dos seus problemas e atuando conforme as prioridades. O aplicar todos os princípios farmacológicos e não farmacológicos necessários, avaliando e tendo sempre em conta as preferências e expectativas do doente e a adesão à terapêutica. Por fim, destaco ainda duas aptidões gerais que procurei desenvolver ou aperfeiçoar – a primeira, a capacidade de elaborar registos de qualidade, organizados, precisos e pertinentes, de modo a que a informação esteja reunida e disponível para ser utilizada como instrumento terapêutico em prol do bem-estar do doente. O segundo, a capacidade de reconhecer as minhas próprias limitações e necessidades de aprendizagem visando a melhoria contínua das minhas aptidões.
O presente relatório exibe, assim, o seguinte alinhamento: a introdução com descrição dos objetivos delineados, seguida de uma descrição sumária das atividades desenvolvidas ao longo dos vários estágios parcelares do estágio profissionalizante (Medicina Interna, Cirurgia, Medicina Geral e Familiar, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia e Saúde Mental), uma reflexão crítica com avaliação global do estágio profissionalizante e do MIM com consideração dos objetivos delineados e conclusão. Segue-se ainda uma secção de anexos na qual se incluem um cronograma do ano letivo, uma listagem dos vários seminários apresentados ao longo do presente ano bem como os diplomas dos elementos valorativos do meu percurso.
2. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O estágio profissionalizante decorreu entre os dias 10 de setembro de 2018 e 17 de maio de 2019 perfazendo um total de 32 semanas de prática clínica.
O estágio de Medicina Interna decorreu no Serviço de Medicina 2.1 do Hospital Santo António dos Capuchos, sob a tutoria do Dr. Mário Alcatrão. De um modo geral, tive a oportunidade de acompanhar um total de 25 doentes, tendo diariamente uma média de 2 doentes a meu cargo na enfermaria. Fazia parte da minha rotina diária a observação do doente, realização de anamnese e exame objetivo, interpretação dos meios complementares de diagnóstico solicitados previamente e verificação da prescrição terapêutica (farmacológica e não farmacológica), elaborando, no final, o diário clínico. Paralelamente, quando necessário, realizava as notas de entrada e de alta dos doentes que tinha observado e acompanhado na
1 O Licenciado Médico em Portugal – Faculdade de Medicina de Lisboa, 2005
enfermaria e efetuava pedidos de referenciação a consultas de especialidade. Pude, ainda, realizar procedimentos simples como gasimetrias arteriais e observar a realização de técnicas diagnósticas e terapêuticas como eletrocardiogramas, um mielograma e uma toracocentese. Destaco, por fim as reuniões do serviço, nas quais eram discutidos a evolução dos doentes, plano terapêutico/gestão do doente e eventual necessidade de apoio social, nas quais participei e que em muito contribuíram para o desenvolvimento do meu raciocínio clinico e capacidade de comunicar em ambiente de equipa.
Semanalmente, estive presente no serviço de urgência, constituindo esta uma excelente oportunidade de aprendizagem no que diz respeito ao desenvolvimento de uma abordagem anamnésica, diagnóstica e terapêutica mais direcionada e hierarquizada, de acordo com os quadros mais frequentemente observados, e a deteção dos que exigem maior rapidez de atuação. De referir, ainda a passagem pela Unidade Cerebrovascular do hospital de São José, na qual tive oportunidade de observar vários doentes com patologia dos territórios vasculares cerebrais e ainda de acompanhar uma Via Verde de AVC. No final deste estágio, apresentei um seminário denominado “Doenças do Pericárdio”, motivado por um caso clínico com o qual contactei.
Em suma, gostaria de destacar este como sendo o estágio com maior contributo para o desenvolvimento da minha autonomia e autoconfiança, na medida em que me foram dadas responsabilidades com as quais tive de lidar e de saber dar resposta, capacitando-me, assim de maior confiança e competência para o exercício das minhas futuras funções.
O estágio de Cirurgia decorreu no Hospital Beatriz Ângelo, sob a tutoria do Dr. João Grenho. O estágio iniciou-se com uma componente formativa na qual foram abordados temas relacionados com a realização dos procedimentos cirúrgicos mais comuns e assuntos de índole mais prática, estimulando-se a discussão de situações concretas. Foi ainda possível pôr em prática alguns procedimentos frequentes desta especialidade. A semana seguinte foi dedicada à presença no serviço de urgência, que me permitiu o contacto com as mais diversas patologias com graus variáveis de gravidade. Durante este estágio beneficiei, ainda, do contacto com o Serviço de Gastrenterologia, como especialidade opcional, durante 2 semanas. Neste período, frequentei o bloco de exames e observei vários dos exames realizados frequentemente nesta especialidade, entre eles, a endoscopia digestiva alta, colonoscopia, ecoendoscopia e CPRE, e discuti, com os assistentes hospitalares, aspetos práticos dos mesmos, tendo por este motivo representado uma mais-valia formativa. As restantes 4 semanas foram dedicadas à Cirurgia Geral, onde participei nas atividades da enfermaria, bloco operatório, consulta externa e serviço de urgência. Por fim, participei no minicongresso de Cirurgia Geral, contribuindo com a apresentação de um seminário intitulado de “Quem se mete em atalhos, mete-se em
trabalhos” que aborda um caso clínico de Ileus Biliar. De uma forma geral, destaco o contacto com a patologia cirúrgica que me permitiu aprofundar alguns conceitos mais práticos e o curso TEAM que me dotou de capacidade na avaliação e gestão de situações de trauma.
O estágio de MGF decorreu na USF Novo Mirante, sob a tutoria da Dr.ª Joana Nóbrega. Durante este período, participei em diferentes tipologias de consulta, entre as quais Saúde do Adulto, Planeamento familiar, Saúde Materna, Saúde Infantil e Consulta Aberta. Gostaria, ainda, de salientar outras atividades desenvolvidas, nomeadamente os domicílios médicos e com a enfermagem, que acredito serem de enorme importância para os doentes que deles beneficiam.
No decorrer das consultas, pude participar ativamente na colheita da história clínica e na realização do exame objetivo. Pude ainda treinar e aperfeiçoar competências de diagnóstico diferencial e discutir o pedido de exames complementares de diagnóstico nas mais variadas situações, bem como a implementação de medidas terapêuticas e de gestão do doente a longo prazo.
Começo por destacar o papel fulcral deste estágio na formação médica, visto tratar-se de uma especialidade que embora diferente, na sua essência, da generalidade das outras com as quais contactei, é de extrema importância, representando a compreensão da pessoa como um todo e abordando as suas diferentes componentes – biológica, psicológica e social. Os pacientes são acompanhados de forma duradoura, com a finalidade de promover a saúde e prevenir a doença ao longo da vida. Uma abordagem holística do paciente permite, assim, não só prevenir, diagnosticar, tratar e acompanhar, como também, ter como preocupação, a forma como o doente e a sua família vivenciam a doença. Destaco, por fim, a heterogeneidade da população com a qual contactei. Doentes de várias faixas etárias, diferentes contextos de vida, múltiplos problemas do universo biopsicossocial e com um espetro diversificado de quadros clínicos, agudos e crónicos.
O presente estágio de Pediatria decorreu no Hospital Dona Estefânia, na Unidade de Hematologia localizada no Serviço de Pediatria 5.2, sob a tutoria da Dra. Raquel Maia. Participei em diversas atividades durante as 4 semanas estipuladas, nomeadamente, consulta externa de Hematologia (Hematologia Geral, Hemoglobinopatias e Coagulopatias), internamento e serviço de urgência. Participei ainda na Consulta de Nefrologia e na Consulta de Neurologia, sessões clinicas, reuniões multidisciplinares, Workshop de Urgências Pediátricas e seminário dos alunos sexto ano, no qual apresentei um caso clínico motivado pela observação
ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR (MGF) (21/01/2019 a 15/02/2019)
de um caso de priapismo no serviço de urgência. Abordamos essencialmente a marcha diagnóstica deste tipo de casos, bem como a sua abordagem terapêutica e prognóstico.
Particularizando, a realização deste estágio numa unidade de hematologia pediátrica permitiu-me o contacto direto com patologias relativamente raras no universo da população pediátrica em geral, mas que, ainda assim, se iniciam frequentemente neste grupo etário. Doenças como as Hemofilias, Doença de von Willebrand e Drepanocitose. Patologias hematológicas com as quais pouco tinha contactado até ao momento durante o MIM, e que me orientaram para a consolidação, através do contacto com doentes e casos concretos, de conhecimentos teóricos já adquiridos e, sobretudo, para novas aprendizagens acerca da abordagem diagnóstica e terapêutica destes doentes na prática clínica, bem como da gestão destes doentes numa perspetiva a longo prazo.
Destaco como mais-valia deste estágio a aquisição e consolidação de conhecimentos e postura inerentes à boa prática clínica no âmbito da abordagem ao doente Pediátrico, dadas as suas particularidades especialmente no que diz respeito à relação do médico com o doente e com o seu contexto familiar.
O estágio de Ginecologia e Obstetrícia decorreu na Maternidade Dr. Alfredo da Costa, sob a tutoria da Dra. Marta Melo nas duas primeiras semanas dedicadas à Obstetrícia e sob a tutoria da Dra. Carla Leitão nas duas semanas seguintes, dedicadas à Ginecologia.
Na componente de Obstetrícia, a maior parte do tempo foi dedicado à consulta de alto risco, onde tive a oportunidade de assistir e participar nos diversos momentos que integram a abordagem à gravidez de alto risco, nomeadamente, colheita de anamnese, requisição e interpretação de análises clínicas e exames complementares de diagnóstico (gerais e direcionados às patologias em causa), ecografias trimestrais e prescrição terapêutica. Realizei alguns procedimentos práticos, nomeadamente, toque vaginal com avaliação da progressão do colo uterino, utilização do espéculo com colheita de exsudados, auscultação do foco fetal e realização/observação de ecografia para avaliação do bem-estar fetal. Também me foi possível participar nas atividades da enfermaria e reuniões de serviço com apresentação dos mais variados temas.
Na componente de Ginecologia, o período de estágio dividiu-se pelas várias valências desta área, nomeadamente, Consulta externa de Ginecologia Geral e de Uroginecologia, Bloco Operatório e Histeroscopia. Foi-me possível realizar alguns procedimentos práticos, entre os quais, palpação bimanual, observação com espéculo e colheita para exame citológico, bem como colheita de exsudados vaginais.
Semanalmente, estive presente no serviço de urgência. A presença no serviço de urgência proporcionou-me assim uma perceção da diversidade de patologias agudas mais prevalentes numa urgência de Ginecologia e Obstetrícia. Tive contacto com uma grande variedade de situações, das mais simples às mais complexas, o que me permitiu adquirir e consolidar alguns conhecimentos teóricos e, principalmente,
práticos, no que respeita à deteção e atuação rápida e eficaz em contexto de quadro agudo urgente/emergente da grávida e da mulher com patologia deste foro.
Destaco, por fim, a apresentação de um seminário motivado pela observação de um caso cuja suspeita diagnóstica era de uma gravidez heterotópica que não se constatou. O seminário (“Caso Clínico: Afinal não havia Outra”) consistiu na apresentação do caso clínico, intercalada com abordagem teórica de temas como o aborto e a gravidez heterotópica.
O estágio de Saúde Mental decorreu no Centro Hospitalar Psiquiátrico De Lisboa, na Unidade de Psiquiatria Geriátrica, localizada no Pavilhão 21-C sob a tutoria do Dr. João Reis. Durante as 4 semanas de prática clínica tutorada, pude participar em diversas atividades, nomeadamente, consulta externa de Psiquiatria e internamento. Participei ainda nos seminários teórico-práticos semanais destinados a internos de formação específica. Gostaria de destacar o internamento no qual, concretamente, contactei com 5 casos, o que embora possa parecer um número diminuto, se justifica pelo facto de se tratarem de casos complexos, que obrigam a internamentos prolongados e a grande disponibilidade de recursos hospitalares. Este contacto permitiu-me consolidar conhecimentos referentes a algumas patologias, bem como as intervenções a adotar nestes casos, a avaliação do estado mental, e as competências de realização da entrevista clínica. Foi-me, ainda, dada a oportunidade de discutir os ajustes terapêuticos necessários, as intervenções a adotar nos diferentes casos e de intervir na entrevista clínica quando oportuno. Destaco, assim, como aspeto positivo, o facto de o contacto prolongado com o mesmo grupo de doentes ter facilitado o acompanhamento da evolução clínica dos mesmos, possibilitando-me uma visão mais abrangente do curso clínico de algumas patologias. Presenciei, ainda, consultas de doentes provenientes do regime de internamento, no âmbito de
follow-up pós-internamento. Destaco, assim, a relevância do acompanhamento destes doentes, por forma a
garantir a subsistência da sua estabilidade clínica e, sempre que necessário, proceder a ajustes terapêuticos. Importa salientar que as entidades patológicas com as quais mais frequentemente contactei foram as Perturbações do Humor, sobretudo na forma de episódios depressivos, e os quadros demenciais, o que, de facto, se encontra em concordância com a prevalência descrita destas patologias na comunidade geriátrica. Por este motivo, e porque a população geriátrica constitui a maior parcela de uso do Serviço Nacional de Saúde, destaco o caráter enriquecedor deste estágio. Estarei, certamente, mais capaz de identificar, reconhecer e gerenciar os sintomas e a patologia psiquiátrica mais frequente.
3. REFLEXÃO CRÍTICA
“The best preparation for tomorrow is to do today's work superbly well”. (Sir W. Osler). Por muitos
considerado o pai da Medicina Moderna, William Osler, conhecido e aclamado médico canadiano, proferiu esta afirmação. O amanhã, o futuro. Um futuro que agora se converte em presente e que acarreta um acréscimo de responsabilidade e autonomia para aquele que é o exercício da profissão médica. O hoje, por sua vez, representa o acumular de todas as experiências que vivi e que me prepararam para o tão esperado dia de amanhã. Foi o trabalho e a dedicação do Ontem e do Hoje que me permitiram construir um alicerce de conhecimentos sólido e um conjunto de valores, atitudes e aptidões que me encaminham agora para uma vida profissional fortemente cimentada nas bases científicas da arte da medicina, nos princípios éticos e na abordagem humanística que constituem o fundamento da prática médica1.
Agora, e findas as 32 semanas do estágio profissionalizante e o MIM, é fundamental fazer um balanço retrospetivo dos objetivos propostos e uma apreciação global do seu contributo para o meu percurso futuro. A título de introdução deste ponto, como se um início do fim, começo por adiantar o seguinte – considero que os objetivos a que me propus foram globalmente alcançados. Vejamos. O primeiro ponto, o
conhecimento. O conhecimento da ciência, mas também do contexto biopsicossocial em que o doente se
insere. Da epidemiologia, da saúde das populações, da ética e do direito inerentes a esta profissão. Uma vez mais citando W. Osler “The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has
the disease”. É importante conhecer bem a doença. É certo. Mas é igualmente importante conhecer o
contexto do doente, o universo das suas crenças e expectativas, bem como as da sua família. Foi, talvez, na Medicina Geral e Familiar que melhor pude interiorizar este conceito. Pretendo, assim, converter este princípio em regra, conservando-a como pilar da minha atuação enquanto profissional.
O segundo ponto, as atitudes e comportamentos profissionais. A par de todas aquelas citadas na introdução deste relatório, destaco a responsabilidade pessoal pelo tratamento do doente individual. Foi a que mais desenvolvi durante este estágio profissionalizante, particularmente no estágio parcelar de Medicina Interna, graças à autonomia que me foi concedida, permanentemente aliada ao suporte de uma equipa médica coesa, profissional e com um sentido de entreajuda sempre presente. O peso da responsabilidade começou então a fazer-se sentir. Senti que a minha atuação pode, de facto, influenciar o curso clínico de um doente, mas sobretudo a sua qualidade de vida. É o ponto mais positivo deste estágio.
O terceiro ponto, as aptidões interpessoais de comunicação. Globalmente, todos os estágios me permitiram desenvolver aspetos práticos neste domínio. Seja no de Medicina Interna, onde desenvolvi a
capacidade de comunicar eficazmente com doentes, famílias e prestadores de cuidados de saúde, seja na pediatria, dadas as particularidades da comunicação com o doente pediátrico e com a sua família.
O quarto ponto, aptidões clínicas e procedimentos práticos. Destaco os estágios de Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia, que me possibilitaram o contacto com realidades de populações específicas, onde desenvolvi competências de índole prática e onde me deparei com as particularidades de abordagem ao doente pediátrico e à mulher grávida ou com patologia ginecológica. Saliento, ainda, o estágio de Saúde Mental, onde desenvolvi aspetos relativos especialmente à avaliação do estado mental e da entrevista clínica, e o estágio de Cirurgia onde pude pôr em prática alguns procedimentos simples da área e que, certamente, me serão bastante úteis no futuro.
O quinto e último ponto, as aptidões gerais. Quanto aos registos clínicos, foi na Medicina Interna e na Medicina Geral e Familiar que mais aperfeiçoei a minha capacidade de elaborar registos claros, detalhados e orientados, que possam contribuir para o desfecho pretendido, o bem-estar do doente. Quanto ao identificar de limitações, torna-se óbvio que apesar da autonomia crescente, ainda é longo o caminho a percorrer. Um caminho que se constrói através da identificação constante de necessidades de aprendizagem e do investimento em medidas que permitam a melhoria das minhas aptidões de forma consistente.
Na vertente científico-pedagógica, destaco os trabalhos apresentados nos vários estágios parcelares. Com estes pude desenvolver soft skills na vertente da exposição oral em público, o trabalho em equipa e a capacidade de síntese de temas vastos e complexos. Uma palavra de apreço relativa aos congressos/cursos que assisti de modo a complementar algumas necessidades de aprendizagem ou sob a forma de suplemento aos estágios parcelares.
Concluo convicta de que os ensinamentos que levo do MIM geraram uma base formativa consistente para a minha atuação enquanto profissional. Ao longo de 6 anos de trabalho e devoção, superei dificuldades e alcancei objetivos. Transformei-me numa pessoa capaz de encarar com responsabilidade e fundamentação todos os desafios que cruzaram o meu caminho. É com entusiasmo que encaro a chegada de um novo capítulo, ainda mais exigente e com novos desafios, e que afirmo sentir-me preparada para o abraçar.
Agradeço, assim, à NOVA Medical School e a todos os seus profissionais pela oportunidade formativa de excelência que me proporcionaram. Agradeço, ainda, à minha família, amigos e colegas por me terem acompanhado e apoiado neste percurso.
“To have striven, to have made the effort, to have been true to certain ideals - this alone is worth the struggle.”
4. ANEXOS
PERÍODO
ESTÁGIO PARCELAR
LOCAL
TUTOR
10/09/2018 a
02/11/2018
Medicina Interna
Hospital Santo António dos Capucho Serviço de Medicina 2.1
Dr. Mário Alcatrão
05/11/2018 a
11/01/2019
Cirurgia Hospital Beatriz Ângelo Dr. João Grenho
21/01/2019 a
15/02/2019
Medicina Geral e Familiar
USF Novo Mirante Dra. Joana Nóbrega
18/02/2019 a
15/03/2019
Pediatria Hospital Dona Estefânia Serviço de HematologiaDra. Raquel Maia
18/03/2019 a
12/04/2019
Ginecologia e Obstetrícia Maternidade Dr. Alfredo da CostaDra. Marta Melo e Dra. Carla Leitão
22/04/2019 a
17/05/2019
Saúde Mental Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa
Psicogeriatria
Dr. João Reis
ESTÁGIO PARCELAR
TÍTULO DO SEMINÁRIO
Medicina Interna
“Doenças do Pericárdio”Cirurgia
“Quem se mete em atalhos, mete-se em trabalhos: Ileus Biliar”Pediatria
“Priapismo”Ginecologia e Obstetrícia
“Afinal não havia outra!”CRONOGRAMA DO ANO LETIVO 2018/2019
