Mortalidade de mulheres em idade fértil no Rio de Janeiro: Aprimorando estratégias de recuperação das informações sobre mortalidade materna
Caroline Madalena Ribeiro Antônio José Leal Costaφ Ângela Maria Cascãoυψ Jackeline Christiane Pinto Lobatoω Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti€
Pauline Lorena Kale
Palavras-chaves: mortalidade materna, declaração de óbito, indicadores de saúde, causas presumíveis.
Resumo
O planejamento e a implementação de melhorias no sistema de saúde necessitam da identificação das condições de saúde da população, sendo essencial a existência de dados confiáveis. A subdeclaração das mortes maternas (MM) nas declarações de óbitos (DO) é bastante conhecida e dificulta a análise da magnitude e tendência do problema. Visando melhorar esta informação, a investigação dos óbitos de mulheres em idade fértil (MIF) tornou-se compulsória e a informação sobre a situação no ciclo gravídico-puerperal (SCGP) (campos 43 e 44) foi introduzida nas DO. Objetivo: Descrever o perfil de mortalidade de MIF no Estado do Rio de Janeiro (ERJ) entre 2006 e 2008 e aprimorar as estratégias para recuperação de informação sobre morte materna. Metodologia: A fonte dos dados foi o Sistema de Informações sobre Mortalidade. Calculou-se a mortalidade proporcional por grupo de causas em MIF no ERJ, na região metropolitana, na capital, no interior e nos municípios de Belford Roxo e Niterói. Foi desenvolvida uma metodologia para classificar as MM e selecionar as que necessitam de investigação posterior, baseando-se nas informações sobre a SCGP e causa básica certificada na DO. Resultados: Os óbitos por doenças do aparelho circulatório, neoplasias, causas externas, doenças infecciosas e causas mal definidas foram mais freqüentes, embora variem na posição do ranking segundo áreas. A análise do preenchimento dos campos 43 e 44 mostrou que 73 (0,4%) mortes ocorreram provavelmente no CGP. Em 7.243 (35,1%) DO estes campos não foram preenchidos. Aliando a causa básica da morte, encontramos 393 (1,9%) MM, 93 (0,5%) MM prováveis, 4.268 (20,7%) MM presumíveis, 338 (1,6%) MM possíveis e 15.568 (75,4%) mortes não maternas de MIF. Conclusão: O perfil de mortalidade foi semelhante entre as áreas do ERJ. A metodologia desenvolvida sugere eficiência pois dispensaria cerca de 76% das investigações de óbitos de MIF. Apoio: FAPERJ (processo E-26/171.481/2006).
Trabalho apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em Caxambu- MG – Brasil, de 20 a 24 de setembro de 2010.
Φ Ω€
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC – UFRJ) Ψ Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro
Mortalidade de mulheres em idade fértil no Rio de Janeiro: Aprimorando estratégias de recuperação das informações sobre mortalidade materna
Caroline Madalena Ribeiro Antônio José Leal Costaφ Ângela Maria Cascãoυψ Jackeline Christiane Pinto Lobatoω Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti€
Pauline Lorena Kale
1. Introdução
Atualmente, é notória a participação da mulher no mercado de trabalho. Esta participação começa a acontecer na segunda metade do século passado, provocando mudanças nos hábitos e comportamentos das mulheres, que passaram a estar mais expostas a riscos anteriormente característicos do sexo masculino, como doenças relacionadas ao álcool e tabaco por exemplo (HADDAD e SILVA, 2000, p. 65).
Há uma mudança também no papel da mulher na sociedade, que deixa de exercer apenas o papel de mãe e esposa para ocupar espaço no mercado de trabalho. Em 1960, a taxa de fecundidade global brasileira era de 6,3 filhos nascidos vivos por mulher, e em 2005 esta média caiu para 2,0. Além das mudanças no padrão demográfico da população, são observadas também mudanças na incidência e na prevalência de doenças e nas principais causas de morte: as doenças infecciosas vão deixando de ser as principais causas de morte e dão lugar às doenças crônico-degenerativas e às causas externas (RIPSA, 2009, p.25; LAURENTI, 1989, p.143).
As mulheres representam papel fundamental tanto na produção do país como na constituição familiar, sendo úteis os estudos de morbidade e mortalidade para se conhecer os problemas de saúde mais freqüentes nesta população. Estudos que abordam o período reprodutivo são de grande relevância, já que neste período estão somados aos fatores de risco comuns a todas as faixas etárias os fatores relacionados à gravidez, parto e puerpério (HADDAD e SILVA, 2000, p. 65; ALBURQUERQUE et al., 1998, p. 42).
Trabalho apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em Caxambu- MG – Brasil, de 20 a 24 de setembro de 2010.
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Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC – UFRJ) Ψ Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro
A morte materna é definida como:
Morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais (CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima revisão, versão 2008).
As mortes maternas podem ser classificadas em dois grupos: as obstétricas diretas, que resultam de complicações obstétricas na gravidez, no parto e no puerpério, e as obstétricas indiretas, que são aquelas resultantes de doenças pré-existentes ou que se desenvolvem durante a gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelo efeito fisiológico da gravidez (CID-10 Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima revisão, versão 2008).
A Organização Mundial de Saúde define ainda a morte materna tardia, como morte de uma mulher devido a causas obstétricas diretas ou indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um ano após o fim da gravidez. Estas mortes não entram no cálculo da razão de mortalidade materna, mas seu registro é útil para análise da situação de saúde das mulheres (MS, 2007, p. 13).
As mortes maternas presumíveis ou mascaradas constituem outra categoria de morte materna, definida pelo Ministério da Saúde no manual dos comitês de mortalidade materna publicado em 2007, como:
[...] aquela cuja causa básica, relacionada ao estado gravídico-puerperal, não consta na DO por falhas no preenchimento. Ocorre quando se declara como fato ocasionador do óbito apenas a causa terminal das afecções ou a lesão que sobreveio por último na sucessão de eventos que culminou com a morte. Dessa forma, oculta-se a causa básica e impede-se a identificação do óbito materno (MS, 2007, p.13). A mortalidade materna pode ser estimada pela razão de mortalidade materna, que é calculada através da divisão do número de mortes maternas pelo número de nascidos vivos em determinado período para uma determinada região, e pela taxa de mortalidade materna que é calculada através da divisão do número de mortes maternas pelo número de mulheres em idade fértil na população. Para que estas informações sejam precisas é necessário que os óbitos maternos sejam devidamente registrados e certificados como causa de óbito (WHO, 2007, p. 4-5)
No Brasil, e até em países desenvolvidos, a razão de mortalidade materna é subestimada. Tal fato se deve tanto ao subregistro, ou seja, a ausência de declaração do óbito (mais comum nas regiões Norte e Nordeste do Brasil), como a subdeclaração, que ocorre devido ao preenchimento incorreto da declaração de óbito (MS, 2007, p. 9).
Embora nas regiões Sul e Sudeste existam bons registros, a subdeclaração é comum, devido à declaração incorreta das causas de morte pelos médicos, o preenchimento incorreto da declaração de óbito e a erros cometidos pelos codificadores na seleção da causa básica de morte, sendo necessária então a realização de investigações para correção dos dados (BONCIANI, 2006, p. 19; LAURENTI et al., 2008, p. 352).
Algumas medidas foram adotadas pelo Ministério da Saúde com o objetivo de reduzir a subdeclaração de óbitos maternos, dentre elas a introdução dos campos 43 e 44 nas
declarações de óbito de mulheres em idade fértil, que questionam sobre o estado gravídico – puerperal da mulher no momento da morte. O campo 43 refere-se à gravidez, aborto ou parto no momento da morte e o campo 44 questiona se a mulher estava no puerpério (até 42 dias após o parto) ou no puerpério tardio (42 dias a um ano após o parto) no momento da morte. Outra medida adotada foi a publicação da portaria nº 653 do gabinete do Ministério da Saúde, expedida em 28 de maio de 2003 que estabelece que óbito materno deve ser considerado evento de notificação compulsória e define como obrigatória a investigação por parte dos municípios dos óbitos de mulheres em idade fértil, para identificar mortes maternas (SECRETARIA DE SAÚDE DO PARANÁ, Boletim Epidemiológico, 2003).
Alguns estudos com objetivo de identificar o subregistro de óbitos maternos e a qualidade da informação referente ao estado gravídico-puerperal das mulheres no momento da morte foram realizados no Brasil, apresentando resultados alarmantes como: 40,0% de subdeclaração em Campinas entre 1992 e 1994 (PARPINELI et al., 2000, p. 29), e resposta “ignorado” para gravidez no momento da morte em 89,3% e 87,4% das declarações de óbito do Brasil em 1996 e 1997 respectivamente (LAURENTI et al., 2000a, p. 46).
A recomendação do Ministério da Saúde é que todos os óbitos de mulheres em idade fértil sejam investigados, porém na impossibilidade de investigar todos, os de causa materna declarada e os presumíveis devem ser os escolhidos (BONCIANI, 2006, p.22).
Em estudo realizado por Mota e colaboradores (2009), na cidade de Belém, foi sugerida como estratégia para diminuição dos óbitos a serem investigados, sem comprometer a qualidade dos resultados, a investigação dos óbitos classificados como decorrentes de causas maternas ou presumíveis, ou seja: óbitos que foram declarados como maternos, e óbitos que não foram declarados como maternos mas que apresentam como causa básica uma das causas da lista de causas presumíveis dos Comitês de Mortalidade Materna ou que apresentam os campos 43 e 44 preenchidos afirmativamente ou ignorados.
O objetivo deste trabalho foi descrever o perfil de mortalidade de mulheres em idade fértil no Estado do Rio de Janeiro (ERJ) entre 2006 e 2008 e aprimorar as estratégias para recuperação de informação sobre morte materna.
2. Metodologia:
Foram selecionados todos os óbitos de mulheres em idade fértil (10 a 49 anos) ocorridos no período de 2006 a 2008 no Estado do Rio de Janeiro. Os dados de mortalidade foram obtidos através da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Os dados referentes à população (número de habitantes) foram obtidos através do IBGE.
Foram analisados 20660 óbitos por local de ocorrência e residência, sendo divididos em 5 áreas: Estado do Rio de Janeiro, cidade do Rio de Janeiro, região metropolitana e municípios de Belford Roxo e Niterói. Para análises da região metropolitana foram excluídos os óbitos da capital, de Belford Roxo e de Niterói, que compõem a região metropolitana e para análises do interior foram excluídos os óbitos da região metropolitana, capital, municípios de Belford Roxo e Niterói. As análises foram feitas utilizando o programa Epi Info 6 (DEAN et al., 1994).
O presente estudo faz parte do projeto de pesquisa “Investigação dos óbitos por causas mal definidas e de mulheres em idade fértil na região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, 2008” (E26 – 171 481 / 2006 – Edital: MS/CNPq/FAPERJ Nº 07/2006) que teve por objetivo a recuperação da causa básica de morte dos óbitos por causas mal definidas e
residuais e da informação sobre o estado gravídico-puerperal dos óbitos de mulheres em idade fértil ocorridos nos municípios de Niterói e Belford Roxo. Os critérios de elegibilidade dos municípios foram pertencer à Região Metropolitana, do Estado do Rio Janeiro, apresentar uma população residente entre 100.000 e 1.000.000 habitantes e o coeficiente de mortalidade geral por residência maior ou igual 5 por mil habitantes (representando problemas não graves quanto à quantidade de óbitos a ser coletada), preferencialmente aqueles que representassem interesse das autoridades locais e estadual de saúde. Sendo assim, foram selecionados os municípios de Niterói e Belford Roxo que apresentaram, respectivamente, o menor (6,1%) e o maior (24,5%) percentual de óbitos por causas mal definidas em 2004. O referido projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro em dezembro de 2007 (Processo 62/2006).
A mortalidade proporcional por capítulos da CID-10 foi calculada por área e por faixas etárias (10 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos e 40 a 49 anos). Dentre as causas por capítulos da CID-10 mais freqüentes de óbitos de mulheres em idade fértil, foram destacados as principais causas específicas por agrupamentos.
Foram calculadas a taxa média de mortalidade geral, as taxas de mortalidade específicas por faixas etárias e razões de taxas para mulheres entre 10 e 49 anos segundo áreas de residência no período de 2006 a 2008. As taxas médias de mortalidade geral foram padronizadas pelo método direto utilizando-se como população padrão a do Estado do Rio de Janeiro de 2006-2008.
A análise do preenchimento dos campos 43 e 44 da declaração de óbito, referentes ao estado gravídico-puerperal da mulher no momento da morte, foi feita em 2 etapas: na primeira considerou-se apenas o preenchimento dos campos para avaliação de inconsistências e incompletitudes (campos em branco e ignorados) no seu preenchimento, e na segunda aliada ao preenchimento dos campos, considerou-se se a causa básica da morte com o objetivo de classificar os óbitos segundo a metodologia desenvolvida.
Considerando apenas o preenchimento dos campos 43 e 44 foram determinadas como inconsistências no preenchimento das declarações de óbitos as seguintes situações:
1- Resposta afirmativa sobre a ocorrência da morte durante a gravidez/parto (campo 43) E uma resposta em branco ou ignorada sobre a ocorrência da morte durante o puerpério (campo 44);
2- Resposta afirmativa sobre a ocorrência da morte durante o puerpério até 42 dias (uma categoria da variável 44) E respostas em branco ou ignorada sobre a ocorrência da morte durante a gravidez/parto (campo 43);
3- Resposta afirmativa sobre a ocorrência da morte durante o puerpério após 42 dias até 1 ano (outra categoria da variável 44) E resposta em branco ou ignorada sobre a ocorrência da morte durante a gravidez/parto.
4- Resposta afirmativa sobre a ocorrência de morte durante a gravidez (campo 43) E resposta afirmativa também sobre a ocorrência da morte durante o puerpério (campo 44). A análise da incompletitude no preenchimento destes campos foi feita calculando-se o percentual de respostas em branco ou “ignorado” para os campos 43 e 44 isoladamente e em conjunto.
A lista de causas presumíveis dos Comitês de Mortalidade Materna recomenda a utilização das seguintes causas de mortes na busca por óbitos maternos: acidente vascular cerebral; broncopneumonia; causa desconhecida; choques: anafilático, hipovolêmico,
endotóxico, neurogênico, ou séptico; coagulação intravascular disseminada; crise convulsiva; edema agudo de pulmão; embolia pulmonar; endometrite; epilepsia; falência miocárdica; hemorragia; hipertensão arterial; hipertensão intracraniana aguda; infarto agudo do miocárdio; insuficiência cardíaca congestiva; insuficiência cardíaca por estenose mitral; insuficiência hepática aguda; insuficiência renal aguda; miocardiopatia; morte sem assistência médica; peritonite; pneumonia; septicemia; tromboembolismo; parada cardíaca e pelviperitonite (MS, 2007).
Considerando o preenchimento dos campos e a causa básica da morte, os óbitos foram classificados em:
1. Morte Materna: causa básica de morte materna (cap. XV - CID 10) independentemente da situação obstétrica durante o ciclo grávido puerperal (campos 43 e 44);
2. Morte Materna Provável: causa de morte materna presumível pelo Comitê de Mortalidade Materna E campo 43 OU/E campo 44 preenchidos afirmativamente; 3. Morte Materna Presumível: causa de morte materna presumível pelo Comitê de
Mortalidade Materna e campo 43 OU/E campo 44 – todas as categorias excetuando-se as categorias afirmativas;
4. Morte Materna Possível – Todas as demais causas de morte e campo 43 OU/E campo 44 preenchidos afirmativamente;
5. Morte não materna de mulheres em idade fértil: todas as demais causas de morte, e campos 43 OU/E campo 44 preenchidos negativamente, ignorados ou em branco.
3. Resultados
3.1 Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
As causas de morte feminina por capítulo da CID – 10ª revisão mais freqüentes nas áreas do Rio de Janeiro de 2006 a 2008, independentemente dos locais de ocorrência e residência, são em geral as mesmas: doenças do aparelho circulatório (Cap. IX – CID 10ª revisão), neoplasias (Cap. II – CID 10ª revisão), causas externas (Cap. XX – CID 10ª revisão), doenças infecciosas e parasitárias (Cap. I – CID 10ª revisão), causas mal definidas (Cap. VXIII – CID 10ª revisão) e doenças do aparelho respiratório (Cap. X – CID 10ª revisão), variando apenas na posição que ocupam no ranking (tabela 1).
O capítulo das neoplasias (Cap. II – CID 10ª revisão) sofreu uma variação maior na região metropolitana, onde ocupa a 5ª posição por local de ocorrência e a 2º por local de residência e no município de Belford Roxo, onde ocupa a 6ª posição por local de ocorrência e a 2ª por local de residência.
Tabela 1
Mortalidade Proporcional por Causas (MP%) e posição na ordenação por frequência, segundo Capítulos da CID-10 no Estado do Rio de Janeiro e áreas, 2006 – 2008.
3.2 Mortalidade feminina segundo causas específicas de morte mais freqüentes (agrupamentos mais freqüentes por capítulos da CID – 10ª Revisão)
A seguir segue a descrição dos agrupamentos mais freqüentes nos capítulos citados anteriormente. Os perfis foram os mesmos, com pequenas alterações, para todas as áreas analisadas.
No capitulo das neoplasias (Cap. II – CID 10ª revisão) os agrupamentos mais freqüentes em todas as áreas analisadas foram as neoplasias malignas da mama (códigos: C50), dos órgãos genitais femininos (códigos: C51 – C58) e dos órgãos digestivos (códigos:
C15 – C26) que representaram cerca de 50,0% dos óbitos por neoplasias. Entre as doenças do aparelho circulatório (Cap. IX – CID 10ª revisão) destacaram-se as doenças cerebrovasculares (códigos: I60 – I69), doenças isquêmicas (códigos: I20 – I25), doenças hipertensivas (códigos: I10 – I15) e outras formas de doenças do coração (códigos: I30 – I52), responsáveis por aproximadamente 80,0% dos óbitos por doenças do aparelho circulatório. As agressões (códigos: X85 – Y09) e os acidentes de transporte (códigos: V01 – V99) foram as mais freqüentes entre as causas externas (Cap. XX – CID 10ª revisão), respondendo por aproximadamente 65,0% deste capítulo. No capítulo das doenças infecciosas (Cap. I – CID 10ª revisão) destacaram-se as doenças provocadas pelo HIV (códigos: B20 – B24) e a tuberculose (códigos: A15 – A19) que representaram cerca de 60,0% dos óbitos por doenças infecciosas, sendo as doenças provocadas pelo HIV responsáveis por aproximadamente 45,0% destes. No capítulo dos sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório (Cap. XVIII – CID 10ª revisão) as mortes por causas mal definidas e desconhecidas (códigos: R95 – R99) foram as mais freqüentes, respondendo por aproximadamente 90,0% dos óbitos deste grupo.
3.3 Taxas de mortalidade por faixas etárias
As taxas médias de mortalidade específicas por faixas etárias e a razão de taxas segundo áreas do estado do Rio de Janeiro para o triênio 2006, 2007 e 2008 são apresentadas na tabela 2.
Tabela 2
Taxas médias de mortalidade específicas por idade, taxas de mortalidade geral padronizadas e razões de taxas, segundo área do Estado do Rio de Janeiro, 2006 – 2008.
As taxas de mortalidade feminina aumentam com a idade em todas as áreas estudadas. Em Belford Roxo encontram-se as maiores taxas de mortalidade em mulheres em idade fértil, exceto na faixa dos 30 aos 39 anos, enquanto em Niterói encontram-se as menores taxas. Em
todas as áreas, a faixa etária de maior risco de morte feminina, de 40 a 49 anos, foi 9 a 12 vezes o risco na faixa etária de adolescentes (10 a 19 anos) de Niterói.
3.4 Causas de morte por faixas etárias
Foi feita a análise das causas de morte mais freqüentes por faixas etárias, encontrando-se os encontrando-seguintes resultados:
Faixa etária dos 10 aos 19 anos
Nesta faixa etária, como o número de óbitos é pequeno houve uma grande variação entre as posições ocupadas pelas causas de óbitos no ranking. Porém, o capítulo mais freqüente em todas as áreas analisadas foi o capítulo das causas externas (Cap. XX – CID 10ª revisão), que apresentou percentuais superiores a 25,0% em todas as áreas, chegando a atingir o valor de 45,3% entre os óbitos ocorridos na região metropolitana.
O estado e a capital tanto por ocorrência como por residência, apresentaram perfis semelhantes, sendo as demais causas mais freqüentes as neoplasias, causas mal definidas e doenças infecciosas e parasitárias que em conjunto com as causas externas representaram cerca de 60,0% do total de óbitos em todas essas áreas.
Nas demais áreas as causas variaram entre sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório (Cap. VXIII – CID 10ª revisão), que está entre as cinco principais causas em todas as áreas, exceto em Niterói; doenças do aparelho respiratório (Cap. X – CID 10ª revisão) que aparecem na região metropolitana; doenças do sistema nervoso (Cap. VI – CID 10ª revisão) que aparecem no Estado, região metropolitana, interior e município de Niterói; doenças do aparelho circulatório (Cap. IX – CID 10ª revisão) que aparecem na capital, no interior e em Niterói.
O capítulo das mortes maternas apareceu em 5º lugar nesta faixa etária entre os óbitos ocorridos na região metropolitana e os ocorridos em Niterói.
Faixa etária dos 20 aos 29 anos
Nesta faixa etária as causas externas (Cap. XX – CID 10ª revisão) também tiveram grande destaque, ocupando a primeira posição em todas as áreas analisadas, sempre com percentuais acima de 20,0%, chegando a 45,5% entre os óbitos ocorridos em Belford Roxo.
Os perfis de mortalidade das áreas analisadas foram semelhantes, sendo as demais principais causas de morte as doenças infecciosas (Cap. I – CID 10ª revisão), neoplasias (Cap. II – CID 10ª revisão), doenças do aparelho circulatório (Cap. IX – CID 10ª revisão) e sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte (Cap. XVIII – CID 10ª revisão)
Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte só não apareceram entre as 5 principais causas de óbito no interior (residência e ocorrência) e nos óbitos ocorridos em Niterói. Embora o referido capítulo da CID (10ª revisão) tenha aparecido entre os 5 principais nas demais áreas, a única em que a proporção de óbitos foi mais expressiva (13,6%), ocupando o segundo lugar no
ranking, foi Belford Roxo (ocorrência).
Doenças do aparelho respiratório (Cap. X – CID 10ª revisão) apareceram como causas de morte importantes no interior (ocorrência e residência) e em Niterói (ocorrência); causas de morte relacionadas à gravidez, parto e do puerpério (Cap. XV – CID 10ª revisão) apareceram
na região metropolitana (ocorrência), no interior (residência), em Belford Roxo (ocorrência e residência) e em Niterói (ocorrência e residência).
Faixa etária dos 30 aos 39 anos
Os perfis de mortalidade nesta faixa etária também foram semelhantes entre as áreas analisadas. As causas de morte mais freqüentes foram as neoplasias (Cap. II – CID 10ª revisão), doenças do aparelho circulatório (Cap. IX – CID 10ª revisão), doenças infecciosas e parasitárias (Cap. I – CID 10ª revisão), causas externas (Cap. XX – CID 10ª revisão) e sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte (Cap. XVIII – CID 10ª revisão) na maior parte das áreas analisadas.
As neoplasias (Cap. II – CID 10ª revisão) foram a primeira causa de morte no Estado, na capital (residência e ocorrência), no interior (residência) e em Niterói (residência e ocorrência); a segunda na região metropolitana (residência) e interior (ocorrência); a terceira em Belford Roxo (residência); quinta em Belford Roxo (ocorrência) e não esteve presente entre as cinco principais causas de morte na região metropolitana (ocorrência), ocupando a 6ª posição no ranking.
Nas áreas em que as neoplasias não ocuparam o 1º lugar este posto foi ocupado pelas doenças do aparelho circulatório (Cap. IX – CID 10ª revisão).
O capítulo das doenças do aparelho respiratório (Cap. X – CID 10ª revisão) apareceu somente na região metropolitana (ocorrência) e no município de Niterói (ocorrência e residência).
Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte (Cap. XVIII – CID 10ª revisão) estiveram sempre entre as 4ª ou 5ª posições no ranking, exceto município de Niterói (ocorrência e residência) onde ocupam a 6ª posição.
Faixa etária dos 40 aos 49 anos
Foram encontrados perfis de mortalidade semelhantes entre as áreas analisadas.
Estado, Capital (ocorrência e residência) e Niterói (ocorrência e residência) apresentaram perfil bem semelhante, com neoplasias (Cap. II – CID 10ª revisão), doenças do aparelho circulatório (Cap. IX – CID 10ª revisão), doenças infecciosas e parasitárias (Cap. I – CID 10ª revisão), sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório (Cap. XVIII – CID 10ª revisão) e causas externas (Cap. XX – CID 10ª revisão) como principais causas de morte nestas áreas. A única variação encontrada foi no município de Niterói onde o capítulo dos sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório (Cap. XVIII – CID 10ª revisão) não entrou nas cinco principais causas de morte por ocorrência, sendo substituído por doenças do aparelho digestivo (Cap. XI – CID 10ª revisão).
Em relação as demais áreas (região metropolitana, interior e município de Belford Roxo) tanto por ocorrência como por residência, a primeira causa de morte foram as doenças do aparelho circulatório (Cap. IX – CID 10ª revisão). Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório (Cap. XVIII – CID 10ª revisão) e as neoplasias (Cap. II – CID 10ª revisão) estiveram presentes em todos os rankings. As neoplasias ocuparam sempre a 2ª posição, exceto entre as ocorridas na região metropolitana onde ocuparam o 3º lugar e entre as ocorridas em Belford Roxo, onde ocuparam o 5º lugar. As demais causas sofreram
pequenas variações. As doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (Cap. IV – CID 10ª revisão) apareceram em todas as áreas analisadas, exceto entre as residentes no interior, chamando atenção pela 2ª posição ocupada entre os óbitos ocorridos em Belford Roxo. As doenças infecciosas e parasitárias (Cap. I – CID 10ª revisão) estão no ranking dos óbitos ocorridos em Belford Roxo e de residentes na região metropolitana. Doenças do sistema respiratório (Cap. Xª revisão) estiveram presentes nos rankings da região metropolitana (ocorrência) e do interior (ocorrência e residência).
3.5 Análise do preenchimento dos campos 43 (morte ocorrida durante a gravidez, parto e aborto) e 44 (morte ocorrida durante o puerpério) da Declaração de Óbito
3.5.1 Análise do preenchimento dos campos 43 e 44 para estimar as inconsistências no preenchimento
As tabelas 3 e 4 apresentam os resultados das análises de inconsistências no preenchimento dos campos 43 e 44 das declarações de óbito.
A análise das inconsistências revelou que há um pequeno percentual de declarações com ambos os campos 43 e 44 preenchidos afirmativamente, e este tipo de inconsistência foi mais freqüente na região metropolitana.
Tabela 3
Análise das inconsistências no preenchimento dos campos 43 e 44 da declaração de óbito, segundo áreas do Estado do Rio de Janeiro, 2006 a 2008.
Tabela 4
Análise das inconsistências no preenchimento dos campos 43 e 44 da declaração de óbito, segundo áreas do Estado do Rio de Janeiro, 2006 a 2008.
A tabela 5 mostra a incompletitude (campos em branco ou ignorados) no preenchimento dos campos 43 e 44 das declarações de óbitos.
Tabela 5
Incompletitude no preenchimento dos campos 43 e 44 da declaração de óbito, segundo áreas do Estado do Rio de Janeiro, 2006-2008.
O campo 44, referente ao puerpério, apresenta pior informação que o campo 43, referente à gravidez, em todas as áreas analisadas.
Embora a análise da falta de informação tenha sido realizada em conjunto (em branco ou ignorada), durante as análises foi possível concluir que na maior parte dos casos os campos são deixados em branco. No Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, houve 7243 (35,1%) declarações onde os dois campos foram deixados em branco.
3.5.2 Análise do preenchimento dos campos 43 e 44 da declaração de óbito em conjunto com a causa básica de morte
Utilizando a metodologia que classifica os óbitos de mulheres em idade fértil, a maior parte dos óbitos foi classificada como mortes não maternas, com percentuais que variaram entre 65,1% e 83,7%, seguidas pelas mortes maternas presumíveis, que variaram entre 12,9% e 31,4% do total de óbitos. Em geral, os percentuais de mortes maternas presumíveis foram maiores por ocorrência em relação à residência, exceto na capital e no município de Niterói.
As mortes maternas prováveis apresentam os menores percentuais, não alcançado o valor de 1% em nenhuma das áreas analisadas.
Mortes maternas apresentaram percentuais baixos, variando entre 1,3% e 3,1%, havendo diferença entre percentuais por local de ocorrência e residência. Na região metropolitana e em Niterói os percentuais foram maiores para ocorrência, em Belford Roxo os percentuais foram maiores para residência. Capital e interior apresentaram percentuais bem próximos para residência e ocorrência.
Tabela 6
Análise do preenchimento dos campos 43 e 44 em conjunto com a causa básica da morte, por área do Estado do Rio de Janeiro, 2006-2008.
4. Discussão
Dados de mortalidade, especialmente as causas básicas de morte, são amplamente utilizados em estudos da área da saúde, sendo fundamentais para avaliação das condições de saúde de uma população e para o planejamento de ações e serviços em saúde.
As taxas de mortalidade para mulheres entre 10 e 49 anos encontradas neste estudo (12,55 a 15,15 por 10.000 habitantes) são semelhantes às de 11,30 por 10.000 habitantes em Campinas entre 1985 e 1994 encontradas por Faúndes et al. (2000, p. 674), 11,49 por 10.000 habitantes em São Paulo em 1986 encontradas por Laurenti (1990, p. 131) e a de 12,51 por 10.000 habitantes no município de Ribeirão Preto no período de 1985 a 1989 encontradas por Cavalheiro e Manço (1992, p. 241). Neste último estudo a faixa etária utilizada foi de 15 a 49 anos de idade.
Apesar dos períodos sob análise dos estudos não serem contemporâneos, as principais causas de morte encontradas neste estudo também foram semelhantes às encontradas por Faundes et al.: as doenças do aparelho circulatório, causas externas, neoplasias e doenças infecciosas e parasitárias. Houve uma variação na posição ocupada pelas neoplasias entre as principais causas de morte, que foram mais expressivas no presente estudo, ocupando em geral a primeira ou segunda posição no ranking dos locais de residência. Já no estudo de Faúndes et al., as neoplasias foram a terceira causa de morte entre as residentes em Campinas. Podemos avaliar também um declínio das doenças do aparelho circulatório, que ocupavam a primeira posição do ranking no estudo de Faúndes et al. (2000, p. 673) e no presente estudo chegam a ocupar a 3ª posição no município de Niterói. No município de Belford Roxo, onde foi encontrada a pior situação de saúde, as doenças do aparelho circulatório permanecem na primeira posição.
As mortes relacionadas à gravidez, parto, aborto ou puerpério (Cap. XV – CID 10ª revisão) apareceram entre as mais freqüentes nas faixas etárias dos 10 aos 29 anos de idade. Apesar de entrar no ranking das causas mais freqüentes, este capítulo apresenta um número pequeno de óbitos.
Os resultados deste estudo mostram a má qualidade do preenchimento destes campos pelos médicos, em conformidade com o estudo de Laurenti et al. (2000a, p. 45) que encontrou 87,4% e 90,4% de resposta “ignorado” para os campos 43 e 44 respectivamente, no Brasil no ano de 1997.
Para investigar todos os óbitos de mulheres em idade fértil, como recomendado pelo Ministério da Saúde é necessário dispor de profissionais capacitados e recursos financeiros. Uma estratégia para diminuir o número de investigações a serem realizadas é a investigação dos óbitos maternos declarados e daqueles cuja causa básica seja uma causa presumível ou mascarada. Em estudo realizado em Belém (MOTA et al., 2000, p. 55-64) os óbitos de mulheres em idade fértil ocorridos no ano de 2004 e registrados no SIM da Secretaria Municipal de Saúde de Belém foram classificados em maternos (quando o óbito foi declarado materno), óbitos maternos presumíveis (quando a causa da morte era uma das causas presumíveis da lista dos Comitês de Mortalidade Materna) e óbitos não maternos (demais óbitos de mulheres em idade fértil). Após a investigação, 75,0% dos óbitos classificados como maternos foram confirmados, 25,0% dos óbitos classificados como presumíveis foram reclassificados como maternos e nenhum dos óbitos classificados como não maternos se tornou óbito materno após a investigação, sugerindo a efetividade desta metodologia.
Já no estudo de Bonciani (BONCIANI, 2006, p. 42), realizado em São Paulo, no qual foram revistos os óbitos selecionados pelo Comitê de Estudo e Prevenção da Mortalidade Materna, foram encontrados óbitos não presumíveis nesta seleção, indicando que os critérios para seleção de óbitos a serem investigados ainda não é muito claro. Do total de mortes maternas diagnosticadas após as investigações, 57,9% haviam sido declaradas, 22,8% eram presumíveis e 19,3% não eram presumíveis, como por exemplo: aneurisma dissecante da aorta, asma brônquica, volvo intestinal e tuberculose pulmonar. A utilização da lista de causas
presumíveis continua sendo efetiva, pois identifica a maioria dos óbitos maternos, porém não foi capaz de identificar todos os óbitos.
Utilizando a metodologia sugerida por este estudo, que combina as causas básicas de morte presentes na lista de causas presumíveis dos Manuais dos Comitês de Mortalidade Materna (MS, 2007, p. 13) seria possível reduzir cerca de 76,0% dos óbitos a serem investigados no Estado do Rio de Janeiro, tornando mais eficiente o trabalho de investigação.
O número de óbitos de mulheres em idade fértil por locais de ocorrência e residência indicaram que algumas áreas há “importação” e “exportação” de óbitos, o que traria dificuldades no processo de investigação. A região metropolitana (excluídos os municípios de Belford Roxo, Niterói e a capital), o interior e o município de Belford Roxo apresentaram um número maior de óbitos por local de residência em relação à ocorrência, indicando a “exportação” de óbitos para outras áreas do Estado. No município de Belford Roxo esta diferença foi bem expressiva: o número de óbitos de residentes foi aproximadamente o dobro do número de óbitos ocorridos neste município. Este fato, em conjunto com a baixa frequência de óbitos por neoplasias ocorridos neste município, sugere uma oferta reduzida de serviços de saúde, serviços especializados e hospitais de referência.
Já na capital do Estado e no município de Niterói o número de óbitos ocorridos foi maior que o número de óbitos de residentes nestas áreas, indicando uma “importação” de óbitos.
Esta situação sobrecarrega o serviço de investigação dos municípios que “importam” óbitos, uma vez que aumenta o número de investigações a realizar e pode se tornar um impedimento para o prosseguimento destas investigações nos casos de desdobramentos domiciliares.
Apesar desta sobrecarga, a gerência de tais serviços é local e tem a responsabilidade sobre a qualidade das informações.
Uma alternativa para solucionar este problema seria o recolhimento destes óbitos após a investigação hospitalar, pela Secretaria Estadual de Saúde e a redistribuição das investigações inconclusivas para que os municípios de residência possam concluí-las.
5. Conclusões
1. O perfil de mortalidade foi semelhante entre as áreas do Estado do Rio de Janeiro. 2. Há uma a diminuição dos óbitos de mulheres em idade fértil por doenças do aparelho
circulatório e ao aumento dos óbitos por neoplasias.
3. O preenchimento dos campos da declaração de óbito relativos ao estado gravídico-puerperal das mulheres é de má qualidade.
4. No Estado do Rio de Janeiro, a região metropolitana (excluídos os municípios de Belford Roxo, Niterói e a capital), o interior e o município de Belford Roxo “exportam” óbitos de mulheres em idade fértil para outras áreas do Estado, enquanto Niterói e a capital “importam”.
5. A metodologia desenvolvida para seleção de óbitos a serem investigados que combina a causa básica da morte e o preenchimento dos campos 43 e 44 sugere eficiência, pois dispensaria cerca de 76,0% das investigações de óbitos de MIF.
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