UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO E DOUTORADO
FERNANDA BEATRIZ BATISTA LIMA E SILVA
VALIDAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM TRAUMA VASCULAR EM PACIENTES ONCOLÓGICOS SUBMETIDOS À TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
NATAL/RN 2018
FERNANDA BEATRIZ BATISTA LIMA E SILVA
VALIDAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM TRAUMA VASCULAR EM PACIENTES ONCOLÓGICOS SUBMETIDOS À TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Tese apresentada à banca examinadora, como requisito parcial para obtenção do título de Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Área de Concentração: Enfermagem na atenção à saúde.
Linha de Pesquisa: Desenvolvimento tecnológico em saúde e enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Luisa Brandão de Carvalho Lira
NATAL/RN 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Bertha Cruz Enders - -Escola de Saúde da UFRN – ESUFRN
Silva, Fernanda Beatriz Batista Lima e.
Validação do diagnóstico de enfermagem trauma vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica / Fernanda Beatriz Batista Lima e Silva. - 2018.
144f.: il.
Tese (Doutorado em Enfermagem)-Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Natal, RN, 2018.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Luísa Brandão de Carvalho Lira.
1. Trauma Vascular - Tese. 2. Estudos de validação - Tese. 3. Enfermagem - Tese. I. Lira, Ana Luísa Brandão de Carvalho. II. Título.
RN/UF/BS-Escola de Saúde CDU 616.13/.14-001
FERNANDA BEATRIZ BATISTA LIMA E SILVA
VALIDAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM TRAUMA VASCULAR EM PACIENTES ONCOLÓGICOS SUBMETIDOS À TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Tese apresentada à banca examinadora, como requisito parcial para obtenção do título de Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Aprovada em 31 de agosto de 2018
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Dra. Ana Luisa Brandão de Carvalho Lira Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Profa. Dra. Bertha Cruz Enders
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Profa. Dra. Maria Alzete de Lima Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Prof. Dr. Marcos Venícios de Oliveira Lopes Universidade Federal do Ceará Dra. Weruska Alcorofado Costa
Agradeço a Deus pelo dom da vida, pela minha saúde, por me fortalecer na fé a cada dia e pelas pessoas de luz que coloca em meu caminho.
Dedico esta tese aos meus pais, meus anjos, por todos os ensinamentos, por serem minha inspiração e força a seguir em busca dos meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
À minha família por todo o cuidado, amor, suporte, incentivo, confiança e compreensão durante as conquistas, ausências e dúvidas.
Aos meus amigos, minha segunda família, que estão presentes em todos os momentos da minha vida. Em especial às amigas Dândara, Marcela e Livinha, por terem me ajudado tanto durante toda esta caminhada.
À professora Ana Luisa, minha orientadora, que me acompanha desde a iniciação científica, pelos ensinamentos e amizade construída além da vida acadêmica.
Ao professor Marcos e às professoras Bertha, Alzete e Weruska, pelas valiosas contribuições para o aprimoramento deste trabalho.
Aos especialistas que contribuíram durante a etapa de validação do conteúdo do diagnóstico.
Às meninas do grupo de pesquisa pelos momentos vividos e crescimento em parceria.
Aos bolsistas que ajudaram na coleta de dados.
Aos colegas de turma, em especial às amigas Rhayssa e Bebel, com quem dividi os dias de aula, trabalhos, tensões e que caminharam comigo.
Aos amigos do trabalho que vivenciaram comigo esta trajetória.
Aos meus pacientes que se dispuseram a contribuir com o trabalho.
RESUMO
O trauma venoso em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica é frequente, estando relacionado à redução na visibilidade, palpação e diminuição do calibre na rede venosa durante o tratamento. Entretanto, embora exista um quantitativo expressivo de diagnósticos de enfermagem, o trauma vascular não está contemplado na Nanda Internacional. Nesse contexto, estudos de validação de diagnósticos de enfermagem são de grande valia para legitimá-los em populações específicas, bem como para a construção de diagnósticos ainda não existentes. Assim, objetivou-se validar o diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica. Estudo metodológico, desenvolvido em três etapas: análise de conceito, operacionalizada pela revisão integrativa da literatura; análise de conteúdo, realizada com nove especialistas por meio de grupo focal; e análise da acurácia dos indicadores clínicos, desenvolvida com 200 pacientes em um serviço de referência em oncologia do Nordeste do Brasil. A análise da acurácia dos indicadores clínicos foi realizada a partir de três diferentes modelos ajustados de classes latentes. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição responsável, sob o Parecer número 1.717.695 e CAAE número 57967816.3.0000.5293. Os resultados mostram que foram analisados 56 artigos na primeira etapa do estudo, sendo identificados quatro atributos, 13 antecedentes e 13 consequentes. Na segunda etapa, como resultado da análise de conteúdo dos especialistas, permaneceram três atributos, 13 antecedentes e 11 consequentes. Na última etapa, a prevalência do trauma vascular na clientela investigada foi de 11,17%. Os indicadores clínicos diminuição da elasticidade vascular, dor e sinais de infecção no sítio de inserção do cateter apresentaram elevados valores para especificidade. Conclui-se que o diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular é válido para pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica. Dessa forma, o estudo contribuiu para ampliar o corpo de conhecimentos próprio de enfermagem e melhorar o raciocínio diagnóstico do enfermeiro na prática clínica. Palavras-chave: Estudos de validação. Trauma Vascular. Quimioterapia. Enfermagem.
ABSTRACT
The venous trauma is frequent in patients submitted to antineoplastic therapy, and is mainly related to the reduction in visibility, palpation and reduction in network venous caliber during the treatment. Although an expressive amount of existing diagnoses in Nanda International is identified, "vascular trauma" is not contemplated. Studies of validation of nursing diagnoses are of great value for legitimizing the specific events, as well as for the construction of diagnoses that are not yet contemplated by the taxonomy. The present study aimed to validate the diagnosis of vascular trauma in patients submitted to antineoplastic therapy. It was a methodological study, developed in three stages: concept analysis, content analysis with 9 experts through focal group and analysis of the accuracy of clinical indicators was performed with 200 subjects from the referral oncology hospital in northeast Brazil. The analysis of the accuracy of clinical indicators was performed based on three different adjusted models from analysis of latent classes. The project was forwarded to the Ethics Committee of the Liga Norte Riograndense Contra Câncer, respecting the ethical aspects in human related research, according to Resolution no. 466/12 of the Conselho Nacional de Saúde. The project was approved by the Ethics Committee from the responsible institution under the advice number 1.717.695 and CAAE number 57967816.3.0000.5293. The results presented were analyzed 56 articles, being possible to analyze the concept with the mark of four attributes, 13 antecedents and 13 consequents. The second phase, as result from content expert analysis, remained three attributes, 13 related factors and 11 defined characteristics after some adjustments. The last model presented 11,17% of the patients with vascular Trauma, showing the best result. Analyzing the clinical indicators, "Decreased vascular elasticity", "Pain" and "Signs of infection at the site of catheter insertion" presented high specificity values. Thus, the study supported the nursing “Vascular trauma” diagnosis is valid in patients with cancer submitted to antineoplastic therapy. Thus, the study contributed to expand of own nursing knowledge and to improve the nurses diagnostic reasoning in clinical practice.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema de estudo de validação de construto clínico de um diagnóstico de enfermagem. ... 29
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Processo de seleção dos estudos a partir do primeiro cruzamento: Lesões Vasculares AND Vasos Sanguíneos AND Quimioterapia em cada base de dados. Natal, 2018 ... 32 Quadro 2 - Processo de seleção dos estudos a partir do terceiro cruzamento: Lesões Vasculares AND Quimioterapia em cada base de dados. Natal, 2018 ... 33 Quadro 3 - Processo de seleção dos estudos a partir do quarto cruzamento: Vasos sanguíneos AND Quimioterapia em cada base de dados. Natal, 2018 ... 33 Quadro 4- Resultado final do processo de seleção dos estudos após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão em todas as bases de dados e cruzamentos. Natal, 2018 ... 33 Quadro 5 - Proposta do diagnóstico Trauma Vascular com seus componentes e definições a partir da análise conceitual. Natal, 2018... 42 Quadro 6 - Proposta do diagnóstico Trauma Vascular com seus componentes e definições conceituais e operacionais. Natal, 2018 ... 56 Quadro 7 - Proposta diagnóstica do Trauma Vascular para pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica, com seus respectivos elementos: características definidoras e fatores relacionados. Natal, 2018...73
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização dos estudos que compuseram a amostra da revisão integrativa de acordo com o continente onde foi desenvolvida a pesquisa, ano de publicação, idioma, cenário e o método. Natal, 2018 ... 41 Tabela 2 - Caracterização sociodemográfica dos pacientes oncológicos em terapia antineoplásica. Natal, 2018 ... 70 Tabela 3 - Caracterização clínica dos pacientes oncológicos em terapia antineoplásica. Natal, 2018 ... 71 Tabela 4 - Modelos de classe latente para o diagnóstico Trauma Vascular. Natal, 2018 ... 72 Tabela 5 - Probabilidades posteriores do diagnóstico Trauma Vascular a partir dos três modelos de classe latente ajustados. Natal, 2018 ... 74
LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A – Protocolo da revisão integrativa da literatura...96
APÊNDICE B – Instrumento para a extração dos dados da revisão integrativa...98
APÊNDICE C – Carta-convite aos especialistas para participação no estudo (2ª etapa)...99
APÊNDICE D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – Especialistas (2ª etapa)...100
APÊNDICE E – Termo de autorização de voz (2ª etapa)...103
APÊNDICE F – Instrumento de coleta de dados (especialistas)...104
APÊNDICE G – Instrumento de coleta de dados (pacientes – 3ª etapa)...126
APÊNDICE H – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – pacientes (3ª etapa)...129
APÊNDICE I – Termo de autorização institucional para uso dos documentos dos pacientes...132
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A – Declaração institucional...135 ANEXO B – Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa...136
LISTA DE SIGLAS
CAAE – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CACON – Centro de Alta Complexidade em Oncologia CD – Características definidoras
CECAN – Centro Avançado de Oncologia CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature DE – Diagnóstico de enfermagem
FR – Fatores relacionados HLA – Hospital Luiz Antônio
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEDLINE – National Library of Medicine and Nattional Institutes of Health NANDA- I – North American Nursing Diagnosis Association
NIC – Nursing Interventions Classification NOC – Nursing outcomes Classification PE – Processo de Enfermagem
RN – Rio Grande do Norte
SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem SE – Sensibilidade
SP – Especificidade
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido VPN – Valor preditivo negativo
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 16 2 OBJETIVOS ... 22 2.1 OBJETIVO GERAL ... 22 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 22 3 REFERENCIAL METODOLÓGICO ... 23
3.1 ANÁLISE DE CONCEITO (WALKER; AVANT, 2010) ... 23
3.2 ANÁLISE DE CONTEÚDO POR ESPECIALISTAS ... 26
3.3 ANÁLISE DA ACURÁCIA DOS INDICADORES ... 27
4 MATERIAIS E MÉTODO ... 30
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ... 30
4.2 PRIMEIRA ETAPA: ANÁLISE DE CONCEITO ... 30
4.2.1 Revisão integrativa ... 31
4.3 SEGUNDA ETAPA: ANÁLISE DE CONTEÚDO POR ESPECIALISTAS ... 34
4.3.1 Seleção dos especialistas ... 34
4.3.2 Realização do grupo focal ... 35
4.3.3 Análise e organização dos dados ... 36
4.4 TERCEIRA ETAPA: ANÁLISE DA ACURÁCIA DOS INDICADORES CLÍNICOS .. 36
4.4.1 Tipo de estudo ... 37
4.4.2 Local do estudo ... 37
4.4.3 População e amostra ... 37
4.4.4 Procedimentos para coleta dos dados ... 38
4.4.5 Análise e organização dos dados ... 39
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 40
5 RESULTADOS ... 41
5.1 CONSTRUÇÃO DOS COMPONENTES E DEFINIÇÕES DO DIAGNÓSTICO TRAUMA VASCULAR ... 41
5.2 CONSENSO DOS ESPECIALISTAS ACERCA DOS COMPONENTES E DEFINIÇÕES DO DIAGNÓSTICO TRAUMA VASCULAR ... 55
5.3 VALIDAÇÃO CLÍNICA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM TRAUMA VASCULAR ... 69
6 PRODUTO FINAL: PROPOSIÇÃO DIAGNÓSTICA ... 75
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 86
REFERÊNCIAS ... 88
APÊNDICES ... 98
1 INTRODUÇÃO
A ação de conhecer é inerente ao ser humano e essencial à existência, pois torna possível a atribuição de significados aos fenômenos que circundam a sua existência. No que tange à ciência, essa atividade produz saberes particulares de cada área e possibilita a construção de conceitos próprios representativos dos fenômenos de interesse (GARCIA; NÓBREGA, 2004).
Na área da Enfermagem, é perceptível a construção, evolução e comunicação de um corpo de conhecimentos específico e aplicável à prática profissional. Destaca-se que os conceitos são dinâmicos, fato que impulsiona ainda mais a constante busca por aprimoramento. Tais conceitos se inter-relacionam para a representação dos fenômenos e a partir dessas relações são geradas proposições teóricas que embasam a ciência da Enfermagem (GARCIA; NÓBREGA, 2004).
A prática de Enfermagem tem sua fundamentação oriunda das teorias, e estas, por sua vez, são baseadas na prática clínica. Enfermeiros são capazes de tomar decisões a partir do embasamento científico e teórico, bem como do senso crítico que adquirem com a experiência. Assim, percebe-se a importância das teorias de enfermagem, na medida em que auxiliam no processo de tomada de decisão clínica, desenvolvendo o pensamento crítico do profissional (MCEWEN; WILLS, 2009).
Dentre os modelos teóricos utilizados na Enfermagem, evidencia-se neste trabalho o modelo de adaptação de Callista Roy, que orienta o trabalho do enfermeiro na promoção da adaptação dos indivíduos a fim de contribuir para a saúde com qualidade. Este modelo divide-se em quatro domínios ou modos adaptativos, a saber: físico-fisiológico, autoconceito, interdependência e desemprenho de papel. O modo adaptativo de interesse é o físico-fisiológico, que reflete o modo como o indivíduo responde a estímulos externos por meio de manifestações fisiológicas (COELHO; MENDES, 2011).
Assim, ganham evidência os diagnósticos de enfermagem, pois se configuram como representação das necessidades humanas e possibilitam a prestação de um cuidado focado em intervenções específicas (GARCIA; NÓBREGA, 2009).
O diagnóstico de enfermagem é uma das cinco etapas do Processo de Enfermagem (PE). Por sua vez, o PE caracteriza-se como uma ferramenta necessária para a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) no cuidado aos pacientes, família ou comunidade. Tal ferramenta tem como objetivo a promoção de uma assistência integralizada e direcionada às
necessidades do indivíduo. Além disso, instiga o profissional à avaliação rotineira da sua prática (ALFARO-LEFEVRE, 2005).
Nesse contexto, têm sido desenvolvidos os sistemas de classificação, a fim de ordenar e organizar o conhecimento produzido na Enfermagem, possibilitando uma linguagem padronizada e facilitando a descrição de comportamentos na prática (SOUZA, 2002).
Assim, a presente pesquisa teve como objeto de estudo a validação do diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica. Para a operacionalização do estudo, foram seguidos alguns preceitos do modelo proposto por Lopes, Silva e Araújo (2013).
Para a implementação do PE, faz-se necessária uma padronização da linguagem, favorecendo a comunicação entre enfermeiros e os demais membros da equipe de enfermagem. Isso se torna possível por meio do uso das principais taxonomias da área, a saber: Classificação de Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-Internacional (NANDA-I), das Intervenções de Enfermagem (NIC) e dos Resultados de Enfermagem (NOC) (VARGAS; FRANÇA, 2007).
Essas taxonomias fornecerem a padronização da linguagem, bem como facilitam, organizam e orientam as ações de enfermagem a partir das necessidades identificadas em cada indivíduo (VARGAS; FRANÇA, 2007). Além disso, a utilização desses sistemas é um dos elementos-chave para o crescimento da Enfermagem como disciplina e profissão (CARVALHO; CRUZ; HERDMAN, 2013).
Nesse contexto, destaca-se a NANDA-Internacional, a qual é utilizada pelos enfermeiros na classificação das respostas humanas aos problemas e/ou processos de vida. Nesse sentido, enfermeiros identificam diagnósticos de enfermagem com foco no problema, no risco ou para a promoção da saúde (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
A última edição da NANDA-I, publicada em 2018, conta com 249 diagnósticos, os quais estão distribuídos em 13 domínios relativos à promoção da saúde, nutrição, eliminação e troca, atividade/repouso, percepção/cognição, autopercepção, papéis e relacionamentos, sexualidade, enfrentamento/tolerância ao estresse, princípios da vida, segurança/proteção, conforto e crescimento/desenvolvimento, e estes domínios estão subdivididos em 47 classes (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
Embora se identifique um quantitativo expressivo de diagnósticos já existentes na NANDA-I envolvendo as diversas áreas de necessidades do indivíduo, nem todos foram submetidos a estudos de validação. Além disso, entende-se que eles foram definidos em realidades diferentes das quais estão sendo aplicados (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
Nesse contexto, estudos de validação de diagnósticos de enfermagem são ferramentas úteis para que enfermeiros possam identificar a acurácia dos indicadores clínicos e, consequentemente, julgá-los com excelência. Ademais, compõem a base para o aperfeiçoamento de diagnósticos já aprovados e para o desenvolvimento de novos (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
Nesse sentido, destaca-se que os conceitos contidos nos sistemas de classificação carecem, ainda, de maiores análises, podendo ser submetidos a processos de validação. E, assim, esses conceitos serão aperfeiçoados e legitimados, formulando um conhecimento aplicável ao cotidiano dos profissionais e dos pacientes (GARCIA; NÓBREGA, 2004).
Dessa forma, a validação consiste no processo pelo qual certo elemento torna-se verdadeiro para uma dada condição clínica e para os profissionais de enfermagem, sendo fundamental para a mensuração de fenômenos da prática (CHAVES; CARVALHO; ROSSI, 2008).
O grau de representatividade da real condição do paciente, indivíduo, família ou comunidade é indicado pela validade do DE; e isso irá indicar a demanda de intervenção de enfermagem. Por meio da validação são colhidas evidências capazes de estabelecer a exatidão e a autenticidade dos fatos (CHAVES; CARVALHO; ROSSI, 2008; CARVALHO et al., 2008).
Em relação aos modelos de validação, destaca-se o proposto por Lopes, Silva e Araújo (2013), no qual os autores integram conceitos para a acurácia diagnóstica. Neste modelo são descritas três etapas metodológicas, a saber: análise de conceito, análise de conteúdo por especialistas e a análise de acurácia dos indicadores clínicos. O referido modelo está detalhado no método do presente estudo.
Assim, percebe-se a importância dos estudos de validação de diagnósticos de enfermagem, para legitimá-los em populações específicas, bem como para elaborar diagnósticos que ainda não sejam contemplados pela taxonomia. E, assim, contribuir para a operacionalização de uma assistência de enfermagem mais segura (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
No contexto do paciente submetido à quimioterapia, percebeu-se que existe uma lacuna na NANDA-I referente ao diagnóstico Trauma Vascular. Embora se identifique a proposta desse diagnóstico em algumas publicações (ARREGUY-SENA, 2002; KREMPSER; ARREGUY-SENA; BARBOSA, 2013; RODRIGUES, 2010; KREMPSER, 2014), a taxonomia da NANDA-I não contempla o mesmo e os referidos estudos não foram realizados com pacientes oncológicos.
Sabe-se que o paciente com câncer submetido à quimioterapia enfrenta uma diversidade de problemas, tais como: dor, náuseas, vômitos, queda de cabelo, anorexia, constipação, disfagia, alterações de peso, dispneia, fadiga e ansiedade. Estes interferem na qualidade de vida, humor, mobilidade, sono, alimentação e atividades de vida diária desses pacientes (BATISTA; MATTOS; SAMARA, 2015; BONASSA; GATO, 2012).
Dentre as formas de tratamento para o câncer, a quimioterapia tornou-se a mais frequentemente utilizada, devido à sua abrangência tanto nas doenças hematológicas, quanto nos tumores sólidos. A quimioterapia é uma importante aliada no tratamento precoce de metástases a distância. Todavia, devido à sua ação sistêmica, os efeitos colaterais são abrangentes, tais como leucopenia, náuseas, toxicidade venosa, toxicidade gastrointestinal. E, devido a isso, ela é bastante temida pelos pacientes, necessitando de treino e habilidade da equipe de saúde (BONASSA; GATO, 2012).
A quimioterapia consiste numa terapia de fármacos isolados ou combinados, que afetam o metabolismo celular, diminuindo o seu processo proliferativo ou levando à morte celular (apoptose). Para a administração do quimioterápico, pode-se utilizar diversas vias, a saber: oral, subcutânea, intravenosa, intramuscular, intra-vesical, intra-tecal, peritoneal. A via intravenosa tem sido a mais frequentemente utilizada, dada a sua segurança na absorção e manutenção de níveis séricos da droga (BONASSA; GATO, 2012).
A administração de quimioterápicos venosos requer do enfermeiro e da equipe treino e habilidade técnica de punção venosa e administração, principalmente quando a droga é vesicante, além de conhecimento sobre manuseio de diferentes tipos de acessos vasculares e bombas de infusão (BONASSA; GATO, 2012).
Além disso, é importante a utilização de protocolos institucionais que padronizem o procedimento, abrangendo desde ações aparentemente mais simples, como a escolha do local, materiais a serem utilizados na punção e fixação, até os mais complexos, como identificação e manejo de intercorrências. Bem como é imprescindível que enfermeiros tenham competência científica e técnica para atuar na minimização dos efeitos do tratamento quimioterápico, especialmente quanto ao trauma vascular (SOARES; ALMEIDA; GOZZO, 2012).
Nesse contexto, observa-se com frequência o trauma vascular nos pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica. Embora se identifique a utilização de medidas preventivas (RODRIGUES, 2010; SOARES; ALMEIDA; GOZZO, 2012). Também se constata um risco de trauma vascular elevado nessa clientela (RODRIGUES et al., 2012; ARREGUY-SENA; CARVALHO, 2009).
Soares, Almeida e Gozzo (2012) identificaram nas pacientes com câncer de mama submetidas à quimioterapia alterações na rede venosa, destacando a redução na visibilidade, palpação e diminuição do calibre. Além disso, o mesmo estudo identificou como intercorrências mais comuns: hematoma, hiperemia e dor no local da punção venosa.
Corroborando com o apresentado, outro estudo identificou a ocorrência do trauma vascular em 55% dos entrevistados em uma unidade de emergência. As características dessa lesão foram: dor, alteração da capacidade funcional, edema, enduração, alteração na coloração, solução de continuidade, presença de secreção/pústula e modificação na temperatura local (KREMPSER; ARREGUY-SENA; BARBOSA, 2013).
Assim, o enfermeiro deve reunir esforços para estabelecer um plano de cuidados para pacientes com trauma vascular. Entretanto, não pode esquecer-se do planejamento de medidas preventivas para o diagnóstico “Risco para trauma vascular” (KREMPSER; ARREGUY-SENA; BARBOSA, 2013).
Destaca-se que a punção venosa é um cuidado essencialmente da enfermagem, e requer habilidade técnica, científica e decisória para sua realização, visto que esse procedimento implica em tratamentos que podem ocasionar lesões, dor, edema, capacidade funcional alterada, equimoses, eritemas, hematomas, pápulas, placas, nódulos, infiltrações, escleroses, vesículas, bolhas, pústulas, espasmos vasculares e flebites (ARREGUY-SENA et al., 2013).
Devido a isso, é necessário treinamento da equipe de enfermagem para a administração dos quimioterápicos (BONASSA; GATO, 2012) e para a identificação precoce dos indicadores clínicos característicos do trauma vascular. Assim, destaca-se a necessidade de aprofundar os conhecimentos na referida temática, para identificar as medidas de acurácia dos indicadores clínicos do trauma venoso. E, dessa forma, poder traçar o diagnóstico de forma precoce nessa clientela, sendo capaz de estabelecer um planejamento eficiente para o seu tratamento.
Destarte, devido à ausência do diagnóstico Trauma Vascular na taxonomia da NANDA-I e a ocorrência desse problema nos pacientes submetidos à quimioterapia, reforça-se a importância da validação do mesmo, a fim de legitimar seus componentes, podendo aplicá-lo de forma mais segura. Assim, o objetivo da presente pesquisa é validar o diagnóstico Trauma Vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica.
Acredita-se que a identificação dos componentes do diagnóstico Trauma Vascular nesses pacientes – definição, características definidoras e fatores relacionados – poderá contribuir para o planejamento de estratégias factíveis para o tratamento do dano causado ao vaso. E, também, o conhecimento dos fatores relacionados possibilitará o planejamento de
estratégias que possam minimizar a ocorrência do evento. Nesse sentido, será possível a elaboração de um protocolo de cuidados focado nas intervenções para o trauma vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica.
O interesse por essa temática surgiu a partir da experiência como enfermeira em uma unidade de oncologia, onde se vivencia a dificuldade de acesso vascular dos pacientes, assim como sinais de desgaste e trauma da rede venosa. Percebe-se, ainda, que esses achados se intensificam à medida que as sessões de terapia antineoplásica se estendem e episódios de internações ocorrem. E essa condição, além de interferir no tratamento do paciente, acarreta uma piora na qualidade de vida.
Nesse contexto, o estudo baseia-se na seguinte tese: o diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular é válido para pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica. Para isso, responder-se-á as seguintes questões do estudo: O diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular é válido para pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica? Existe um conjunto de características definidoras responsáveis pela presença do trauma vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica?
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Validar o diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analisar o conceito Trauma Vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica, a partir da literatura pertinente;
Analisar o conteúdo do diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica;
Validar clinicamente o diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica.
3 REFERENCIAL METODOLÓGICO
Para o presente estudo, tomou-se como base o referencial metodológico proposto pelo modelo de Lopes, Silva e Araújo (2013), dada a sua eficiência e acurácia. Os autores desenvolveram um modelo de validação baseado em modelos já utilizados, diante da necessidade de adotar uma estrutura capaz de integrar etapas de referências distintas para validação de diagnósticos de enfermagem.
Nesse modelo, os autores propõem três etapas para a validação diagnóstica, a saber: análise de conceito, análise do conteúdo por especialistas e análise da acurácia dos indicadores clínicos (LOPES; SILVA; ARAÚJO, 2013).
3.1 ANÁLISE DE CONCEITO
A primeira etapa, análise de conceito, consiste na identificação dos atributos, antecedentes (fatores etiológicos) e consequentes (indicadores clínicos) do diagnóstico de enfermagem. Além de construir as definições operacionais de cada componente do diagnóstico de enfermagem (LOPES; SILVA; ARAÚJO, 2013).
A análise de conceito é o artifício utilizado para identificar os atributos de um conceito. É indicado o modelo de análise de Walker e Avant (2010), que propõem uma análise simplificada e modificada, com base num modelo clássico que, segundo as autoras, tem forte relação com a enfermagem e, mais especificamente, com os sistemas de classificação de linguagem da profissão.
O modelo proposto por Walker e Avant (2010) possui uma abordagem que considera o conceito como uma abstração, expresso de alguma forma. Através da identificação de componentes comuns a uma classe de objetos ou fenômenos e pela abstração ou junção desses componentes, o conceito é formado. Os conceitos são constantemente reconstruídos através das experiências cotidianas e dos conhecimentos apreendidos.
Para a realização da análise conceitual devem ser seguidos oito passos, a saber: 1- seleção do conceito; 2- determinação dos objetivos da análise conceitual; 3- identificação dos possíveis usos do conceito; 4- determinação dos atributos críticos ou essenciais; 5- construção de um caso modelo; 6- construção de casos adicionais; 7- identificação dos antecedentes e consequentes do conceito; e 8- definição das referências empíricas (WALKER; AVANT, 2010).
A seleção do conceito é feita cuidadosamente, pois aponta o tópico ou área de maior interesse da pesquisa, sendo recomendável a escolha de um conceito baseada no interesse e prática do pesquisador ou problema de pesquisa. Além disso, a seleção desse conceito deve se apoiar na criticidade para as necessidades da pesquisa, devendo ser selecionado o conceito mais crítico (WALKER; AVANT, 2010).
A determinação dos objetivos da análise conceitual deve ser feita pelo próprio pesquisador, com antecedência, indicando a motivação para a realização da análise.
A identificação dos possíveis usos do conceito se realiza a partir da busca ampliada na literatura, onde são elencadas as formas mais frequentes de como o conceito é utilizado cotidianamente e que estejam descritas na literatura. Destaca-se aqui a importância de não limitar a busca da literatura para a enfermagem ou medicina, mas buscar de forma ampla, pois assim será possível compreender a verdadeira essência do conceito (WALKER; AVANT, 2010).
A determinação dos atributos críticos ou essenciais permite a identificação dos atributos que representam o conceito pesquisado, possibilitando uma visão ampliada e que mostra a essência do conceito. Ainda, esses atributos contribuem para a compreensão do conceito e identificação do termo pesquisado. Assim, ao serem apresentadas todas as definições divulgadas pela literatura para esse conceito, são extraídas as ideias-chave que definem a essência do conceito (WALKER; AVANT, 2010).
Na identificação dos antecedentes e consequentes, as definições dos atributos são ainda mais refinadas. Isto porque são identificados os antecedentes à ocorrência do conceito. Os antecedentes são os acontecimentos ou incidentes que precedem a ocorrência do fenômeno. Por outro lado, os consequentes são os acontecimentos ou eventos que resultam dessa ocorrência. Por meio desta etapa, é possível a identificação de itens que antecedem fatores relacionados (FRs) ou sucedem características definidoras (CDs) a ocorrência do conceito, elementos essenciais para a identificação deste (WALKER; AVANT, 2010).
A etapa seguinte é a construção de um caso modelo: nesta fase é criado um caso clínico fictício, com o intuito de exemplificar o conceito. Nesse caso são utilizados todos os atributos definidores do mesmo conceito definido na etapa anterior, com o intuito de compreender e visualizar o conceito numa situação da prática. Ainda pode ser construído um caso adicional, isto é, contrário ao modelo. Nesse caso, os atributos definidores do conceito serão opostos ou contrários. Destaca-se aqui que a utilização desta etapa apenas se faz necessária se o conceito não estiver claro no caso modelo, conforme recomendação das autoras. Ressalta-se, ainda, que a construção do caso modelo e do caso modelo contrário, com base nas definições
encontradas na literatura, possibilita o encontro de uma definição única e clara do DE (WALKER; AVANT, 2010).
Por fim, são definidas as referências empíricas, que consistem em classes ou categorias de fenômenos reais que, por sua presença ou existência, demonstram a ocorrência do conceito em si. O seguinte questionamento deve ser respondido: Como esse conceito pode ser medido na prática clínica? A definição das referências empíricas é de suma importância na medida em que auxilia os profissionais de saúde na observação do acontecimento na prática assistencial. Mediante essas definições, torna-se possível o estabelecimento de padrões de avaliação diagnóstica, de modo que a identificação dos atributos seja realizada de maneira uniforme (WALKER; AVANT, 2010).
Lopes, Silva e Herdman (2015) identificam três elementos essenciais da análise conceitual para o estudo de validação diagnóstica, são eles: os atributos essenciais, antecedentes e consequentes clínicos. Nesse sentido, destaca-se que a análise de conceito para o presente estudo teve como alvo esses elementos, além da definição das referências empíricas, tendo em vista a sua importância para a definição precisa dos indicadores.
Para operacionalizar a análise, é necessária uma revisão integrativa da literatura, que resulta na construção do conhecimento. E como estratégia realização desta revisão é sugerido o método proposto por Whittemore e Knafl (2005).
A revisão integrativa é um método de pesquisa amplo, na medida em que permite incluir literatura teórica, empírica e estudos com diferentes abordagens metodológicas. Tem como finalidade básica a síntese dos estudos realizados sobre determinado assunto, construindo uma conclusão, com base nos resultados evidenciados. Este método possibilita a geração de uma fonte de conhecimento atualizada sobre o problema e determina se o mesmo é válido o suficiente para ser transferido para a prática (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).
Para a elaboração de uma revisão integrativa, devem ser seguidas etapas metodológicas, que possibilitam a identificação das características dos estudos analisados e oferecem subsídios para o avanço da enfermagem (WHITTEMORE; KNAFL, 2005). O método de revisão pode contribuir para o aprimoramento das taxonomias, a exemplo da classificação de diagnósticos de enfermagem, na medida em que possibilita o avanço no conhecimento de determinado conceito, no caso o diagnóstico, sendo útil e prática para a profissão (POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009).
Com base no método sugerido por Whittemore e Knafl (2005), são propostas cinco fases distintas para a revisão, a saber: identificação do problema de pesquisa, realização da
pesquisa bibliográfica, avaliação dos dados, análise dos dados e apresentação dos resultados identificados na revisão.
3.2 ANÁLISE DE CONTEÚDO POR ESPECIALISTAS
Nesta etapa, ocorre a análise por especialistas do conteúdo produzido na etapa anterior, por meio da análise do conceito. Isto é, neste momento os especialistas irão julgar a adequação dos elementos identificados na revisão, podendo fazer considerações relevantes para a etapa posterior (LOPES; SILVA; ARAÚJO, 2013).
Tem se identificado na prática dos estudos de validação uma dificuldade nesta etapa para atingir o nível de expertise ideal entre os especialistas, visto que grupos com alta expertise em cada temática são difíceis de atingir e esses experts, em geral, têm problemas relativos à disponibilidade (LOPES; SILVA, 2017).
Diante disso, a estratégia encontrada foi a busca por profissionais com proficiência na temática em estudo, de modo que um quantitativo maior de experts fosse selecionado. Nesse sentido, o conteúdo é validado pela sabedora coletiva (LOPES; SILVA, 2017).
Tal estratégia é denominada Teorema da sabedoria coletiva é fundamentada no raciocínio de que, ao se tomar um grande número de respostas, os possíveis erros inerentes a cada julgamento individual serão anulados. Assim, para compor os grupos podem ser indicadas coletividades de um conjunto de pesquisadores, sejam da prática clínica ou acadêmica da área de interesse na pesquisa (LOPES; SILVA, 2017).
A diversidade da experiência dos integrantes do grupo de Sabedoria Coletiva irá refletir menores erros associados às estimativas de validade de conteúdo diagnóstico. Assim, para compor a amostra de experts neste estudo, foram selecionados enfermeiros com experiência clínica e/ou que tivessem experiência acadêmica em diagnósticos de enfermagem, conforme recomendam Lopes, Silva e Araújo (2013).
Nesta etapa, para o presente estudo, foi realizada uma adaptação do modelo metodológico utilizado, sendo aplicado um grupo focal a fim de se obter as considerações dos especialistas acerca dos elementos construídos na etapa anterior.
O grupo focal consiste numa metodologia para coleta e análise de dados em grupo de indivíduos que possuem um objetivo comum, o qual pode ser estabelecido pelo pesquisador. Nesse contexto, existe um intenso diálogo a cada encontro do grupo, onde se torna possível o aprofundamento acerca da temática estudada (BACKES et al., 2011).
O quantitativo de especialistas que se define para um grupo focal direciona o nível de profundidade das discussões e das análises a que se chega. Grupos menores tendem a alcançar discussões mais aprofundadas, ao passo que grupos maiores conseguem contemplar diálogos mais abrangentes e menos aprofundados. Os grupos focais variam de seis a 15 pessoas (BECKES et al., 2011).
Diante do proposto, acredita-se que uma amostra não extensa de especialistas venha a contribuir com o estudo, no sentido de que se possa alcançar de modo mais aprofundado a análise dos achados da revisão.
Neste momento é realizado o consenso pelos especialistas quanto aos elementos do diagnóstico de enfermagem construídos na etapa anterior; podendo ser alterados o título, a definição conceitual ou operacional ou, ainda, excluído algum item mediante o consenso do grupo.
3.3 ANÁLISE DA ACURÁCIA DOS INDICADORES
Por fim, é realizada a análise da acurácia dos indicadores clínicos. Para tanto, busca-se identificar a representatividade destes indicadores na prática clínica (LOPES; SILVA; ARAÚJO, 2013).
A etapa de validação clínica é essencial para garantir a adequação da estrutura do diagnóstico, ou seja, neste momento os indicadores clínicos serão validados de acordo com o diagnóstico específico. É quando se torna possível o estabelecimento da relação de presença/ausência das características definidoras com o respectivo diagnóstico em sujeitos (LOPES; SILVA, 2017).
Estudos de validação de constructos clínicos baseiam-se em testes diagnósticos a fim de validar as características definidoras de um determinado diagnóstico. Nesse sentido, cada característica é entendida como um teste diagnóstico e a sua presença/ausência é relacionada com a presença/ausência do diagnóstico em determinado sujeito. A partir destes testes é possível calcular as medidas de acurácia de cada característica definidora, estabelecer sua importância sobre o DE e ainda identificar a sua influência na modificação da inferência diagnóstica (LOPES; SILVA, 2017).
Existem duas formas utilizadas para a validação clínica, são elas: o painel de avaliadores e a análise de classe latente.
No painel de avaliadores, após a coleta dos dados das características definidoras, estes são compilados em planilhas junto com histórias clínicas e enviados aos avaliadores, que devem definir o status do diagnóstico. Após isso, em caso de discordância, quando existe um número ímpar de avaliadores opta-se pela regra da maioria ou é estabelecido um consenso. Por fim, baseado na inferência dos avaliadores, as medidas de acurácia são calculadas (LOPES; SILVA, 2017).
Outra possibilidade para a validação diagnóstica é a análise de classe latente, que foi utilizada no presente estudo. Nesse método, o banco de dados contendo os indicadores clínicos indica o status das características definidoras (presente ou ausente) em cada sujeito e um algoritmo eletrônico é capaz de mensurar a acurácia diagnóstica a partir do diagnóstico avaliado e ainda estabelecer relações entre ele e os indicadores/características definidoras (LOPES; SILVA, 2017).
O método de classe latente consiste em uma análise das variáveis relativas ao diagnóstico de enfermagem. É um modelo estatístico fundamentado no seguinte princípio: uma variável de observação indireta (diagnóstico de enfermagem) é capaz de explicar relações existentes entre as demais variáveis de observação direta (características definidoras). Para tanto, são utilizadas três técnicas estatísticas: análise de classe latente com efeitos randômicos (LOPES; SILVA, 2017).
Para diferenciação do tamanho amostral em investigações de padrão de referência de acurácia com base na análise de classe latente, deve-se tomar como base a relação entre o número de características definidoras. Recomenda-se de cinco a 30 sujeitos para cada característica definidora avaliada (SWANSON et al, 2012).
As principais medidas de acurácia são a sensibilidade, especificidade e valores preditivos. A proporção de sujeitos com o diagnóstico de enfermagem para os quais o indicador está presente representa a sensibilidade (SE). A especificidade (SP) corresponde aos sujeitos sem o diagnóstico para os quais o indicador está ausente. E o valor preditivo de um indicador clínico, se positivo (VPP), representa as pessoas que apresentam o indicador clínico, que realmente têm o diagnóstico de interesse. E, se negativo (VPN), representará a porcentagem de pessoas sem o indicador clínico que não apresentam o diagnóstico de interesse (FLETCHER; FLETCHER, 2006). Essas relações estão apresentadas na figura a seguir:
Figura 1 - Esquema de estudo de validação de construto clínico de um diagnóstico de enfermagem
Fonte: Lopes e Silva (2017).
São utilizadas ainda as medidas de eficiência, razão de verossimilhança e Odds Ratio diagnóstica para a análise da acurácia dos indicadores clínicos. Destacam-se as medidas de precisão para a análise de sensibilidade, especificidade e valores preditivos. A partir destas análises é possível estabelecer relações entre os indicadores e o diagnóstico, no sentido de observar se, na presença de um indicador, será aumentada a probabilidade de ocorrência do diagnóstico. E se na ausência de determinado indicador estará ausente o diagnóstico (LOPES; SILVA; ARAÚJO, 2013; LOPES; SILVA, 2017).
4 MATERIAIS E MÉTODO
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo metodológico. Esse delineamento de pesquisa é sugerido como artifício para construir, validar e avaliar instrumentos e técnicas, por meio da verificação de métodos, organização e análise de dados (POLIT; BECK, 2011).
O estudo foi realizado em três etapas – análise de conceito, análise do conteúdo por especialistas e análise da acurácia dos indicadores clínicos – conforme indicado pelo referencial metodológico utilizado (LOPES; SILVA; ARAÚJO, 2013).
4.2 PRIMEIRA ETAPA: ANÁLISE DE CONCEITO
Nesta etapa, foi realizada uma análise de conceito seguindo o modelo de Walker e Avant 2010. A partir da análise foram identificados atributos, antecedentes e consequentes do diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular. Os atributos serviram como elementos fundamentais para a construção da definição do conceito. Além disso, neste momento foram construídas as definições conceituais e operacionais dos indicadores clínicos (LOPES; SILVA; ARAÚJO, 2013).
Primeiro foi realizada a seleção do conceito, criteriosamente, com o intuito de abranger o interesse da pesquisa, sendo eleito o conceito “trauma vascular”. Destaca-se que esse conceito foi analisado anteriormente em estudo com adolescentes, adultos e idosos (ARREGUY-SENA, 2002), todavia, entende-se a necessidade da compreensão de fenômenos específicos relacionados à população de pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica. Assim, se propôs a validação do conceito nesta clientela.
Como objetivo da análise conceitual, foi estabelecido: identificar qual é o conhecimento existente na literatura acerca do conceito trauma vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica, seus componentes, bem como suas definições conceituais e operacionais.
A seguir, foram identificados os atributos críticos ou essenciais, ou seja, os elementos que representam o conceito pesquisado e possibilitam a sua compreensão clara. Nesse sentido, a partir do agrupamento de atributos do conceito, foi possível estabelecer a sua definição. Simultaneamente, foram identificados os antecedentes (fatores relacionados) e consequentes (características definidoras) do conceito.
Por fim, foram estabelecidas as definições conceituais e operacionais. Esta etapa é de suma importância, na medida em que estabelece padrões de avaliação diagnóstica para que a identificação dos indicadores clínicos do diagnóstico ocorra de maneira acurada.
4.2.1 Revisão integrativa
Para viabilizar a análise conceitual foi realizada uma revisão integrativa, a fim de reunir o conhecimento já descrito na literatura acerca do conceito explorado. A revisão foi executada em cinco fases distintas com base no modelo supracitado: identificação do problema de pesquisa, realização da pesquisa bibliográfica, avaliação dos dados, análise dos dados e apresentação dos resultados identificados na revisão.
A fim de nortear a revisão, elaborou-se um protocolo contendo os seguintes itens: tema da revisão, objetivo, questões norteadoras, estratégias para buscar as pesquisas, descritores e sinonímias em inglês, cruzamentos, critérios de inclusão e exclusão, estratégia para a coleta de dados e avaliação metodológica do estudo, estratégia para a avaliação crítica dos estudos, interpretação e síntese dos dados (APÊNDICE A).
As questões norteadoras da pesquisa foram: Qual o conceito de trauma vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica? Quais são os atributos do conceito? Quais são os antecedentes/fatores relacionados do conceito? Quais são os consequentes/características definidoras do conceito? Quais são as definições conceituais e operacionais para os antecedentes/fatores relacionados e consequentes/características definidoras do conceito Trauma Vascular em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica?
Foram consultadas as bases de dados eletrônicas: Science Direct; Web of Science; LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); PUBMED (National Library of Medicine and Nattional Institutes of Health)/MEDLINE; CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature); SCOPUS e COCHRANE.
Para a busca, foram utilizados os descritores 1#Lesões Vasculares, 2#Vasos sanguíneos e 3#Quimioterapia, e suas respectivas sinonímias em inglês 1#Vascular injuries, 2#Blood vessels e 3#Antineoplastic agentes. Sendo realizados os seguintes cruzamentos: 1# AND 2# AND 3#, 1# AND 3#, 2# AND 3#, utilizando o operador booliano AND. O cruzamento 1# AND 2# foi excluído da busca por não delimitar a população e tornar a seleção muito abrangente.
Como critérios de elegibilidade para os estudos foram determinados critérios de inclusão e exclusão.
Critérios de inclusão:
artigos completos disponíveis gratuitamente nas bases de dados selecionadas; artigos disponíveis nos idiomas português, inglês ou espanhol;
estudos que abordem o conceito Trauma Vascular. Critérios de exclusão:
editoriais; cartas ao editor; resumos;
opinião de especialistas; artigos de revisão integrativa.
A busca nas bases de dados ocorreu entre abril e junho de 2017. Para a seleção dos estudos, cada base de dados foi acessada e esgotada pela pesquisadora num único dia. Entretanto, quando não foi possível finalizar a busca no mesmo dia, a página foi gravada, e era dada continuidade no dia seguinte.
Para a seleção dos estudos foi realizada primeiramente uma triagem por meio da leitura do título e resumo. Após aplicados os critérios de inclusão e exclusão e, consequentemente, eliminados os achados impertinentes, ao final da busca nas bases de dados foram gravados os resultados. Cada estudo identificado foi avaliado quanto à sua relevância para o conceito buscado, objetivando responder às questões norteadoras da revisão e atender aos critérios de inclusão.
O processo de seleção dos estudos por base de dados e cruzamentos está apresentado seguir em quatro quadros. Os três primeiros apresentam o processo de seleção nas bases de dados por cruzamento realizado e o último descreve os achados da busca completa.
Quadro 1 - Processo de seleção dos estudos a partir do primeiro cruzamento: Lesões Vasculares AND Vasos Sanguíneos AND Quimioterapia em cada base de dados. Natal, 2018
CRUZAMENTO 01 Lesões Vasculares AND Vasos Sanguíneos AND Quimioterapia
Base de dados Artigos disponíveis Amostra após critérios de exclusão Amostra seleção inicial Amostra final Science direct 1754 188 2 1 Web of Science 4 3 1 1 PUBMED 314 109 0 0 CINAHL 3 3 0 0 SCOPUS 99 60 1 1 TOTAL DE ESTUDOS 2171 363 4 3
Quadro 2 - Processo de seleção dos estudos a partir do terceiro cruzamento: Lesões Vasculares AND Quimioterapia em cada base de dados. Natal, 2018
CRUZAMENTO 03 Lesões
Vasculares AND Quimioterapia
Base de dados Artigos disponíveis Amostra após critérios de exclusão Amostra seleção inicial Amostra final Science direct 3649 324 3 2 Web of scienc 23 17 2 1 PUBMED 598 181 6 2 CINAHL 20 20 0 0 SCOPUS 406 239 6 4 TOTAL DE ESTUDOS 4696 779 17 9
Fonte: Dados da pesquisa (2018)
Quadro 3 - Processo de seleção dos estudos a partir do quarto cruzamento: Vasos sanguíneos AND Quimioterapia em cada base de dados. Natal, 2018
CRUZAMENTO 04 Vasos
sanguíneos AND Quimioterapia
Base de dados Artigos disponíveis Amostra após critérios de exclusão Amostra seleção inicial Amostra final Science direct 4262 502 4 1 Web of scienc 54 48 2 0 PUBMED 7306 3275 33 24 CINAHL 260 244 3 2 SCOPUS 2183 1385 21 17 TOTAL DE ESTUDOS 14065 5454 63 44
Fonte: Dados da pesquisa (2018).
Quadro 4- Resultado final do processo de seleção dos estudos após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão em todas as bases de dados e cruzamentos. Natal, 2018
RESULTADO BUSCA NAS BASES DE DADOS Base de dados Amostra
inicial Estudos avaliados após critérios de inclusão e exclusão Amostra final SCIENCE DIRECT 9665 1014 4 WEB OF SCIENCE 81 68 2 PUBMED 8218 3565 26 CINAHL 283 267 2 SCOPUS 2688 1674 22 TOTAL DE ESTUDOS INCLUÍDOS 20935 6588 56
Fonte: Dados da pesquisa (2018).
Após esta etapa, realizou-se a leitura detalhada de cada artigo com o intuito de extrair as informações que contemplassem o conceito. Um instrumento de coleta de dados (APÊNDICE
B), contendo itens sobre a caracterização dos estudos e do conceito, foi utilizado para orientar a extração das informações.
A partir da revisão foi possível a identificação dos atributos, antecedentes e consequentes do conceito trauma vascular, bem como a construção da definição do conceito. Para agregar a construção das definições conceituais e operacionais foram também utilizados livros-texto e dicionários como referências complementares.
Para a apresentação dos resultados foram elaborados quadros e tabelas síntese contendo a caracterização dos estudos selecionados, definições do conceito Trauma Vascular, os fatores relacionados e características definidoras extraídos da literatura e suas definições conceituais e empíricas, conforme apresentado a seguir.
4.3 SEGUNDA ETAPA: ANÁLISE DE CONTEÚDO POR ESPECIALISTAS
Na segunda etapa, análise de conteúdo por especialistas, foi realizada a validação do conteúdo construído na etapa anterior por meio do consenso de especialistas quanto aos elementos do diagnóstico de enfermagem.
4.3.1 Seleção dos especialistas
Para compor a amostra de experts neste estudo foram selecionados enfermeiros com experiência clínica superior a 2 anos com pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia e/ou que tivessem experiência acadêmica em diagnósticos de enfermagem, a qual era indicada a partir da realização de artigo científico envolvendo diagnóstico de enfermagem.
Beckes et al. (2011) indicam que o número de membros de um grupo focal pode variar de seis a 15 especialistas. Essa variação indicará o nível profundidade do grupo.
Foram convidados 15 enfermeiros com o perfil supracitado, sendo aceito o convite por nove deles. Enviou-se uma carta-convite via correio eletrônico (APÊNDICE C), contendo a identificação da pesquisadora e esclarecendo os objetivos da pesquisa. Mediante a confirmação da participação, foram agendados os encontros para o grupo.
Os especialistas que compuseram a amostra eram integrantes de grupo de pesquisa sobre diagnósticos de enfermagem e enfermeiros assistenciais. A amostra foi composta por nove enfermeiras, com idades entre 23 e 49 anos. Sendo quatro com experiência clínica assistencial e cinco com experiência acadêmica em diagnósticos de enfermagem. Embora todas tivessem conhecimento com o uso de diagnósticos de enfermagem. Uma era doutora em
enfermagem, quatro eram mestres em enfermagem, duas eram especialistas em oncologia e uma tinha residência em oncologia e estava cursando mestrado em enfermagem e outra estava cursando mestrado em enfermagem.
4.3.2 Realização do grupo focal
O grupo focal ocorreu durante quatro encontros no mês de março de 2018, no Laboratório de Informática do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com duração máxima de 3 horas cada encontro.
No primeiro momento, os especialistas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (APÊNDICE D), em duas vias, junto com a pesquisadora, em concordância com a participação no estudo, bem como o Termo de Gravação de Voz (APÊNDICE E).
Cada especialista recebeu um instrumento contendo a identificação do estudo, a explanação sobre o grupo focal e orientação das atividades composta por duas partes: a primeira parte contemplada com questões relativas ao perfil, para caracterização dos enfermeiros; e a segunda parte com itens referentes à análise do conceito Trauma Vascular e seus componentes (definição, antecedentes, consequentes e referentes empíricos) em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica (APÊNDICE F).
Durante o grupo focal cabe ao moderador, que deve ter conhecimento do tópico em discussão, conduzir os participantes adequadamente. Assim, é possível manejar as discussões e alcançar o melhor resultado. Ele precisa de sensibilidade e senso crítico na condução do grupo a fim de manter o foco, sem negar a possibilidade de expressão espontânea a nenhum participante. O moderador deve atuar como mediador do processo, agindo de forma indireta, de modo que todos estejam centrados no diálogo desenvolvido em conjunto (GONDIM, 2002).
A própria pesquisadora foi mediadora do grupo, responsável por conduzir os especialistas diante dos itens para discussão com base nos aspectos éticos que permeiam a técnica, suscitar e mediar a discussão, concluir e compilar os resultados do diálogo (BACKES et al., 2011).
No primeiro encontro foi feita uma breve apresentação sobre o cenário em que ocorre o trauma vascular no presente estudo. A seguir, foram apresentados os componentes do diagnóstico individualmente para o grupo, de modo a suscitar a discussão e avaliar a adequação de cada item. Primeiro atributos, definição do diagnóstico e, posteriormente, os
fatores relacionados e características definidoras, com suas respectivas definições conceituais e referentes empíricos.
Além do julgamento dos componentes presentes no instrumento, identificados a partir da análise conceitual, foi papel dos especialistas avaliarem a necessidade de inclusão de algum outro fator relacionado ou característica definidora. Quando a sugestão foi relacionada à inclusão de algum item, modificação de algum conceito e/ou definição, isso foi realizado depois, a fim de buscar embasamento científico adicional para justificar tais mudanças.
E, por fim, para a composição da definição do diagnóstico com todos os seus elementos, foi feita a análise da adequação do domínio e classe nos quais o diagnóstico poderia estar inserido na NANDA-I. As considerações feitas pelo grupo de especialistas foram registradas à medida que o consenso era estabelecido. Além disso, em todos os encontros ocorreu gravação de voz, a fim de garantir maior segurança nas informações fornecidas, visto que possibilita ao pesquisador retomar as falas do grupo.
4.3.3 Análise e organização dos dados
Para a análise dos dados foram analisadas as opiniões expressas por cada especialista, mas o consenso do grupo foi considerado para o julgamento final, ou seja, cada membro do grupo expressava sua opinião durante a discussão sobre os itens e a decisão sobre alteração era realizada mediante o consenso do grupo. Registros durante o grupo focal auxiliaram na análise dos dados junto com a análise das gravações de voz.
Os dados obtidos mediante o julgamento do diagnóstico pelos peritos foram sintetizados em um quadro, contemplando o rótulo do diagnóstico de enfermagem Trauma Vascular, a definição, classe e domínio ao qual o DE pertence, seguido das características definidoras e fatores relacionados, com suas respectivas definições conceituais e operacionais.
4.4 TERCEIRA ETAPA: ANÁLISE DA ACURÁCIA DOS INDICADORES CLÍNICOS Por fim, realizou-se a etapa de análise da acurácia dos indicadores clínicos do conteúdo previamente verificado quanto ao conteúdo junto à literatura e julgado pelos especialistas. Isto é, foi analisada a acurácia dos indicadores clínicos (características definidoras) do diagnóstico Trauma Vascular, a partir da análise de sensibilidade e especificidade. Para tanto, utilizou-se como norte o seguinte questionamento: pacientes com certos indicadores são mais propensos a apresentar o diagnóstico Trauma Vascular do que pacientes sem o indicador?
4.4.1 Tipo de estudo
Realizou-se um estudo transversal. Este tipo de estudo caracteriza-se pela utilização de dados colhidos num dado momento, de forma pontual. Possibilita a análise do fenômeno no tempo da coleta de dados (POLIT; BECK; HUNGLER, 2011).
4.4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado em um serviço de referência em Oncologia do Estado do Rio Grande do Norte (RN). Este serviço representa uma unidade filantrópica conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS), que presta atendimentos, desde o diagnóstico até o tratamento, aos pacientes com câncer, incluindo quimioterapia.
Solicitou-se autorização prévia para a realização da pesquisa no local, mediante uma declaração institucional (ANEXO A).
A Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer é uma instituição reconhecida pelo Ministério da Saúde como CACON (Centro de Alta Complexidade em Oncologia), prestando serviços de consultas médicas, exames diagnósticos de vários tipos, além de realizar procedimentos de tratamento em oncologia, dentre os quais se destacam cirurgias, quimioterapia e radioterapia.
É uma instituição especializada não somente no diagnóstico e tratamento, mas também na prevenção, reabilitação e cuidados paliativos para pacientes oncológicos. Conta com três unidades em Natal – Hospital Luiz Antônio (HLA), Policlínica e Centro Avançado de Oncologia (CECAN) – e outra no interior do estado, Caicó/RN.
O CECAN é uma unidade ambulatorial de diagnóstico e tratamento onde existem setores de radioterapia, quimioterapia e medicina nuclear, além de ambulatórios para consultas de várias especialidades, como mastologia, urologia, oncologia clínica, gastroenterologia, proctologia e cardiologia.
Nessa unidade são concentradas as infusões de quimioterapia ambulatorial, e funciona como central de manipulação e distribuição de quimioterapia para as demais unidades de Natal. A pesquisa foi realizada com os pacientes em tratamento no ambulatório de quimioterapia da unidade CECAN.
4.4.3 População e amostra
Lopes, Silva e Araújo (2013) sugerem a determinação de uma amostra representativa de indivíduos suspeitos quanto à presença do diagnóstico. Já que a meta nesta fase é estabelecer
os melhores indicadores para identificar o diagnóstico nas situações de dúvidas entre os avaliadores, isto é, os indicadores mais acurados.
Nesse sentido, a população compôs-se de pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica no referido hospital em Natal/RN. Para a determinação da amostra utilizou-se o cálculo recomendado por Swanson et al. (2012), que propõe a utilização de números pré-definidos de indivíduos por indicador clínico investigado.
Definiu-se um total de 18 indivíduos para cada indicador clínico, sendo esses num total de 11 para o diagnóstico Trauma Vascular em questão. Assim, o tamanho amostral estimado para o presente estudo foi de 198 indivíduos. Entretanto, 200 indivíduos oncológicos submetidos à terapia antineoplásica comtemplaram a amostra final do presente estudo.
O procedimento de amostragem foi por conveniência do tipo consecutivo. Este é um processo de amostragem não probabilístico, no qual o pesquisador seleciona os sujeitos a que tem acesso através dos critérios de inclusão, admitindo que estes possam, de alguma forma, representar o universo (GIL, 2008).
Os seguintes critérios de inclusão adotados foram: pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica durante a coleta de dados; com idade igual ou superior a 18 anos; paciente oncológicos submetidos à terapia antineoplásica por acesso venoso periférico.
E como critérios de exclusão consideraram-se: pacientes com dificuldade de comunicação verbal, que impossibilitasse a coleta de dados; pacientes desorientados em relação ao tempo, espaço e autopsíquico.
4.4.4 Procedimentos para coleta dos dados
O período de coleta de dados com os pacientes na etapa 3 do estudos ocorreu entre abril a junho de 2018. Primeiro o instrumento foi aplicado a 10% (20 pacientes) da amostra para verificar sua aplicabilidade prática e pequenos ajustes que não influenciaram no conteúdo coletado, foram realizados. Assim sendo, os pacientes que participaram do pré-teste fizeram parte da amostra final.
A coleta foi realizada pela pesquisadora, junto com duas enfermeiras e quatro alunos de iniciação científica do grupo de pesquisa Práticas Assistenciais Epidemiológicas em Pesquisa e Enfermagem que receberam treinamento para a coleta.
Antes do início da coleta, a equipe recebeu um treinamento que ocorreu por meio de encontros no Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, no mês de março de 2018, com discussões sobre o paciente oncológico, o trauma
