APÊNDICE I – Termo de autorização institucional para uso dos documentos dos
5.2 CONSENSO DOS ESPECIALISTAS ACERCA DOS COMPONENTES E
Após a realização do grupo focal e consenso entre os especialistas diante do julgamento de cada item identificado na análise conceitual, alguns componentes foram ajustados quanto ao rótulo e/ou definição, e houve a divisão de componentes devido à abrangência e/ou alteração de local. Quanto aos atributos, foi sugerido compilar dano e lesão, visto que são entendidos como sinônimos, ficando com um único termo: lesão vascular, além de disfunção e necrose tissular.
Sobre os antecedentes, foram excluídos três itens – infusão de agente de interrupção vascular (esse tipo de agente ainda não é utilizado clinicamente), procedimento cirúrgico recente (os especialistas julgaram muito abrangente) e tipo de cateter venoso (este item foi inserido em “técnica inadequada de punção venosa”).
E quatro foram acrescentados/ajustados, a saber: dispositivo de acesso venoso (indica a presença de um dispositivo de acesso venoso), manipulação inadequada do local de punção e das conexões (resultado da divisão do fator técnica inadequada de punção venosa e manipulação do local da punção), trombocitopenia (transferido dos consequentes) e elevação da pressão sanguínea (transferido dos consequentes). Destarte, mesmo com as alterações, o quantitativo final de antecedentes (fatores relacionados) foi mantido, a saber: 13 itens.
No que tange aos consequentes, houve a transferência de dois itens para fatores relacionados (trombocitopenia e elevação da pressão sanguínea) e um foi excluído (diminuição da formação de novos vasos). E um item foi construído por sugestão dos especialistas: hematoma. Ao final da análise pelos especialistas, o total de consequentes (características definidoras) foi de 11 itens.
O resultado final dos componentes do diagnóstico após a validação pelos especialistas está apresentado a seguir. O Quadro 6 descreve o rótulo, atributos, definição do diagnóstico, fatores relacionados e características definidoras com suas respectivas definições conceituais e definições operacionais.
Quadro 6 - Proposta do diagnóstico Trauma Vascular com seus componentes e definições conceituais e operacionais a partir da análise dos especialistas. Natal, 2018
Trauma Vascular Atributos: Lesão vascular Disfunção Necrose tissular Definição
Lesão vascular que pode atingir estruturas adjacentes ao vaso, podendo ocasionar necrose tissular e até disfunção.
FATORES RELACIONADOS Infusão venosa de agente quimioterápico
Definição conceitual
Administração venosa de quimioterápicos, drogas que atuam no ciclo celular, aos pacientes oncológicos como parte de sua terapia.
Definição operacional
Investigar sobre o uso de algum agente quimioterápico de infusão venosa. Se o paciente fizer uso, o fator estará presente.
Referências
CHOW, A.Y.; et al. Anthracyclines cause endothelial injury in pediatric cancer patients: a pilot study. Journal of clinical oncology, v. 24, n. 6, p. 925-928, 2006.
Infusão venosa de agente antiangiogênico Definição conceitual
Administração venosa de antiangiogênicos, agentes que atuam impedindo a formação de novos vasos, aos pacientes oncológicos como parte de sua terapia.
Definição operacional
Investigar sobre o uso de algum agente antiangiogênico. Se o paciente fizer uso, o fator estará presente.
Referências
BORJAN, B.; et al. The Aplidin analogs PM01215 and PM02781 inhibit angiogenesis in vitro and in vivo. BMC cancer, v. 15, n. 1, p. 738, 2015.
Hipóxia
Definição conceitual
Oxigenação inadequada do tecido no nível celular com SpO2 inferior a 95%.
Definição operacional
O investigador deverá examinar o paciente, após pelo menos 5 minutos de repouso, com auxílio de um oxímetro de pulso, e avaliar o nível de oxigenação sanguínea a partir do valor de SpO2. Se o valor estiver inferior a 95%, o fator estará presente.
Referências
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem medico cirúrgica. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
Tempo de permanência prolongado de um dispositivo de acesso venoso Definição conceitual
Permanência de dispositivo de acesso venoso periférico acima de 96 horas quando utilizado curativo de filme transparente, ou acima de 48 horas quando utilizado curativo de gaze e fita adesiva.
Definição operacional
O investigador deverá identificar por meio da inspeção a presença e as condições do cateter venoso e em registros de prontuário avaliar o tempo de permanência do cateter. Se um cateter periférico permanecer tempo superior a 96 horas quando utilizado curativo de filme transparente, e superior a 48 horas quando utilizado curativo de gaze e fita adesiva, mesmo respeitando as condições adequadas de manutenção: realização de flushing com solução de cloreto de sódio 0,9% e aspiração para verificar o retorno de sangue antes de cada administração para prevenir mistura de medicamentos incompatíveis e o acesso sem sinais flogísticos, o fator estará presente.
Referências
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
CARDIM, N.; et al. Playing games with a thrombus: a dangerous match. Paradoxical embolism from a huge central venous cathether thrombus: a case report. Cardiovascular ultrasound, v. 8, n. 1, p. 6, 2010.
MYERS, S.I.; et al. Vascular trauma as a result of therapeutic procedures for the treatment of malignancy. Journal of vascular surgery, v. 14, n. 3, p. 314-319, 1991.
Dispositivo de acesso venoso Definição conceitual
Cateter venoso implantado em veia periférica ou central de um paciente.
Definição operacional
O investigador deverá identificar por meio da inspeção a presença do cateter venoso central ou periférico. Se o paciente tiver algum cateter implantado, o fator estará presente.
Referências
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
CARDIM, N.; et al. Playing games with a thrombus: a dangerous match. Paradoxical embolism from a huge central venous cathether thrombus: a case report. Cardiovascular ultrasound, v. 8, n. 1, p. 6, 2010.
MYERS, S.I.; et al. Vascular trauma as a result of therapeutic procedures for the treatment of malignancy. Journal of vascular surgery, v. 14, n. 3, p. 314-319, 1991.
Exposição a radioterapia Definição conceitual
Exposição ao tratamento local ou locorregional para o câncer que utiliza equipamentos e técnicas para irradiar áreas demarcadas do organismo humano.
Definição operacional
está em tratamento de radioterapia. Se a resposta for sim, o fator estará presente.
Referências
BRASIL. Instituto Nacional de Câncer. ABC do câncer: Abordagens básicas para o controle do câncer. Rio de Janeiro: Inca, 2011.
DINARDI, A.U.; et al. Enfermagem em Radioterapia. São Paulo: Lemar, 2008.
Técnica inadequada de punção venosa Definição conceitual
Ações inadequadas relacionadas à inserção de um dispositivo dentro do vaso sanguíneo.
Definição operacional
O investigador deverá avaliar o local da punção do paciente e o registro da punção para identificar se a técnica de punção foi inadequada. Ações adequadas de punção devem considerar os seguintes itens: escolha do dispositivo de punção (o material deve ser flexível e ter propriedades compatíveis com o indivíduo e com a solução de infusão); calibre, onde a recomendação é de dispositivos de menores calibres 22G ou 24G adequado para a veia; local de punção (os locais indicados são: 1º antebraço, 2º dorso da mão, 3º pulso, 4a fossa antecubital); uso de técnica asséptica durante a punção e em qualquer manipulação do dispositivo. Se pelo menos um item da técnica de punção não estiver adequado, o fator estará presente.
Referências
CAPUCHO, R.C.; et al. Fatores de risco para trauma vascular durante a quimioterapia antineoplásica: contribuições do emprego do risco relativo. Acta Paulista de Enfermagem, v. 25, n. 3, 2012.
HADAWAY, L.C. Preventing and managing peripheral extravasation. Nursing, v. 34, n. 5, p. 66, 2004.
PHILLIPS, L. D.; GORSKI, L. Manual of IV therapeutics: evidence-based practice for infusion therapy. Philadelphia: Davis, 2014.
TORRES, M. M.; ANDRADE, D.; SANTOS, C. B. Punção venosa periférica: avaliação de desempenho dos profissionais de enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 13, n. 3, p. 299-304, 2005.
Manipulação inadequada do local da punção e das conexões Definição conceitual
Ausência de técnicas assépticas, de cuidados na administração de medicamentos e com a manutenção da permeabilidade do cateter.
Definição operacional
O investigador deverá a avaliar a equipe da unidade em que o paciente está em atendimento a fim de identificar como ocorre a manipulação do local de punção e das conexões. Qualquer manipulação do cateter ou conexões deve ocorrer com as mãos higienizadas e com luvas; assepsia das conexões antes da administração de cada medicação; devem ser realizados flushing com solução de cloreto de sódio 0,9% e aspiração para verificar o retorno de sangue antes de cada administração, para prevenir a mistura de medicamentos incompatíveis. Se algum dos itens recomendados estiver inadequado durante a manipulação do cateter e conexões, o fator estará presente.
Referências
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
CAPUCHO R.C.; et al. Fatores de risco para trauma vascular durante a quimioterapia antineoplásica: contribuições do emprego do risco relativo. Acta Paulista de Enfermagem, v. 25, n. 3, 2012.
HADAWAY, L.C. Preventing and managing peripheral extravasation. Nursing, v. 34, n. 5, p. 66, 2004.
PHILLIPS, L.D.; GORSKI, L. Manual of IV therapeutics: evidence-based practice for infusion therapy. FA Davis, 2014.
Câncer
Definição conceitual
Conjunto de mais de 100 doenças caracterizadas pelo crescimento desordenado de células, podendo invadir tecidos e órgãos vizinhos.
Definição operacional
O investigador deverá questionar o paciente e confirmar no prontuário sobre o diagnóstico de algum câncer. Se a resposta for positiva, o fator estará presente.
Referências
câncer. Rio de Janeiro: Inca, 2011. Uso de bomba infusora
Definição conceitual
Utilização de um equipamento para controlar o fluxo de infusão.
Definição operacional
O investigador deverá identificar se existe alguma solução infundida por bomba. Este dispositivo gera pressão positiva no vaso, podendo interferir na ocorrência de traumas vasculares. Se houver a infusão por bomba de infusão, o fator estará presente.
Referências
CAPUCHO, R.C.; et al. Fatores de risco para trauma vascular durante a quimioterapia antineoplásica: contribuições do emprego do risco relativo. Acta Paulista de Enfermagem, v. 25, n. 3, 2012.
Tempo prolongado de infusão Definição conceitual
Tempo de administração de quimioterapia superior ao recomendado.
Definição operacional
O investigador deverá identificar em prontuário o tempo de infusão de cada droga. As drogas vesicantes não devem exceder 30 min. para a infusão completa (se a infusão for em acesso venoso periférico); para as demais drogas, deve ser buscada a indicação do fabricante. Se o tempo de infusão for superior ao recomendado, o fator estará presente.
Referências
CAPUCHO, R.C.; et al. Fatores de risco para trauma vascular durante a quimioterapia antineoplásica: contribuições do emprego do risco relativo. Acta Paulista de Enfermagem, v. 25, n. 3, 2012.
Trombocitopenia Definição conceitual
Definição operacional
O investigador deverá avaliar o exame de contagem de plaquetas do paciente. Se o resultado do exame estiver inferior a 150.000/mm³, o fator estará presente.
Referências
BONASSA, E.M.A.; GATO, M.I.R. Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2012.
FISCHBACH, F.T. DUNNING, M.B. Manual de enfermagem: exames laboratoriais e diagnósticos. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
Elevação da pressão sanguínea Definição conceitual
Força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos alterada acima dos limites considerados normais.
Definição operacional
O investigador deverá aferir a pressão arterial (PA) do paciente. Se o resultado estiver acima de: PA sistólica 139 mmHg e/ou PA diastólica 89 mmHg, a característica estará presente.
Referências
MALACHIAS, M.V.B.; et al. 7ª Diretriz brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol, v. 107, n. 3, p. 1-103, 2016.
PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS Disfunção vascular
Definição conceitual
Perda da integridade funcional do vaso.
Definição operacional
paciente tiver evidência de disfunção venosa pelo Doppler, a característica estará presente.
Referências
ALENCAR, T.A.M.; MATIAS, K.F.S.; AGUIAR, B.C. Disfunções vasculares em membros inferiores de ciclistas. Jornal Vascular Brasileiro, v. 12, n. 2, 2013.
LOPES, A.C. Tratado de clínica médica. São Paulo: Roca, 2006.
SBACV. Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Projeto Diretrizes SBACV. Trombose venosa profunda diagnóstico e tratamento. Planejamento e Elaboração - Gestões 2012/2015. Brasília: SBAVC, 2015.
Diminuição do fluxo sanguíneo vascular Definição conceitual
Redução do fluxo nos vasos sanguíneos.
Definição operacional
O investigador deverá verificar resultado de exame de ultrassonografia com Doppler. Se o Doppler indicar fluxo venoso diminuído, a característica estará presente.
Referências
SMELTZER, S.C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem medico cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
SBACV. Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Projeto Diretrizes SBACV. Trombose venosa profunda diagnóstico e tratamento. Planejamento e Elaboração - Gestões 2012/2015. Brasília: SBAVC, 2015.
Formação de trombo Definição conceitual
Formação de trombos dentro de veias que resulta em obstrução parcial ou total do vaso.
Definição operacional
O investigador deverá verificar resultado de exame de imagem: ultrassonografia com Doppler, ou Ressonância Magnética (este é indicado quando o Doppler é inconclusivo). Se o paciente tiver exame de imagem positivo, a característica estará presente.
Referências
SBACV. Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Projeto Diretrizes SBACV. Trombose venosa profunda diagnóstico e tratamento. Planejamento e Elaboração - Gestões 2012/2015. Brasília: SBAVC, 2015.
Hematoma
Definição conceitual
Extravasamento de sangue que resulta em coleção do conteúdo abaixo da superfície cutânea.
Definição operacional
O investigador deverá examinar o paciente quanto à presença de algum local com alteração de cor (coloração azulada) e que à palpação leve apresenta-se elevado em relação ao restante da pele. Se esses sinais estiverem presentes, a característica estará presente.
Referências
CRAVEN, R.F.; HIRNLE, C.J. Fundamentos de enfermagem: saúde e função humanas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
Sinais de infecção no sítio de inserção do cateter Definição conceitual
Sinais e sintomas que indicam infecção relacionada ao cateter venoso periférico ou central tais como: eritema, edema, presença de exudato próximo ao cateter, febre e dor.
Definição operacional
O investigador deverá examinar o local de inserção do cateter e identificar possíveis sinais e sintomas de eritema (pele avermelhada próximo ao local de infusão), edema (realizar palpação digital em local plano e observar a ocorrência do sinal de Godet, a região comprimida não retornará ao mesmo nível da pele imediatamente); presença de exudato próximo ao cateter (observar a drenagem de secreção purulenta ao redor da pele no local da inserção do cateter); verificar a presença de febre (temperatura corporal superior a 37,8º C) e dor relacionada ao cateter (em caso positivo, deve ser aplicada a escala de fácies ou analógica de dor, o examinador irá mostrar a escala para o paciente e solicitar que ele marque com um “x” na face ou no número que melhor representa o nível mais elevado da dor atual). Se o paciente tiver evidência de qualquer um dos sinais/sintomas, com ou sem febre, a característica estará presente, entretanto a
febre isolada não evidencia a característica.
Referências
BONASSA, E.M.A.; GATO, M.I.R. Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2012.
HARROLD, K.; GOULD, D.; DREY, N. The efficacy of saline washout technique in the management of exfoliant and vesicant chemotherapy extravasation: a historical case series report. European journal of cancer care, v. 22, n. 2, p. 169-178, 2013.
HADAWAY, L.C. Preventing and managing peripheral extravasation. Nursing, v. 34, n. 5, p. 66, 2004.
PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
Atraso no tratamento infusional Definição conceitual
Adiamento do tratamento além do tempo planejado devido à rede venosa do paciente impossibilitada de receber o tratamento.
Definição operacional
O investigador deverá checar no prontuário do paciente qual o Protocolo de tratamento e qual a rotina de infusão. Se o planejamento estiver adiado devido à impossibilidade de rede venosa, a característica estará presente.
Referências
PASSOS, P.; CRESPO, S. Enfermagem oncológica antineoplásica. 1. ed. São Paulo: Lemar, 2011.
Necrose tissular Definição conceitual
Degeneração de um tecido por morte de suas células que apresenta aspecto amarelado ou enegrecido.
Definição operacional
O investigador deverá inspecionar a pele do paciente e identificar qualquer área com presença de lesão com tecido amarelado ou enegrecido. Se esses fatores estiveram presentes, a característica estará presente.
Referências
HESS, C.T. Tratamento de feridas e úlceras. 4. ed, Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2002.
PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
YOUNG, J. et al. Risk factors associated with pressure ulcer development at a major western Australian teaching hospital from 1998 to 2000: secondary data analysis. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, v. 29, n. 5, p. 234-241, 2002.
Diminuição da elasticidade vascular Definição conceitual
Diminuição da capacidade de distensão do vaso.
Definição operacional
O investigador deverá examinar a rede vascular do paciente por meio da palpação em busca de qualquer vaso endurecido. Deve-se palpar cada veia por completo e identificar alguma área endurecida. Se algum vaso estiver endurecido, a característica estará presente.
Referências
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
PASSOS, P.; CRESPO, S. Enfermagem oncológica antineoplásica. 1. ed. São Paulo: Lemar, 2011.
PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem medico cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
Função do membro prejudicada Definição conceitual
A função do membro em que ocorreu a lesão vascular fica prejudicada.
Definição operacional
O investigador deverá realizar com o paciente o exame completo de membros superiores (considerando que a lesão é neste local). Ombros: Abdução (110º a 120º), rotação externa (90º), rotação interna (180º); Cotovelos: extensão (0º ou 180º), flexão (45º ou 150 a 160º), pronação (90º), supinação (90º), pronossupinação (90-180º para cada movimento); punhos: flexão palmar (90º), extensão dorsal ou dorsiflexão (70º), desvio radial ou medial ou adução (20º), desvio cubital ou lateral ou adução (30º). Se o exame estiver com algum desvio de normalidade e não existir outro motivo (doença preexistente) para a alteração, a característica estará presente.
Referências
ANDERSSON, A.P.; DAHLSTROM, K.K. Clinical results after doxorubicin extravasation treated with excision guided by fluorescence microscopy. European Journal of Cancer, v. 29, n. 12, p. 1712-1714, 1993.
HADAWAY, L.C. Preventing and managing peripheral extravasation. Nursing, v. 34, n. 5, p. 66, 2004.
PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
Dor
Definição conceitual
Experiência sensorial e emocional desagradável associada ao dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos.
Definição operacional
O investigador deverá interrogar o paciente sobre a sensação de dor e pedir que indique o local e descreva o tipo da dor. Além disso, deverá aplicar a escala de fácies ou analógica de dor, solicitando que o paciente marque com um “x” na face ou no número que melhor representa o nível mais elevado da dor atual. Se a resposta for positiva e a dor estiver relacionada ao local ou trajeto venoso da punção, a característica está presente.
Referências
PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
MERSKEY, H. Description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. In: MERSKEY, H.; BOGDUK, N. Classification of chronic pain. 2 ed. Seattle: IASP Press, 1994. Extravasamento
Definição conceitual
Escape de solução intravenosa para fora do leito vascular, independente da localização do dispositivo no momento da punção, com propagação para tecidos circundantes que pode de causar danos teciduais como necrose, e até ocasionar sequelas limitantes.
Definição operacional
O investigador deverá examinar o paciente questionando sobre a ocorrência de dor relacionada à infusão (em caso positivo, deve ser aplicada a escala de fácies ou analógica de dor, o examinador irá mostrar a escala para o paciente e solicitar que ele marque com um “x” na face ou no número que melhor representa o nível mais elevado da dor atual); observar a presença de edema (realizar palpação digital em local plano e observar a ocorrência do sinal de Godet, a região comprimida não retornará ao mesmo nível da pele imediatamente); diminuição ou interrupção do fluxo de infusão (observa-se um retardo do fluxo de infusão em relação ao programado ou parada completa no gotejamento da solução em infusão); diminuição ou interrupção do retorno venoso (ao testar o retorno venoso com auxílio de uma seringa conectada à uma das vias do cateter, percebe-se o refluxo diminuído ou ausente); eritema no local da infusão (pele avermelhada próximo ao local de infusão). Se ocorrer dor e/ou edema associados ou não a um dos demais sintomas, a característica estará presente.
Referências
ANDERSSON, A.P.; DAHLSTROM, K.K. Clinical results after doxorubicin extravasation treated with excision guided by fluorescence microscopy. European Journal of Cancer, v. 29, n. 12, p. 1712-1714, 1993.
HARROLD, K.; GOULD, D.; DREY, N. The efficacy of saline washout technique in the management of exfoliant and vesicant chemotherapy extravasation: a historical case series
report. European journal of cancer care, v. 22, n. 2, p. 169-178, 2013.
SHIMADA, C.S. Efeitos adversos no tratamento quimioterápico: uma visão para enfermeiros e farmacêuticos. São Paulo: Planmark, 2009.
DHHS. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events, 2009.
PASSOS, P.; CRESPO, S. Enfermagem oncológica antineoplásica. 1. ed. São Paulo: Lemar, 2011.
PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
Fonte: Dados da pesquisa (2018).
5.3 VALIDAÇÃO CLÍNICA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM TRAUMA