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Cad . Sa úd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 15(2):397-403, ab r-jun, 1999 A RTIGO A RT I C L E
M o rtalidade materna no M unicípio
do Rio de Janeiro, 1993 a 1996
M a t e rnal mo rtality in the c ity
o f Rio d e Jane iro , 1993-1996
1 C o o rden ação d e Pro g ra m a s d e Ep i d e m i o l o g i a , Su p erin te n d ên ci a d e Saú d e C o l e t i va , Se c re t a r i a Mu n i ci p al d e Sa ú d e do Rio d e Ja n e i ro. Ru a Afon so Ca v alca n ti 455, sala 828, Cid a d e N ov a , Rio d e Ja n e i ro, R J 2 0 2 1 1 - 1 1 0 , Bra s i l .
M a riz a Mi ran d a Th em e-Filh a 1
Rosa n n a Ioz zi d a Si l va 1 Clau d io P. N o ron h a 1
Abstract T h e m at ern a l m ort a lit y ra te is con sid ered an im p ort a n t in d ica tor of qu ality of care d u rin g th e gra v i d - p u e r p e ra l cycle. To sh ed ligh t on th e m at ern a l m ortalit y p a ttern in th e city of Rio d e Ja n e i ro, m a tern a l d eat h s from 1993 to 1996 am on g resid en t s of t h e cit y w ere a n alyze d , b ased on da ta from d ea th cert i f i c a t e s . Th e m atern al m orta lit y rate w as ca lcu la ted accord in g to c a u s e ,a g e , a n d sch oolin g. High an n u al m ortalit y rates w ere d etected th rou gh ou t th e p eriod an a-l y zed (74.3, 4 7 . 9 , 5 1 . 5 , an d 55.3 p er 100,000 a-live birt h s , re s p e c t i ve a-l y ) . M ain cau ses of d eath w ere h y p e rt e n s i o n , h e m o r rh a g e , a n d p u erp eral com p lica tion s. Great est risk of d ea th w a s am on g th e you n gest an d old est w om en an d th ose w it h less sch oolin g. Th e st u d y d iscu sses st rat egies to d e-c rease u n d er- re e-c o rd in g of d eath s an d in e-crea se q u ality an d resu lts of e-care .
Key words M atern al Mo rt a l i t y ; Mo rt a l i t y ; Ep i d e m i o l o gy
Resumo O coeficien te d e m orta lid ad e m atern a é con sid erad o u m im p orta n te in dicad or da qu a-lid ad e d a a ssistên cia p resta d a à m u lh er n o p eríod o gra v í d i c o - p u e r p e ra l . Com o objet iv o de co-n h ecer m elh or o p erfil d a m orta lid ad e m aterco-n a co-n o m u co-n icíp io d o Rio d e Ja co-n e i ro, f o ram a co-n alisa-d os os óbito s m a tern os alisa-d e m u lh eres resialisa-d en tes n a cialisa-d a alisa-d e n o p eríoalisa-d o alisa-d e 19 93 a 1 996, com ba se n as in form a ções con tid as n as De c l a rações de Óbito. Fo ram ca lcu lad os os coeficien tes d e m ort a l i-d ai-d e segu n i-d o cau sa, ii-d ai-d e e escolarii-da i-de. Fo ra m en con trai-d os coeficien tes bastan te elevai-d os em tod o p eríod o an alisad o (74,3; 4 7 , 9 ; 51,5 e 55,3 p or 100.000 n ascid os vivo s , re s p e c t i va m e n t e ) . As p rin cipais ca u sas d e m orte foram a h ip ert en são art e r i a l , as h em orragias e as com p licações p u er-p e ra i s . Verificou - se qu e o m a ior risco en con t ra- se n os ex t rem os d a fa ixa et á ria (10- 14 e 40 e + a n o s ) , e n a s m u lh eres co m m en or gra u d e in st ru ção. Discu t em -se est rat égias p ara d im in u ir o s u b - re g i s t ro e m elh orar a qu alid ad e e o resu ltad o d a assistên cia p re s t a d a .
Cad. Saúd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 15(2):397-403, ab r-jun, 1999 I n t ro d u ç ã o
En t re o s in d ica d o res u t ilizad os n a ava l i a ç ã o d os riscos à saú de d e gr up os p opu lacion ais es-p ecífic os d est ac a-se o co efic ien te d e m ort a l i-d ai-d e m ater n a. Ele é co n sii-d era i-d o u m im p ortan te in dicador d as con d ições d e vida das m u -l h e re s e d a q u a-lid a d e d a a ssistê n cia p re s t a d a n o p ré-n at al, d u ra n te o p art o e n o p ós- p art o. En t re t a n t o, su a im p ortân cia n ão te m sid o am p lam en te d ivu lgad a, ao con trário do coeficien -te d e m ortalid ad e in fan til, classicam en -te utili-zad o p a ra d escre ver as co n d içõ es d e vid a d e u m a p op u lação, seja pelos p rofission ais da á re a d e Saú de Pú blica, seja p or p rofission ais de ou -t ras áreas do con h ecim en -to.
A Fe d e ração In t e rn acion al de Gin ecologia e Ob st etrícia (Figo ), em se u con gresso m u n d ial realizad o n a Au strália em 1967, ap rovou a clas-sificação e o con ceito d e m orte m atern a p re c o-n izados pelo Com itê Io-n t e ro-n acioo-n al de Mo rt a l i-d ai-d e Ma t e r n a (Sou za & Lau ren ti, 1987), sen i-d o i n c o r p o ra d o s p e la Orga n iza ção Mu n d ial d e Saú d e (OMS) em 1975 p or oca sião d a 9aRe v i-são d o Ma n u al d e Classifica çã o In t e rn a c i o n a l d e Doen ç as (CID 9) e m an tid os n a 10aRe v i s ã o (CID 10) (OMS, 1994).
O c on c eito in t ern a cion alm en te aceito d e m o r te m a te r n a é a m o rte d e u m a m u lh er d u -ran te a gestação ou d en tro d e u m p eríodo d e 42 d ias a pós o térm in o d a gesta çã o, i n d e p e n d e n t e d a d u ra çã o ou localiz ação da gra v i d e z , d e v i d a a qu alqu er cau sa relacion ada ou agra vad a p ela g ra videz ou por m edid as tom ad as em relação a e l a , p orém n ão d ev id a a ca u sas acid en tais ou i n c i d e n t a i s .As m ortes m atern as são classifica-d as em m ortes ob stétricas classifica-d iretas ou in classifica-d ire t a s. As m ortes obstétricas d iretas são aquelas re s u l-tan tes de com p licações obstétricas n o p er íod o g ra v í d i c o p u e r p e ral. As m ortes ob stétricas in d i retas são resultan tes de d oen ças p réexisten -t es ou q u e se d esen vo l ve r am d u r an -t e a gra v i-d ez, exclu in i-do-se as causas obstétr icas i-d ire t a s, e q ue for am a gra va d as p elo s efe ito s fisiológi-cos d a gra v i d ez (OMS, 1994).
O coeficien te d e m ortalid ad e m ater n a é ex-p resso ex-p ela ra zão e n t re o n ú m er o d e ób itos m a t e rn os o corrid os em d eterm in ad o tem p o e lu gar e o n ú m ero d e n asc idos vivos n a m esm a á rea e p e ríodo. Problem as n a m en su ração des-te in d icad or p odem e star rela cion ados a erro s n a con ceitu ação de p eríodo gra v í d i c o - p u e r p e-ral e de n ascidos vivo s, ocorren do gee-ralm en te a sub n otificação d e am bos (Lauren ti et al., 1987). Por su a vez, m u itas c rític as têm sid o form u l a-d as em relação ao cálcu lo a-deste coeficien te p or n ão se tra t a r, n a ve rd a d e, d e um a exp ressão d o risco d e u m a m ulh er vir a m or rer em c on
se-q üên cia d a gra v i d e z o u d o p art o. Isto só ocor-re ria se o d en om in ador in clu ísse o total de n ascim en tos (n a scid os vivos e p erdas fetais). Ou t ra for m a d e cá lcu lo su ger id a é u sar n o d e n o -m in ad or o n ú -m ero d e -m u lh eres e-m id a de fér-til, o q u e exp re s s a ria o risc o d essas m u lhe re s v i rem a m o rre r p or ca usas m ate r n as (ta xa es-p ecífica d e m ortalid ade es-p or cau sa m atern a es-p a-ra o gr up o de m u lh eres em id ade fértil). En t re-t a n re-t o, d ada a d ificu ld ade d e se ob re-ter o n úm ero tota l d e n ascim en tos, in flu en cia d o p ri n c i p a l-m en te p elo sub -re g i s t ro dos óbitos fetais, e p e-lo fato d a u tilização do n úm ero de n ascid os vi-vos já ser trad icion al e facilm en te in terp re t a d o, a OMS m an teve a recom en d ação de se calcu lar a taxa d e m or talid ad e m at ern a usa n d o n o d e-n o m ie-n a d or o e-n ú m er o d e e-n a scid os vivo s. Ma s, va le ressaltar q u e, q u alq u er q u e se ja a form a u t ilizad a, o c oe ficien te p o d e ser afet ad o p ela com p osição das idades fért e i s. Os n ascim en tos de m ães com idades n os extrem os da faixa etá-ria fér til, assim com o a gra n d e p arid ad e e alta f e c u n d i d a d e, co n tr ib u em p ara m aio res t axa s d e m or talid ad e m atern a (Lau ren ti, 1988; Si l va , 1994). Assim ju stifica-se o cálcu lo d a taxa aju s-tad a p ara id ad e q u an do se com p aram p op ula-ções com com p osiula-ções etárias m uito d ive r s a s, com o p or exem p lo, elevado p ercentual de m ã e s a d o l e s c e n t e s.
Em b o ra o n ú m ero d e m o rt es m ate rn a s re-p re se n te are-p roxim ad am en t e 2% d o to tal d e m o rte s d e m u lh ere s e m id a d e fér til (10 a 49 an os) n o Mu n icípio do Rio d e Ja n e i ro, o fato de ser con sid erad a p ela OMS u m a m orte evitáve l , em 90% d os casos, reflete a existên cia d e séri o s p rob lem as re lacion a d os c om a a ssist ên c ia à m ulher n o p eríod o gra v í d i c o - p u e r p e ra l .
Em 1996 foram re g i s t rados 55 óbitos m ater-n os d e m ulh ere s resid eater-n t es ater-n o Mu ater-n icíp io d o Rio de Ja n e i ro, isto é, um óbito a cada sete dias. O c oeficien t e d e m o rta lid a d e m a te rn a n este p er íodo – 54,8 ób itos/ 100.000 n ascid os vivos – é q uase três vezes o valor m áxim o ad m itido p e-la Or gan izaçã o Mu n d ial d e Saú d e (20 ób itos/ 100.000 n ascidos vivos). Todavia, p aíses d esen -vo lvid os c om o Su écia, Di n a m a rc a, Ho lan d a e Estad o s Un id os já ap re s e n t a vam co eficie n tes m e n o res q u e 10/ 100.000 n o fin al d a década de 70 (Lau ren ti et al., 1987). Se os d ados d o Mu n i-cípio do Rio d e Ja n e i ro ap on tam a m o rte m ater-n a com o gra ve p rob le m a d e saú d e p ú b lica , m ais sé rio é sa b e rm o s q u e ele s re flet em a p e-n as p arte do p ro b l e m a .
aí-Cad . Saúde Púb lic a, Rio d e Jane iro , 15(2):397-403, ab r-jun, 1999 ses d esen volvid os com o aos p aíses e m d esen
vo l v i m e n t o, sen do, en tre t a n t o, m ais im port a n -te n os p aíses em desen vo l v i m e n t o. E q uase to-dos são un ân im es em ap on tar a im p recisão ou in a deq u ação d as in form ações sobre as cau sas d as m or tes n as De c l a rações d e Ób ito (DO) co-m o o fator co-m ais ico-m p ortan te n a geração do su b-re g i s t ro, in form an do-se ap en as os even tos ter-m in ais seter-m o c orreto p reen ch iter-m en to d a cau sa básica ou sem referên cia ao estad o gestacion al. Est u d o realizad o n a Fr an ça co m a in ve s t i-gação de tod as as m ortes d e m ulheres em id a-de fértil re velou um su b-re g i s t ro do n ú m ero d e m o rtes m atern as da ordem d e 55,6%. Já ou tro s estudos apon taram su bestim ativa do coefic i e n -te va rian d o d e 32% a 63% em diferen -tes re g i õ e s d o p aís (Bo u v i e r Co lle et al., 1991). Nos Esta -dos Un i d o s, trabalh os dem on stra ram qu e a ta-xa de m ortalidade m atern a era 20% a 30% m a i o r q u e a re g i s t ra d a n a s estatíst icas vita is n acio n ais (Sm ith e t al., 1984). No Brasil, vários estu -d os têm re vela-d o q ue o su b -re g i s t ro -d e ób itos m a t e r n os é alto, p od en d o até d u p licar o c oefi-cien te ap ós in vestigação de ób itos de m u lhere s em ida de fértil (Lau ren ti, 1988; Lau ren ti et al., 1990b ; Fe r re i ra et al., 1996; Ma rcu s e t al., 1996; Si l va & Ru s s o m a n o, 1996; Alb u q u er qu e et a l., 1 9 9 7 ) .
O p resen te estud o objetiva descre ver o p er-fil d e m ort alid a d e m a ter n a n o Mu n ic íp io d o Rio d e Ja n e i ro n o p eríod o d e 1993 a 1996 com b ase n as in fo rm aç ões c on t id as n as De c l a ra -ções de Óbito, e ap on tar estratégias d e atuação tan to p ara re ve rter a su b-en u m eração d os óbi-tos c om o p ara efetiva m en te d im in u ir o c oefi-cien te d e m ortalidad e m atern a .
M e t o d o l o g i a
O Sistem a d e In f o rm a ções sob re Mo rt a l i d a d e d o Mi n i s t é rio da Saúd e (SIM) baseiase n as in -f o rm aç õe s c on t id as n a De c l a ra çã o d e Ób ito, docu m en to oficial em itid o p elo m édico ou au t o rid ad e com p eten te p or ocasião d o óbito, in -d i s p e n s á vel p ara o re g i s t ro civil n o cart ó ri o. No Mu n icíp io d o Rio d e Ja n e i ro, as DOs sã o re c o -lhid as n os car t ó rios sem an alm en te e cen tra l i-zad as n a Co o rden ação de Pro g ram as de Ep i d e-m iologia , su b ger ên c ia d e Dad os Vi t a i s, o n d e são su b m e tid a s à seleç ão d a c a u sa b á sic a d a m o rte segu n d o as re g ras in tern acion ais de cod i f i c a ç ã o, além cod a cocod ificação code ou tros cam -p o s co m o m u n icí-p io d e re sid ên c ia , local d e oco rr ên c ia d o ób ito, n a tu ralid ad e e p ro f i s s ã o. Ap ós a digitação d e tod os os cam p os d a DO, os dad os são su bm etidos a u m p ro g ram a de críti-ca visan do a d etectar p ossíveis erros d e d
igita-M O RTALIDADE igita-MAT E R N A 3 9 9
ç ão o u d e cod ifica ção além de ve rifica r a c o n -sistên cia das in form a ç õ e s.
Fo ram an alisad as as De c l a rações d e Ób itos d e m ulh eres residen tes n o Mun icíp io d o Rio de Ja n e i ro cu ja c od ifica ção d a cau sa b ásica re ve-lasse tra t a r-se d e u m a m or te m ater n a . As DOs re f e ren tes aos an os d e 1993, 1994 e 1995 fora m c od ificad a s segu n d o a 9aRe visão d a Co d i f i c a-çã o In t e rn acion al d e Doen ças (CID 9). As DOs re f e ren tes ao an o d e 1996 foram codificadas se-gu n d o a 10aRevisã o (CID 10). Foi re alizad a a com p atib ilização d os có d igos d a s ca u sas m a-t e rn as re f e ren a-te s às d uas codificaçõe s (CID 9 e CID 10), defin in dose os segu in tes agru p a m e n -tos: ab ort o s, c au sas ob stétricas d iretas (desta-can d o-se a h ip ert e n s ã o, hem orragia e com p li-c a çõ es d o p u e rp é rio ) e as li-ca u sas o b stét ri li-c a s i n d i re t a s. Os dados re l a t i vos aos an os d e 1993 e 1994 foram obtid os ju n to à Se c re t a ria Estad ual d e Saú d e d o Rio d e Ja n e i r o e os re f e re n tes a o p eríod o 1995/ 96 valen do-se d o b an co d e dados d o Sistem a de In f o r m ações d e Mo r talidade d a Se c re t a ria Mun icipal de Saú de d o Rio d e Ja n e i-ro, p eríod o em qu e ocorreu a m un icip alização d o sistem a . Neste p eríod o fo ram in tro d u z i d a s algu m as m u d an ças a fim d e m elh orar a n otifi-cação dos óbitos m atern o s, com o a p ub liotifi-cação d e u m a reso lu çã o d a Se c re t a ria Est ad u al d e Saú d e t orn a n d o o b ri g a t ó ria a n o tific açã o e m 24 horas das m ortes m ater n as ocorridas em to-d o o Estato-d o. Ap esar to-d e a m aio ria to-d a s n otifica-ções con tin uarem a ser feitas através das DOs, a n otificação em 24 horas auxiliou a id en tifica-ção d e óbitos qu e p rova velm en te n u n ca ch ega-riam ao con h ec im en to do Sistem a d e Mo rt a l i-d ai-d e p or se tra t a r, n a m aioria i-d as veze s, i-de su s-p eitas d e ab or tos in duzid os q ue foram en cam i-n had os ao Ii-n stitu to Médico Le gal (IML), ou d e com p licações d e cau sas m atern as qu e n ecessi-t a r am d e Un id a d e d e Traecessi-t am en ecessi-t o In ecessi-t e n s i vo, sen do tra n s f e ridas das m atern id ad es p ara un i-d ai-d es i-d e m aior com p lexii-d ai-d e. Nestas i-d u as si-t u a çõ es a in for m a çã o d e q ue se si-trasi-t a d e u m a m o rte m atern a geralm en te n ã o é re g i s t rad a, o q u e le va r ia a u m a n ã o in clu são d este s c aso s n as estatísticas oficiais. Ou t ro fator qu e con tri-b uiu p ara m elhor id en tificação das m ortes m a-t e rn a s, p rin cip alm en a-te d aqu elas d evidas a cau-sas ob sté tr ica s in d ire t a s, foi a in tr o d u çã o d e u m n ovo c am p o n a De c l a raçã o d e Ób ito a ser p reen ch id o em caso de óbito fem in in o em ida-d e fé rtil (cam p o 37). Toida-das as DOs cu jo cam p o 37 in form a va tra t a r-se de m orte m atern a fora m c o n f i rm ad as m ed ian te con tato telefôn ico com o m édico re s p o n s á vel p elo p re e n c h i m e n t o.
ú-Cad. Saúde Púb lica , Rio d e Jane iro , 15(2):397-403, ab r-jun, 1999
m e r o d e n a sc id o s vivo s co n sta n te n o Si s t e m a d e In f o rm ações sob re Nascidos Vi vos d a Se c re-t a ria Mu n icip al d e Saú de p ara o p eríod o d e es-t u d o.
R e s u l t a d o s
Fo ram com p u tad os 222 óbitos m ater n os n este p e r í o d o, c on fe rin d o u m a taxa m éd ia d e 57,5 óbitos/ 100.000 n ascid os vivo s. A taxa m ais alta foi en c on tra d a n o an o d e 1993 e a m a is b a ixa em 1994, com re t o rn o d a ten d ên c ia d e sub id a n os an os seguin tes (Tabela 1).
Em re laçã o a o tip o d e ó b ito, ve r ific ou- se o p redom ín io absolu to das cau sas ob stétr icas d
i-retas ( Tab ela 2). Neste gru p o d esta cou -se, em p ri m e i ro lu gar, a h ip erten sã o art e r ial, segu id a p elas c om p licações d o p u erp ério e as h em or -ragias (Tabela 3). As m ortes obstétricas in d ire-ta s e os a b o rto s a p re s e n t a ram u m a d ist r i b u i-çã o b a st an t e irre g u l a r. Ne ste s d ois gr u p os o s u b - re g i s t ro é rec on h ec id am en te e le va d o, o p ri m e i ro em d ecorrên cia dos p rob lem as legais desta p rática, e o segu n d o em fu n ção da qu ali-dade d o p reen chim en to d a De c l a ração de Óbi-t o, re g i s Óbi-t ra n d o-se ap en a s a d oe n ça p ri m á ri a , sem m en cion ar a gra v i d ez .
A d istr ib u içã o p or id ad e re velou q u e 41% d os ó b itos n o q u at riê n io oc o rre r am n a faixa e t á ria de 20 a 29 an os, p orém as taxas m ais ele-vadas foram en con tradas n os extre m o s, sen d o n ítido o grad ien te crescen te em direção às fai-xas m ais eleva d a s. O risco de u m a m ulher com m ais d e 40 an os vir a falecer p or causa m ate rn a fo i 5 veze s m aior q u e n a faixa d e 20 a 29 a n os (Tab ela 4). Este com p ortam en to foi ve ri f i c a d o n os 4 an os an alisados e n ão foi in fluen ciado p o r n en h u m a m u d an ça n o p erfil etário d a s m ães. A id ad e m atern a tem sid o ap on tad a c om o im -p o rtan te fator n a avaliação do risco m atern o. A m a t e rn idad e ap resen ta u m risco m en or qu an -d o ocorre n as faixas etárias m ais joven s (m en os de 30 an os) e o risco é m áxim o ap ós os 35 an os. En t re t a n t o, a p ar id ad e ele va d a é u m fator d e
Tab e la 1
C o e fic ie nte d e Mo rtalidad e Mate rna no Municíp io do Rio de Jane iro , 1993 a 1996.
noó b i t o s nonascid os vivos C o e f i c i e n t e*
1 9 9 3 7 0 9 4 . 1 6 7 7 4 , 3 1 9 9 4 4 7 9 8 . 0 7 6 4 7 , 9 1 9 9 5 5 0 9 7 . 1 5 3 5 1 , 5 1 9 9 6 5 5 9 9 . 3 9 3 5 5 , 3
* Co e ficie nte / 100 .000 nascid o s vivo s.
Tab e la 2
C o e fic ie nte d e Mo rtalid ad e Mate rna se g undo g rup o d e causas. Munic ípio d o Rio de Jane iro , 1993 a 19 96.
Causa do óbito 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 M édia 93 / 96
n C o e f . * n C o e f . * n C o e f . * n C o e f . * C o e f . *
A b o rt o s 1 0 1 0 , 6 6 6 , 1 2 2 , 1 6 6 , 0 6 , 2 O b sté tric a dire t a 6 0 6 3 , 7 3 6 3 6 , 7 4 4 4 5 , 3 4 0 4 0 , 2 4 6 , 2 O b sté tric a ind ire t a – – 5 5 , 1 4 4 , 1 9 9 , 1 4 , 6
* Co e ficie nte / 100 .000 nasc id o s vivo s.
Tab e la 3
C o e fic ie nte d e Mo rtalid ad e Mate rna po r causa o b sté tric a dire ta. Municíp io d o Rio d e Jane iro , 1993 a 1 996.
C a u s a 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 M édia 93 / 96
n C o e f . * n C o e f . * n C o e f . * n C o e f . * C o e f . *
H i p e rte nsão art e r i a l 2 6 2 7 , 6 1 2 1 2 , 2 2 3 2 3 , 7 1 0 1 0 , 1 1 8 , 2 H e m o rr a g i a 9 9 , 6 1 1 1 1 , 2 4 4 , 1 1 0 1 0 , 1 8 , 7 Co mp licaçõ e s p ue rp e rais 1 3 1 3 , 8 6 6 , 1 5 5 , 1 1 1 1 1 , 0 9 , 0 O utras c ausas dire t a s 1 2 1 2 , 7 7 7 , 1 1 2 1 2 , 4 9 9 , 0 1 0 , 3
M O RTALIDADE MAT E R N A 4 0 1
Cad . Sa úde Púb lica, Rio d e Jane iro , 15(2):397-403, ab r-jun, 1999 con fusão q ue deve ser con trolado p ara m elh or
se ava lia r o efe it o esp ec ífic o d a id a d e (Si l va , 1994). Isto n ão foi p ossível ser realizad o p orq u e esta in form ação só está d isp on ível n a De c l a ra-ção de Óbito n o caso de m orte de m en or d e um an o e p ara os óbitos fetais.
A an álise q ua n to à esc olari d a d e, m esm o a p resen tan d o su b -re g i s t ro d e 14%, m ostrou a existên c ia d e u m risco in ve rsa m e n te p ro p o r -c io n a l a o n ú m ero d e an o s d e est u d o. O b a ixo n í vel ed u cacion al é recon he cid o fator d e ri s c o p a ra a m ortalidad e m atern a (Tab ela 5).
D i s c u s s ã o
O Mu n icíp io d o Rio d e Ja n e i ro ap resen tou ta -xas d e m ortalid ade m atern a b astan te eleva d a s n os 4 an o s an a lisad os, p orém c om um c om -p o rtam en to irre g u l a r, su gerin d o a -p resen ça d e p rob lem as relacion ad os p rin cip alm en te com a q ua lid ad e d a in fo rm a ç ão d os ób ito s, já q ue a c o b e rt u ra tan to d o SIM com o do Sin asc (Si s t e-m a de In f o re-m ação sob re Nascidos Vi vos) da Se-c re t a r ia Mun iSe-cip al de Saúd e é d e 100%. Ap e s a r d a flu tua ção d o n ú m ero de ób itos, a d istri b u i-ção en tre os p rin cip ais gr up os d e cau sas m os-t rou ceros-ta h om ogen eidad e, com as causas obs-t é obs-t ric as direobs-tas ocu p an d o o 1ol u g a r, com d
es-taq u e p a ra a h ip ert en são a rt e ria l. Desd e fin al d a d éca d a d e 60 a h ip ert en são a rt e r ial (p r é-eclâm p sia e é-eclâm p sia) tem sid o a c au sa m a is f re q ü en te d e m ort e m atern a n o Mu n icíp io d o Rio d e Ja n e i ro em sub stitu ição às h em orra g i a s, refletin d o u m a m u d an ça n o p erfil d e m ort a l i-d ai-d e (Si l va, 1994). A m aior freqü ên cia i-d as cau-sas ob stétr icas dire t a s, esp ecialm en te d a h ip er-t en são foi er-ta m b ém r ela er-tad a p elo Com ier-t ê d e Mo r talid ad e Ma t e rn a do Estad o de Goiá s p a ra o p eríodo de 1989 a 1993 e p elo com itê d e Mo r-t alid ad e Ma r-t e r n a d o Mu n ic íp io d e São Pa u l o p a r a o an o d e 1995 (Fe r re i ra e t al., 1996; Ma r-cu s et al., 1996). Estes dois m un icíp ios re a l i z a m sist em a ticam e n t e a in vestiga ção d e ób it os d e m u l h e res de 10 a 49 an os, corrigin do o sub -re-g i s t ro do sistem a d e m ort a l i d a d e. As p ri n c i p a i s d i f e ren ças em relaçã o a o Mu n icíp io d o Rio d e Ja n e i ro foram q u an to à d istr ib u ição d os ab or-tos e d as causas obstétricas in d ire t a s. Isto m os-t ra a im p oros-tân cia desos-te os-tip o de in vesos-tigação p a-ra o con h ecim en to da real m agn itu d e d a m ortalid ad e m atern a, d eixan do eviden te a existên -cia de p roblem as em relação às estatísticas ofi-c i a i s. A d ife ren ça en tr e o s d ad os o b tid os p or m eio d as DOs e aq ueles corrigid os ap ós in ve s-tigaçã o n os m ostra em q ue direção p od em es-t ar o cor ren d o as m aior es sub n oes-t ific aç õe s. As i n f o rm ações d o Com itê p au lista são m u ito
se-Tab e la 5
Co e fic ie nte d e Mo rtalid ade Mate rna se g und o Esco larid ad e . Munic íp io do Rio de Jane iro , 1993 a 199 6.
E s c o l a r i d a d e 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 M édia 93/ 96
n C o e f . * n C o e f . * n C o e f . * n C o e f . * C o e f . *
N e n h u m a 2 1 0 3 , 7 4 1 9 4 , 6 2 1 1 2 , 7 4 2 5 8 , 4 1 6 4 , 1 F u n d a m e n t a l 4 7 8 2 , 0 2 4 3 9 , 9 3 1 5 1 , 8 3 6 5 9 , 2 5 7 , 8 2og r a u 6 3 2 , 1 1 0 4 9 , 7 8 3 8 , 3 6 2 7 , 2 3 6 , 6 S u p e r i o r 7 7 4 , 9 1 1 0 , 2 1 1 0 , 5 2 1 9 , 8 2 8 , 3
* Co e fic ie nte 10 0.000/ nascid o s vivo s. Tab e la 4
Co e fic ie nte d e Mo rtalid ade Mate rna se g und o Id ad e . Munic íp io do Rio d e Jane iro , 1993 a 1996.
Faixa et ária 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 M édia 93/ 96
n C o e f . * n C o e f . * n C o e f . * n C o e f . * C o e f . *
1 0 - 1 4 – – 1 1 6 2 , 6 – – 1 1 1 6 , 1 7 6 , 3 1 5 - 1 9 6 4 1 , 2 8 5 0 , 9 6 3 6 , 2 9 4 9 , 4 4 4 , 4 2 0 - 2 9 3 0 6 0 , 7 2 1 4 0 , 5 1 6 3 1 , 5 2 4 4 6 , 8 4 4 , 6 3 0 - 3 9 2 9 1 2 2 , 4 1 4 5 5 , 2 2 3 9 0 , 5 1 7 6 6 , 7 8 2 , 8 4 0 e + 5 2 8 5 , 6 3 1 5 5 , 8 5 2 7 2 , 9 4 2 0 9 , 2 2 2 8 , 5
Cad. Saúde Púb lica , Rio de Jane iro , 15(2):397-403, ab r-jun, 1999
m elh a n t es às e n c on trad a s n a Fran ç a ap ós in -vestiga çã o d e to d os os ó b it os d e m u lh ere s d e 15 a 44 an os, n o p eríodo d e d eze m b ro d e 1988 a m arço d e 1989 (Bo u v i e r Colle et al., 1991). In vestigação realizad a n a cid ad e d e Recife ta m -b ém m ostr ou q u e a m aio r su -b en u m eraç ão d e óbitos tin ha ocorr id o n as com p licações d a gra-v i d ez e aborto (Alb uq uerqu e et al., 1997).
Em r ela çã o a os d ad o s só cio-e co n ôm ico s com o idad e e escolari d a d e, eles são con sisten -tes com a litera t u ra, m ostran d o a existên cia d e m a ior risco n os extrem os d a faixa etár ia (Lau -re n ti et a l., 1990a; Mb izvo e t al., 1993) e n as m u l h e res com m en or escolaridade (He rn a n d ez et al., 1994).
Apesar d o recon h ecid o p rob lem a d a q u ali-d aali-d e ali-d a in for m a ç ã o, a ali-d isc u ssão sob re a m or-talidad e m atern a deve avan çar além da iden ti-ficação do seu sub -re g i s t ro e p artir p ara a b us-ca d os fatores d e risco a ela asso ciad os. V á ri o s d esses fatores já estã o b em estab elecid os, co-m o a alta p ari d a d e, id ad es e xtre co-m a s, baixo p e-so e b aixa esta tu ra , h istór ia d e c om p lic aç õe s em gestações an teri o re s, d oen ças p réexisten -tes (esp ecialm ente diabe-tes e hip erten são), m á s con dições de vida e baixa escolari d a d e. Fa t o re s re lac ion a d os à assitên c ia p re st ad a à m ã e n o p er íod o gr avíd ic o p u erp e ra l têm se re ve s t i d o d e gran d e im p ortân cia n a avaliação d os ri s c o s p a ra um d esfecho d esfavo r á vel.
Estud o de caso-con trole realizado n o Méxi-co m ostrou qu e, em relação ao pré-n atal, o qu e m ais d ife re n c i a va as m u lh e res q u e evo l u í ra m p a r a o ób ito e a s q u e sob re v i ve ra m fo i o m o-m en to eo-m q u e o o-m eso-m o foi in ic ia d o. Eo-m o-m é-d ia , os co n tr ole s in icia ra m o p ré-n ata l n o 1o
t ri m e s t re e os casos n o 2ot ri m e s t re. Ap a re n t e-m en te o in íc io p rec oce d o p r é-n ata l p ere-m i t i u e f e t i vam en te detectar e tratar as com p licações an tes q u e ela s se tor n asse m m ais gra ve s. Em relação à u tilização d os serviços d e saúd e, u m fato r d e p roteç ão im p or tan te foi a aten ção re-ceb id a n o p r i m e i ro lu gar p ro c u ra d o. A fra ç ã o etiológica p ara esta va ri á vel in d icou q u e se to-d a s as m u lh e res est u to-d ato-d as tivessem re c e b i to-d o a ten ç ão a d eq u ad a e op or tu n a, a m o rt a l i d a d e m a t e rn a teria sid o redu zid a em 82% (He rn a n -d e z e t al., 1994). O Co m itê -d e Mo r ta li-d a-d e -d e Sã o Pau lo t am b ém ap on to u p a ra este p ro b l e-m a, e-m ostran d o q u e a e-m aior ia d os óbitos ocor-reu den tro de u m a un idad e hosp italar ; p orém , u m fat or im p o rt a n t e, q u e c on tr ib u iu p ara o a g ra vam en to do qu ad ro, foi a p ere g rin ação p or v á rias in stitu ições até a acolh ida p or u m serv i-ço d e saúd e (Ma rcu s et al., 1996).
Ou t ros autores têm ap on tado para a n eces-sid ad e d e avalia r a q u a lid ad e d o c u id ad o m é-d ic o o ferec ié-d o p e los ser viço s é-d e ob ste tr íc ia e
p e los p ro g ra m as d e p r é -n ata l d e fo rm a m ais e f e t i va (Bo u v i e r- Colle et al., 1991; Si l va & Ru s-s o m a n o, 1996). A as-ss-sis-stên cia ad equ ada ao p ré-n atal e ao p art o, além de red uzir a m ort a l i d a d e m a t e rn a d im in u i tam b ém a m or talid ad e n eo -n atal, te-n do im p acto ai-n da sobre o coeficie-n te de m ortalidad e in fan til.
A p ar tir d a id en tificação q u e, m esm o su b -n o t i f i c a d o, o coeficie-n te de m ortalidade m ater-n a já é b astaater-n te ele va d o, m u it o d eve ser feito com vistas à su a d im in uição, b u scan d o se for -m as alter n a t i vas p ara co-m p lm en tar o c on h ecim en to a seu re s p e i t o. Pa ralela m en te ao t ra balho de correção d o in dicador p or m eio da in -ve st igaç ão d as m ort es d e m u lh ere s e m id a d e f é rtil, u m a in ic iat iva q u e p od e ter im p acto n a q u a lid a d e d o at en d im en t o e su b seq ü e n te d i-m in u ição d o coeficien te é a d iscu ssão d e cad a m o rte m ater n a com o corp o clín ico d a m ater-n i d a d e, com a p ar tic ip a çã o d os p ro f i s s i o ater-n a i s q u e at ua ram d iret am en t e n o aten d im en to e su a s chefias im ed iata s. Tal p r ovid ên cia p ossi-b i l i t a ria iden tificar d eficiên cias e in stitu ir m e-d ie-d as e-d e in te rven ç ão efetiva s. Esta e-d iscu ssão s e r ia p at ro cin ad a d ire tam en te p elo s gesto re s d o Pr o g ra m a d a At en ção à Mu l h e r, re s p o n s á -ve is p ela p ad r o n iza ção d e r otin as t éc n ic as e a d m i n i s t ra t i vas em t od a s a s u n id ad e s e p ela fiscalização d e seu cu m p ri m e n t o. A exp er i ê n -cia in gle sa m ostrou q u e este t ip o d e con d u ta d e s p e rto u en t re os p rofission ais u m a m a ior p re ocu p ação com a qu alidade e o resu ltado da assistên c ia p rest ad a , e p er m it iu c on h ec er as-p ectos d a m ortalid ad e qu e dificilm en te seri a m evid e n t es p or in t erm éd io d a s estatísticas o fi-ciais (Si l va & Ru s s o m a n o, 1996).
Co n c o m i t a n t e m e n t e, d evem ser estim u la -das a captação p recoce n o p ré-n atal e su a qu a-l i f i c a ç ã o, aa-lém d as açõ es rea-lac ion ad a s ao p a- la-n ejam ela-n to fam iliar, p ola-n tos fula-n dam ela-n tais p ara a redu ção da m ortalidade m atern a, con trib u i n -d o p a ra garan tir m e lh o res c on -d ições à sa ú-d e re p ro d u t i va d as m u lh eres e red u zir o risco d e ób ito relacion ad o com a gra v i d ez .
M O RTALIDADE MAT E R N A 4 0 3
Cad . Sa úd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 15(2):397-403, ab r-jun, 1999 R e f e r ê n c i a s
A L BU QU E RQUE, R. M.; CECATTI, J. G.; H ARDY, E. & FAÚNDES, A., 1997. Mo rtalid ad e m ate rn a em Re-c i f e. 1. Avaliação d a sub en um eração d e esta tísti-cas oficiais. Cad ern os de Saú de Pú blica, 13:59-65. B O U V I E R- COLLE, M.-H .; VARNOUX, N.; COSTES, P. & HALTON, F., 1991. Reaso ns for th e u nd erre p o rt-in g o f m ater n al m or talit y rt-in Fra n c e, as rt-ind icat ed by su r ve y o f a ll d e at h s a m o n g wo m e n o f ch ild -b e a rin g age. In tern ation a l Jou rn al of Ep i d e m i o l o-gy,2 0 : 7 1 7 - 7 2 1 .
FERREIRA, R. G.; LIMA, E. L.; V I G G I A N O, M . G. C.; MOREIRA, S. F.; LO PES, M. A. & MORAES, C. A, 1996. Mo r ta lid ad e m a te r n a n o Estad o d e Go i á s. GO At u a l ,9:13- 16.
H ERNANDEZ, B.; LANGER, A.; RO M E RO, M. & CH I-RINOS, J., 1994. Fa c t o re s a so ciad os a la m u e rt e m a t e rn a h o sp ita la ria en e l e st ad o d e Mo re l o s, M é x i c o. Salud Pú blica de M éxico, 36:521-528. LAURENTI, R.; MELLO - J O RGE, M. H . P.; LEBRÃO, M.
L. & GOT L I E B, S. L. D., 1987. Estatísticas d e Sa ú d e. 2ae d i ç ã o. São Pau lo: EPU .
LAURENTI, R., 1988. Mo rtalidade de Mu l h e res de 10 a 49 Anos n o Mun icíp io de Sã o Pa ulo (com Ên fase à Mo rt alida de M a t e r n a ) : Rela tório Fi n a l , 1aPa rt e . Sã o Pa u lo : Ce n t ro Co l a b o ra d o r d a Or g a n i z a ç ã o Mu nd ial d a Saú de p ara Classificação d as D o e n ç a s e m Po rt u g u ê s, Un i ve r sid a d e d e Sã o Pa u l o. (m i-m e o. )
LAU RENTI, R.; BU C H A L LA, C. M.; LO L I O, C. A.; SAN-TO, A. H. & MELLO - J O RGE, M. H . P., 1990a . Mo r-talid a d e d e m u lh e re s em id a d e fér til n o Mu n i c í-pio d e Sã o Pa u lo (Brasil), 1986. I – Meto d ologia e re su lt ad o s gera i s.Rev ista de Sa ú d e Pú b lica, 2 4: 1 2 8 - 1 3 3 .
LAU RENTI, R.; BU C H A L LA, C. M.; LO L I O, C. A.; SAN-TO, A. H . & MELLO - J O RGE, M. H. P., 1990b. Mo r-talid a d e d e m ulh e res em id ad e fér til n o Mu n i c í-p io d e São Pa u lo (Bra sil), 1 986. II – Mo rt e s í-p or cau sas m at ern a s.Rev ista de Sa ú de Pú blica ,2 4 : 4 6 8 - 4 7 2 .
M B I Z VO, M . T.; FAWCU S, S.; LINDMARK, G. & NYS-T ROM, L., 1993. Ma t e rn al m o rt alit y in ru ra l an d u r b an Zi m b a bwe : socia l a n d re p ro d u t i ve facto rs in an in cid e n t case-re f e ren t stu d y. Socia l Scien ce an d Me d i c i n e ,3 6 : 1 1 9 7 - 1 2 0 5 .
M A RCUS, P. A. F.; VEGA, C. E. P.; BOYAC I YAN, K. & BARBOSA, S. A., 1996. Estu do d a m ortalid a d e m a-t e r n a n o Mu n icíp io d e Sã o Pa u lo d u r an a-te o an o d e 1995.Revista Bra s i l e i ra de Gin ecologia e Ob s t e-t r í c i a, 18:731-736.
OMS (Organ izaçã o Mu nd ial da Saú de), 1994. C l a s s i f i-cação Esta tística In tern a cion al d e Doen ças e Pro-b lem a s Rela cion a d os à Sa ú d e. Décim a Re v is ã o, Vo l. 2. São Pau lo : Ce n t ro Co l a b o rad o r d a O M S p a ra Cla ssificação d e D o en ça s e m Po rt u g u ê s, Un i versid ad e d e São Pa u l o.
S I LVA, L. K. & RU S S O M A N O, F. B., 1996. Su b - re g i s t ro d a m or ta lid ad e m a te rn a, Brasil: com p a ração d e d o is sistem a s d e in fo rm a ç ã o. Bolet ín de la Ofici-n a SaOfici-n itaria Pa Ofici-n a m e r i c a Ofici-n a, 120:36-42.
S I LVA, K. S., 1994. Evolução da M o rt alid ade Ma t e r n a n o M u n icíp io d o Rio d e Ja n e i ro d e 1960 a 1990. Di s s e rt açã o d e Me s t ra d o, Rio d e Ja n e i ro: Esco la Na cio n a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d açã o Os w a l d o Cr u z .
SMITH, J. C.; HUGH ES, J. M.; PE KOW, P. & RO C H A RT, R. W., 1984. An a sse ssm en t of t h e in cid e n ce o f m a t e rn a l m o rt alit y in t h e U n it e d St a t e s. Am e r i-can Jou rn al of Pub lic He a l t h, 74:780- 783. S O U ZA, M. L. & LAURENTI, R., 1987. M o rt a l i d a d e
