Avaliação neurologica do recém-nascido pré-termo: análise de 17 casos.

IPJE

333

55;-w

~

*UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

AVALIACHG NEUROLDGICA

DO RECEM-NASCIDD PRE-TERMO

ANALISE DE 17 casos

ELIANA REMOR TEIXEIRA

ERNANI DANILO EINLOFT JUNIOR

FLORIANOPOLIS. E0 DE NOVEMBRO DE 1988

\

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA '

AVALIACHO NÉUROLOGICA

DO RECEM-NASCIDO PRE-TERMO

ANALISE DE 17 CASOS

AUTORES: ERNANI DANILO EINLOFT JUNIOR *

ELIANA RENOR TEIXEIRA *

ORIENTADOR: NELSON BRISARD_ **

* _{Doutorandos da décima primeira fase do curso de} medicina.

** Professor Titular do Departamento de Pediatria (disciplina

de. neonatologia) da UFSC _e Chefe do Serviço de Neonatologia

da Maternidade Carmela Dutra.

` SUMAÊID RESUMO1 . . . .. 1 INTRQDUÇAD . . . ._ 2 CASUÍSTICA E METoDos . . . .. 3 RESULTADOS . . . .. 5 DISCUSSÃO . . . .. 13 CONCLUSÃO . . . .. 16 Aps¢RâcT . . . .. 17 . -1 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS . . . ._ 19 .

J

RESUMO

Estudou-se as condições neurológicas

através de exame sistematizado por Lefèvre, de 17

resem-nascidos pré-termo, na Maternidade Carmela Dutra.

em Florianópolis. SC, no periodo de julho a outubro de

1988, relacionando-se com o indece de Apgar do primeiro

e quinto minutos de vida e com as intercorrências:

ictericia, distúrbios metabólicos e infecções.

Das 17 crianças examinadas, a ictericia

esteve presente em 16; os distúbios metabólicos em 8; e

a infecção em 10. '

Dbservou-se que a presença de ictericia

influenciou na alteração do exame neurológico inicial

(feito no terceiro dia de vida) na proporção de 13 em

16. A relaçäo entre distrubios metabólicos e resposta

neurolólica alterada mostrou-se fato inconstante. pois

ocorreram casos com alterações no exame neurológico em

que estes distúbios não estavam presentes.

Comparou-se a resposta neurológica com o

indice de Apgar do primeiro e quinto minutos

observando-se concordância entre Apgar inferior a 7 no

primeiro minuto e resposta neurológica alterada no

exame inicial (10 em 14 crianças). Quando relacionou-se

o exame final (exame realizado em média. com 14 dias de

INTRODUCÂO

As condições neurológicas do

recém~nascido são de fudamental importância, pois

poderão repercutir no desenvolvimento neuropsicomotor

e pedagógico da criança.

'

Com os avanços da medicina, recem

nascidos com 26 semanas de idade gestacional

tornaram-se viáveis. Estas desenvolver-se-ão .em

condições diferentes daquelas encontradas intra-últero,

estando mais suceptiveis- as agressões durante seu

desenvolvimento.

9

Atravées do exame neurológico do

recém-nascido pode-se avaliar a vitalidade, o grau de

maturidade e as possiveis alterações nos periodos

pré,peri e pos-natais e suas repercussões futuras.

Esta avaliação permite detectar alteraçães 'no

desenvolvimento do recém-nascido, possibilitando

intervir adequadamente no processo com' _{medidas que}

visem minorar as_deficiëncias neurológicas.

O exame neurologico do recém-nascidos

sobretudo dos pre-termo, não e uma avaliação feita de

rotina quer a nivel hospitalar ou ambulatorial. 'Por

esta razão propomos sua adoção, especialmente para os

recém-nascidos pré-termo, através de um método simples

CABUIBTICQ E METDDOS

Foram avaliados 17 recém-nascidos

pré-termo na Maternidade Carmela Dutra em

Florianópolis, no periodo de julho a outubro de 1988.

Entende-se por recém-nascido pré-termo

(RNPT). crianças com idade gestacional inferior a 37 semanas. _{completas, segundo} a DMS ( 7.6 ).

Utilizouese o exame neurológico

sistematizado por Lefèvre que consta dos seguintes

itens: tono de nuca, endireitamento de tronco, tono

axial. reflexo pupilar (fotomotor), reflexo ocu1opa1pebral.moro, Magnus-de-Kleijn, pontos cardeais.

sucção e deglutição, preensão palmar. preensão plantar.

extensão cruzada e marcha ( 4 ). As crianças {oram

examinadas no terceiro. sétimo, décimo quarto e

vigésimo primeiro dias de vida. ( 4 ) Considerou-se

como exame neurológico de Lefèvre inicial (ENLI) o

exame realizado no terceiro dia e final o que ocorreu

em média no décimo quarto dia.

Os exames foram realizados com os

recém-nascidos totalmente despidos, em berço aquecido.

E horas após a mamada. em lsala com iluminaçao

flurorescente, encontrando-se nos estados 3 ou 4 de

Prechtl ( 4 )z estado 3 é olhos abertos sem movimentos

grosseiros; estado 4 -é olhos abertos,movimentos

Anatou-se o indice de Apgar do primeiro

e quinto minutos de vida, a presença de ictricia,

infecção e/ou os seguintes distúrbios metabólicos;

hipoglicemia. hipocalcemia e hipomagnesemia. Entede-se

por hipoglicemia a taxa de glicose serica inferior a

40 mg/dl; hipocalcemia como cálcio sérico inferior ou igual a 7 mg/dl e hipomagnesemia como a concentração

sérica de magnésio inferior a 1,5 mg/dl ( 5,6 ).

Os dados analisados foram obtidos

através de um protocolo (em anexo) contendo informações

alem das que foram utilizadas. pois este trabalho

trata-se de uma nota prévia. 'estabelecendo bases para

estudos posteriores.

1

RESULTADOS

_ Analisou-se 17 recé-nascidos pre-termo

sendo 7 do sexo feminino e 10 do sexo masculino. A

ictericia esteve presente em 16 crianças, a infecção em

10. os distúrbios metabólicos em 8 e 1 criança

apresetou '

sorologia aumntada para rubéola e

toxoplasmose, conforme tabela I.

Tabela I: Intercorrëncias ocorridas em 17 RNPT

examinados na Maternidade Carmela Dutra

em Florianópolis, SC, de julho a outubro

de 1988. Intercorrência Presença Ictericia 16/17 Infecção _ 10/17 Distúrbios metabólicos 8/17 Rubéola e Toxoplasmose 1/17 Fonte: SAME da MCD.

Comparando-se o exame neurológico de

Lefevre inicial ( terceiro dia de vida ) das 17

crianças, com o indice de Apgar do primeiro minuto

(Tabela II), notou-se que das 11 criancas com Apgar

menor que sete, 10 apresentaram anormalidade no exame

neurológico” Das 14 crianças com exame neurológico

inicial alterado, 10 apresentaram Apgar menor que sete

no primeiro minuto. Das Ó crianças com Apgar maior ou

igual a sete no primeiro minuto, 4 apresentaram exame

neurológico anormal.

Tabela II: Relação entre exame neurológico de Lefévre

inicial e indice de Apgar no primeiro

minuto em 17 RNPT na Maternidade Carmela

Dutra, em Florianópolis. SC, de julho a

outubro de 1988. “

Apgar do primeiro

Exame Neurológico minuto

de Lefèvre Total Inicial ( 7 )= 7 Normal l 1 E 3 Anormal' “ 10 4* 14 Totai 11 ó 17 _ Fonte: SAME da MCD.

* 3 apresentaram intercorrëncias:‹ 1 infecção e E

0 ENLI comparado com o Apgar do quinto

minuto mostrou que das 17 crianças examinadas, 3

apresentaram Apgar menor que sete. Destas, E

apresentaram o exame neurológico anormal. Dos 14 casos

com Apgar do quinto minuto igual ou superior a sete o

exame neurológico foi anormal em 12.

Tabela III Relação entre o ENLI e o Apgar no quinto

minuto em 17 RNPT na MCD em Florianópolis.

SC,examinados no periodo de julho a

-outubro de 1988.

Apgar do quinto

Exame Neurolósico minuto

de Lefèvre _ Total Inicial ( 7 _ )= 7 _ J›_z¬ Normal 1 E 3 Anormal E 12* 14 Total 3 14 17 Fonte: SAME da MCD.

* 8 crianças apresentaram intercorrënciasz 3 distúbios

Relacionando-se o exame neurológico de

Le£evre final (ENLF) de 11 crianças com Apsar do

primeiro e quinto minutos (Tabela IV), verificou-se 4

casos com anormalidade no respectivo exame. Estas 4

crianças. no primeiro minuto tiveram Apgar menor que

sete. Dos 7 casos que tiveram o exame normal, 3

apresentaram o Apgar do primeiro minuto inferior a sete

e 4 casos com indice superior ou igual a sete.

Comparando-se o exame neurológico destas mesmas

crianças com âpgar do quinto minuto percebe-se que das

10 que tiveram o indice maior ou igaul a sete, 6

estavam normais e 4 anormais. A

\.

Tabela IV; Relação entre exame neurológico de Lefèvre

final e o indice de Apgar no primeiro e

quinto minuto em 11 RNPT examinados na MCD

em Florianópolis, de julho a outubro de

1988. Apgar` 1' 5' Exame ______________ _____________ Final ( 7 ' )= 7 (7 >=7 Normal 3 4 1 ' 6 Anormal 4* 'O _{O 4*} Gn-54 c _I f ff . . Total 7 4 1 10 Fonte: SAME da MCD. .

Relacionando-se o ENLI com distúrbios

metabólicos (Tabela V), observou-se que das 17 crianças

examinadas, 14 apresentaram-se anormais. Destas.

apenas 6 apresentaram distúrbios metabólicos.

Tabela V: Relação entre o exame neurológico de Le§evre

inicial e distúrbios metabóolicos, em 17 RNPT

z em Florianópolis, SC, de julho a outubro de

1988.

Distúrbio ~

Metabólicos

Presente Ausente Total

Exame Inicial Normal E 1 3 Anormal 6 B* 14 Total B 9 17 FontezSAME da MCD.

. Analisando-se a relação entre o ENLF

com distúrbios metabólicos (Tabela VI), observou-se que

7 das 11 crianças examinadas apresentaram-se normais e

4 anormais. Destas, em apenas 1 ocorreu algum

distúrbio metabólico.

Tabela VI; Relação entre o exame neurológico de

Lefévre §inal` e distúrbios metabólicos

observada em '11 RNPT da MCD de julho a

outubro de 1988.

iâtúruio í

Metabólico

Presente Ausente Total

Exame Final Normal 4 3 7 Anormal 1 3* 4 Total 5 ó` ₁₁ Fonte z SAME da MCD.

Relacionando-se o ENLI e ictericia

(Tabela VII) notou-se que das 14 crianças com

anormalidade no _{exame neurológico, 13 apresentaram}

ictericia. Observou-se também que 13 em 16 com

ictericia apresentaram o exame anormal.

Tabela VII; _{Relaçao entre o exame neurológico de}

Lefèvre inicial e ictericia observada em

17 RNPT da MCD de julho a outubro de 1988.

Ictericia '

Presente Ausente Total

Exame ` Inicial Normal 3 O 3 Anormal 13 1 14 Total 16 1 17 Fonte: SAME da MCD.

Comparando-se o ENLF e ictericia (Tabela

VIII), notou-se que das 11 crianças examinadas, todas

apresentaram ictericia. Destas, 4 apresentaram

anormalidade no exame e 7 estavam' com o exame

neurológico normal.' u

Tabela VIII: Relação entre o exame neurológico de

Lefèvre final e ictericia observada em

11 RNPT na MCD de julho a outubro de

1988.

I

ctericia A

Exame Presente Ausente Total

Final Normal 7 O 7 Anormal 4 Õ 4 _ ¡_ Total 11 O 11 Fonte: SAME da MCD.

D I BCUBSHD

As intercorrências mais encontradas

entre as crianças examinadas foram ictericia, infecção

e distúrbios metabólicos em ordem crescente de

freqüência. Notou-se* concordância com a literatura,

pois a icterícia constitui no periodo neonatal, o

problema mais frequente que o neonatologista enfrenta

( 1, 5, B) principalmente tratando-se de recém-nascidos

Pré-termo.

Observou-se com os resultados obtidos na

.Tabela VII que a presença de ictericia influenciou na

alteração do exame neurológico inicial ( 13 em 16 ).

Esta relação porém não se manteve tão evidente no exame

final, pois das 11 crianças que apresentaram ictericia,

somente 4 apresentaram exame neurológico anormal.

Porem, e importante ressaltar que entre o exame inicial e o final as crianças receberam cuidados terapêuticos

que incluíram a fototerapia.. nenhuma delas sendo

exsanguinada ou tendo recebido fenobarbital que

poderiam alterar a resposta neurológica.

A presença de distúrbios metabólicos no

periodo neonatal pode provocar grandes seqüelas

neurológicas, ou mesmo a morte do recem~nascido, se não

diagnosticados adequadamente (`6 ). Quando comparou-se

anormalidade no exame neurológico e os distúrbios

que poderiam estar levando a alteração do exame, pois.

das 14 crianças que apresentaram exame neurológico

inicial alterado, em apenas 6 ocorreram distúrbios

metabólicos. Quando analisou-se esta 'intercorrência

com o exame final, observou-se uma relaçäo ainda menor.

Explica-se este fato pela correção dos distúrbios

através do tratamento instituído entre o exame inicial

e final.

Segundo Courville. a _anoxia no permdo

neonatal é um fator responsável por uma série de lesões

cerebrais. Lesões estas, que de acordo com Berendes

( Ó ) pode manifestar-se mais tardiamente na vida .da

criança.

u

Notou-se relação entre o Apgar do

primeiro minuto inferior a sete e alteração no exame

neurológico inicial, pois 10 de 14 crianças com exame

alterado apresentaram o indice de Apgar menor que sete.

Dbservou-se que 4 em Ó crianças que tiveram Apgar no

primeiro minuto igual ou superior a sete. apresentaram

anormalidade no exame inicial. Entretanto, em 3 destas

ocorreram distúrbios que poderiam levar a alteração

neurológica ( 2 com distúrbios metabólicos e infecção

associada e uma com infecção ).

Quando se analisou o Apgar do quinto

minuto comparando-se com os resultados dos exames

Apgar inferior a sete e alteração neurológica. pois 18

em 14 crianças apresentaram anormalidade no exame

neurológico inicial e tiveram Apgar no quinto minuto

igual ou superior a sete. Porém, é -importante

ressaltar que 8 destas 12 crianças apresentaram

intercorrências que poderiam alterar a resposta

neurológica. '

Comparando-se o exame neurológico final

com o Apgar no primeiro e quinto minutos não se

verificou relação nítida entre estas variáveis, pois

ocorreram casos com anormalidade no exame e Apgar do

quinto minuto igual ou superior a sete ( Tabela IV ).

Logo, percebeu-se que ocorreu concordância entre Apgar

baixo no primeiro minuto e alteração na resposta

neurológica no exame inicial. Porém, o Apgar baixo no

primeiro minuto não determinou, necessariamente, um

exame neurológico final alterado.

A maioria dos distúrbios neurológicos

precoces relacionados a anóxia regride ainda no periodo

neonatal ( 6 ). Pode~se constatar este fato, notando-

se que muitas crianças que apresentaram Apsar baixo no

primeiro minuto associado com alterações neurológicas

CDNCLLJBHD

1. E de fundamental importância a avaliação neurológica

dos recém-nascidos, sobretudo nos pré-termo. de rotina.

8. O exame neurológico sistematizado por Lefevre

mostrou-se factível e confiável desde que aplicado de

maneira evolutiva.

3. A icterícia alterou o exame neurológico do

recém-nascido realizado nos 3 primeiros dias de

vida.

4. Os distúrbios metabólicos no periodo neonatal são

fatores determinantes de anormalidade no exame

neurológico inicial. `

5. O Apgar abaixo de sete no primeiro minuto guarda

relaçäo com anormalidade na resposta neurológicas no

exame inicial.

Ó. Recomenda-se difundir e aplicar mais o exame

neurológico nos recém-nascidos pré-termo. buscando um

método de fácil execução e grande fidelidade Para que

se torne uma efetiva rotina assistencial, sobretudo nos

ÀBSTRACT

This study investigated, through the

examination by Lefevre, the neurologic conditions of

seventeen new-born premature babies at the Maternity

Hospital Carmela Dutra.` in Florianópolis, SC, during

the period of July to October 1988, relating them to

the Apgar rating of the first and fifth minutes of life

and to the intercurrences: jaundice, metabolic

disorders and infections.

Of the seventeen children examined,

sixteen of them presented jaundice; eight presente

metabolic disorders; and ten presente infection. `

It was observed that the presence of

jaundice influenced the alteration of the initial

neurologic examination ( performed in the third day of

life ) at the proportion of thirteen in sixteen. The

relationship between metabolic disorders and the

impaired neurologic answer proved to be an inconstant

occurrence, since there were cases that showed

alterations in the neurologic examination in which the

metabolic disorders were not present.

The neurologic answer was compared with

the Apgar rating of the first and fifth minutes and it

was possible to notice a correspondence between Apgar

bellow seven in the first minute and impaired

( ten in'fourteen children ).

V when the final neurologic examination

(

ëëfiƒorqed on. average in the fourteenth day of'1ife )

.1 az ‹ `

w;5.re1ated to Apgar in the first and fifth minutes, it

wasƒ notQ¬possib1e to verify a correspondente ebetween

fl¬*émrer.t

~

'

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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DARGASSIES, S.-A.- Dessarollo Neurológico Del Recien

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MARCONDES, E. - Pediatria Básica. 7 ed. São Paulo,

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Baixo Peso. São Paulo, Sarvier, 1986. p.87.

REZENDE, J. - Obstetrícia Fundamental. 4. ed. Rio

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SEGRE, C. A. M. & ARMELLII, P. A. - RN. 8. ed. São

Paulo, Sarvier, 1985. Cap. 7; p. 49, Cap. 13 z

, p. 93-103. cap. ióz p. 113.'

-ANEXO

" _{Idades Chaves} " - _{segundo Saint-Anne Dargaeeiee}

RN com E8 semanas de idade gestacional:

Tono - _{Hipotonia global.} com' _{extensão de todos os}

membros;

- _{Hipotonia axial;}

- _{Angulo popliteo é de 180 e o pe-perna de 40.}

Reflexos V

- _{Pontos cardeais: a lateralização da cabeça é a}

mais nítida.

- _{Preensão palmar: presente.}

- _{Moro: presente.}

- _{Extensão cruzada: negativa.}

RN com 30 semanas de idade gestacional:

Tono

- _{Angulo popliteoz entre 150 e 160} .

Reflexos

- _{Pontos cardeais: resposta positiva nas quatro}

direções. '

`

- _{Preensão palmarz presente, mais facilmente}

obtida. M

- _{Extensão cruzada: pouca nitidez. mais}

constante.

Tono

- _{Esboço de endireitamento do tronco.}

- _{Angulo popliteoz é de 140} _

- _{Resistência do calcâneo-orelha.}

Reflexos ~

- _{Pontos cardeais; completo.}

- _{Preensão palmarz é sólida.} V

- _{Moro: abdução e extensão dos membros superiores}

e abertura das mãos.

- _{Extensão cruzada: E flexão do membro}

contralateral - _{aparece abdução.}

RN com 35 semanas do idade gestacional;

Tono «

' -

- _{Flexão dos membros inferiores e extensão dos}

membros superiores.

- _{Endireitamento do tronco, .mento ultrapassa o}

nivel do acrômio.

-V

- _{Angulo popliteo é de 90 e o pé-perna é de 30.}

Reflexos -

.

_

- _{Pontos cardeais: completo . semelhante ao de}

termo. *

- _{Preensão palmar: eficaz e sólida.}

- _{Moro; padrão extensor tipico, sem a fase de}

flexão ~ _aducão.

_

- _{Extensão cruzada; flexão inicial e resposta em}

abdução nítida.

RN com 37 somnnal do idndi flnltncionalz

Tono c

- _{Flexão de membros inferiores e superiores.}

- _{Endireitamento do tronco; mento bem acima do}

nivel do acrômio. '

- _{Angulo popliteo é de 90 e o Pé~Perna é de 10} .

Reflexos

~ _{Pontos cardeais: completou}

- _{Preensão palmarz sólida.}

- _{Moro: adução dos membros superiores.}

- _{Extensão cruzada: aparece uma terceira fase}

dominante - _extensão.

z

z

i r

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AFU: APGAR CLASS

10 I5 RES o sen Pnssàs n.0(A.P.) Bo%A;suLhA suL.4üA zo suL. +*âA _{_} I 1"- ronnà- o çÃo - nànaào I5 5 ( 75mm > 75fim lW,( 75mm PONT. * 1o1AL cs(PoN1os) * (sEnANAs) , s|nAL ' XALE 12 0 LAA (Lo) 6 LAà (Lo)-( Ln ÀA Í ` ]§ Lg-LAA(ML) LM) ros|çÃo o cr=z7o° cnasçà u cr 1861276 6 crzlef |zc1<\w° \ ¬ ¢ \ ToTAL_cu(PoNTos) í 1 ' (sEnANAs) à INTERCORHFHCIAS ' ncrsarcnâ , , HIPOGLICEMIA ' r HIPOHAGNESEM H|POTERHIA H¡POCALCEHIA NÍV / Pv _T_.

Son GRAVE ( esn 6 )

77- _ CONVULSÃO ro1oT£RAr|A _ ..._.._..--..›--‹¬.~ *'1?-.~.S'¬fâ:-.››.f.›-›=~:f"" › ~ -* . 1' _ -1. '^,.,_-;.›\..,: V ECOGRAFIA .”,"______m4 . ₁ z. .~ .. «U .¡ * _~

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TCC _ UFSC BE 0333 Ex.I =«»_._.... N Chflm _{TCC UFSC PE 0333}

Autor Emloft Junlor, Er

Txtulo Avahaçao neurologlca do recem-n