Seroma cervical como sequela do trauma cérvico-facial penetrante / Cervical seroma as a sequel of penetrating cervic-facial trauma

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Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.47454-47462 jul. 2020. ISSN 2525-8761

Seroma cervical como sequela do trauma cérvico-facial penetrante

Cervical seroma as a sequel of penetrating cervic-facial trauma

DOI:10.34117/bjdv6n7-398

Recebimento dos originais: 03/06/2020 Aceitação para publicação: 16/07/2020

Rosa Rayanne Lins de Souza

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Hopsital Governador Paulo Guerra - Restauração

Avenida Governador Agamenon Magalhães, S/N - Derby, Recife, PE, Brasil E-mail: rosaalins27@hotmail.com

Priscilla Sarmento Pinto

Avenida Governador Agamenon Magalhães, S/N - Derby, Recife, PE, Brasil E-mail: priscillasarmentop@gmail.com

Ruan de Sousa Viana

Avenida Governador Agamenon Magalhães, S/N - Derby, Recife, PE, Brasil E-mail: ruansv@hotmail.com

Carolina Pereira da Silva

Graduanda em Odontologia.

Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco. Recife, PE, Brasil

E-mail: carolinapereeira@gmail.com

Andreza Veruska Lira Correia

PhD em Odontologia e preceptora do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Governador Paulo Guerra - Restauração

Hospital Governador Paulo Guerra - Restauração

Avenida Governador Agamenon Magalhães, S/N - Derby, Recife, PE, Brasil E-mail: andrezalira@gmail.com

RESUMO

O seroma é um acúmulo de líquido embaixo da pele, comumente próximo a uma cicatriz cirúrgica - principalmente em áreas de grande concetração de tecido adiposo -, originado de uma reação inflamatória causada pelo próprio sistema imunológico do paciente. A região cervical se destaca por sua alta complexidade e traumatismos nessa região são de elevada morbidade, conferindo grande relevância no atendimento nos serviços de emergência. O grupo de maior risco são homens adultos jovens, refletindo a maior exposição a situações de violência. Este artigo objetiva expor a ocorrência de um caso de seroma cervical após trauma penetrante por arma de fogo.

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Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.47454-47462 jul. 2020. ISSN 2525-8761 Palavras-chave: Lesões do Pescoço, Seroma, Traumatismos Faciais.

ABSTRACT

The seroma is an accumulation of fluid under the skin, commonly close to a surgical scar - mainly in areas of high concentration of adipose tissue -, originated from an inflammatory reaction caused by the patient's own immune system. The cervical region stands out for its high complexity and trauma in this region are of high morbidity, conferring great relevance in attending emergency services. The group at greatest risk is young adult men, reflecting the greater exposure to situations of violence. This article aims to expose the occurrence of a case of cervical seroma after penetrating firearm trauma.

Keywords: Neck Injuries, Seroma, Facial injuries.

1 INTRODUÇÃO

O traumatismo da região cervical destaca-se por sua alta complexidade e elevada morbidade, conferindo grande relevância no atendimento nos serviços de emergência. A incidência, no Brasil, é similar entre aquele causado por arma de fogo e por arma branca.1

A região cervical pode ser dividida anatomicamente em anterior e posterior, em três zonas craniocaudais (I, II, III). As zonas I, II e III estão compreendidas, respectivamente, entre as clavículas e a cartilagem cricoide; a cartilagem cricóide e o ângulo da mandíbula; o ângulo da mandíbula e a mastóide.2

Os traumas cervicais podem ser divididos em: penetrante e não-penetrante. O trauma penetrante é aquele cuja lesão ultrapassa o músculo platisma em profundidade. Requerem investigação especial devido à presença de importantes estruturas neurovasculares e do trato aerodigestivo profundamente ao platisma.1 Sinais e sintomas de lesão no pescoço incluem comprometimento iminente das vias aéreas, perda da voz, rouquidão ou disfonia, sangramento persistente da orofaringe e dificuldade respiratória.3

Os cirurgiões com experiência no tratamento de lesões de tecidos moles sabem que os seromas são comuns e que é definido como uma coleção fluida que apresenta características de exsudato com predomínio de neutrófilos e altas taxas de proteínas, apresentando um aumento de volume físico. São detectados, normalmente, por volta da segunda semana de pós-operatório, na região onde é criado o espaço morto.4,5_{Tais coleções líquidas, mais comuns em região abdominal (principalmente na região}

hipogástrica e com menos frequência no epigástrio)4,_{são diagnosticadas pelo exame físico ou por}

ultrassonografia, e a maioria dos cirurgiões, segundo a literatura, preconiza um tratamento imediato, pois a presença de líquidos associada ao aumento da pressão na região, poderiam comprometer a cicatrização.6,7,4

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Dentre as causas intrínsecas para sua formação estão: Secção de numerosos canais linfáticos e a sua baixa velocidade de fechamento 8,9, a extensão da área de descolamento do retalho (devido ao aumento do espaço morto), forças de cisalhamento entre o retalho e músculos, hemostasia insuficiente e a liberação de mediadores inflamatórios.10 Já nas causas extrínsecas, cita-se a obesidade (IMC), grandes perdas ponderais (resultam em um sistema linfático hipertrófico), uso excessivo do eletrocautério e o tabagismo. Entretanto, não há um fator causal isolado e ainda não é possível prever com precisão quais pacientes correm o risco de desenvolver seroma e suas sequelas.2,3,4

Normalmente, o tratamento abrange a aspiração do seroma com uma seringa e uma agulha de calibre 14 à 18, realizada uma ou duas vezes por semana, e um curativo compressivo local. O seroma tende a se resolver após cinco ou seis aspirações e o método de compressão depende da região tratada

5_{, o que permite a cicatrização tecidual sem acúmulo de líquido no local. Pode levar a aspirações}

(frequentes) do seroma, infecção, necrose de retalho cutâneo, intervenções cirúrgicas secundárias, repetidas visitas ambulatoriais e até um atraso no estabelecimento de um tratamento adjuvante. Seromas crônicos não tratados podem levar à formação de uma cápsula fibrosa ao seu redor, denominada pseudobursa, que se projeta e fica endurecida. Essa cápsula pode sofrer um processo de contração, evoluindo em alguns casos com deformidade, sendo indicado tratamento cirúrgico. 1,2

Prevenir a formação de seroma e suas complicações ainda permanece um desafio, porém, algumas medidas têm sido preconizadas. As diferentes teorias e técnicas disponíveis testemunham a ausência de uma solução ideal.5_{A manipulação reduzida do retalho cutâneo, menor tempo operatório,}

uso de drenos de sucção e compressão no pós-operatório durante 30 dias 1,4_{, seriam exemplos.}

Baroudi & Ferreira 5 descreveram os pontos de fixação do retalho (“quilting sutures”) com a finalidade de minimizar o espaço morto e, consequentemente, diminuir o acúmulo de líquido, mas o fechamento do espaço morto infelizmente não garante uma recuperação livre de seroma.4,3

Desta forma, este relato de caso tem por finalidade discutir o manejo clínico, do diagnóstico ao tratamento, de um seroma cervical após trauma penetrante.

2 RELATO DO CASO

Paciente, sexo masculino, 16 anos, deu entrada na unidade de trauma do serviço de emergência, vítima de agressão por projétil de arma de fogo (PAF) em região cervical direita e hemiface direita. Depois do devido atendimento inicial e estabilização do paciente, foi evidenciado ao exame físico a presença de edema em zona cervical II direita (3+/4+) e em região geniana ipsilateral, associados a ferimento pérfuro-contundente referente à entrada dos projéteis; severa mobilidade óssea em mandíbula, má oclusão e dor a abertura bucal. A tomografia computadorizada evidenciou fratura cominutiva de mandíbula que foi submetida a tratamento fechado com barra de

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Erich e bloqueio maxilo-mandibular. Após a avaliação da cirurgia vascular, o paciente foi submetido à cervicotomia exploratória, sem achados cirúrgicos, seguindo internado por sete dias para cobertura antibiótica.

Figura 1 - vista frontal do paciente exibindo aumento de volume cervical lateral direito

No retorno ambulatorial com 45 dias, paciente apresentava aumento de volume em zona cervical II (3+/4+) de consistência mista, com hiperemia local, aquecido e dolorido ao toque, referindo ter surgido espontaneamente por volta de 15 dias após o trauma.

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Figura 2 - vista lateral direita exibindo aumento de volume associado a hiperemia local

Figura 3 - Aumento de volume sob extensa cicatriz associada a cervicotomia exploratória pós trauma

Inicialmente, foi considerada a hipótese diagnóstica de celulite pós traumática e solicitada uma ultrassonografia (USG) da região. O USG sugeriu a formação de uma cavidade cística ou abcedação da região. Pela riqueza de estruturas local, foi solicitada uma nova avaliação do cirurgião vascular, e após a realização de uma angiotomografia cervical, ficou descartado a possibilidade de lesão vascular secundária. Para corroborar ao diagnóstico, foi realizado uma punção aspirativa da região evidenciando a presença de líquido citrino claro com aspecto de linfa. O paciente ainda relatou

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que dormia sobre o lado afetado e acordava sem alterações cervicais mas, no entanto, que ela aumentava durante o decorrer do dia.

Figura 4 - hiperextensão do pescoço revelando aumento de volume limitado a região da cicatriz

Figura 5 - Punção aspirativa da lesão com conteudo compativel com exsudato linfático

Somando os fatos, ficou fechado o dianóstico em Seroma Cervical. O paciente foi submetido à punções aspirativas da lesão seguida de curativo compressivo com bandagens, com intervalos de 48 horas. Após 4 sessões, teve a regressão do total do quadro com a devida cicatrização tecidual. Segue em acompanhamento ambulatorial da fratura mandibular até a total consolidação óssea, já de alta da cirurgia vascular, sem maiores sequelas pós-traumáticas.

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Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.47454-47462 jul. 2020. ISSN 2525-8761 3 DISCUSSÃO

A presença de trauma cervical associado a outras lesões ocorre preferencialmente em jovens.10 Há predomínio acentuado de homens entre as vítimas (88% a 92%), e entre adultos jovens, por volta dos 28 anos, refletindo maior exposição a situações de violência por estes grupos. 1 Essas associações podem ser explicadas pelo tipo e mecanismo de trauma.

No caso apresentado, a região afetada foi a zona II, mais frequentemente atingida (60 a 75%) localiza-se entre as duas outras zonas, incluindo o eixo vásculo-nervoso cervical, pares cranianos, faringe e laringe. Ao nível dessa zona, dado a exploração cirúrgica ser mais acessível, a angiografia reserva-se para hemorragias persistentes ou déficits neurológicos que levantem a suspeição de lesões vasculares adjacentes, como por exemplo um síndrome de Horner nas lesões da bainha carotídea.9

O seroma persiste ainda como complicação frequente, de incidência variável na literatura, e em algumas situações de difícil resolução, representando um grande transtorno para o cirurgião e para o paciente. Como principal causa, relaciona-se grandes descolamentos em cirurgias, os quais seccionariam vasos linfáticos e perfurantes.7 _{Apesar de não haver um determinante, um dos fatores}

de risco seria a presença de hipertensão arterial, assim como já descrito por Meeske et al. 9_{, que}

demonstraram que a hipertensão pode ser considerada um fator de risco para a ocorrência de seromas devido ao aumento do fluxo sanguíneo, que facilitaria a saída do fluxo linfático para os tecidos.8

Na maioria dos estudos, a avaliação da presença do seroma pode ser realizada clinicamente, assim, seromas não palpáveis de pequeno volume dificilmente são diagnosticados. Isso ocorre pois o exame clínico pode falhar na detecção de coleções líquidas devido ao edema local e desconforto do paciente durante o exame físico. A ultrassonografia tem sido o método de escolha para o diagnóstico de seroma, como no caso proposto. As características de cada coleção líquida formada podem ser interpretadas e quantificadas pelo radiologista. Seromas são usualmente coleções livres de eco, enquanto hematomas aparecem de maneira mais complexa, com septações ou camadas. A detecção dessas coleções permite a realização de intervenções precoces, quando necessário.2,4

Muitas táticas são utilizadas para minimizar ou prevenir o seroma, incluindo malha de pressão externa e colocação de drenos profiláticos, e como no caso desse paciente, apenas o fato de dormir sobre o lado afetado e a compressão do seu próprio corpo minimizava a lesão. Na literatura, a maioria dos autores preconiza o uso de drenagem no pós-operatório a fim de prevenir a ocorrência de coleções líquidas subcutâneas. Normalmente um período de cinco dias ou drenagem inferior a 30m/24h sejam critérios pertinentes para a decisão de retirada do dreno de sucção. Porém] em estudos prospectivos afirmam que o uso de dreno não diminui a incidência de seroma, pois como se trata de um fenômeno que ocorre entre a 2ª e a 3ª semana de pós-operatório, sua incidência não está relacionada ao uso de dreno. 4_{Considerando que a manutenção do dreno de sucção por longos períodos não evita o}

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surgimento de seroma, o tratamento pode levar a eventuais punções repetidas e dolorosas, causando grande desconforto para as pacientes. 6

Em situações em que os tratamentos mais tradicionais do seroma não foram bem-sucedidos, o tratamento com irritantes locais (antibióticos, talco, pó, álcool, solução de iodo, esteróides, etc.) ou cirurgia de revisão com ressecção de pseudobursa ou sucção local tem sido realizada.5 O calor e massagem local realizados pelo paciente em casa, pelo menos três vezes ao dia, podem ser experimentados. O paciente aplica uma bolsa de água quente ou uma almofada de aquecimento elétrico por 10 minutos e depois usar um vibrador elétrico com qualquer tipo de creme sobre o local afetado por 10 a 15 minutos.5

4 CONCLUSÃO

Os seromas cervicais constituem uma complicação pós-cirúrgica de risco considerável, pois comprometem a cicatrização. É fundamental uma abordagem rápida e precisa, considerando individualidades e otimizando resultados; desempenhando, assim, os Cirurgiões Bucomaxilofaciais, um papel importante, dados os seus conhecimentos clínicos e anatômicos que possuem.

REFERÊNCIAS

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2. Pingel K, Kademani D. Tratamento do Trauma Torácico Não Penetrante. In: Fonseca, RJ. Trauma bucomaxilofacial. 4. ed. San Louis: Elsevier, 2015.

3. DiMartino M, Namis FX, Novo NF, Kimura AK, Ferreira LM. Seroma em lipoabdominoplastia e abdominoplastia: estudo ultrassonográfico comparativo. Rev. Bras. Cir. Plást. 2010; 25: 679-87.

4. Grazer FM, Goldwyn RM. Abdominoplasry assessed by survey, with emphasis on complications. Plast Reconstr Surg. 1977; 59: 513-17.

5. Mudge M, Hughes LE. Incisional hernia: a 10-year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg. 1985;72: 70-1.

6. Hafezi F, Nouhi A. Safe abdominoplasty with extensive liposuctioning. Ann Plast Surg. 2006;57:149-153.

7. van Bastelaar J, Granzier R, van Roozendaal L M, van Kuijk S M J, Lerut A V, Beets G, et al. Analysis of TNF-α and interleukin-6 in seroma of patients undergoing mastectomy with or without flap fixation: is there a predictive value for seroma formation and its sequelae?. Surg Oncol. 2019;28:36‐41.

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8. Azevedo LP, Ribeiro LC, Teixeira LRM, Barbosa LBS, Guimarães MCC, DO Carmo RC, et al. Manejo do trauma de coluna cervical em pacientes politraumatizados. Rev Med Minas Gerais. 2009; 19: 130-5.

9. Meeske K A, Sullivan-Halley J, Smith A W, McTiernan A, Baumgartner K B, Harlan L C, Bernstein L. Risk factors for arm lymphedema following breast cancer diagnosis in Black women and White women. Breast Cancer Res Treat. 2009;113:383‐391.

10. Cammarota MC, Júnior IR, De Lima RQ, De Almeida CM, De Moura LG, Daher LMC, et al. Estudo do uso de pontos de adesão para minimizar a formação de seroma após mastectomia com reconstrução imediata. Rev. Bras. Cir. Plást. 2016;31:158-165.