Dispnéia de origem pulmonar: variabilidade circadiana.

UNIVERSIDQDE FEDERQL DE SfiNTê CQTQRINA CENTRO DE CIÊNCIÊS Dê SAÚDE

CUREU DE MEDICINQ

DEPQRTÊHENTD DE CLÍHICQ HÉDÍCÊ

DISPNÉIQ DE ORIGEM PULMDNAR: VARIABILIDQDE CIRCADIQNA

FLQRIQHÚPDLIS JUNHO ~ i99i

UNIVERSIUÊUE FEDERQL DE SHNTÊ CÀTÊRINA CENTRO UE CIÊHCIÊB DÊ SÊÚBE

CUHEG DE HEDICINÊ

BEPäãTfiMENTU DE CLÍNICA HÉDICfi

DISPNÉIA DE ORIGEM PULMUNQR: VÊRIABILIDÊDE CIRDÊDIANA

Carina älbertn wundwrliuh w

Dr. Rmberto Heiflifiüh %% fiUTÚR

ÚRIEHTÊDDR

fi _Acadêmico da curso de medicina « _{iE9 §âme} %% _Médica do mfirviçu de emergência do Hmâpital Universitário da Ufiivërãidade Federal de Santa Catarina.

FLUHIÊNÓPÚLIS 'JUNHU ~ i?9i

AGRADECIMENTO ão Dr. Rnberto Heinisch pela mrieñtação e apoio diäpenfiadma

ãumárim . . . _ . . . _ . . . _ _ ._ Introducšm _ . . . _ . _ . . _ _ . . . ._ Caauíâtica e métodos . . . . ._ Hesultadoä _ . . . _ . _ . . _ . . _. Diãcmsfiäw . _ _ . _ . . . _. fibstract . . . ._ Refërãnciàa bib1iügrá{icas ñnexo . _ . . . _ . . . . _. - _ÍNDICE ~ 5 5 Q ii E5 EB EW Bi

- _SUMÁRIO ~

DIEPHÉIÊ DE ÚRIEEN PULHUHÊR: VÊRIÊBILIEQDE CIÊCQDIÊHQ.

Ragiëtvamma iió :asma da pacienteâ atendidna cum diamnéia hrôfiquíca, na emergência do Hüâpital Univarsitáriu (HU) da Univerfiidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no período de i3 de marco a 13 de main da i@9i.

Ubjatlvammë analiaar Q hmrávio de inâtalaçäm dm ëíntoma, tmatandu

ae na achadua da ammfitra lmcal permitem uma àbmrdagem cronobimlógica.

Observamos a ocorrência de um maimr númarm de casos entre E E 8

huraã (4?,4i%) (pícü primária) Q düiâ picwä mecundárima, um mntrm

ii e 18 horas e outro Qntrm 19 e Ei hmras.

Os faturas ídadm, mexa, raça Q uma prévio de medicaçäm não interferiram nos refiultadoa. u

Uêvido ao número raduzido de casos; apresentamoa uma tendência, visto que pode havar um pmtencial vício de seleção. Os matava; da confusão foram teâtados.

- _INTRODUÇÃO -

Hà müucm tampa, a bialogia buficêva sëuã mmdeloã Q explicaçëefl

fltravés da deâcriçãm eëpacial dd estruturas 9 mrganiâmds, äiãtemas, tefiidoa, Célulaä ou partdâ da célulaä. D tempo, neâëed mmdalos, represêntava nada maia dd que um cenário no qual as estruturaä funcionavam Q evantualmante mm tran5§drmavam. fi abordagem cründbidlógica introduz, no racimcínio médica, a

relativização tempmral dog %enõmenm5 tiainlógicmã Q patolóflicwfi

dm mrganiâmm humana. Tddaa ad tmrmafi dm vida, da célula maia Eimplmd ad maia cümplexm mrganifimn, mmâtrâm periudicidêda Em àlgumafi de äuaâ âtívidaddd Q %unçõe5 bimlögicaã. D mais comum deates eventnâ rítmiumd é amuale ao qual nos refmrimma "círcadianm" (circa, cerca da, an redor de; dias, dia) Uma das maneiras maia õimpled da datfictar a mrganixacäm tmmwmral è

através da constatação da existência de címlnã rmgularmâ nas suas $unçöë5, avaliando a regularidade ddââefi cicluë atravéa da comparação com marcaddrafi da tempo axterímrdfi ao drganismd em duestämf t

Vários ritmos Círcadíandã ãão de íntereäde médico. Com reapeito a

dama noturna dão importantms na ritmos dm trato reõpiratórine , no caso do Infarto ëgudo do Niocardid m rítmu cmronârianm, Q

V|

para c›êcidente Vaâcular Cerebral U ritmo da preasão arterial?

Em aares humanos, 0 calibre dafi viafi aéreaâ âuperioras Q jnferioreâ mafitra uma llutuação civcàdiana que se amplifífia nas ënfermidadasg

U calibre da árvore trâquembrõnquíca diminua a nøite e aumënta

durante D dia. Em indivíduus aâmátiünm Esta diminuiçäm nuturna dm fialibre mmtá intensilícada äazandn com que a diâpnéia máxima, Gm

Ú

sibilofi, a tosfie, nã efipirrna, a rinurréia e a übatrum nasal Qcurrêm entre duas Q mais hmraâ da manhã?

Úbâarvammfi QE caõmâ de pâciëntaâ âtamdidma na emergência uam w mbjetiva de analisar m hnrário de inõtalacän doa äíntümas, e¶peci%iflamente A difipnàia de origem wulmunar; twâtandm ae 0% ciclados da amostra local permitam umà abordagem cronnbimlúgica.

~ _{CQSUÍSTICA E MÉTODOS} ~

Regíâtramoo do casoä do pacíontmfi atdndidoã no êerviço do

r\ . . . . I

. 1 . . . , ....

omergencla do Hoâpltai Unlvdrsltarlo (HU) da Un1voro1oado Federal

^ I

de Santa Catarina (UFEC) com aa queixaä do diopnéia, dor toráoica tipo anginofia _{\ do} Q instalação do dé{icit_nouro1ógico. do ¬ O período _ de análise comwreondeu 62 dias, do dia 13 de março Ao dia 13 do maio

de i99i; adm intevruwmäo do 'horário, §inai5 da äemáma ou

feriâdoã. Não houveram altoraçõoä climáticafi signiëicativas outro

o início o o $ina1 da coleta do dadoo.

Q invoãtigação procurou coletar dados a rofiweito da idontificâçãm

_{~í_>.i_¢}

do paciente, horário .;_, _ do início doa sintomas, horário __, -` do

_ f\ \

atondimanto na emergência- Q oe 0 paciente fafiia não de madicacäo

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0'

mâpeciíica para o roapoctivo prohloma.

Para o cado de diomnéia o paciente foi avaliado âogundo dadoã de

-'H H. if!

anamnese o exame ico, deficârtandowse causas de diõpnéia de origem. cardíaca e outros díagnóêticos di§oron:iai§; o paciento $oi conaiderado tendo dispnéia brônquica quando: havia hiätória _{`§~;_¿_____í</sub> prévia <sub>`} de nâo de medicação broncodilatadora, dados do oxamo

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físico (aumãnto do diâmetro ãntero-pofiterior do tórax; Cianoäë central; diminuição do murmúrio veãicular di$usamente); resposta

1

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adequada 'a mëdicaçäo bruncmdilatadora _E auâência _{de dadoä que}

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äugerisâem outras diagnósticüs _.V (nrigëm cardiogënica, dismnéia

,

auapiroaa nu emhmlia pulmnnarš.

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/vÍ$,J,vQ<›z/\2J.zLw7/

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Na dor torácica c am avaliâdna paciéntefi com Qiâtória préiiâ de

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cormnarimpâtia, d@§flaTtandü~§@ dor torácica pur traum%;ÃÉ;m, dmr múâculo efiquelètica e nutroãnüiagnósticus di%@Fwnciai§.'”

ow,w«dÃMO,

7

MMAAO

Para m Camo da dáiicit _7' naurülógicm imvam apefiaw cmn%id@radnm mm

. z*

üasnâ cümmrmvadofi de déficit por acidente vaficulav cerebral e

quando pmãaível diiermnciandoflâe ma iequãmifimfi dmõ hfimørràgiuus.

Todoõ 05 dadmfi eätabaletiduwfifl.

foram colhidoâ aeguindo wrotüculo Dré~

No periodo de avaliação efitiwulado inram cmlmtadmë iih casmfi de difipfiéLâ cum na critérioâ para origem pulmünar; 43 casam dm dmr

fé 9,. _F1

_L ~' ica Q 9 ca5m¶~ H ` = 'Y vascular-cer* "

. ñ amoatra ümm

maia? número de caaüfi foi eficmlhida para O trabalho;

Tratamse de um estudo observacionai, simultâneo,

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comtempurânen

_{~__.____}

e individual; pmrtanto um estudo de

._" _{fl__è} .

Quando -comparamofi -UE fatorQs:~m@dicado~.v@r5us tmrna~se um estudo cuntrolado, portanto um eâtudu

r.-

nflo cüntxošado, prevalência.

~.

não medicado; transversal.

A âsigniwficãncia e~.=5'tzà\'tís5tica foi êzwza1ia.d.a atrzavzës cl‹:› z:.-âlc:u.1c› do

Risco Fëelêztivø (F<.R.) e\ da r*a:›;Íš›Ãc› clcz- char\ce (Ú=:|cI<.=z Ratio)

~ _RESULTADOS ~

No períddo de 13/O3/91 a 13/O5!9i §uram atmndídnfi na Gmergãncia

\š _A z_.= LT' "'~‹

de clínica médica do HU paciëntëã cum várioâ diagnósticoã, sendo que iió (i,é4%) cafimã aram de difipnáia de origem brõngginã.

Uma iíó casmä, Bá (74,14%) fmvam pacientefi do sgug feminino e 30

¿_.í_í,-f-

(E5,8&%) da âexo _{‹+-_-*í*'°'*i'-“í} maâculinm. äendu 104 (89,é%) de cdr branca e iä (10,34%) de cdr negra.(tâbe1a í)',

Tabela 1 ~ População efitudada

NQ da paciantes atendidoä ~-~-~-w-~~~~~~~~~~~~~ N9 de pacientës com diäpnéia .

pulmgflar «mw-www---mdWW»_mm-m»mm~“w,,m“W“_m-m_- N9 de pacientes com outroâ

diagnóaticmâ "~~~~~~~~~~~m»~@~~fl»--~--~M~~~~~»~ CÊÉÚ5 BE UÍBPNÉÍÊ Qexo feminino ~~-~~~~~»-~»»~-~~«“-»~~~“-~~~«~~~ ___________________________ ...._...-›‹..-.----._.._... Cor branca ~M~~~-~-~~~~~~~~~~~~~~~~~-M~~~~~~~»~ Cor- nE¿¡g-¡-a ...-....-..._...._..._....-...__.___...-»...-.._._..._.... Idadd Idade Idade média ~-~--~~~~»«~~~~~~~~»~-~~~»~~~~~-~-» mínima ~~--~~~-~~”"~~-~~~~-~~~~f~~~~~~~~~ máx ma _..._T_..._...-_...«...._._...

Fonte: SAHE do HU-e ficha da cnleta de dadoa. Periodo: 18/O3/91 a 13/O5/91

TO57 116 &94i ' 86 30 íO4 iã 40,35 14 8% C El*.:Íí~Í.`IÍl*.5 C-3.5(I3f:`š I_`E\.'€šC)`5 CEKSCJEEZ V C›?¿'5ÍI)tʧ`› CEIFSCIS Cã1'5L`)€E5 êxflüš E`Li"\C)55 ëtflC)Si

A idade média das paciantëa com dispnéia foi da 40,85 amas aendo

m intervalo compreendido antra i4 e 88 anoä.(tabela E)

Dos pacififltes avaliados, 84 (?E,4i%) tinham idada entre 14 Q 54 äflüš

Tabela E ~ Tabela para distribuição etária

1 IDQÊE NÚNERU HE CQSÚS 14 www 4 .... ...-. 34 mw- .:¡,q. ...-.-. 54 __- 54 mi* y4 _-, @4 ~~» B4 34 44 54 64 74 B4 94 E5 É8 iú ifi 17 ii GH OQ TUTQL iiâ

Fonte: Fifiha da cmlfita de dàdmw Feriado: 13/O3¡@i a i8/O5/Qi

Das iíó casos de dispnéia atendidoa nas E4 hüras naquele perímdm, 36 (3i,Q3%) iuram no hüràrim compreendida entre Hz

¿ _ .i

OO e 6:00

íã

hwras; 80 (6B,?%) ãøra deëte horária.

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3

Entre os 7 57 caãos atandidmâ no meëmü pmríndo %üi constatado que i?83 (ãäyäóñ)

š

` chegaram à emergência entre E100 Q &:L horaä;

_

destas i?4?

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näm awrmâentavam díäpnèia bränquica; 5194

.»-. .¬ '-'.: "~‹ ›.. X ~.š¬ .- z_¿_ 51€ -.r

(?3,&O%) que também näm amreâantàvàm difipnéia Drõnquica fmram atendidas %mra daäte huráriQ.(tabe1a 3)

Tabela 3 ~ Hovário de atmndimentü no período de äë diaã

H

HORÁRIO DE CDM QEM M9 TÚTÊL

fiTENDIMENTD DISPNÉIQ DIQPNÉIÊ Ez0O

Q Bá 1747 i?83

6:00,

UUTRU5 80 5194 5Ê74

HORÁRIOS

TOTQL iib ó94i 70$7

(üddfifl 1,33) íR.R.fl 1,33) Fonte: SQME do HU e %icha de coleta de dadoâ Período; 13/O3/91 a i3/O5/91

F/ _{I ~}

ú

ãagundo a _EL' ₃ álise doa atendimentos de dispnela ocnrrldoõ naquele

Paríndu verificnu-se um pico primário entra 4 Q B (44,82%) hnram Q outros dais micos âacundárioä, um entre i3 e iä (ii,äO%) horaa

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Q

13

DDE iió pacientes com dispnéia brõnquica tivwmus uma dimtrihuiçäw de 55 (47,41%) no periodo compreendida entra 2:00 e 8:00 horas; os demais bi (58,58%) iara deste hmráriu.(tabe1a 4)

Tabela 4 ~ Distribuição das pacientaã com dispnéia segundo hürárim da início dos siñtomas NÚMEHD TOTAL PERÍODO DE 13/O3/91 DE PQCIENES Ê 13/O5/91 CDH DISPMÉIÊ ENTRE 8:00 8:00 HÚRÊS 55 CUM DISPNÉIA NOS ÚUTRDS HÚRÁRIUB Ó1 TDTäL * iió

Fonte: Ficha de colfita de dados Pâriodo: 13/03/Qi a ÁS/O5/91

fina1iämu~se 0 horário de inicia dna âintümas diâtribuidõs naá E4 huras do dia. Ub5ervDu~5e a ucmrrência de um maior '* “' da casos entre E~e 8 hor*5 (55 caaoâ, 47,4i%)(pico primário) Q dois pícma amcundárima, um entre ii E

_~

18 horas (19 casos, 16,37%) Q

hmras (ló caâmä, i3,79%).(figura E)

§..s ~Q ÍD FJB outro entre %j QAm0JflÁflM4, -14 (D QÍbb&£UbNÁlAÁÍN OLQ> ¿¿`6ʬ

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Hu horária compreêndido entre E:OO e &:OO horda dbtivemdâ um númevm de 14 (46,66%) pacientes do sexo maãculino e E9 (33,78%) do zexm $eminino.(tabe1a 5)

Tabela 5 ~ Distribuição dos casos de dispnéia em relaçäo ad saxo E ad horário da iflatalação doa sintnmas.

HORÁRIO SEXO SEXO M9 TOTfiL DE

NÊECULIND FEMININO PñCIENTES

dE:OO ÀS 14 (4b.óé%) E9 (33,73%) _{43 {37,0&%)!}

(:› : OC) HlÍ)F\'|'¿¡E~) .

OUTROS ió (44,44%) 5? (49,13%) 23 k&E,93%) HURÁRIÚS

TUTQL 30 (E5 86 (74,iB%) iió (100%)

Fonte; Ficha de Cmleta da dadmâ Í

Pariodoz 13/03/91 a 13/O5/91

EU LB ZS”. ~..-

A distribuição dns cafims de pacientes do dexa $emihino cmm díspnéia ao longo do dia mostrou a mxistëhcia de um pico primário de ocorrência entra =4` _{E 8 «horas (44,i8%) e dois picoâ}

aecundárids, um entre ii Q 18 horaa (11,18%) e Qutrb entre í? Q 81 hmras (ii,i8%)(%íguTa 3). Já no caso das pacienteâ do sena

masculino con5tatdu~s@ que 0 maior pica dcorrwu entre E e 7

hdraa (50%) E um pica äecundárío antre 10 E lã horas (83,88%). ({iguFa 4)

e4n5t¿ o3c}ç¿9 _ \(>3_.»lF.?CI| 'š›ÉlUlD`|.lJ C*:› `B'J`[I"IlIH.zIl`Í__).ÀC| Qpunfias DCHVHUH l:`.*T DUQDIDUÍ OUT U Clllaj- Ci)-(155 Uflúvflvismx LrJg4Dq BUHDLNIS ogflefeqsut etgudstp

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Faziâm uam prévio de meflicaçäü e$pecí§íca para 0 Problema 57

wacienteâ (49,13%) enquanto que oa demaiã 59 não faziam uam de madícaçäo e5pecí{ica (50,B&%).(tabe1a á)

Tabela Ó ~ Dístribuiçäm duä paciwnteâ aegunüm O uam prévia da medicamento

UQQVAH Nfifl UEAVAN TOTAL

~ MEDICQMENTD MEDICAMENTO

NÚMERO DE 5? (49,13%) 59 (ä9,8á%) iià (iOO%)

PfiCIENTES

Fmntez Ficha de culata de dâdoa Perimdüz 13/O3/Wi a í3/O5¡9i

Em relação am hmrárim de início dos sintomas e 0 uso prévio de medicacäu; 23 (53,48%) dos paciwntes faziam uam de meditação E EO

(46,51%) pacientes não usavam bàva m horário cQmpra@ndidQ~entre E '

E 6 horas;nQs autres hnràrimfi 34 (4é,57%) usavam mwdicacão E. 39

(53,42%) não usavam medi:ação.(tab@la 7)

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Tabela 7 - Distribuição das pacientës ëegundo Q _hnràriu da inicia da üifipnéía bvõnquica Q 0 uam prévio de medicação.

HURÁRID Uãñvñfl lfiü USQUÊH TUTÊL DE

MEDICÊCKÚ Eülüfiflfiü PÊCIEHTEE

2:00 E3 EO 43 6:00 H ₇ OUTROS 34 39 73 HüRäRIÚ5 TDTQL A 57 " ₁₁₆ £Uddâ=i,3i) (fi_R.i,iü) Fonte; Ficha de coleta de dadüm

?ariDdQ: i3/O3/91 a i3/G5/Qi

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Jun£andm~$@ ma horárina de inicia da üíapnéia hrõnquicâ am gruwuâ da 3 em 3 hüras vari$icâmm5 qua num dois primeiras grupmü encmntrammâ 39,55 % doa cafioâ. (figura Ó)

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À Smolenaki e col. moatraram que o fator idade não int@r%are no

~ _DISCUSSÃO ~

No grupo estudado, houve uma predominância ãignificatíva do pacientes do aexo ieminino em relação ao aaxo maaculino, âagundo MuFaddon e col., não hà diiëranças aigniiicativas nas variaçõmfi circadianaa da arvora traqued~brõnquica em relação ao sexo. Noaao ëstudo mostrou qua a maior incidência de caäoã do diapnèia mcorroram no maãmo intervalo om amhoë oa aexoa.

fipaaar dedão aatudo demonstrar a pradominãncia da individuoa da cor branca, nenhuma literatura neaquiaada iaz referência a maior

incidência de cašos da dispnaia com relaçäo a raça.

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ritmo circadiano humano, o que vam de Qncmntro a nooaa pemquiaa visto que encontramoa individuoa com idadea das mais variadas nos picos- de maior incidëpcia da diapnéia. Rasäaltamom que não

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wâtudamos a populaçao pediatrica.

Segundo alguns autore5Mi7 somente a droga adminiatrada para coibir a exacerbação noturna da asma aeguíndo um eaquema cronoterápico tem efeito adequado, oaso contrario o nacienfe não

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estará coherLo com niveis séricos adequadoà de_medicamanto5; nao

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interferindo afieim no aparecimento da Criee. Na amostra estudada

Q mem de medicação prévia para a dispnéia não influenciam no horária de inicie da crime. u

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Nosso estuda demonatrmu uma maior incidência de Gagos de diâpnéia entre E e B hmrae , 0 que vem de encontro a literaturaLg

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* _{eeta diecuesäo pmde~5e cmncluir tendmmee em vieta me daddfi}

colhidmm que a exacerbacäd nmturna da aâma tem eua maior incidência entre E e b huraa.

O eexü e a idade não interferem nd rítmm circadiand da árvore

tráqueombröfiquica.

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Pelo cálculo da razän de chance (Odds), â chance de _séiítentir -m

paciente cem diagnóetitd de diâpnéia brõnquica É de

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i,33 vezefi maior no hmrário de Ez. às 121 |"-'I özüü hmras do que em qualquer mutro

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hürárim.

U meu previu de medicação hroncddilatâdmra não interferiu no aparecimento da diemnàia brõnquica viatu que a dietribuicãu foi

equitativa.

Devido ao número reduzido de casos colhidue, pddemús apenas apreeentar uma tendência visto que eäte fâtur pode indumir a um

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potencial vício de àeleçao; embora 05 faturas de cmnfufiáo tenham flido verificados.

E8

~ _ABSTRACT -

There were rwgistermd iià patients with hrwnchial dysmnmm at Hospital Univer5itario'5 Emargwncy, UFÉC, $Fmm maruh 13% tm may

i 31h, 5-" ¬U 43 É...-.

fih analyäiâ was done about what tímë the cümplaw hagah, verifing

if the reâultâ mf lucàl fiample marmit A chrmnuhiülmgy appruaüh.

Me %uuhd a _{{írst heat} 'between E and 8 hours (47%), and É

äecuhdariefi paakã, tha fifât between ii and 13 hmurâ and thw mecund hmtwaeh 19 and Ei huurâ.

Age; sax, race and prëceding treatment dmefi not ifltarfwr ih tha

veaulta àftar thëy had,been statístitcly vmrifing.

Thiã ~study_ show mnly a tendancy bacauae a melëctimn vice ifi hmsaíhle.

E9

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cmncentraticân with âõpecial '‹*e~F‹›z°f'ren‹:‹-2 'to Theo-Dur. J. Alle:-gy

Clin. Immun.-JI., v.78, ¡r›.7i‹';›--783, i'í'8¿:›.

'D

ênexo

UÊRU CÚLEGÊ. SÚLICITÉNÚE SUÊ CULäBURâÇÊÚ Pêñâ O NUÊSU äFERFEIÇÚñHENTD CIENTÍFICO.

UNIVERÊIDÊDE FEÚERÊL UE $êNTä CÊTÊHINQ CUHSU DE MEDICINA

TRQBÊLHÚ DE CONCLUSÃO DE CURSÚ

FICHÊ ÚE CÚLETA DE BÊDUS EMERBENCIÊ DQTQ N,/mm/91 i E 3 4 5 IDENTIFICÊCÂU:

NUME:w_m» IDQDEm””M Êëiünmwm CÚR“m_“

.HORÁRIO DE INÍCIÚ DUB BÍNTÕHÊB: (HÊRCÊR RUN X)

1.H.3.4.5.ó.7.B.9.i0.íí.iE

13.i4.i5.iô.17.i8.i?.EO.Ei.ÉE.Ê3.E4.

.HUR¿RID DE ÊDHISSÂD HQ ENEHBÊHCIÊ: (HÊRCÊR CUM X)

1.ä.3.4.5.6.7.8.9.iO.ii.13. ~ 13.14.15.16.17.i8.i9.EO.Ei.Ê2.Ê3.E4. .DIÊGNÓSTICD: ø-s/'-..f~..‹-N )DISPNÉIñ (QSMQ;DPDC) )P.C.R. (HÚRTE EÚBITH)

)IN5UFICIÊNCIê CORUNQRIQNÊ (êNBINfi,IfiM)

)ê.V.C. ()I$GUÉMICÚ

()HEHÚRRáG1CU ()INDETEfiNINëBÚ NEDICÊÇÃU QNTERIUR PQRQ O PROBLEMA:

ESTêVâ TÚHQNBU? () SIN () NÃO

RESPDNSdVEL:DdQ.CfiRLDB ÊLBERTD MUNDERLICH

TCC UFSC

CM

0249 Ex.l N-Charm _{TCC UFSC .CM 0249} _

Autor: Wunderlich, Carlos -

Título: Dispnéia de origem pulmonar :v

Í 972815883 Ac. 253434