Vitrectomiapars
plana
para tratamento de complicações de
toxocaríase ocular: relato de 6 casos
Pars plana
vitrectomy for complications of ocular to�ocariasis: report of 6 cases
Carlos A. Moreira Jr. !1l Josmar Sabage !3l Ana Teresa R. Moreira !3l
"> Professor Títular de Oftalmologia da Universidade Federal do Paraná.
'" Fellow do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital de O lhos do Paraná.
(l\ Professora Assistente de Oftalmologia da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.
Endereço para correspondência: Prof. Carlos A. Moreira Jr. Rua Pres. Taunay, 483 - Curitiba - 80730-200
ARQ. BRAS. OFTAL. 58(3), JUNH0/1995
RESUMO
A toxocaríase ocular pode evoluir como granuloma posterior de retina, granuloma periférico ou como endoftalmite. Seu tratamento é inicialmente clínico, entretanto, em casos de severo dano ocular, o tratamento poderá ser cirúrgico, através de vitrectomia.
São relatados neste estudo, seis casos de toxocaríase ocular e descolamento de retina, com A V pré-operatória que variou de PL a movimentos de mão, e que foram submetidos à vitrectomia na tentativa de recuperação visual. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1 - crianças menores (7-10 anos) e com apresentação clínica com forte componente inflamatório; II - pacientes com mais idade (19-22 anos) e que apresentaram descolamento de retina por rotura gigante e granuloma por toxocaríase. Destes, apenas 2 pacientes do grupo II apresentaram significativa melhora visual. Os outros mantiveram a mesma A V pré-operatória ou pioraram, devido à ocorrência de intenso processo inflamatório no pós-operatório (P. O.)
1 Palavras-chave: Toxocaríase ocular; Descolamento de retina; Vitrectomia.
INTRODUÇÃO
Os animais domésticos e silvestres possuem uma série de parasitas pró prios, cujas larvas infectantes só são capazes de completar o ciclo quando alcançam seu hospedeiro específico. Caso as larvas desses parasitas ani mais alcancem o homem, elas não se rão capazes de evoluir neste hospedei ro anormal, podendo então realizar migrações cutâneas ou viscerais. Este fato ocorre com a larva migrans, que ao atingir o ser humano se desenvolve de duas maneiras: a que penetra na pele (larva migrans cutânea), e a que é ingerida e migra para inúmeras vísceras (larva migrans visceral) 1 •
A larva migrans visceral, é mais uma síndrome devida a vários agentes etiológicos. Entretanto, cabe a um
ascarididae de cão, o Toxocara canis, ser o agente causal mais comum 1 • 2•
Eliminados em grande número pe las fezes de cães jovens e sendo extre mamente resistentes às condições ad versas, os ovos ficam presentes no solo, em águas contaminadas ou em alimentos, que uma vez ingeridos con taminam o ser humano. Estes ovos larvados eclodem no intestino e as lar vas migram pelo sistema circulatório para vários órgãos, como: figado, pul mões, rins, coração, cérebro e olhos 1 · 3· A inflamação ocular causada por Toxocara canis foi inicialmente des crita por Wilder em 1 950 4-6. Hoje as lesões da toxocaríase ocular são des critas como: endoftalmites crônicas, granulomas no polo posterior ou granulomas na periferia da retina 3• 7• Acredita-se que a larva atinge o olho
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através dos vasos ciliares, ou pela ar téria central da retina, localizando-se na retina, embora já tenha sido encon trada no vítreo 3· 5•
O propósito deste estudo é relatar casos graves de toxocaríase ocular com descolamento de retina, onde se utilizou a vitrectomia via pars plana como terapêutica.
RELATO DOS CASOS
Seis pacientes com suspeita clínica de toxocaríase ocular, e descolamento de retina foram submetidos à vitrecto mia via pars plana, na tentativa de se restabelecer a anatomia e função retinianas, bem como, eliminar a rea ção inflamatória e os possíveis nema tóides intra-oculares. Todos os pacien tes eram jovens e apresentavam o pro blema em apenas um olho, sendo o outro olho normal . Também, todos apresentaram ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA) com soro adsorvido positivo para toxocaríase.
Quatro pacientes eram do sexo mas culino e 2 do sexo feminino. Quatro apresentavam o problema no OE e dois no OD. Os pacientes foram separados em grupos de acordo com a apresenta ção clínica da doença ocular: Grupo 1 -pacientes mais jovens (7 a 1 0 anos) e que apresentavam um grande compo nente inflamatório; Grupo 2 - pacien tes com mais idade ( 1 9 a 22 anos) e que apresentavam descolamento de re tina por rotura gigante por granuloma de toxocaríase e nos quais o compo nente inflamatório era menor.
GRUPO J
Caso 1 - Paciente de 7 anos, do sexo feminino, apresentava leucocoria e exotropia no olho esquerdo (OE), com acuidade visual (A V) de percep ção de luz (PL). Ao exame oftalmos cópico observam-se a presença de te cido fibro-vascular atrás do cristalino, obscurecendo a visão da retina (Figura 1 ). O segmento anterior apresentava
Figura 1 - Forma endoftalmítica da toxocaríase ocular durante a cirurgia de vitrectomia.
células, mas a reação inflamatória não era intensa. O exame oftalmológico do olho direito (OD) estava dentro da normalidade com A V de 20/20. A PIO era de 13 mmHg em AO. Foram solici tados vários exames laboratoriais para elucidar o diagnóstico desta uveite posterior, os quais mostraram-se nor mais, com exceção do ELISA para toxocara (0,4 U OD), o que permitiu o diagnóstico de toxocaríase ocular na forma endoftalmítica. A ecografia de monstrava intensa opacidade vítrea e descolamento de retina total. A pacien te, foi então, submetida à vitrectomia e lensectomia, cintagem com silicone sólido e inj eção de gás C 3 F 8 . A acuidade visual seis semanas após foi de PPL. Havia um intenso processo inflamatório intra-ocular e não foi possível a observação da retina. Ape
sar da administração de corticóide sistémico e tópico, dois meses após a cirurgia a PIO era de 6 mmHg e havia um descolamento total da retina. Seis meses após a cirurgia, persistia o descolamento de retina do OE, sem PL e a PIO era de 9 mmHg. Nesta época o
olho apresentava-se calmo, sem sinais inflamatórios.
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Figura 2 - G ranuloma posterior da toxocaríase ocular, mostrando pregas fixas da retina com descolamento associado.
retornou apenas 3 meses após a cirur gia com o OD em pré-phtisis, sem PL e PIO de 3 mmHg.
Caso 3 - Paciente de 8 anos, sexo masculino, com A V de movimentos de mão no OE e exotropia. O exame oftalmoscópico revelou células no ví treo com a presença de um descola mento de retina com pregas fixas e a presença de granuloma posterior su ge sti vo de toxocara. A hipótese diagnóstica de toxocaríase ocular foi confirmada com o ELISA adsorvido de 0,5 U OD. O exame oftalmológico no OD apresentava-se normal com A V de 20/2 0 . F o i , então , realizada vitrectomia, endolaser, dissecção de membranas, cintagem com silicone sólido e injetado C3F8. Não foi possí vel desfazer a pregas retinianas que eram fi x a s . Trê s m e s e s após a acuidade visual é de PPL e a PIO de 1 3 mmHg . Houve severa reação inflama tória no P.O. e descolamento total da retina.
GRUPO li
sexo masculino, apresentava acuidade visual de PL no OE e 20/20 no OD. O exame oftalmoscópico do OE indicava um descolamento total de retina por rotura gigante (Figura 3), com presen ça de células inflamatórias no vítreo. O paciente foi submetido à
vitrec-tomia pars plana (VPP) e lensecvitrec-tomia. Foi inj etado perfluorocarbono líquido (PFCL) e no momento da eversão do retalho retiniano, percebeu-se granu loma posterior próximo à papila carac terístico de toxocaríase ocuÍar. Foi rea I izada endofotocoagulação na borda da rotura retiniana e sobre o granu loma posterior (Figura 4). Neste últi mo local a fotocoagulação foi de alta intensidade até percebermos a forma ção de pequenas bolhas de ar quando do disparo de laser sobre o granuloma. Finalmente, colocamos óleo de sili cone ( 1 000 centistokes) na cavidade vítrea. Foi solicitado ELISA com soro adsorvido, o qual foi positivo para toxocara, apresentando um valor bas tante elevado de 0,8 U OD. No P.O. utilizou-se apenas anti-inflamatóri o não-hormonal . Este paciente apresen tou acuidade visual com correção de 20/200, 6 meses após a cirurgia.
C aso 5 - Paciente de 1 9 anos, sexo masculino, com acuidade visual no OE de PPL e 20/20 no OD. O exame oftalmoscópico mostrava uma uveíte granulomatosa (granulomas periféri cos e posteriores) com descolamento
Caso 4 - Paciente de 22 anos, do Figura 3 - Descolamento de retina por rotura gigante em olho com toxocaríase ocular.
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Figura 4 - Mesmo olho da figura 3, com a retina já aplicada e endofotocoagulação a laser sobre o granuloma posterior da toxocaríase ocular.
total de retina e rotura gigante no OE. Foram solicitados exames l abora toriais (VDRL, Proteína C Reativa, Hemograma, VHS, PPD, lgM e IgG para Toxoplasmose e E L I S A para Toxocara), além de raio X de tórax. Todos os exames laboratoriais esta vam dentro da normalidade, exceto o ELISA para toxocara que apresentava um valor elevado de 0,9 U OD. O pa ciente foi submetido à vitrectomia, lensectomia endolaser sobre os granu lomas e inj etado gás C3F8. Apresen tou no vigésimo dia de pós-operatório novo descolamento de retina, sendo então realizada nova intervenção ci rúrgica com aplicação de mais laser nos granulomas e colocação de óleo de silicone. Também, somente foi admi ni strado anti-inflamatório não hormonal no P.O. Sua A V 4 meses após a cirurgia é CD a I metro. Existe a presença de uma pequena bolha de óleo de silicone na câmara anterior e a retina inferior encontra-se tracionada por uma prega retiniana periférica.
Caso 6 - Paciente de 20 anos, sexo feminino, com A V no OD de PL e PIO
de 9 mmHg. O exame fundoscópico do 00 indicava um descolamento de reti
na por rotura gigante com sinais infla
matórios no vítreo. O OE apresentava se dentro da normalidade com A V de 20/20. Todos os exames laboratoriais foram normais e apenas o ELI S A adsorvido para toxocara fo i positivo (0,92 U OD). Foi, então, realizado vitrectomia associada à facectomia, e verificou-se a presença de granuloma
periférico. Realizou-se endofotocoa
gulação na borda da rotura e sobre o granuloma, mais cintagem e coloca ção de óleo de silicone. Aproximada mente três meses depois da cirurgia a paciente apresentou novo descolamen to de retina, sendo realizada nova in tervenção cirúrgica, ou sej a, vitrec tomia com óleo de silicone. Cinco me ses depois a retina apresenta-se colada e a A V é de 20/400.
DISCUSSÃO
No Reino Unido cerca de trezentos casos de larva migrans visceral são re latados por ano. Destes 50%
apresen-tam comprometimento ocular 8 , cujo
diagnóstico é feito clinicamente e com suporte laboratorial 7• 8•
Clinicamente o diagnóstico é basea do no exame oftalmoscópico, na idade do paciente, e na história de contato com animais possivelmente infectan tes 7· 8•
Na oftalmoscopia não se pode es quecer de possíveis diagnósticos dife renciais, como: Doença de Coats, reti noblastoma, fibroplasia retro lentai e
outras causas de uveítes posteriores 6• 7•
Deve-se lembrar também que a toxo caríase ocular é geralmente uma lesão unilateral, sem prevalência por qual quer um dos olhos 3, o que foi consta tado em nossos casos.
A idade dos pacientes que apresen tam toxocaríase ocular, na maioria dos casos relatados, mostra uma incidên cia maior na faixa etária entre 4 e 6 anos, comprovados por exames histo lógicos. Este estudo, entretanto, apre senta pacientes com idades entre 7 e 22 anos, fato este que já foi demons
trado ser possível em outros relatos 3 .
Quanto aos exames laboratori ais destacamos principalmente o estudo da eosinofilia no sangue, no aquoso ou
no vítreo 9 e a técnica de imuno
enzima (ELISA) com soro adsorvido para estudo de anticorpos contra toxo cara no soro. Não se pesquisou a eosi nofilia sanguínea neste estudo por tra tar-se de um exame pouco específico e que não elucidaria o diagnóstico. Ape nas o teste de ensaio imunoabsorvente ligado à enzima foi empregado e utili zou-se a metodologia de densidade óptica, onde os valores acima de 0,3 U eram considerados positivos. Basean do-se nos resultados de ste exame sorológico, observamos valores positi vos (acima de 0,4 U) em todos os pa cientes, e valores mais elevados em pacientes com mais idade, possivel mente por apresentarem uma agressão mais prolongada, ou ainda por apre sentarem uma reação imunológica
mais exagerada ao antígeno do T. ca
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de toxocaríase ocular: relato de 6 casos
literatura dados que confirmassem tais observações.
Os pacientes mais jovens apresen taram formas mais graves de altera ções retinianas como endoftalmite (7 anos), e descolamento de retina com pregas fixas com granuloma posterior (8 e 10 anos). Neles, também, a reação inflamatória foi maior. Os 3 casos que obtiveram o melhor resultado cirúrgi co apresentavam descolamento de re tina por rotura gigante, sendo possível uma boa fotocoagulação sobre o gra nuloma e a idade variou entre 1 9 e 22 anos.
O tratamento da toxocaríase ocular é difícil. Não se encontrou ainda ne. nhum agente quimioterápico que pos sa destruir o organismo "in vivo" se guramente, como também não se co nhece completamente o mecanismo íntimo da injúria sofrida pelo olho du
rante a infestação deste helminto 6.
O tratamento clínico baseia-se na utilização de corticóides orais, ou atra vés de injeções de corticóides perio culares se a lesão for periférica. Embo ra os agentes anti�helmínticos não te nham a capacidade de penetração ocu lar, alguns autores pregam seu uso, sempre associados a corticóides, uma vez que a morte das larvas aumenta a
reação inflamatória local 4• 6•
O tratamento cirúrgico baseia-se na fotocoagulação, nos casos de granu
loma posterior 3 , e vitrectomia em ca
sos de descolamento regmatogênico
ou tracionai de retina 3 • 6• 8, como tam
bém em opacidades vítreas.
Neste estudo, utilizou-se uma com binação de ambos os tratamentos
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rúrgicos, ou sej a, realizou-se uma vitrectomia e também fotocoagulação per-operatória, e justamente no pacien te em que o endolaser foi aplicado com maior intensidade obteve-se a melhor acuidade visual (20/200).
Dadas as características da toxo caríase ocular, juntamente com a bai xa efetividade de sua terapêutica atual devemos enfatizar que a vitrectomia associada com aplicação de laser com alta intensidade, dá melhores resulta dos apenas nos casos em que se pode
adequadamente identificar o
granuloma do T. canis e o descola
mento de retina não tem pregas fixas. Os casos que apresentam a forma endoftalmítica ou descolamento de re tina com pregas fixas têm prognóstico sombrio, sendo que nestes casos a vitrectomia têm ação duvidosa, devido ao alto índice de complicações e pos sibilidade de atrofia do globo ocular.
SUMMARY
Ocular toxocariasis may appear as posterior or peripheral granuloma of
the retina, or as endophthalmitis. Jts treatment is initial/y clinicai,
however, in cases with severe ocular damage, vitrectomy may be
attempted.
ln the present work, we report 6 cases of ocular toxocariasis and retina/ detachment, which were submmitted to pars plana vitrectomy in an attempt to achieve visual recovery. Patients were divided in two groups: I - younger children
(7-10 yo) and presenting with a severe
ocular injl.amatory reaction; II -patients a little o/der (/9-22 yo) who presented with a giant retina/ tear
and retina/ detachment due to toxocariasis granuloma. Of the 6 cases, only 2 revealed a significant visual improvement. ln others, visual acuity remained the sarne or worse, mainly due to the occurrance of very severe post-operatory intraocular injl.ammation.
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