Cyntia Barbosa Laureano Luiza*; Mariane Richetto da Silvaa; Carolina Calsolari Figueiredo de Godoya; Daniela Gilb
Resumo
Os danos neurológicos causados pelo traumatismo cranioencefálico TCE podem ser reversíveis ou irreversíveis, ocasionando graves e importantes sequelas, dependendo da gravidade do trauma. Dentre as sequelas que podem estar presentes estão as alterações auditivas. Estas alterações podem ser decorrentes do comprometimento da via auditiva em nível periférico e/ou da via auditiva central. Descrever o desempenho de uma criança do sexo masculino com 11 anos de idade um ano após sofrer traumatismo cranioencefálico grave em testes comportamentais e eletrofisiológicos do Processamento Auditivo. O indivíduo foi submetido à avaliação eletrofisiológica do processamento auditivo, com o potencial evocado auditivo de tronco encefálico e potencial evocado auditivo de longa latência com estímulo tune burst. Em seguida, o paciente foi submetido à avaliação comportamental do processamento auditivo, composta pelos testes de localização sonora, memória sequencial para sons verbais, memória sequencial para sons não verbais, teste de fala com ruído branco, teste dicótico de dígitos, teste de identificação de sentenças sintéticas, teste dicótico de dissílabos alternados, teste de padrão de duração, teste dicótico consoante vogal e teste de identificação de intervalos aleatórios. Na análise descritiva foi observada alteração na avaliação comportamental do processamento auditivo de grau severo. Os testes que se mostraram alterados foram: o teste de fala com ruído branco, o dicótico de dissílabos alternados, o dicótico de dígitos, o teste de padrão de duração e o teste dicótico consoante vogal. Quanto aos processos gnósicos, a decodificação e o processo gnósico não verbal apresentaram-se alterados. Na avaliação eletrofisiológica foram observados resultados adequados tanto no potencial evocado auditivo de tronco encefálico como no potencial evocado auditivo de longa latência. A avaliação comportamental do processamento auditivo mostrou alteração de grau severo, envolvendo os aspectos acústicos e supra segmentares da fala, enquanto que avaliação eletrofisiológica se mostrou normal. Palavras-chaves: Audição. Traumatismo. Potenciais Evocados Auditivos.
Abstract
Neurological damages caused by traumatic brain injury may be reversible or irreversible, causing serious and important consequences, depending on the injury severity. Among the consequences that may be present are hearing disorders. These abnormalities may be due to dysfunctions in the auditory pathway in its peripheral and / or central levels. To describe the performance of a patient with severe traumatic brain injury in behavioral and electrophysiological tests of auditory processing. The subject underwent electrophysiological evaluation of auditory processing, including brainstem auditory evoked potentials and long latency auditory evoked response with tune burst. Then the patient underwent behavioral assessment of auditory processing, using the following test battery: sound localization test, memory for verbal and non verbal sounds in sequence, speech in noise test, dichotic digits test, identification of synthetic sentences test , staggered spondaics words test, duration pattern test, dichotic consonant-vowel test and random gap detection test. Concerning descriptive analysis, it was observed severe abnormalities in behavioral auditory processing evaluation. Abnormal results were found in speech in noise test, staggered spondaics words test, dichotic digits test, the duration pattern test and dichotic consonant-vowel test. Decoding and nonverbal categories revealed the most abnormalities. In electrophysiological evaluation, adequate results were observed either in brainstem auditory evoked potentials or long latency auditory evoked response. Behavioral auditory processing evaluation showed severe impaired results including acoustical and supra segmental aspects, while electrophysiological evaluation revealed results within normal limits.
Keywords: Hearing. Brain Injuries. Auditory Evoked Potential.
Avaliação Comportamental e Eletrofisiológica em um Indivíduo com Sequelas
Pós-Traumatismo Cranioencefálico: Relato de Caso
Behavioral and Electrophysiological Assessment
in
Traumatic Brain Injury: Case Report
aUniversidade Federal de São Paulo, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências. bUniversidade Federal de São Paulo, Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana.
*E-mail: cyntialuiz@yahoo.com.br
1 Introdução
O traumatismo cranioencefálico - TCE, condição neurológica e neurocirúrgica de grande ocorrência na sociedade, é decorrente basicamente de agressões físicas sobre o crânio e seu conteúdo, sendo as lesões provocadas pelo impacto e pelo movimento de aceleração/desaceleração do cérebro dentro da caixa craniana1.
Os danos neurológicos causados podem ser reversíveis ou irreversíveis, ocasionando graves e importantes sequelas, dependendo da gravidade do trauma. Dentre as sequelas estão as alterações auditivas. Estas alterações podem decorrer
do comprometimento da via auditiva em nível periférico – orelhas externa, média, interna e VIII nervo craniano – ou também da via auditiva central2.
O traumatismo cranioencefálico - TCE pode causar diversos danos ao sistema nervoso central (SNC), consequentemente ao sistema nervoso auditivo central - SNAC. Segundo a ASHA3,4
, o Processamento Auditivo refere-se à eficiência e eficácia com que o SNAC utiliza a informação auditiva. Para que se tenha uma mensagem com significado, é preciso que o sinal acústico seja analisado e interpretado em diferentes níveis do SNAC.
apresentar risco de distúrbio do processamento auditivo - DPA, o qual pode ser identificado com testes comportamentais e eletrofisiológicos5
.
Foram observadas alterações no Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico - PEATE em pacientes que sofreram TCE, principalmente, na fase aguda da lesão, porém poucos estudos têm examinado o desempenho destes pacientes nos Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência - PEALL e nos testes comportamentais do processamento auditivo central6
.
Frente ao exposto, o objetivo deste relato é descrever o desempenho de um paciente com diagnóstico de traumatismo cranioencefálico - TCE em testes comportamentais e eletrofisiológicos, atendido nos ambulatórios de Eletrofisiologia e Processamento Auditivo na Universidade Federal de São Paulo.
2 Estudo de Caso 2.1 Apresentação do caso
O paciente que originou este estudo de caso foi atendido nos ambulatórios de Eletrofisiologia e Processamento Auditivo na Universidade Federal de São Paulo. O paciente foi encaminhado do Ambulatório de Neurocirurgia e Neurotrauma da UNIFESP.
Este estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP, sob o número 0226/2014.
E.N.G, 11 anos, sexo masculino, sofreu um atropelamento por motocicleta no ano de 2013, apresentando na tomografia computadorizada hematoma subdural agudo laminar e fratura temporal à esquerda. Foi realizada Drenagem Ventricular externa - DVE à direita no primeiro dia de internação e após três dias o paciente foi submetido à craniotomia bicoronal e a cranioplastia foi realizada sete dias após a cirurgia.
E.N.G apresenta queixa de dificuldade para ler e escrever depois do acidente, referida pela mãe do paciente. A responsável relata que a criança não estava conseguindo acompanhar o conteúdo escolar, não conseguia prestar atenção na aula, apresenta fala sem contexto, ficou muito inquieto e com queixa de memória, principalmente, para fatos recentes.
O paciente foi submetido a avaliação audiológica (audiometria tonal, vocal e imitanciometria), a avaliação do processamento auditivo e a avaliação eletriofisiológica (Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico-PEATE e Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência – P300).
Para a avaliação do processamento auditivo, o paciente foi orientado a ouvir os testes gravados em CD e, assim, de acordo com cada procedimento dos testes e a solicitação da examinadora, repetiu palavras, apontou figuras ou imitou sons. O teste de fala com ruído branco, teste dicótico de dígitos, teste de identificação de sentenças sintéticas (mensagem competitiva ipsilateral), teste dicótico de dissílabos alternados, teste de padrão de duração, teste dicótico consoante vogal e teste de identificação de intervalos aleatórios foram
realizados em cabine acústica. A avaliação simplificada do PA foi realizada em campo livre (apresentação diótica) com os procedimentos de teste de localização sonora e teste de memória para sons verbais e não verbais em sequência7,8
. Os Potenciais Evocados Auditivos - PEA foram captados em uma sala acusticamente tratada e protegida eletricamente, tendo sido utilizado o Equipamento modelo Smart EP da marca I.H.S. – Systems. O indivíduo foi acomodado em uma poltrona reclinável e instruído a manter-se o mais relaxado possível, a fim de evitar artefatos miogênicos. Foi utilizada uma pasta abrasiva para limpeza da pele e posteriormente, aplicada pasta eletrolítica para melhor contato dos eletrodos com a pele.
Os eletrodos foram fixados por uma fita aderente e dispostos segundo o sistema 10-209 da seguinte forma: eletrodo ativo (posição CZ – vértex), eletrodos de referência, (posição A1 e A2 – lóbulos da orelha esquerda e da orelha direita, respectivamente) e eletrodo terra (localizado na fronte).
Os estímulos acústicos foram apresentados pelos fones de inserção ER-3A, adaptados no MAE por meio de plugs de espuma descartáveis, confeccionados em material de PVC e selecionados de acordo com o tamanho da abertura do MAE do indivíduo.
Para obtenção do PEATE foram utilizados estímulos do tipo clique apresentados monoauralmente a 80dBNA, com polaridade rarefeita e velocidade de apresentação de 19,1 cliques/segundo. Para analisar a reprodutibilidade do traçado, os estímulos foram apresentados por duas vezes. Foram marcadas e registradas as latências absolutas das ondas I, III, e V e dos intervalos interpicos I-III, III-V e I-V.
Para a obtenção do Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência (PEALL) P300 foram utilizados estímulos auditivos binaurais tipo tone burst com frequências de 1000 Hz para o estímulo frequente e 2000 Hz para o estímulo raro, com intensidade de 70dBNA. Foram apresentados 300 estímulos, sendo 240 para o frequente e 60 para o raro, com polaridade alternada, com ritmo de apresentação dos estímulos de um por segundo e o filtro utilizado foi de 0,5 a 17Hz. Foram gravadas duas ondas, uma para o estímulo frequente e outra para o raro e, ao final, as ondas foram subtraídas para a obtenção do P300. Os componentes P1, N1, P2, N2 foram marcados na onda referente ao estímulo frequente e o P300 na onda resultante da subtração.
O paciente foi orientado a manter atenção ao estímulo raro, contando o número de vezes que este apareceu, e deveria informar esse número ao final do teste, conforme solicitação da avaliadora.
3 Resultados e Discussão
Na avaliação audiológica, observou-se presença de limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade para as frequências sonoras de 250Hz a 8000Hz bilateralmente. O
limiar de Recepção de Fala (LRF) foi de 10dB na orelha direita e na orelha esquerda. O índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) de 80% acertos na orelha direita e 92%
acertos na orelha esquerda. Nos achados imitanciométricos apresentou curva tipo A e presença dos reflexos estapedianos contralaterais bilateralmente (Figura 1).
Figura 1: Avaliação audiológica básica (audiometria tonal, audiometria vocal e imitanciometria) da orelha esquerda e orelha direita
Fonte: Dados da pesquisa.
Na avaliação comportamental do processamento auditivo foi observado prejuízo na análise auditiva de grau severo, envolvendo as habilidades auditivas de fechamento auditivo,
figura fundo para os sons verbais (dígitos, palavras e sílabas) e processamento temporal (análise dos aspectos de duração dos sons) (Quadro 1).
Quadro1: Descrição dos resultados dos testes de processamento auditivo
Testes OD OE Resultados
Localização Sonora 4/5 acertos Normal
Memória Sequencial para Sons Verbais – 3 sons 3/3 acertos Normal
Memória Sequencial para Sons Verbais – 4 sons 3/3 acertos Normal
Memória Sequencial para Sons não Verbais – 3 sons 3/3 acertos Normal
Memória Sequencial para Sons não Verbais – 3 sons 2/3 acertos Normal
Fala com Ruído Branco 60% acertos 60% acertos Alterado
Dicótico de Dígitos 93,75% acertos 91,25% acertos Alterado
Dicótico de Dissílabos Alternados – SSW 35% acertos 22,5% acertos Alterado – Grau SEVERO
Escuta Monótica com Sentenças – PSI rel (-10) 100% acertos rel (0) 100% acertos rel (-15) 90% acertos
rel (0) 100% acertos rel (-10) 90% acertos
rel (-15) 100% acertos Normal
Teste Padrão de Duração Nomeação OD+OE= 30% acertos Imitação OD+ OE = 33,3% acertos Alterado
Dicótico Consoante Vogal – Atenção Livre 7 acertos 6 acertos Alterado
Dicótico Consoante Vogal – Atenção Livre (ERROS) 11 erros Alterado
RGDT 2,75 ms Norrmal
Fonte: Dados da pesquisa.
Na captação do PEATE, no protocolo neurológico à 80 dBNA para cliques foi observada presença dos sítios geradores das ondas I, III e V com latências absolutas e intervalos interpicos I-III, III-V
e I-V dentro dos padrões de normalidade bilateralmente, sugerindo condução nervosa das vias auditivas no tronco encefálico adequado bilateralmente, como pode ser observado na Figura 2.
Figura 2: Potencial evocado auditivo de tronco encefálico da orelha esquerda e orelha direita
Fonte: Dados da pesquisa.
Na captação do Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência (P300), realizado a 70dBnA com estímulos tone
burst, foi observada presença dos componentes N1, P2,
N2 e P300, com latências absolutas dos componentes dentro dos critérios de normalidade bilateralmente (Figura 3).
Figura 3: Potencial evocado auditivo de longa latência da orelha esquerda e orelha direita
encontraram alteração no PEATE e no PEALL11,14,15-19. Existe uma variabilidade de achados no PEATE e PEALL realizados em indivíduos que sofreram traumatismo cranioencefálico - TCE. Vale ressaltar que os estudos citados também foram realizados com pacientes de diferentes faixas etárias, com diferentes lesões, diferentes graus de comprometimento cognitivo e diferentes tempos de lesão, dificultando a comparação dos achados.
Outro aspecto a ser ressaltado é que a faixa de normalidade para os componentes do PEALL, proposta pela literatura, é muito ampla, podendo justificar as respostas normais no obtidas no estudo. Por fim, é importante ressaltar que o PEALL se torna mais sensível quanto é utilizado para monitoramento do indivíduo consigo mesmo em diferentes intervalos de tempo.
Os dados deste estudo demonstraram a necessidade da inclusão da avaliação comportamental do processamento auditivo e eletrofisiológica da audição no processo de avaliação das sequelas decorrentes do traumatismo cranioencefálico - TCE, principalmente, na população em idade escolar, considerando as alterações acadêmicas e de desenvolvimento de linguagem, que podem decorrer das alterações de processamento auditivo.
4 Conclusão
A avaliação comportamental do processamento auditivo mostrou alteração de grau severo envolvendo os aspectos acústicos e supra segmentares da fala, enquanto que avaliação eletrofisiológica se mostrou normal (PEATE / PEALL). Referências
1. Braga FM, Ferraz FAP. Traumatismo crânio-encefálico (TCE). In: Prado FC, Ramos J, Valle JR. Atualização terapêutica. Manual prático de diagnóstico e tratamento. São Paulo: Artes Médicas; 1995. p.728-30.
2. Jeger S, Jeger J. Alterações auditivas. Um manual para avaliação clínica. Rio de Janeiro: Atheneu; 1989.
3. American Speech-Language-Hearing Associattion. (Central) Auditory Processing Disorders. ASHA, 2005. Disponível em http://www.asha.org/docs/html/tr2005-00043.html
4. American Speech-Language-Hearing Associattion.
Guidelines for the diagnosis, treatment and management of children and adults with central auditory disorder. ASHA, 2010.
5. Musiek FE, Chermak G. Testing and treating (C) APD in head injury patients. Hearing J 2008;61(6):36-8.
6. Musiek FE, Baran JA, Shinn J. Assessment and remediation of an auditory processing disorder associated with head trauma. J Am Acad Audiol 2004;15:117-32.
7. Pereira LD. Processamento auditivo. Rev Temas Desenvol 1993;2(11):7-14.
8. Pereira LD, Schochat E. Manual de avaliação do processamento auditivo central. São Paulo: Lovise; 1997. 9. Jasper HH. The ten twenty electrode system of the
international federation. Electroencephalogr Clin
Há evidências de que o processamento auditivo pode ser perturbado por lesões neurológicas10
.
No presente relato de caso observou-se a presença de alteração do processamento auditivo, com prejuízo nos processos gnósicos de decodificação e não verbal. Estes achados coincidem com os obtidos com crianças e adolescentes que sofreram TCE, que encontrou 100% de alteração no processo gnósico de decodificação, 80% no não verbal, e 60% na organização11
. Estudos com adultos que sofreram TCE grave também apresentaram alteração nos processos gnósicos de decodificação, não verbal e organização12
. Estes achados revelam que indivíduos que sofreram TCE moderado ou grave, sejam adultos ou crianças, tendem a apresentar déficits em habilidades e processos gnósicos semelhantes.
Em relação aos testes comportamentais aplicados foi observado desempenho adequado nos testes de localização sonora, memória sequencial verbal e não verbal, PSI e RGDT. Estudo com crianças e adolescentes com TCE encontrou nos testes de localização sonora, na memória sequencial verbal e memória sequencial não verbal, 10% de alteração e o PSI/SSI sem nenhuma alteração11
. Estudos em adultos, que sofreram traumatismo cranioencefálico grave, apresentaram resultados semelhantes12
.
Em contrapartida, foi observado desempenho prejudicado nos testes de TRFB, TDD, SSW, TDCV e TPD. Estes achados foram semelhantes aos obtidos em estudos realizado em crianças e adolescentes11e em adultos5,12,13que sofreram traumatismo cranioencefálico - TCE.
Estes dados evidenciaram a presença de alteração do processamento auditivo nos indivíduos que sofreram TCE e revelam a necessidade da inclusão da avaliação comportamental do processamento auditivo no processo de avaliação das sequelas decorrentes do TCE.
Observou-se alteração de grau severo obtido por meio do desempenho do teste SSW, que se refere ao grau de prejuízo da análise auditiva. Estes achados concordaram com os obtidos em estudos nacionais realizados com pacientes, que sofreram traumatismo cranioencefálico11,12. A ocorrência do prejuízo da análise auditiva de grau severo, associada às alterações encontradas no TFRB, indica uma importante dificuldade para acompanhar a conversação em ambiente ruidoso, acarretando em dificuldades acadêmicas importantes, sendo estas as principais queixas relatadas pelas famílias após o trauma.
Existem poucos estudos realizados com indivíduos que sofreram traumatismo cranioencefálico e muitos são os fatores que podem interferir no desempenho dos indivíduos, tais como: a natureza, o tipo e a gravidade da lesão, a faixa etária, o grau de comprometimento cognitivo, bem como queixas e dificuldades prévias ao TCE.
Os achados eletrofisiológicos do PEATE e PEALL encontraram-se dentro dos padrões de normalidade no presente estudo de caso. Entretanto, outros trabalhos também em população com traumatismo cranioencefálico - TCE
Neurophysiol 1958;10:371-5.
10. Celesia GG. Hearing disorders in brainstem lesions. Handib Clin Neurol 2015;129: 509-36. doi: 10.1016/B978-0-444-62630-1.00029-9.
11. Godoy CCF. Avaliação comportamental e eletrofisiológica do processamento auditivo em crianças e adolescentes que sofreram traumatismo cranioencefalico. Dissertação [Mestrado em Medicina] - Universidade São Paulo; 2015. 12. Santos RBF, Marangoni RT, Andrade NA, Vieira MM, Ortiz
KZ, Gil D. Avaliação comportamental do processamento auditivo em indivíduos pós traumatismo craniencefálico: estudo piloto. Rev CEFAC 2013;15(5):1156-62.
13. Murphy CF, Filippini R, Palma D, Zalcman TE, Lima JP, Schochat E. Auditory training and cognitive functioning in adult with traumatic brain injury. Clinics 2011;66(4):713-5. 14. Olbrich HM, Nau HE, Lodemann E, Zerbin D,
Schmit-Neuerburg KP. Evoked potential assessment of mental function during recovery from severe head injury. Surgical Neurol 1986:112-18.
15. Rugg MD, Cowan CP, Nagy ME, Milner AD, Jacobson I, Brooks DN. Event related potentials from closed head injury patients in an auditory “oddball” task: evidence of dysfunction in stimulus categorisation. J Neurology Neurosurg Psych 1988;51:691-98.
16. Spikman JM, Naalt JVD, Weerden TWV, Zomeren AHV. Indices of slowness of information processing in head injury patients: test for selective attention related to ERP latencies. J Int Neuropsychol Soc 2004;10:851-61.
17. Reinvang I, Nordby H, Nielsen CS. Information processing déficits in head injury assessed with ERPs reflecting early and late processing stages. Neuropsychol 2000;38:995-1005. 18. Elting JW, Maurits N, Weerden T, Spikman J, Keyser J,
Naalt J. P300 analysis techniques in cognitive impairment after brain injury: comparison with neuropsychological and imaging data. Brain Injury 2008;22(11):870-81.
19. Marangoni AT, Santos RB, Suriano IC, Ortiz KZ, Gil D. Avaliação eletrofisiológica da audição em indivíduos após traumatismo cranioencefálico. Rev CEFAC 2013;15(1):58-68.
